Seminario 1. ECG Aplicada a la Práctica Clínica PDF

14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 SEMINARIO 1. ELECTROCARDIOGRAFÍA APLICADA A LA PRÁCTICA CLÍNICA Dr. Tomas Ripoll Carme Font María Capita ÍNDICE...

14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 SEMINARIO 1. ELECTROCARDIOGRAFÍA APLICADA A LA PRÁCTICA CLÍNICA Dr. Tomas Ripoll Carme Font María Capita ÍNDICE 1. SISTEMA DE CONDUCCIÓN 2 2. EJE CARDÍACO 2 3. MASA MIOCÁRDICA Y VOLTAJE EN ECG 4 3.1. CRECIMIENTO AURICULAR 4 3.2. CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO 4 4. NOMENCLATURA DE LAS ONDAS DEL QRS 5 5. BLOQUEO DE RAMA 6 5.1. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA (BRIHH) 6 5.1.1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 6 5.1.2. SIGNIFICADO CLÍNICO 6 5.2. BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRDHH) 6 5.2.1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 6 5.2.2. SIGNIFICADO CLÍNICO 7 5.3. HEMIBLOQUEO (HSA) 7 5.4. BLOQUEO BIFASCICULAR (BRDHH + HSA) 7 5.5. BLOQUEO TRIFASCICULAR 8 6. SÍNDROME CORONARIO AGUDO 8 6.1. ANGINA (SCASEST) 8 6.2. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (SCACEST) 8 6.2.1. REPOLARIZACIÓN PRECOZ 9 6.2.2. IAM 9 6.2.3. PERICARDITIS 10 6.2.4. IMAGEN RESIDUAL DE IAM 10 7. FIBRILACIÓN AURICULAR Y FLUTTER 11 8. MARCAPASOS 11 9. SÍNDROME DE BRUGADA 12 10. ECG CON MALA TÉCNICA 13 11. TAQUICARDIA VENTRICULAR 13 Nota: el profesor comenta que el objetivo de este seminario es aportar herramientas para interpretar fácilmente un ECG y no tanto que sepamos la teoría. 1 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 1. SISTEMA DE CONDUCCIÓN El electrocardiograma es una de las principales pruebas diagnósticas en cardiología. Ofrece información sobre la conducción eléctrica cardíaca interpretada desde múltiples ángulos, lo que se denominan derivaciones (se estudian un total de 12). Cuando la señal eléctrica se acerca al eje de la derivación que se está estudiando, se traduce a un voltaje positivo en el lector; mientras que, si se aleja, se traduce como voltaje negativo sobre la línea isoeléctrica. En condiciones normales, el eje de despolarización cardíaca, que empieza en el nodo sinusal, sigue una diagonal que sobre el corazón se trazaría en dirección inferior-izquierda. La secuencia de activación cardiaca normal es: 1. Nodo sinusal (NS). 2. Aurículas. 3. Nodo auriculoventricular (NAV). 4. Haz de His. 5. Ramas derecha e izquierda. 6. Ventrículos. 2. EJE CARDÍACO Es importante leer un ECG siguiendo una sistemática con el fin de no obviar ninguna patología o signo patológico importante. Uno de los pasos iniciales y que a veces se olvidan es el cálculo del eje cardíaco. Por norma general, el eje se sitúa cerca de la derivación que tiene una despolarización ventricular (complejo QRS) más positiva sobre la línea isoeléctrica La normalidad del eje se sitúa entre los 0 o y 90o, con lo cual se debería observar un QRS con mayor voltaje en las derivaciones II, I o aVF. Se tiene que conocer la correspondencia derivación-grados de inclinación del eje cardiaco (imagen siguiente). 2 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 Definición de eje cardíaco (duda recurrente en clase): si se unieran todas las fuerzas de la activación ventricular, se obtiene un vector que, por la configuración del corazón en el tórax, se dirige hacia abajo y la izquierda, hacia el ápex en condiciones normales. Aunque el eje cardíaco se calcula atendiendo al complejo QRS y, por lo tanto, a la dirección de la despolarización ventricular, también es importante conocer el eje de despolarización auricular. La primera parte de la onda P corresponde a la despolarización de la aurícula derecha, mientras que la segunda parte corresponde a la aurícula izquierda. Una inversión de la onda P en derivaciones en las que normalmente es positiva (la corriente eléctrica se acerca a ellas al viajar desde el NS al NAV), se corresponderá con la presencia de un foco ectópico que despolariza la aurícula desde un punto próximo al NAV (la corriente eléctrica se aleja, despolarizando la aurícula en sentido contrario a la normalidad). Imagen: ECG normal en ritmo sinusal El eje de despolarización auricular y ventricular sobre el ECG permite conocer si el ritmo cardíaco es sinusal. Este se define como: Eje cardíaco comprendido en el cuadrante inferior e izquierdo. Esto sugiere que la conducción se inicia en el nodo sinusal, ubicado en la aurícula derecha, y finaliza en el ápex. Onda P positiva en DI, DII, aVF, V3-V6. Onda P negativa en aVR. 3 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 3. MASA MIOCÁRDICA Y VOLTAJE EN ECG Cuanto mayor sea la masa ventricular, mayor será el voltaje necesario para completar la contracción de todos los miocitos. Esto se traduce en un mayor voltaje en el ECG. Un alargamiento y crecimiento de la onda P se corresponderá a una mayor masa muscular auricular a despolarizar. De la misma manera, una hipertrofia ventricular se traducirá en un mayor voltaje del complejo QRS. Además, el eje cardíaco se desviará hacia el lado hipertrofiado ya que habrá mayor corriente eléctrica concentrada en la zona. 3.1. CRECIMIENTO AURICULAR Si hay crecimiento auricular, se observarán cambios de la onda P: En un crecimiento de AI (onda P mitral): crecimiento de la parte final de la onda P, observándose una muesca en DII. La onda P es más ancha y, en alguna ocasión, negativa. En un crecimiento de AD (onda P pulmonale u onda P picuda): veremos un crecimiento en la parte inicial de la onda P ya que está más próxima al nodo sinusal. La onda P tiene mayor voltaje y mayor amplitud, ya que se necesita más corriente y más tiempo para completar la despolarización. 3.2. CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO El eje eléctrico se desvía a la izquierda ya que hay más cantidad de miocitos y, en consecuencia, el voltaje será mayor (onda R picuda), al necesitarse mayor cantidad de corriente eléctrica para completar la despolarización. Puede detectarse el crecimiento en V4, V5 y V6. 4 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 Las derivaciones opuestas a la izquierda también tendrán mayor voltaje de lo normal en negativo. Se produce el fenómeno de imagen especular: en las derivaciones izquierdas (V6) se observan ondas R muy altas mientras que en las derivaciones derechas se refleja lo contrario (V1). Existen criterios diagnósticos atendiendo al voltaje de las ondas R y S sobre diferentes derivaciones: criterios de Sokolow-Lyon y criterios de Cornell (sumatorio de voltajes de diferentes ondas). No es necesario conocerlos. 4. NOMENCLATURA DE LAS ONDAS DEL QRS El complejo QRS es un reflejo de la despolarización ventricular. Tiene una amplitud menor a 120 ms sobre el ECG en condiciones fisiológicas. Descripción de las ondas del complejo QRS: Si el inicio del QRS es negativo, esa onda se llama onda Q (la onda Q es la onda negativa que precede a la onda R). Todas las ondas positivas se llaman onda R. Si observamos más de una onda R en un mismo complejo se denominarán sucesivamente R y R’ (o r y r’). Se utilizan las letras en mayúsculas o minúsculas para distinguir ondas de voltaje normal en una derivación de ondas de voltaje menor a lo habitual (no hay umbral determinado, es un poco subjetivo). Por ejemplo, una onda R de pequeño voltaje seguida de una onda S y posterior onda R de voltaje mayor se denominarán sucesivamente r, S, R’. Esta descripción se realiza a criterio del que interpreta el ECG. Las ondas negativas que aparecen tras una onda R se denominan ondas S. Si el complejo QRS es únicamente una onda de voltaje negativo se denomina “complejo QS”. Es característico observarlo en la derivación V1 en un bloqueo de rama izquierda. 5 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 5. BLOQUEO DE RAMA En condiciones normales, el impulso eléctrico viaja hacia los ventrículos a través del haz de His, que se divide en rama izquierda y rama derecha, despolarizándose ambos ventrículos de manera simultánea. Se observa, por tanto, un complejo QRS normal. Cuando una de las ramas no conduce correctamente, hay un bloqueo de rama que puede ser izquierdo o derecho. Esto conlleva repercusiones electrofisiológicas registradas en el ECG. El ventrículo afectado por el bloqueo se despolariza en segundo lugar por la conducción de las fibras de Purkinje desde la masa ventricular no afectada. Por ello, la contracción ventricular es asimétrica y más lenta (QRS ancho). Importante: si no se observa un QRS ancho, NO existe bloqueo completo de rama, aunque la morfología de otras ondas lo sugiera. 5.1. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA (BRIHH) 5.1.1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS QRS ancho (120 ms) Morfología RsR´(M) en V1 Onda S profunda y prolongada en derivaciones izquierda Alteraciones secundarias de la repolarización 6 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 Eje eléctrico desviado a la derecha 5.2.2. SIGNIFICADO CLÍNICO Lo más frecuente es que NO sea patológico. Aunque está presente en ciertas patologías de VD como el EPOC, cor pulmonale, sobrecargas agudas de VD y comunicación interauricular (CIA). También puede ser frecuencia- dependiente, lo cual no es patológico. 5.3. HEMIBLOQUEO (HSA) No va a pedir interpretar un ECG donde únicamente exista un hemibloqueo porque dice que pueden ser difíciles de diagnosticar y suelen tener carácter benigno. El haz de His izquierdo se divide en dos ramas: anterior y posterior. El hemibloqueo del haz posterior es infrecuente. El hemibloqueo de rama anterior izquierda es el trastorno de conducción más frecuente. El eje está normalmente desviado a la izquierda y no necesariamente se observa un complejo QRS ancho. Se encuentra como un hallazgo causal y no tiene repercusión funcional de forma aislada. 5.4. BLOQUEO BIFASCICULAR (BRDHH + HSA) A primera vista, el siguiente ECG presenta complejos QRS anchos, lo cual sería indicativo de bloqueo completo de una rama del Haz de His. La morfología de rSR’ en V1 sugiere que existe un bloqueo de rama derecha (aunque es difícil detectar la primera onda r de manera clara). Si no se sigue la sistemática de lectura, este ECG no se interpreta correctamente. Calculamos el eje cardíaco viendo que la derivación I y aVL son las más positivas, con lo cual determinamos que el eje se sitúa entre 0º y -30º. Esto es indicativo de desviación izquierda del eje, lo cual no concuerda con el hallazgo de un bloqueo completo de rama derecha (el eje estaría desviado hacia la derecha). Como conclusión, se tiene que seguir la sistemática de lectura para poder interpretar completamente un ECG. Este caso es un ejemplo de ello: mediante el QRS se determina que existe un bloqueo de rama derecha, pero calculando el eje se diagnostica un bloqueo de rama izquierda, con lo cual el diagnóstico final es un bloqueo bifascicular. Este caso es susceptible de examen para evaluar la correcta sistemática de lectura. 7 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 5.5. BLOQUEO TRIFASCICULAR El bloqueo trifascicular se define como un hemibloqueo anterior de rama izquierda con un bloqueo de rama derecha y un bloqueo del nodo AV de 1r grado. Si estos pacientes tienen un síncope, es indicativo de colocación de marcapasos. Síndrome de Rosenbaum (BRDHH + HBAIHH / HBPIHH alternante): bloqueo de rama derecha acompañado entre una alternancia entre hemibloqueos anterior y posterior izquierdos. Es patológico, el sistema de conducción está muy alterado, y es indicación de marcapasos. 6. SÍNDROME CORONARIO AGUDO Imagen imprescindible para el examen 6.1. ANGINA (SCASEST) En esta situación existe elevación de biomarcadores sin que el cuadro clínico se acompañe de elevación del segmento ST en el ECG. Las manifestaciones en el ECG en este contexto pueden ser múltiples: Descenso del ST: nueva aparición de una depresión del segmento ST. Es muy importante en estos casos estudiar la pendiente del ST ya que si es ascendente es normal, mientras que si es plana o descendente es patológico. Inversión de la onda T como signo de isquemia subepicárdica en dos derivaciones contiguas. ECG normal. Cabe destacar que la interpretación del ECG siempre debe acompañarse de una anamnesis correcta, con identificación de síntomas y signos clínicos que concuerden con los hallazgos electrocardiográficos. Sin clínica no se puede hacer un diagnóstico con certeza. 6.2. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (SCACEST) Es imprescindible conocer que sugiere cada morfología de elevación del ST y buscar si hay lesión especular (si no está presente es poco sugerente de SCACEST). Con ello se puede hacer el diagnóstico diferencial de los hallazgos en el ECG. 8 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 6.2.1. REPOLARIZACIÓN PRECOZ En pacientes jóvenes o deportistas sin clínica que acuden a consulta para un ECG de rutina se puede observar una elevación de ST de concavidad inferior con T picudas. El contexto clínico es muy importante ya que el paciente está aparentemente sano. No es más que una variante de la normalidad. 6.2.2. IAM Es característica la elevación del ST con concavidad superior y lesión especular en derivaciones opuestas (descenso ST). La derivación afectada ayuda a determinar la zona del corazón (y la arteria coronaria) que tiene la lesión subepicárdica. Es imprescindible saber que el ascenso de ST en una derivación es indicativo de lesión, por delante de un descenso de ST en otra derivación (será la imagen especular). Es decir, si en un ECG detectamos un descenso de ST, antes de diagnosticar una lesión subendocárdica, hay que buscar una elevación de ST que pueda indicar que la lesión realmente es subepicárdica. El ECG sugerente de IAM tiene que ir acompañado de una clínica compatible. Infarto inferior: elevación de ST en II, III, aVF. Lesiones especulares en V1, V2. 9 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 Infarto anterolateral: elevación de ST en DI, V2-V5. aVF y DIII con lesión especular. Onda Q de necrosis residual en DI y aVL. 6.2.3. PERICARDITIS Se puede observar una elevación generalizada de ST con concavidad inferior con clínica de dolor torácico de características pleuríticas exacerbado con la inspiración. Destaca la ausencia de lesión especular. También se puede ver un descenso de PR (si se observa, es muy característico de esta patología). Pericarditis: elevación de ST en DI, DII, V2, V3, V4, V5, V6. 6.2.4. IMAGEN RESIDUAL DE IAM Cuando un paciente ha sufrido un infarto previo en el ECG es se pueden ver ondas Q profundas que son indicativas de necrosis y onda T negativa, signo de isquemia subepicárdica. 10 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 7. FIBRILACIÓN AURICULAR Y FLUTTER ➔ Fibrilación auricular: en el ECG no se ven ondas P y el intervalo entre ondas R es irregular. Alguna de las ondulaciones de la línea de base (ondas f) puede confundirse con una onda P, con lo cual es importante mirar el ECG en conjunto y no en un latido aislado. ➔ Flútter auricular: ondas características en dientes de sierra rítmicas (a unos 300 lpm habitualmente) en el ECG. 8. MARCAPASOS Cuando los marcapasos emiten el estímulo eléctrico sobre el ECG se observa una espícula muy breve, pero de voltaje alto (mayor en el marcapasos monopolar que en el bipolar) en el ECG. Si se trata de un marcapasos unicameral (colocado en el ventrículo derecho) la espícula se situará justo al inicio del complejo QRS. Al generarse el impulso en el ventrículo derecho, este tardará más tiempo en llegar al ventrículo izquierdo a través de las fibras de Purkinje, lo cual se manifiesta como un bloqueo de rama izquierda (complejo QRS ancho). 11 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 Los marcapasos bicamerales (estimulan la aurícula derecha y luego en el ventrículo derecho), de modo que se observa una espícula previa a la onda P auricular y una espícula previa al complejo QRS. Marcapasos VVI 9. SÍNDROME DE BRUGADA Condición hereditaria causada por una disfunción del canal de sodio, que puede desencadenar episodios de síncope o muerte súbita por crisis de TV en individuos con un corazón estructuralmente normal. En el ECG pueden observarse dos características clásicas: Bloqueo de rama derecha con rSR’. Elevación del ST en las derivaciones precordiales V1 a V2 con morfología de “aleta de tiburón”. 12 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 10. ECG CON MALA TÉCNICA Cuando un ECG no está correctamente realizado podrán detectarse ondas que no concuerdan con la clínica o que no deberían aparecer en ese contexto. Un ECG normal con el eje muy desviado, sugiere que se han intercambiado los electrodos. Ejemplo de ello es el siguiente ECG: Por otra parte, es importante destacar que un ECG que tiene una derivación normal en ritmo sinusal y simultáneamente las demás derivaciones están alteradas sugiere artefacto por temblor o movimientos durante el procedimiento en vez de una TV, FV... Ejemplo de ello es el ECG siguiente: 11. TAQUICARDIA VENTRICULAR El ECG presenta complejos QRS anchos (>3 complejos seguidos a >100 lpm) sin ondas P o con disociación AV, que también puede presentarse con ausencia de complejo R en todas las derivaciones precordiales. Importante: toda taquicardia con QRS ancho debe considerarse una TV hasta que se demuestre lo contrario. Los antecedentes del paciente pueden contribuir al diagnóstico (cardiopatía conocida). 13 14/11/2024 Grado de Medicina – Comisión de Apuntes PMQ: Ap. Cardiovascular - S6 Si la actividad ventricular es irregular, desordenada y sin patrón fijo, se diagnostica una fibrilación ventricular. 14