Serotonina v2 (6) 1_compressed PDF

SEROTONINA Dra Ana Gámez UDEM https://www.google.com.mx/search?dcr=0&biw=1350&bih=635&tbm=isch&sa=1&q=SEROTONINA&oq=SEROTONINA&gs_l=psy-ab.3..0l10.706304.709322.0.710545.11.11.0.0.0.0.191.1223.0j9.10.0....0...1.1.64.psy- ab..1.9.1220.0..0i67k1j0i10k1.236.JTovpZ7CfEE#imgrc=HnOQjJyCqDy7QM: Qué e...

SEROTONINA Dra Ana Gámez UDEM https://www.google.com.mx/search?dcr=0&biw=1350&bih=635&tbm=isch&sa=1&q=SEROTONINA&oq=SEROTONINA&gs_l=psy-ab.3..0l10.706304.709322.0.710545.11.11.0.0.0.0.191.1223.0j9.10.0....0...1.1.64.psy- ab..1.9.1220.0..0i67k1j0i10k1.236.JTovpZ7CfEE#imgrc=HnOQjJyCqDy7QM: Qué es la Serotonina? SEROTONINA= 5-HIDROXITRIPTAMINA= 5-HT Neurotransmisor monoamínico Se deriva del aminoácido esencial L- triptófano, "esencial“( lo que significa que el cuerpo no puede crearlo por sí mismo) Involucrada en los ciclos de sueño y vigilia del cuerpo el apetito el centro de recompensa Síntesis Células enterocromafines (TGI) intestino ~90% se sintetiza y almacena plaquetas sanguíneas. 10% tronco encefálico, núcleos del rafe y se almacena allí en vesículas a la espera de su liberación. TPH DDC AANAT ASMT Triptófano hidroxilasa (TPH), triptófano descarboxilasa (DDC), N-Acetilserotonina O-metiltransferasa (ASMT), Serotonina N-acetiltransferasa (AANAT) SEROTONINA. efectos EFECTOS: TUBO DIGESTIVO: SISTEMA NERVIOSO Estimulante del musculo liso Precursor de melatonina vascular, aumenta el tono y facilita la peristalsis. Centro del vomito Exceso de serotonina/tumor Dolor, prurito carcinoide causa diarrea. Reflejo quimiorreceptor en nervio vago: bradicardia e hipotensión.  SEROTONINA. efectos APARATO RESPIRATORIO: APARATO CARDIOVASCULAR: Broncoespasmo al facilitar Contracción de musculo liso liberación de acetilcolina. (sd vascular. carcinoide) Vasodilatación en musc estriado Hiperventilación. y miocardio. Exceso de serotonina por sd carcinoide=fibroplasia subendocárdica (disfunción valvular o eléctrica) Agregación plaquetaria. Para todas las monoaminas el primer paso en la síntesis es el limitante. Así, la síntesis de 5-HT está limitada por la triptófano hidroxilasa (TPH), y de DA y NA por la tirosina hidroxilasa (TH). Ambas enzimas están reguladas en gran medida por la retroalimentación inhibitoria mediada por los autorreceptores. ALMACENAMIENTO RECAPTACION RECEPTORES DEGRADACION LIBERACION Inhibidores de la degradación de serotonina IMAO La vía principal para la degradación de serotonina está mediada por MAO IMAO antiguos son no selectivos iproniazida, fenelzina e isocarboxazida, son inhibidores irreversibles. IMAO nuevos, moclobemida, befloxatona y brofaromina Selegilina Los IMAO bloquean la desaminación de las monoaminas al unirse e inhibir al cofactor FAD de MAO Inhibidores de la degradación de serotonina IMAO Whalen Inhibidores de la degradación de serotonina IMAO Hidrófobos cruzan la barrera hematoencefálica. Se absorben bien en forma oral y se metabolizan a metabolitos activos en el hígado. La excreción principal es vía depuración renal. Los extensos efectos de los IMAO en las enzimas citocromo P450 en el hígado pueden causar numerosas interacciones medicamentosas.. Inhibidores de la degradación de serotonina IMAO EA: toxicidad por tiramina sistémica. MAO GI y hepática metaboliza tiramina consumo de alimentos que la contienen (carnes procesadas, los quesos curados y el vino tinto) = niveles excesivos de tiramina circulante. Tiramina es un simpaticomimético indirecto. liberación descontrolada de catecolaminas = crisis hipertensiva IMAO antiguos ya no se consideran un tratamiento de primera línea Inhibidores del almacenamiento de serotonina anfetamina, metanfetamina y metilfenidato desplazan a 5-HT, DA y NA de sus vesículas de almacenaje depresión atípica, TDAH metilenedioximetanfetamina (MDMA) uso ilegal (como “Éxtasis”, “Crystal”…). Inhibidores de la Recaptación Aumento neto en la concentración de 5-HT en el espacio extracelular. TX trastornos psiquiátricos : depresión, ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo. Hay cuatro grupos de inhibidores de la recaptura en uso: 1. antidepresivos tricíclicos (ATC) no selectivos, 2. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), 3. inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) 4. los recientes inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRN). Antidepresivos tricíclicos (ATC) El ATC prototípico imipramina amitriptilina, desipramina, nortriptilina clomipramina (el agente de primera línea para el trastorno obsesivo- compulsivo). Los ATC con aminas secundarias afectan de preferencia al sistema NA, mientras que aquellos con aminas terciarias afectan en especial al sistema 5-HT. Antidepresivos tricíclicos (ATC) Los ATC inhiben la recaptación de 5-HT y NA del espacio extracelular al bloquear los transportadores de recaptación de 5-HT y NA, respectivamente. En particular son útiles en el tratamiento  migraña trastornos dolorosos somáticos el síndrome de fatiga crónica. Depresión Efectos Adversos retrasos en la conducción =examinarse el electrocardiograma (ECG) ATC siempre deben prescribirse con cautela en pacientes en riesgo, o que intentaron suicidarse Efectos Adversos ATC también pueden actuar como antagonistas en los receptores muscarínicos (colinérgicos) Histaminérgicos Adrenérgicos dopaminérgicos. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Elevan los niveles de serotonina Fluoxetina este agente aún es el más prescrito de su grupo. Otros : citalopram, su enantiómero más activo escitalopram, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Mayor seguridad en la sobredosis perfil de efectos adversos más bajo los ha vuelto los agentes de primera línea para DEPRESION y trastornos de ansiedad. Otras indicaciones ISRS trastorno del pánico, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo trastorno de estrés postraumático (TEPT). Dada su propensión a disminuir o retrasar el orgasmo, también se usan para tratar la eyaculación precoz. Efectos adversos más selectivos para la recaptación de serotonina que los ATC – Menos efectos índice terapéutico más alto que los ATC. cierto grado de disfunción sexual, disminución de la libido y/o retraso del orgasmo. GI; sertralina se relaciona más a menudo con diarrea, y paroxetina con estreñimiento. efecto adverso más grave síndrome serotoninérgico, https://www.youtube.com/watch?v=sQ5rwuVP8Kc https://www.youtube.com/watch?v=1X-br14gCVo Some main treatments to stop physical symptoms of serotonin syndrome include various benzodiazepines, such as Valium, which reduces muscle agitation and stiffness/seizures, as well as serotonin blocking drugs e.g. Periactin NOTA: La suspensión abrupta de los ISRS puede provocar un síndrome de suspensión de ISRS, caracterizado por ansiedad, disforia, síntomas GI parecidos al resfriado, insomnio, despersonalización y franca tendencia suicida. Inhibidores de la recaptación de serotonina noradrenalina (IRSN) pacientes que no responden a ISRS. depresión, el dolor neuropático y otros síndromes dolorosos venlafaxina, su metabolito activo desvenlafaxina, duloxetina y milnaciprán. Milnaciprán -fibromialgia Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRN) La atomoxetina --tratamiento de TDAH al bloquear la recaptación de NA y elevar los niveles de NA en la corteza prefrontal La atomoxetina tiene varias ventajas sobre las anfetaminas, incluidos un potencial menor de abuso/adicción y una vida media plasmática más larga que permite una dosis diaria. Atomoxetina eleva los niveles centrales y periféricos de NA, y por tanto el ritmo cardíaco y la presión sanguínea. Otros bupropión, mirtazapina y trazodona; tianeptina y agomelatina están aprobados en Europa pero no en Estados Unidos. Ketamina es un antagonista en los receptores glutamatérgicos N-metil- D-aspartato (NMDA),originalmente como anestésico. efectos antidepresivos con inicio de horas, pero terminación a las 72 horas; pacientes que no responden a los antidepresivos estándar. preocupación sobre el abuso potencial de este agente, y su necesidad de repetidas administraciones otros Ondansetrón bloqueante de los receptores de serotonina, sustancia que actúa en el cerebro e intestino. Los medicamentos anticáncer y la radioterapia pueden provocar la liberación de serotonina en el intestino y ésta activar el centro del vómito. El ondansetron bloquea este proceso y por lo tanto, previene el vómito.  La migraña es un trastorno neurológico discapacitante recurrente, que implica un intenso dolor de cabeza y está asociado con otros síntomas desagradables. La migraña afecta aproximadamente al 15% de la población general. La Organización Mundial de la Salud clasifica la migraña como la afección neurológica a largo plazo más prevalente y discapacitante cuando se tienen en cuenta los años perdidos debido a la discapacidad. Migraña Andreou, A.P., Edvinsson, L. Mechanisms of migraine as a chronic evolutive condition. J Headache Pain 20, 117 (2019). https://doi.org/10.1186/s10194-019-1066-0 Fármacos Migraña El tratamiento para prevenir la migraña está indicado si las crisis ocurren 2 o 3 veces al mes y si las cefaleas son intensas o complicadas por signos neurológicos graves. cenetec TRIPTANOS: abortan o reducen notablemente la intensidad de las cefaleas 1. Sumatriptán agonistas de la serotonina 2. Naratriptán receptores de serotonina localizados en los 3. Rizatriptán pequeños nervios periféricos que inervan 4. Eletriptán los vasos intracraneales 5. Almotriptán 6. Frovatriptán El sumatriptán se administra por vía s.c., intranasal y v.o. 7. Zolmitriptán. El zolmitriptán está disponible en presentaciones para administración oral y en aerosol nasal  El FROVATRIPTÁN es el triptano TRIPTANOS: de acción más prolongada, con una semivida superior 1. Actúa en 20 min (Inyectable) Efectos adversos: 2. Actúa en 1-2 hs (VO) Elevaciones significativas de la presión arterial y fenómenos 3. Acción breve de tipo cardíaco a 24 h. 4. Vida media 2 hs Dolor y sensación de opresión en tórax, cuello, garganta y mandíbula Alcaloides de la ergotamina ergotamina y dihidroergotamina unirse a los receptores de 5-HT1, receptores α y receptores de dopamina. Los receptores 5-HT1, ubicados en los vasos sanguíneos intracraneales son blancos que causan vasoconstricción con el uso de estos agentes. Ergotamina vía sublingual, oral, supositorio más efectiva etapas tempranas de la migraña. Dihidroergotamina vía intravenosa o intranasal y tiene una eficacia similar a la de sumatriptano. se limita a los casos de migraña intensa. La náusea es un efecto adverso frecuente. contraindicados en pacientes con angina y enfermedad vascular periférica debido a que son vasoconstrictores significativos.  HISTAMINA Y ANTIHISTAMINICOS DRA ANA GAMEZ UDEM OT20  AUTACOIDES Son sustancias de estructura y actividades farmacológicas muy diversas y se han descrito como HORMONAS LOCALES, agentes auto farmacológicos AMINAS BIOLOGICAMENTE ACTIVAS QUE ACTUAN COMO NEUROTRANSMISORES Y TAMBIEN EN TEJIDOS FUERA DEL SNC. Dra Alvarado  HISTAMINA A través de múltiples sistemas receptores, media una amplia variedad de respuestas celulares FUNCIONES: a) Mediador de la inflamación b) Secreción acido clorhídrico c) Neurotransmisor en SNC y SNP d) Inmunomodulación Ubicación de Histamina También ocurre como un componente de venenos y en secreciones de picaduras de insectos. Síntesis La síntesis de la histamina se lleva a cabo en los mastocitos y basófilos en el sistema inmune(se almacena en los gránulos), las células tipo enterocromafines (ECL, por sus siglas en inglés) en la mucosa gástrica, y algunas neuronas en el sistema nervioso central (SNC) que utilizan la histamina como neurotransmisor síntesis y almacenamiento dos “reservas”: La reserva de recambio lento se localiza en los mastocitos y basófilos. La histamina es almacenada en gránulos grandes en estas células inflamatorias, y la liberación de la histamina involucra desgranulación completa de las células, la cual puede ser desencadenada por procesos alérgicos, anafilaxia o destrucción celular por trauma, frío u otros estímulos (se requieren varias semanas para repletar los almacenes luego que ha ocurrido la desgranulación) síntesis y almacenamiento La reserva de recambio rápido se localiza en las ECL gástricas y en las neuronas histaminérgicas del SNC. Estas células sintetizan y liberan histamina conforme es requerido para la secreción ácida gástrica y la neutrotransmisión, respectivamente. no almacenan histamina. En su lugar, la producción y liberación de histamina en estas células depende de estímulos fisiológicos. En el intestino, por ejemplo, la histidina descarboxilasa es activada tras la ingestión de alimento. Liberación ESTÍMULOS QUE LIBERAN histamina: Térmicos (frío) Toxinas y venenos (contienen histamina) Enzimas proteolíticas (rupturas celulares) Fármacos que aumentan liberación: bloqueadores neuromusculares y morfina Fármacos que disminuyen su liberación: glucocorticoides, antiinflamatorios, agonistas B2 como broncodilatadores Mecanismo de acción hipersensibilidad tipo I mediada por IgE NOTA: La desgranulación de mastocitos también ocurre como respuesta al daño tisular local en ausencia de una respuesta humoral inmune. Por ejemplo, el trauma o daño químico puede romper físicamente la membrana del mastocito y así iniciar el proceso de desgranulación. Receptores Antihistamínicos H1 Históricamente, los antihistamínicos H1 eran llamados antagonistas del receptor H1 avances recientes en farmacología de la histamina han mostrado que los antihistamínicos H1 son agonistas inversos en lugar de antagonistas del receptor. 1. No influyen en la formación o liberación de histamina, sino que bloquean la respuesta de un tejido blanco, que está mediada por el receptor. 2. Más eficaces para prevenir síntomas que para revertirlos una vez que se presentan. 3. Pueden actuar sobre otros receptores EN SISTEMA NERVIOSO: COLINÉRGICOS, ADRENÉRGICOS O SEROTONINÉRGICOS LOS DE PRIMERA LOS DE SEGUNDA GENERACION SI PASAN GENERACION NO PASAN BARRERA BARRERA HEMATOENCEFALICA HEMATOENCEFALICA Indicaciones  alergia prurito, náusea, vómito, mareo por movimiento insomnio. A pesar de las conocidas contribuciones de la histamina en la broncoconstricción y anafilaxia, los antihistamínicos disponibles tienen un papel limitado en el manejo del asma y las reacciones anafilácticas.  PRIMERA GENERACIÓN SEGUNDA GENERACIÓN Los antihistamínicos Los antihistamínicos no clásicos o de primera generación sedantes o de segunda generación son más son fármacos que penetran bien en el SNC y son poco selectivos sobre los selectivos en sus acciones. receptores H1 y penetran Efectos indeseables: menos en el SNC sedación, somnolencia, Más seguros desde el punto aumento del apetito. de vista del rendimiento laboral y escolar PIZOTIFENO. Efecto inhibitorio polivalente sobre las aminas biógenas, como serotonina, histamina y triptamina. Estos efectos inhibitorios son los responsables de sus propiedades antimigrañosas y de aumento de peso. Farmacocinética V ½ : 4 a 6 horas, excepto para meclicina y los agentes de segunda generación: es de 12 a 24 horas Absorción rápida. (1-2hs efecto máximo) Distribución amplia Metabolismo. Sistemas microsómicos hepáticos. 2° generación por sistema enzimático. Metabolitos activos: hidroxicina-cetirizina, terfenadina-fenoxifenadina loratadina-desloratadina Farmacocinética metabolizados por el sistema hepático del citocromo P450. Levocetiricina es el enantiómero activo de cetiricina. Azelastina, olopatadina, ketotifeno, alcaftadina, bepotasina y emedastina están disponibles en formulaciones oftálmicas que permiten una administración tisular más dirigida. Azelastina y olopatadina también tienen formulaciones intranasales. Farmacodinamia Aminoran o bloquean acción de la histamina por unión competitiva reversible con los receptores H1 Agonismo inverso (es un agente que se une al mismo receptor que un agonista pero induce una respuesta farmacológica opuesta a la del agonista). USOS TERAPEUTICOS ALERGIA/INFLAMACION Los antihistamínicos orales son los fármacos de elección para controlar Rinitis urticaria alérgicas. Los antihistamínicos oftálmicos, como azelastina, olopatadina, ketotifeno conjuntivitis alérgica Las propiedades antinflamatorias de los antihistamínicos H1 son atribuibles a la supresión de la vía NFκB y la reducción subsecuente en la transcripción de citosinas proinflamatorias, quimiotaxis y expresión de moléculas de adhesión. USOS TERAPEUTICOS Nausea y mareo por movimiento Al inhibir las señales histaminérgicas del núcleo vestibular al centro del vómito en el bulbo raquídeo Difenhidramina dimenhidrinato (una combinación química de difenhidramina y un derivado clorado de teofilina) Ciclicina meclicina (vértigo) No suelen ser efectivos si los síntomas ya están presentes y, por lo tanto, deben tomarse antes del viaje programado. USOS TERAPEUTICOS INSOMNIO difenhidramina doxilamina, tienen fuertes propiedades sedantes y se usan en el tratamiento del insomnio. contraindicados en personas que requieren mantener el estado de alerta o realizar actividades que requieren precisión. tienen una alta incidencia de efectos adversos que incluyen tendencia a causar sedación al día siguiente Los antihistamínicos de segunda generación no tienen efectos somníferos. Prurito generalizado hidroxizina doxepina -antidepresivo tricíclico son potentes agentes antipruriginosos, efectos importantes a nivel del SNC. Los medicamentos cutáneos de antihistamínicos, que se usan en dermatosis pruriginosas, en forma paradójica pueden causar dermatitis alérgica. Interacciones farmacológicas potenciación de los efectos de otros depresores del SNC, lo que incluye alcohol. Inhibidores de MAO pueden exacerbar los efectos sedantes y anticolinérgicos de los antihistamínicos. Además, los antihistamínicos de primera generación (difenhidramina y otros) con acciones anticolinérgicas (antimuscarínicas) pueden disminuir la efectividad de los inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina) en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Efectos adversos Los bloqueadores del receptor H1 de primera generación tienen una baja especificidad, interactuando no solo con los receptores de histamina, sino también con los receptores colinérgicos muscarínicos, receptores α-adrenérgicos y receptores de serotonina PRESENTACIONES 5mg/kg/día 0.2-0.4 mg/kg/día. Adultos: 4-10 mg/dosis. 250 mg/100ml 50 mg/100ml 0.2 mg/kg/día. 1mg/1ml Dosis ponderal: 0.25 mg/kg/día Gotas (10 gotas = 5 mg Solución (5 mg/5 ml) Comprimidos 10 mg Los bloqueadores del receptor de histamina H2 AntiH2 : Cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina Menor potencia que los inhibidores de la bomba de protones (ej: omeprazol), a pesar de ello suprimen la secreción gástrica por 24hs en un 70% Inhiben principalmente la secreción basal (secreción nocturna) Todos muestran igual eficacia Ranitidina, nizatidina y oxmetidina son 4-10 veces más potentes que cimetidina para inhibir la secreción gástrica. Famotidina es 7,5 veces más potente que ranitidina Los bloqueadores del receptor de histamina H2 FARMACOCINETICA Absorción rápida por v/o Intravenoso, rápidamente concentraciones terapéuticas. T1/2 : Cimetidina 4-5hs, Ranitidina 6-8hs, Famotidina 10-12hs Baja unión a proteínas plasmáticas, Eliminación principalmente renal. Los bloqueadores del receptor de histamina H2 EFECTOS ADVERSOS Buena tolerancia diarrea, cefalea, somnolencia, fatiga, dolor muscular y estreñimiento. Menos comunes; confusión, delirio, alucinaciones, cefaleas, que ocurren con la administración intravenosa en personas de edad avanzada. antagonistas de los receptores H2 -trombocitopenia. cruzan la placenta y se excretan en la leche materna. ANTAGONISTA DE H3 Y H4 Fases experimentales, altas TRASTORNO DEL expectativas. SUEÑO Trastornos del sueño, obesidad, EPILEPSIA problemas de la esfera cognitiva y psiquiátrica. DEFICIENCIAS COGNITIVAS (TIOPERAMIDA) ESQUIZOFRENIA OBESIDAD DOLOR NEUROPÁTICO ALZHEIMER  ANTIHISTAMINICOS DE TERCERA GENERACION Metabolitos o enantiomeros derivados de los de segunda generación. Su objetivo es aumentar la eficacia sobre los síntomas alérgicos a la vez que se disminuyen las reacciones adversas. Excelentes fármacos, con perfil de seguridad muy bueno, ya que son el componente activo del medicamento, casi no se metabolizan y tienen muy buena actividad antihistamínica, antialérgica y antiinflamatoria. Solo 3 disponibles Fexofenadina Desloratadina Norastemizol Anafilaxia potencialmente mortal persona previamente sensibilizada por una reacción de hipersensibilidad a una picadura de insecto, un antibiótico como la penicilina o la ingestión de ciertos alimentos alergénicos como los cacahuates. Un alérgeno que es distribuido de manera sistémica ----mastocitos y basófilos para liberar cantidades masivas de histamina en todo el cuerpo. La vasodilatación sistémica y extravasación de plasma en el intersticio causa hipotensión grave Broncoconstricción edema en la epiglotis RESUMEN  Receptores de Histamina Subtipo Mecanismo Función Distribución receptor post-receptor Músculo liso. Endotelio y H1 Alergia aguda cerebro ↑ IP3, DAG Mucosa gástrica, músculo Proteína Gs Secreción H2 gástrica cardiaco. Mastocitos y cerebro ↑ AMPc Presinápticos: cerebro, Proteína Gi Modulación de H3 la NT plexo mientérico y otras ↓ AMPc neuronas Inmuno Mastocitos, eosinófilos, H4 monocitos, basófilos y ↑ Ca modulador células T, Timo y bazo ZMT 46  Receptores histamínicos Receptor Localización Acciones Dilatación capilar y venosa Músculo liso Aumento de la permeabilidad vascular Endotelio Dolor y prurito H1 Term nerviosas Contracción de músculo liso bronquial e intestinal Encéfalo (hipotálamo Alerta y vigilia. corteza, SAR, bulbo) Control de la ingesta, termorregulación. Vómito Mucosa gástrica Incremento de la secreción gástrica H2 Músculo cardiaco Aumenta la contractilidad, la frecuencia y el gasto cardiaco Cerebro Presináptica Inhibe la liberación de NT: Histamina, NA, AcC, 5-HT y H3 Plexo mientérico DA aminas y péptidos en el cerebro y nervios periféricos SNC Eosinófilos Modulan la producción de neutrófilos y eosinófilos H4 Neutrófilos Inmunomoduladores Células TCD4 Todos los R son metabotrópicos ZMT 47 Acciones de la histamina Cardiovascular Respiratorio Digestivo Piel Vasodilatación Broncoconstricción ↑ secreción de HCl Prurito ↑ permeabilidad ↓ capacidad vital Contracción del Dolor capilar músculo liso Triple respuesta - Edema ↓ resistencia - Eritema periférica - Areola ↓ presión arterial ↑ frec. cardiaca ZMT 48 Relajantes Musculares de Acción Central y Periférica Dra. Ana Gamez UDEM  Músculo estriado Fármacos producir parálisis disminuir la muscular espasticidad en (relajantes/bloquea trastornos dolorosos dores (espasmolíticos) neuromusculares) interfieren con la transmisión en la relajantes musculares placa terminal neuromuscular y "de acción central" carecen de actividad en el SNC. tratar el dolor dorsal crónico y los Adyuvantes durante la anestesia trastornos de fibromialgia general para facilitar la intubación traqueal Clasificación Introducción Las drogas que actúan sobre la rama somática del SNP pueden afectar la: Sensibilidad: Anestésicos locales Motilidad: Bloqueadores neuromusculares ZMT Dra Alvarado Indicaciones SNCentral: SNPeriféricos: RELAJANTES musculares BLOQUEADORES neuromusculares GABA B Baclofeno y Diazepam GABA A2 Contracturas severas (BLOQUEADOR NM): Espasticidad muscular Intubación endotraqueal Distonías Coadyuvantes de la anestesia Espasticidad neurogénica ↓ Dosis anestésicos grales Grupo de Mefenesina Facilitar el acceso a cavidades Contracturas leves a moderadas Manipulaciones ortopédicas secundarias a esfuerzos inadecuados, movimientos bruscos, traumatismos, Facilitar el manejo de pacientes que estrés, etc. están ventilados mecánicamente Tx electroconvulsivo Dra Alvarado 6 Definición Sustancias que provocan la relajación del músculo esquelético con el fin de disminuir el tono muscular. Pueden actuar: Centros nerviosos Unión neuromuscular o placa mioneural Directamente sobre le músculo esquelético ZMT Dra Alvarado 7  El relajante muscular es aquel que tiene la capacidad de lograr la relajación de los musculo esquelético. Un bloqueador neuromuscular Los relajantes musculares cumplen puede producir muerte por con la función de disminución del asfixia, el paciente esta tono muscular, que cumple con la consciente y sintiendo. función de la protección del hueso. Las contracturas pueden ser generadas por un daño neurológico (parálisis cerebral, hipoxia), por una fractura, o por una mala posición LA  Clasificación RELAJANTES MUSCULARES CENTRAL PERIFERICA (espasmolíticos) (bloqueadores ) Bloqueadores neuromusculares Análogos del GABA B  Antidespolarizantes LIORESAL Baclofeno  Despolarizantes ® Benzodiacepinas GABA A Diazepam Grupo de la Mefenesina ROBAXIFEN ® Metocarbamol Orfenadrina TAFIROL ®Clorzoxazona Clormezanona Relajantes musculares DIRECTOS Carisoprodol Dantroleno Clorfenesina LA RELAJANTES NEUROMUSCULARES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES “PARALIZANTES” SIGLO XVI FLECHAS CON CURARE PARA CACERIA (D-TUBOCURARINA) El curare produce una parálisis progresiva, que inicia con los músculos cortos como el de los parpados, que pueden generar dificultad para la articulación de la palabra, después los músculos medianos como brazos y piernas, y finalmente se paralizan los músculos respiratorios, que impiden la fonación, respiración. El curare es de alto peso molecular, ionizados , solo por vía parenteral, no llegan al cerebro no se produce un bloqueo de conciencia  Chondodrendon tomentosum Curare América del Sur Extrae de la corteza, raíces y tallos Indios del amazonas lo usaban en flechas y cerbatanas ZMT 11 Dra Alvarado  BLOQUEO DE LA PLACA NEURO-MUSCULAR 2 mecanismos: Bloqueo farmacológico del agonista fisiológico (acetilcolina) Bloqueo por exceso de un agonista Relajantes neuromusculares despolarizante como la acetilcolina no despolarizantes (efecto paradójico de la acetilcolina) (impiden el acceso del neurotransmisor con su receptor) SUCCINILCOLINA D-TUBOCURARINA Control fisiológico de la contracción muscular Acoplamiento excitación-contracción, el proceso por el cual un potencial de acción en una neurona motora conduce a la contracción de un músculo. Los conceptos de polarización, despolarización y repolarización son importantes para comprender tanto la contracción muscular como los fármacos bloqueadores neuromusculares.  Las cargas + cubren la superficie exterior de la membrana y las cargas negativas cubren la superficie interior. Debido a esta distribución de carga desigual, se dice que la membrana en reposo está polarizada. Cuando la membrana se despolariza, las cargas + se mueven de afuera hacia adentro.,el interior de la membrana se vuelve más positivo que el exterior En condiciones fisiológicas, la despolarización de la membrana muscular es seguida casi instantáneamente por la repolarización. La repolarización se logra bombeando iones cargados + fuera de la celda. La repolarización restaura el estado original de la membrana en reposo, con cargas positivas en la superficie exterior y cargas negativas en la superficie interior. Contracción muscular Muy rápidamente, la ACh se disocia de la placa terminal motora, la placa terminal motora se repolariza, la membrana muscular se repolariza y el calcio se devuelve al SR. Debido a que ya no hay calcio disponible para apoyar la interacción de actina y miosina, el músculo se relaja. Mecanismo de acción agonista normal, acetilcolina, para la abertura del conducto. Amarillo: un relajante no despolarizante, impide la abertura del conducto cuando se une al receptor. “suplerable” inhibidores revierte efecto Azul: un relajante despolarizante, ocupa el receptor y bloquea el conducto. Se evita el cierre normal de la entrada del conducto.  RELAJANTES (BLOQUEADORES=paralizantes) MUSCULARES. QUIMICA Todos tienen una estructura química similar a la acetilcolina. Ej. La succinilcolina son dos moléculas de acetilcolina Cuando tienen uno o dos nitrógenos cuaternarios se vuelven poco liposolubles limitando su entrada al SNC RELAJANTES (BLOQUEADORES=paralizantes) MUSCULARES. FC TODOS SON ALTAMENTE POLARES E INACTIVOS POR VIA ORAL RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES RELAJANTES DESPOLARIZANTES DISTRIBUCION SIMILAR A LA DURACION CORTA (5-10 MIN) por rápida SANGRE, NO SE FIJA A TEJIDOS hidrolisis ELIMINACION LENTA (butirilcolinesterasa-hígado y seudoclinestarasa-plasma) VECURONIO ROCURONIO ATRACURIO SUCCILICOLINA CISATRACURIO MIVACURIO GANTACURIO LA  RELAJANTES (BLOQUEADORES=PARALIZANTES) MUSCULARES. FD RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES RELAJANTES DESPOLARIZANTES (SUCCINILCOLINA) D-tubocurarina es el prototipo, ya no se BLOQUEO DE FASE I. DESPOLARIZANTE. Se usa une a receptor nicotínico abriendo el Compite con la acetilcolina por los conducto, despolarizando. No se degrada receptores nicotínicos fácilmente dejando las membranas despolarizadas. Parálisis flácida. Antagonizan los conductos de sodio BLOQUEO DE FASE II.DESENSIBILIZACION. presinápticos La membrana se repolariza pero queda desensibilizada LA RELAJANTES (BLOQUEADORES=PARALIZANTES) MUSCULARES. Su uso hace posible alcanzar efectos relajantes musculares (para fines quirúrgicos) sin la depresión respiratoria de la anestesia profunda. RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES RELAJANTES DESPOLARIZANTES El ultimo musculo en paralizarse es SUCCINILCOLINA. el diafragma y es el primero que se Fasciculaciones en 30 segundos recupera. Parálisis en 140/90 mmHg, en caso de presentar enfermedad cardiovascular o diabetes > 130/80 mmHg y en caso de tener proteinuria mayor de 1.0 gr. e insuficiencia renal >125/75 mmHg. NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial DIAGNOSTICO Promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas al menos en dos visitas posteriores a la detección inicial, o a través de un periodo más prolongado, de acuerdo con el criterio del médico, en cuyo caso es recomendable el monitoreo ambulatorio. NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial CENETEC (EHJ) CLASIFICACION La hipertensión esencial o La hipertensión secundaria primaria causa definida. 90-95% de la población hiperaldosteronismo primario, hipertensa. el uso de anticonceptivos CAUSA ???? orales, la nefropatía intrínseca factores genéticos como ambientales, así como el enfermedad renovascular. consumo de alcohol, de sal y la obesidad. TRATAMIENTO El tratamiento farmacológico debe ser individualizado, de acuerdo con el cuadro clínico, tomando en cuenta el modo de acción, las indicaciones y las contraindicaciones, los efectos adversos, las interacciones farmacológicas, las enfermedades concomitantes y el costo económico. NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial Metas La meta principal del tratamiento consiste en lograr P.A.  TIAZIDAS Porción inicial del túbulo contorneado distal. inhiben el cotransportador Na+-Cl  Tiazidas FARMACOCINÉTICA Todas se absorben bien por VO, Biodisponibilidad : 60 y el 95 %. Unión a proteínas 85-95 %, hidroclorotiazida 40 % Todas son excretadas por transporte activo de ácidos orgánicos en el túbulo proximal. Duración de acción o vida biológica: 40hs REACCIONES ADVERSAS La mayoría de ellas derivan de su acción renal: hiponatremia, hipocloremia e hipopotasemia. la alcalosis metabólica, TIAZIDAS ↑ Excreción de Na → ↓ natremia ↑ Excreción de K → ↓ potasemia ↑ Excreción de Cl → ↓ cloremia ↑ Excreción de H → Alcalosis sistémica ↓ Excreción de Ca → ↑ calcemia ↓ potasemia → Intolerancia a la glucosa ↓ FG → ↑ uricemia ↓ Volumen circulante → ↓ PA  Tiazidas Figure 22.4 (still) Chapter 22 MENU > Fatiga Visión borrosa. Estreñimiento Confusión. Calambres musculares u Vértigo. sensación de hormigueo Desmayo (síncope) en la piel Tiazidas Mareo. Debilidad muscular Náuseas o vómitos. Ritmo cardíaco acelerado Somnolencia. o irregular Debilidad. Figure 22.5 (still) Chapter 22 MENU >  AHORRADORES DE POTASIO Túbulo colector A. Inhiben la reabsorción de Na+ y la excreción de K+ B. Antagonistas de la aldosterona: espironolactona y eplerenona Espironolactona—tx acné (antiandrogenico) Elección pax cirrosis hepática. Junto con una tiazida o un diurético de asa para prevenir la excreción de K+ Evita el remodelado cardíaco Similar a esteroides sexuales: ginecomastia El triamtereno y la amilorida bloquean los canales de transporte del Na+, con disminución del intercambio Na+/K+ ↑ Excreción de Na → ↓ natremia Baja potencia pero se usan combinados como ahorradores K ↓ Excreción de K → ↑ potasemia  Ahorradores de potasio Figure 22.8 (still) Chapter 22 MENU > INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA ↑ Excreción de Na → ↓ natremia ↑ ↑ Excreción de K → ↓ potasemia ↑ ↑ Excreción de HCO3 → acidosis metabólica actúan inhibiendo la acción de la anhidrasa carbónica, enzima que cataliza la reacción de disociación del ácido carbónico en agua y CO2. Inhibidores de la Anhidrasa carbónica A. Tratamiento del glaucoma: disminuye la producción de humor acuoso, probablemente por bloqueo de la anhidrasa carbónica en el cuerpo ciliar ocular. B. Mal de altura Ef Adv: acidosis metabólica (leve), hipopotasemia, formación de cálculos renales, somnolencia y parestesias. Debe evitarse su administración en los pacientes con cirrosis hepática, ya que puede reducir la excreción de NH4+. Figure 22.10 (still) Chapter 22 MENU >  Diuréticos osmóticos. Diuréticos osmóticos 1. Manitol 2. Isosorbida 3. Urea Fármacos hidrófilos que se filtran en su totalidad a través del glomérulo, estos no se reabsorben, son casi inertes y son excretados por los túbulos colectores, su única forma de administración es la (I.V) Potencia diurética: útiles para eliminar H2O, pero no son útiles en la retención de Na+  Diuréticos osmóticos Lugar de actuación: TCP, asa de Henle, TC, todos son permeables al agua. Mecanismo de acción: aumento de la presión osmótica tubular inhibiendo la reabsorción de agua produciendo diuresis por osmosis. Consecuencias electrolíticas: aumentan la excreción urinaria de casi todos los electrolitos; entre ellos: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3-y fosfato. La salida de H2O de los compartimentos intracelulares aumenta el volumen extracelular (volemia), lo cual produce inhibición de la liberación de renina, que impide aún más el desarrollo de edemas. Efectos adversos de los diuréticos Diuréticos Efectos adversos Hipovolemia, hipotensión, deshidratación, hipokalemia, De Asa hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperglicemia, hiperuricemia, ototoxicidad, alcalosis metabólica Hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia, Tiacidas hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperglicemia, hiperuricemia, hiperlipidemia, Alcalosis metabólica Inhibidores Hipopotasemia, Acidosis metabólica, Alcalinización de de la AC la orina → precipitación del calcio Expansión del liquido intravascular, sobre carga Osmóticos cardiaca y edema pulmonar Ahorradores Hiperpotasemia, Ginecomastia, impotencia de K (espironolactona) Dra Alvarado INTERACCIONES FARMACOLOGICAS DUDAS/COMENTARIOS agradecimiento Dra Alvarado Dra. Melva  Ansiolíticos Hipnóticos Antiepilépticos Dra. Ana María Gámez UDEM Acompaados de terapia Farmacología y Farmacogenética  La ansiedad es un estado desagradable de tensión, aprensión o inquietud, un temor cuya causa a veces se desconoce. Efectos simpáticos Tx: ansiolíticos/ terapias Algunos fármacos tienen propiedades: Hipnótico Sedante Definiciones Sedante: Fármaco que produce una reducción de la ansiedad, de la actividad motora y del estado de alerta. Tranquilizantes menores Hipnótico: Fármaco que produce somnolencia, inducción al sueño y aumento en la duración del mismo. ZMT Efectos comunes de los depresores generalizados SNC Sedación Hipnosis Anestesia Coma Muerte ZMT Estructuras involucradas en la ansiedad Tronco encefálico Sustancia gris periacueductal Locus coeruleus Sistema límbico Cerebro Corteza prefrontal Corteza paralímbica ZMT 5 Fármacos que actúan SNC Generales Mayores: Anfetaminas y cocaína (Psicomotores) Menores: Xantinas y nicotina Estimulantes Alucinógenos Selectivos Antidepresivos Etanol SNC Barbitúricos Generales Anestésicos generales Analgésicos narcóticos Depresores Ansiolíticos (tranquilizantes menores) Antipsicóticos Selectivos Antiepilépticos Anestésicos locales, etc. ZMT 6  Antagonista FLUMAZENILO Figure 9.1 (still) Chapter 9 MENU > Benzodiazepinas Los objetivos para la acción son receptores del ácido γ- aminobutírico (GABAA). GABA principal NT inhibidor en el sistema nervioso central.  Receptor GABA A ZMT Subtipos de receptores GABA A Subtipo de receptor Localización Función Cerebelo Sueño BNZ 1 Corteza cerebral Sedación Ansiolisis Relajación muscular Corteza cerebral BNZ 2 Actividad anticonvulsivante Médula espinal Coordinación motora Memoria Tejidos BNZ 3 ? periféricos/riñón http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m043.htm ZMT  Receptor GABA B GABAB pre sináptico: ↓ Conductancia al Ca GABAB post sináptico: ↑ Conductancia al K ZMT  Receptor GABA A y fármacos AUM FRECUENCIA DE APERTURA DEL CANAL AUM TIEMPO DE APERTURA DEL CANAL DE CLORO DE CLORO ALFA Y BETA ALFA Y GAMA SON MODULADORES ALOSTERICOS DE GABA (aum afinidad por el neurotransmisor) GABA A: controla canal de cloro ZMT Receptor BNZD Localizados en: Tálamo Sistémica límbico Corteza cerebral El FLUMAZENIL antagoniza los efectos: BNZD Y No BNZD ZMT Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon  Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon BENZODIACEPINAS  LA DURACION DE ACCION DEPENDE DE SI SUS METABOLITOS SON INACTIVOS O ACTIVOS Midazolam Figure 9.4 (still) Chapter 9 MENU >  Clasificación de las benzodiacepinas por su indicación Ansiolítica Hipnótica Anticonvulsiva  Midazolam  Clonacepam Alprazolam  Fluoracepam  Diacepam Clordiacepóxido  Temacepam Clonacepam Cloracepato Diacepam Relajante muscular Loracepam  Diacepam La acción ansiolítica de las benzodiazepinas se explica por su capacidad de bloquear el despertar cortical y límbico que sigue a una estimulación de las vías reticulares.  Acciones de las benzodiacepinas Ansiólisis Memoria Hipnosis Relajación muscular Anticonvulsiva Sanas Amnesia Sedación Relajan la musculatura Acción generalizada No alteran el anterógrada Inducción al sueño Facilitan la acción de las tanto en epilepsia desempeño físico o Aumento en el tiempo interneuronas inhibidoras D tremens mental total de sueño en el tronco y en la médula Conv tóxicas Enfermos Disminución en el Interfieren con los reflejos Con febriles Alivian la tensión número de despertares mono y poli sinápticos Epilepsia pequeño Alivian los Sx Disminuyen la fase REM G. Basales mal objetivos simpáticos Estado epiléptico Sedación Eclampsia  BENZODIACEPINAS Reacciones adversas Sedación Somnolencia Ataxia Disartria Incoordinación motora, sobre todo a movimientos finos Alteran la capacidad para conducir Amnesia anterógrada Conducta agresiva u hostil por desinhibición Potencia con otros depresores Acción teratogénica en el 1/3 del embarazo Tolerancia, dependencia psíquica y física y S. abstinencia Sobredosis paro respiratorio. Indicaciones y contraindicaciones BENZODIACEPINAS INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Trastornos de ansiedad Hepatopatías Crisis de angustia Ancianos Insomnio 1/3 de embarazo Contracturas y espasmos musculares Miastenia gravis Tx de convulsiones Epilepsia pequeño mal Uso de otros depresores Estado epiléptico Inducción anestésica S abstinencia al alcohol ZMT 25 NO BENZODIACEPINAS  La mayori2 ayudan a que el paciente pueda dormir, entonces la indicacion suele ser en px con insomnio Figure 9.10 (still) Chapter 9 MENU > Zolpidem Acción selectiva sobre el sitio BNZ1 del receptor GABA A Zolpidem Hipnótico Afecta poco las etapas del sueño Indicado para Tx el insomnio inicial. Rara vez produce: Efecto de rebote Tolerancia y dependencia No produce: Ansiolisis Relajación muscular Efecto anticonvulsivo 30 BARBITURICOS  Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon Clasificación de los barbitúricos por su duración de acción Figure 9.8 (still) Chapter 9 MENU > Clasificación de las barbitúricos por su indicación Anticonvulsivos Fenobarbital Anestesia Tiopental Ansiedad En desuso ZMT 34 Barbitúricos: Mecanismo acción Mecanismo de acción ↑ Duración de la apertura del canal de cloro Bloquean receptores del glutamato Bloquean canales de sodio de ↑ frecuencia 35 Indicaciones Tiopental actúa a los pocos segundos, duración de acción de 30 min -- -inducción i.v. de la anestesia. Fenobarbital dura más de 1 día ----- TX convulsiones tónico-clónicas, estado epiléptico y eclampsia, Convulsiones febriles recurrentes (niños) El pentobarbital, el secobarbital y el amobarbital son barbitúricos de acción corta, eficaces como sedantes e hipnóticos, pero no como ansiolíticos. Carecen de propiedades analgésicas suprimen la respuesta hipóxica y de los quimiorreceptores al CO2. La sobredosis va seguida de depresión respiratoria y la muerte Efectos adversos de los barbitúricos Figure 9.9 (still) Chapter 9 MENU > http://www.portalesmedicos.com/images/publicaciones/0807psicofarmacos/psicofarmacos5.jpg ZMT  Los barbitúricos tienen una curva dosis respuesta lineal, que progresa de la sedación a depresión respiratoria y muerte. La curva de las benzodiacepinas tiene un techo que impide la depresión severa del SNC cuando se administra por vía oral ( La administración iv puede producir anestesia y depresión respiratoria) AMPLIO IT http://www.portalesmedicos.com/images/publicaciones/0807psicofarmacos/psicofarmacos5.jpg ZMT  Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon Buspirona y análogos ANSIOLÍTICO SELECTIVO Mínimo efecto depresor del SNC: Carece de acción hipnótica No afecta la habilidad para manejar No es anticonvulsivo, ni miorrelajante Producen insomnio No alteran la memoria, ni provocan trastornos cognitivos o psicomotores No interactúan con depresores del SNC No desarrollan dependencia física Tolerancia es mínima Efecto ansiolítico es similar a las BZD, pero lento: tarda más de una semana en empezar a actuar 41 Buspirona. Contraindicaciones hipersensibilidad embarazo y la lactancia. disfunción hepática o renal. No se administre de manera conjunta con lMAO=crisis hipertensiva. La administración conjunta con antidepresivos IRS=síndrome serotonérgico. El alcohol aumenta sus efectos depresores. Algunos fármacos (eritromicina, claritromicina, diltiazem, itraconazol) pueden aumentar sus concentraciones séricas. Los inductores enzimáticos (fenobarbital, carbamazepina, fenitoína) pueden disminuir su concentración y eficacia  Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon Ramelteon Es el hipnótico más reciente Activa los receptores de la melatonina localizados en el núcleo supra- quiasmático Disminuye el periodo de latencia del sueño No produce insomnio de rebote, síndrome de abstinencia o riesgo de abuso Efectos adversos: mareo, fatiga, ↓ de testosterona y ↑ de prolactina http://mvmelatonina2011.wordpress.com/ 44  Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon Los antihistamínicos Propiedades sedantes (difenhidramina, hidroxicina y la doxilamina Tx insomnio leve Efectos colaterales indeseables, de modo que son menos útiles que las benzodiazepinas. Si se han tomado dosis altas de un sedante, la suspensión abrupta puede producir una reacción grave, aterradora y potencialmente mortal. ¿Esta reacción es similar a la abstinencia de cuál de las siguientes? a. Marihuana b. Cocaína c. Opioides d. alcohol Si se han tomado dosis altas de un sedante, la suspensión abrupta puede producir una reacción grave, aterradora y potencialmente mortal. ¿Esta reacción es similar a la abstinencia de cuál de las siguientes? a. Marihuana b. Cocaína c. Opioides d. alcohol Respuesta: D: Alcohol. Si se han tomado dosis altas, la abstinencia abrupta puede producir una reacción grave, aterradora y potencialmente mortal, muy parecida a la abstinencia de alcohol. R: Después de algunas semanas de uso intenso y frecuente de marihuana, suspender abruptamente la droga causa síntomas como insomnio, irritabilidad, depresión, náuseas y pérdida de apetito. B: Para la cocaína, las reacciones de abstinencia incluyen fatiga extrema y depresión. Los impulsos suicidas surgen cuando los adictos dejan de tomar la droga. C: La abstinencia de opioides es incómoda pero no amenaza la vida.  Paciente femenina de 30 a que acude a consulta porque desea embarzarse, la paciente está en tratamiento con una benzodiacepina. Usted sabe que las BZD tienen riesgo de teratogenicidad sobretodo en: 1er trimester 2do trimester 3er trimester  Paciente femenina de 30 a que acude a consulta porque desea embarzarse, la paciente está en tratamiento con una benzodiacepina. Usted sabe que las BZD tienen riesgo de teratogenicidad sobretodo en: 1er trimester 2do trimester 3er trimester Antiepilépticos Fármacos que actúan SNC Generales Mayores: Anfetaminas y cocaína (Psicomotores) Menores: Xantinas y nicotina Estimulantes Alucinógenos Selectivos Antidepresivos SNC Etanol Barbitúricos Generales Anestésicos generales Analgésicos narcóticos Depresores Ansiolíticos Antipsicóticos Selectivos Antiepilépticos Anestésicos locales, etc. 53 Clasificación química Sintéticos ureidos Barbitúricos: FENOBARBITAL Hidantoínas: FENITOÍNA DFH Suximidas: etosuximida Acetilureas: etilfenacemidas Sintéticos no ureidos Dibenzacepinas: CARBAMACEPINAS Benzodiacepinas: DIACEPAM Y LORACEPAM Derivados del ácido valérico: VALPROATO SÓDICO Figure 15.1 (still) Chapter 15 MENU > Prescripción racional 1. Definir el problema del paciente 2. Especificar el objetivo terapéutico 3. Hacer un inventario de los fármacos (tratamientos) efectivos en ese caso 4. Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos 5. Seleccionar un medicamento de ese grupo 6. Comprobar si el tratamiento es el indicado para este paciente 7. Escribir la prescripción e Iniciar el tratamiento 8. Dar información, instrucciones y advertencias 9. Supervisar http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.mx/2011/12/una-prescripcion-informada-reflexiva-y.html Organización Mundial de la Salud. Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales Definición Epilepsia: Disrritmia cerebral paroxística caracterizada por descargas electroencefalo- gráficas anormales y excesivas que se acompañan de accesos bruscos, motores o psíquicos, con o sin pérdida del conocimiento, con o sin convulsiones. Orgánica o secundaria Primaria o esencial Figure 15.3 (still) Chapter 15 MENU >  Parcial Afectan sólo a una porción del cerebro, típicamente una parte del lóbulo de un hemisferio. Habitualmente no hay pérdida de conciencia. Las convulsiones parciales pueden progresar y convertirse en tónico-clónicas generalizadas. ZMT 59  Generalizada Pueden iniciarse localmente, con descargas eléctricas anormales que se propagan luego por ambos hemisferios. Las primarias pueden ser convulsivas o no convulsivas, y el paciente suele perder inmediatamente la conciencia. ZMT 60 Antiepilépticos o anticonvulsivos Depresores centrales que suprimen selectivamente las crisis de epilepsia, suprimiendo o previniendo su aparición, sin producir depresión generalizada del SNC. Todos los depresores no selectivos son capaces de actuar como anticonvulsivos  Modo de acción Actúan sobre las neuronas normales Inhiben las descargas impidiendo la eléctricas desde el foco propagación o difusión epileptógeno de las descargas rápidas y repetitivas originadas en el foco epileptógeno ↓ La propagación ↓ La actividad del foco Carbamazepina Benzodiacepinas Etosuximida Lacosamida Oxcarbazepina Mecanismos de acción antiepilépticos (1) Modulación de los canales de Na, Ca o K dependientes de voltaje (2) Mejora de la inhibición sináptica mediada por GABA rápida (3) Modificación de los procesos de liberación sináptica (4) Disminución de la excitación mediada por glutamato rápido. Equilibrio entre la excitación mediada por neuronas glutamatérgicas y la inhibición mediada por neuronas GABAérgicas. Mecanismos de acción ↓ Actividad excitatoria Inhiben los canales iónicos ↓ Actividad del glutamato ↑ Actividad inhibitoria ↑ Actividad GABA Las dianas presinápticas que disminuyen la liberación de glutamato Katzung Las dianas presinápticas que aumentan la actividad inhibitoria Katzung Clasificación por su mecanismo de acción Inhibición de los canales ↓ Actividad excitatoria ↑ Inhibición del GABA iónicos / excit. neuronal Canales rápidos de Na ↓ Liberación del glutamato ↑ el NT (GABA) – Fenitoína – Lamotrigina – Bloqueo R presinápticos – Carbamacepina – Pregabalina Gabapentina – Valproato Tiagabina – Lamotrigina – ↓ Recaptación Antagonismo sobre el – Felbamato receptor del glutamato Tiagabina – Topiramato – Topiramato –↓ Degradación Vigabatrina – Oxacarbacepina – Felbamato – Zonizamida Potenciación de las corrientes de Cl a través del complejo De las corrientes de Ca / T GABAA – Etosuximida – Benzodiacepinas – Lamotrigina – Barbitúricos – Gabapentina – Primidona – Pregabalina – Topiramato –Felbamato – Felbamato – Zonizamida Clasificación por su uso clínico Fármacos de 1a. elección Fármacos de 2a. elección Tipos de crisis Lamotrigina Divalproex Gran mal (crisis tónico Topiramato Zonisamida clónicas generalizadas) Levetriacetam Pregabalina Lamotrigina Carbamacepina Crisis parciales Topiramato Fosfenitoina Levetriacetam Divalproex Topiramato Pequeño mal (ausencias) Lamotrigina Etosuximida Benzodiacepinas Barbitúricos Estado epiléptico Fosfenitoína Figure 15.5 (still) Chapter 15 MENU > Figure 15.5 (part 1) Chapter 15 MENU > Figure 15.5 (part 2) Chapter 15 MENU > Figure 15.5 (part 3) Chapter 15 MENU > Otras indicaciones Antiarrítmico Fenitoína Carbamacepina, Fenitoína, Gabapentina, Neuralgias Pregabalina Carbamacepina, Valproato, Gabapentina Trastorno bipolar y Lamotrigina Prevención migraña Valporato y topiramato Hiperbilirrubinemia Fenobarbital Diacepam: ansiolítico, hipnótico, Otros inductor de la anestesia, relajante muscular Efectos adversos de los antiepilépticos Figure 15.6 (still) Chapter 15 MENU > Carbamacepina Semejanza estructural con los ADTC Farmacodinamia: Estabiliza las membranas, bloquea flujo de Na y Ca Acciones: Todas excepto pequeño mal Indicaciones: 1ª elección en Crisis parciales, neuralgias y trastorno bipolar. Efectos no deseados: somnolencia, vértigo, diplopía, sequedad de boca, anorexia, náuseas, vómito Contraindicaciones: IMAO, depresores del SNC, 1/3 embarazo, lactancia. No deben suprimirse bruscamente Valproato = Acido Valproico Farmacodinamia: Bloquea los canales de Na, Aumenta la concentración GABA e inhibe los NT excitadores Efectos adversos: Somnolencia, confusión; nauseas, vómitos y anorexia; disminución de plaquetas, hepatotoxicidad Indicaciones: Epilepsia generalizada y crisis parciales Ausencias trastorno bipolar profilaxis de la migraña Ácido valpróico Espina bífida, anomalías bucofaciales y cardiovasculares Barbitúricos Suprimen las convulsiones a dosis que no producen sedación, especialmente en gran mal y convulsiones febriles Farmacodinamia: Modula receptores GABA A, bloquea entrada Ca presináptico, Inhibe liberación NT excitadores Efectos no deseados: trastornos psíquicos, neurológicos, digestivos, etc. No deben suprimirse bruscamente. Usos: Convulsiones febriles, crisis del recién nacido. Segunda elección en crisis generalizadas y parciales. Hiperbilirrubinemia neonatal Hidantoínas: Fenitoína= DFh (difenilhidantoína) Farmacodinamia: Bloq. canales de Na, disminuye conductancia Ca y aumenta la acción del GABA Acciones: antiepilépticos en gran mal, estado epiléptico y e. focal antiarrítmico analgésico en las neuralgias del trigémino y del glosofaríngeo. IT ↓ Efectos no deseados: mareos, somnolencia, hiperplasia de encías, anemia megaloblástica, pigmentación de la piel Contraindicaciones: pequeño mal. 1/3 embarazo. No se debe suspender bruscamente Síndrome fenitoínico fetal Retraso mental Microcefalia Alteraciones craneofaciales Hipoplasia mediofacial Fisura palatina Labio sup delgado Repunte nasal Hipoplasia digital Hiperplasia gingival por fenitoína Figure 15.9 (still) Chapter 15 MENU > Etosuximida Farmacodinamia: Reduce las corrientes de Ca, evita al sincronización que posibilita las descargas generalizadas Acciones. Antiepiléptico crisis ausencia Efectos no deseados: intolerancia gástrica, cefalea, fatiga, letargo, somnolencia, vértigo, trombocitopenia, anemia aplasica Precauciones: No descontinuar bruscamente Otros usos de los antiepilépticos Fármaco Otras indicaciones Fenitoína Antiarrítmico y analgésicos en las neuralgias Carbamacepina Neuralgias y trastorno bipolar Ácido valpróico Trastorno bipolar y profilaxis de la migraña BNZD Relajante muscular, ansiolítico, hipnótico, anestésico Dolor neuropático y neuralgia postherpética Gabapentina Trastorno bipolar Pregabalina Neuralgia postherpética y neuropatía diabética Barbitúricos Hiperbilirrubinemia neonatal Lamotrigina Trastorno bipolar Topiramato Profilaxis de la migraña Figure 15.12 (part 1) Chapter 15 MENU > Figure 15.12 (part 2) Chapter 15 MENU > AGREDECIMIENTOS DRA LETICIA ALVARADO DRA ZETA MELVA ANESTÉSICOS LOCALES DRA ANA GAMEZ UDEM  2 Las drogas que actúan sobre la rama somática del SNP pueden afectar la: Sensibilidad: Anestésicos locales Motilidad: Bloqueadores neuromusculares LA Anestésicos Locales  Bloqueo de la conducción nerviosa de forma ESPECIFICA, TEMPORAL Y REVERSIBLE sin afectar la conciencia  Cuando se administra por vía intravenosa, los anestésicos locales tienen efectos sobre otros tejidos, por ejemplo, el corazón.  5 La supresión de la sensibilidad se puede dar por procedimientos Físicos: frío Mecánicos: compresión Químicos: fármacos LA  6 Anestesia local supresión de la sensibilidad, especialmente la dolorosa, en una región del organismo, debida a un bloqueo reversible de la conducción de los impulsos somatosensoriales  Dolor y temperatura  Propiocepción  Tacto y presión  Motora ZMT Tipos de anestesia local 7 ZMT  Superficial o tópica  Por infiltración  Troncular o regional  Epidural  Raquídea o espinal Clasificación El tipo de unión entre la cadena intermedia y la 8  Esteres porción lipofílica permite diferenciar dos grandes grupos:  Cocaína  Procaína  Tetracaína  Cloroprocaína  Benzocaína los enlaces de éster son más propensos a la hidrólisis que los enlaces de amidas, los ésteres suelen  Amidas tener una duración de acción más breve.  Lidocaína  Bupivacaina  Prilocaína  Mepivacaína  Etidocaína  Ropivacaína  Articaína  Levobupivacaí na QUÍMICA ⚗  La mayoría son ésteres o amidas de derivados simples de benceno.  son bases débiles con al menos una función amina ionizable que pueden cargarse mediante la ganancia de un protón (H +).  el grado de ionización es función del pKa del fármaco y del pH del medio.  Dado que el pH del tejido puede diferir del 7,4 fisiológico (p. Ej., 6,4 en tejido infectado), el grado de ionización del fármaco variará. Mecanismo de acción 10  Los AL son bases débiles  Al pH tisular se convierten a no-ionizados  Dentro del nervio se transforma en ionizado  La fracción ionizada se une al receptor  La inflamación baja el pH http://www.mediconotebook.com/2013/01/la-salient-points.html ZMT  Mecanismo de acción  bloquean los canales de sodio dependientes del voltaje evitando la despolarización y bloqueando la conducción del potencial de acción.  Obtienen acceso a sus receptores desde el citoplasma o la membrana. Mecanismo de acción 14 ZMT  Disminuyen la permeabilidad la sodio  Impiden la despolarización  Suprimen los potenciales de acción  Interrumpen la conducción nerviosa  Estabilizan la membrana Usos clínicos  procedimientos quirúrgicos menores, a menudo en combinación con vasoconstrictores como la epinefrina.  El inicio de la acción puede acelerarse mediante la adición de bicarbonato de sodio, que mejora el acceso intracelular de estos compuestos débilmente básicos.  anestesia espinal  La infusión epidural lenta a bajas concentraciones se ha utilizado con éxito para la analgesia posoperatoria. Farmacocinética El anestésico difunde hacia el interior del nervio y se requiere una concentración mínima eficaz para bloquear la conducción del impulso. Farmacocinética La absorción depende de diversos factores: 1. Lugar de administración 2. Dosis y concentración empleada 3. Características fisicoquímicas del anestésico local 4. Adición de un vasoconstrictor Farmacocinética La adición de un vasoconstrictor tiene las siguientes ventajas: a. Produce una absorción gradual con disminución de la posibilidad de reacción sistémica. b. Aumenta la duración de acción del bloqueo c. Disminuye los niveles plasmáticos y la toxicidad d. Reduce el sangrado en el campo operatorio. Distribución  Depende de sus características fisicoquímicas, relacionada con el coeficiente de solubilidad y el grado de unión a las proteínas plasmáticas  Atraviesan la BHE y placentaria por difusión simple Biotransformación  De los AL de éster lo llevan a cabo las colinesterasas plasmáticas (pseudocolinesterasas)  muy rápido para la procaína (vida media, 1 a 2 min)  más lento para la cocaína  muy lento para la tetracaína.  Las amidas se citocromo P450, eliminación por la orina  Las vidas medias de la lidocaína y la prilocaína son de aproximadamente 1,5 h.  La bupivacaína y la ropivacaína 3,5 y 4,2 h, respectivamente.  Características de los AL 23 Ester Amidas  Corta acción  Anestesia más larga e intensa  Analgesia menos intensa  Se unen a alfa 1 glucoproteínas ZMT plasmáticas  Metabolizan por las colinesterAsas plasmáticas  Metabolizan en hígado  Mayor riesgo de hipersensibilidad  Rara vez causan hipersensibilidad Cocaína Lidocaína Procaína Bupivacaina Tetracaína Prilocaína Cloroprocaína Mepivacaína Benzocaína Etidocaína Ropivacaína Articaína PABA Levobupivacaína PROCAINA Rx alérgica metabolito  Ester METAHEMOGLOBINEMIA Hielo- un analgésico natural AMIDAS  Anestésicos locales Figure 11.12 (still) Dra Alvarado Chapter 11 MENU > Anestésicos locales ZMT Duración de Potencia Inicio de acción Usos acción Lidocaína Intermedia Rápido Amplia ++ 1-3 horas Procaína Corta Intermedio Poco + < 1 hora Bupivacaína Larga Anestesia epidural Intermedio ++++ > 3 horas y raquídea Tetracaína Lento Larga Punción venosa ++++ Benzocaína Lento Muy larga Tópico, ORL Cocaína Rápido Corta ORL, oftalmología 41  ANESTESICOS LOCALES AMIDAS metabolizadas en el hígado CYP 3 y bloquean canales de Na Bupivacaína Lidocaína Prilocaína Articaína ropivacaína Mepivacaína Prolongada (3 a intermedia (1 a 2 h ): intermedia Intermedia 2h 5 h): mas  anestésico más  produce Procedimientos dentales  Anestesia epidural  Similar a lidocaína pero mas cardiotóxico; utilizado metahemoglobinemia por regional durante el toxica en neonatos prolongados  puede  más rápido el metabolito; es más parto  Su efecto inicia a los 2 generar arritmias  se usa en parche frecuente en neonatos, porque se encuentra una Menos caridotoxico minutos ventriculares transdermico para deficiencia de la Acción similar a la Bupivacaína Por eso esta contraindicada y depresión aliviar neuralgia hemoglobina reductasa; en parto postherpetica. No es eficaz de manera tópica del  el tratamiento de esto es miocardio  1era elección en con el Ácido Ascórbico. cuando se arritmias; administra  Puede utilizarse como en venas.  1era elección en vaso constrictor pacientes alérgicos a  Se utiliza para los esteres. analgesia prolongada  Lidocaína + durante el parto Prilocaína se usan en o apósitos oclusivos postoperatorio antes de punciones venosas, obtención d  Aplicación injertos, etc parenteral  Se conmina con catecolaminas (adrenalina) para prolongar la duración de los anestésicos LA  ANESTESICOS LOCALES ESTERES (bloquean canales de Na) tetracaína Procaína cloroprocaína benzocaína Cocaína intermedia Corta 20-45 min Corta (30 min)  Se utiliza en  Bloqueos nerviosos de  Toxicidad aguda  Procesos de  altamente adictiva; es el único que produce anestesia diagnóstico Se utiliza en dolor de diagnósticos vasoconstricción por lo tanto no se combina raquídea  Infiltración anestésica espalda después de (endoscopias) con adrenalina; produce síndrome de  Es más toxica No administrar en anestesia epidural  en dientes y encías abstinencia. único anestésico que produce porque se grandes dosis a px con para aliviar metaboliza + sulfonamidas comezón en niños vasoconstricción. lentamente pequeños  Uso oftálmico  para aliviar fuegos también (aftas) “Kanka”  Es muy potente Se usa para garganta ( Graniodin) LA Dudas?  Agradecimientos Dra Alvardo Dra Zeta Melva