Diagnòstic de la diabetis mellitus gestacional PDF

DIAGNÒSTIC DE LA DIABETIS MELLITUS GESTACIONAL AL LABORATORI CLÍNIC 1. DEFINICIÓ La diabetis gestacional es defineix com una manifestació transitòria de resistència a la insulina relacionada amb l’embaràs. no son persones diabètiques a priori, sino que la desenvolupen durant l’embaràs(malaltia...

DIAGNÒSTIC DE LA DIABETIS MELLITUS GESTACIONAL AL LABORATORI CLÍNIC 1. DEFINICIÓ La diabetis gestacional es defineix com una manifestació transitòria de resistència a la insulina relacionada amb l’embaràs. no son persones diabètiques a priori, sino que la desenvolupen durant l’embaràs(malaltia transitòria durant l’embaràs) i és reversible. Hi ha una resistència en els receptors perifèrics, per tant, la insulina no pot ser internalitzada pel teixit. Sense antecedents de DM1 o DM2. De debut en l’embaràs. Afecta al 5 % de les embarassades i augmenta les morbiditats materno-fetals. Acostuma a desaparèixer després del part. Possibles complicacions durant l’embaràs: - Infecció urinària i/o vaginal de repetició - Hidramni - Malformacions fetals - Macrosomes i/o bebes prematurs 2. FACTORS DE RISC DG Edat materna > 30 anys. Sembla ser que augmenta la incidència de DG Història obstètrica (DG anterior embaràs, malaltia hipertensiva específica de l’embaràs, avortaments de repetició, macrosomia i malformacions fetals). Utilització de fàrmacs amb acció hiperglucemiant (corticoïdes). Promouen aquesta DG. Obesitat central IMC> 30 kg/m2 Història familiar de diabetis Hi ha factors de risc modificables i no modificables:  3. ETIOPATOGÈNIA Es dona una hipercetonèmia perquè els àcids grassos van a fer cossos cetònics. L’augment de totes aquestes hormones dona lloc a un augment de la insulinorresistència entre les setmanes 20 i 28: Les concentracions elevades de glucosa en sang provoca que el bebe també tingui elevades concentracions de glucosa, pel que el bebe secretarà molta insulina pel fetge, i tindrem bebes grans.  4. PROTOCOL DE SEGUIMENT DE L’EMBARÀS A CATALUNYA (QUÈ PODEM FER DES DELS LABORATORIS CLÍNICS?) H4. i ha una guia (protocol) que diu que s’ha de fer a les embarassades a cada semestre de gestació. Totes les embarassades han de seguir el mateix protocol. El protocol diu que cal fer un cribratge de diabetis gestacional de tota la població i trobar totes les gestants que puguin presentar una diabetis gestacional. Ens interessen proves amb 100% de sensibilitat per detectar totes les dones malaltes. Potser alguna és un fals positiu. El protocol diu que si la gestant és d’alt risc (antecedents de diabetis mellitus, antecedents de diabetis gestacional, obesa o d’origen asiàtic), al primer trimestre ja li demanaràs una glucosa basal. Les que donen positiu vol dir que es una diabètica franca, és a dir, ja era diabètica abans d’estar embarassada (no la pots seguir a nivell ambulatori, sinos que ha d’anar a un hospital de referència, ja que és un altre protocol). Si aquesta dona té un valor inferior al 5.1 mmol/ litre, té uns valors normals. Si la dona presenta valors entre 5.1-6.9 mmol/ litre, la dona té uns valors anormals. De la setmana 24 a la 28 es fa el cribatge de la diabetis gestacional. Per sobre del 6.9 mmol/litre, es considera una diabetis mellitus franca. CRIBRATGE PACIENTS ALT RISC: 1r trimestre Srm-Glucosa Cribratge inicial abans de les setmanes 24 setmanes de gestació Descartar diabetis franca (IADPSG 2010). Hiperglucèmies greus. Factors de risc: Obesitat (IMC≥27,5 kg/m2 en dones d’origen asiàtic i IMC≥30 kg/m2 per a la resta de gestants). Antecedents familiars de primer grau de diabetis mellitus.  Antecedents personals de diabetis gestacional o macrosomia previs Prova de confirmació: sobrecàrrega oral de glucosa Si el resultat no és diagnòstic, es reavaluarà a les 24-28 setmanes amb TTOG → Prova de O’Sullivan + Si la prova dona dona >7 mmol/L o >140 mg/dL: Totes les gestants es fan la prova entre les setmanes 24 i 28 de gestiació. Les gestants han d’anar en dejú i els donaran 50g de glucosa en forma de xarop que s’han de prendre en menys de 5 minuts. Al cap d’una hora et faran una extracció de sang. Si no tens diabetis gestacional, el teu organisme ha de poder gestionar aquest aglucosa secretant la insulina suficient perque la glucosa entri als teixits i que el resultat doni 7’8mmol/L vol dir que la prova de O’Sullivan es positiva i cal comprovar el resultat amb una altra prova. Per treure sang al laboratori s’utilitzen tubs de Fluorur de sodi 2mL: aquest tub té flurorur de sodi, que és inhibidor de la glucòlisi, pel que la glucosa queda frenada (pots tardar hores fins arribar al laboratori). Sense el fluorur de sodi, la glucosa es consumiria per les cèl·lules del tub i no la podriem medir. Entre el temps que te prens el xarop i la punxada, no pots menjar ni fer exercici. Si O’Sullivan dona uns valors superiors a 11.1 mmol/L o 200 mg/dL, la gestant és diagnosticada directament de DG.  - INFORME LCTMS - CIRCUIT LCTMS A la pacient que li ha donat + O’Sullivan, li han de fer la corba llarga de tolerància. Per tant, arriba una alarma als laboratoris i informen al metge, que informa a la pacient. → Gestants de 2on trimestre (cribratge de totes les gestants) Es fa durant la setmana 24-28 ·Test de tolerància oral a la glucosa (TTOG) Tots els O’Sullivan que han donat + s’han de confirmar amb el test de tolerància oral a la glucosa (TTOG). Es tracta d’un test de confirmació. Ingesta de 100 g de glucosa i es realitza una extracció de sang: Basal, 1 hora, 2 hores i 3 hores. Per tal de diagnosticar a la pacient s’utilitzen els valors de les guies. Si dos del quatre punts són positius, la pacient és diagnosticada de DG. Al laboratori es validen uns 30, 5 surtiran positius, i quan es fa la prova de confirmació, 2 dels 5 eren falsos positius (exemple) La prova de 50g serveix per cribar a tothom i als pòsitius els faig aquesta prova confirmatòria. Els pacients ara cal que realitzin durant 3 dies una dieta determinada que és saludable però rica en carbohidrats, així qwuan arribes al metge vas carregada de glúcids i veuen com respons a la glucosa ingerida. En aquest cas, han sortir dos valors patológics, per tant, envio l’alarma a la llevadora per derivar a la gestant a l’assistència especialitzada. NOTA: Tots aquests cribatges depenen del programa i del Govern. Hi ha països que no veuen tan greu la diabetis gestacional i no inverteixen diners en això, mentre que hi ha països que sí que la consideren important. La idea del cribatge és estalviar morts o despesa econòmica a la llarga. 5. NOUS MARCADORS PEL DIAGNÒSTIC DE LA DIABETIS GESTACIONAL: HEMOGLOBINA A1C La Hb glicada és un marcador de la gestió i maneig del pacient diabetic (tipus 1 i 2). La Hb es un tetràmer amb un ferro al mig, transporta l’02 per l’organisme, i com està en contacte per la sang es glica (reacció de la glucosa). Per tant, s’usa com a biomarcador de les concentracions de glucosa durant els últims mesos. Als pacients diabètics cada mig any es fa un control de la Hb glicada. Es voldria que en els pacients gestants, en una analitica del 2n trimestre normal (en comptes de fer la prova dels 50 grams), com les que es fan les gestants, d’aquella analitica normal li poguessin fer la Hb glicada i ens representés i sigués un bon marcador per saber si a la pacient se li ha instaurar una diabetis gestacional. Hi ha controvèrsia, però hi ha molts articles que diuen que no pots substituir la prova O’Sullivan. - L'hemoglobina A1c és resultat de la unió de l'hemoglobina A amb la glucosa mitjançant una reacció no enzimàtica, la reacció de Maillard. - La vida mitjana de l'hemoglobina en plasma és de 120 dies, la fracció de l’hemoglobina A1c reflecteix les concentracions plasmàtiques de glucosa en un període de temps llarg. - La mesura d'hemoglobina A1c està indicada en pacients diabètics, per controlar la glucèmia en llargs períodes de temps, en els últims 3 mesos. - Permeten estimar quina ha estat la concentració mitjana de glucosa en el pacient diabètic durant aquest període. - UTILITAT HbA1c Durant la pandèmia, el que va passar és que les gestants no podien anar a l’ambulatori a fer-se les proves. Aleshores li van ficar l’Hempoglobina glicada en l’analítica del 2n trimestre, no es feia el cribatge amb O’Sullivan. Es va infradiagnosticar la diabetis gestacional durant el COVID. Quan van poder tornar a fer O’Sullivans, els van fer de nou. 6. MANEIG DE LES PACIENTS AMB DG Ha d’anar entre la dieta, l’exercici, fàrmac i l’avaluació de la salut del fetus. Les he de seguir més de prop i visitar més posant èmfasi en aquests 4 factors modificables.  Dieta Exercici Tractament farmacològic - Si no s’aconsegueix el control de la glucosa amb dieta i exercici en 2 setmanes. - Medicaments orals més prescrits en DMG és la metformina i gliburida - La circumferència abdominal és un marcador d’inici d’insulina per a prevenir macrosomia. - Insulina: indicada si no s’apliquen els canvis terapèutics en l’estil de vida o la medicació oral. - Degut al seu pes molecular no creua la placenta. 7. POST PART – TEST TOLERÀNCIA ORAL GLUCOSA 75 G Guies American Diabetes Association (ADA) i del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomanen fer a totes les gestants que han presentat la diabetis gestacional: - TTOG de 75 g entre les 6 i 12 setmanes post part - Avaluacions de DM cada 3 anys de per vida Si dona + → diabetis gestacional que ha passat a diabetis mellitus → ets diabètica