Séméiologie du malade âgé_IPA_11-06-21.pptx

Diplôme Infirmier en Pratique Avancée Particularités séméiologiques du malade âgé Professeur François PUISIEUX Gériatre 1 Gériatrie = spécialité médicale qui prend en soins les personnes âgées malades (Nasher, 1909) 2 Qu’est-ce qu’une personne âgée ? OMS: âge ≥ 65 ans, âge du départ à la retraite da...

Diplôme Infirmier en Pratique Avancée Particularités séméiologiques du malade âgé Professeur François PUISIEUX Gériatre 1 Gériatrie = spécialité médicale qui prend en soins les personnes âgées malades (Nasher, 1909) 2 Qu’est-ce qu’une personne âgée ? OMS: âge ≥ 65 ans, âge du départ à la retraite dans les pays développés en 1950 3 Evolution 2000-2050 par tranches d’âge 4 Augmentation de la population des plus de 60 ans et des plus de 75 ans Entre 2000 et 2050: Effectif des plus de 60 ans X 2 Effectif des plus de 75 ans X 3 Effectif des plus de 85 ans X 4 5 Espérance de vie à la naissance Femmes: 85,5 ans Hommes: 79,5 ans 30 ans de gagnés en 100 ans ! 6 Espérance de vie à un âge donné Espérance de vie sans incapacité (EVSI) : - 20 à 30% 7 Les personnes âgées = une part importante de l’activité de la médecine de ville et de la médecine hospitalière En médecine générale: 40 à 50% des actes concernent la personne âgée. A l’hôpital, un jour donné 40 à 50% des lits sont occupés par des plus de 75 ans 8 Hétérogénéité des malades âgés 9 Tout malade âgé relève-t-il de la gériatrie ? 10 La population âgée est hétérogène Les malades âgés le sont aussi Vieillissement réussi Vieillissement normal Vieillissement pathologique VIGOUREUX FRAGILES DEPENDANT 11 Fragiles et dépendants = les cibles de la gériatrie VIGOUREUX FRAGILES DEPENDANTS Cibles de la gériatrie 12 Cas clinique 13 Cas clinique (1) Monsieur E., âgé de 87 ans est adressé aux urgences par son médecin traitant pour dyspnée. Le patient a comme antécédents une surdité non appareillée, une adénomectomie prostatique, une HTA, une gonarthrose bilatérale douloureuse pour laquelle il prend quotidiennement du paracétamol et des troubles du sommeil. Son traitement comprend de l’hydrochlorothiazide associée au lisinopril 12,5 mg / 20 mg (ZESTORETIC ):1 cp/j, de l’aspirine (KARDEGIC ) : 75 mg/j, du paracétamol 500mg : 1 ou 2 cps trois fois par jour et de l’oxazépam (SERESTA ) 10 mg le soir. 14 Cas clinique (1) Monsieur E. vit avec son épouse qui est atteinte d’une maladie d’Alzheimer à un stade modérément sévère. Il a deux filles qui l’aident beaucoup. Il reste très valide et autonome dans sa vie quotidienne. A l’examen clinique, le patient est parfaitement orienté et vigilant. Le pli cutané est paresseux. La tension artérielle est à 120/70 mmHg. Il est fébrile à 38,5 °C. et polypnéique (fréquence respiratoire = 28/mn). A l’auscultation pulmonaire, on perçoit des ronchi diffus et un foyer de crépitants en base gauche. A l’auscultation cardiaque, les bruits du cœur sont irréguliers. 15 Cas clinique (3) Le diagnostic retenu est celui de pneumonie, compliquée d’un passage en fibrillation atriale (FA). Monsieur E. est hospitalisé et le traitement est mis en route. Cependant le lendemain, Monsieur E. ne va pas mieux. Il est désorienté dans le temps et l’espace. Il est par moment agité et crie et par moment hypovigilant. Son discours est incompréhensible. Il semble ne pas comprendre les questions. 16 Particularités du malade âgé 17 Principales particularités du malade âgé 1. Sommation des effets du vieillissement physiologique et des maladies 2. Fréquence de la polypathologie 3. Risque élevé de décompensation fonctionnelle et de syndromes gériatriques 4. Fragilité, pathologies en cascade, risque élevé de dépendance 5. Fréquence de la pathologie iatrogène 6. Modifications de l’expression clinique des maladies 7. Retentissement psychologique de la maladie 18 Principales particularités du malade âgé 1. Sommation des effets du vieillissement physiologique et des maladies 2. Fréquence de la polypathologie 3. Risque élevé de décompensation fonctionnelle et syndromes gériatriques 4. Fragilité, pathologies en cascade, risque élevé de dépendance 5. Fréquence de la pathologie iatrogène 6. Modifications de l’expression clinique des maladies 7. Retentissement psychologique de la maladie 19 Vieillissement: définition Vieillissement = ensemble des phénomènes physiologiques inévitables et irréversibles qui accompagnent l'avancée en âge 20 Vieillissement Plus qu’à une diminution des performances, le vieillissement aboutit à une diminution des réserves fonctionnelles de l’organisme c'est-à-dire à une diminution de ses capacités d’adaptation. Vieillissement =/= maladies =/= déclin =/= dépendance 21 Vieillissement du sommeil Le nombre d’éveils dans la nuit augmente Diminution de la quantité de sommeil lent profond et de sommeil paradoxal au profit du sommeil léger Heure du coucher survient plus tôt 22 Maladie d ’Alzheimer ≠ vieillissement normal On peut considérer comme normaux: – – – – Lenteur d ’apprentissage Difficultés à évoquer les noms propres Difficultés dans les doubles tâches Ralentissement du traitement de l ’information Mais tout trouble de mémoire qui retentit sur les activités de la vie quotidienne est anormal. Toute plainte de mémoire doit être prise au sérieux. 23 Principales particularités du malade âgé 1. Sommation des effets du vieillissement physiologique et des maladies 2. Fréquence de la polypathologie 3. Risque élevé de décompensation fonctionnelle et syndromes gériatriques 4. Fragilité, pathologies en cascade, risque élevé de dépendance 5. Fréquence de la pathologie iatrogène 6. Modifications de l’expression clinique des maladies 7. Retentissement psychologique de la maladie 24 Fréquence de la polypathologie En moyenne, les sujets âgés présentent quatre à six maladies chroniques associées. Ces maladies chroniques (insuffisance cardiaque, diabète, maladie d’Alzheimer, polyarthrose...) peuvent être à l’origine d'incapacités et de dépendance. 25 Age et cancer Les plus de 65 ans: – 60% des cancers – 75% des décès par cancer Par rapport aux moins de 65 ans, les plus de 65 ans ont: – un risque de cancer multiplié par 10 – un risque de décès par cancer multiplié par 16 Données du National Cancer Institute (USA) 26 Prévalence de la maladie d’Alzheimer en France Selon les données de Paquid et celles de l’INSEE: En 2004, on compte 850 000 personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer (MA) et de troubles apparentés en France métropolitaine. 72% sont des femmes 73% ont 80 ans ou plus 80% MA Helmer et al. Medecine/Sciences 2006;22:288-96 27 Incidence du diabète en fonction de l’âge 28 Facteurs pouvant expliquer l’augmentation de prévalence des maladies chroniques avec l'âge La durée d’exposition plus longue à certains facteurs de risque: tabagisme, HTA, obésité,… Le vieillissement peut favoriser l’apparition d’une maladie : vieillissement cardiaque et fibrillation auriculaire, vieillissement vasculaire et HTA,… Les progrès thérapeutiques réalisés dans la prise en charge des maladies chroniques qui ont permis d’accroître l’espérance de vie des malades les exposent à développer des complications à plus long terme. 29 Principales particularités du malade âgé 1. Sommation des effets du vieillissement physiologique et des maladies 2. Fréquence de la polypathologie 3. Risque élevé de décompensation fonctionnelle et syndromes gériatriques 4. Fragilité, pathologies en cascade, risque élevé de dépendance 5. Fréquence de la pathologie iatrogène 6. Modifications de l’expression clinique des maladies 7. Retentissement psychologique de la maladie 30 L'état de crise du sujet âgé se présente habituellement comme une décompensation fonctionnelle. Les principales décompensations sont : – la confusion : décompensation de la fonction cérébrale, – la chute : décompensation de la fonction posturolocomotrice, – la déshydratation et la dénutrition : décompensation de la fonction d’alimentation, – la dépression : décompensation thymique, – l’insuffisance cardiaque : décompensation de la fonction cardiaque, – l’insuffisance rénale : décompensation de la fonction rénale. 31 Décompensation fonctionnelle le Schéma I+II+III de Bouchon I II II III seuil de décompensation Avancée en âge Facteurs prédisposants: vieillissement (I), pathologies chroniques (II) Facteurs précipitants: pathologies intercurrentes, stress psycologique,… (III) 32 Personne vigoureuse Réserve fonctionnelle Performance fonction Décompensation fonctionnelle le Schéma I+II+III de Bouchon I X X II Personne fragile seuil de décompensation Avancée en âge Facteurs prédisposants: vieillissement (I), pathologies chroniques (II) Facteurs précipitants: pathologies intercurrentes, stress psycologique,… (III) 33 Syndrome gériatrique Définition usuelle du syndrome en médecine : association de signes et de symptômes formant une entité clinique et reconnaissant une étiologie particulière. Syndromes gériatriques sont des entités résultant d'une diversité de facteurs de risque (plurifactoriels), notamment de la coexistence de plusieurs maladies chroniques. Ils ont comme autres caractéristiques d’être fréquemment observés chez les sujets âgés et plus particulièrement parmi les plus fragiles d'entre eux et d’avoir un impact négatif sur la qualité de vie et le statut fonctionnel. 34 Notion de syndrome gériatrique Olde Rikkert et al. Neth J Med 2003;61:83–87 35 La règle de l’unicité ne vaut pas chez le malade âgé 36 Principaux syndromes gériatriques Altération de l’état général Chutes Confusion Dénutrition, malnutrition Déshydratation et coup de chaleur Douleur chronique Dysphagie, troubles de déglutition, fausses routes Escarre Fractures Troubles du sommeil Hypotension orthostatique Incontinence urinaire Incontinence fécale Maltraitance Perte d’autonomie Syndrome d’immobilisation Syndromes régressifs : glissement et désadaptation psychomotrice Troubles du comportement, agitation 37 Principales particularités du malade âgé 1. Sommation des effets du vieillissement physiologique et des maladies 2. Fréquence de la polypathologie 3. Risque élevé de décompensation fonctionnelle et syndromes gériatriques 4. Fragilité, pathologies en cascade, risque élevé de dépendance 5. Fréquence de la pathologie iatrogène 6. Modifications de l’expression clinique des maladies 7. Retentissement psychologique de la maladie 38 Définition de la fragilité Diminution des capacités à « faire face » Diminution des capacités d’adaptation et d’anticipation au stress ou au changement d’environnement Diminution des réserves fonctionnelles 39 Fragilité Irréversible Robuste Dépendant Fragile perte d’autonomie, maladies en cascade, hospitalisation à répétition entrée en institution décès Selon Rolland Y 40 Fragilité Thérapeutiques (nutrition, activité physique, thymie, sociale…) Robuste Réversible Fragile Dépendant Irréversible Selon Rolland Y 41 La cascade gériatrique CARENCE D’APPORT STRESS TRAUMATISME PATHOLOGIES ASTHENIE ANOREXIE DENUTRITIO N HYPOALBUMINEMI E AMAIGRISSEMENT DEFICIT IMMUNITAIRE ETAT CONFUSIONNEL AIGU INFECTIONS URINAIRES INFECTIONS RESPIRATOIRES RISQUE IATROGENE CHUTES ESCARRES PERTE D’AUTOMIE DEFINITIVE 42 Syndromes gériatriques = marqueurs de fragilité Inouye SK, et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:780-91. 43 Notions d’autonomie et de dépendance Autonomie = capacité à se gouverner soi-même  Capacité de jugement, de choisir  Liberté d’agir, d’accepter ou de refuser Dépendance = impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer sans aide les activités de la vie quotidienne qu’elles soient physiques, psychiques ou sociales et de s’adapter à son environnement 44 Risque élevé de dépendance Chez la personne âgée, la dépendance est la conséquence de maladies chroniques et incapacitantes: cardiovasculaires, rhumatismales, respiratoires, diabète, démences… Grille AGGIR Grille AGGIR: mesure du degré de dépendance 45 Aidants Les PA dépendantes sont principalement aidés par les membres de leur famille 46 Cas clinique (1) Monsieur E., âgée de 87Age ans est adressé aux urgences par son médecin traitant pour dyspnée. Le patient a comme antécédents une surdité non appareillée, une adénomectomie prostatique, une HTA, une gonarthrose bilatérale douloureuse pour laquelle il prend Polypathologie quotidiennement du paracétamol et des troubles du sommeil. Son traitement comprend de l’hydrochlorothiazide associée au lisinopril 12,5 mg / 20 mg (ZESTORETIC ) : 1 cp/j, de la digoxine 0,125 mg (HEMIGOXINE ) de l’aspirine (KARDEGIC ) :Polymédication 75 mg/j, du paracétamol 500mg : 1 ou 2 cps trois fois par jour et de l’oxazépam (SERESTA ) 10 mg le soir. 47 Cas clinique (1) Monsieur E. vit avec son épouse qui est atteinte d’une maladie d’Alzheimer à un stade modérément sévère. Il a Vigoureux, deux filles qui l’aident beaucoup. Il reste trèsou valide et fragile autonome dans sa vie quotidienne. dépendant ? A l’examen clinique, …. C’est une pneumonie Monsieur E. est hospitalisé et le traitement aigu est mis en route. Etat confusionnel Cependant le lendemain, Monsieur ne va pas mieux. Il Risque deE. cascade est désorienté dans le tempsgériatrique et l’espace….. 48 Etat confusionnel aigu Schéma I+II+III de Bouchon I II II III Décompensation de la fonction cérébrale Avancée en âge Facteurs prédisposants: Age, surdité non appareillée, prise de BZD,… Facteurs précipitants: pneumonie, hospitalisation… 49 Principales particularités du malade âgé 1. Sommation des effets du vieillissement physiologique et des maladies 2. Fréquence de la polypathologie 3. Risque élevé de décompensation fonctionnelle et syndromes gériatriques 4. Fragilité, pathologies en cascade, risque élevé de dépendance 5. Fréquence de la pathologie iatrogène 6. Modifications de l’expression clinique des maladies 7. Retentissement psychologique de la maladie 50 Fréquence de la pathologie iatrogène Chaque année en France, 130 000 personnes sont hospitalisées en raison d’un accident ou d’un malaise lié à la prise de médicament (1,2 millions de jours d’hospitalisation). Les accidents médicamenteux sont en moyenne deux fois plus fréquents chez les plus de 65 ans que dans le reste de la population. Ils sont aussi plus graves 20 % des hospitalisations des personnes de plus de 80 ans sont dues à un accident 10 % des patients hospitalisés subissent des effets médicamenteux indésirables Ils sont souvent difficiles à diagnostiquer => y 51 penser toujours (réflexe iatrogénique) 52 Principales particularités du malade âgé 1. Sommation des effets du vieillissement physiologique et des maladies 2. Fréquence de la polypathologie 3. Risque élevé de décompensation fonctionnelle et syndromes gériatriques 4. Fragilité, pathologies en cascade, risque élevé de dépendance 5. Fréquence de la pathologie iatrogène 6. Modifications de l’expression clinique des maladies 7. Retentissement psychologique de la maladie 53 Modification de l’expression clinique des maladies Les symptômes caractéristiques chez le sujet jeune sont souvent absents La polypathologie complique l’interprétation des symptômes Les signes cliniques sont souvent des signes généraux aspécifiques: chute, confusion, anorexie,…qui correspondant à des états de décompensation fonctionnelle 54 Symptomatologie trompeuse Quelques exemples Dans l’infection respiratoire du sujet âgé, la fièvre et la toux sont inconstantes, – mais  fréquence respiratoire et foyer de crépitants. La confusion peut être la manifestation révélatrice d’une pneumonie, mais aussi d’une rétention urinaire ou d’un fécalome. Les douleurs thoraciques sont absentes dans environ un tiers des infarctus du myocarde. L’insuffisance cardiaque se traduit moins par une dyspnée d’effort que par une asthénie ou une perte d’autonomie. 55 Le diagnostic est plus difficile chez le sujet âgé Tableau atypique Intrication des sémiologies: polypathologie Accès plus difficile aux examens paracliniques Risque = retard au diagnostic Risque associé = retard au traitement = mauvais pronostic 56 Principales particularités du malade âgé 1. Sommation des effets du vieillissement physiologique et des maladies 2. Fréquence de la polypathologie 3. Risque élevé de décompensation fonctionnelle et syndromes gériatriques 4. Fragilité, pathologies en cascade, risque élevé de dépendance 5. Fréquence de la pathologie iatrogène 6. Modifications de l’expression clinique des maladies 7. Retentissement psychologique de la maladie 57 Retentissement psychologique MALADIE Prise de conscience du vieillissement Dépression Démission Angoisse Peur de mourir Conduites de fuite: régression, maternage 58 Examen clinique du sujet âgé 59 Examen clinique Interrogatoire Examen physique analytique et fonctionnel Evaluation des fonctions cognitives, de l'état nutritionnel et de l'humeur Evaluation de la dépendance Evaluation environnementale Evaluation des besoins et des ressources 60 Evaluation globale Evaluation gériatrique standardisée Médicale Fonctionnelle Psychologique Sociale Médicale Psychologique  Travail en équipe multiprofessionnelle Fonctionnelle Sociale « La gériatrie n’est pas faite pour le solitaire » Pr. Roger DUFRESNE Faculté de Médecine de Sherbrooke 61 Evaluation gériatrique standardisée Dimension Outil d’évaluation Corrélation Etat fonctionnel Autonomie Comorbidité ADL et IADL Cognition MMS Thymie GDS Etat nutritionnel MNA Polymédication Syndromes gériatriques: confusion, chute, incontinence… Nombre de médicaments Espérance de vie Tolérance au stress Espérance de vie Tolérance au stress Espérance de vie Tolérance au stress Dépendance Espérance de vie Motivation Espérance de vie Tolérance au stress Risque d’interactions Espérance de vie Dépendance Indices de comorbidité 62 Examen du malade âgé L'examen du malade âgé est rendu difficile du fait des déficiences habituelles : hypoacousie, diminution de l'acuité visuelle, troubles mnésiques, détérioration des fonctions cognitives, enraidissements articulaires, etc…. Le médecin doit tenir compte de ces difficultés et adapter sa technique d'examen aux possibilités du malade. 63 Déficit auditif : Parler lentement et distinctement, dans une pièce silencieuse et sans résonnance. Quand la malade est déjà appareillé pour une hypoacousie, s'assurer que le dispositif fonctionne (pile, mise en fonction, réglage,…). Une seule personne doit parler à la fois. Se placer face au malade qui a pu apprendre à compenser son déficit en lisant -au moins partiellement- sur les lèvres de son interlocuteur. Choisir la "bonne oreille"! (la presbyacousie du sujet âgé est souvent bilatérale, mais asymétrique). Ne pas grimacer pour articuler : dans ce cas, le malade qui a appris à lire sur les lèvres ne reconnait plus l'expression que les mots donnent au visage. Elever le timbre de la voix plus que son intensité. Certaines hypoacousies sont caractérisées par un effet de seuil qui, une fois franchi, donne au malade la même impression de cri que celle que nous percevons. C'est désagréable pour tout le monde et le malade se vexe ! Un stéthoscope peut rendre de grands services... en le mettant sur les oreilles du malade et en parlant dans le pavillon. Déficit visuel : Rechercher les lunettes si elles existent Tenir la main du sujet âgé qu'on interroge. Pendant l'entretien, se placer sous un bon éclairage pour que le malade puisse distinguer le visage du médecin. Eviter de se placer à contre-jour car les sujets porteurs d'une cataracte sont invariablement éblouis. Troubles mnésiques et troubles cognitifs : Ils ne justifient pas l'abandon de l'interrogatoire, car certains éléments du récit peuvent être bien conservés. Calmer l'angoisse du malade et l'aider dans ses recherches Si le malade s'impatiente ou s'irrite, ou si les renseignements obtenus ne sont pas fiables, il est préférable de renoncer provisoirement à l'interrogatoire, et de questionner l'entourage. Ces notions serviront ensuite à aider le malade dans son propre récit. Troubles du langage : Ne pas parler fort ou en langage "petit nègre" Employer un langage simple, et répéter la question sous différentes formes grammaticales Ne pas insister pour ne pas décourager le malade Poser un maximum de questions dont la réponse peut être donnée par oui ou par non Faire lire les questions et faire écrire les réponses quand la lecture et l'écriture sont (relativement) conservées La possibilité de montrer du doigt est théoriquement conservée. Déshabillage et habillage : Ils peuvent être gênés par les déficits physiques (enraidissements articulaires en particulier) Déshabillage et habillage font néanmoins partie de l'examen clinique La pudeur existe à tout âge… Ne pas "faire à la place" trop tôt : observer d'abord Aider dans un second temps : c'est un acte relationnel qui facilite la suite de l'entretien. 64 Examen clinique + évaluation gériatrique standardisée Plan de soins et d’aides Pluridisciplinarité Approche gériatrique = approche « globale » Relais avec la ville, suivi 65 Deux erreurs doivent être évitées dans la prise en soins d’un malade âgé La première consiste à « réinventer » la médecine parce que le malade est différent et ne correspond pas à la description typique que l’on nous a apprise. La seconde erreur consiste à traiter le malade âgé comme tout autre malade. – C’est ignorer la fragilité qui lui est propre et l’exposer à des complications sévères qui peuvent conduire à la perte d’autonomie, à des hospitalisations prolongées et répétées, à l’institutionnalisation ou au décès. 66