Khung Chậu Nữ Về Phương Diện Sản Khoa PDF

KHUNG CHẬU NỮ VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA ===================================== 1. *Mô tả cấu tạo và hình thể một khung xương chậu nữ.* 2. *Kể ra được các đường kính của đại khung và tiểu khung. 3. Mô tả được chức năng sinh lý của đáy chậu nữ.* Khung chậu là bộ phận có liên quan nhiều nhất tron...

KHUNG CHẬU NỮ VỀ PHƯƠNG DIỆN SẢN KHOA ===================================== 1. *Mô tả cấu tạo và hình thể một khung xương chậu nữ.* 2. *Kể ra được các đường kính của đại khung và tiểu khung. 3. Mô tả được chức năng sinh lý của đáy chậu nữ.* Khung chậu là bộ phận có liên quan nhiều nhất trong cơ chế đẻ, thai nhi từ tử cung đi ra ngoài phải đi qua một ống hình trụ cong do các xương tạo thành gọi là khung xương chậu. 1. **CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ** Khung chậu được cấu tạo bởi 4 xương: - - Xương cánh chậu là 2 xương dẹt to, hình cánh quạt. Mặt trong có đường vô danh chia xương chậu ra làm 2 phần: Phần trên gọi là đại khung hay khung chậu lớn, phần dưới gọi là tiểu khung hay khung chậu nhỏ. Xương cùng có 5 đốt, đốt trên cùng nhô cao gọi là mỏm nhô. Xương cùng có mặt trước lồi, mặt sau lõm và 2 bờ hai bên. Bốn xương của khung chậu được khớp với nhau bởi 4 khớp xương, phía trước là khớp mu, phía sau là khớp cùng - cụt, 2 bên là 2 khớp cùng - chậu. Đó là những khớp bán động cho nên các đường kính của khung chậu có thể thay đổi khi chuyển dạ. 2. **ĐẠI KHUNG** Về phương diện sản khoa, đại khung không quan trọng lắm, tuy nhiên nếu đại khung hẹp thì cũng ảnh hưởng đến tiểu khung. 1. **Các đường kính của đại khung cần nhớ (đường kính ngoài**) - Đường kính trước sau (đường kính Baudeloque): đi từ gai đốt sống thắt lưng thứ 5 đến bờ trên xương mu, đường kính này đo được là 17,5 cm (người Việt Nam). - Đường kính lưỡng gai: nối 2 gai chậu trước trên = 22,5cm. - Đường kính lưỡng mào: nối 2 điểm xa nhất của 2 mào chậu = 25,5 cm. - Đường kính lưỡng ụ: nối 2 ụ lớn của xương đùi = 27,5 cm. 2. **Hình trám Michaelis** Nối 4 điểm: - - - - - - 3. **Ứng dụng lâm sàng** Trên lâm sàng người ta dùng compa Baudelocque để đo các đường kính ngoài của khung chậu. Nếu các đường kính ngoài nhỏ nhiều thì các đường kính trong cũng hẹp theo, nếu hình trám Michaelis không cân đối thì sẽ có khung chậu méo. **A. B. C.** 3. **TIỂU KHUNG** Tiểu khung rất quan trọng về phương diện sản khoa. Thai lọt hay không là do các đường kính của tiểu khung quyết định. Tiểu khung là một ống xương hình trụ, hơi cong, mặt lõm quay ra phía trước. - - - - - 4. **Eo trên** 1. *Giới hạn* - Phía trước là bờ trên của xương mu. - Phía sau là mõm nhô. - Hai bên là 2 gờ vô danh. 2. *Các đường kính của eo trên* Eo trên hoàn toàn bằng xương nên các đường kính của eo trên không thay đổi và còn gọi là đường kính trong của khung chậu. - Đường kính trước sau: Về phương diện thực hành bao giờ cũng phải đo đường kính này để biết khung chậu rộng hay hẹp, trên lâm sàng ta chỉ đo được đường kính mỏm nhô - hạ mu (đường kính lâm sàng) nhưng khi thai lọt bắt buộc phải qua đường kính mỏm nhô - hậu mu (đường kính hữu dụng). Vậy muốn tìm đường kính mỏm nhô - hậu mu ta lấy đường kính mỏm nhô - hạ mu trừ đi 1,5cm (1,5 cm là độ dài trung bình của xương mu). - Đường kính chéo: Đi từ khớp cùng chậu mỗi bên đến dải chậu lược bên kia. - Đường kính ngang: \+ Ngang hữu ích = 13 cm (đường kính này cắt đường kính trước sau tại điểm - Phía trước là bờ dưới khớp mu. - Phía sau là mặt trước xương cùng II -- III. - Hai bên là 2 gai toạ. Đường kính của eo giữa quan trọng nhất là đường kính lưỡng gai hông = 10,5cm, đường kính này thường để xác định sự xuống của ngôi. Trên lâm sàng người ta lấy đường liên gai hông (vị trí 0) để xem ngôi đã lọt qua eo trên hay chưa. - Phía trước là bờ dưới của xương mu. - Phía sau là đỉnh của xương cụt. - Hai bên là hai ụ ngồi. - Đường kính trước sau: Đường kính mõn cụt - hạ mu = 9,5cm, đường kính này it quan trọng vì có thể dãn đến 12cm. - Đường kính ngang: Đường kính lưỡng ụ ngồi = 10,5 - 11cm. Đây là đường kính quan trọng nhất của eo dưới. Nếu đường kính này hẹp thì thai sẽ không sổ được. 4. **XẾP LOẠI KHUNG CHẬU** Trên thực tế có nhiều dạng khung chậu khác nhau và cũng có nhiều cách xếp loại khung chậu. Sau đây là cách xếp loại khung chậu theo Caldwell-Moloy: Thường thấy nhất ở phụ nữ. Đây là loại khung chậu có hình dạng đều đặn, đường kính từ trục giữa ra trước và ra sau gần bằng nhau. Nhìn toàn diện khung chậu loại này có hình bầu dục ngang, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau một ít. Gai hông không nhọn. **Hình 3.** Khung chậu dạng nữ **4.2 Khung chậu dạng nam** Giống khung chậu đàn ông. Khung chậu dạng này có đường kính từ trục giữa ra trước dài hơn ra sau rõ rệt. Nhìn toàn diện khung chậu dạng này có hình quả tim, phần sau hơi phẳng, mõn nhô gồ ra phía trước, gai hông nhọn. 3. **Khung chậu dạng hầu** 4. **Khung chậu dẹt** Eo trên dạng hình thận, dạng khung chậu này có đường kính ngang lớn hơn rõ rệt so với đường kính trước sau. Xương cùng ngắn và ngửa ra sau. 5. **THỦ THUẬT ĐO KHUNG CHẬU** Khám khung chậu của một sản phụ ở những tháng cuối của thai kỳ hay mới bắt đầu chuyển dạ để ước lượng xem khung chậu có đủ rộng hay không để tiên lượng cho cuộc sinh là một điều hết sức quan trọng. Tuy nhiên trên lâm sàng người ta chỉ có thể đo một vài đường kính của khung chậu mà thôi, các đường kính còn lại chỉ có thể được đánh giá, ước lượng một cách tương đối chứ không thể có số đo cụ thể, chính xác. Khám đại khung: đo các đường kính ngoài của khung chậu và hình trám Michaelis như đã nêu ở trên. Eo trên, ta đo đường kính trước sau (đường kính nhô- hạ mu). Đánh giá gờ vô danh, bình thường ta chỉ sờ được khoảng 1/2 đường vô danh, nếu sờ hơn 2/3 đường vô danh thì có khả năng là hẹp đường kính ngang eo trên. Eo giữa, đánh giá đường kính ngang bằng cách khám hai gai hông nhô nhiều hay ít. Đánh giá độ cong của xương cùng, nếu mặt trước của xương cùng cong quá hay phẳng quá cũng không tốt. Eo dưới, đo đường kính ngang tức là đường kính lưỡng ụ ngồi. Đo góc vòm vệ, bình thường góc này phải trên 85^o^. 6. **ĐÁY CHẬU** 1. **Giải phẫu đáy chậu** Khung chậu được bao bọc mặt ngoài, mặt trong bởi các cơ và cân. Lỗ trên (eo trên) thông với ổ bụng. Lỗ dưới (eo dưới) có những tổ chức cơ mỡ, da, bịt lại gọi là đáy chậu. Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trước là xương mu, hai bên là hai ụ ngồi, phía sau là đỉnh xương cụt. - Phần trước gọi là đáy chậu trước(đáy chậu niệu sinh dục). - Phần sau gọi là đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn). Nam và nữ có cấu tạo đáy chậu sau giống nhau nhưng đáy chậu trước thì khác nhau. Từ sâu ra nông, đáy chậu gồm ba tầng. Tầng sâu, tầng giữa và tầng nông. Mỗi tầng gồm có cơ và được bao bọc bởi một lớp cân riêng. - Tầng sâu: gồm có cơ nâng hậu môn và cơ ngồi cụt, được bao bọc bởi hai lá của cân tầng sinh môn sâu. - Tầng giữa: gồm cơ ngang sâu và cơ thắt niệu đạo. Cả hai cơ này đều ở đáy chậu trước và được bao bọc bởi hai lá cân của đáy chậu giữa. - Tầng nông: gồm 5 cơ là cơ hành hang, cơ ngồi hang, cơ ngang nông, cơ khít âm môn và cơ thắt hậu môn. Cơ thắt hậu môn nằm ở đáy chậu sau, bốn cơ còn lại đều ở đáy chậu trước. Các cơ nâng hậu môn, cơ ngang nông, cơ ngang sâu, cơ hành hang, cơ khít âm môn, cơ thắt hậu môn và cơ thắt niệu đạo đều bám vào nút thớ trung tâm đáy chậu (nút thớ trung tâm là một cơ và sợi nằm giữa ống hậu môn và cơ của tầng sinh môn trước).  2. **Ch**ứ**c năng sinh lý của đáy chậu** Đáy chậu có nhiệm vụ nâng đỡ các tạng trong tiểu khung (bàng quang, tử cung, âm đạo, trực tràng). Khi đẻ, đáy chậu phải giãn mỏng và mở ra để cho ngôi thai đi qua. Khi thai qua eo dưới, ngôi phải đi qua đáy chậu mới sổ được. Trong giai đoạn sổ thai, nếu đáy chậu không giãn nở tốt sẽ bị rách và có thể tổn thương đến nút thớ trung tâm. Để tránh tổn thương này trong lúc đẻ người ta chủ động cắt tầng sinh môn, nhất là ở người con so, đặc biệt là con so lớn tuổi (do tầng sinh môn rắn chắc). Trong trường hợp tầng sinh môn bị nhão do sinh nhiều lần, hoặc bị rách mà không khâu phục hồi dễ dẫn đến sa sinh dục sau này. SINH LÝ PHỤ KHOA ================ 1. *Mô tả được các chức năng của hệ thống vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng* 2. *Xác định được tác dụng của các hormon sinh dục nữ* 3. *Trình bày được các tính chất của kinh nguyệt* 4. *Liệt kê được các thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ* Sinh lý phụ khoa thể hiện tất cả những vấn đề có liên quan đến những thay đổi về tính chất sinh dục và hoạt động sinh dục của người phụ nữ. Nếu kinh nguyệt là một biểu hiện bên ngoài rõ ràng của một phần hoạt động sinh sản ở người phụ nữ, thì bên trong cơ thể có một sự phối hợp chặt chẽ và vô cùng phức tạp của hệ thống nội tiết sinh sản, vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng. Các hormon buồng trứng một mặt tác động trực tiếp lên phần của cơ quan sinh dục như tử cung, cổ tử cung, vòi trứng, âm hộ, âm đạo, tuyến vú, mặt khác lại tác động trở lại vùng dưới đồi tuyến yên tạo thành cơ chế hồi tác. Khi có một rối loạn bất kỳ của quá trình hoạt động này sẽ dẫn đến các bệnh lý phụ khoa cũng như ảnh hưởng đến chức năng sinh sản. 1.1. Vùng dưới đồi ------------------ Trung khu sinh dục của vùng dưới đồi nằm trong nền của trung não, phía trên giao thoa thị giác, gồm một nhóm các nhân thần kinh giàu mạch máu, có khả năng chế tiết hormon. Nhân trên thị chế tiết vasopressin, nhân bên thất chế tiết oxytocin, các chất này được các sợi thần kinh dẫn xuống thùy sau tuyến yên. Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng giữa và nhân cung tiết ra các hormon giải phóng. Trong số đó có các hormon giải phóng gonadotropin, gọi tắt là GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon). 1.2. Tuyến yên -------------- Tuyến yên nằm trong hố yên, nặng khoảng 0,5g, có hai thùy. Thùy trước là một tuyến nội tiết nên còn được gọi là tuyến yên tuyến (adenohypophysis). Thùy sau là một mô giống thần kinh, còn được gọi là tuyến yên thần kinh (neurohypophysis), không phải là tuyến nội tiết. Về phương diện hoạt động sinh dục, thùy trước tuyến yên chế tiết các hormon hướng sinh dục kích thích các tuyến sinh dục, đồng thời chế tiết prolactin kích thích tuyến vú. Hai hormon hướng sinh dục là FSH và LH đều là glycoprotein. - FSH (Follicle Stimulating Hormon) kích thích nang noãn của buồng trứng phát triển và trưởng thành. - LH (Luteinizing Hormon) kích thích nang noãn trưởng thành phóng noãn, kích thích hình thành hoàng thể và kích thích hoàng thể chế tiết. - Prolactin là một hormon kích thích tuyến vú tiết sữa. FSH và LH có các đường cong chế tiết trong chu kỳ kinh gần như song song với nhau và có đỉnh cao vào trước phóng noãn một ngày. Tuy nhiên, đỉnh FSH không cao đột ngột như đỉnh LH, cũng không tăng nhiều như đỉnh LH. Vào trước ngày phóng noãn, đỉnh LH có khi đạt trị số gấp tới 5-10 lần. Vào nửa sau của vòng kinh, trị số của FSH hơi thấp hơn so với nửa đầu của vòng kinh. Nồng độ LH vài ngày trước phóng noãn có thể tăng nhanh đột ngột, đạt đỉnh cao trước phóng noãn một ngày, sau đó lại giảm nhanh, xuống mức như trước khi phóng noãn. 1.3. Buồng trứng ---------------- Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ, có 2 buồng trứng hình bầu dục nằm hai bên, kích Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng các nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. Khi còn là thai nhi ở tuổi thai 20 tuần, hai bên buồng trứng có 1,5 - 2 triệu nang noãn nguyên thủy. Nhưng khi em bé gái ra đời, số lượng các nang noãn này đã giảm xuống rất nhiều, chỉ còn chừng 200.000 - 300.000, nghĩa là giảm đi khoảng 10 lần trong thời gian 20 tuần. Vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 20.000 - 30.000. Sự giảm số lượng các nang noãn là do các nang noãn bị thoái triển teo đi, các nang còn lại cũng trên đà thoái triển nhưng chậm hơn. Nếu những noãn nằm trong các nang này được thụ tinh muộn thì phôi được hình thành có thể có khả năng phát triển kém. Buồng trứng không có khả năng sản sinh những nang noãn mới. ### 1.3.1. Hoạt động sinh sản Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05mm. Dưới tác dụng của FSH, nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín còn gọi là nang De Graaf, có đường kính 1,5-2cm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào. Noãn chín có đường kính 0,1mm (100 micromet). Trong mỗi chu kỳ kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang De Graaf. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy. Nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước. - Vỏ nang ngoài làm bởi các sợi liên kết, thực sự chỉ có tác dụng bọc lấy nang. - Vỏ nang trong có nhiều mạch máu, là một tuyến nội tiết, có khả năng chế tiết estrogen. - Màng tế bào hạt có tới 10-15 lớp tế bào hạt. - Noãn trưởng thành đã giảm phân, có 22 nhiễm sắc thể thường và một nhiễm sắc thể giới X. - Hốc nang chứa dịch nang trong đó có estrone. Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài. Đó là hiện tượng phóng noãn. Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biến thành hoàng thể. Vào cuối vòng kinh, khi LH trong máu giảm xuống, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng, gọi là vật trắng hay bạch thể. - Vỏ nang trong chế tiết estrogen. - Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesteron. - Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen. Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện sinh sản, cả về phương diện nội tiết. Thật vậy, nang noãn chín có khả năng phóng ra một noãn chín để thụ tinh được. Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ. Và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây được kinh nguyệt. 2. **TÁC DỤNG CỦA CÁC HORMON SINH DỤC NỮ** 1. **Estrogen** - Đối với cơ tử cung - Đối với niêm mạc tử cung - Đối với cổ tử cung - Đối với âm đạo - Đối với âm hộ - Các tác dụng khác 2. **Progesteron** - Đối với cơ tử cung - Đối với niêm mạc tử cung - Đối với cổ tử cung - Đối với âm đạo - Các tác dụng khác 3. **SINH LÝ CHU KỲ KINH NGUYỆT** Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, các hormon được tiết ra có tính chu kỳ, trật tự. Song song với sự tiết hormon này, niêm mạc tử cung tăng sinh nhằm chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi. 3. **Chu kỳ kinh nguyệt** Ở người, chu kỳ kinh nguyệt có thể được phân chia thành hai phần: chu kỳ buồng trứng và chu kỳ tử cung. Chu kỳ buồng trứng được phân chia thành giai đoạn nang noãn và giai đoạn hoàng thể, chu kỳ tử cung được phân chia thành giai đoạn tăng sinh và giai đoạn chế tiết tương ứng và hành kinh. *3.1.1. Chu kỳ buồng trứng* - Giai đoạn nang noãn: Cơ chế điều hòa ngược của hormon thúc đẩy sự phát triển có tính trật tự của một nang noãn vượt trội. Nang này trưởng thành vào giữa chu kỳ và chuẩn bị cho sự phóng noãn. Thời gian trung bình của giai đoạn nang noãn là 10-14 ngày. Sự thay đổi của thời gian giai đoạn nang noãn chịu trách nhiệm cho hầu hết của những thay đổi trong toàn bộ chu kỳ. \- Giai đoạn hoàng thể: Tính từ lúc phóng noãn đến lúc bắt đầu hành kinh, kéo dài trung bình 14 ngày. - Giai đoạn tăng sinh Sau khi hành kinh, màng rụng đáy gồm các tuyến nguyên thuỷ và mô đệm ít, đặc nằm sát cơ tử cung. Giai đoạn tăng sinh đặc trưng bởi sự nguyên phân liên tục của màng rụng chức năng tương ứng với sự tăng nồng độ estrogen trong tuần hoàn. Lúc bắt đầu giai đoạn tăng sinh, niêm mạc tử cung tương đối mỏng. Sự thay đổi rõ nét trong thời kỳ này là sự phát triển của các tuyến nội mạc ban đầu thẳng, hẹp và ngắn thành các cấu trúc dài hơn và cuộn xoắn. - Giai đoạn chế tiết Trong một chu kỳ 28 ngày điển hình, sự phóng noãn xảy ra vào ngày thứ 14. Trong vòng 48-72 giờ sau phóng noãn, sự khởi phát chế tiết progesteron tạo nên sự thay đổi biểu hiện mô học của niêm mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết. Giai đoạn chế tiết đặc trưng bởi ảnh hưởng của progesteron cùng với estrogen tác động lên tế bào. Ngày 6-7 sau phóng noãn, hoạt động chế tiết các tuyến đạt cực đại và nội mạc đã được chuẩn bị tối ưu cho sự làm tổ của phôi. Cùng với sự tăng phù nề mô đệm tối đa vào cuối pha chế tiết, các động mạch xoắn có thể nhìn thấy rõ ràng rồi dài dần và cuộn lại. Khoảng ngày 2 trước khi hành kinh, có sự gia tăng đáng kể số lượng lymphocyte đa nhân di chuyển vào từ hệ thống mạch máu. Sự xâm nhập bạch cầu báo trước sự suy sụp của mô đệm niêm mạc và khởi phát hành kinh. - Hành kinh Một chu kỳ kinh nguyệt bình thường kéo dài 21-35 ngày, thời gian hành kinh 2-6 ngày và lượng máu mất trung bình 20-60ml. 4. **Những thay đổi của hormon** 1. Lúc bắt đầu mỗi chu kỳ kinh nguyệt, lượng hormon sinh dục đang giảm thấp từ cuối giai đoạn hoàng thể của chu kỳ trước. 2. Với sự thoái hóa của hoàng thể, FSH bắt đầu tăng và một đoàn hệ nang noãn đang phát triển được tuyển chọn. Mỗi nang này tiết ra estrogen khi chúng phát triển trong giai đoạn nang noãn. Chính estrogen kích thích niêm mạc tử cung tăng trưởng. 3. Lượng estrogen đang tăng tạo ra cơ chế điều hòa ngược âm tính lên sự tiết FSH của tuyến yên. FSH bắt đầu giảm vào giữa giai đoạn nang noãn. Trái lại, LH được kích thích bởi lượng estrogen được tiết ra trong suốt giai đoạn nang noãn. 4. Cuối giai đoạn nang noãn, trước khi rụng trứng, các thụ thể của LH hiện diện ở lớp tế bào hạt điều chỉnh sự tiết progesteron. 5. Đỉnh LH xuất hiện sau một mức độ kích thích vừa đủ của estrogen. Đây là nguyên nhân cơ bản của sự phóng noãn. Sự phóng noãn là mốc cho sự chuyển tiếp từ giai đoạn nang noãn sang giai đoạn hoàng thể. 6. Lượng estrogen bắt đầu giảm ngay trước phóng noãn, tiếp tục giảm trong giai đoạn hoàng thể sớm. Cho đến giữa giai đoạn hoàng thể, estrogen bắt đầu tăng trở lại do hoàng thể tiết ra. 7. Lượng progesteron tăng nhanh chóng sau phóng noãn và có thể được xem như là một dấu hiệu của sự phóng noãn. Cả estrogen và progesteron vẫn còn tăng trong thời gian tồn tại của hoàng thể. Sau đó, hàm lượng của chúng giảm khi hoàng thể thoái hóa, vì thế tạo ra một giai đoạn cho chu kỳ kế tiếp. 4. **CÁC THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC Ở PHỤ NỮ** 5. **Thời kỳ trẻ em (trước dậy thì)** Trong tuổi thiếu niên, buồng trứng ở trong giai đoạn im lặng về mặt nội tiết, mặc dù về mặt hình thái người ta cũng phát hiện được sự trưởng thành và sự thoái hoá của nang noãn. Tuy vậy các biến đổi hình thái này không đi kèm với hoạt động nội tiết của buồng trứng. Trong thời kỳ này cũng không có sự phát triển của nang noãn đến giai đoạn nang trội hoặc hình thành hoàng thể. Sự im lặng của buồng trứng về mặt nội tiết là do sự "chưa chín muồi của vùng dưới đồi". 6. **Giai đoạn dậy thì** Chức năng nội tiết của buồng trứng bắt đầu hoạt động khi các tế bào thần kinh sản xuất GnRH của vùng dưới đồi đã có thể bắt đầu giải phóng GnRH một cách đồng bộ và theo xung nhịp vào hệ thống động mạch cửa tuyến yên ### 4.2.1. Sự phát triển vú Estrogen bắt đầu được chế tiết từ buồng trứng có tác dụng lâm sàng thấy được đầu tiên thông qua sự phát triển vú. Núm vú nổi rõ, tiếp theo là sự phát triển mô tuyến vú, tăng sinh biểu mô ống tuyến và thuỳ tuyến dưới tác dụng của estrogen và prolactin. ### 4.2.2. Sự phát triển lông mu Tiếp sau vú là sự phát triển lông mu và lông nách, chủ yếu là dưới tác dụng của androgen. Các androgen này một phần có nguồn gốc buồng trứng, một phần từ tuyến thượng thận và một phần thông qua chuyển hoá ở ngoại vi. ### 4.2.3. Sự tăng trưởng cơ thể Khoảng một năm sau, sau dấu hiệu dậy thì đầu tiên sẽ xuất hiện sự tăng trưởng cơ thể mạnh mẽ. Các steroid sinh dục tác dụng trên tuyến yên làm gia tăng mạnh sự chế tiết các nội tiết tố tăng trưởng cũng như tăng chế tiết IGF-1 tại gan. Trong điều kiện này chiều cao có thể tăng trong mỗi năm đến 10 cm. Sau đó nồng độ các nội tiết tố vẫn tiếp tục tăng và có tác dụng trực tiếp lên các vùng phát triển của sụn. Cuối cùng là sự cốt hoá và kết thúc quá trình tăng trưởng chiều cao. ### 4.2.4. Sự hành kinh Lần hành kinh đầu tiên diễn ra vào khoảng một năm sau sự tăng trưởng dậy thì. Trên nguyên tắc cần xem lần hành kinh đầu tiên này là hậu quả của sự sụt giảm estrogen đơn thuần do không có hiện tượng phóng noãn. Về sau sẽ xuất hiện các chu kỳ kinh có phóng noãn với sự hình thành và hoạt động của hoàng thể. ### 4.2.5. Sự thay đổi cơ quan sinh dục Dưới ảnh hưởng của các nội tiết tố sinh dục sẽ xuất hiện các biến đổi tương ứng của bộ phận sinh dục trong và ngoài. Độ dài âm đạo tăng dần đến khoảng 11 cm. Biểu mô âm đạo tăng sinh và dày lên. Do gia tăng khuẩn chí Lactobacillus lưu trú, pH âm đạo sẽ giảm xuống dưới 4,0. Môi lớn và môi nhỏ dày lên, vùng gò mu tập trung nhiều mỡ, âm vật cũng to ra. Tiếp theo tuổi dậy thì là thời kỳ hoạt động sinh dục, kéo dài đến khi mãn kinh. Trong thời kỳ này, người phụ nữ thường hành kinh đều đặn, tỉ lệ vòng kinh có phóng noãn tăng lên do hoạt động nội tiết của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng đã được hoàn chỉnh. Người phụ nữ có thể thụ thai được. Trong thời kỳ này, các tính chất sinh dục phụ cũng như toàn cơ thể của người phụ nữ vẫn tiếp tục phát triển đến mức tối đa. Thời kỳ hoạt động sinh dục kéo dài 30 - 35 năm. Mãn kinh là tình trạng không còn hành kinh của người phụ nữ. Nếu một thiếu nữ chưa hành kinh là do vùng dưới đổi hoạt động chưa chín muồi, thì một người phụ nữ không hành kinh ở tuổi mãn kinh là do buồng trứng đã suy kiệt, không còn nhạy cảm trước sự kích thích của các hormon hướng sinh dục, nên không còn chế tiết đủ hormon sinh dục. Kể từ khi mãn kinh, người phụ nữ không còn khả năng có thai nữa. SỰ THỤ TINH, LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG =========================================== 1. *Mô tả được quá trình sinh giao tử và sự thụ tinh.* 2. *Mô tả được sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh.* 3. *Mô tả được sự phát triển của trứng đã thụ tinh.* 1. **ĐẠI CƯƠNG** - Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực (tinh trùng) và một tế bào cái (noãn) để hình thành một tế bào mới là trứng được thụ tinh. - Sự thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự làm tổ của trứng. - Sau khi làm tổ trứng phát triển thành thai và các phần phụ của thai (bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối). 2. **SỰ THỤ TINH** 1. **Sự phát triển của giao tử** Cấu trúc tinh trùng: Các đặc điểm của tinh trùng: - Chiều dài 65µm. - Số lượng 60-120 triệu/ml tinh dịch - Tỷ lệ hoạt động lúc mới phóng tinh \>80%. - Tốc độ di chuyển 1,5 - 2,5mm/phút. - Thời gian sống trung bình trong đường sinh dục nữ tuỳ thuộc độ pH: ở âm đạo pH toan sống được \< 2 giờ; ở ống cổ tử cung pH \> 7,5 sống được 2-3 ngày; trong vòi tử cung tinh trùng sống thêm được 2-3 ngày.  - Sự sinh tinh là một quá trình liên tục, mỗi ngày có hàng trăm triệu tinh trùng được tạo ra, 50% mang NST X và 50% mang NST Y. - Sự sinh noãn là một quá trình không liên tục, từng chu kỳ sinh ra những tế bào không bằng nhau (mặc dù trong cùng một lần phân bào), chỉ có một noãn hữu ích còn 2 cực cầu vô dụng. - Các quá trình phức tạp trên có thể là nguyên nhân gây bất thường về hình thái hoặc bất thường về NST: \+ Bất thường về hình thái: rất khó quan sát những bất thường về hình thái ở noãn, Kết quả của sự thụ tinh: - Tái lập bộ NST của loài (2n). - Xác định giới tính của phôi: nếu tinh trùng mang NST Y thì phôi nang mang tính đực, nếu tinh trùng mang NST X thì phôi nang mang tính cái. - Chuẩn bị để hợp tử phân cắt.  3. **SỰ DI CHUYỂN VÀ LÀM TỔ CỦA TRỨNG ĐÃ THỤ TINH** 1. **Sự di chuyển của trứng** Sau khi thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung, trứng tiếp tục di chuyển trong vòi tử cung để đến làm tổ ở buồng tử cung. Trứng di chuyển trong phần còn lại của vòi tử cung mất 3-4 ngày, sau đó còn sống tự do trong buồng tử cung thêm 2-3 ngày nữa mới bắt đầu quá trình làm tổ. Có 3 cơ chế tham gia vào sự di chuyển của trứng: - Nhu động của vòi tử cung. - Hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi tử cung. - Luồng dịch chảy từ phía loa vòi tử cung vào buồng tử cung. 2. **Sự làm tổ** - Ngày thứ 6-8: hiện tượng dính và bám rễ của phôi: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung, các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô, một số liên bào bị tiêu huỷ và phôi nang chui qua lớp biểu mô - Ngày thứ 9-10: phôi qua lớp biểu mô trụ, chưa nằm sâu trong lớp đệm và bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. - Ngày thứ 11-12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng lỗ chui qua vẫn chưa được phủ kín. - Ngày thứ 13-14: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm, được biểu mô phủ kín. Trung sản mạc được biệt hoá thành hai loại tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên. 4. **SỰ PHÁT TRIỂN CỦA TRỨNG ĐÃ THỤ TINH** Về phương diện tổ chức quá trình phát triển của trứng được chia làm hai phần: - Phần trứng sau này trở thành thai - Phần trứng sau này trở thành các phần phụ của thai. Về phương diện thời gian quá trình phát triển của trứng được chia làm hai thời kỳ: - Thời kỳ sắp xếp tổ chức: bắt đầu từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ hai. - Thời kỳ hoàn thiện tổ chức: từ tháng thứ ba trở đi.. 1. **Thời kỳ sắp xếp tổ chức** 1. *Sự hình thành bào thai* +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Nguồn gốc** | **Hình thành các bộ phận** | +===================================+===================================+ | Lá thai ngoài | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Lá thai giữa | - Hệ xương | | | | | | - Hệ cơ | | | | | | - Mô liên kết | | | | | | - Hệ tuần hoàn | | | | | | - Hệ tiết niệu | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Lá thai trong | - Hệ tiêu hoá | | | | | | - Hệ hô hấp | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 2. *Sự phát triển của phần phụ* - Nội sản mạc: về phía lưng của bào thai một số tế bào của lá thai ngoài tan đi, tạo thành một buồng gọi là buồng ối, trong chứa nước ối, thành của màng ối là một màng mỏng gọi là nội sản mạc. - Trung sản mạc: các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc, bao gồm hai lớp: lớp ngoài là hội bào, lớp trong là các tế bào Langhans, trung sản mạc tạo thành các chân giả bao quanh trứng, được gọi là thời kỳ trung sản mạc rậm (thời kỳ rau toàn diện). - Ngoại sản mạc: trong khi trứng làm tổ niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc. Người ta phân biệt 3 phần: \+ Ngoại sản mạc tử cung - rau: là phần ngoại sản mạc nằm giữa lớp cơ tử cung và trứng. 2. **Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức** 3. *Sự phát triển của thai*  **Hình 6.** Kích thước thai theo tuổi thai *4.2.2. Sự phát triển của các phần phụ* - Nội sản mạc: ngày càng phát triển, buồng ối ngày càng rộng ra và bao quanh thai nhi, thai nhi như con cá nằm trong nước. - Trung sản mạc: các chân giả sẽ tan đi, trung sản mạc trở thành nhẵn, chỉ còn lại phần bám vào tử cung sẽ tiếp tục phát triển thành gai rau với hai loại tế bào là hội bào và tế bào Langhans; trong lòng gai rau có tổ chức liên kết và các mao mạch của mạch máu rốn. Lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung tạo thành các hồ huyết, chứa hai loại gai rau: \+ Gai rau dinh dưỡng lơ lửng trong hồ huyết, có nhiệm vụ trao đổi chất giữa thai \+ Gai rau bám sẽ bám vào nóc hoặc vách hồ huyết, giữ cho rau bám vào niêm mạc - Ngoại sản mạc: ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần, đến gần đủ tháng hai màng này hợp làm một và chỉ còn ở một số vùng. Ngoại sản mạc tử cung - rau tiếp tục phát triển và bị đục thành các hồ huyết, có máu mẹ từ các nhánh của động mạch tử cung chảy tới; sau khi trao đổi dinh dưỡng máu theo các nhánh của tĩnh mạch tử cung trở về tuần hoàn mẹ. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THAI PHỤ ====================================== 1. *Trình bày được sự thay đổi về nội tiết của người phụ nữ trong quá trình mang thai.* 2. *Mô tả được sự thay đổi cơ bản về giải phẫu và sinh lý ở cơ quan sinh dục của thai phụ.* 3. *Mô tả được sự thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở các cơ quan khác của thai phụ.* 1. **THAY ĐỔI VỀ NỘI TIẾT** Trong khi mang thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hoá. Những thay đổi này xảy ra rất sớm sau khi thụ tinh và kéo dài trong suốt thời kỳ thai nghén. Hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều trong khi có thai là hCG (human Chorionic Gonadotropin) và các Steroid. 1. **hCG:** là hormon hướng sinh dục rau thai, được tạo thành từ hai tiểu đơn vị  và . hCG được rau thai chế tiết rất sớm, trong những tuần đầu do cả hai loại đơn bào nuôi (tế bào Langhans) và hợp bào nuôi (syncytiotrophoblast), sau đó chủ yếu bởi hợp bào nuôi. Có thể phát hiện hCG trong huyết tương hoặc nước tiểu của thai phụ vào ngày thứ 8 tới thứ 9 sau khi thụ tinh. Nồng độ hCG trong huyết tương của mẹ tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ và đạt đỉnh điểm vào khoảng ngày thứ 60 đến 70 của thai kỳ. Sau đó, nồng độ giảm dần tới điểm thấp nhất vào khoảng ngày thứ 100 đến 130 của thai kỳ. 2. **Các steroid** Hai steroid quan trọng nhất là progesteron và estrogen. Lượng nội tiết này tăng lên đều đặn trong quá trình mang thai và đạt mức cao nhất vào tháng cuối của thai kỳ. Trước khi chuyển dạ đẻ một vài ngày progesteron và estrogen sẽ giảm thấp xuống một cách đột ngột. 1. *Progesteron:* do hoàng thể sản xuất ra trong vài tuần lễ đầu khi mới có thai, sau đó từ bánh rau. Quá trình sinh tổng hợp của progesteron sử dụng LDL cholesterol của người mẹ. Lượng sản xuất tối đa là 250 mg/ngày. Tác dụng: - Giảm trương lực cơ trơn: giảm co bóp của dạ dày, đại tràng, giảm trương lực cơ tử cung và bàng quang, niệu quản. - Giảm trương lực mạch máu : áp lực tâm trương giảm, giãn tĩnh mạch - Tăng thân nhiệt - Tăng dự trữ mỡ - Tăng nhịp thở, giảm CO~2~ trong phế nang và máu động mạch. - Làm phát triển tuyến vú. 2. *Estrogen:* Trong 2-4 tuần đầu tiên của thai kỳ, lượng estrogen trong cơ thể người mẹ chủ yếu do hoàng thể thai nghén sản xuất. Vào tuần thứ 7 của thai kỳ, trên 50% estrogen được sản xuất từ bánh rau.Trong bánh rau, các lá nuôi tiết ra 2 loại estrogen gồm 17-estradiol và estriol. - Làm tăng trưởng và kiểm soát chức năng của tử cung. - Cùng với progesteron làm cho tuyến vú phát triển. - Làm biến đổi thành phần hoá học của mô liên kết, giúp cho mô này chun giãn hơn, các bao khớp mềm ra và các khớp di động dễ dàng. - Giảm bài tiết natri, gây ứ đọng nước trong cơ thể. 3. *Lactogen rau thai (human Placental Lactogen - hPL):* hàm lượng hPL tăng lên đều đặn cùng với sự phát triển của bánh rau trong suốt thai kỳ. Các tác dụng chuyển hoá bao gồm cung cấp nguồn năng lượng cho quá trình trao đổi chất ở mẹ và dinh dưỡng của thai nhi; kháng insulin dẫn tới làm tăng mức insulin ở mẹ và tham gia vào quá trình tạo sữa. 4. *Relaxin:* Được chế tiết từ hoàng thể thai nghén, nội sản mạc và bánh rau. Hàm lượng cao nhất đạt trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Relaxin tác động lên cơ tử cung, kích thích adenyl cyclase và làm giãn tử cung 5. *Các tuyến nội tiết khác* - Tuyến thượng thận: Về hình thái học ít thay đổi khi có thai, nồng độ cortisol trong huyết tương tăng đáng kể. Tuyến thượng thận là nguồn duy nhất sản xuất cortisol khi mới có thai, về sau người ta cho rằng bánh rau sản sinh ra nội tiết tố này khoảng 25mg mỗi ngày. Nội tiết tố này được gắn vào globulin dưới dạng transcortin, do đó ít có tác dụng toàn thân. Aldosteron cũng do tuyến thượng thận của mẹ tiết ra, trong khi có thai lượng nội tiết tố này tăng nhiều gây tình trạng ứ đọng nước và muối trong cơ thể. - Tuyến yên: trọng lượng tăng hơn bình thường từ 0,6 - 0,86 g. FSH, LH không được chế tiết trong suốt thai kỳ, hàm lượng prolactin tăng đều trong khi mang thai. Hiện tượng tiết sữa chỉ xuất hiện khi hàm lượng prolactin vẫn cao và estrogen giảm. - Tuyến giáp: to, có thể xuất hiện bướu giáp tồn tại một thời gian. - Tuyến cận giáp: sản xuất nội tiết tố cận giáp giúp kiểm soát sự phân bố canxi. Trong thai kỳ thường có tình trạng hạ canxi máu do canxi được huy động cho thai. 2. **THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Ở BỘ PHẬN SINH DỤC** 3. **Thân tử cung**. 6. *Trọng lượng:* Bình thường nặng 50- 60g, cuối thai kỳ có thể tử cung nặng đến 1000g. Các yếu tố dẫn đến tăng trọng lượng tử cung: - Phì đại sợi cơ tử cung: sợi cơ dài thêm tới 40 lần, rộng gấp 3-5 lần. - Tăng sinh các mạch máu và xung huyết. - Tăng giữ nước ở cơ tử cung. 7. *Hình thể* - Ba tháng đầu tử cung có hình cầu, cực dưới phình to, có thể sờ thấy qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble. - Ba tháng giữa tử cung có hình trứng, cực nhỏ ở dưới, cực to ở trên. - Ba tháng cuối tử cung có hình dáng phù hợp với tư thế của thai nhi bên trong. 8. *Vị trí* Khi chưa có thai, tử cung nằm trong tiểu khung. Khi mang thai, từ tháng thứ hai trở đi mỗi tháng tử cung lớn lên, trên khớp vệ trung bình mỗi tháng 4cm. Dựa vào tính chất này, người ta có thể tính được tuổi thai theo công thức: 9. *Cấu tạo* - Cơ tử cung gồm 3 lớp. Lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp trong là lớp cơ vòng, quan trọng nhất là lớp cơ giữa gọi là lớp cơ đan. Đây là lớp cơ dày nhất, các sợi cơ đan chéo nhau về mọi hướng, trong lớp này có nhiều mạch máu. Ở đoạn dưới không có lớp cơ đan. Sau khi sổ rau, lớp cơ này co chặt lại tạo thành khối an toàn của tử cung để thực hiện cầm máu sinh lý. Bình thường cơ tử cung dày 1cm, khi có thai ở tháng thứ 4-5 lớp cơ này dày nhất có thể lên 2,5 cm, vào cuối thai kỳ lớp cơ này giảm xuống còn 0,5 -- 1 cm. - Niêm mạc tử cung: khi có thai niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc, gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc tử cung và ngoại sản mạc tử cung-rau. 10. *Sinh lý* - Mật độ: khi chưa có thai mật độ tử cung chắc. Dưới tác dụng của các nội tiết tố khi có thai tử cung mềm. - Khả năng co bóp và co rút: khi có thai tử cung tăng mẫn cảm, dễ bị kích thích và co bóp. 4. **Eo tử cung:** khi chưa có thai eo tử cung dài 0,5 -- 1 cm, khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài và mỏng ra trở thành đoạn dưới, đến cuối giai đoạn một của cuộc chuyển dạ đẻ, đoạn dưới tử cung dài 10cm. Về giải phẫu eo tử cung chỉ có hai lớp cơ, đó là lớp cơ dọc và lớp cơ vòng, không có lớp cơ đan. Do đó đoạn dưới tử cung dễ vỡ nhất khi chuyển dạ và dễ chảy máu khi rau bám thấp. Khi có thai eo tử cung mềm ra, khi khám tưởng như thân tử cung tách rời khỏi phần cổ tử cung, đó là dấu hiệu Hegar. 5. **Cổ tử cung:** cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt do tăng tuần hoàn và phù nề toàn bộ cổ tử cung. Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại và tạo thành nút nhầy bít chặt cổ tử cung. Khi chuyển dạ nút nhầy bong ra và được tống ra ngoài. 6. **Âm hộ, âm đạo:** có sự tăng sinh mạch máu, xung huyết trong da và cơ của vùng tầng sinh môn và âm hộ, các mô liên kết mềm hơn. Do hiện tượng xung huyết, niêm mạc âm đạo có màu tím nhạt và tăng tiết dịch (dấu hiệu Chadwick). 7. **Buồng trứng** Hoàng thể thai nghén chế tiết progesteron tối đa trong 6-7 tuần đầu của thai kỳ, sau đó giảm dần và được thay thế bởi bánh rau. Do tác dụng của hoàng thể thai nghén các nang noãn không chín, người phụ nữ không hành kinh và không xảy ra hiện tượng phóng noãn. Từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai nghén thoái hoá dần và teo đi. 8. **Vòi trứng:** có hiện tượng xung huyết và mềm ra**.** 3. **THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Ở CƠ QUAN KHÁC** 9. **Thay đổi ở da, cân, cơ** Ở da có thể xuất hiện các vết sắc tố, chủ yếu tập trung ở mặt và cổ, đường trắng giữa bụng. Quầng vú và da vùng cơ quan sinh dục cũng tăng sắc tố. Thành bụng bị giãn nở ra, các vết rạn thường thấy ở hai hố chậu, bụng, ngực và mặt trong đùi. Các cơ thành bụng, cân cơ thẳng to giãn rộng. **3.2. Thay đổi ở vú** Trong những tuần đầu tiên của thai kỳ, người phụ nữ thường có cảm giác căng và ngứa ở vùng vú. Sau tháng thứ 2, tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên, quầng vú sẫm màu, các hạt Montgomery nổi lên, núm vú to và sẫm màu, hệ thống tuần hoàn tăng, các tĩnh mạch to và nổi lên, nhìn thấy ở dưới da gọi là lưới tĩnh mạch Haller. Sau những tháng đầu tiên có thể gặp hiện tượng tiết sữa non. **3.3. Thay đổi trong hệ tuần hoàn** 1. *Máu* Khi không có thai, nước chiếm khoảng 72% trọng lượng cơ thể, trong số này khoảng 5% ở trong mạch máu, khoảng 70% ở trong nội bào và dịch kẽ chiếm khoảng 25%. Khi có thai lượng dịch nội bào không thay đổi, nhưng thể tích trong lòng mạch và dịch kẽ đều tăng. Thể tích huyết tương tăng, đạt cao nhất chung quanh tuần lễ thứ 32. Thể tích trung bình khi không có thai là 2600ml, thể tích cao nhất ở người có thai con so là 3850ml gia tăng khoảng 41%, ở con rạ là 4100ml gia tăng khoảng 57%. Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, Hematocrite giảm (bình thường khoảng 39,5% còn khoảng 35,8% khi thai 40 tuần). Máu có xu hướng loãng, làm cho thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu. Bạch cầu tăng rõ rệt từ 7x10^9^/l lúc không có thai lên đến 10x10^9^/l ở giai đoạn cuối thai nghén, chủ yếu tăng đa nhân trung tính. Tiểu cầu gia tăng trong suốt thời kỳ có thai và thời kỳ hậu sản (300 - 400x10^9^/l). Hệ thống đông máu: Trong lúc có thai có tình trạng tăng đông, có lẽ nhằm tránh nguy cơ chảy máu ở giai đoạn sổ rau. Nồng độ Fibrinogen tăng, bình thường 2,6g/l tăng đến 4g/l. 2. *Tim mạch* - Cung lượng tim tăng 50%, cao nhất vào tháng thứ bảy do: - Nhịp tim: tăng khoảng 10 nhịp /phút - Có thể có những thay đổi trong tiếng tim. Tiếng thổi tâm thu có thể xuất hiện ở khoảng 90% phụ nữ có thai. - Mạch máu: huyết áp động mạch không tăng, huyết áp tĩnh mạch chi dưới tăng do tĩnh mạch chủ dưới bị tử cung mang thai chèn ép, có thể xuất hiện trĩ và giãn tĩnh mạch chi dưới. - Hội chứng tụt huyết áp do nằm ngửa: Ở những tháng cuối của thai kỳ, tử cung đè vào tĩnh mạch chậu dẫn đến tuần hoàn tĩnh mạch về tim bị giảm, do đó giảm cung lượng tim thứ phát, gây ra hội chứng tụt huyết áp đáng kể ở khoảng 10% thai phụ.. - Lồng ngực: trong thai kỳ góc sườn hoành mở rộng, đường kính ngang của lồng ngực tăng khoảng 2 cm, cơ hoành bị đẩy lên cao khoảng 4 cm. - Thông khí: Có hai thay đổi quan trọng trong khi có thai là giảm thể tích dự trữ thở ra (do cơ hoành nâng lên) và tăng thông khí, thể tích khí lưu thông cho một nhịp thở và hấp thu ôxy/phút theo tiến triển của thai nghén. - Tần số thở: tăng vừa phải, thai phụ thường thở nhanh và nông, đặc biệt ở những người đa thai, đa ối. **3.5. Tiết niệu** - Thận: khi có thai lưu lượng máu qua thận tăng từ 200ml/phút lên 250ml/phút. Tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng 50%, tăng nhẹ kích thước của thận - Nồng độ creatinin trong huyết tương và urê thường giảmnhẹ. - Đài bể thận và niệu quản thường giãn và giảm nhu động do bị tử cung mang thai chèn ép và tác động của progesteron. Sự giãn và giảm nhu động này có thể dẫn đến đánh giá sai về thể tích, chất lượng nước tiểu, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn và thay đổi hình ảnh đường tiết niệu. - Bàng quang: Trong những tháng đầu có thể bị kích thích gây tình trạng đái rắt, những tháng sau có thể chèn ép cổ bàng quang gây bí đái. Niêm mạc lợi có thể dày lên, mềm ra và tăng sinh tuần hoàn, dễ chảy máu khi chấn thương. Trong ba tháng đầu sản phụ thường buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt. Thời gian tiêu hoá ở dạ dày và ruột non thường kéo dài hơn do ảnh hưởng của các nội tiết tố hoặc yếu tố thực thể. Có thể xuất hiện chứng táo bón, trĩ. Chứng ợ nóng cũng khá phổ biến ở phụ nữ có thai do hiện tượng trào ngược của acid vào phần dưới của thực quản. **3.7. Hệ thống cơ xương khớp** - Tăng tính di động của các khớp cùng chậu, cùng cụt và khớp mu - có thể là do ảnh hưởng của thay đổi hormone. Trong thời kỳ cuối của thai nghén phụ nữ có thai có thể có cảm giác đau, tê, và yếu ở các chi trên. - Cột sống ưỡn ra trước trong những tháng cuối thai kỳ. 8. **Thần kinh** Thai phụ có thể có tình trạng giảm sự chú ý, tập trung và trí nhớ trong suốt giai đoạn thai nghén và giai đoạn đầu của thời gian sau đẻ, ngoài ra cũng gặp các hiện tượng khó ngủ, thức giấc nhiều lần, giấc ngủ ngắn hơn và giảm hiệu suất của giấc ngủ nói chung. 9. **Một số thay đổi khác** - Nhiệt độ: trong 3 tháng đầu do tác dụng của hoàng thể thai nghén nên thân nhiệt cao trên 37^0^C, từ tháng thứ tư nhiệt độ trở lại bình thường. - Trọng lượng cơ thể: có thể tăng đến 25% so với khi không mang thai, trung bình khoảng 12 kg. Tăng cân chủ yếu xảy ra vào nửa sau của thời kỳ thai nghén, khoảng 0,5 kg mỗi tuần.Hiện tượng tăng cân là do sự tăng trưởng của khối thai, các tạng của mẹ tăng dự trữ mỡ, protein và sự gia tăng thể tích máu, dịch kẽ của mẹ. - Chuyển hoá: trong thai nghén người ta quan sát thấy chuyển hoá cơ bản cao, nhịp tim, hô hấp tăng để thích hợp với các đòi hỏi của thai. CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN ==================== 1. *Nhận biết được các dấu hiệu thai nghén.* 2. *Nêu được các chẩn đoán phân biệt với tình trạng có thai.* 3. *Đọc được kết quả của các xét nghiệm có thai.* Trên thực tế lâm sàng, người ta chia các dấu hiệu thai nghén làm ba nhóm: 1. **DẤU HIỆU HƯỚNG TỚI CÓ THAI** Bao gồm những triệu chứng chủ quan của người mẹ: 1. **Tắt kinh** 2. **Các triệu chứng sớm** Thường xuất hiện vào tháng thứ nhất, và biến mất hoặc giảm đi vào cuối tháng thứ ba. Những triệu chứng thường gặp này cũng có thể xuất hiện ở một số tình trạng sức khỏe khác, như trường hợp hiếm gặp: có thai tưởng tượng hoặc khi bụng to lên (do lớp mỡ, bụng chướng hơi, dịch trong ổ bụng). 1. *Triệu chứng về tiêu hóa* 2. *Triệu chứng thần kinh - nội tiết* 3. **Thay đổi ở vú** 4. **Niêm mạc âm đạo cổ tử cung** Progesteron làm chất nhầy cổ tử cung đặc lại. 2. **CÁC DẤU HIỆU CÓ THỂ CÓ THAI** Xuất hiện thường trễ hơn, bao gồm 5. **Bụng lớn**  6. **Cơn co Braxton-Hicks** 7. **Dấu hiệu Noble** 8. **Dấu hiệu Hégar** 3. **DẤU HIỆU CHẮC CHẮN CÓ THAI** 9. **Tim thai** 10. **Nắn được phần thai** 11. **Siêu âm** - Túi thai, từ tuần lễ thứ 5 sau khi tắt kinh. - Cấu trúc phôi từ tuần lễ thứ 6-7. - Tim thai từ tuần lễ thứ 7-8. - Hoạt động thai từ tuần lễ thứ 9. - Trước tuần lễ thứ 14, với siêu âm đo chiều dài đầu mông là phương pháp tốt nhất để dự đoán tuổi thai (sai lệch 4 ngày). - Tuổi thai có thể được ước lượng bằng một số cách đo lường thông dụng sau: \+ Sau tuần thứ 14, đường kính lưỡng đỉnh của thai nhi là chỉ số chính xác nhất để 4. **CÁC PHẢN ỨNG THỬ THAI** 1. **Xét nghiệm định tính** (xét nghiệm nước tiểu) 2. **Xét nghiệm định lượng** (xét nghiệm máu) 3. **Xét nghiệm sinh học** CHẨN ĐOÁN NGÔI - THẾ - KIỂU THẾ =============================== 1. *Liệt kê được các loại ngôi và mốc của ngôi thai.* 2. *Trình bày được cách khám bốn thủ thuật.* 3. *Tập hợp được các triệu chứng để chẩn đoán được ngôi - thế - kiểu thế của các loại ngôi thai.* 1. **ĐỊNH NGHĨA** 1. **Ngôi** 1.1.1 Ngôi: là phần thai nhi trình diện trước eo trên trong khi có thai hoặc khi chuyển dạ. Có hai loại ngôi cơ bản sau: - Ngôi dọc: khi trục dọc của thai nhi cùng trục với trục tử cung của người mẹ. Có hai loại ngôi dọc: + Ngôi đầu: đầu thai nhi trình diện trước eo trên. Ngôi đầu được chia ra thành các loại: ngôi chỏm (chẩm), ngôi trán và ngôi mặt tuỳ thuộc vào mức độ cúi của đầu thai nhi. - Ngôi ngang: khi trục dọc của thai nhi vuông góc hoặc bắt chéo với trục tử cung của người mẹ. Ngoài ra còn có thể gặp ngôi phức hợp. \+ Ngôi chỏm: mốc là xương chẩm. \+ Ngôi mặt: mốc là mõm cằm. \+ Ngôi trán: mốc là gốc mũi. \+ Ngôi ngang: mốc là mõm vai. \+ Ngôi mông: mốc là đỉnh của xương cùng. 2. **Độ cúi** 3. **Thế** 4. **Kiểu thế** - Ngôi chỏm có hai kiểu thế sổ đó là chẩm trước và chẩm sau tuỳ theo chẩm ở phia xương mu hay phía xương cùng. - Ngôi mặt có một kiểu thế sổ đó là cằm trước và một kiểu thế không sổ được đó là cằm sau. - Ngôi mông có hai kiểu thế sổ đó là cùng ngang trái và cùng ngang phải. - Ngôi trán và ngôi ngang không có kiểu thế sổ vì không lọt xuống eo dưới được. 2. **CHẨN ĐOÁN NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ** 5. **Sờ nắn bụng** - **Thủ thuật thứ nhất**: nắn cực trên (đáy tử cung) để biết ở đáy tử cung là đầu hay là mông của thai nhi. Nếu sờ được một khối có chỗ rắn chỗ mềm, không tròn, ít di động đó là mông. Nếu sờ được một khối rắn chắc, tròn đều, dễ di động có dạng đá cục đó là đầu của thai nhi. - **Thủ thuật thứ hai:** nắn nhẹ nhàng nhưng sâu hai bên bụng, để xác định bên nào là lưng, bên nào là chi của thai nhi. Nếu sờ được một diện phẳng, rắn, đều đó là lưng; đối diện với lưng nắn thấy lổn nhổn những khối to nhỏ khác nhau di động dễ, có khi nắn mạnh thấy phần thai nhi mất đi rồi hiện lại đó là tay chân của thai nhi. - **Thủ thuật thứ ba:** Nắn cực dưới để biết có đầu hay mông, dựa vào các tính chất như nắn cực trên của tử cung. Nếu không sờ thấy gì ta nói hạ vị rỗng và xác định đó là trường hợp ngôi ngang. - **Thủ thuật thứ bốn:** Người khám xoay mặt về phía chân của sản phụ: \+ Dùng một bàn tay ấn sâu xuống bờ trên xương vệ, khi ngôi còn cao thì bàn tay \+ Dùng hai bàn tay ấn dọc hai bên cực dưới của tử cung. Khi đầu chưa lọt hai bàn  Thủ thuật 1 Thủ thuật 2 Thủ thuật 3 Thủ thuật 4 6. **Khám âm đạo** 7. **Nghe tim thai** 8. **Siêu âm** BẢNG TÓM TẮT NGÔI THẾ KIỂU THẾ ------------------------------ +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | **NGÔI** | **MỐC** | **THẾ** | **KIỂU | **KIỂU THẾ | | | | | THẾ\--LỌT** | SỔ** | +=============+=============+=============+=============+=============+ | Chỏm | Xương Chẩm | Trái | Chẩm trái | Chẩm trước | | | | | trước | | | | | Phải | | Chẩm sau | | | | | Chẩm trái | | | | | | ngang | | | | | | | | | | | | Chẩm trái | | | | | | sau | | | | | | | | | | | | Chẩm phải | | | | | | trước | | | | | | | | | | | | Chẩm phải | | | | | | ngang | | | | | | | | | | | | Chẩm phải | | | | | | sau | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Mông | Đỉnh xương | Trái | Cùng trái | Cùng ngang | | | cùng | | trước Cùng | trái | | | | Phải | trái sau | | | | | | | Cùng ngang | | | | | Cùng phải | phải | | | | | trước | | | | | | | | | | | | Cùng phải | | | | | | sau | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Mặt | Cằm | Trái | Cằm trái | Cằm trước | | | | | trước | | | | | Phải | | | | | | | Cằm trái | | | | | | ngang | | | | | | | | | | | | Cằm trái | | | | | | sau | | | | | | | | | | | | Cằm phải | | | | | | trước | | | | | | | | | | | | Cằm phải | | | | | | ngang | | | | | | | | | | | | Cằm phải | | | | | | sau | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Trán | Gốc mũi | Trái | Không có | Không có | | | | | | kiểu thế sổ | | | | Phải | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Ngang | Mỏm | Trái | Không có | Không có | | | | | | kiểu thế sổ | | | vai | Phải | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ TÍNH CHẤT THAI NHI VÀ PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG ======================================= *1. Mô tả được cấu tạo giải phẫu và chức năng sinh lý của thai nhi đủ tháng. 2. Trình bày được cấu tạo các phần phụ của thai nhi đủ tháng 3. Giải thích được chức năng các phần phụ thai nhi đủ tháng.* 1. **THAI NHI ĐỦ THÁNG** 1. **Giải phẫu** - Đáy sọ: là một phần của các xương trán, xương thái dương, xương chẩm và các xương bướm, xương sàng. Đáy sọ không thể thu hẹp khi đi qua tiểu khung. - Đỉnh sọ: gồm hai xương trán, hai xương đỉnh, và một xương chẩm. Giữa các xương là khớp màng mỏng giúp cho xương sọ có thể dịch chuyển và chồng lên nhau. Điều này giúp đỉnh sọ có thể thu hẹp được nhiều khi đầu thai nhi đi qua tiểu khung trong quá trình đẻ, có thể thấy các xương chồng lên nhau ở khớp nối trong và sau khi đẻ. - Các đường khớp: \+ Thóp sau gọi là thóp nhỏ (Lambda) được tạo bởi 3 đường khớp: 2 đường đỉnh - chẩm và phần cuối của đường khớp dọc giữa. Thóp sau có hình tam giác và nhỏ hơn. **XƯƠNG CHẨM** Thóp sau (Lambda) Đường khớp dọc giữa Thóp trước (Bregma) **XƯƠNG TRÁN** thái dương - Các đường kính của đầu: đầu có 3 đường kính trước - sau quan trọng như sau: - Đường kính trên dưới: có 1 đường kính. - Các đường kính ngang: có 2 đường kính. + Lưỡng đỉnh 9, 5 cm. \+ Lưỡng thái dương 8cm. - Vòng đầu: có 2 vòng. \+ Vòng đầu to đi qua đường kính thượng chẩm - cằm, có chu vi 38cm. + Vòng đầu nhỏ đi qua đường kính hạ chẩm - thóp trước, có chu vi 33cm. Đường kính chẩm -cằm Đường kính hạ cằm -- thóp trước - Cổ giúp cho đầu quay 180^0^, thực hiện các động tác khác dễ dàng. Nó chịu được một lực kéo dưới 50kg. - Thân thai nhi có một số đường kính: \+ Đường kính lưỡng mỏm vai: 12 cm, có thể thu hẹp còn 9 cm. **1.2. Sinh lý** Khi còn trong tử cung thai sống nhờ mẹ qua hệ tuần hoàn tử cung - rau. - Tim của thai nhi có 4 buồng: 2 tâm thất và 2 nhĩ. 2 tâm nhĩ thông nhau qua lỗ Botal. - Động mạch chủ và động mạch phổi thông nhau qua ống động mạch. - Từ động mạch hạ vị của thai có 2 động mạch rốn đưa máu trở lại bánh rau. Sự lưu thông của máu thai nhi diễn ra như sau: - Máu sau khi trao đổi chất và ôxy từ bánh rau đến thai bằng tĩnh mạch rốn, đến tĩnh mạch chủ dưới nó sẽ pha với máu từ phần dưới cơ thể của thai nhi để đổ vào tĩnh mạch chủ. Máu đến tâm nhĩ phải một phần xuống thất phải để vào động mạch phổi, một phần qua lỗ Botal vào nhĩ trái. Theo cách này, máu giàu ô xy từ bánh rau có thể tới thẳng não của thai nhi. Phổi chưa làm việc nên hầu hết máu từ động mạch phổi sang động mạch chủ nhờ ống động mạch. Động mạch chủ đồng thời nhận máu từ thất trái đi nuôi cơ thể, một phần qua hai động mạch rốn trở về rau thai. Như vậy máu thai nhi là máu pha trộn. Sau khi trẻ ra đời thì các mạch máu rốn co lại. Hiện tượng thở tạo áp lực âm trong lồng ngực, như vậy sẽ hút thêm máu từ động mạch phổi vào phổi. Với các mao mạch phổi phát triển sẽ làm giảm áp lực mạch ở phổi, do đó máu ngừng đi qua ống động mạch, ống này bít lại trong 12-24 giờ sau đẻ và trở thành một dây chằng. Đôi khi ống này vẫn ở trạng thái mở trong một khoảng thời gian, đặc biệt ở những trẻ đẻ non, do đó sẽ nghe thấy tiếng thổi tim trong trường hợp này. Lỗ Botal là một lỗ van để cho máu đi từ tim phải sang tim trái. Sau khi sinh, áp lực tâm nhĩ trái tăng lên làm cho van bị bít lại. Áp lực này bít van và sau đó trong thời gian 1 tới 3 tháng sẽ hình thành một màng có tác dụng bít van vĩnh viễn. Lúc này trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn như người lớn. - Độ bão hòa O~2~ trong máu đến từ bánh rau tới thai nhi là 80-85%. Khi máu từ tim lên não, độ bão hòa là 60%. Hemoglobin ở thai nhi hoàn toàn có đủ khả năng mang ôxy. Thai nhi cũng có nhiều ôxy nhờ có hematocrit cao. - Nếu có tình trạng thiếu khí O~2~ sẽ xảy ra tình trạng toan hô hấp do thừa CO~2~ và toan chuyển hóa do thừa acid lactic. Tình trạng trung tâm hóa tuần hoàn thai nhi xảy ra để tập trung máu cho các cơ quan quan trọng như não, tim. Do thiếu oxy nhu động ruột tăng nên sẽ tống phân su vào nước ối. Đây có thể là một dấu hiệu của suy thai. 3. *Tiêu hóa* 4. *Bài tiết* - Da bài tiết các chất nhờn và bã vào tháng thứ 5. Quá trình này tạo chất gây nhằm bảo vệ da. - Thận bắt đầu tiết nước tiểu khi thai mới được 11 tuần tuổi: người ta thấy trong nước ối có một phần nước tiểu thai nhi, trẻ mới sinh ra đã có nước tiểu trong bàng quang. Một vài trường hợp bệnh lý về thận của thai nhi khiến lượng nước tiểu giảm có thể làm giảm lượng nước ối. Đó là một trong những nguyên nhân gây thiểu ối (oligohydramnios). *1.2.5. Hệ thống nội tiết* 2. **CÁC PHẦN PHỤ ĐỦ THÁNG** Các phần phụ đủ tháng của thai bao gồm các màng thai, bánh rau, dây rốn và nước ối. 1. **Màng thai** 1. *Màng rụng (ngoại sản mạc)* - Màng rụng nền (Decidua basalis): nằm dưới phôi bào,còn được gọi là ngoại sản mạc tử cung rau. - Màng rụng trứng (Decidua capsularis): bao phủ phôi bào, còn được gọi là ngoại sản mạc trứng - Màng rụng thành tử cung (Decidua parietalis) bao phủ phần còn lại của buồng tử cung, còn được gọi là ngoại sản mạc tử cung. - Khi thai đủ tháng, màng rụng trứng và màng rụng tử cung teo mỏng, dính sát vào nhau. 2. *Màng đệm (trung sản mạc)* 3. *Màng ối (nội sản mạc)* 2. **Bánh rau** 4. *Cấu tạo*  5. Chức năng: Bánh rau có 2 chức năng chính: - Hô hấp: Sự trao đổi O~2~ và CO~2~ giữa máu mẹ và thai là một quá trình khuếch tán đơn giản do các đặc điểm sau: \+ Áp lực máu mẹ ở hồ huyết của bánh rau thấp hơn máu thai và tốc độ chảy chậm. \+ Nồng độ CO~2~ thấp hơn và nồng độ O~2~ trong máu mẹ cao hơn máu thai. \+ Hemoglobine của thai có khả năng gắn O~2~ cao. \+ Diện tích trao đổi mẹ - thai tăng do cấu trúc dạng nhú của gai rau. Máu trong hồ huyết phải luôn luôn được đổi mới. Trong các trường hợp mẹ bị cao huyết áp trong thai kỳ hoặc cơn go cường tính máu ở hồ huyết chậm đổi mới sẽ gây suy thai. - Dinh dưỡng: Nguyên liệu tạo hình và năng lượng cần cho thai đều đưa từ mẹ vào qua gai rau. \+ Vitamin: Vitamin B, C qua rau thai dễ dàng. Ngoài ra, gai rau còn có thể tổng hợp một số phospholipid, nhất là các steroid rau thai. \- Bảo vệ: \+ Một số kháng nguyên kháng thể có nguồn gốc protein có thể đi qua rau thai. Nhờ đó thai có khả năng miễn dịch thụ động, nhưng cũng có khi nguy hiểm cho thai nếu có sự bất đồng Rh hoặc bất đồng nhóm ABO. \+ Mầm bệnh: Các vi khuẩn không qua được rau thai. Tuy nhiên vào các tháng cuối có một số loại vi khuẩn đi qua, ví dụ trực khuẩn lao khó qua, xoắn trùng giang mai qua rau thai sau tháng thứ 5. Virus qua được rau thai nên thường gây dị dạng cho thai, ví dụ virus cúm, sốt bại liệt, Rubella (bệnh sởi Đức), thủy đậu và virus cự bào ( Cytomegalovirus). \+ Thuốc và hoá chất không có quy luật. Nói chung các chất có trọng lượng phân tử dưới 600 đều qua rau dễ dàng. Ngược lại các chất có trọng lượng phân tử trên 1000 sẽ khó qua rau. Các thuốc qua rau trong 3 tháng đầu thai kỳ có thể gây dị dạng cho thai (chẳng hạn các thuốc chống động kinh, Tetracycline, rượu, \... Cho nên khi phụ nữ có thai cần tham khảo kỹ hướng dẫn sử dụng thuốc). Các thuốc qua rau được trong những tháng cuối có thể gây ảnh hưởng độc hại trên bào thai. - Kích thích tố loại peptid: \+ hCG (kích dục tố rau thai - human chorionic gonadotropin): Sự chế tiết hCG bắt đầu khi có hiện tượng làm tổ, tăng nhanh đạt mức tối đa lúc tuổi thai khoảng hai tháng rưỡi. \+ HPL (human placental lactogen): được tiết bởi tế bào nuôi, có tác dụng sinh sữa, biến dưỡng glucid, lipid và protid. Lượng kích thích tố tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần 36, sau đó hơi giảm. - Các steroide rau thai: Chủ yếu là estrogen và progesteron do bánh rau sản xuất từ tháng thứ 3, tăng cho đến gần ngày đẻ. Ở người mẹ chúng duy trì sự phát triển của tử cung, kiểm soát hoạt động của tử cung trong thai kỳ, kích thích sự phát triển của tuyến vú, duy trì thai nghén và sự phát triển của thai nhi. Người ta đo hàm lượng các chất này để đánh giá chức năng bánh nhau. - Các steroid khác như 17 ketosteroid, glucocorticoid cũng tăng lên trong thai kỳ. 3. **DÂY RỐN** - Dây rốn là 1 dây tròn, dài 40-60cm, đường kính 15 - 20mm, mềm trơn, màu trắng. - Một đầu dây rốn bám vào bánh rau, thường bám ở trung tâm bánh rau, đôi khi bám mép bánh rau, một số ít trường hợp bám màng rau. Đầu kia bám vào da bụng thai nhi. Lớp thượng bì của da bụng bao quanh chân dây rốn 1cm, chỗ tiếp giáp giữa thượng bì và dây rốn là chỗ rốn sẽ rụng. - Từ ngoài vào trong dây rốn là: nội sản mạc, thạch Wharton, tĩnh mạch rốn và 2 động mạch rốn xoắn quanh tĩnh mạch. - Dây rốn không có mạch máu nuôi dưỡng riêng. Sự dinh dưỡng thực hiện nhờ quá trình thẩm thấu. - Giữa 2 động mạch có nhánh nối để cân bằng áp lực và lưu lượng cho 2 nửa bánh rau. **Hình 5*.*** Cấu trúc dây rốn và các mạch máu rốn. - Các bất thường dây rốn có thể gặp: dây rốn quá dài, dây rốn quá ngắn, rốn quấn cổ, dây rốn thắt nút, xoắn... gây nên một sự chèn ép tuần hoàn đưa đến suy thai. Nếu thai nhi chỉ có 1 động mạch rốn thường kèm theo các dị tật khác của thai nhi. - Người ta có thể lấy máu ở dây rốn để xét nghiệm khi có chỉ định. 4. **NƯỚC ỐI** 1. **Tính chất** Khối lượng 500 -1000 ml. Thể tích nước ối tăng cho tới tuần thứ 38, sau đó giảm dần. 2. **Tái tạo** Nước ối luôn đổi mới 3 giờ / 1 lần. Nguồn gốc \+ Từ máu mẹ. \+ Từ nội sản mạc. - Hấp thu \+ Chủ yếu do thai nhi uống nước ối. Trong trường hợp có bất thường đường tiêu hóa, có thể biểu hiện đa ối trên lâm sàng. \+ Nước ối còn được tái hấp thu qua da, dây rốn và màng ối. 3. **Tác dụng** - Giúp bình chỉnh ngôi thai. - Cân bằng nội môi cho thai (thai uống và bài tiết qua đường tiểu). - Chống lại sự chèn ép của cơ thể thai nhi vào rau và cuống rốn, đặc biệt trong giai đoạn chuyển dạ. 4. **Bệnh lý nước ối** - Đa ối, quá nhiều nước ối có thể gây đẻ non - Thiểu ối, quá ít nước ối. Thường do việc suy giảm chức năng bánh rau, các vấn đề về phổi và thận ở thai nhi. Có nguy cơ giảm ôxy huyết trong quá trình chuyển dạ do dây rốn bị chèn ép. - Nhiễm khuẩn ối. - Vào tuần lễ thứ 15 - 18 của thai kỳ, người ta có thể chọc hút nước ối để làm một các xét nghiệm thăm dò trong sản khoa khi cần thiết. SINH LÝ CHUYỂN DẠ ================= 1. *Trính bày được cơ chế khởi phát chuyển dạ* 2. *Trình bày được sinh lý của cơn co tử cung và thay đổi của cổ tử cung trong chuyển dạ.* 3. *Giải thích được các ảnh hưởng của chuyển dạ đối với thai* 4. *Trình bày được các đáp ứng của thai với chuyển dạ.* 1. **ĐỊNH NGHĨA** 2. **CƠ CHẾ PHÁT KHỞI CHUYỂN DẠ** 1. **Prostaglandin** - Prostaglandin đóng vai trò cơ bản trong khởi phát chuyển dạ. - Prostaglandin được hình thành từ axít arachidonic dưới tác động của 15hydroxyprostaglandin dehydrogenase. Prostaglandin có trong nước ối, màng rụng và cơ tử cung. Sự sản xuất Prostaglandin F2 và PGE2 tăng từ từ trong thời kỳ thai nghén và đạt tỷ lệ cao sau khi bắt đầu chuyển dạ. Prostaglandin góp phần vào sự chín muồi cổ tử cung. - Các yếu tố: phá ối, nhiễm trùng ối, lóc ối có thể gây tăng tổng hợp đột ngột Prostaglandin vào cuối thai kỳ. 2. **Những yếu tố ảnh hưởng** - Estrogen: làm tăng sự nhạy cảm của cơ trơn và tốc độ truyền của hoạt động điện tế bào, do đó hỗ trợ cho cơn co co tử cung. Ngoài ra, Estrogen còn làm thuận lợi cho sự tổng hợp các Prostaglandin. - Progesteron: có tác dụng ức chế cơn co co tử cung, tuy nhiên vai trò của progesteron trong chuyển dạ vẫn chưa rõ ràng. - Yếu tố về mẹ: cơ chế màng rụng tổng hợp prostaglandin và tuyến yên giải phóng oxytoxin còn là vấn đề đang tranh luận. Người ta quan sát thấy những đỉnh kế tiếp của nồng độ oxytoxin với tần suất tăng trong chuyển dạ, đạt tối đa trong pha sổ thai. Tuy nhiên oxytoxin dường như không có vai trò trong khởi phát chuyển dạ nhưng nồng độ lại tăng lên trong quá trình chuyển dạ. - Yếu tố về thai: người ta biết rằng nếu thai bị quái thai vô sọ, hoặc giảm sản tuyến thượng thận, thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu tăng sản tuyến thượng thận của thai nhi, thường gây đẻ non. 3. **SINH LÝ CỦA CƠN CO TỬ CUNG VÀ NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CỔ TỬ CUNG** 3. **Cơn co tử cung**  Tần số cơn co là số cơn co tính trong 10 phút. Cường độ là số đo lúc áp lực buồng tử cung cao nhất. Trong 30 tuần đầu tử cung co co nhẹ và hoạt động của tử cung \< 20UM Hiệu quả co tử cung - Thúc đẩy thai về phía đoạn dưới tử cung. - Làm giãn đoạn dưới và hình thành đầu ối. - Xoá mở cổ tử cung. Điều hoà cơn co tử cung được kiểm soát bởi: - Estrogen cho phép tạo các protein co cơ nên sợi cơ tử cung dễ bị kích thích và làm dễ cho sự dẫn truyền các kích thích. - Progesteron: Tăng những nối calci-ATP, gây hạ thấp calci tự do trong tế bào kéo theo sự giãn của các sợi cơ. Ức chế sự truyền các hoạt động điện của sợi cơ. - Prostaglandin: giải phóng calci dự trữ trong màng tế bào. - Oxytocin khởi phát những cơn co tử cung, làm mạnh hoạt động go, tăng lưu thông calci. - Yếu tố thần kinh: Được thực hiện bởi sự giải phóng từng đợt những yếu tố thần kinh dẫn truyền nhất là catecholamines khuếch tán về phía các sợi cơ. 2. **Sự hình thành đoạn dưới** 3. **Sự chín muồi của cổ tử cung (CTC)** 4. **Sự xoá và mở cổ tử cung** 4. **CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ** Có ba giai đoạn khác nhau của chuyển dạ +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Thời gian của chuyển | | | | dạ bình thường | | | +=======================+=======================+=======================+ | **Giai đoạn** | **Con so** | **Con rạ** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Giai đoạn I | 6 giờ -- 18 giờ | 2 giờ -- 10 giờ | | | | | | Giai đoạn II | 30 phút -- 1 giờ | 5 phút -- 30 phút | | | | | | Giai đoạn III | 0 -- 30 phút | 0 -- 30 phút | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ 5. **SỰ THÍCH ỨNG CỦA THAI ĐỐI VỚI CHUYỂN DẠ** Cơn co tử cung quá dày hoặc quá dài có thể đe doạ một thai bình thường. Do vậy, sự bình thường của chuyển dạ phụ thuộc vào cơn co tử cung, thai, rau. - Những cơ co tử cung dày và mạnh có thể dẫn đến tình trạng nhiễm toan (acid lactic) do chuyển hóa glucose theo đường kỵ khí ở thai nhi. - Tăng thông khí phổi do mẹ thở nhanh và gắng sức trong khi đẻ gây ra tình trạng nhiễm kiềm hô hấp, PCO~2~ hạ gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu tử cung rau. - Trong khi sổ thai những cố gắng rặn với thanh môn mẹ đóng lại, tăng PCO~2~ và đưa đến tình trạng nhiễm toan ở mẹ, từ đó ảnh hưởng đến thai. - Chỉ định thở oxy cho mẹ không phải luôn luôn có lợi, vì nhiễm kiềm và tăng oxy kéo theo sự hạ thấp dung lượng tử cung rau, ngược lại nó cần thiết trong trường hợp giảm oxy của người mẹ. - Rối loạn huyết động: - Một số thuốc có thể làm ức chế trung tâm hô hấp và ức chế cơ tim của thai (như Barbiturat, Dolargan...). 1. *Những thay đổi về chuyển hoá do giảm oxy gây nhiễm toan chuyển hoá* 2. *Sự thay đổi về tim mạch* 3. *Trong chuyển dạ* Trong lúc sổ thai: nhịp tim thai giảm chậm trong 1/3 trường hợp Lúc sinh: - pH = 7,25 - P0~2~ = 10mmHg - PC0~2~ = 45mmHg - Tăng Catecholamin, Cortisol, ACTH và TSH, Angiotensin, Renin, Vasopressin trong máu. Sự thay đổi nội tiết này dường như có lợi đối với sự thích ứng của thai sau sinh. 6. **SỰ THÍCH ỨNG CỦA TRẺ SƠ SINH SAU ĐẺ** - Sự duy trì thân nhiệt của thai được bảo đảm bởi sự truyền nhiệt của mẹ, sự chuyển hóa của thai, rau và nước ối. - Tuần hoàn vận hành theo cách riêng do sức cản ngoại vi thấp vì + Tuần hoàn rau thai. \+ Mỗi tâm thất chỉ chịu một phần của cung lượng tim. \+ Có 3 nối tắt riêng (ống Arantius, lỗ Botal, ống động mạch). 1. **Hệ thống hô hấp** 2. **Hệ thống tuần hoàn** Hô hấp đầu tiên kéo theo sự giãn mạch. 3. **Hệ tiêu hoá** Phản xạ mút kích thích sự xuống sữa non, cung cấp năng lượng, các yếu tố miễn dịch. 4. **Thận** Huyết áp động mạch tăng, lưu lượng máu động mạch thận tăng, tăng lọc cầu thận. 5. **Quân bình năng lượng** 6. **Sự thích hợp điều hoà thân nhiệt** 7. **Thay đổi thần kinh** CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ =================== 1. *Liệt kê được các dấu hiệuchuyển dạ và 3 giai đoạn của một cuộc chuyển dạ.* 2. *Kể được các yếu tố cần theo dõi trong khi chuyển dạ. 3. Trình bày được các nguyên tắc cơ bản trong chăm sóc sản phụ chuyển dạ đẻ.* 1. ĐẠI CƢƠNG ------------ 2. **CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ** ### 2.1.1. Cơ năng - Sản phụ đau bụng từng cơn, đau ngày càng tăng và khoảng cách giữa các cơn đau ngắn lại dần. - Ra dịch nhầy hồng âm đạo, có thể ra nước âm đạo nếu đã rỉ ối hoặc vỡ ối. - Có thể đau tức vùng hông và mót rặn (trong trường hợp muộn, khi ngôi thai đã xuống thấp). \+ Xuất hiện ít nhất 2 - 3 cơn trong 10 phút, cơn co kéo dài ít nhất 20 giây. - Xoá mở cổ tử cung: xác định bằng khám âm đạo bằng tay. \+ Ống cổ tử cung ngắn lại (hiện tượng xoá cổ tử cung) \+ Lỗ cổ tử cung mở, có thể đút lọt một hoặc nhiều ngón tay (CTC mở). **Hình 3.** Tiến triển cổ tử cung - Sự thành lập đầu ối: \+ Dưới tác dụng của cơn co tử cung, một phần màng ối bị tách ra khỏi đoạn dưới, \+ Đầu ối dẹt: thường gặp trong các trường hợp ngôi thai bình chỉnh tốt. Khám thấy \+ Đầu ối phồng: thường gặp trong các ngôi thai bình chỉnh chưa tốt, ngôi bất \+ Ối hình quả lê: thường gặp trong các trường hợp chuyển dạ đẻ thai chết lưu do ### 2.1.3. Cận lâm sàng \- Monitoring: Ghi nhận sự xuất hiện của cơn co tử cung: \+ Trên 2 cơn trong 10 phút \+ Cường độ lớn hơn 20mmHg ### 2.2.1. Giai đoạn I Là giai đoạn xoá mở cổ tử cung, từ khi bắt đầu chuyển dạ cho đến khi cổ tử cung mở hết. Giai đoạn 1 được chia làm 2 pha: - Pha tiềm tàng (Ia): cơn co tần số 3, cổ tử cung mở ≤ 3cm. - Pha tích cực (Ib): cơn co tần số 3 - 4, cổ tử cung mở \> 3cm. ### 2.2.2. Giai đoạn II ### 2.2.3. Giai đoạn III 3. **THEO DÕI CHUYỂN DẠ** Dùng biểu đồ chuyển dạ để theo dõi thai phụ trong quá trình chuyển dạ. 1. **Theo dõi toàn thân** - Mạch: theo dõi trong chuyển dạ 1 giờ một lần, sau đẻ 15 phút một lần trong giờ đầu sau sinh, 30 phút một lần trong giờ tiếp theo, 1 giờ một lần trong 4 giờ tiếp theo. - Huyết áp: đo mỗi giờ một lần. - Đo thân nhiệt: 4 giờ một lần. 2. **Theo dõi cơn co tử cung** - Theo dõi tần số và cường độ của cơn go tử cung - Trong pha tiềm tàng 1giờ một lần, pha tích cực 30 phút một lần. Xác định cơn go thưa yếu, quá mạnh hoặc rối loạn. 3. **Theo dõi tim thai** - Nghe nhịp tim thai trong 1 phút - Pha tiềm tàng: 30 phút nghe một lần. - Pha tích cực: 15 phút nghe một lần. - Nghe trước và ngay sau khi bấm ối hay vỡ ối. - Giai đoạn rặn đẻ thì nghe tim thai ngay sau mỗi khi rặn đẻ - Tim thai bình thường ở khoảng giữa 110 và 160 lần/phút. - Nếu nghe thấy nhịp tim thai tăng trên 160 lần/ phút hoặc giảm dưới 110 lần/phút trong một khoảng thời gian liên tục (trên 10 phút), thai nhi có nguy cơ nhiễm toan, cần có sự can thiệp kịp thời. 4. **Theo dõi tình trạng ối** - Ghi nhận thời điểm vỡ ối (tự nhiên hoặc nhân tạo) - Quan sát màu sắc và lượng nước ối. - Nếu nước ối có màu xanh, màu đỏ hoặc nâu đen, có mùi hôi thối, đa hoặc thiểu ối đều là những dấu hiệu nguy cơ tiềm tàng cho thai. - Nếu ối vỡ trên 6 giờ mà chưa sinh thì phải cho kháng sinh. 5. **Theo dõi độ xoá mở cổ tử cung** - Khám âm đạo: \+ Pha Ia: 3 - 4 giờ một lần \+ Pha Ib: 1 - 2 giờ một lần 6. **Theo dõi độ tiến triển của ngôi thai.** Đánh giá độ lọt đầu thai nhi bằng nắn ngoài hoặc khám âm đạo. Nếu chuyển dạ tiến triển thuận lợi thì ngôi thai lọt và xuống tốt. Đặc điểm này có thể xác định qua việc ước lượng vị trí của phần ngôi thai thấp nhất so với gai tọa ở người mẹ. Ghi độ lọt vào biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm chuyển dạ đình trệ. 7. **Theo dõi sổ thai** Đối với con so: thời gian sổ thai không được vượt quá một giờ kể từ khi cổ tử cung mở hết. Đối với con rạ: không được vượt quá 30 phút. Nghe tim thai sau mỗi lần rặn. 8. **Theo dõi sổ rau** - Thời gian không vượt quá 30 phút kể từ khi sổ ra. - Theo dõi lượng máu sau sổ rau - Kiểm tra bánh rau 4. **CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ CHĂM SÓC TRONG KHI CHUYỂN DẠ** - Bà mẹ phải được theo dõi tại cơ sở y tế. Phải theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ một cách toàn diện, có hệ thống. Kịp thời phát hiện các bất thường trong quá trình chuyển dạ và chuyển đi bệnh viện để bảo đảm an toàn cho mẹ và con. - Đảm bảo cho mẹ có đủ nước và dinh dưỡng trong quá trình chuyển dạ. - Nếu sản phụ được quyết định đẻ tại cơ sở y tế, nữ hộ sinh cần phải chuẩn bị những dụng cụ tối thiểu cần thiết và phải bảo đảm vô khuẩn để đỡ đẻ. Phải thực hiện đúng qui trình khi đỡ đẻ, đỡ rau, kiểm tra rau, khi làm rốn, kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn. - Tận tình, kiên nhẫn và tỉ mỉ. - Hỗ trợ tinh thần để giúp sản phụ bớt lo âu. BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ ================= 1. *Trình bày được nội dung biểu đồ chuyển dạ* 2. *Ghi và vẽ được đường biểu diễn lên biểu đồ chuyển dạ.* 3. *Phân tích được biểu đồ chuyển dạ qua đó phát hiện được cuộc chuyển dạ nguy cơ.* 1. **ĐẠI CƯƠNG** Biểu đồ chuyển dạ là một bảng ghi lại các diễn biến của một cuộc chuyển dạ theo thời gian bằng các ký hiệu đã được quy định. Biểu đồ chuyển dạ là một phương tiện rất quan trọng để theo dõi sự diễn biến của cuộc chuyển dạ. Nó được xem như hệ thống báo động sớm giúp cho người thầy thuốc biết khi nào cần can thiệp và kết thúc cuộc chuyển dạ đúng lúc. Đối với tuyến y tế cơ sở, nó giúp ta biết khi nào cần chuyển tuyến. Nhờ đó, nó giúp hạ thấp rõ rệt những tai biến cho bà mẹ và thai nhi. - Chảy máu trước đẻ - Tiền sản giật nặng - sản giật - Thai suy - Vết mổ cũ - Thiếu máu - Đa thai - Ngôi bất thường - Chuyển dạ đẻ cực non - Chuyển dạ tắc nghẽn rõ 2. **MẪU BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI** 1. **Nguyên lý:** Về cơ bản biểu đồ chuyển dạ (BĐCD) này được xây dựng dựa vào các nguyên lý sau: - Pha tiềm ẩn không kéo dài quá 8 giờ. - Pha tích cực của giai đoạn I chuyển dạ bắt đầu kể từ khi cổ tử cung mở 3 cm trong điều kiện tử cung co bóp bình thường. - Trong pha tích cực, tốc độ mở cổ tử cung không được dưới 1cm/giờ. - Không nên khám âm đạo thường xuyên, phải đảm bảo vô khuẩn khi khám. - Khi theo dõi chuyển dạ nên dùng BĐCD đã in sẵn. 2. **Nội dung của biểu đồ chuyển dạ** BĐCD có thể sử dụng cho tất cả những trường hợp ngôi đầu chuyển dạ trong bệnh viện. Đối với tuyến y tế cơ sở BĐCD chỉ áp dụng cho những trường hợp không có nguy cơ cao, và tiên lượng có thể sinh thường bằng đường âm đạo. Đối với những trường hợp có nguy cơ cao phải chuyển ngay đến bệnh viện. - Những ghi nhận về tình trạng thai: Được đặt ngay trên đồ thị mở CTC, bao gồm: \+ Nhịp tim thai: Phần ghi nhận tim thai có hai đường kẻ đậm ở 120 lần/phút - 160 lần/phút để chỉ rõ giới hạn bình thường của tim thai trong khoảng này. Theo dõi nhịp tim thai là cách theo dõi an toàn và đáng tin cậy đối với tình trạng thai nhi. - Những ghi nhận về diễn tiến của chuyển dạ \+ Đồ thị cổ tử cung: gồm hai phần - Pha tiềm ẩn: Từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở 3 cm, kéo dài - Pha tích cực: Bắt đầu khi cổ tử cung mở 3 cm đến khi mở hết. Có hai đường \+ Độ lọt được đánh giá bằng nắn đầu thai nhi qua thành bụng. \+ Theo thời gian, đồ thị mở cổ tử cung sẽ là một đường đi dần lên. Cuộc chuyển dạ tiến triển tốt, cổ tử cung phải mở tương xứng với độ lọt của đầu thai nhi. \+ Cơn co tử cung: Cơn co phải được ghi nhận về cường độ, tần số và thời gian co. - Những ghi nhận về tình trạng mẹ, bao gồm: \+ Mạch, huyết áp, nhiệt độ cơ thể. \+ Phân tích nước tiểu về thể tích, protein, aceton. \+ Thuốc và dịch truyền: Được ghi lại phần dưới phần ghi cơn co tử cung. Phần này cho phép thầy thuốc theo dõi được các thuốc và dịch truyền đã sử dụng trong chuyển dạ.. - Chế độ dùng Oxytocin được ghi lại để theo dõi sự tiến triển của chuyển dạ. 3. **Nhận biết chuyển dạ bình thường, bất thường qua sử dụng biểu đồ chuyển dạ và thái độ xử trí** - Chuyển dạ bình thường: - Chuyển dạ bất thường: Khi pha tiềm ẩn kéo dài \> 8 giờ: Đồ thị mở cổ tử cung di chuyển sang bên phải và cắt đường báo động lúc này chuyển dạ có nguy cơ kéo dài, cần phải: + Ở tuyến y tế cơ sở nên chuyển bệnh nhân đến tuyến có điều kiện phẫu thuật. - Nếu pha tiềm ẩn vượt qua đường hành động thì chuyển dạ đã kéo dài. Xử trí: cần đánh giá các yếu tố chuyển dạ, có thể bấm ối, điều chỉnh cơn co tử cung. - Trong pha tích cực, nếu tốc độ mở CTC \ - Trong khi theo dõi bằng BĐCD có thể xảy ra một số bất thường, xử trí từng trường hợp cụ thể. - Ở tuyến cơ sở khi phát hiện thai suy thì sản phụ nên được chuyển lên tuyến - Ở trung tâm y tế hay bệnh viện nếu phát hiện thai suy phải tiến hành hồi sức 2.4. Cách ghi một biểu đồ chuyển dạ ----------------------------------- - Để ghi một biểu đồ chuyển dạ, cần thống nhất các ký hiệu. Phần lớn các ký hiệu này đã được quy định ở lề trái của biểu đồ chuyển dạ. - Biểu đồ chuyển dạ được lập khi có chuyển dạ thật: tần số 2 cơn co/10 phút và thời gian của mỗi cơn co ít nhất 20 giây. - Nếu thai phụ ở pha tiềm ẩn, các số liệu được ghi ở ô, cột đầu của biểu đồ chuyển dạ. - Nếu thai phụ ở pha tích cực thì các số liệu được ghi ở ô, cột dọc ứng với độ mở lúc lập biểu đồ chuyển dạ trên đường báo động.  - **Ghi giờ** Dòng thời gian nằm dưới biểu đồ cổ tử cung là để ghi giờ trong ngày đã điều chỉnh theo nguyên tắc làm tròn số giờ thực tế khi sản phụ vào cơ sở y tế, ghi ở dòng trên trong phần thủ tục. Thí dụ: \+ Các ô trắng ở trên các số từ 1-24 để ghi giờ trong ngày sau khi đã vào trạm 1giờ, 2giờ sau. Thí dụ: - Mạch mẹ, nhịp tim thai được ghi bằng ký hiệu là dấu " " - Độ mở cổ tử cung được ghi bằng ký hiệu (x) ở các dòng ngang có số tương ứng. - Huyết áp được ghi bằng ký hiệu mũi tên 2 đầu (**↕**), đầu trên biểu thị số huyết áp tối đa; đầu dưới biểu thị số huyết áp tối thiểu. - Tiến triển của ngôi thai (độ xuống của đầu) được ký hiệu bằng hình tròn O với quy định: ### - Chồng khớp sọ Chỉ số này nói lên mức độ uốn khuôn của đầu thai để thu nhỏ thể tích đầu cho dễ đi qua tiểu khung đồng thời cho biết tiên lượng ngôi có lọt xuống được dễ dàng hay không. Các ký hiệu được quy định là: "O" khi hai đường khớp giữa 2 xương đỉnh của thai hơi cách nhau, đường khớp dễ nhận thấy. Có chồng khớp là có bất tương xứng giữa tiểu khung mẹ và kích cỡ thai nhi. Nếu thai phụ đang được chăm sóc ở tuyến cơ sở thì nên chuyển lên tuyến trên. Tình trạng vỡ ối: (+), (++) hay (+++) khi nước tiểu có protein với mức độ ít, vừa phải hay nhiều tuỳ theo độ đục trắng của nước tiểu thử sau khi đốt nóng. ### - Ghi cơn co tử cung Cơn co tử cung khi đo trên lâm sàng được tính ra tần số (số cơn co trong 10 phút). Ví dụ 5 phút mới có 1 cơn thì tần số là 2; cách 2 phút rưỡi có 1 cơn thì tần số là 4. Tuỳ theo tần số cơn co tử cung mà đánh dấu vào số ô thích hợp với ký hiệu đã được hướng dẫn trên biểu đồ như sau: Khi cơn co tử cung có độ dài dưới 20 giây Một nguyên tắc quan trọng cần ghi nhớ là tất cả các số đo theo dõi được ở giờ nào sẽ được ghi lại trên đường dọc của biểu đồ chuyển dạ ở bên trái của ô giờ đó. Do đó, các số liệu thu được ngay khi khám vào sẽ được ghi ở đường dọc đầu tiên trên biểu đồ chuyển dạ. \- Hướng dẫn chuyển pha: Nếu ngay khi vào, thăm khám thấy cổ tử cung đã mở được từ 3cm trở lên thì chuyển dạ của sản phụ đã chuyển sang pha tích cực