Ses Bozuklukları Analizi PDF

SES BOZUKLUKLARININ İNCELENMESİ Tipik sesi özelliklerini belirleyen faktörler: yaş, cinsiyet, ırk tipi, vücut ölçüsü/tipi, vb. Ses Bozukluğu: Konuşmacının ses kalitesi, perdesi, yüksekliği, vokal esnekliği ve dayanıklılığı; yaş, cinsiyet, vücut tipi, konuşan topluluk, iletişim ihtiyaçla...

SES BOZUKLUKLARININ İNCELENMESİ Tipik sesi özelliklerini belirleyen faktörler: yaş, cinsiyet, ırk tipi, vücut ölçüsü/tipi, vb. Ses Bozukluğu: Konuşmacının ses kalitesi, perdesi, yüksekliği, vokal esnekliği ve dayanıklılığı; yaş, cinsiyet, vücut tipi, konuşan topluluk, iletişim ihtiyaçları ve/veya performans ihtiyaçları ile ilgili beklentilerden saptığında oluşur. (disfoni) Ses bozukluklarının başlangıcı ve devam etmesinin altında vücut işlevlerinde bir bozukluk veya verimsizlik yatar. Bu bozukluklar; ses üretiminin verimliliğini ve etkinliğini ve üretilen sesin algısal izlenimlerini bozan anatomik, fizyolojik, davranışsal ve/veya psikolojik anormalliklerle ilgili olabilir. Disfoni, kötü duyulan bir sesin varlığını gerektirmez. Disfoni Derecelendirmesi Hafif Orta Şiddetli Ses özellikleri dikkat dağtıcı Dinleyiciler sesi disfonik olarak Ses son derece disfonik değil değerlendirir. değerlendirilir Disfoni, fonasyona önemli Sesin oldukça dikkat dağıtıcı Ses özellikleri son der. Dikkat ölçüde müdahale etmez. olduğu dönemler olabilir dağıtıcı. Profosyoneller anlayabilir. İletişim kurma yeteneği belirgin İletişim kurma sürekli etkilenir ortamlarda çokça etkilenir Disfoni, fonasyonun yok Disfoni, zaman zaman olmasına ve son der. Çaba fonasyonun durmasına ve çaba gerektrmesine neden olur. gerektiren hale gelmesine neden olur. DKT ve KBB’ ler Ses yetersizliğine neden olan bozukluğu belirlemeye çalışılır Altta yatan boz. tıbbi tedavi-terapi ile tedavi edilir KBB değerlendirmesi çok önemli Etiyoloji: sorunun başlangıcı, nedeni ORGANİK SES BOZUKLUKLARI respiratuar legal veya vokal tract mekanizmasından gerçekleşen değişimler sonucu ortaya çıkan fizyolojik bozukluklar. FONKSİYONEL SES BOZUKLUKLARI fiziksel yapı normalken vokal mekanizmanın yanlış ve kötü kullanımı sonucu ortaya çıkan ses bozuklukları. 1. Kas gerilim dizisi konisi 2. Psikojenik afoni/disfoni 3.Mutasyonel Falsetto Fonksiyonel ve Organik Ses Bozukluğu Ayrımı KBB hekimleri ses şikayetleriyle gelen bir hastada organik hastalığı dışlama veya tanımlamak için larengoskopi ile larengeal mekanizmayı inceler. Gözlenebilir yapısal sapma (deviasyon) veya nörolojik bir neden saptanamadığında, KBB doktoru genellikle ses bozukluğunu fonksiyonel olarak tanımlar. KBB doktorunun muayenesine ek olarak, DKT’ nin larengeal mekanizmayı incelemesi (Fonksiyonel Değerlendirme) önemlidir: o Ses bozukluğunun sebebini anlamak o Daha etkili terapi planı hazırlayıp uygulamak o Terapi yönteminin uygulanabilirliğini test etmek FONOTRAVMA Nedir? VF dokusunun ses davranışlarına bağlı olarak oluşturduğu fiziksel yaralanma. Fonotravma çeşitli ses bozukluklarının altta yatan sebebidir. Fonotravmaya yol açan vokal davranışlar sıklıkla sesin kötüye ve yanlış kullanımı olarak etiketlenmiştir. Vocal Misuse: VF etkili ve yeterli çalışmasını engelleyen ses üretimi davranışları Misuse-Yanlış/Kötü kullanım Kaslarda Artmış Gerginlik Uygun Olmayan Ses Perdesi Zorlu ve aşırı Sert glottal atak Puberfoni konuşmak Larenksin yükselmesi Glottal Fry (sürekli Anteroposterior larengeal Monoton perde kullanımı kasılma Ventriküler Fonasyon Psikojenik kökenli afoni ve disfoni Vocal Abuse: VM daha ciddi şekilde VF zarar verme ihtimali olan, aşırı ve kötü biçimde ses üretimi Abusive Behaviors/ Kötüye Kullanım Davranışları Uzun süre ve aşırı enflamasyon gibi doku aşırı öksürmek ve miktarda konuşmak hasarı derken sesi gergin ve boğaz temizlemek aşırı kullanmak bağırmak çığlık atmak spor ve egzersiz sırasında kötüye kullanım seyirci /katılımcı olarak Uzun süre ve Öğretmen/Akademisyen aşırı miktarda Pazarcı konuşmak Sokak satıcıları hangi İmam/ müezzin mesleklerde Oyuncular/ tiyatrocular daha sık Siyasetçiler görülür? Dil ve Konuşma Terapistleri Fonotravmayla nodül vokal patolojiler fonotravma sonucu ortaya çıkmış ilişkili vokal polip ya da fonotravmanın ortaya çıkmış olmasına patolojiler kist katkıda bulunmuşlardır reinke ödemi ama altta yatan tek nedeni fonotravma olmayabilir larenjit fonotravma nedeniyle olan ses boz. müdahale sulkus vokalis edilmediği müddetçe iyileşmez. granülom Fonotravmayı vakaya sesin yanlış kullanımı olarak contact ülser açıklayabiliriz vasküler hastalıklar  KAS GERİLİM DİSFONİSİ (KGD) Nedir? Larengeal kaslarda hiperfonksiyon Yaygındır Kadınlarda daha çok, yaşam boyu ortaya çıkabilir Ani başlayıp zaman içinde artabilir Primer KGD Sekonder KGD Yapısal sistematik veya nörolojik organik bir patoloji mevcuttur altta yatan değişiklik olmadığında ses kalitesi perde bozukluğu telafi etmek için adaptif yükseklik esneklik veya dayanıklılıktaki hipertansiyon kullanım geliştirilmesiyle bir değişiklik. ortaya çıkar. Ortak Nokta: ses üretimi için kaslar yanlış kullanılıyordur. Duyusal ve akustik problemler Etiyoloji Sesin aşırı kullanımı Sürekli yüksek ses kullanımı Kronik hastalıklar, irritanlar, emosyonel ve fiziksel sağlıktaki değişiklikler, aşırı stres, depresyon Üst solunum yolu enfeksiyonları sonrası Laringofaringeal reflü hastalığı sonrası Tipik boyun ve omuz bölgesinde gerginlik ağrı acı Semptomları ses yorgunluğu Disfoni:ses kalitesi perdesi yüksekliğinde değişken veya sürekli değişiklikler KGD’ den kaynaklanan disfoni, kalite, perde veya yğkseklikte çok çeşitli değişiklikler gösterebilir. Boğazda globus hissi Sesi üretmek için gereken çabanın artması Hasta Vokal yorgunluk Şikayetleri Boğazda yumru hissi ve kuruluk, sürekli temizleme isteği Fonasyon ve yutma esnasında boğaz ağrısı Kulağa vuran ağrı Larenks çevrsinde hassasiyet Gözle görülen ve palpe edilen aşırı kas gerilim semptomları Kısık sesle konuşmak yüksek sesle konuşmaktan daha zor Gözlem ve Larenksleri palpe edildiğinde azalmış tirohyoid boşluk Palpasyon Larengeal bölgeye basınç uygulandığında ağrı/hasasiyet Bulguları Konuşma esnasında sternokleidomastoid kas şişer, larenks istirahatte bile aşırı yükselebilir. Dış larengeal kaslarda şişlik, sertlik Hyolarengeal boşlukta azalma (parmak ucu hiyoid-larenks arasına yerleştirilemez) Larenksin yatay hareketi kısıtlı (Dış larengeal kasların gerginliği) Algısal Ses Ses kısıklığı Özellikleri Yükselmiş ses perdesi Sert/gergin ses kaltesi Bazı konuşmacılarda nefes nefese kalma Sert glottal ataklar Hep algılanan ses boz. olmayabilir Ses kalitesindeki bozulmalar aralıklı veya sürekli olabilir ses afoni disfoni arasında gidip gelebilir KGD’ ye Yalancı vokal foldların (VF) normalde dinlenme halinde olması gerekirken, ses üretimi eşlik eden sırasında orta hatta bir araya gelerek titreşime girmesi aşırı supraglottik kas aktivasyonu Ventriküler gerektirir. Fonasyon düşük frekanslı, orta-ileri derecede kaba, gergin ve ses şiddeti sınırlıdır. altta yatan glottik kapanma yetersizliğini dengelemek için gelişmiş olabilir. Yalancı vokal foldların orta hatta birleşmesi, gerçek vokal foldların fonasyon sırasında görülmesini zorlaştırır. Ventriküler fonasyon, tiz seslerin ve yüksek ses üretiminin mümkün olmadığı, aşırı çaba harcanarak ses çıkarılan bir durumdur. Ekstrinsik larengeal kaslarda aşırı aktivasyon görülebilir ve bu durum, ses üretiminde güçlük yaratır. Genellikle vokal fold paralizisi, ameliyat sonrası skar dokusu oluşumu veya enfeksiyon sonrası alışkanlıkla ortaya çıkar. Ses kalitesi düşük perde, pürüzlülük ve gerginlikle karakterizedir. Bu durum, VF normal çalışmadığı bir telafi mekanizmasıdır ve teşhis ile tedavi için doğru değerlendirme gerektirir. Klinik Özellikleri Endoskopik Aerodinamik Normal laringeal yapı Artmış ortalama ve maksimum Yalancı VF medialinde supraglottik subglottik basınç kompresyonu Artmış fonasyon eşik basıncı Supraglottik ön-arka kompresyon Azalmış transglottal hava akışı (epiglotun petiolusu aritenoidlere yaklaşır) Akustik Glottiste aşırı medial kompresyon, genellikle seslenme başlangıçlarında Azalmış cepstral tepe belirginliği hiperaddüksiyon Artmış pertürbasyon (jitter, shimmer) Posterior glottal açıklık Artmış harmoni gürültü oranı Kasılma sırasında VF incelmesi Artmış temel frekans Azalmış frekans aralığı İşitsel-Algısal Konuşurken zorlanma ve çaba Sert glottal ataklar PSİKOJENİK AFONİ/DİSFONİ Psikojenik afoni/disfoni, yapısal/nörolojik nedenlerin disfoniyi açıklayamadığı, fonasyon kontrolünün psikolojik süreçlerle yitirildiği durumdur. Tanı net olmalı, şüpheli durumlarda fonksiyonel ses bozukluğu denir. Psikojenik disfonide ses bozuklukları, psikiyatrik rahatsızlıklarla ilişkilidir. Tanılar psikiyatrist/psikologlarca konur, akıl sağlığı sorunu şüphesinde sevk gerekir. İşitsel özellikler hafiften şiddetli disfoniye, hatta fısıltı şeklinde tam afoniye kadar değişebilir. Kadınlarda daha sık görülür (8:1). Travma, stresli yaşam olayları veya iletişim sorunlarıyla ilişkilidir. Ani başlar, afoni/disfoni sürekli veya aralıklı olabilir. Normal sesin geri geldiği dönemler görülebilir, konversiyon reaksiyonu kabul edilir. Fısıldayarak konuşma görülür, konuşma ritmi ve prozodisi korunur. Hastalar, fonksiyonel disfoniyi somatik problemlerle ilişkilendirir. Kişi istemli ses üretemez, ancak istemsiz eylemlerde veya dikkati dağıldığında üretebilir. Larengoskopide "Ahhh" derken vocal foldlar ayrı kalır, glottis kapanmaz. Öksürme/boğaz temizlemede kıvrımlar birleşir, glottis kapanır. Konuşurken aşırı larengeal elevasyon ve larenks gerginliği olur. Perde kaymaları, kısık ve nefesli ses görülür. Yalancı vocal foldlar ortaya yaklaşır, antero-posterior konstraksiyon eşlik eder. Gerçek vocal foldlarda kapanma yetersiz, hipoaddüksiyon, glottal chink ve iğ şeklinde kapanma olur. Yutmada larengeal elevasyon ve vocal fold addüksiyonu normaldir. Ses terapisine hızlı yanıt verir. Psikojenik afoninin belirtileri KGD'ye benzer, ayırt etmek zor olabilir. Psikolojik ses bozukluklarında ses kalitesi değişkendir, hafif disfoniden tam afoniye kadar değişir. Glottal adduksiyon hiperaddüksiyondan hipoaddüksiyona değişir. Odinofoni (fonasyon sırasında ağrı), larenks ağrısı olabilir. Afoni varlığında, vejetatif seslendirme davranışları (öksürük vb.) bozulmaz. Azalmış temel frekans (özellikle depresyonla ilişkilidir) görülebilir. o Algısal olarak hafif disfoniden tam afoniye kadar değişen değişken ses kalitesi. o Hiperaddüksiyondan hipoaddüksiyona kadar değişen değişken glottal adduksiyon. o fonasyon sırasında ağrı o Larenks ağrısı. o Afoni varlığında, vejetatif seslendirme davranışları (örn. öksürük, boğaz temizliği) bozulmadan kalır. o Azalmış temel frekans (özellikle depresyonla ilişkilidir). MUTASYONAL FALSETTO Mutasyonel falsetto, anormal derecede yüksek konuşma temel frekansı ile karakterize işlevsel bir ses bozukluğudur. Ergenlikte doğal ses perdesini düşürememe ile ilişkilidir ve bu durum ergenlik ve yetişkinlikte devam edebilir. Larinks yukarıda konumlanır. Ergenlikle larenks deprese olur, vocal foldların kas yapısında artış olur; perde kırılmaları yaşanır, sonra yeni kalın ses yerleşir. Kadınlarda yetişkin sesine geçiş daha yumuşak gerçekleşir. Altta yatan endokrinolojik sorun yokken bazıları habitüel olarak larenksi yukarıda tutarak tiz sesi sürdürür. Erkeklerde püberfoni, kadınlarda jüvenilses görülür. Mutasyonel falsettonun nedeni bilinmemektedir ve çok faktörlüdür. Önerilen teoriler: o Daha önce utanç verici bir perde kırılması deneyimi nedeniyle konuşmacının bu yüksek temel frekans üzerinde kontrol sahibi olduğuna inanması ve "çocuksu" perdenin korunması. o 'Yeni' sesten hoşlanmama, kendine yakıştıramama veya olumsuz tepki alma endişesi. o Psikolojik olarak olgunlaşmamış olma ve ergenlikle larenksin ani büyümesi ile başa çıkamama. o Erkeğin kadınsı özellikleri daha güçlü hissetmesi. o Şarkı söylerken daha yüksek perdeli sesin ödüllendirilmesi. o Yetişkinliğin getirdiği sorumluluk duygularından kaçma. Bu psikolojik faktörler yüksek perdenin tek nedeni değildir. Kapsamlı ses değerlendirmesi ve KBB değerlendirmesi gereklidir. Larinks gelişimini etkileyen endokrin bozuklukları, işitme kaybı, larinks kaslarında atrofi ve/veya ses gerginliğine yol açan zayıflık/dizartri mutasyonel falsetto ve fonksiyonel ses bozukluğu olarak sınıflandırılmaz. En yaygın semptom anormal derecede yüksek perdedir. Hastalar iletişimde olumsuz sosyal tepkiler ve telefonda cinsiyet karışıklığı yaşayabilir. Kısık ses, ses şiddetini artıramama, tek düze ses perdesi de görülebilir. Artan vokal fold gerginliği endoskopide gözlemlenebilir ve uzamış vocal foldlarla (aşırı krikotiroid kasılmasına bağlı) temsil edilir. ORGANİK SES BOZUKLUKLARI Fonasyon için gerekli olan solunum veya larengeal mekanizmada meydana gelen yapısal, sistematik, nörolojik değişikliklerden kaynaklanır. Başlangıçta vokal davranışlardan kaynaklanmaz- ses kullanımı olmasa dahi gelişir Endojen faktör Eksojen faktör Enflamatuar hücresel akt Vücudun dışından solunum, larengeal ameliyat Nörodejeneratif durumlar gibi durumlar Organik ses bozuklukları, fonksiyonel ses boz. ortaya çıkabilir Fonksiyonel bozukluk, organik duruma yanıt olarak gelişen ikincil etiyoloji FONOTRAVMA İLE İLİŞKİLİ BENİGN VF PATOLOJİLERİ Nodül Kist Polip Granülom çok faktörlü etiyoloji Vasküler yaralanma Ödem/enflamasyon fonotravma nedeniyle gelişmiş ya da fonotravmaya katkıda bulunmuş olabilirler altta yatan tek neden fonotravma olmayabilir fonotravma nedeniyle ortaya cıkan bozukluklar ses kullanımına müdahale edilmediği sürece iyileşmezler FONOTRAVMAYA BAĞLI FONKSİYONEL SES BOZUKLUKLARI Fonotravma: vokal davranışlara ek ikincil olarak VF dokusunda meydana gelen fiziksel yaralanma VF yapısında anormal doku değişiklikleri olabilir Closing-closed esnasındaki sürekli temasta VF’ lar doku sağlığını ve bütünlüğünü koruyan yara iyileşmesi ile hücresel aktivite gerçekleştirir. Yara iyileşmesi Mekanik kuv. Büyük ve sık olursa yara iyileşme 1. İltihaplanma süreci bozulur, 2. Ekstraselüler matrikste (ECM) protein birikimi ve VF VF Vasküler beslenmesi zarar görür epitelinde birikim sonucu fonotravma 3. Dokunun yeniden şekillenmesi Dokunun yeniden şekillenmesi bozulur Bozulmuş yara iyileşme süreci sonucu ödem, epitelyal hiperplazi, ECM düzensizleşmesi ve VF örtüsünde anormal kitleler oluşabilir Bazal membran bölgesi VF orta membranlı bölgesi Fonotravmaya daha duyarlı Kıkırdaklı glottisteki doku Bazal membran: VF epiteli ve lamina propria arasındaki bölge ve Lamina lucida+Derin lamina densadan oluşur bu 2 yapıyı birbirine bağlar VF örtü bütünlüğü ve vokal ligamente olan Yaralanması fonotravmaya bağlı olarak VF medial bağlantıları korumak için önemlidir kenarlarında gerçekleşen iyi huylu kitlelerin gelişimini açıklar  VOKAL NODÜL Özellikler Vokal fold orta membranöz medial kenarlarında bulunan bilateral ekzofitik (dışa doğru büyür) kitle. Lamina propria yüzeyel tabakasının dejenerasyonu Vokal fold nodülü, polibi, kistleri ve psödokistleri benign orta membranöz lezyon olarak etkilenir. Membranöz vokal foldun ortasındaki medial kenarlarda VF ön 1/3’ ünde ekzofitik kitleler veya reaktif nodül Nodül başlangıcı: ödemli, yumuşak, kırmızımsı, küçük Kronik nodüller: sert, beyaz, kalın, fibrotik. Küçük nodğller ibrasyonu çok etkilemeyebilir. Şarkıcılar tiz sese çıkamadıklarında rahatsız olur. Reaktif VF Lezyonu: Kontralateraldeki primer lezyonun darbe stresi ve mekanik tahrişine bağlı yeni doku değişiklikleri. Kalın lezyon, pürüzlü/primer lezyonun dışbükey çıkıntıya uyum için içbükey çöküntü şeklinde görünebilir. Ses kalitesinde çok az bozulma yaratır. Başarılı cerrahi/ davranışsal tedaviyi takiben düzelir. Reaktif vf, primer ve bilateral lezyonlarla karıştırılabilir. Orta membranöz alan en sık etkilenen alan. Kum saati kapanma gerçekleşir. Etiyoloji Fonotravmadan kaynaklanır. (Vibrasyon amplitüdü daha fazla) Fonotravmaya ikincil olarak normal yara iyileşme sürecindeki aksaklıklardan kaynaklanabilir, genetik olarak duyarlılık vardır. Kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülür. Çocuklarda da erkeklerde daha sık görülür. (VF katmanlarının ayrılmasından dolayı yaş büyüyünce ses boz. düzelir.) Nodül zaman içinde gelişir. Fonotravma nodül gelişimini destekler. Kadınlarda daha sık gözükür. Sık çarpması-daha yüksek F0 Az miktarda hyaluronik asit gözükür. Sigara, irritanlar, alerji, ÜSYE, reflü, alkol, tiroid yetersizliği; şiddetli subglottik basınç artışı yapar, VF aşırı zorlanır, nodül meydana gelir. Klinik Kum saati kapanma Özellikleri Subglottal basınç ve transglottal hava akışı artar Daha düşük harmoni gürültü oranı (Daha fazla hava geçiği için) (akustik sinyalde yüksek gürültü) Artmış pertürbasyon (Jitter, shimmer) Azalmış cepstral tepe belirginliği (Rahmoniklere yakın hale gelir) Tedavi Öncelikli tercih SES TERAPİSİ. Yakın tarihte ortaya çıkan küçük çaplı nodüller ses terapisi ile ortadan kaldırılabilir. Nodülün tedavisi davranış değişikliğidir. Vokal hijyen önerileri: su, reflü, alerji, sinüs Ses terapisi ile amaç: Larengeal dokuyu sağlıklı hale getirmek ve temiz ses elde etmek amaçlanır. Düzelmezse cerrahi, cerrahi olsa da ses terapisi.  VOKAL POLİPLER Özellikler Tek taraflı ekzofitik kitleler. Vokal foldların orta membranöz medial kenarında bulunur. Bilateral olarak ortaya çıkabilse de, daha yaygın bir bulgu karşı vokal foldda kontralateral reaksiyonel şişlik (ödem ile karakterizedir ve sert polip ile çarpışmalardan kaynaklanan tekrarlanan travmaya yanıt) Ses istirahati dönemi kontralateral şişlikte azaltma meydana getirir. Etiyoloji Fonotravma, reflü, irritasyonlar, sigara, alerji, sinüzit uyaranlarında kötüleşme. Hangi katmanın neresinde hangi patoloji? Mikroskobik düzeyde, epitelyal hiperplazi ve bazen atrofi, Bazal Membran Bölgesi’nde azalmış kolajen birikimi ile birlikte anormal vaskülarite artışı ve vf örtüsündeki diğer vasküler anormallikler ile karakterizedir. İyi huylu orta membranöz lezyonlara göre bazal membranda azalmış kolajen tip IV birikimi Vokal polip epiteli altında submukozal değişimler. (Vokal nodülün kendisinde değişiklikler olur. Erkeklerde daha sık görülür, çocuklarda nadir. Polipler bir gün veya birkaç gün boyunca çığlık atma veya yüksek şiddette fonasyon gibi akut bir olaydan sonra gelişebilir. Nodüller ise daha uzun bir zaman diliminde gelişir. Sapsız polip: orta membranöz bölgede geniş Saplı polip: polipin büyük kısmının fonasyon tabanlı bir bağlantı ile karakterize sırasında glottis içinde hareket etmesine izin veren ince bir sap Klinik Yeni kanamayı gösteren pürüzsüz, parlak kırmızı bir kitle veya önceden kanamayı düşündüren Özellikleri donuk kırmızımsı kitle gibi Donuk opak veya donuk beyaz ve pürüzsüz bir ekskresyon olarak daha fibrötik bir görünüm alır. Morfolojik nitelikleri poliplerin süresine bağlı olabilir Klinik bulguları nodüllere çok benzerdir Polipin vokal foldların ön ve arka segmentlerinin temas etmesini engellemesiyle bir kum saati şeklindedir. Subglottal basınç artıışı transglottal hava akışı artmıştır. Artmış pertürbasyon Azalmış cepstral tepe belirginliği Azalmış harmoni-gürültü oranı Nefesli veya kısık ses, bozukluğa yönelik telafi edici durum nedeniyle gerginlik Polip çok büyükse solunum ve yutma sorunları; hırıltılı solunum, boğaz ağrısı, kitle hissi.. Saplı polip subglottik bölgeye iner ve yukarı çıkmazsa ölüme yol açabilir. Tedavi Polip asemptomatik olsa da çıkarılmalı Amaç: klinik tanıyı doğrulamak ve normal fonasyon Altta yatan etiyolojiyi hedeflemek için ses terapisi alması önemlidir.  PSÖDOKİSTLER Özellikler vokal foldun orta membranöz bölgesinde ekzofitik polip benzeri ödemli kitleler Klasik olarak ödemli bir polip olarak tanımlanır fonotravmaya ikincil olarak geliştiği öne sürülmektedir Bazal Membran Bölgesi’ne çok yakın subepitelyal boşlukta gelişir. Yarı saydam, sıvı dolu, kabarcık benzeri bir görünüm SLLP'de tek taraflı ödemin anormal bir tipi olarak tanımlanmıştır. Etiyoloji En sık genç, sigara içmeyen yetişkin kadınlarda ve özellikle ses profesyonellerinde görülür SLLP’ de tek taraflı ödemin anormal tipi olarak tanımlanır Tek taraflı parezinin, paretik tarafta asimetrik vokal fold kapanmasına neden olur. Glottal yetersizliği telafi etmek için hiperfonksiyonel eforlu kapanmanın varlığında psödokist gelişimine neden olan doku hasarına neden olabilir. Fonotravma nedeniyle oluşan yara veya parezinin işlevsel telafisi olduğu düşünülmektedir. Klinik glottal konfigürasyon bir kum saati konfigürasyonu Özellikleri aerodinamik, akustik ve işitsel-algısal bulgular diğer orta membranöz lezyonlara benzer ses: nefesli-ses kırılmaları- eforlu fonasyon- vokal yorgunluk Tedavi cerrahi olarak çıkarılması gerekir parezi olan vakalarda psödokist bulunmak zorunda değil fonotravma ile başvurulma olasılıkları vardır  VOKAL FOLD KİSTLERİ Özellikler Vokal foldun orta membranöz bölgesinde yer alan tek veya çift taraflı kitleler Kistler SLLP'de oluşan epitel kaplı keselerdir Bazal membrana ya da vokal ligamente tutunabilirler- VF sertliğini artırabilirler Organik+fonksiyonel olabilir Tek tarafta titreşen kenardaki ekzofitik etki kum saati veya tam olmayan kapanma ile sonuçlanabilir. Etiyoloji Doğuştan veya edinsel Kojenital kistlerde: Uzun süreli disfoni öyküsü Edinilmiş kistlerde: aşırı ve yoğun ses kullanımları Mukoza retansiyon kistleri: Epidermoid kistler: VF yüzeyinin altına fonotravma/irritan maddeye bağlı mukus bezi sıkışan epitel hücrelerden kaynaklandığı kanalının tıkanması sonucu düşünülmektedir. VF kistleri fonasyona bağlı olarak yeniden şekillenir, eski hücreler supraglottal bölgeyi kaplayan mukosiliyer h. Dökülür. 1+ hücre VF örtüsüne sıkışırsa subepitelyel boşluğa geçer; epidermoid kist oluşabilir. Klinik Derin kistler VF medial kenarında küçük kabarık görülebilir, yüzeyel ve büyük kistler epitel Özellikleri altında glottisin altında beyaz/ yarı saydam gözükebilir. Epitel onları örttüğü için, stroboskopi sırasında gözlenen titreşim dinamikleri üzerindeki etkileri görülebilir Nodül ve polibe kıyasla VF örtüsünün derinlerinde, vokal lig. tutunabilirler. Nodül ve polibe kıyasla sert VF ligamentleri Mukozal dalga ve simetri üzerindeki etkileri daha büyük olma eğiliminde Tedavi Terapiden fayda görme düşük Tedavinin ilk basamağı fonocerrahi Cerrahın becerisi önemli çünkü vokal ligament tutundukları unda yırtılma olabilir ve vokal koldaki yara iyileşme süreci başka kist oluşturabilir yara ya da sulkus vokalis oluşabilir İyi huylu orta membranöz lezyonların tekrar oluşmasını önlemek için cerrahi öncesi ve sonrası ses terapisi önerilmektedir. KİST-NODÜL-POLİP Ayırıcı tanı için direkt laringoskopi gerekebilir Histolojik olarak benzerler Polip ve kist reaksiyon lezyonu nodülle karıştırılabilir Terapinin kendisi ayırıcı tanıya katkıda bulunur: reaksiyon lezyonu terapiyle yok olur/küçülür, kist sabit kalır, polibin küçülmesi daha yavaş olur. Terapinin başarısı görüntüye bakarak değil işleve bakarak anlaşılır Nodül ve poliplerde çeper yoktur, kistlerin çeperi vardır. Kistleri terapi ile yok edemeyiz ancak cerrahi sonrası terapi yapılması gerekir. Nodül ve polipler fonotravma ile oluştukları için VF’ ların serbest kenarlarında görülürken kistler her yerde olabilir. Nerede fonu travmaya bağlı ortaya çıkabilir ama daha derinliklerde oluşur Küçük kistler nodülle karıştırılabilir. Ancak terapiye başlandığında ilk olarak reaktif lezyonlar kaybolacağı için nodül ve polipin ayırıcı tanısı konulabilir.  GRANÜLOM Özellikler kıkırdak glottis bölgesinde, aritenoidin vokal prosesi üzerinde yer alan tek taraflı veya iki taraflı ekzofitik kitlelerdir. Fonotravmayı da içerebilir. Kronik irritasyona yanıt VP ülserleşmesine ikincil. İyi huylu enflamatuar tümör Fonotravmaya bağlı granülomlarda glottisin kıkırdaklı bölümünde büyük amplitüdlerde salınım olduğu ort. çıkar. En büyük temas noktası orta membranöz bölge Zorla yüksek sesle konuşulduğunda kıkırdak glottiste doku salınımı başlar VP, kas yerine sert yüzeyde salınması gerekir. – bu tür fonasyon sonrası VP ülserasyon ardından granülom oluşabilir. Mikroskobik düzeyde, granülomlar epitelde ülserasyon ve hücresel hasar ile vokal foldun lamina propriyasında inflamasyon ve ödem ile karakterizedir küçük ve yuvar Etiyoloji Çoklu etiyoloji: Reflü irritasyonu+entübasyon iyatrojeni Reflü ana etken Klinik Küçük-yuvarlak, büyük-düzensiz şekle kadar çeşitli Özellikleri Renk: inic beyazı, donuk sarı olabilir. Mukus, granülomda toplanma eğilimindedir.karşı VP reaktif lezyon veya ek granülom bulunabilir. Kontralateral kitle konturuna göre şekillenen oluk var. Hastalar istirahat ve fonasyon esnasında ağrı, boğazda globus hissinden şikayetçiler VF salınımını engellemeyen posterior yerleşimleriyle disfoniye neden olmayabilir, titreşim dinamiklerini bozmayabilir. Aerodinamik, akustik, işitsel-algısal özellikler genelde normal Hiperfonksiyonel durum olarak sekonder KGD gelişebilir- Fonasyonda aşırı kas gerginliği Tedavi Ses terapisi+antireflü tedavisi İyileşme süresi: 3-12 ay Reflü ve ses davranışlarına uyumu iyileşmede önemli Hava yolunu etkileyenler cerrahi ile çıkarılabilir Tümöral olduğu için cerrahi olsa da tekrarlar kıkırdak kısmında oluşmuş. Sol VF eritem+granülom ve sol VP  ÖDEM/ENFLAMASYON Özellikler Aşırı sıvı birikimi ile karakterize edilen şişme Ödem SLLP’ de birikme eğiliminde. Lokalize ya da diffüz olarak dağılabilir İki taraflı olarak simetrik, asimetrik hacimlerde. Eriteme neden olan artmış vaskülarite ödem içerir. Fonotravmayı da içeren birçok olası etiyoloji Etiyoloji Uzun ve yoğun ses kullanımı ardından sonra VF şişer Akut fazda orta membranöz bölgede ödem gözükebilir Ses istirahati ve tipik ses alışkanlıklarına dönüş Vf iyileşmesini sağlar. Kronik fonotravma varsa kalıcı ödem- enflamasyona yol açılır Laringeal enflamasyon; şişme, artmış hüc. akt. ve dokunun kızarık görünmesine neden olan küçük kan damarlarındaki artan vaskülerite ile karakterize. Lar. dokuda basınç artıp ağrıya neden olabilir VF’ a yerleştiğinde ağrı arka bölgedeki enflamasyondan kaynaklanır. Ödemde oluşan değişimler polip oluşumu sırasında oluşan değişikliklere benzeyebilir Kan damarı duvarları ve bazal membran bölgesi kalınlaşır Klinik Ödem endoskopik olarak VF yüzeyinde ince yarı saydam veya soluk beyaz görünür, VF’ a Özellikleri dolgunluk veya şişkinlik görünümü verir. Daha şiddetli durumlarda VF viskoz sıvı ile genişleyebilir, VF kalın sıvı ile dolu balon gibi iltihaplı gözükür. Kalıcı ödemin şiddetli formu: Reinke ödemi, polip dejenerasyon, polipoid karotid. azalmış mukozal dalga ve titreşim amplitüdü tam kapanma mevcuttur, VF vibrasyona girer ama vibrasyon amplitüdü düşük olabilir. Algısal olarak Reinke ödeminin sesi önemli ölçüde düşük bir perde ile karakterizedir tipik olarak kaba bir kaliteye akustik olarak düşük bir temel frekans, artan pertürbasyon ve azalmış cepstral tepe belirginliği Konuşurken yorulma -Boğazda ağrı hissi - Reflü varsa boğaz temizleme isteği- öksürme - Kadınlarda erkek sanılmaktan dolayı kimlik çatışması - pürüzlülük – peslik- nefeslilik Reinke ödemi: Sıvı birikimi ve doku değişikliklerinin şiddetinin, fonotravma ve yoğun sigara kullanımından kaynaklandığı düşünülmektedir. Orta yaş ve üzeri kronik sigara kullanıcısı olan kadınlar. LFR’ de sık rastlanır. Tedavi RÖ, vokal hijyen eğitimi MUTLAKA. Sese zarar veren davranışlar önlenmeli. Altta yatan neden ortadan kalkmadıkça iyileşme olmaz Cerrahi ile ödemin boşaltılması temel frekansta dramatik değişim yaratır. Ancak ses terapisi temel frekansta ciddi değişime neden olmaz. RÖ, ses terapisi ciddi bir değişiklik yaratmaz. Ses terapisinin ödem dağıtıcı etkisi olsa da RÖ işe yaramaz  VASKÜLER YARALANMALAR Özellikler Fonotravma, VF ağ damar duvarlarına mekanik hasar verebilir ve varisler, kapiller ektaziler, kapiller göller ve örümcek telenjiektaziler gibi vasküler yaralanmalara neden olabilir. vasküler yaralanmalar, endoskopi sırasında vokal foldların medial vibrasyon kenarlarında ve/veya superior kenarlarında görülebilir. Varisler, VF örtüsü içinde belirgin kılcal damarlar olarak görünen genişlemiş veya büyümüş kan damarlarıdır. Ektaziler, VF yüzeyinde görülebilen genişlemiş kan havuzlarıdır. Bunlar bazen kılcal göller olarak da adlandırılır. Örümcek telenjiektaziler, VF bir bölümü boyunca düzensiz bir şekilde uzanan kan damarı ağlarıdır; bunlar bacak ve kollardaki "örümcek damarlara" benzer. VF’ a kanayan ve tüm dokunun büyük bir bölümüne veya uzunluğuna dağınık olarak yayılan kanama riski taşır. Etiyoloji Vasküler yaralanmalar kronik veya akut fonotravmaya ikincil olarak ortaya çıkabilir ve genellikle şarkıcıların ve aktörlerin performans talepleri, çığlık atma, öksürme ve boğaz temizlemeleri ile ilgilidir. VF dokusunda artan vasküler beslenme, yara iyileşme yanıtının normal bir parçasıdır, ancak aşırı fonotravma kan damarlarını kalıcı olarak yaralayabilir. Kronik, genişlemiş damarlar önceki yaralanmanın bir işaretidir. Klinik Vasküler yaralanmalar, ses tellerinde oluşan damarsal hasarlardır. Özellikleri Bu yaralanmalar bazen belirti vermeyebilir, ancak ses fonksiyonunu etkilediklerinde genellikle ses kısıklığına ve/veya frekans aralığı kaybına neden olurlar. Özellikle profesyonel ses kullanıcılarında (şarkıcılar, oyuncular vb.), kanama riski ve yara iyileşmesi sırasında oluşabilecek skar dokusu nedeniyle vasküler yaralanmalar ciddi bir endişe kaynağıdır. Skar dokusu geri döndürülemez bir hasar bırakabilir ve ses sanatçısının performansını kalıcı olarak etkileyebilir. Vasküler yaralanmalar genellikle endoskopi ile tespit edilir ve ses tellerinin medial superior kenarları boyunca herhangi bir yerde görülebilir. Tedavi Vasküler yaralanmaların ilk tedavisi genellikle katı ses istirahatidir. Cerrahi seçenekler arasında mikrolaringoskopi ve lazer tedavisi bulunur. Ses terapisi, ses alt sistemlerinde uygun fizyolojik dengeyi yeniden sağlamak ve fonotravmayı (ses tellerine aşırı yüklenme) önlemek için genellikle gereklidir. Şarkıcılar için, eğer ses terapisti bir şan sesi uzmanı değilse ve hasta profesyonel ses eğitimi almıyorsa, bir şan pedagoguna yönlendirilmesi önerilir.  ORGANİK SES BOZUKLUKLARI Nörolojik Yapısal Sistemik/bulaşıcı 1. Dizartri 1. Karsinom 1. Amiloidoz 2. Spazmodik disfoni 2. Kist 2. Artrit 3. Vokal fold parezi/paralizi 3. Granülom 3. Bakteriyel/fungal enfeksiyon 4. tremor 4. Laringeal web Laringosel Larenjit 5. Laringomalazi 6. Papilloma 7. Presbylaryngis 8. Premalignant lezyon 9. Scar 10. Sulcus Organik ses bozuklukları; yapısal, nörolojik, sistemik veya enfeksiyöz değişikliklerden kaynaklanır. Etiyoloji yelpazesi çok geniş NÖROLOJİK SES BOZUKLUKLARI PSS Patolojisi Larenksi etkileyen hareket MSS boz. Sesi Etkilemesi bozulmaları Üst Laringeal Sinir Felci: Tek Spazmodik Disfoni Amyotrofik Lateral Skleroz Taraflı veya İki Taraflı Adduktör Spazmodik Disfoni (ALS) Tekrarlayan Laringeal Sinir (ADSD) Parkinson Hastalığı Felci: Tek Taraflı Abduktör Spazmodik Disfoni Multipl Skleroz (MS) Tekrarlayan Laringeal Sinir (ABSD) Huntington Koreası Felci: İki Taraflı Karışık Adduktör ve Abduktör Üst Laringeal Sinir ve Spazmodik Disfoni Tekrarlayan Laringeal Sinir Parezisi Esansiyel Ses Tremoru Myastenia Gravis  NÖROLOJİK: VOKAL FOLD PAREZİSİ/PARALİZİSİ Özellikler VF immobilites, aritenoid hareketinin tamamen ya da kısmi kısıtlanması (dismolilite) veya tiroidin krikotiroid eklem etrafında hareketinin kısıtlanması. En yaygın neden:larengeal kas kasılmasını etkileyen nörolojik yollardaki bozulma nedeniyle VF Parezi (addukte edememe) ya da paralizi (azalmış hareketi). Parezi, Paralizi İyatrojenik cerrahi yaralanmalar Veya Laringeal Tek tarafli paralizinin en yaygın nedeni. Eklemlerde Vagusa zarar verme eğilimi Kıkırdakların Tiroidektomi, kardiyovasküler ve servikal omurga prosedürleri vokal fold Mekanik parezi/paralizisinin yaygın cerrahi etiyolojileridir Fiksasyonu İle Sonuçlanan Nörolojik hastalıklar Vokal Fold MSS-PSS hastalıkları vagusu etkileyebilir. İmmobilitesinin ALS ve Parkinsonda yaygın. Etiyolojileri Spastik dizartri, wallenberg ve inme de parezi/paralizi etiyolojilerinden Tümörler Eklem hareketi kısıtlanabilir Vagus siniri etkilenebilir RLN’ deki tümör de sebep olabilir Enflamatuar durumlar Osteoartrit ve romatoid artrit: Larenks eklem hareketliliğini etkileyebilir. Alerji- bağışıklık sistemi sorunları da sesi etkileyebilir Viral ÜSYE sonucu SLN ya da RLN parezisi/paralizisi Fiziksel Travma Entübasyondan kaynaklanan hareketsizlik- baş ya da boyna travma paralizi veya mekanik fiksasyona sebep olur Prematüre çocuklarda yaygındır. Konjenital Konjenital malformasyonlar, motor harket bozuklukları (CP) İdiyopatik Tanımlanabilir bir neden yok Tüm VF parezi/paralizisi RLN veya SLN eksternal dalındaki fiksasyondan kaynaklanır. Tek-çift taraflı oluşsa da tek taraflı yaygın RLN işlev boz: adduktor/abduktor SLN işlev boz: Ses perdesini artırmak VF parezi/paralizi gerilimi artırma yeteneğini etkileyebilir. (Cricotiroid). Etiyoloji Larinksi etkileyen en yaygın paralizi şekli tek taraflı vokal fold paralizisidir (UVFP). UVFP ile ilişkili en sık etiyoloji ameliyattan sonra iyatrojenik yaralanmadır. Cerrahi popülasyonlar arasında UVFP'ye neden olan en yaygın prosedür tiroidektomidir İdiopatik parezi/paralizi ve kardiyovasküler cerrahiler diğer yaygın nedenlerdir. yaralanma yeri bir veya her iki dalı da etkileyebilir. (RLN-SLN) İzole SLN parezi/paralizisi mevcut olduğunda, etiyoloji genellikle tiroid ameliyatlarıyla ilişkilidir, ancak SLN'li bir hastanın vokal güçlüklerin başlangıcından önce bir ÜSYE bildirebilir Bilateral vokal fold paralizisi (BVFP) UVFP'den çok daha az sıklıkta görülür ve baş/boyun travması, inme, cerrahi prosedürler ve nörolojik hastalıklarla ilişkili olabilir. Klinik hafif pareziden tam paraliziye kadar değişebilir Özellikleri Kesin tanı için KBB uzmanı larengeal elektormiyografi yapmalı- sinirin bozulma şiddeti ölçülür TEK TARAFLI ADDÜKTÖR/ABDÜKTÖR PAREZİ/PARALİZİ Tek taraflı addüktör/abdüktör parezi/paralizisi, tek bir ses telinin hem addüksiyon (ses tellerinin orta hatta bir araya gelmesi) hem de abdüksiyon (ses tellerinin orta hattan uzaklaşması) yeteneğinin kısmen veya tamamen kaybını ifade eder. Bu durum, ses kısıklığına, nefesli bir sese, düşük ses yüksekliğine ve hatta konuşma zorluğuna yol açabilir. Nedenleri: Klinik Özellikler: Bu durum genellikle rekürren laringeal sinir Addüktör UVFP: Etkilenen vokal fold orta (RLN) hasarından kaynaklanır. RLN, vagus hatta yeterince kapanamaz, bu da glottal sinirinin bir dalıdır ve ses tellerinin hareketini yetersizliğe ve nefesli, düşük ses kontrol eden kaslara sinir sinyalleri taşır. yüksekliğinde, diplofoni ve düşük perdeli bir sese neden olur. Vokal fold ne kadar RLN hasarına yol açabilen faktörler arasında lateralde ise bu belirtiler o kadar şiddetli cerrahi müdahaleler (özellikle tiroid olur. Zamanla atrofi ve dikey konum ameliyatları), travma, tümörler, enfeksiyonlar ve değişiklikleri de rough bir ses kalitesine nörolojik hastalıklar bulunur. katkıda bulunabilir. ABDÜKTÖR UVFP Abdüktör UVFP, tek taraflı vokal fold paralizisi (UVFP) türüdür ve etkilenen ses telinin abdüksiyon yeteneğini etkiler. Bu durumda, etkilenen ses teli orta hatta sıkışabilir ve nefes almada zorluğa (stridor) neden olabilir. Ayrıca öksürük zayıflığı ve ses yüksekliğini artırmada zorluk da görülebilir. Klinik Özellikler: Paretik vokal fold orta hatta sıkıştığında, karşı taraftaki sağlıklı vokal fold glotisi kapatabilir, bu nedenle seste hafif bir değişiklik olabilir. SUPERİOR LARİNGEAL SİNİR PAREZİ/PARALİZİSİ Superior laringeal sinir (SLN) parezi/paralizisi, krikotiroid kasını etkiler. Krikotiroid kası, ses tellerini gererek ses perdesini kontrol etmekten sorumludur. Tek taraflı SLN hasarı, perde aralığının daralması ve ses yorgunluğu ile karakterizedir. Bu durum özellikle şarkıcılar için önemli bir sorun teşkil edebilir. Klinik Özellikler: Tek taraflı SLN hasarının endoskopik belirtileri arasında, güçlü tarafın orta hat geçerek zayıf tarafa doğru döndüğü aritenoid addüksiyon asimetrisi, vibrasyon sırasında mukozal dalganın azaldığı flaccid bir vokal fold, addüksiyon sırasında sol ve sağ vokal fold arasında dikey seviye farkı ve bowing vf sayılabilir. BİLATERAL ADDÜKTÖR/ABDÜKTÖR PAREZİ/PARALİZİSİ Bilateral addüktör/abdüktör parezi/paralizisi, her iki ses telinin hem addüksiyon hem de abdüksiyon yeteneğinin etkilenmesi durumudur. Bu durum UVFP'den çok daha ciddi olup genellikle cerrahi, travma, enfeksiyonlar veya dejeneratif hastalıklar sonucu oluşur. Klinik Özellikler: Tedavi: Addüktör BVFP: Vokal foldlar orta hattan Bilateral addüktör/abdüktör parezi/paralizisi uzakta konumlanır ve glotisi kapatamaz, bu olan hastaların çoğunda glotisi genişleterek da ciddi derecede nefesli bir ses ve yutma veya daraltarak hava yolunu iyileştirmek sırasında aspirasyon riski ile sonuçlanır. için cerrahi prosedürler gerekir. Bazı durumlarda, bu hastalar ses terapisine de Abdüktör BVFP: Vokal foldlar orta hatta ihtiyaç duyabilir, ancak çoğu için birincil sıkışır ve hava yolunu tıkayarak acil endişe nefes alma ve/veya yutma olacaktır. solunum sıkıntılarına yol açar. Bu durum hayati tehdit oluşturabilir ve acil müdahale gerektirir. SPAZMODİK DİSFONİ Tanım ve Özellikler Laringeal kaslarda istemsiz hiperkinezinin neden olduğu bir distoni türü (laringeal distoni olarak da adlandırılır). Fonasyona özgüdür, yani distoni istirahat halinde ortaya çıkmaz ve tipik olarak sadece ses çıkarma davranışları sırasında mevcuttur. İki şekilde ortaya çıkabilir: Addüktör SD (ADSD - en yaygın olanı) ve Abdüktör SD (ABSD). Bazı hastalarda altta yatan bir vokal tremor da mevcut olabilir. ADSD: Genellikle pürüzlü, gergin, eforlu ses kalitesi ve kelime içi tutarsız ses ve perde kırılmaları ile karakterizedir. Bağlantılı konuşmanın düzgün akışını kesintiye uğratır. Gergin duraklamalarla ve uzatılmış hecelerle akıcılık bozukluğuna benzeyebilir. ABSD: Afonik ses kırılmaları ve gerginlik ile aralıklı nefeslilik ile karakterizedir. Fizyolojik olarak, ABSD distonisi, fonasyon sırasında geçici glottal boşluklara neden olan düzensiz hiperabdüksiyonla sonuçlanır. Etiyoloji Kadınları erkeklerden daha fazla etkiler (erkek/kadın oranı 1:2 ile 1:3 arasındadır) ve hastaların yaklaşık %10'unda ailede distoni öyküsü bulunmaktadır. Nörogörüntüleme çalışmaları, bazal gangliyonların striatumundaki dopaminerjik nöronların anormalliklerini, motor inhibisyon kaybı (distonik atakları kolaylaştıran) ve anormal sensorimotor entegrasyon dahil olmak üzere SD'nin klinik özellikleriyle ilişkilendirmiştir. Klinik ADSD: Endoskopik olarak, adduktor hiperkinezi bazı hastalarda, tipik olarak orta ila özellikler şiddetli bozukluğu olanlarda görülebilir. SD'ye tremor eşlik ettiğinde, aritenoid kıkırdakların ritmik salınımı fonasyon sırasında da görülebilir. ABSD: Ötümsüz fonemlerde daha sık görülür. Endoskopik olarak, abdüktör distoni, eğer görüntülenebilirse, titreşim döngüleri sırasında çok kısa ve asimetrik vokal fold abdüksiyon hareketleri olarak ortaya çıkabilir. Tedavi ADSD ve ABSD için ön plandaki tedavi botulinum toksininin (BT) tek taraflı veya iki taraflı enjeksiyonlarıdır. Birincil tedavi olarak ses terapisi, SD vakalarında büyük başarı göstermemiştir. BT yönetimi ile birleştirildiğinde, ses terapisinin klinik sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir, ancak literatürde çelişkili raporlar vardır ve klinik uygulamayı daha iyi bilgilendirmek için ek araştırmalara ihtiyaç vardır.  VOICE TREMOR Özellikler Tremor, kaslarda istemsiz tekrarlayan (ritmik) bir salınımdır. Sağlıklı bireylerde veya nörolojik hasarlardan kaynaklanabilir. Vücudun çoğu bölgesini etkileyebilir. Fizyolojik tremor normal kabul edilir, frekansı 8-12 Hz arasındadır. Fizyolojik tremorun genliği düşük olduğu için görünmez. Anksiyete, stres, ilaç kullanımı, aşırı kafein tüketimi ve yorgunlukta genliği artabilir. Patolojik tremorlar, genlik bakımından daha yüksek ve frekans bakımından daha yavaştır. En yaygın patolojik tremor esansiyel tremordur. Esansiyel tremor en sık elleri etkiler, baş, boyun, larinks, dil, bacaklar ve gövdeyi de etkileyebilir. Esansiyel tremorun frekansları 4-10 Hz arasındadır. Esansiyel tremor larinksi etkilediğinde, esansiyel/organik ses tremoru denir. Ses tremoru, talamik ve serebellar motor yollardaki işlev bozukluğuyla ilişkilidir. Ses tremoru alt tipi kadınlarda daha sık görülür. Hastaların %30-50'sinde ailesel tremor öyküsü vardır. Ses tremoru yaşlanma hastalığı olarak kabul edilir, çoğu tanı 50-70 yaş aralığındadır. Etiyoloji Ses tremorunun talamik ve serebellar motor yollardaki işlev bozukluğuyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Genetik yatkınlık önemli bir rol oynar. Yaşlanma da önemli bir faktördür. Klinik Ses tremoru kademeli başlar, yavaş ilerler. Özellikleri Hasta şikayetleri değişken olabilir. İlerleme hızını ve kapsamını tahmin etmek zordur. Şiddetli vakalarda "titrek" veya "sallantılı" bir ses olur. Hafif vakalarda hastalar tremorun farkında olmayabilir, sadece disfonileri olduğunu fark ederler. Ses yüksekliğinin azalması, pürüzlülük, ses dengesizliği ve konuşurken nefes almada güçlük görülebilir. Semptomlar yorgunluk, anksiyete veya yoğun ses talepleri sırasında kötüleşebilir. Klinik belirtiler endoskopik, algısal ve akustik analizlerde belirgin olabilir. Endoskopide aritenoidlerde, supralaringeal ve faringeal yapılarda tremor görülebilir. Tremor, gloes, vestibüler foldlar ve/veya aritenoid kıkırdaklar seviyesinde veya diğer supraglottal laringeal bölgelerde görülebilir. İşitsel-algısal özellikler şiddetli vakalarda kesik kesik, kararsız bir sesi içerir. Tedavi Ön basamak tedavi: botoks Antitremor/antikonvülsan ilaçlar esansiyel tremorda etkili olsa da ses tremorunda etkinliği zayıftır. Tiroaritenoid içine yapılan BT enjeksiyonları hastaların %60-80'inde ses fonksiyonunu iyileştirir, tremor amplitüdünde azalma sağlar. Enjeksiyondan sonra ses kalitesi nefesli olabilir, sonra iyileşme stabil hale gelir. Klinik etki birkaç ay içinde azalır, tekrarlayan enjeksiyonlar gerekebilir. SD'deki tedaviye benzer şekilde, enjeksiyondan hemen sonra ses kalitesi aşırı derecede nefesli olabilir ve ardından iyileşen fonksiyon stabilize olur. Klinik etki birkaç ay içinde azaldıkça, hastalar tipik olarak tekrarlanan enjeksiyonlara ihtiyaç duyacaktır.  DİZARTRİ Özellikler Dizartri, konuşma mekanizmasındaki kas kontrol bozukluğundan kaynaklanan konuşma bozukluklarıdır. Dizartri; felç, güçsüzlük veya koordinasyon bozukluğu sonucu ortaya çıkar. Ses bozukluklarının bazı nedenleri aynı zamanda dizartridir. Örneğin; periferik sinir hasarına bağlı UVFP flaccid dizartri, SD ve ses tremoru hiperkinetik dizartri türleridir. Birçok dizartri de ses bozukluğuna yol açar ancak çoğu vakada laringeal disfonksiyon konuşma bileşenlerinden sadece biridir. Etiyoloji Parkinson Hastalığı (PH), merkezi ve periferik sinir sistemlerinde motor ve nonmotor yolları etkileyen nörodejeneratif bir hastalıktır. Alzheimer hastalığından sonra en sık görülen ikinci nörodejeneratif hastalıktır. PH'nin temel belirtileri; istirahat tremoru, rijidite, bradikinezi ve postural/denge güçlükleridir. Hastaların %30'unda demans eşlik eder. Spastik dizartri, merkezi sinir sisteminin piramidal ve ekstrapiramidal motor yollarının bilateral hasarından kaynaklanır. Genellikle kafa travması, inme veya ALS gibi dejeneratif nörolojik hastalıklarla ilişkilidir. ALS, merkezi veya periferik sinir sisteminde başlayabilir. Vagus sinirine giden MSS yolları bozulduğunda ses semptomları görülür. ALS PSS'de başladığında, laringeal bulgu UVFP veya BVFP şeklinde ortaya çıkan flaccid dizartri özelliklerinde olabilir. Mikst spastik-flaccid dizartri alt veya üst motor nöron tutulumuna göre farklılık gösterir. Bulbar onsetli hastalarda (%25) konuşma, ses ve yutmada ilk belirtiler görülür. Klinik Hipokinetik dizartri, ses işlevini etkileyen en yaygın dizartrilerden biridir. Özellikleri PH'da artan kas tonusu nedeniyle inhalasyon/ekshalasyon kaslarında sertlik oluşabilir. Ses şiddetinde azalma ve laringeal kaslarda hiperfonksiyonalite oluşabilir. Nefesli ses kalitesi, vokal tremor, monoton konuşma görülebilir. Ünlü ve ünsüzlerin üretiminde kesinlik bozulur. Konuşma hızında düzensizlikler görülebilir, hız artabilir ya da yavaş başlayıp hızlanabilir. Glottal inkompetans ve laringeal kaslardaki sertlikten dolayı bowing vocal fold oluşabilir. PH'daki bowing vocal fold, laringeal kaslardaki sertlikle ilişkilendirilir. Alternatif olarak, bazal gangliyon aracılığı ile vokal eforun ölçeklendirilmesindeki bozulma, ses yüksekliğinin azalmasına katkıda bulunabilir. Parkinson hastası artikülasyonda dilini nereye koyacağını, çene açıklığının ne kadar olması gerektiğini bilir; ancak bu işlemlerin aralıkları daraldığı için artikülasyondaki kesinlik bozulur. Ünlüler daha schwa’laşır. Akustik olarak glottal yetersizlik ve bozulmuş vocal fold salınımı CPP ve HNR parametrelerinde azalmaya yol açabilir. Fizyolojik frekans aralığının azalması tipiktir. Glottal inkompetans aerodinamik ölçümlerle de tespit edilebilir. Subglottal basınç artışı ve transglottal hava akışında artış görülür.  Spastik dizartride artmış kas tonusu ve endoskopi ile medial ve anterior-posterior laringeal kompresyon görülebilir. Bu durum, entonasyon esnekliğinden yoksun, rough ve strained bir ses kalitesi yaratır. Hipertonisite hareket hızını ve aralığını azaltabileceğinden, spastik dizartrisi olan konuşmacıların artikülasyon doğruluğu azalır ve yavaş bir konuşma hızı sergilerler. ALS hastalığının ilerlemesinin erken aşamalarında, sesteki bir değişiklik hastalığın en belirgin özelliği olabilir. ALS'de, genellikle ses sorunları ikincil bir endişe kaynağı olurken; anlaşılırlığın bozulmasına neden olan artikülatörlerin bozulması ve yutma bozuklukları birincil endişe kaynağıdır. Üst motor nöron etkilenmesi sonucu; spasite, gerginlik, eforlu konuşma görülebilir. Alt motor nöron etkilenmesi sonucu; kas zayıflığı, fasikülasyon, atrofi görülebilir. Larengeal distoni, ventriküler bantlarda hiperadduksiyon, vocal foldlarda hipoadduksiyon, aperiyodik vocal fold vibrasyonu ve akustik pertürbasyon değerlerinde yükselme görülebilir. Tedavi Dopamin replasmanı ve dopamin agonistleri PH için ön planda kullanılan farmasötik tedavidir. Derin Beyin Stimülasyonu da PH tedavisinde kullanılır. PH tedavisinde kullanılan ilaçlar ve ameliyatlar konuşma üzerinde benzer olumlu etkilere sahip değildir. Teorilere göre, kraniyal sinirlerin merkezi bağlantılarının spinal sinirlerden farklı olması, farmasötik tedaviden sonra uzuvların ve konuşmanın motor fonksiyonunun farklı etkilenmesiyle ilişkili olabilir. Enjeksiyon laringoplasti, glottal inkompetans için kullanılabilir. Ses terapisi olarak; LSVT LOUD, Speak OUT, Phorte, modifiye edilmiş VFE yöntemleri kullanılabilir. Spastik dizartri için semptomlara yönelik ilaç tedavileri uygulanır. Botox veya medializasyon tiroplasti (ses şikayetlerine göre) yapılabilir. ADİS, iletişim becerileri ve yutma terapisi de uygulanabilir.  MYASTENIA GRAVIS Özellikler Myastenia Gravis (MG), iskelet kaslarında zayıflığa neden olan kronik bir nöromüsküler otoimmün hastalıktır. Dalgalı bir seyir izler. Başlıca belirtisi, istemli kaslarda ağrının eşlik ettiği güçsüzlüktür. Kaslar aktif olduğunda güçsüzleşir ve dinlenme süresi uzundur. Kranial sinirler tarafından innerve edilen kaslar özellikle etkilenir. Kadınlarda daha sık görülür (2:1). Kadınlarda erkeklere göre daha sık ve erken yaşta görülür (30'lu yaşlar - 60'lı yaşlar). Etiyoloji Otoümmün hastalık Klinik İlk semptomlar genellikle okülerdir (ptozis ve diplopi). Özellikleri Dizartri, disfoni ve disfaji de görülebilir. Hastaların %2-6'sında ilk bulgu disfonidir. Hastaların %15-25'inde ilk bulgu disfajidir. Dizartri ve disfoni semptomları: nefeslilik, asteni, ses şiddetinde düşüş, ses perdesini korumakta güçlük, konuşma süresi uzadıkça ses kalitesinde zayıflama. Presbifoni şeklinde yanlış tanı alma ihtimali yüksektir. Nazal emisyon, düzensiz artikülasyon, konuşma süresi arttıkça artikülasyonda bozulmalar. Dinlenmeyle birlikte artikülasyonda düzelme. Dinlenmeyle birlikte artikülasyonda düzelme olur. Değerlendirmede dikkat edilecek noktalar: ptozis, disfaji, çiğneme güçlüğü, tiz sesi sürdürmekte zorlanma, sesin/konuşmanın akşam doğru kötüleşmesi. KGD'deki hiperfonksiyon ve benign lezyon bulgusu olmaksızın değerlendirilmelidir Tedavi Tanı: öykü ve kas dayanıklılığını ölçen klinik muayene ile konur. Anti-AChR antikorlarına yönelik kan test sonuçları tanıyı doğrular (izole larengeal tutulumda kan testi sonuç vermeyebilir). Elektromiyografi uygulanabilir. Nazal emisyon, düzensiz ar+külasyon, konuşma süresi arfkça ar+külasyonda bozulmalar. Dinlenmeyle birlikte ar+külasyonda düzelme. Akciğer fonksiyon testleri ile akciğer fonksiyonları incelenmelidir. Kullanılan ilaçlar (antikolinesterazlar) dizartri ve disfoniyi olumlu etkiler. Glotal kapanmayı artırıcı, ses şiddetini artırıcı egzersizler yapılabilir. Egzersizler hastayı çok yormayacak şekilde, dinlenme aralıkları konularak yapılmalıdır. Ses terapisi ile ilgili doğrudan bilgi bulunmamaktadır, ancak egzersizler tedavi planının bir parçasıdır.  MULTIPLE SKLEROZ (MS) Özellikler Gençlerde görülen nörolojik hast. En sık 20-40 yaş MS enflamasyon, demiyelinizasyon ve akson hasarı ile karakterize Etiyoloji Otoümmün hastalık Klinik Ekstremite güçsüzlüğü Özellikleri Optik nörit Ataksi Mesane problemleri Yorgunluk Diplopi Görme bulanıklığı Dizartri Bellek-konsantrasyon-dikkat bozukluğu En sık görülen dizartri tipi: SPASTİK-ATAKSİK-MİKST DİZARTRİ Normal larengeal görünüm Ses şiddeti ve perde kontrolünde güçlük Kaba ses kalitesi (Harshness) Yavaş konuşma hızı Dil-dudak kaslarında flasdite Velofarengeal yetmezlik Tedavi Tanı: MRG-BOS incelemeleri Ataklar için ilaç tedavileri Konuşma terapisi Ekspirituar kas güçlendirici egzersizler LSVT Her konuşma bileşenine özgü eksiklik temelli terapi  YAPISAL: PREMALIGN LEZYONLAR Epitel ile sınırlı olan (çevre ve uzak dokular istila edilmemiş) VF’ daki anormal değişiklikler. Sigara, alkol kullanımı, LPR ile ilişkili. Disfoniye neden olma pot. Sahip en sık 4 premalign görülür: Lökoplaki-Eritroplaki-Eritrolökoplaki-Displazi LÖKOPLAKİ ERİTROPLAKİ Beyaz yüzey Kırmızı yüzey VF örtüsündeki beyaz yamalar VF epitelini besleyen damarlaşmanın VF’ da Keratin birikimi görünürlüğünün artması Sigara, alkol, reflü, viral enf, sesin kötü kullanımı. Hiperfonksiyonel ses kullanımı, sigara, alkol Toksik gaz inhalasyonu sonucu. Belirtiler: ses kısıklığı, boğaz ağrısı, öksürük ERİTROLÖKOPLAKİ DİSPLAZİ Lökoplaki ve eritroplakinin kombinasyonu Hücresel yapı ve sayıdaki anormallik Beyaz benekleri olan kırmızı lezyon Diğer 3 premalignite ile birlikte ortaya çıkar Lab testlerinde displaziyi doğrulayan hücre anormalliği histolojik olarak belirlenir Verilen 4 durum kansere dönüşme riskini taşıyan premalign lezyonlardır Lökopaki, er,troplaki ve eritrolökoplaki şiddetli oluğunda karsinomaya (epiteli etkileyen kanser) dönüşen displazi gelişirebilir Displazi şiddeti arttıkça kansere dönme ihtimali artar Kanser teşhisi, displatik hücrelerin VF dokusunun derinlerine ilerlediğini gösterir. HİPERERATOZ TEDAVİ Tekrarlayan mukozal irritasyon sonucu Cerrahi öncesi ses terapisi XXXXX Keratin hücrelerin aşırı birikimi Displai veya karsinomu endoskopi olmadan Sigara, LFR tanılamak imkansız VF kenarında düzensiz yapılar Lökoplakları %50’ sinde displazi gelişebilir, Sıklıkla dil altı, VF anterior kommisürü, sonunda karsinomaya dönüşebilir aritenoidlerin posteriorunda yerleşimli.  LARENKS KANSERİ Kanser: hücrelerin anormal çoğalması SINIFLANDIRMA Larenks kanseri: tüm kanserlerin %2-5’ i TMN Sınıflandırması Erkeklerde x5 daha fazla: sigara kullanımından ötürü o T-Tümör: Büyüklüğü, yerleşim yeri En büyük risk faktörü: sigara, ağır alkol kullanımı da o N-Lenf Nodu: Tümör lenf nodlarına varsa risk artar yayılmış mı HPV ile ilişkili de olabilir. o M-Metastaz: diğer distal organlara yayılmış mı? LARENKS KANSLERLERİ SINIFLANDIRMASI Glottik kanserler Larenks kanserleri yer aldığı bölgeye göre İlk belirtileri ağrı (ileri evrelerde) veya disfoni sınıflandırılır: Glottal-Supraglottal-Subglottal Solunum güçlüğü Çoğunluğu glottisten kaynaklanır, İleri evrelerde disfaji glottis %60’-supraglottal %35- subglottal %5 VF üzeri yerleşimliyse zamanla ilerleyen ses kısıklığı Supra ve subglottik kanserlerin ses üzerinde etkisi Tümörün büyüklüğü ve yerleşimine göre disfoni olmayabilir. İlk belirtileri ağrı veya globus hissi. şiddeti değişir %74: ön 1/3’ lik kısmı Subglottik kanserler %12: membranöz bölge uzak bölgelere metastaz yapana kadar fark %4: arka 1/3 edilmeyebilir. Geri kalan lezyonlar birden fazla bölgeden Solunum dengesi daha çok etkilenir kaynaklanır ve kesin kaynak bölgesi yoktur. Lökoplaki, eritroplaki ve eritrolökoplakiden Supraglottik kanserler gelişebilir ve değişken görünüme sahip. Odinofaji displazi şiddetli ama epitelle sınırlı olması dışında, Katı gıdaları yutarken ağrı hissi glottik kanser tanısı için Bazal Membran Bölgesi Kitle hissi ve yüzeyel lamina propria’ya anormal hücresel Ağız içi rezonansın değişmesi yayılma gereklidir. Kötü kokulu nefes daha derin hücresel yayılma, yüzeyel plak varlığı ile gizlenebilir. Endoskopide lezyon bölgesinde eritem ve ödemle VF geniş bölümünde önemlisert segmentler ile sonuçlanır. TEDAVİ ileri evre larengeal kanser geleneksel olarak Cerrahi; larinjektomi ama radyasyon yada kemoradyasyon Stripping: Mukozanın soyulması ile larengeal koruma evresine gelişmiş Kordektomi:kordonun alınması Erken evre larenkse uygulanan Lazer cerrahisi-Larinjektomi-Boyun diseksiyonu kemoterapi/radyasyon sonrası: Evre 1 ve 2, genelde tipik cerrahi, radyasyon ya da Seste bozulma-Larenks dokularında sertleşme-Dilde ikisi İltihaplanma-Ağız kuruluğu Total larinjektomi sonrası özefageal, trakeözefageal Ses terapisi: Sesi en kaliteli haline getirebilmek konuşma ya da elektrolarenks cihazı tercih edilebilir.  LARENGEAL PAPILLOMATOZIS Özellikler HPV’ den kaynaklanan papillom adı verilen epitelyal lezyonların büyümesi ile sonuçlanır Öncelikle VF’ da gelişir ama larenksin diğer bölümlerinde de görülebilir. Glottal kapanmaya ve epitel salınımına müdahale ettiklerinde disfoni olur. En sık HPV 6-11. Displazi ile ilişkilendirilebildiğinden maligniteye dönüşebilirler Küçük yaşlarda agresif, yaygıni yüksek rekürrans, ergenlikte ortadan kaybolabilir. LP, çocuklarda daha sık görülür ama HPV’ den etkilenen papillomada yetişkinlerin sayısı git gide artar. VF boyunca herhangi yerde gelişebilen, iyi huylu egzofitik kitle. VF epitelinden büyürler Endoskopide karnabahar, ahududu görünümünde küçük siğil gibi Boyutları değişken. Solunumu tıkayacak kadar da büyüyebilir Belirtileri Ses kısıklığı Solunum güçlüğü Globus farengeus Boğazda takılma hissi Dispne/Disfaji Tedavi Tekrarlama eğiliminde, tekrar cerrahi geçirilebilir VF tekrarlı kesilmesi kalıcı yara izi riski taşır En iyi sese ulaşmayı hedefleyen ses terapisi Solunum yolunu açan cerrahiler İnterferon, cidoforvir vb ilaç kullanımı Çok küçük çocuklarda trakeöstami nedeniyle işlevsel iletişim bec. çalışılır VOCAL FOLD SKAR VF mukoza yaralanmasına ikincil gelişir TEDAVİ Fibrotik, sert epitelyum Skar tedavisi için bir dizi cerrahi yaklaşım Yara iyileşmesinin ilk haftasında erken oluşum vardır: Genel olarak, vokal fold epitelini lamina ve parçalanmış ve dağılmış elastin lifleri, kalın propriadan ayırmak ve ardından epitelin kolajen demetleri ve azalmış hyaluronik asit ile altındaki boşluğu kolajen bazlı ürünler, yağ karakterize. veya hyaluronik asit gibi esnek bir madde ile Skar dokusu esnek değil, VF titreşim doldurmaya çalışmak. dinamikleri önemli ölçüde etkilenir. En yaygın neden: Ses cerrahisinden Yara izi ameliyatı zor olabilir, yara izini kaynaklanan iyatrojenik yaralanma. tamamen iyileştirmez ve ameliyat sonrası VF örtüsünde düz, kabarık, donuk, renksiz iyileşme sürecinde ek yara dokusu oluşma riski olabilir taşır. Laringeal videostroboskopi ile görülebilir Azalmış amplitüd Asimetri Etkilenen mukozal dalga Kum saati kapanma Hafif semptomdan sanatçıların kariyerini bitirecek evreye ulaşabilir Perde aralığı azalır, yüksek perdelerde kayıp. Ses kısıklığı Artan pertürbasyon (jitter, shimmer) Azalan cepstral tepe belirginliği Azalan harmoni gürültü oranı Artmış subglottal basınç  VOCAL FOLD SULCUS Özellikler Medial VF kenarı boyunca oluk veya çentikler şeklinde görülür ve anormal epitelyal organizasyon ile karakterze bir skarlaşma sürekliliği. Tip 1 Sulcus-Superfisiyel Sulcus: Yüzeyel lamina propriaya tutunan VF epitelindeki atrofi ile karakterize Hafif içe doğru çöküntü ya da çentik Asemptomatik/çok hafif etkileri Tip 2a Sulcus- Sulcus Vergeture: Çatlak izi VF marjini boyunca yatay uzanır Daha derin Vokal ligamente uzanabilir, önemli ölçüde disfoniye neden olabilir Tip 2b Sulcus-Gerçek Sulcus: Vocal ligamenti geçebilen ve en şiddetli ve derin disfoniye sebep olan sulcus. Epitelyum laın+hiperkeratozik Vokalis kasına kadar inebilir Etiyoloji Tek ya da çift taraflı oluşabilir. Etiyolojisi belirsiz ve çok faktörlü Konjenital eti.:doğumda eksik geliştiği veya konjenital epidermoid kistin erken yırtılması VF örtüsüne zarar verir. Edinsel eti.: fonotravma, enfeksiyon, larengofarengeal reflü, kist, fonocerrahi sonrası anormal yara iyileşmesi Klinik Algısal Stroboskopik görüntü Özellikleri Diplofoni İğ şeklinde kapanma Nefesli ses Mukozal dalga azalmış Yüksek F0 :kitle kaybından dolayı VF kitlesi azalmış Ses kısıklığı Bowing Bazen afoni Titreşim düzensizliği, adinamik yapı Güç harcayarak konuşma Artmış kas gerginliği Tedavi Tip 2a-b sulcus varlığı disfoniye neen olur-KGD gelişimi olabilir Normal sese yalnıza terapi ile ulaşılmaz, yeniden dengeler Gliotik yetersizliği giderme sesi öne projekte edebilme KGD gelişmesini önleme cerrahi sonrası pre-op ve post-op ses terapisi LARINGEAL WEB LARINGOMALAZI Lar. ağlar sağ ve sol lar. bölgeleri birbirine bağlar Yumuşak larenks En sık glottis seviyesinde Kıkırdak yapılar fazla yumuşak (aritenoid-epiglottis) İki VF arasında boşluk olmamasına sebep olur Kıkırdak iskeletin tam oluşmamasından kaynaklanır Pediatrik+yetişkin Anormal esneklik Pediatrikte ağlar hava yolunu tıkayabilir, dolunum Kıkırdaklar havayolunu tıkayabilecek konumda olur güçlüğü. Acil ameliyat gerekebilir İnspirasyonda supraglottik yapıların larenkse En çok VF birbirine yaklaştığı anterior bölgesinde büzülesi, çökmesi durumu olur Yenidoğanda stridorun (nefes alırken ses) başlıca Konj ve edinilmiş ağlarin fonasyondaki etkileri sebebi değişken, fonasyon yatay düzlemdeki ağların Bazı çocuklarda doğumdan hemen sonra çıkmasa da boyutuna bağlı ilk 2 hafta içinde kademeli olarak başlar Küçük ağlar asemptomatik olabilir Konjenital larengeal anomalilerin %75 Büyük ağlar cerrahi gerektirebilir Endoskopik belirtileri: Büyük ağlar duyulabilir inspirasyona omega şeklinde epiglott nefes darlığına aritenoidler kollabe olması kaba sese neden olur daralmış havayolu Konjenital: VF gelişimini tamamlayamamış Tipik Tedavi: Edinilmiş: entibasyon-cerrahi sonrası Zaman içinde gözlem Vokal fontların birleşmesini önlemek için Çocuk büyüdükçe lar. kıkırdaklar olgunlaşır, resepsiyondaki dokuya silikon yerleştirilebilir semptomlar gitgide azalır iyileşme sonrası çıkarılabilir. Daha ciddi vakalarda cerrahi- supraglottoplasti Post-op ses terapisi ile ses kalitesi artırmak SUBGLOTTIK STENOZ ÖZEFAGEAL ATRAZİ VE TRAKEÖZEFAGEAL Glottis-1. Trakeal halka FİSTÜL arasında soluk borusunda Özefageal atrezi, yemek borusunun kapalı olarak daralma geliştiği bir doğumsal anomalidir. Stridorun en yaygın 2. Genellikle yemek borusu ile soluk borusu arasında Sebebi bağlantı (fistül) bulunur. Bu durum, mideden soluk Konjenital, edinilmiş borusuna asit kaçışına veya soluk borusundan 1 yaş – çocuklarda mideye hava geçişine neden olabilir. trakeostami açılmasının 1. Beslenme güçlüğü, ses kısıklığı ve vokal fold En önemli nedeni paralizisi görülebilir. 4 basamaklı Tedavisi genellikle doğum sonrası cerrahi müdahale derecelendirmesi vardır: ile yapılır. Cerrahi müdahale yapılmaz, çocuk gözleme alınır. DKT, bu süreçte özellikle beslenme açısından destek [1.Derece(%*0-50),2.Derece(%51-70)] sağlar. Cerrahi müdahale yapılır. [3.Derece(%71- 99),4.Derece(%100)] LARINGOSEL Laringosel, larenks ventrikülünün ön kısmında meydana gelen, hava dolu bir doku cebidir. Bazı laringoseller sıvı ile dolu olabilir veya enfekte olabilir. Endoskopik olarak, laringoseller mediale doğru çıkıntı yapan genişlemiş ventriküller olarak görünür. Hava ile dolu bir balon gibi bir ventrikül görüntüsü verebilir. Laringosel oluşumunu açıklamak için çeşitli teoriler vardır: Konjenital malformasyonlar Larenks sakkülünün yoğun intralaringeal basınca maruz kalması Şarkı söylemek Üflemeli çalgılar çalmak Cam üflemek Öksürmek Kronik öksürük Laringosel yeterince büyükse, vocal foldlara baskı yaparak titreşim dinamiklerini bozabilir ve ses kısıklığına neden olabilir. Ek semptomlar: Öksürük Globus hissi Stridor Horlama Ciddi vakalarda disfaji Laringosel için birincil tedavi cerrahidir. Cerrahi öncesinde herhangi bir sıvının drenajı yapılabilir. YAŞLANAN SES KLİNİK ÖZELLİKLER Ses şiddetinde azalma Yaşlanma sürecine bağlı disfoniye "yaşa bağlı Artan nefeslilik disfoni", "presbifoni", "presbilarenks" veya "vokal Perde aralığın daralması fold atrofisi" denir. Kısık, hırıltılı, nefesli, dengesiz, titrek, güçsüz Presbilarenks, ses yaşlanmasının fizyolojik olabilir. sürecidir ve bu süreçte mukoza, kas ve kıkırdakta kaba ses morfolojik değişiklikler olur. 65 yaş üstü kişilerde azalmış cepstral tepe belirginliği görülme sıklığı %30'a yakındır. Presbifoni tanısı, azalmış harmonik-gürültü oranı diğer olasılıklar değerlendirilip elenene kadar artmış subglottal basınç ve transglottal hava konulmamalıdır. akışı artmış pertürbasyon ölçümleri Lamina propriada görülen değişiklikler Presbilarenkste disfoniye neden olan temel fizyolojik bozukluk glottal yetersizliktir. Yüzeysel tabakanın kalınlaşması veya ödem Vokal fold tonusunun kaybı ve bowing vokal fold Elastik liflerin dejenerasyonu veya atrofisi ile ilişkili eliptik kapanma görülür. Miyofibril sayısında azalma Presbilarenksin glottal yetersizliği, ses terapisi veya cerrahi seçeneklerle tedavi edilebilir. Glottal Yaşlı insan vokal foldlarının histolojik incelemesi yetersizlik için cerrahi tedavi enjeksiyon laringoplastidir Toplam hücre sayısında azalma Enjeksiyonların etkisi geçicidir. Protein sentezinden sorumlu organellerde azalma Hücre dışı matris üretiminde azalma görülür. Glottal yetersizlik için kanıta dayalı yaklaşımlar: Sonuç olarak, lamina propria'nın yüzeysel tabakası Vokal fonksiyon egzersizleri kalınlaşır, daha ödemli hale gelir ve viskoelastik Fonasyon direnci eğitim egzersizleri (PhoRTE) özelliklerde değişir. LSVT Nöromüsküler elektrik stimülasyonu ile vokal VLS'de görülebilecek bulgular: egzersizler Hem addüksiyon hem de abdüksiyon sırasında vokal Telafi edici hiperfonksiyon nedeniyle ikincil KGD foldların medial kenarının içbükeyliği gelişen hastalar, enjeksiyon alsalar da almasalar da ses Belirgin vokal proses terapisinden yararlanabilir. İğ şeklinde glottik boşluk Mukozal dalganın genliğinde azalma Supraglottik hiperfonksiyon KRİKOARİTENOİD VE KRİKOTİROİD AKUT LARENJİT ARTRİT VF mukozasının iltihaplanmasıdır. Larenks Romatoid artrit hastalarının yaklaşık %25'inde ve VF mukozası kırmızı ve şişmiş görünür, görülür. mukus artışı olabilir. Krikoaritenoid ve krikotiroid eklemlerin yapısı Mukus yapışkan, beyaz olabilir ve VF ve işlevi bozulur. yüzeyinde birikebilir. VF iltihabı ve ödemi görülebilir, aritenoid Plak benzeri oluşumlar görülebilir. mukozasında kızarıklık olabilir. Hafif-şiddetli disfoni Ağrı, şişlik ve eklemlerin mekanik fiksasyonu Düşük perde veya ankilozu nedeniyle laringeal fonksiyon Aralıklı fonasyon ve kırılmaları görülebilir. tehlikeye girebilir. Temel frekans düşer Mekanik fiksasyon veya ankiloz palpe edilerek Sık boğaz temizleme ve boğaz ağrısı eşlik teşhis edilir. eder. Ankiloz, eklem hareketliliğinin azalmasıdır. Nedenleri: Bakteriyel, viral veya fungal Tek taraflı aritenoid fiksasyonu stridor ve enfeksiyonlar veya davranışsal travma, larenjit disfoniye yol açar. bağırma, çığlık atma… Tedavide antiinflamatuar ve kortikosteroid Laringofaringeal reflü, alerjik tepkiler, kronik ilaçlar kullanılır. fonotravma, enfeksiyonlar, sigara ve çevresel tahriş KİMYASAL DUYARLILIK/İRRİTABL ediciler de neden olabilir. LARENKS SENDROMU Travmatik larenjit birkaç gün içinde iyileşebilir, ses Havadaki kimyasallara karşı tutarlı ve istirahati yeterli olabilir. tekrarlayan duyarlılık sonucu gelişir. Larenjit sırasında kötü ses kullanımının Tepkiler bireyseldir ve tahmin edilemez. devam etmesi polipoid kalınlaşmaya yol Semptomlar kimyasal maruziyet sonrası başlar. açabilir. İrritabl larenks sendromunda (İLS) görülen Kronikleşebilir. semptomlar: Addüksiyon sırasında VF arası boşluğun o Disfoni düzensizliği ve büyüklüğü arttıkça ses o Hava yolu sıkıntısı veya epizodik bozukluğu da artar. laringospazm Glottal yetersizlik nedeniyle seste değişken o Globus kısılmalar, nefesli, sert, gergin ve düşük o Kronik öksürük perdeli ses görülebilir. o Boğaz ağrısı veya kuruluğu Tedaviler arasında hidrasyon, antibiyotikler o Reflü ve dinlenme yer alır. Semptomlar sürekli olmayabilir ve zaman Ses istirahati ve altta yatan nedene göre tıbbi içinde kimyasal maruziyetle bağlantılı tedavi uygulanır. olmayabilir. Öksürük kesiciler kullanılabilir. Semptomlar şiddetlenebilir, plato oluşturabilir Akut larenjit genellikle birkaç hafta içinde veya gerileyebilir. iyileşir. Kronik larenjit hastalarına ses hijyeni ve doğru ses kullanımı eğitimi verilmelidir. LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ (LPR) Laringeal inflamasyonun yaygın nedenlerinden biridir. Tedavi arayan hastaların %20-30'unda görülür. Gastrik sıvıların farinks ve larenkse sızmasıyla oluşur, mukozayı tahriş eder ve iltihaplandırır. Kötü beslenme ve sigara LPR riskini artırır. Semptomları Göğüste yanma hissi Globus hissi Boğazda ağrı veya yanma Kronik öksürük Sabahları ses kısıklığı (gün içinde açılır) Aşırı mukus üretimi Kötü kokan nefes Disfaji Sık boğaz temizleme hissi  İDİYOPATİK SES BOZUKLUKLARI Kesin etiyolojisi tespit edilemeyen larengeal fonk. Etkileyen bozuklukları içerir Belirti ve semptomları ayırt edilebilir olsa da; nörolojik, sistemik, fonksiyonel yanlış kullanım, psikojenik olduğu kesin değildir. En sık karşılaşılan 2 idiyopatik durum: Paradoksal Vocal Fold Hareketi ve Kronik Öksürük KRONİK ÖKSÜRÜK Disfoni: VF dokusunun maruz kaldığı tekrarlanan fonotravma (KÖ %40’ ında disfoni var) İstemsiz öksürük, laringeal mukoza dahil Kimyasal kokular, sigara, hava sıcaklığı, postnazal afferent sinyallere duyarlı beyin sapı akıntı… çekirdekleri tarafından kontrol edilen Larenksmukozasındakuruluk→larengealirritasyon→ök koruyucu bir refleksdir. sürme Öksürüğün fizyolojisi, yüksek basınçlı hava Tedavi: patlaması üretmek için solunum ve laringeal Öksürük genellikle aşamalı bir dışlama süreci olup kasların aktivasyonunu içerir. kontrolü zor olabilir. Öksürük refleksi, laringeal valvasyon için Tedavi seçenekleri arasında, DKT’lerin uyguladığı vokal fold abdüktörleri ile koordine olan ses terapisi de bulunmaktadır. intrinsik laringeal addüktör kasları aktive eder. Ne Zaman DKT Müdahalesi Gerekli? Öksürük, balgam ve yabancı partikülleri Çocuklarda 4 hafta, yetişkinlerde 8 haftadan uzun uzaklaştırarak hava yollarını korumayı süren öksürük amaçlar İnspiratuar stridor Tıbbi açıdan öksürük semptom süresine göre Disfoni kategorize edilir: Nazoendoskopide görülen glottal konstriksiyon o 3 haftadan kısa akut (ÜSYE, soğuk Proton pompa inhibitörüne 1 ay içinde yanıt algınlığı) alınamaması o 3-8 hafta subakut Astım veya postnazal akıntı tedavisine yanıt o 8+ hafta kronik alınamaması Multifaktöriyel etiyoloji Hastanın öksürüğü bir sorun olarak tanımlaması İlaçlara dirençli Kronik Öksürüğün DKT Yaklaşımı Kronik öksürük: medikal tedaviye yanıt veren 1. Eğitim ve vermeyen 2. Öksürük kontrol teknikleri Dkt tedaviye yanıt vermeyenle çalışır 3. Vokal hijyen eğitimi 4. Psikoeğitsel danışmanlık Psikojenik, psikojenik habituel, idiyopatik Bu tedaviler, öksürük semptomları yanı sıra öksürük Lareofaringeal reflü, astım, geniz solunum ve ses problemlerinin sıklığı ve şiddetinde akıntısına neden olan sistemik yanıtlarla da de olumlu etkiler sağlamaktadır. ilişkili Neden DKT Müdahalesi? Akıntı, koah, gastroözefageal-larofarengeal DKT’ler, larengeal mekanizmanın fonasyon ve reflü, sigara, üsye nedenleri olabilir yutma işlevlerini iyileştirme konusunda uzmandır. Kadınlarda daha sık (50-70 yaş) Öksürük, yalnızca refleksif bir davranış değil, aynı zamanda kortikal kontrol gerektirir. PARADOKSAL VOCAL FOLD HARAKETİ (VF DİSFONKSİYONU) İnspirasyonda VF geçici ama tekrarlayan uygunsuz/istemsiz addükson atakları ile karakterize hava yolunu daraltma-dispne-inhalatuar strioda neden olabilir. Lar. ve solunum kaslarında hiperfonksiyona neden olarak ekspirasyonu zorlar, fonasyonda olumsuz etki anormal addüktör hareketi endoskopide glottisin önemli ölçüde/tamamen kapanması havanın solunabildiği dar posterior boşluk hırıltılı solunum boğulma vokal zorlanma boğuk ses kalitesi epizodik nefes darlığı:fiziksel efor, kimyasal solunması, stres, boğaz tahrişi, reflü epizodlar hava yolu sıkıntısı yaratabilir şiddetli vakalarda trakeostami gerektiren dispne etiyolojisi bilinmemekte ergenler, elit sporcular, sağlık çalışanları ve stresli bireylerde yaygın çoğunda laringofarengeal reflü ve %50’ sinde astım öyküsü astım ilaçları PVFM yardımcı değiller, neden? PVFM inflamatuar değil davranışsal ses terapisi etkili olabilir Fleksibl endoskopi sırasında, hasta biyolojik geri bildirimle anormal addüksiyon ve doğru vokal fold abdüksiyon paternini geri kazanmayı öğrenir. Antireflü ilaçları, psikomantıksal müdahale vokal zorlanma boğuk ses kalitesi epizodik nefes darlığı:fiziksel efor, kimyasal solunması, stres, boğaz tahrişi, reflü epizodlar hava yolu sıkıntısı yaratabilir şiddetli vakalarda trakeostami gerektiren dispne etiyolojisi bilinmemekte ergenler, elit sporcular, sağlık çalışanları ve stresli bireylerde yaygın çoğunda laringofarengeal reflü ve %50’ sinde astım öyküsü astım ilaçları PVFM yardımcı değiller, neden? PVFM inflamatuar değil davranışsal ses terapisi etkili olabilir Fleksibl endoskopi sırasında, hasta biyolojik geri bildirimle anormal addüksiyon ve doğru vokal fold abdüksiyon paternini geri kazanmayı öğrenir. Antireflü ilaçları, psikomantıksal müdahale  ÖZEL POPÜLASYONLARDA SES BOZUKLUKLARI Cinsiyet Disforisi Profesyonel Ses Presbifoni CİNSİYET DİSFORİSİ PROFESYONEL SES KULLANICILARI Ses bozuklukları yok ama yeni cinsiyete uygun 1. Elit ses kullanıcıları: şarkıcı, oyuncu konuşma ve ses kalitesine ulaşmak için 2. profesyonel ses kullanıcıları: din adamları, telefon konsültasyona ihtiyaçları vardır. operatörleri.. Hormonal, davranış terapisi, ses cerrahisi 3. Non-vocal Professional:doktorlar, avukatlar, Ses hedefleri: öğretmenler.. o Ses perdesini istenen aralığa değiştirmek 4. Non-vocal Non-professional: fabrika işçisi, çiftçi o Ses kalitesi ve dayanıklılığını stabilize etmek o İstenen cinsiyetle tutarlı bir iletişim tarzı Vokal nodüller, kistler, ödem ve hemorajiler oluşturmak fonotravmaya bağlı ses bozukluklarıdır. o Artikülasyon ve prozidiyi değiştirmek Bu durumlar, şarkıcılar ve profesyonel ses kullanıcılarında yaygın olarak gözlenir. Soprano: en ince kadın sesi Nedenler: Mezzo soprano: orta kalınlıktaki kalın sesi o Aşırı ve yanlış ses kullanımı Kontralto: en kalın kadın sesi o Uzun süreli yüksek sesle konuşma veya şarkı söyleme Tenor: en ince erkek sesi o Ses hijyenine dikkat edilmemesi Bariton: orta kalınlıkta erkek sesi Seviye 1: Sesini sanatsal amaçlarla kullanan ses Bas: en kalın erkek sesi icracılarını kapsar. Bu seviyede sesin kullanımı için genellikle özel bir eğitim gerekmektedir. Seviye 2: Mesleği icabı sesini kullanmak zorunda