Patología Renal 2 (Actualizado 2023) PDF

CÁTEDRA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA PATOLOGÍA RENAL 2 (NEOPLASICA) Y PATOLOGÍA DE LAS VÍAS URINARIAS BAJAS Dr. Abraham Rodríguez OBSTRUCCIÓN DE VÍAS URINARIAS (UROPATÍA OBSTRUCTIVA) La obstrucción aumenta la susceptibilidad a las infecciones y la formación de cálculos y l...

CÁTEDRA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA PATOLOGÍA RENAL 2 (NEOPLASICA) Y PATOLOGÍA DE LAS VÍAS URINARIAS BAJAS Dr. Abraham Rodríguez OBSTRUCCIÓN DE VÍAS URINARIAS (UROPATÍA OBSTRUCTIVA) La obstrucción aumenta la susceptibilidad a las infecciones y la formación de cálculos y la obstrucción no resuelta produce casi siempre una atrofia renal permanente. Hidronefrosis: es el nombre que se asigna a la dilatación de la pelvis y los cálices asociada a una atrofia renal progresiva tras la obstrucción del flujo urinario.  CAUSAS Malformaciones congénitas. Cálculos urinarios. Hipertrofia prostática benigna. Tumores prostáticos, vesicales, cervicales o uterinos. Inflamación (prostatitis, ureteritis, uretritis, fibrosis retroperitoneal). Papilas descarnadas o coágulos de sangre. Embarazo normal. Prolapso uterino y cistocele. Trastornos funcionales (vejiga neurógena).  MORFOLOGÍA Cuando se produce una obstrucción completa de forma súbita, la reducción de la FG determina una dilatación relativamente modesta de la pelvis y los cálices con una atrofia parenquimatosa leve. Si la obstrucción es subtotal o intermitente, la FG no queda suprimida y la dilatación se va produciendo de forma progresiva. La obstrucción induce también inflamación y fibrosis intersticial. MICROSCOPÍA Las alteraciones funcionales iniciales son tubulares, causan infiltrados inflamatorios intersticiales Los cambios crónicos son atrofia cortical, fibrosis intersticial difusa y dilatación de cálices  CLÍNICA La mayor parte de los síntomas precoces se deben a la obstrucción de base (p. ej., cólico renal secundario a un cálculo). La obstrucción unilateral puede permanecer silente durante períodos de tiempo prolongados, porque el riñón sano consigue compensar en general. En la obstrucción parcial bilateral se produce poliuria, acidosis tubular distal, pérdida de sal, cálculos renales, NTI, atrofia e hipertensión. La obstrucción bilateral completa se asocia a oliguria o anuria; el alivio de este bloqueo se asocia a una diuresis post-obstructiva inmediata.  UROLITIASIS (CÁLCULOS RENALES, PIEDRAS EN EL RIÑÓN) La urolitiasis corresponde a la formación de cálculos en cualquier zona del sistema colector urinario, pero la localización más frecuente es el riñón. La urolitiasis sintomática es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino CLÍNICA Los cálculos pueden estar presentes sin producir síntomas o un daño renal significativo, especialmente los grandes cálculos alojados en la pelvis renal. Los pequeños pueden pasar al uréter, donde pueden alojarse y producir un típico dolor intenso conocido como cólico renal o u re/eral, caracterizado por paroxismos de dolor en el costado que irradian hacia la ingle. En la mayoría de los casos, la radiografía permite realizar el diagnóstico fácilmente.  PATOGENIA La causa de formación de los cálculos resulta dudosa en muchos casos, sobre todo cuando están constituidos por calcio. Parece que influye la confluencia de una serie de trastornos predisponentes, como la concentración de solutos, los cambios del pH urinario y las infecciones bacterianas. La causa más importante es el aumento de la concentración urinaria de los componentes del cálculo, de forma que se supera la solubilidad en orina (sobresaturación)  EXISTEN CUATRO TIPOS DE CÁLCULOS Aproximadamente el 80% son cálculos con calcio constituidos por oxalato y/ o fosfato cálcicos. El 50% de los pacientes que desarrollan cálculos de calcio presentan hipercalciuria, que no se asocia a hipercalcemia. La mayor parte de los afectados de este grupo absorben un exceso de calcio desde el intestino (hipercalciuria por absorción) y lo excretan rápidamente por la orina. Aproximadamente el 5-10% de los cálculos corresponden a fosfato amónico magnésico (estruvita). Los cálculos de estruvita precipitan en la orina alcalina ocasionada por las infecciones bacterianas (IVU) que convierten la urea en amoníaco (p. ej., Proteus). Los cálculos en asta de ciervo (Coraliformes), que ocupan una gran parte de la pelvis renal, son cálculos de estruvita asociados en general a infecciones. El 5-10% de los cálculos están constituidos por ácido úrico; La gota y las e1úermedades que implican un recambio celular rápido, como ocurre en las leucemias, dan lugar a concentraciones elevadas de ácido úrico en la orina y posibilitan la formación de cálculos de ácido úrico  HIDRONEFROSIS La hidronefrosis es la dilatación de la pelvis y los cálices renales, con atrofia acompañante del parénquima, producida por la obstrucción al flujo de salida de la orina. La obstrucción puede ser súbita o insidiosa y aparecer en cualquier zona de las vías urinarias, de la uretra a la pelvis renal. Las causas más frecuentes son las siguientes  Congénita como atresia de la uretra, formaciones de válvulas en el uréter o en la uretra, compresión del uréter por una arteria renal aberrante, ptosis renal con torsión o retorcimiento del uréter. Adquirida: Cuerpos extraños, como cálculos o papilas necróticas desprendidas. Lesiones proliferativas, como hiperplasia prostática benigna, carcinoma de próstata, tumores de la vejiga (papiloma y carcinoma), enfermedad neoplásica contigua (linfoma retroperitoneal y carcinoma del cuello uterino o del útero). Lesiones inflamatorias, como prostatitis, uretritis, ureteritis y fibrosis retroperitoneal. Neurógena, como la parálisis de la vejiga tras una lesión medular. Embarazo normal, en el que la hidronefrosis es leve y reversible. La hidronefrosis bilateral solo se produce cuando la obstrucción se localiza más allá de los uréteres. Si el bloqueo está en los uréteres o por encima, la lesión es unilateral. A veces, la obstrucción es completa, de modo que no permite el paso de orina; habitualmente solo es parcial. NEOPLASIAS DEL RIÑÓN NEOPLASIAS RENALES BENIGNAS  ONCOCITOMA El oncocitoma es un tumor epitelial constituido por células eosinófilas originadas en las células intercaladas de los conductos colectores; con ME se ve que estas células están llenas de mitocondrias. Son frecuentes (5-15% de las neoplasias renales extirpadas) y pueden alcanzar un gran tamaño (hasta 12 cm). MACROSCOPÍA El tumor está bien circunscrito, pero no encapsulado. Tiene un color característico marrón caoba o marrón amarillento. Se observa una cicatriz estrellada central prominente en aproximadamente el 30% de los casos MICROSCOPÍA Lesión bien circunscrita; generalmente no hay pseudocápsula. El tumor directamente colinda con el parénquima renal. No debe tener arquitectura papilar Compuesto de grandes células eosinofílicas redondas (oncocitos) con citoplasma granular denso. Los núcleos son redondos y regulares, con nucléolos evidentes. Las células hipercromáticas pleomórficas están comúnmente presentes y se cree que son de naturaleza degenerativa El índice mitótico es bajo, sin mitosis atípicas.  ANGIOMIOLIPOMA Se trata de una neoplasia benigna formada por vasos, músculo liso y grasa que se origina a partir de células epitelioides perivasculares. Los angiomiolipomas aparecen en el 25-50% de los pacientes con esclerosis tuberosa La importancia clínica del angiomiolipoma radica, principalmente, en su tendencia a la hemorragia espontánea.  El angiomiolipoma (LMA) del riñón ahora se considera miembro de un grupo de tumores llamados colectivamente PEComas (la célula de origen es la célula epitelioide perivascular). En su forma típica, la AML se compone de tejido adiposo maduro, vasos sanguíneos y células musculares lisas. La apariencia bruta depende de las cantidades relativas de sus diversos componentes. Algunos tumores tienen abundante grasa y se asemejan a los lipomas. Otros pueden tener áreas de hemorragia e imitar carcinomas de células renales. La invasión capsular y la extensión a los tejidos blandos perirrenales pueden estar presentes (como se ve en este caso). Los angiomiolipomas suelen estar bien circunscritos pero no encapsulados. En esta imagen, el riñón normal está en la parte inferior izquierda. El tumor está claramente demarcado y consiste en tejido adiposo maduro, vasos sanguíneos dismórficos y haces de músculo liso. Angiomiolipoma renal típico compuesto de tejido adiposo, vasos sanguíneos y músculo liso. Los vasos sanguíneos son dismórficos con paredes gruesas y lúmenes irregulares y carecen de lámina elástica. El componente del músculo liso está íntimamente asociado y parece surgir de las paredes de los vasos. NEOPLASIAS RENALES MALIGNAS GRADO NUCLEOLAR (ISUP) La clasificación recientemente actualizada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso del sistema de clasificación de la OMS / Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) (anteriormente se gradaba con el grado nuclear de Fuhrman). De acuerdo con el sistema de clasificación OMS / ISUP: las células nucleares de grado 1: tienen núcleos pequeños como linfocitos maduros, y los nucleolos están ausentes o son discretos y basófilos. Los nucleolos de las células de grado 2: son conspicuos y eosinófilos con un aumento de x400 y visibles, pero no prominentes, con un aumento de x100. Los nucleolos de las células de grado 3: son conspicuos y eosinófilos con un aumento de x100. En células nucleares de grado 4: se observa pleomorfismo nuclear extremo, células gigantes multinucleadas y/o diferenciación rabdoide y/o sarcomatoide. Generalmente, el grado nuclear se asigna en función del grado más alto presente en los tejidos ccRCC.  CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS El carcinoma de células claras (no papilar) Los carcinomas de células claras son el tipo más frecuente y representan el 65% de todos los cánceres renales. Están constituidos por células de citoplasma claro. Aunque la mayoría son esporádicos, también se pueden encontrar formas familiares o asociadas a enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL). El gen VHL también está implicado en la mayor parte de los carcinomas de células claras esporádicos. Las alteraciones citogenéticas que determinan pérdida de un segmento del cromosoma 3p en el que se encuentra localizado el gen VHL son frecuentes en los cánceres de células renales esporádicos MACROSCÓPICAMENTE : Suelen ser solitarios y grandes cuando son sintomáticos (masas esféricas de 3-15 cm de diámetro). Surgen en cualquier zona de la corteza. Al corte los carcinomas de células renales claras son amarillos, anaranjados o gris-blanquecinos, con áreas prominentes de reblandecimiento quistico o de hemorragia, sean recientes o antiguos. Los bordes del tumor están bien definidos. A medio a alto aumento uniforme, se aprecian células ópticamente claras en este ejemplo de carcinoma de células renales de células claras. Estas células son claras debido a la abundancia de lípidos intracitoplasmáticos, así como glucógeno. Células tumorales ~2 veces células del túbulo epitelial normales  CARCINOMA PAPILAR Los carcinomas papilares de células renales representan el 10-15% de todos los cánceres renales y se definen, en parte, por su patrón de crecimiento papilar. Con frecuencia se trata de neoplasias bilaterales y multifocales, y aparecen en estadios precoces. Pueden ser multifocales y bilaterales. Típicamente son hemorrágicos y quísticos. Se cree que se desarrollan a partir de los túbulos contorneados distales. Macroscópicamente muestran diversos grados de formación de papilas con ejes fibrovasculares. Tienden a ser bilaterales y múltiples. También pueden mostrar evidencia macroscópica de necrosis, hemorragia y degeneración quística, pero son menos su color naranja-amarillento es menos brillante,  MICROSCOPÍA Están constituidos por células cúbicas dispuestas en formaciones papilares, acompañadas a menudo de células espumosas intersticiales y cuerpos de psammoma. El estroma es escaso, pero ricamente vascularizado Se demuestra muy bien numerosas estructuras papilares bien formadas en este ejemplo de carcinoma papilar de células renales. Carcinoma papilar de células renales tipo 1 Vista de bajo aumento que muestra numerosas papilas. Los macrófagos espumosos están ausentes en la papila; Sin embargo, esta característica del carcinoma papilar de células renales no es necesaria para el diagnóstico. Tenga en cuenta que los núcleos son pequeños, tienen cromatina abierta y nucléolos indistintos típicos del carcinoma papilar de células renales tipo 1. Carcinoma papilar de células renales tipo 2 compuesto por varias estructuras túbulo- papilares. Las células tumorales son más grandes y tienen un grado nuclear más alto que el observado en los tumores tipo 1. Hay agrandamiento nuclear e hipercromasia, nucléolos prominentes y citoplasma eosinofílico más abundante. En contraste, los tumores tipo 1 tienen núcleos pequeños e hipercromáticos y citoplasma escaso que imparte una apariencia más basoofófila a baja potencia. Se considera que los tumores tipo 2 tienen peor pronóstico que el carcinoma papilar de células renales tipo 1.  CARCINOMA CROMÓFOBO Representa el 5% de todos los cánceres renales. Se origina en las células intercaladas del conducto colector. Aunque presenta múltiples pérdidas de cromosomas y una hipodiploidía extrema, su pronóstico es excelente. El carcinoma cromófobo está constituido por células eosinófilas pálidas con halos perinucleares, que se disponen en láminas alrededor de los vasos. Macroscópicamente está bien circunscripto, no encapsulado, bronceado a marrón claro, midiendo de 5 a 8 cm, puede mostrar quistes, hemorragia y necrosis; además de cicatrices centrales. La clasificación de Fuhrman/OMS/ISUP no tiene valor pronóstico y se desaconseja MACROSCÓPICAMENTE El carcinoma de células renales de tipo cromófobo tiende a verse de color tostado- marrón. Habitualmente, las células tienen un citoplasma claro, lanoso y con características membranas celulares muy prominentes. El núcleo está rodeado por halos de citoplasma aclarado. En la microscopia electrónica, se ven muchas macrovesiculas características.  MICROSCOPÍA Está compuesto por células con membranas celulares prominentes (ASPECTO VEGETAL) y citoplasma eosinófilo pálido (ASPECTO ALGODONOSO), normalmente con un halo blanquecino que rodea el núcleo. El núcleo posee ubicación central, algunos de los cuales tienen aspecto arrugado (ASPECTO DE UVA PASA), y en tras ocasiones se ve binucleación  CARCINOMA DEL CONDUCTO COLECTOR (Ca. Del CONDUCTO DE BELLINI) El carcinoma del conducto colector (conducto de Bellini) representa el 1%o menos de las neoplasias renales epiteliales. Se origina en las células del conducto colector en la médula. Se han descrito varias pérdidas y deleciones cromosómicas, pero no se ha identificado un patrón diferenciado. Histologicamente, estos tumores se caracterizan por células malignas que forman glándulas atrapadas en un estroma fibroso prominente, normalmente en una localización medular. El carcinoma medular es una neoplasia morfológicamente simila que se observa en pacientes con rasgo falciforme  MACROSCOPÍA Masa infiltrativa, firme gris o blanca Centrado en la médula pero a menudo involucrando tanto la corteza como la médula Rango de tamaño del tumor de 2,5 a 12 cm (media 5 cm) La hemorragia, la necrosis y los cambios quísticos son comunes Puede tener nódulos satélite e invasión de la vena renal A menudo infiltra grasa del seno perirrenal y renal  MICROSCOPÍA El carcinoma del conducto colector es una rara variante que muestra canales irregulares recubiertos por un epitelio intensamente atípico con un patrón en tachuela. Los cambios sarcomatoides son infrecuentes en todos los tipos de carcinoma de células renales, pero representan una característica claramente fatídica. Principalmente patrones de crecimiento intersticial con glomérulos preservados Principales criterios diagnósticos Afectación medular Arquitectura predominantemente tubular Desmoplasia marcada Células cuboidales o de hobnail (tachuela) de grado citológicamente alto Patrón de crecimiento infiltrativo Criterios diagnósticos menores Ubicación central (tumores grandes) Estroma inflamatorio con neutrófilos Infiltración renal, extrarrenal y vascular extensa Mucina positiva Citoplasma crecimiento anidado, eosinofílico, tubular y en forma de núcleos grandes, lámina en un estroma nucléolos desmoplásico. prominentes Cordones infiltrativos, túbulos e inflamación  TUMOR DE WILMS Aunque el tumor de Wilms (NEFROBLASTOMA) no es frecuente en adultos, es el tercer cáncer sólido (no hematológico) más frecuente en niños menores de 10 años. Estas neoplasias contienen una variedad de células y componentes tisulares, derivados todos del mesodermo. El tumor de Wilms, como el retinoblastoma, puede surgir esporádicamente o ser familiar, y la susceptibilidad a la oncogenia se hereda como un rasgo autosómico dominante. Los restos nefrogénicos son lesiones precursoras (Los restos nefrogénicos se encuentran en el 40% de los tumores de Wilms unilaterales y> 90% de los tumores de Wilms bilaterales Gen WT1 en el cromosoma 11p13 implicado en tumorigénesis  Generalmente grande, solitario, masa esférica, marcadamente demarcada del parénquima renal, distorsionando los contornos de los riñones Algunos tumores pueden tener una apariencia quística prominente Hemorragia y necrosis suelen estar presentes  DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA (HISTOLÓGICA) NORMALMENTE CONSTA DE 3 COMPONENTES: BLASTEMAL, EPITELIAL Y ESTROMAL LOS TUMORES QUE MUESTRAN 2 O SOLO 1 COMPONENTE NO SON RAROS Blastema Componente menos diferenciado Consiste en células indiferenciadas de tamaño pequeño a mediano con núcleos regulares relativamente pequeños y nucléolos pequeños. Puede mostrar diferentes patrones (patrones difusos, serpentinos, nodulares y basaloides) que no tienen importancia pronóstica. Figuras mitóticas frecuentes El componente epitelial incluye: Poco diferenciado (estructuras en forma de roseta) Moderadamente diferenciado (túbulos y estructuras papilares) Elementos bien diferenciados (estructuras de tipo glomerular y túbulos pequeños y maduros) Puede contener elementos heterólogos (epitelio escamoso y mucinoso, tejido glial) Componente estromal De áreas hipo a hipercelulares indiferenciadas a áreas bien diferenciadas Células que no muestran bordes celulares claros, núcleos ovalados a fusiformes con nucléolos suaves A menudo muestra elementos heterólogos (rabdomioblastos, tejido adiposo, cartílago) Blastema El componente blastemal de un tumor de Wilms tiene la apariencia prototípica de un pequeño tumor redondo de células azules. Es altamente celular y consiste en pequeñas células redondas a ovaladas indiferenciadas con núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma. Las células pueden estar dispuestas en láminas difusas, serpentina o patrones nodulares. La actividad mitótica es generalmente enérgica. La apoptosis y los focos de necrosis se pueden ver dentro del blastema. Epitelial Estromal TRIFASICO En su aspecto clásico, el tumor de Wilms es trifásico y consiste en proporciones variables de blastema, estroma y células epiteliales. Un componente puede dominar sobre otros en un caso dado, lo que resulta en variantes bifásicas y monofásicas. El componente blastemal consiste en láminas altamente celulares de pequeñas células azules primitivas con escaso citoplasma. El componente epitelial consiste en túbulos abortivos y estructuras glomerulares. El estroma suele ser fibroblástico o mixoide y puede contener elementos heterólogos como músculo esquelético, músculo liso, hueso, cartílago, tejido adiposo y tejido neuroglial. TRIFASICO Los agregados nodulares de blastema indiferenciado están separados por abundante estroma fibromixoide. Unos pocos túbulos embrionarios están incrustados dentro del componente blastemal  TRIFASICO Este ejemplo muestra abundancia de componente epitelial (túbulos) y nódulos de blastema con apenas una escasa cantidad de estroma fibroblástico. TUMORES PÉLVICOS RENALES  CARCINOMA UROTELIAL DE LA PELVIS RENAL El 5-10% de los tumores renales primarios se originan en el urotelio de la pelvis renal. Esos tumores abarcan una gama desde papilomas aparentemente benignos hasta carcinomas uroteliales invasivos (de células transicionales). Los tumores de la pelvis renal suelen ser clínicamente evidentes en un período de tiempo relativamente corto, ya que se encuentran en el interior de la pelvis y, al fragmentarse, producen una hematuria apreciable. Casi siempre son pequeños en el momento de su descubrimiento. Pueden bloquear el flujo urinario y provocan una hidronefrosis palpable y dolor en el flanco. En el estudio histológico, los tumores de la pelvis son el homólogo exacto de los que se encuentran en la vejiga urinaria. Aunque es más frecuente ver tumores de alto grado en el tracto urinario superior. Los tumores uroteliales pueden ser múltiples, afectando a la pelvis, uréteres y vejiga. En el 50% de los tumores de la pelvis renal se detecta un tumor urotelial de vejiga preexistente La incidencia de carcinomas uroteliales de pelvis renal aumenta en sujetos con síndrome de Lynch. Es frecuente que la pared de la pelvis y los cálices esté infiltrada, motivo por el cual, y a pesar de su aspecto aparentemente benigno y pequeño, el pronóstico de estos tumores no es bueno  VÍAS URINARIAS BAJAS URÉTERES La obstrucción del uréter puede ser secundaria a: 1) Obstrucción de la unión ureteropélvica (UUP) 2) Tumores 3) Disfunción neurógena vesical. 4) Fibrosis retroperitoneal esclerosante  Fibrosis retroperitoneal esclerosante es una causa poco frecuente de obstrucción, caracterizada por inflamación y fibrosis retroperitoneales que atrapa los uréteres y ocasiona hidronefrosis. El trastorno debuta en pacientes de mediana edad o ancianos. Al menos un porcentaje de estos casos se consideran parte de la enfermedad relacionada con IgG4 Los tumores malignos del uréter se parecen morfológicamente a los originados en la pelvis renal, los cálices y la vejiga (comentados más adelante). La mayoría son carcinomas uroteliales. Obstrucción de la unión ureteropélvica (UUP), un trastorno congénito, que produce hidronefrosis. Suele debutar en la infancia o la lactancia y es mucho más frecuente en los niños que en las niñas. Es la causa más frecuente de hidronefrosis en lactantes y niños. OBSTRUCCIÓN DE LA UNIÓN URETEROPÉLVICA (UUP) FIBROSIS RETROPERITONEAL ESCLEROSANTE  VEJIGA (INFLAMACIÓN) CISTITIS AGUDA Y CRÓNICA Las infecciones urinarias (IU), suelen cursar como inflamaciones agudas y/o crónicas inespecíficas. Además de las típicas causas bacterianas (sobre todo coliformes), la cistitis infecciosa se puede deber a Mycobacterium tuberculosis (secundaria a una tuberculosis renal), hongos (sobre todo Candida), virus, Chlamydia y Mycoplasma.  VEJIGA (INFLAMACIÓN) CISTITIS AGUDA Y CRÓNICA La cistitis por esquistosomas es frecuente en Oriente Medio. La radioterapia y la quimioterapia pueden provocar también inflamación y/o hemorragia vesical. Los síntomas clásicos de la cistitis son frecuencia urinaria, dolor abdominal bajo y disuria (dolor durante la micción). FORMAS ESPECIALES DE CISTITIS Cistitis Hemorrágica Cistitis Intersticial Malacoplaquia Cistitis Polipóidea Lesiones Metaplásicas (cistitis glandular y quística)  CISTITIS HEMORRÁGICA Y ULCEROSA DESPUÉS DE LA CICLOFOSFAMIDA CISTITIS HEMORRÁGICA Puede aparecer en pacientes que reciben tratamiento con fármacos quimioterápicos citotóxicos, como ciclofosfamida, y en ocasiones complican la infección por adenovirus.  CISTITIS INTERSTICIAL La cistitis intersticial (síndrome de dolor pélvico crónico) es una forma de cistitis crónica, que suele afectar a mujeres, y causa dolor y disuria no asociada a infección. Las lesiones precoces se caracterizan por hemorragias puntiformes, que vienen seguidas de las clásicas úlceras localizadas (úlceras de Hunner) en los estadios avanzados de la enfermedad, con inflamación y fibrosis transmural. Es típico encontrar mastocitos, aunque se desconoce su importancia.  MACROSCOPÍA MICROSCOPÍA Mucosa inflamada y engrosamiento masivo de la Puede tener histología normal pared de la vejiga. Puede tener ulceración de la mucosa con exudados fibrinosos y detritus necróticos Lamina propia contiene células inflamatorias crónicas, mastocitos prominentes y fibrosis. Por lo general, no se identifican bacterias CISTITIS INTERSTICIAL  MALACOPLAQUIA Aparece en la cistitis bacteriana crónica (sobre todo debida a especies de Escherichia coli o Proteus) y afecta con más frecuencia a pacientes inmunodeprimidos. Las lesiones se caracterizan por placas mucosas blandas de color amarillento de 3-4 cm de diámetro, que están constituidas fundamentalmente por macrófagos espumosos rellenos de restos bacterianos. Los macrófagos presentan también unas concreciones calcificadas laminares dentro de los lisosomas, denominadas Cuerpos de Michaelis-Gutmann  PLACAS ELEVADAS SUAVES DE COLOR BLANCO- AMARILLO SIMPLE EN LA SUPERFICIE DE LA MUCOSA CUERPOS DE MICHAELIS-GUTMANN MALACOPLAQUIA  CISTITIS POLIPOIDEA Es una lesión inflamatoria causada por irritación de la mucosa vesical, sobre todo en relación con una sonda permanente. El urotelio forma proyecciones polipoideas anchas y bulbosas con notable edema submucoso.  Papilas o lesiones polipoides de base ancha con congestión y edema de lámina propia Infiltrado inflamatorio crónico leve CISTITIS POLIPOIDEA  LESIONES METAPLÁSICAS La cistitis glandular y la cistitis quística son lesiones frecuentes en presencia de una cistitis crónica, aunque también se describen en vejigas normales. Están constituidas por nidos de epitelio transicional (nidos de Von-Brunn), que crecen de forma endofítica dentro de la lámina propia y se transforman en un epitelio cúbico (cistitis glandular, en ocasiones asociado a metaplasia intestinal) o en células aplanadas que revisten unos quistes llenos de líquido (cistitis quística). No incrementan el riesgo de desarrollo de un adenocarcinoma. Se puede producir metaplasia escamosa en respuesta a una lesión. Se produce un adenoma nefrógeno cuando las células tubulares descamadas se implantan y proliferan en focos de urotelio lesionado. Aunque pueden extenderse hacia el músculo detrusor superficial y las lesiones pueden alcanzar un notable tamaño, son benignas. Lúmenes difóricos dilatados o cavidades quísticas llenas de líquido eosinofílico (cistitis quística)  Lúmenes similares a las glándulas CISTITIS GLANDULAR con células columnares o cuboidales (cistitis glandularis) Invaginaciones mucosas uroteliales con células columnares luminales. CISTITIS GLANDULAR Lúmenes similares a las glándulas con células columnares o cuboidales (cistitis glandularis) Nidos de mucosa urotelial con células columnares luminales y cristales de oxalato de calcio. NEOPLASIAS VESICALES  TUMORES UROTELIALES Los tumores uroteliales varían desde lesiones benignas pequeñas a cánceres agresivos con una elevada mortalidad. Se pueden originar a cualquier nivel, desde la pelvis renal a la uretra distal y muchos casos son multifocales cuando se diagnostican. Las lesiones precursoras de malignidad se clasifican en dos grupos: Los tumores papilares no invasivos: son los más frecuentes y muestran un grado de atipia variable, que puede reflejar su comportamiento biológico. El carcinoma in situ (CIS): es una lesión de alto grado constituida por células malignas a nivel citológico en el seno de un urotelio plano. Las células suelen mostrar pérdida de cohesividad y se descaman hacia la orina (se pueden detectar en la citología urinaria). LOS FACTORES DE RIESGO SON LOS SIGUIENTES: El tabaquismo Exposición a diversos carcinógenos profesionales. Infecciones por Schistosoma haematobium (carcinoma epidermoide) Exposición prolongada a ciclofosfamida (causa cistitis hemorrágica). Radiación vesical.  MORFOLOGÍA Se reconocen dos lesiones precursoras distintas para el carcinoma urotelial infiltrante (Fig 18.15). La más frecuente de ellas es el carcinoma papilar no infiltrante y la otra es el carcinoma in situ (CIS). Aproximadamente en la mitad de los casos de carcinoma vesical infiltrante no se encuentra ninguna lesión precursora y se asume que en ellos la lesión es sobrecrecida por el componente infiltrante de alto grado. El factor pronóstico más importante de las neoplasias uroteliales papilares no infiltrantes es el grado, que depende de los rasgos arquitecturales y citológicos. UROTELIO NORMAL CA UROTELIAL PAPILAR DE BAJO GRADO CA UROTELIAL PAPILAR DE ALTO GRADO  Los carcinomas uroteliales papilares de bajo grado típicamente presentan una citología y arquitectura ordenadas, con atipia mínima. Pueden infiltrar, pero es raro que provoquen la muerte del paciente. Los carcinomas uroteliales papilares de alto grado están constituidos por células poco cohesivas, con rasgos anaplásicos y desorganización arquitectural. Muestran un alto riesgo de progresión y metástasis (80%). El CIS se define por la presencia de células de aspecto francamente maligno en un urotelio plano. Igual que sucede en los carcinomas uroteliales papilares de alto grado, las células tumorales del CIS no son cohesivas y se eliminan por la orina, donde se detectan en la citología. El CIS suele ser multifocal y en ocasiones afecta la mayor parte de la superficie vesical o se extiende a los uréteres y la uretra. Sin tratamiento, un 50-75% de los CIS evolucionan a un carcinoma infiltrante.  CIS Lesión plana compuesta de células con núcleos grandes, irregulares e hipercromáticos, pleomorfismo nuclear prominente, alta relación N/C, figuras mitóticas en epitelio medio a superior CIS EL SISTEMA DE GRADACIÓN SUBCLASIFICA ESTOS TUMORES EN: 1) papiloma 2) neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno (NUPBPM) 3) carcinoma urotelial papilar de bajo grado, y 4) carcinoma urotelial papilar de alto grado  LOS TUMORES MALIGNOS UROTELIALES PUEDEN SER DE PAPILARES A NODULARES O PLANOS La mayoría de LAS LESIONES PAPILARES son de bajo grado (riesgo de infiltración < 10%). Se ven como excrecencias rojas, cuyo tamaño oscila entre 0,5 y 5 cm. Pueden ser de los siguientes tipos: Papilomas Exofíticos: urotelio que reviste unas papilas digitiformes con un eje fibrovascular laxo. Se asocian a una incidencia extremadamente baja de progresión o recidiva. Papilomas Invertidos: urotelio de aspecto benigno que se extiende hacia la lámina propia. Son benignos de forma uniforme. Neoplasias Uroteliales Papilares de Bajo Potencial Maligno (NUPBPM): son ligeramente más grandes que los papilomas, con un urotelio más grueso y núcleos aumentados de tamaño (pero las mitosis son poco frecuentes), y la infiltración es rara. PAPILOMAS EXOFÍTICOS  Tumor predominantemente exofítico Estructuras papilares discretas con núcleos fibrovasculares centrales con patrón de ramificación jerárquica pero sin fusión Las papilas parecen flotar por encima de la superficie urotelial debido a la sección transversal de las papilas ramificadas Papilas generalmente delgadas con escaso estroma alrededor de los núcleos fibrovasculares Puede tener papilas grandes con edema estromal marcado o invaginaciones similares a la cistitis quística Las estructuras papilares están revestidas por urotelio de espesor normal y citología; a menudo con una capa prominente de células paraguas Las células paraguas pueden mostrar vacuolización citoplasmática y atipia de tipo degenerativo No debe haber atipia citológica marcada, aumento del grosor del urotelio o aumento de las figuras mitóticas / apoptóticas Papilomatosis difusa: raramente mucosa vesical cubierta / reemplazada por papilomas múltiples Vista transversal de frondas papilares que muestran de 4 a 6 capas de urotelio de aspecto normal. PAPILOMAS INVERTIDOS  NEOPLASIA DE BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDAD (PUNLMP) Disposición ordenada de las células dentro de las papilas con anomalías arquitectónicas mínimas y atipia nuclear mínima, independientemente del grosor celular Epitelio más grueso que el papiloma, aumento del tamaño nuclear e hipercromasia en comparación con el papiloma Reducción de la homogeneidad del citoplasma en comparación con el urotelio normal Las células neoplásicas pueden extenderse por el tallo sobre el urotelio plano adyacente Las cifras mitóticas, si están presentes, generalmente se limitan a la capa basal  La neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno (PUNLMP) es una lesión en la que las frondas papilares están revestidas por urotelio engrosado que carece de características citológicas de malignidad. El aspecto histológico es similar al papiloma, excepto por el engrosamiento urotelial. De siete a diez capas de células uroteliales con apariencia ordenada alinean las frondas papilares en esta imagen. CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE BAJO GRADO 1) Estructura con ejes fibrovasculares centrales 2) Pérdida de polaridad celular, distribución aleatoria de células en urotelio Tumor papilar con núcleos uniformemente distribuidos y densamente embalados  Los carcinomas uroteliales papilares de bajo grado presentan atipia citológica y arquitectónica mínima. Estas características deben evaluarse en frondas papilares seccionadas perpendicularmente. Hay cierta pérdida de polaridad, pleomorfismo nuclear mínimo, núcleos hipercromáticos ocasionales y figuras mitóticas infrecuentes generalmente (pero no siempre) confinadas a la mitad basal del urotelio. CARCINOMA UROTELIAL PAPILAR DE ALTO GRADO Apariencia desordenada (pérdida de orientación lineal perpendicular a la membrana del sótano) a baja potencia, con anomalías arquitectónicas y citológicas prominentes A menudo tienen una arquitectura papilar compleja que muestra anastomosis de papilas y confluencia en el examen de baja potencia A menudo discohesión celular y denudación Más pleomorfismo nuclear / anaplasia, cromatina agrupada, contornos nucleares irregulares, nucleolo prominente, células agrupadas irregularmente con hacinamiento y superposición. Epitelio desorganizado, figuras mitóticas en todos los niveles incluyendo la superficie, que pueden ser atípicas Los carcinomas uroteliales papilares de alto grado presentan una marcada atipia citológica y arquitectónica. Dentro de las frondas papilares, las células neoplásicas están dispuestas al azar con la pérdida de polaridad. Existe una considerable variabilidad en el tamaño y la forma nuclear. Los núcleos son hipercromáticos y hay nucléolos prominentes. La actividad mitótica aumenta y se pueden encontrar mitosis en todos los niveles de urotelio. Algunos casos muestran numerosas células apoptóticas.  URETRA (INFLAMACIÓN) La uretritis se clasifica clásicamente en gonocócica (Nesseira gonorrhoeae) no gonocócica y con frecuencia se asocia a cistitis (mujeres) o prostatitis (hombres). Los gérmenes no gonocócicos más frecuentes implicados en la patogenia de la uretritis y la cervicitis no gonocócicas, como C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis y Ureaplasma urealyticum. El Mycoplasma es una causa menos frecuente.  C. TRACHOMATIS Es una pequeña bacteria gramnegativa, que está obligada a vivir en el interior de las células. Existe en dos formas: La forma infecciosa, microorganismo elemental, es capaz de sobrevivir, aunque sea de forma limitada, en el entorno extracelular. Es captado por las células huésped, principalmente mediante un proceso de endocitosis mediada por receptor y, una vez en el interior de la célula, se diferencia en una forma metabólicamente activa que se denomina cuerpo reticulado. El cuerpo reticulado se replica usando las fuentes de energía de la célula huésped y al final forma nuevos cuerpos elementales infecciosos, que muestran tropismo por las células cilíndricas epiteliales. La infección por C. trachomatis puede causar artritis reactiva (Sx Reiter), con conjuntivitis y lesiones mucocutáneas generalizadas. GRACIAS!