Sémiologie de l'Asthénie PDF

UE sémiologie générale-Pr Magy-Bertrand Binôme n°28 : flip et flop 7 octobre 2024-11h à 12h Sémiologie de l’Asthénie I. Définition C’est une notion difficile à définir. Motif de consultation fréquent, très spécifique, ell...

UE sémiologie générale-Pr Magy-Bertrand Binôme n°28 : flip et flop 7 octobre 2024-11h à 12h Sémiologie de l’Asthénie I. Définition C’est une notion difficile à définir. Motif de consultation fréquent, très spécifique, elle peut inquiéter le patient, peut être un signe de maladie grave (on peut avoir une maladie très grave sans être fatigué et vice-versa). La fatigue peut être isolée ou associée à d’autres symptômes. L’asthénie est caractérisée par sa longue durée, ses conséquences et l’apparition de signes associés qui sont souvent le motif de la consultation (on prend rendez-vous pour une fatigue qui est passée de normale à anormale selon le patient). C’est un symptôme assez difficile à quantifier, on n’a pas de « fatiguomètre » donc on va se reposer sur les déclarations du patient donc très subjectif. La fatigue peut être liée à un mode de vie, à des conditions de travail, des conditions de vies (nuits blanches) L’asthénie est incluse dans l’altération de l’état général du patient. Données épidémiologiques de ce qu’on appelle « le mal du siècle » : Concerne 10 à 15 % des hommes et 20% des femmes en France, mais sans doute beaucoup plus (données déclaratives) ! S’il s’agit d’une durée supérieure à 6 mois (chronique), elle concerne 18,3% des individus (1/5 personne). C’est un motif de consultation en médecine générale dans 1 à 3 % des cas en tant que symptôme isolé (fatigue et pas autre chose) et chez 10 à 25% de tous les patients (symptôme associé) : la fatigue n’est alors pas le symptôme premier de consultation mais après interrogatoire c’est la fatigue la vrai problématique du patient (même s’il ne l’exprime pas clairement) Difficulté dans la prise en charge quand il est isolé « être fatigué c’est éprouver une incapacité et s’y abandonner » (Henri Ey, philo). Le prof n’est pas en accord avec cette citation qui est une pensée ancienne qui affirmait que « si on est fatigué c’est de notre faute » or le phénomène est plus complexe. Caractéristiques : Abandon du patient fatigué : dévitalisation du comportement (ce qu’on appelle un perte de l'élan vital), repli sur soi (diminution des activités) et parfois un désir de s’accrocher à un système. Il est dans la revendication, il faut que quelqu’un l’aide (conjoint, médecin, hospitalisation, sécurité sociale). Plus facile à identifier. Symptômes souvent proches et/ou s’accompagnant de ceux de la dépression : « je n’y arrive pas, je n’y arrive plus, je ne sors plus… » Inertie du patient, aura psychiatrique fréquente avec tendance à la somatisation, il n’y aura pas de symptôme isolé de fatigue (ajout de symptômes réels ou irréels, projection du trop-plein sur des organes symboliques : dos, cœur, tête = zones fortes). « J’ai mal au cœur ! Et en plus je suis fatigué … » Fatigue = Résultante du déséquilibre de la balance entre dépense d’énergie et la faculté de récupération. (Normalement on dépense autant d’énergie qu’on capable d’en récupérer). - Soit, un excès de dépense avec des facultés de récupération normales (ex : activité sportive ou maladie comme Parkinson qui entraîne une dépense d’énergie trop importante) 1 /7 UE sémiologie générale-Pr Magy-Bertrand Binôme n°28 : flip et flop 7 octobre 2024-11h à 12h - Soit, une dépense normale avec des facultés de récupération faibles ou abolie, on n’a pas les hormones suffisantes pour faire face à cette dépense d’énergie : manque de cortisol, d’adrénaline, de noradrénaline… (ex : maladie d’Addison) - Soit les deux avec une dépense excessive et des facultés de récupérations faibles : rare o Signe clinique majeur des patients atteints de maladies touchants les organes nobles : pathologies rénales, hépatiques, pulmonaires et cardiaques sévères. (Ex : Patients qui se disent fatigués en plainte première mais qui a comme antécédents : bronchique chronique obstructive car fumeur, cirrhose alcoolique car buveur, et insuffisance cardiaque. Dans son cas la fatigue est normale, il sera limité dans ses capacités de dépense et de récupération d’énergie). On explique au médecin que c’est normal que le patient qui a une cirrhose ou une insuffisance cardiaque soit limité dans ses capacités de dépense et de récupération d’energie Nécessité absolue de faire un examen clinique complet en cas d’asthénie. Dans certaines maladies, la fatigue peut être le premier voir le seul signe. Bien noter que certaines maladies fatiguent le patient et prendre en compte les caractéristiques de cette fatigue. II. Différents types de fatigue 1. La fatigue par excès de dépense d’énergie Il faut compenser, on dort un peu plus, on reprend de bonnes nuits de sommeil pour rééquilibrer tout ça. Surmenage : certaines dépenses sont à la limite entre physio- et pathologique, c’est le surmenage (les capacités de récupération ne sont pas en causes, ce sont les dépenses qui sont trop importantes). Sous sa forme pathologique on a le burn-out, syndrome d’épuisement profond professionnel. Le surmenage peut apparaître lors des examens, pendant les études de médecine, ou encore sous forme de surmenage sportif. Ex : (pas dit cet année) Mère de famille qui s’occupe de tout le monde (enfants, petits-enfants, parents...), à un moment donné elle rentre dans le surmenage, dépenses d’énergie physique mais aussi psychique Adynamie : La sensation de « ne plus avoir d’essence dans le moteur ». C’est un excès de dépense d’énergie à son insu/ de manière inconsciente (induit par une maladie). Transitoire ou permanente o Maladies infectieuses ou inflammatoires chroniques : hépatites virales (hépatite A souvent), grippe, cancer (avec un hyper-métabolisme même si tous les cancers ne fatiguent pas), tuberculose (maladie infectieuse très asthéniante), covid long… Parfois la fatigue est le seul symptôme de toutes ces maladies. Toute l’énergie du patient part dans la construction de la maladie et non dans ses dépenses énergétiques habituelles. Nous ne sommes pas tous égaux, plus nous avons de comorbidités, moins nous récupérons vite, l'âge est un facteur … o Fatigabilité motrice des maladies neuromusculaires : pathologies neurologiques et/ou musculaires -> le moindre effort entraîne une dépense d’énergie supérieure à la normale. Ceci est observé de manière très importante dans ces 3 maladies : (elle ne demandera pas aux partiels de définir les 3 maladies suivantes, il faut juste connaître leurs noms pour pouvoir illustrer (dit l’année dernière, je ne sais pas si c’est valable cette année)) 2 /7 UE sémiologie générale-Pr Magy-Bertrand Binôme n°28 : flip et flop 7 octobre 2024-11h à 12h Myasthénie : Pathologie auto-immune de la jonction neuromusculaire à cause d’anticorps anti-R à l’ACh, qui agisse sur la jonction neuro musculaire, pour transmettre l’information. Défaut de commande entre le nerf et le muscle. Il y a une fatigue/déficit musculaire progressive au cours de la journée et des anomalies musculaires. Au début de la journée tout va bien il peut monter des escaliers, mais à partir de 16-17h on est obligé de s’asseoir et ne peut plus monter ses escaliers car la fatigue s’accumule, la fatigue devient maximale. Un des signes les plus fréquent est le ptosis de la paupière (muscles de la paupière vont diminuer d’activité au cours de la journée de manière asymétrique avec une paupière abaissée en fin de journée, signe presque pathognomonique. Pour mettre en évidence le symptôme : faire s’accroupir le patient plusieurs fois ou en injectant de la Prostigmine (pas sur) pour observer la paupière abaissée). La demande d’énergie que le patient doit fournir est beaucoup plus importante que chez une personne qui n’aurait pas ce déficit. Il y aura des troubles de la déglutition au cours de la journée, les patients se mettent à baver. Ces signes sont facilement mis en évidence à l’aide d’un électromyogramme. Parkinson : Maladie neuro dégénérative, qui concerne plus les sujets âgés, déficit de sécrétion de dopamine (un neurotransmetteur de la jonction neuro-musculaire), au niveau des noyaux gris au niveau du cerveau. La maladie se manifeste par une perte du ballant des bras à la marche, déplacement à petits pas, un faciès figé et moins de clignement des yeux. (Ces symptômes sont observables chez Joe Biden actuellement). C’est une maladie qui fatigue beaucoup car au moindre mouvement le patient dépense 3x plus d’énergie que quelqu’un de non-atteint. (si le patient oublie de prendre ces médicaments il va présenter des phénomènes qu’on appelle on/off: blocage/pas bloquage). Dysautonomie : (pas la Dysautonomie thermique autonome) C’est une atteinte du système nerveux sympathique ou parasympathique. Le principal signe clinique est de l’hypotension orthostatique (assis ou couché= tension artérielle bien, et debout= chute brutale de la tension artérielle à 6 / 7 et entraine un malaise dans le cas des formes graves) sans accélération consécutive de la fréquence cardiaque. Cette maladie est fatigante car les patients doivent faire beaucoup d’effort pour se tenir débout, marcher et de maintenir un tonus artériel. Explication de la maladie ( non abordée cette année) : La tension artérielle est évaluée en permanence par l’existence de barorécepteurs dans la paroi des vaisseaux, ces barorécepteurs sont en connexion avec le système nerveux sympathique (végétatif) qui permet de réguler la contraction du vaisseau et dire: concentration artérielle trop forte 🡪 diminution de la contraction du vaisseau et inversement. C’est le rôle des barorécepteurs. Ils fonctionnent bien dans la dysautonomie ce n’est pas le problème. C’est le système nerveux sympathique qui doit transmettre l’information qui est malade/abîmée. Dans la dysautonomie non traitée on fait des efforts permanents pour essayer de maintenir un tonus artérielle, donc ça fatigue énormément. 2. La fatigue par défaut de récupération Elle correspond à une dépense énergétique normale mais des problèmes lors de la récupération. Faillite du système antiasthénique (antifatigue) naturel : situé au niveau des glandes surrénales : sécrètent pleins d’hormones qui agissent face à un stress. Il y a des hormones du bon stress : adrénaline, noradrénaline (qui sont des catécholamines), dopamine. Mais aussi, du mauvais stress : cortisol. Mais les glandes peuvent être abîmées soit par infection, soit par des auto anticorps qui peuvent détruire les glandes surrénales ce qui entraine un arrêt de la sécrétion de cortisol donc chute tension artérielle. Ces hormones sont censées permettent de « récupérer » la dépense d’énergie afin de rendre la fatigue supportable). 3 /7 UE sémiologie générale-Pr Magy-Bertrand Binôme n°28 : flip et flop 7 octobre 2024-11h à 12h Les glandes peuvent se mettre au repos lors de maladies infectieuses (ex : tuberculose), ou d’autres maladies (ex : maladie d’Addison qui correspond à une attaque des surrénales par des anticorps). Cas de la maladie d’Addison : rend bronzé, rare, Insuffisance de ces glandes -> principalement manque de cortisol qui entraîne de la fatigue jusqu’à l'épuisement, de l’hypotension artérielle et de l’hypoglycémie. On ne peut pas donner de cortisone pour booster les patients atteints de cette maladie, car la cortisone a beaucoup d’effets secondaires délétères. Ex : président Kennedy, atteint de cette maladie, s’injectait de la cortisone ce qui lui donnait un teint bronzé. Troubles du sommeil : le syndrome de fatigue chronique (durée > 6mois), raison fréquente de consultation, critères définis par Fukuda en 1994 : Récupération = réparation : le sommeil est non réparateur, il n’y a pas de phase de sommeil profond (phase 3), même si le patient dort longtemps 🡪 durée suffisante mais mauvaise qualité. Actuellement, les sociétés du sommeil recommandent de dormir 49h par semaine (7h par nuit) 🡪 dormir 12h le week-end car on a dormi 5h la semaine ne fonctionne pas. Souvent associée a une fibromyalgie (voir ci-dessous) En temps normal on note 4 phases du sommeil (1 cycle = environ 1h30, dans une nuit, on fait 3 ou 4 cycles) : Phase 1 et 2 : Sommeil superficiel léger. On est facilement réveillable. Phase 3 : la phase la plus importante pour récupérer la fatigue physique et psychique de la veille, sommeil lent et profond, réparateur. Pas de rêve, immobile, correspond à 25 à 30% de la durée du cycle. Il se fait au début de la nuit. Phase 4 : Sommeil paradoxal, phase de rêve (on bouge, on parle). On rêve à la fin de la nuit. Cette phase dure environ 20 minutes. ⇨ Cycle d’environ 1h30 🡺 L’asthénie correspond à une disparition quasi-totale de la phase 3 (normalement 30% dans ce cas 5 à 10% voir complètement absente). Ces personnes se réveillent toujours fatiguées. On peut avoir une restauration de la phase 3 par psychotrope ou par relaxation (yoga, balnéothérapie…). Peut s’associer à une Fibromyalgie. 🡺 Pour traiter il faut faire apparaître la phase 3, le patient doit préparer sa nuit, c’est à dire que lors de sa journée il doit accumuler de la bonne fatigue (fatigue sportive) pas de fatigue nerveuse, pour que la nuit soit réparatrice. il est bon de savoir également qu’il n’y a pas de sommeil réparateur tt les jours Fibromyalgie (fibro = fibreux/mya = muscle/algie = douleur => douleur de la partie fibreuse des muscles = les tendons) : douleur au niveau des insertions tendineuses (du muscle) sur les os. Le patient arrive en disant qu’il a mal partout. Le patient présente une fatigue très fluctuente, pas présente tous les jours (signe clinique caractéristique). « Le nouveau mal du siècle »= réagissent au stress de la société actuelle. Architecture du sommeil modifiée : disparition ou amoindrissement de la phase 3 au cours de laquelle on est censés se reposer profondément, pas de mouvement. Donc comme la phase 3 disparaît, on ne repose pas nos muscles : on dort crispé, toutes les articulations sont tendues, et donc on se réveille avec des courbatures, comme si on avait fourni un effort physique. Les traitements vont donc consister à rétablir cette phase réparatrice du sommeil. Ce qui marche le mieux sont les traitements non médicamenteux (cohérence cardiaque, yoga etc). 4 /7 UE sémiologie générale-Pr Magy-Bertrand Binôme n°28 : flip et flop 7 octobre 2024-11h à 12h Explication schéma (retenir le concept général mais schéma pas à apprendre) : Dans le premier ensemble, il y a la population affectée par une fatigue prolongée, (sup ou égale à 1 mois). Il peut y avoir un chevauchement avec les gens atteints de dépression, de fibromyalgie ou autres symptômes. Certaines de ces personnes peuvent avoir une fatigue chronique (CFS => dure depuis plus de 6 mois) et fatigue chronique idiopathique (dure entre 1 et 6 mois. Ça peut évoluer un CFS) =>le petit rond : fatigue de plus de 6 mois avec ceux qui ont les critères de fukuda et d’autres ne les ont pas). Pour ces cercles le mot important est UNEXPLAINED. Comment procéder sur le plan diagnostique ? Ce diagramme n’est pas à apprendre non plus ! Il explique la conduite à tenir devant un patient qui consulte pour fatigue. - Recueil des ATCDs, examen clinique, évaluation du statut mental (important +++), minimum de test biologiques pour voir sur quoi repose la fatigue (cause organique ?) faire des tests biologiques - En fonction de la durée on classe en fatigue idiopathique ou fatigue chronique - Si fatigue chronique 🡪 chercher les causes et on essaye d’améliorer la situation (celle-ci ne passe pas souvent par des médicaments mais par un changement de mode de vie (ex : yoga)) - Pour dire que nous sommes atteint d’une fatigue chronique, il faut remplir 4 critères sur les 8 présentés. - La fatigue peut être le premier signe d’une maladie CRITERES DE FUKUDA (1994), le syndrome de fatigue chronique : Durée supérieure ou égale à 6 mois de la fatigue 4 critères parmi les 8 suivants pour définir une fatigue chronique (ils sont associés à des maladies existantes mais attention ce n’est pas systématique) : Troubles de la mémoire ou de la concentration : patient qui vient car pense avoir Alzheimer car ne sait plus où il range les objets et mauvaise concentration : ! 🡪 recherche de la fatigue qui n’est pas le motif de la consultation initialement. Le problème de mémoire réside en fait dans un mauvais encodage lors que l’on effectue la tache dont on ne se souvient pas ou mal. En effet, lorsque l’on est fatigué on mémorise moins bien Odynophagie : (odyno- : gorge / -phagie : avaler) douleur à la gorge lors de la déglutition : pense qu’il a un cancer par exemple. Ressemble à une angine mais n’en est pas une. Adénopathie cervicale ou axillaire sensible (quand on touche= douloureux): ganglion qui gonfle (au niveau cervicale postérieur ou axillaire), très sensible à la palpation (+ ça fait mal + c’est bénin, si ça ne fait pas mal c’est plus inquiétant. Un changement de volume de ce dernier peut être le signe d’une maladie virale. En cas de fatigue, les ganglions gonflent et dégonflent spontanément. 5 /7 UE sémiologie générale-Pr Magy-Bertrand Binôme n°28 : flip et flop 7 octobre 2024-11h à 12h Douleurs musculaires : peut-être bénin (je n’ai pas récupéré de mon marathon) ou grave (maladies). “J’ai mal partout”.En général, les douleurs musculaires sont dues à un manque de récupération physique et psychique. Douleurs poly-articulaires : douleurs articulaires qui se voient (gonflé, rouge, douloureuse) ou qui ne se voient pas (poly arthralgies : douleurs des articulations). Il faut bien faire la différence à l’interrogatoire entre les douleurs musculaires et les douleurs polyarticulaires ! Céphalées récentes : maux de tête de faible intensité, sans modification du bilan biologique, sans vomissements... : céphalées de tension - A différencier des personnes qui font des migraines souvent Sommeil non-réparateur : sensation de ne pas avoir dormi malgré une longue nuit. Sensation de malaise après l’effort musculaire : rare, paradoxalement il faut demander au patient de fournir un effort musculaire régulier pour soulever la question. Sensation de mort imminente, de malaise, envie de vomir, sensation de vertiges, sueurs après un effort de faible intensité (promener son chien, faire un tour de quartier…) ! (on peut voir des patients qui ne font plus d’efforts pour ne plus avoir mal => il faut aller chercher cette information lors de l’interrogatoire ! (pas dit cette année)) Explication de la fatigue au moment de l’effort : muscle non utilisé s’atrophie donc au moment de l’utiliser il y a un épuisement rapide => cercle vicieux car moins on bouge plus on est fatigué lorsque l’on bouge. Solution : activité physique adaptée. Difficile à entendre pour le patient car impression de ne pas été écouté donc important d’instaurer une confiance avec lui. Ainsi, quand quelqu’un vient pour de la fatigue, il faut le questionner sur tous ces symptômes pour les combiner. Si au moins 4 signes= fatigue chronique III. Démarche diagnostique Sur 176 patients qui consultent pour asthénie : 39% ont une cause organique= dysfonction d’un organe (grippe, insuffisance cardiaque...) - Évalué par les médecins généralistes 41% ont une cause psychique (dépression, burn-out, trouble bi-polaire...) - Relativement facile à évaluer - Évalué par les psychiatres 12% ont une cause mixte (dépression + sinusite...) - Intrication avec les deux médecins (généraliste + psychiatre) 8% ont une cause indéterminée dont on ne connaît pas l’étiologie -> suivre l’évolution (examens biologiques, complémentaires, voir le patient régulièrement…), (parfois dans une maladie la fatigue arrive avant les autres symptômes => Soit ça se remet dans l’ordre, soit ça se pérennise : faire les tests d’apnée du sommeil (dépistage) : facteur de risque cardiovasculaire aussi important que le tabac ou HTA : attention infarctus de myocarde ou AVC à partir de 65 ans.) - Ce n’est pas parce que c’est une cause indéterminée que c’est une maladie maligne qui va emporter le patient, ni que c’est une maladie bénigne - Cas les plus compliqués qui relèvent de la médecine interne. IV. Fatigue organique ou fatigue psychique 6 /7  UE sémiologie générale-Pr Magy-Bertrand Binôme n°28 : flip et flop 7 octobre 2024-11h à 12h Fatigue organique Fatigue psychique Fatigue vespérale (le matin en forme et fatigue surtout Fatigue matinale, survient dès le réveil 🡪 associée en fin de journée et le soir, le sommeil n’est pas perturbé) à un sommeil non réparateur ( on se lève déja fatigué) Constante d’un jour à l’autre (pas de variation dans Variabilité d’un jour à l’autre (y a des jours avec et l’évolution de cette fatigue peu importe que le patient des jours sans) travail ou soit en vacances) Repos inefficace voire aggravant : Le canapé est le Améliorée par le repos (sieste durant la journée, pire ennemi de la fibromyalgie > faire un minimum sommeil plus long…) d’activité physique diminue la fatigue Prédominance de fatigabilité musculaire (beaucoup → moins ils en font, moins ils ont envie d’en faire et plus que psychique) « j’ai envie mais je ne peux plus » plus ils ont mal = cercle vicieux “je respire moins bien le soir” Disparaît lors de certaines activités où le patient Liée à l’effort (car on a une prédominance de fatigue prend du plaisir (déviation de l’attention). musculaire) Symptômes multiples et variés associés (l’oreille Altération de l'état général (moins d'appétit…) gauche qui gratte, sa famille pense qu’il marche Pas de modification de l’état mental bizarrement, mal à la tête, mal à la gorge, je ne sais plus où j'ai mis mes clés) Ordre modifié pour comparaison Pas d’altération de l’état général : ils ne maigrissent ni ne grossissent pas, pas de fièvre, bilan biologique normal… Sans compter la plainte, l’état clinique est plutôt rassurant Attention à la qualité du sommeil en plus de la quantité ! Vision un peu caricaturale car en réalité au cours de notre carrière on pourra rencontrer des patients qui semblent avoir une fatigue psychique alors qu’ils sont atteints d’un cancer par exemple ou inversement, des patients dont la cause de la fatigue semble organique mais sera plutôt psychique. IV. Conclusion Savoir à quel type d’asthénie on s’adresse (par excès de dépense d’énergie ou par défaut de récupération). Orienter le bilan en fonction de cette orientation initiale. (céphalée inhabituelle→ scanner cérébral, ne pas négliger le patient) Importance de l’interrogatoire, situation familiale, travail, habitude de vie … il faut écouter le patient car il se connaît bien Se méfier des recettes toutes faites : patients qui veulent des médicaments qui vont les rebooster parce qu’ils ont des exigences professionnelles… Existence de produits dopants mais qui ont d’innombrables effets secondaires (ex : cortisol qui a énormément d’effets indésirables comme de l’hypertension, des ulcères gastriques, ostéoporose, diabète…). Il faut plutôt privilégier des activités de relaxation ou qui nous procurent du plaisir. Toujours voir ce qui est caché derrière l’asthénie : o Dépression (mon entourage est nul) o Anxiété (les gens dans le bus peuvent être source d'anxiété par exemple) o Surmenage que le patient ne veut pas avouer (Syndrome du « retapeur de maison » selon la prof mdr, burnout => autre maladie du siècle) o Anémie : oxygène pas suffisamment transporté donc sensation de fatigue générale Ne pas l’ignorer 7 /7 UE sémiologie générale-Pr Magy-Bertrand Binôme n°28 : flip et flop 7 octobre 2024-11h à 12h 8 /7