Seminarios MQ III (1) PDF

SEMINARIO PRÁCTICO MQII LA CIRUGÍA Y EL EQUIPO QUIRÚGICO PROF. RAQUEL VÁZQUEZ ROYO Índice de contenidos 01 Concepto de cirugía 02 Tipos de cirugía 03 Posiciones quirúrgicas 04 Material quirúrgico 05 Equipo quirúrgic...

SEMINARIO PRÁCTICO MQII LA CIRUGÍA Y EL EQUIPO QUIRÚGICO PROF. RAQUEL VÁZQUEZ ROYO Índice de contenidos 01 Concepto de cirugía 02 Tipos de cirugía 03 Posiciones quirúrgicas 04 Material quirúrgico 05 Equipo quirúrgico 06 Personal de enfermería en el quirófano 01 Concepto de cirugía Parte de la medicina que pretende la curación o mejora, por medio de la extirpación o corrección de algún órgano o aparato, mediante una operación manual o instrumentada que habitualmente se realiza con objetos cortantes. Procedimiento que implica incisiones o suturas de tejidos para tratar enfermedades, lesiones o deformidades. 1 02 Tipos de cirugía Cirugías según la extensión: Cirugías según el tipo: Cirugía menor: sencilla y de corta Urgencia inmediata: está en riesgo la vida del duración. Tejidos superficiales, paciente. anestesia local, bajo riesgo, pocas Urgente: plazo no superior a las 12-24 horas. complicaciones. Programada: la vida del paciente no corre Cirugía mayor: compleja. Anestesia peligro. raquídea o general. Se realiza en el Electiva: intervención precisa pero en caso de no hospital. realizarse no corre riesgo la vida del paciente. Opcional: operación estética. Tipos de cirugía Cirugías según el objetivo: Curativa: extirpación de un tumor Diagnóstica: visualización de trompas de Falopio en caso de infertilidad Reparadora/reconstructiva: colostomía Paliativa: colostomía en tumoración abdominal con metástasis Estética: relación con la cirugía reconstructiva  Tipos de cirugía Cirugías según el grado de contaminación (Clasificación de Altemeier): Limpia: no se penetra Contaminada: inflamación en tracto respiratorio, aguda sin pus, derramamiento digestivo, genital ni de contenido de víscera hueca, urinario. heridas abiertas y recientes. Herida traumática reciente de menos de 4 horas. Limpia-contaminada: se penetra en cavidades con flora saprofita sin infección Sucia: presencia de pus, en la zona a operar víscera perforada y herida (respiratorio, digestivo). traumática de más de 4 horas. Tipos de cirugía Cirugías según el grado de invasión y cuidados (Escala de Davis): Nivel I: anestesia local sin cuidados postoperatorios Nivel II: anestesia local, regional, general o sedación + cuidados postoperatorios no intensivos Nivel III: cuidados postoperatorios intensivos prolongados Nivel IV: cuidados postoperatorios muy prolongados Tipos de cirugía según el prefijo artro- (articulación) colpo- (vagina) colo- (colon) cisto- (vejiga) hepa- (hígado) gastr- (estómago) osteo- (hueso) Tipos de cirugía según el sufijo SUFIJO DEFINICIÓN EJEMPLO -ECTOMÍA Escisión o extiripación Apendicectomía -SCOPIA Observar/mirar dentro Gastroscopia -LISIS Destrucción Enterolisis -OSTOMÍA Creación de abertura Colostomia -OTOMÍA Cortar dentro o incisión Traqueotomía -PLASTIA Reparación o reconstrucción Mamoplastia -RAFIA Reparación o sutura Herniorrafia -RAGIA Rotura de una estructura Colorragia Tipos de cirugía según el sufijo SUFIJO DEFINICIÓN EJEMPLO Fijación de un organo o -PEXIA estructura que se ha Colpopexia desprendido de su sitio -REXIS Rotura Amniorrexis -DESIS Unión o fijación Artrodesis lumbar 03 Posiciones quirúrgicas Decúbito SUPINO Abdominal Cara Cuello Tórax Hombro Vascular 03 Posiciones quirúrgicas Decúbito Prono/Ventral Columna Recto Decúbito Lateral Torácica Renal Ortopédica Posiciónde Sims Decúbito lateral izquierdo modificado Posición Trendelemburg P o sició n Parte inferior del abdomen Órganos pélvicos ** Cuidado con las cardiopatías porque congestiona. anti- Trendelemburg o Morestin Tiroides Vesícula Vías biliares Posición de Kraske “Navaja” sición Proctológica Po Coccígea Litotomía o ginecología Perianal Rectal Vaginal Urológica ** Produce alargamiento del nervio ciático, compresión del nervios safeno e hipotensión postural Posición Posición Mahometana Roser o Proetz o genupectoral Otorrino Exploraciones rectales Oftalmo Tiroides Intubación Posición Posición Fowler de cirugía renal Cirugía de MMSS Posición contralateral Posición ipsilateral Sobre el lado sano Sobre el lado afectado Complicaciones en la colocación del paciente Lesión ocular (úlcera corneal) Lesión tisular (roces o UPP) 04 Material quirúrgico Pinzas de Bisturí o escalpelo Tijeras Porta-agujas disección Corte de tejidos Con o sin blandos dientes 04 Material quirúrgico Pinzas de hemostasia Cureta Punch para Separadores y clamps biopsia quirúrgicos Bisturí eléctrico La electrocirugía puede causar la interrupción de Función de corte y electrocoagulación marcapasos cardiacos El electrodo inactivo se coloca lo más cerca posible de la intervención, en una zona limpia, sin pelo y sin tejido cicatricial, sobre una masa muscular lo más grande posible El paciente no puede estar en contacto con objetos metálicos: quemadura 05 Equipo quirúrgico Cirujano Enfermera instrumentista Auxiliar de Anestesista Enfermera enfermería circulante 06 Personal de enfermería en el quirófano El personal de enfermería trabaja junto al resto del equipo quirúrgico coordinando la actividad quirúrgica diaria Deberán conocer el parte quirúrgico para: Conocer al paciente y llevar a cabo visitas preoperatorias Planificar los cuidados necesarios Preparar el quirófano para llevar a cabo la cirugía Funciones de la enfermera circulante Comprobar antes de la llegada del paciente el Recibir al paciente y realizar el Check List. correcto funcionamiento del monitor, Asegurarse de que el documento está respirador, laringoscopio, aspiradores, completado y firmado al finalizar la cirugía lámparas quirúrgicas y bisturí eléctrico. Ayudar al paciente a pasarse a la mesa Llevar a cabo la monitorización del paciente quirúrgica, preservando su intimidad. Colaborar con el anestesista y el equipo de Colocar al paciente según la posición a cirujanos adoptar Cursar las peticiones a anatomía patológica o microbiología, si las hubiera Funciones de la enfermera circulante Realizar la higiene y el lavado antiséptico de Cumplimentar el parte quirúrgico la piel Proveer a la enfermera instrumentista de Colaborar con el traslado del paciente de la todo el material estéril necesario durante la mesa quirúrgica a su cama cirugía Acompañar al paciente hasta la unidad de Informar a la enfermera de la URPA sobre el reanimación postanestésica procedimiento llevado a cabo e incidencias Controlar y anotar el número de estupefacientes utilizados Funciones de la enfermera instrumentista Colaborar junto con la enfermera circulante en la preparación de lo necesario para la cirugía. Colaborar en el traslado del paciente de la cama hasta la mesa quirúrgica y realizar el lavado quirúrgico según el protocolo. Preparar la mesa de instrumental, comprobando previamente los controles de esterilidad. Proporcionar el instrumental al cirujano. Está estéril y ocupa un lugar dentro del campo quirúrgico. Realizar el contaje de gasas, compresas, torundas iniciales, así como del instrumental y comprobar que el contaje es correcto antes de cerrar. En caso de que faltara algún material en el contaje, se realizará como primera opción una verificación del sitio quirúrgico. Realizar la limpieza de la herida con suero fisiológico, la desinfección con antiséptico y la colocación de apósitos, drenajes... Depositar los objetos cortantes en los contenedores correspondientes. **Se considera estéril solo la parte superior de la mesa. Las manos no deben bajarse de ese nivel. 6  SEMINARIO PRÁCTICO MQII CIRUGÍA MENOR Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA PROF. RAQUEL VÁZQUEZ ROYO Índice de contenidos 01 Cirugía menor 02 Tipos de anestesia en cm 03 Cuidados de enfermería en cm 04 Cirugía mayor ambulatoria 05 Cuidados de enfermería en CMA 01 Cirugía menor Técnicas o intervenciones quirúrgicas que se realizan sobre la superficie corporal y que de forma sencilla pueden solucionar toda una serie de lesiones traumáticas, en la mayoría de los casos de naturaleza benigna, y alteraciones del tejido subcutáneo que de no resolverse a tiempo pueden causar problemas graves. SÍ NO Lesiones cutáneas, lipomas, quistes Lesiones que sobresalen de la epidérmicos, uñas encarnadas, epidermis en zonas de riesgo, onicogrifosis, cuerpo extraño en piel, antecedentes de alergia a anestésicos abscesos y reconstrucción del locales, coagulopatías, deterioro lóbulo. cognitivo o psicológico. Ventajas y desventajas de la cirugía menor Ventajas Inconvenientes Rapidez y accesibilidad Complicaciones Familiaridad con el medio Necesidad de entrenamiento Integración de cuidados Resistencia al cambio Resultados satisfactorios Conflictos entre profesionales 02 Tipos de anestesia en cirugía menor Tópica Infiltración local Bloqueo nervioso Puede ser con Spray, cremas o vasoconstricción para aerosoles disminuir el sangrado y que dure más el efecto. No se usa en dedos, nariz, oreja o pene 8 03 Cuidados de enfermería en cirugía menor Si uso de bisturí eléctrico, Acudir al centro de AP en Evitar deportes o ejercicios asegurarse de que el paciente caso de hemorragia que no bruscos durante 1 mes no lleva nada metálico, no cesa con presión o si signos tras las qx, así como la usar alcohol y preguntar si de infección exposición solar y se lleva marcapasos. recomienda el uso de protección solar. Mantener los vendajes Informar a los pacientes secos y retirarlos en las de las recomendaciones y primeras 24-48H **Evitar cuidado de las heridas baño en las primeras 24. Cambiar los apósitos según indicación. Complicaciones más frecuentes Proteger de caídas, poner en Compresión unos trendelemburg* o Hemorragias minutos, acudir al médico sueroterapia si no cede. Colocar vendaje compresivo* Síncope vasovagal Complicaciones de anestésicos Celulitis, ulceración, abscesos y/o necrosis Contraindicado: zonas acras, enf. vascular periférica, HTA o enf. cardiovascular severa, feocromocitoma y embarazo 04 Cirugía mayor ambulatoria Procedimientos quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con o sin sedación, que requieren cuidados postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario. Ventajas de la CMA Asistenciales Sociales Económicas Cualquier anestesia El paciente acude el día de la Mayor productividad Atención personalizada intervención y posteriormente Menos costes Ausencia de complicaciones vuelve a su domicilio Menos listas de espera (infección nosocomial) Menos interferencias en la Menos días de baja laboral Menor ansiedad vida cotidiana del paciente Potencia la asistencia primaria Inconvenientes de la CMA Incumplimiento de las Percepción de desatención Obligatoriedad de instrucciones médicas por parte del paciente una acompañamiento previas a la cirugía, como vez que es dado de alta. familiar durante las ayuno, reposo o toma de siguientes 24H tras la medicación. intervención. Contraindicaciones Antecedentes personales o familiares directos de Hipertermia maligna. Enfermedades neuromusculares, por riesgo de asociación con la HM y/o dificultad respiratoria postoperatoria que puede requerir ventilación mecánica. Coagulopatías. Paciente con patología psiquiátrica. Consumo habitual de drogas o alcoholismo. Obesidad mórbida. Malformaciones de la vía aérea y/o antecedentes de dificultad en intubaciones previas.  05 Cuidados de enfermería en CMA Postoperatorio Inmediato Nauseas y vómitos postoperatorios (NVPO) Dolor Sangrado Área de recuperación postoperatoria inmediata Unidad de adaptación al medio Alta al domicilio Seguimiento domiciliario**  SEMINARIO PRÁCTICO MQII ETAPAS DEL PROCESO QUIRÚRGICO PROF. RAQUEL VÁZQUEZ ROYO 01 Preoperatorio o etapa prequirúrgica ¿Cuánto dura esta etapa? Desde que el paciente o familia acepta someterse a la cirugía hasta que el paciente entra en quirófano. Consentimiento informado ¿Verbal o escrito? Por escrito obligatoriamente: Cuando se trate de una intervención quirúrgica (por mínima que sea). Cuando se trate de un procedimiento diagnóstico y terapéutico invasivo. Cuando se traten de procedimientos que suponen riesgos importantes y con previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Debemos verificar que el CI este firmado y comprendido. Puede ser revocado en cualquier No hay consentimiento informado cuando suponga un riesgo para la Salud Pública o momento riesgo para integridad física o psíquica de un paciente. Visita preanestésica o prequirúrgica La valoración preanestésica es un protocolo de estudio que permite la valoración del paciente tanto a nivel físico como psicológico, así como establecer un riesgo tanto anestésico como quirúrgico del paciente. Entrevista, exploración física y pruebas Valoración de enfermería preoperatoria La valoración de enfermería Determinar los factores preoperatoria pretende recoger datos con fisiológicos que puedan el fin de identificar los factores de riesgo incrementar el riesgo y planificar los cuidados de enfermería quirúrgico para mantener la seguridad del paciente en la etapa quirúrgica. Determinar los factores psicológicos del paciente Establecer los datos basales de las constantes vitales Interpretar los resultados de las pruebas complementarias Identificar los fármacos que toma habitualmente Asegurarnos de que el paciente el paciente ha recibido la información adecuada y de que no existen dudas Valoración de enfermería preoperatoria ¿Cómo hacemos la valoración? Historia de enfermería Entrevista Exploración Entrevista enfermera La realiza la/el enfermera/o responsable del paciente Los objetivos de la entrevista preoperatoria son: desde el ingreso hasta el Obtener información relativa a la salud del paciente. traslado del mismo al bloque Valorar su estado físico y emocional para afrontar quirúrgico el proceso. Proporcionar información y aclarar dudas sobre el procedimiento. Confirmar que están firmados los consentimientos informados. Lugar íntimo y tranquilo, con o sin familiares Entrevista enfermera ¿Qué datos debemos Asegurar que los datos de identificación del paciente, incluir? etiquetas y pulsera se corresponden con los de la historia clínica. Alergias medicamentosas, al látex y/o alimentarias: Datos personales. preguntar por separado Antecedentes personales. Información sobre el consumo de tabaco, alcohol y Antecedentes familiares. drogas. Situación actual. Dieta absoluta: al menos 6 horas antes de la cirugía. Diagnóstico médico. Medicación habitual. Procedimiento a realizar. Retirar prótesis, piercings, dentaduras y audífonos; así como todos los objetos metálicos, pendientes, pulseras, collares, cadenas y ropa. Exploración física Antes de la cirugía o el día de la La Joint Commission on Accreditation of intervención. Healthcare Organizations (JCAHO) recomienda que, a todos los pacientes ingresados para IQ, se les realice una exploración física cuyos datos queden registrados en la historia clínica. Se debe realizar la exploración física por sistemas y/o aparatos Pruebas complementarias Analítica completa Electrocardiograma RX de Tórax Intervención de enfermería en el preoperatorio La preparación consiste en informar, resolver dudas al paciente y a la familia sobre el proceso perioperatorio; así como asegurar que no existe contraindicación para llevar a cabo la cirugía con las pruebas complementarias que se le han realizado. Preparación psicológica y espiritual del paciente. Preparación física: ayuno de 8h-6h para sólidos y 2h para líquidos Día antes de la cirugía En planta: Comprobar la HC Comprobar las pruebas preoperatorias Informar al paciente sobre las normas de higiene preoperatorias Comprobar si el paciente tiene medicación pautada por el anestesista Comprobar los CONSENTIMIENTOS INFORMADOS Indicar las ayunas 6-8h Avisar al paciente de retirarse prótesis, joyas y adornos Invitar al paciente a resolver dudas Informar a la familia de donde debe esperar la información Día de la cirugía En planta: Comprobar higiene corporal correcta: no perfume, desodorante, esmalte de uñas, crema Comprobar retirada de objetos Indumentaria adecuada Rasurar si es necesario Desinfectar la zona a intervenir o preparar el campo quirúrgico Colocación de la pulsera de identificación Toma CV y canalización de VVP (preferiblemente 18G, distal MSI) Administrar medicación pautada o por protocolo Vejiga vacía Medidas de compresión para evitar TVP, si fuera necesario Guardar pertenencias Objetivos de la medicación preanestésica Reducir la ansiedad previa a la intervención Aliviar el dolor preoperatorio Facilitar la inducción a la anestesia Reducir las necesidades de anestésico, debido a la baja agitación Día de la cirugía Antequirófano Verificación del listado de seguridad quirúrgica (Check List) Herramienta creada por la OMS para mejorar la seguridad en las intervenciones Proyecto Infección Quirúrgica Zero El proyecto IQZ busca mejorar la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes quirúrgicos mediante la reducción del número de infecciones quirúrgicas que se producen en hospitales de nuestro país. Infecciones nosocomiales Infección del lugar quirúrgico Relacionada con el procedimiento quirúrgico que se produce en la incisión quirúrgica, o próximo a ella, durante los primeros 30 o 90 días del postoperatorio. Medidas STOP-ISQ Adecuación de la profilaxis antibiótica (excepto en cirugías limpias), 30-60 minutos antes Medidas obligatorias Antisepsia con Clorhexidina Alcohólica 2% Eliminación correcta del vello Mantenimiento de la normoterapia recomendadas Medidas Mantenimiento de la normoglucemia Protocolo de eliminación del vello No eliminar el vello si no es necesario Eliminar el vello con una cortadora eléctrica. NO RASURAR Intervalo entre la eliminación del vello y la intervención 92%. Colocar la paciente en una posición adecuada. Valorar preparar al paciente para pruebas de imagen (eco-Doppler, ect). Iniciar el tratamiento prescrito, habitualmente con anticoagulantes y reposo en cama. Otras complicaciones postanestésicas Náuseas y vómitosà Valorar las características (cantidad, color y número de Grastrointestinales veces). Administrar antieméticos y/o procinéticos según prescripción médica. Náuseas y vómitos, íleo Si ha comenzado tolerancia oral, se retirar valorando el abdomen, su paralítico y distensión y los ruidos intestinales. estreñimiento Valorar periódicamente la presencia de ausencia de peristaltismo. Estreñimiento à deberemos: Fomentar la ingesta de líquidos, a menos que este contraindicado (pacientes con dieta absoluta, pacientes con problemas cardiovasculares, ect). Realizar un control de las deposiciones, de su frecuencia y características. Administrar dietas ricas en fibra, Fomentar la deambulación temprana mejorará la evacuación intestinal. Creación de un ambiente privado para realizar la deposición. En caso de que no sea posible ir al baño, preservar la privacidad del paciente. Otras complicaciones postanestésicas Temperatura Control frecuente de la temperatura axilar y/o central. Observar la aparición de escalofríos, temblores o convulsiones. Hipotermia Valorar el nivel de conciencia y la aparición de alteraciones hemodinámicas. Si la temperatura es inferior a 36ºC, se debe aplicar mantas térmicas, dispositivos para elevar la temperatura (calentadores) y administrar sueroterapia caliente. Otras complicaciones postanestésicas Control habitual y frecuente de la temperatura, preferible la central. Valorar signos y síntomas de infección local o sistémica, eritema en los bordes de la herida quirúrgica, calor local y Temperatura alteración del nivel de conciencia manifestado como somnolencia, obnubilación o estupor. Hipertermia Aplicar protocolo de manipulación de catéteres con técnica limpia o estéril de la herida quirúrgica. No levantar el apósito al menos hasta 24 horas después de la intervención, a no ser que sea necesario cambiarlo por sangrado. Aplicar medidas físicas para bajar la temperatura (Ej. Paños de agua tibia en nunca, pecho, axila e ingles). Administrar tratamiento antibiótico y antipirético de manera estricta. Otras complicaciones postanestésicas Detectar precozmente los signos y síntomas (Insuf. Renal, anomalías pupilares, convulsiones o alteraciones Temperatura hemodinámicas (hipertensión, arritmias o paro cardiaco)). Avisar al médico en caso de sospecha. Hipertermia maligna Valora la sedación y conexión a ventilación mecánica con altas concentraciones de oxígeno. Iniciar medidas para reducir la temperatura del paciente, ya que cada 5 minutos esta puede elevarse un 1ºC. Tratar y corregir posibles trastornos como acidosis, hiperpotasemia y arritmias. Control estricto de la diuresis. Postoperatorio mediato y tardío Mediato Tardío Abarca desde las 24 horas tras la cirugía hasta Desde el 7 día hasta un 7 días después mes de la cirugía Complicación más Recuperación/rehabilitación frecuente: INFECCIONES SEMINARIO PRÁCTICO MQII HIGIENE DE MANOS QUIRÚRGICA PROF. RAQUEL VÁZQUEZ ROYO Higiene de manos quirúrgica Llevar uñas cortas, sin esmalte y no artificiales Piel íntegra, sin cortes o heridas Se retiran joyas Duración 2-5 minutos Se lava hasta los codos No se recomienda usar cepillo estéril Después del lavado mantener las manos alejadas del cuerpo, codos flexionados En caso de que las manos estén visiblemente sucias, previo al lavado quirúrgico es necesario realizar higiene de manos.  SEMINARIO PRÁCTICO MQII PUESTA DE BATA QUIRÚRGICA Y AGUANTES ESTÉRILES PROF. RAQUEL VÁZQUEZ ROYO SEMINARIO PRÁCTICO MQII HERIDAS PROF. RAQUEL VÁZQUEZ ROYO ¿Qué es una herida? Lesión traumática originada por medios físicos que provoca una pérdida de continuidad de la piel o de la mucosa. Tipos de heridas Por mecanismo de producción: Incisa: objeto cortante. Destrucción Contusa: causadas por el impacto de mínima del tejido, con bordes limpios y un objeto, resultando en lesiones regulares. irregulares. Tipos de heridas Por mecanismo de producción: Inciso-contusa, penetrante o punzante: Por avulsión o por arrancamiento: se contaminadas, con bordes irregulares y producen por roces fuertes con objetos difíciles de cicatrizar. duros. SCALP Tipos de heridas Por mecanismo de producción: Por laceración o desgarramiento: son Por abrasión, rozamiento o fricción: profundas y pueden afectar vasos, por rozamiento con un material. nervios y músculos. TTO PRECOZ Tipos de heridas Por mecanismo de producción: Por arma de fuego Por aplastamiento Tipos de heridas Según el tiempo y contaminación: LIMPIAS SUCIAS Tiempo de reparación Tiempo de reparación menor a 6 horas. mayor a 6 horas. Bordes limpios, regulares Bordes irregulares, tejido sin tejido necrótico ni necrótico y cuerpos cuerpos extraños. extraños. Código RAN (rojo-amarillo-negro) ¿Cómo proceder ante el tto Heridas de fondo rojo: limpias y con tejido de granulación, que requieren de las heridas? protección y mínima manipulación. Heridas de fondo amarillo: contienen esfacelos y placa semisólida, requiriendo limpieza de tejidos y posiblemente cultivo. Heridas de fondo negro: indican tejido necrótico y requieren desbridamiento. Valoración de la herida Causa que ha producido la herida. La primera medida será Tiempo transcurrido desde que ha tenido lugar la lesión. valorar la gravedad de la Extensión: longitud y profundidad. lesión y sus potenciales Zona anatómica afectada. complicaciones. Exploración de la función vascular, sensitiva, tendinosa y muscular. CONTROL DE LA HEMORRAGIA Arterial: color rojo vivo, pulsátil y abundante Venosa: color rojo oscuro y flujo continuo Capilar: flujo de sangre en sábana Tratamiento de las heridas Los objetivos del tratamiento de las heridas son parar la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función y recuperar la forma. Para una correcta cicatrización: Debemos valorar los bordes de la herida: si existe tejido necrótico o esfacelos (+ 6 horas): realizar MANIOBRA DE FRIEDRICH Cuidados de la herida quirúrgica Tipos de cicatrización Primera intención: aproximación de los bordes de la herida mediante suturas o adhesivos, común en heridas quirúrgicas limpias y con cicatrización rápida. Segunda intención: cierre por granulación, se usa cuando la herida es amplia o hay alto riesgo de infección, permitiendo un cierre espontáneo y con un tiempo de cicatrización más largo. Tercera intención: combina ambos métodos, permitiendo primero la granulación del tejido y luego un cierre primario cuando mejora la condición de la herida, común en heridas traumáticas extensas o con alto riesgo inicial de infección. Cuidados de la herida quirúrgica Tipos de cierres Cierre primario: bajo nivel de contaminación y < 6 horas. EXCEPTO heridas faciales, digitales y del cuero cabelludo, se pueden suturar tras 6-12 horas por buena vascularización: CICATRIZACIÓN PRIMERA INTENCIÓN Cierre primario retrasado: riesgo elevado de infección o mucha pérdida de tejido: CICATRIZACIÓN TERCERA INTENCIÓN Antisépticos PERÓXIDO DE CLORHEXIDINA POVIDONA YODADA ALCOHOL ETÍLICO HIDRÓGENO Bactericida con muchos Bactericida y fungicida, actividad inconvenientes: irritante, alérgico, antimalárica. retrasa la cicatrización Acción rápida 20s Se inactiva menos en presencia de Se inactiva en Pseudomonas, Bacilo Koch son materia orgánica presencia de menos susceptibles Lenta, dejar secar, su efecto 3 dura Efecto poco materia orgánica No es esporicida, no actúa sobre horas. satisfactorio en Lavado de manos, virus sin cubierta. Si VIH y Activa frente gram + y -, hongos, heridas antisepsia en Hepervirus. virus, protozoos y esporas inyecciones... Uso en embarazo y niños. No usar en embarazo, lactancia, Cuidado: toxicidad en ojos, oído, neonatos y alergia al yodo excitación del SNC. Cuidado: fotosensible, dermatitis, IRA... Cuidados de la herida quirúrgica Factores que condicionan la cicatrización Infección es la principal complicación a partir de las 72 horas. Estado general y nutrición del paciente Respiración diafragmática profunda periódica Estado de la piel alrededor de la herida Correcta aproximación de los bordes de la herida Correcta colocación de los apósitos Movilización del paciente Cuidados de la herida quirúrgica Tipos de cicatrices Eutrófica: cicatrización normal Patológica: Hipertrófica: elevada respetando los límites de la herida Queloide: sobrepasa los límites de la piel sana, es sobreelevada, eritematosa, dolorosa, lisa y produce picor, siendo menos elástica y más dura que la cicatriz hipertrófica. Más frecuente en pacientes de raza negra. Cura de la herida quirúrgica Retirada del apósito antiguo Evaluar signos de infección Evaluar grado de cicatrización y estado de la sutura o grapas Irrigación con solución salina Aplicación de antiséptico Colocación de apósito estéril Tipos de hilos de sutura Los hilos empleados en la realización de suturas quirúrgicas son de material muy variado y su uso depende de la circunstancia de la herida, las estructuras que afecta o la profundidad. Suturas sintéticas Suturas no reabsorbibles Suturas reabsorbibles reabsorbibles: Vycril, Monocryl y Ácido No se degrada con el tiempo, por EL cuerpo degrada naturalmente Poliglicólico lo que debe retirarse una vez la mediante hidrólisis el material en herida haya cicatrizado: seda, un periodo de tiempo y no nailon, polipropileno. necesita retirada. Sutura natural reabsorbible: Catgut (peor tolerada) Tipos de hilos de sutura Según características físicas Según su calibre Según su naturaleza Monofilamentos: Numeradas en función del grosor compuestas por un solo del filamento. A medida que Naturales: seda, catgut filamento aumenta el número de ceros, Sintéticas: más fáciles de Multifilamento: compuestas disminuye el grosor: desde el 0-0 manejar y más resistentes a la varios filamentos del mismo (Pared abdominal o drenajes) tensión material hasta 11-0 (cirugía oftálmica) Tipos de puntas de las agujas Tipos de curvaturas de la aguja Otros materiales de cierre de heridas Cinta adhesiva Sustancias químicas adhesivas Grapas Técnica de sutura Instrumentos necesarios: Portaagujas Pinzas para sujetar el tejido (Adson) Tijeras Aguja de sutura Hilo Seleccionar un portaagujas adecuado Montar la aguja en el portaagujas por el tercio más proximal Aguja y porta perpendiculares Sutura continua vs. Sutura discontinua CONTINUAS DISCONTINUAS La retirada resulta más dificultosa. Mayor facilidad para retirar los puntos. Exige retirada de una sola vez. Se pueden retirar en varias sesiones. Dificulta el drenaje de la herida. Mayor facilidad para el drenaje. Contraindicada si riesgo de infección. Indicada si riesgo de infección. La dehiscencia influye en toda la sutura. La dehiscencia influye sólo en una parte. Pueden aportar mayor isquemia. Permite mejor vascularización tisular. Más cantidad de cuerpo extraño. Aporta menos cuerpo extraño. Es más rápida y fácil de realizar. Requiere mayor tiempo de ejecución. Buen resultado estético. Puede dejar peor resultado estético. Reparto de la tensión uniforme. Más dificultad para distribuir la tensión. Mayor impermeabilidad. Menos impermeables. Mejor hemostasia en toda la herida. Hemostasia en el lugar de los puntos. Tipos de técnicas de anudado Anudado manual Tipos de técnicas de anudado Anudado con instrumental Tipos de técnicas de sutura PUNTOS DISCONTINUOS PUNTO SIMPLE Permite una sutura precisa, segura y una aproximación anatómica de las estructuras afectadas. Al ser discontinua, no interfiere tanto en la vascularización del tejido. Aporta menos cuerpo extraño a la herida. La dehiscencia de un punto no complica necesariamente toda la sutura. La infección de un punto no tiene por que propagarse a toda la sutura. Es el punto discontinuo de ejecución más rápida. Tipos de técnicas de sutura Punto simple Tipos de técnicas de sutura PUNTOS DISCONTINUOS PUNTO EN U O DE COLCHONERO VERTICAL Permite una mejor hemostasia del tejido suturado. Sutura apta para cierres a tensión. Permite aproximar además de la piel, el tejido subcutáneo, lo que evita los espacios muertos. La dehiscencia de un punto no complica necesariamente toda la sutura. La infección de un punto no tiene por que propagarse a toda la sutura. Requiere de mayor tiempo de ejecución que el punto simple. Aporta más cuerpo extraño. Tipos de técnicas de sutura PUNTO EN U O DE COLCHONERO VERTICAL Tipos de técnicas de sutura PUNTOS DISCONTINUOS PUNTO EN U O DE COLCHONERO HORIZONTAL Homólogo del punto discontinuo en u o de colchonero vertical, solo que, en lugar de abarcar tejido en profundidad, lo hace en superficie. Puede tener aplicación en heridas en el cuero cabelludo con bordes irregulares o necrosados o cuando existe hemorragia profusa. Permite liberar tensión en los bordes de la herida. Tipos de técnicas de sutura PUNTO EN U O DE COLCHONERO HORIZONTAL Tipos de técnicas de sutura PUNTOS DISCONTINUOS PUNTO EN U O DE COLCHONERO HORIZONTAL SEMIENTERRADO Es igual que el punto en U o de colchonero horizontal, diferenciándose en que queda semienterrado en el tejido subcutáneo o subdérmico. Es de aplicación en la reparación de colgajos cutáneos. Tiene un buen resultado estético. Tipos de técnicas de sutura PUNTOS DISCONTINUOS PUNTO EN X O EN CRUZ Afrontamiento seguro y fuerte. Sutura resistente a la tensión y eversión de bordes. Fácil aplicación. Punto de hemostasia, permite estrangular vasos sangrantes, tanto en bordes como en planos internos. Realización rápida, hemostática y buena funcionalidad. No buen resultado estético. Tipos de técnicas de sutura PUNTO EN X O EN CRUZ Tipos de técnicas de sutura PUNTOS DISCONTINUOS PUNTO DISCONTINUO INVERSO O INVERTIDO Queda enterrado con el nudo hacia el interior de la herida. Requiere material sintético reabsorbible. Permite aproximar planos internos, eliminando espacios muertos y realizar sutura por planos, lo que favorece la aproximación de los bordes de la herida. Utilizado también en cara, cirugía pediátrica y plástica. Cuando se realizan puntos sueltos subcuticulares o intradérmicos, debe reforzarse con tiras de aproximación. Buenos resultados estéticos. Tipos de técnicas de sutura PUNTO DISCONTINUO INVERSO O INVERTIDO Tipos de técnicas de sutura PUNTOS CONTINUOS SUTURA CONTINUA SIMPLE Sutura ininterrumpida que se anuda únicamente en los extremos de la incisión. Es más rápida y fácil de realizar. Impermeable. Mayor dificultad para retirarla. Si se suelta o afloja un nudo, puede afectar a toda la sutura. Poco estética. La aparición de infección en un punto, también puede afectar al resto de la sutura. Más hemostática que las suturas discontinuas. Mayor grado de isquemia (desventaja según tipo de herida). Hay que tener en cuenta el grado de tensión que se aplica. Tipos de técnicas de sutura SUTURA CONTINUA SIMPLE Tipos de técnicas de sutura PUNTOS CONTINUOS SUTURA CONTINUA FESTONEADA Se diferencia con la sutura continua simple por el festón. Sutura ininterrumpida más que segura que la continua simple. Si se deshace un nudo o se rompe la sutura, tiene mayor estabilidad. Soporta y reparte adecuadamente las tensiones grandes. Los resultados estéticos no son buenos. Tipos de técnicas de sutura SUTURA CONTINUA FESTONEADA Tipos de técnicas de sutura PUNTOS CONTINUOS SUTURA CONTINUA INTRADÉRMICA Es la sutura de mejores resultados estéticos. Evita las cicatrices de los hilos y los puntos. Debe realizarse con material monofilamento. Puede reforzarse con tiras adhesivas de aproximación. Puede utilizarse material reabsorbible, en cuyo caso no se hace necesario retirar la sutura puesto que desaparece por si misma. En heridas agudas es de menos aplicación, excepto los casos que estéticamente y por riesgo de infección puedan conjugarse. Tipos de técnicas de sutura SUTURA CONTINUA INTRADÉRMICA Eliminación de suturas Higiene de manos Preparación de campo estéril y limpieza de la herida. Para retirar las suturas, se procede de diferentes formas dependiendo del tipo: puntos separados, sutura continua, grapas y puntos de aproximación adhesivos En todos los casos, se debe evitar la tracción y molestia al paciente Efectos adversos Infección de la herida Dehiscencia de sutura Evisceración Tiempo de retirada de las suturas Valorar la necesidad de Localización Intervalo de tiempo (días) retirar los puntos o grapas de forma alterna en vez de todos a la vez Cara 3-4 Cuero cabelludo 5-7 Resto del cuerpo 7-10 Articulaciones 10-14 Retraso en el cierre 8-12 Drenajes Se define drenaje como el sistema mecánico compuesto por un tubo, catéter u otro elemento que ayuda a evacuar líquidos o gases acumulados en determinados tejidos o cavidades del organismo al exterior. Prevenir o eliminar la acumulación de líquidos o la formación de hematomas y seromas. Evacuar abscesos o áreas contaminadas. Disminuir el dolor. Favorecer la cicatrización de la herida. Prevenir la infección. Mecanismo de alerta tras cirugía (control del sangrado). Clasificación de los drenajes Según el sistema de drenado Según función Drenaje cerrado: se conectan a un Drenaje profiláctico: evitar la acumulación sistema hermético. Se utilizan en de colecciones hemáticas, purulentas o grandes cirugías. gaseosas y favorece la obliteración del Drenajes abiertos: se colocan para espacio muerto. conectar una zona del organismo con el Drenaje terapéutico: evacuar las colecciones exterior. Son los más empleados en hemáticas, purulentas o gaseosas que se cirugía menor. pueden formar sin tener relación con una intervención quirúrgica. Clasificación de los drenajes Según el mecanismo de actuación Penrose Tipos de drenajes Evacúan los fluidos por gravedad o capilaridad, sin necesidad de aspiración. Se utilizan si la cantidad de líquido a evacuar no es cuantiosa. SIMPLES O PASIVOS Drenaje por capilaridad Filiforme o sedal: drenaje de hilos de nailon o algodón que se coloca en pequeñas heridas. En tejadillo o silastic: drenaje circular de silicona muy flexible, con orificios. Tiene una punta roma no traumática. Con gasas: tiras de gasas estériles enrolladas que se introducen en una pequeña cavidad o herida. Tipos de drenajes SIMPLES O PASIVOS Drenaje por gravedad Penrose: goma de látex blanda y de una sola luz. Se utiliza para drenar líquido del tejido subcutáneo. Puede fijarse a la piel con un punto o grapa Dedo de guante: se coloca en heridas que cierran por segunda intención, para que pueda drenar el líquido (pus, seroma...) Kher: en patología biliar para drenar la bilis. tubo de goma o silicona con forma de T. Drenajes percutáneos: se utilizan para evacuar abscesos purulentos Setón: consiste en la canalización del trayecto fistuloso. Tipos de drenajes SIMPLES O PASIVOS Drenaje mixto En cigarrillo: tubo de látex con gasas en su interior, por lo que combina dos tipos de drenajes, y sirve para drenar pequeñas cantidades de exudado. Puede suturarse para asegurar su fijación.  Se conectan a sistemas de presión negativa y se Tipos de drenajes utilizan para drenar grandes cantidades de fluidos de forma rápida. Son más rígidos que los anteriores, con materiales como polivinilo o silicona. Vaciar el contenido al alcanzar los 2/3 partes Aspirativos o hipobáricos y de succión Aspirativos Jackson-Pratt: Su retirada es dolorosa debido al ensanchamiento de la parte perforada. Antes de retirar, debe eliminarse la aspiración. Tipos de drenajes Aspirativos o hipobáricos y de succión Aspirativos Blake: Como ventaja, reduce la presencia de coágulos y con ello se reduce el riesgo de obstrucción. Tipos de drenajes Aspirativos o hipobáricos y de succión Aspirativos Redón: se fija a la piel con seda y un recipiente de plástico transparente con aspiración que permite la valoración del drenado. Tipos de drenajes Aspirativos o hipobáricos y de succión Aspirativos Hemovac: consta de un sistema de aspiración cerrado dotado de presión negativa. permite drenar de manera continua sangre u otros líquidos. Tipos de drenajes Aspirativos o hipobáricos y de succión Aspirativos Drenaje de tórax (Pleur-Evac®): tubo que se inserta en la cavidad interpleural con el objetivo de restablecer la presión negativa de la misma, alterada por la presencia de aire (neumotórax) o líquido (hemotórax, líquido purulento, seroso o quilo) y facilitar la reexpansión pulmonar. Complicaciones de los drenajes Obstrucción del sistema. Pérdida del drenaje por arrancamiento. Hemorragia. Úlceras por presión secundarias al apoyo. Fístulas. Hernias o eventraciones por el orificio de salida. Cuidados de enfermería en drenajes Comprobar el correcto funcionamiento del sistema de aspiración. Valorar las características del líquido drenado. Evaluar el estado de la piel adyacente. Cura de los drenajes Técnica estéril y cura seca Retirar el material de la cura anterior con guantes limpios Limpiar la zona de inserción del catéter con suero fisiológico. Aplicar antiséptico. Vigilar el estado de la piel de la zona de inserción y circundante, así como el propio drenaje. En el tubo de tórax: No fijar con esparadrapo. Si fuera necesario cambiar el recipiente recolector, ponerse guantes limpios y cambiarlo, recordando que debe mantenerse siempre por debajo del nivel del paciente. Retirada del drenaje Proceder a la retirada tras la limpieza y desinfección, y si existe punto de sutura, retirar con hoja de bisturí. Antes de proceder a su retirada, desconectar el sistema de aspiración, si fuera preciso. Retirar con suavidad. Si existe dificultad, rotar el dispositivo a la vez que se realiza tracción. Limpiar con suero fisiológico y aplicar antiséptico. Colocar apósito estéril. En el tubo de tórax: Pedir al paciente que realice una inspiración o bien la maniobra de Valsalva (espiración completa con la glotis cerrada). Colocar unas gasas con vaselina u otra sustancia impermeabilizante si está prescrita. Cubrir con apósito estéril.