Rekomendasi Diagnosis dan Pengelolaan Osteoartritis (PDF)

               ...

                   Diagnosis dan Pengelolaan Osteoartritis (LUTUT, TANGAN, DAN PANGGUL) REKOMENDASI Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2023                     Diagnosis dan Pengelolaan OSTEOARTRITIS (LUTUT, TANGAN, DAN PANGGUL) REKOMENDASI Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2023 Diagnosis dan Pengelolaan Osteoartritis (Lutut, Tangan, dan Panggul) Gambar sampul oleh: Anita Suhamto xiv + 55 halaman ISBN 978-979-3730-43-1 Hak Cipta Dilindungi Undang-undang: Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apa pun tanpa seizin penulis dan penerbit Diterbitkan oleh: Perhimpunan Reumatologi Indonesia This program is funded by “Projects for global growth of medical technologies, systems and services through human resource development in 2021” conducted by the National Center for Global Health and Medicine under the Ministry of Health, Labor and Welfare, Japan.  TIM PENYUSUN Ketua tim penyusun: dr. Rakhma Yanti Hellmi, SpPD, K-R Anggota: Dr. dr. Najirman, SpPD, K-R dr. IA. Ratih Wulansari Manuaba, SpPD, K-R dr. Andri Reza Rahmadi, SpPD, K-R dr. Pande Ketut Kurniari, SpPD, K-R dr. Malikul Chair, SpPD, K-R dr. Ika Vemilia Warlisti, SpPD dr. Eka Kurniawan, SpPD, K-R Prof. Dr. dr. Harry Isbagio, SpPD, K-R Prof. Dr. dr. Handono Kalim, SpPD, K-R Dr. dr. Rudy Hidayat, SpPD, K-R, FINASIM, FACR Dr. dr. Laniyati Hamijoyo, SpPD, K-R, FINASIM Dr. dr. Cesarius Singgih Wahono, SpPD, K-R dr. Sumariyono, SpPD, K-R, MPH iii  TIM KONTRIBUTOR Dr. dr. Tirza Z. Tamin, SpKFR(K) (Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Indonesia) dr. Tanti Ajoe Kesoema, SpKFR(K), M.Si.Med (Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Indonesia) iv UCAPAN TERIMA KASIH dr. Yogi Ajik Yudoyono dr. Hendra v  KATA PENGANTAR Salam Sejahtera, Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi yang sering dijumpai dalam praktik sehari-hari dan memerlukan perhatian khusus dalam pengelolaannya karena dapat menyebabkan kerusakan sendi yang permanen dan disabilitas. OA lebih sering mengenai pasien usia dewasa sampai lanjut usia, terutama mereka yang memiliki berat badan berlebih dan dengan penambahan populasi usia lanjut serta perubahan gaya hidup yang cenderung sedenter, maka prevalensi OA akan semakin banyak. Saat ini, prevalensi penyakit ini bervariasi pada berbagai populasi di dunia. Data di Indonesia dari berbagai pusat pendidikan menunjukkan peningkatan jumlah pasien yang didiagnosis sebagai OA. OA dapat mengenai semua sendi dan paling sering melibatkan sendi lutut, panggul, dan tangan. Oleh karena itu, dalam rekomendasi diagnosis dan pengelolaan ini, kami akan membatasi lingkup OA pada lutut, panggul, dan tangan saja. Penegakan diagnosis OA secara dini akan berpengaruh terhadap tingkat keberhasilan pengobatan. Saat ini sudah dikembangkan berbagai jenis terapi yang dapat digunakan dalam pengobatan pasien OA, baik dari segi non-farmakologis sampai dengan farmakologis. Pengelolaan OA yang tepat dan adekuat akan menghasilkan luaran yang baik dan mencegah komplikasi atau kerusakan sendi berat. Para ahli yang tergabung dalam Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IRA) menyadari perlunya pembaharuan panduan diagnosis dan pengelolaan OA di Indonesia yang dapat diterapkan dengan mempertimbangkan ketersediaan fasilitas untuk diagnosis serta ketersediaan obat dan pilihan tata laksana lainnya. Rekomendasi Diagnosis dan Pengelolaan Osteoartritis sebelumnya telah dibuat pada tahun 2014 oleh IRA. Seiring dengan bertambahnya pengetahuan baru dalam diagnosis dan tata laksana OA ini, maka perlu dilakukan revisi terhadap rekomendasi yang telah diterbitkan sebelumnya. Rekomendasi ini dibuat sedemikian rupa agar semua penyedia pelayanan kesehatan dari layanan primer hingga tersier bisa turut berperan dalam pengelolaan OA sesuai dengan perannya masing-masing. Rekomendasi ini telah mendapat dukungan dari Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam (PAPDI) dan akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan sebagai dasar penyusunan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNKP) tahun mendatang. Salam, Tim Penyusun vi  KATA SAMBUTAN Assalamu’alaikum Wr. Wb. Salam sejahtera untuk kita semua, Osteoartritis merupakan salah satu penyakit sendi yang paling sering ditemukan di masyarakat. Pasien OA memerlukan pengelolaan mulai dari diagnosis sampai dengan penatalaksanaan berbagai komplikasinya secara komprehensif. Ilmu mengenai patofisiologi dan pengobatan OA saat ini berkembang pesat dan memberikan banyak pilihan pengobatan, baik pengobatan konvensional, DMOADs, maupun intervensi lebih lanjut menggunakan injeksi intraartikular. Penanganan OA harus melibatkan fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) primer dan sekunder. Fasyankes primer penting untuk mengenali secara dini pasien OA dan dapat merujuk ke fasyankes sekunder bila sudah terdapat indikasi, sehingga pasien dapat segera diberikan terapi lebih lanjut. Selanjutnya, pasien dapat dirujuk balik ke dokter fasyankes primer sesuai dengan kondisi pasien untuk pemantauan efek samping pengobatan dan komplikasi penyakit. Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IRA) sebagai organisasi para ahli di bidang Reumatologi di Indonesia merasa perlu untuk merevisi dan menyusun kembali buku Rekomendasi Diagnosis dan Pengelolaan Osteoartritis di Indonesia karena perkembangan ilmu kedokteran yang pesat. Rekomendasi ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi dokter, baik itu dokter umum maupun dokter spesialis dalam mendiagnosis dan memberikan tata laksana yang adekuat sesuai dengan kondisi di Indonesia. Saya sebagai Ketua Umum Pengurus Besar IRA menyampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada seluruh anggota tim penyusun buku Rekomendasi Diagnosis dan Pengelolaan Osteoartritis ini, yang telah bekerja dengan maksimal untuk menyelesaikan penyusunan buku rekomendasi ini. Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada semua pihak khususnya seluruh anggota IRA dan wakil dari organisasi PERDOSRI yang telah membantu diterbitkannya buku rekomendasi ini. Semoga buku rekomendasi ini memberikan manfaat yang besar bagi tenaga medis untuk membantu menegakkan diagnosis dan memberikan tata laksana, serta bermanfaat untuk seluruh pasien OA di Indonesia. Wassalamu’alaikum Wr.Wb. dr. Sumariyono, SpPD, K-R, MPH Ketua Umum PB IRA vii  KATA SAMBUTAN Assalamu’alaikum Wr. Wb. Salam sejahtera bagi kita semua, Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya atas diterbitkannya buku rekomendasi “Diagnosis dan Pengelolaan Osteoartritis”. Keluhan muskuloskeletal merupakan salah satu gejala klinis yang cukup sering dikeluhkan oleh pasien dalam praktik klinik sehari-hari. Salah satu masalah muskuloskeletal yang cukup sering ditemui adalah osteoartritis (OA). OA menjadi jenis artritis yang paling sering dialami oleh masyarakat, terutama pada dewasa tua atau usia lanjut namun dapat menyebabkan kesakitan dan penurunan kualitas hidup. Seiring dengan semakin bertambahnya populasi pasien usia lanjut, maka tentu saja osteoartritis akan semakin sering dijumpai dan Dokter mulai dari dokter umum sampai dokter spesialis, termasuk Dokter Spesialis Penyakit Dalam, adalah tenaga Kesehatan yang akan banyak menangani pasien OA. Mengingat kekerapannya yang sering terjadi, maka diperlukan panduan tata laksana osteoartritis bagi tenaga kesehatan agar pasien dapat ditangani dengan tepat, sehingga kualitas hidup pasien dapat diperbaiki. Pada kesempatan ini, saya sebagai Ketua Umum Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PB PAPDI) menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan kepada Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IRA) yang telah membuat revisi terhadap buku Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia untuk Diagnosis dan Pengelolaan Osteoartritis yang disesuaikan dengan perkembangan ilmu saat ini. Saya berharap agar panduan ini bermanfaat terhadap penatalaksanaan pasien OA di Indonesia dan memperluas ilmu pengetahuan kedokteran di Indonesia. Semoga panduan ini dapat menjadi pedoman bagi semua dokter, baik itu dokter umum maupun dokter spesialis penyakit dalam ataupun profesi kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan terhadap pasien OA di Indonesia. Wassalamu’alaikum Wr.Wb. Dr. dr. Sally Aman Nasution, SpPD, K-KV, FINASIM, FACP Ketua Umum PB PAPDI viii  DAFTAR ISI Halaman Sampul...................................................................................................................................... i Tim penyusun............................................................................................................................................ iii Tim kontributor........................................................................................................................................ iv Ucapan terima kasih............................................................................................................................... v Kata pengantar......................................................................................................................................... vi Kata sambutan Ketua Umum PB IRA.............................................................................................. vii Kata sambutan Ketua Umum PB PAPDI......................................................................................... viii Daftar isi...................................................................................................................................................... ix Daftar singkatan....................................................................................................................................... x Daftar tabel................................................................................................................................................. xii Daftar gambar........................................................................................................................................... xiii Daftar bagan............................................................................................................................................... xiv BAB I Latar Belakang........................................................................................................................ 1 BAB II Metode....................................................................................................................................... 3 BAB III Diagnosis................................................................................................................................... 6 BAB IV Pemeriksaan Penunjang..................................................................................................... 12 BAB V Pengelolaan Non Farmakologis...................................................................................... 14 BAB VI Pengelolaan Farmakologis................................................................................................ 24 BAB VII Pemantauan, Komplikasi, Prognosis, dan Rujukan................................................ 38 Daftar pustaka........................................................................................................................................... 43 ix  DAFTAR SINGKATAN AAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons ACPA Anti citrullinated protein antibody ACR American College of Rheumatology AR Artritis reumatoid BoNT-A Botulinum toxin A CMC Carpo Metacarpal COX-2 Cyclooxygenase-2 DMOADs Disease- modifying drugs for OA DIP Distal Interphalangeal DISH Diffuse idiophatic skeletal hyperostosis EULAR European League Against Rheumatism ESCEO European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskleletal Disease GALS Gait, arms, legs, spine GOR Grades of recommendation IA Intraarticular IMT Indeks massa tubuh IKDC International Knee Documentation Committee IRA Perhimpunan Reumatologi Indonesia KOOS Knee Osteoarthritis Outcome Score LED Laju endap darah LOA Level of agreement LOE Level of evidence MTP Metatarsophalangeal NSAID Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs OA Osteoartritis OAINS Obat anti inflamasi non steroid OARSI Osteoarthritis Research Society International OTC Over-the-counter pCGS Prescription-grade crystalline glucosamine sulfate pCS Prescription-grade chondroitin sulfate PIP Proximal Interphalangeal x PRP Platelet-Rich Plasma RF Rheumatoid Factor ROM Range of motion SYSADOA Symptomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis TENS Transcutaneus electrical stimulation TRPV1 Transient Receptor Potential Vanilloid 1 VAS Visual analog scale WHO World Health Organization WOMAC Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index xi  DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Level of Evidence dan Grades of Recommendation................................................. 5 Tabel 3.1 Penegakan Diagnosis OA............................................................................................... 7 Tabel 3.2 Kriteria Diagnosis OA Tangan Berdasarkan ACR ICD-10 kode: M18.......... 8 Tabel 3.3 Kriteria Diagnosis OA Lutut Berdasarkan ACR ICD-10 kode: M17.............. 9 Tabel 3.4 Kriteria Diagnosis OA Panggul Berdasarkan ACR ICD-10 kode:M16.......... 10 Tabel 3.5 Penyebab OA Sekunder................................................................................................... 11 Tabel 3.6 Faktor risiko terjadinya OA atau progresivitas dari OA.................................... 11 Tabel 4.1 Klasifikasi Kellgren-Lawrence..................................................................................... 12 Tabel 5.1 Rekomendasi Terapi Non Farmakologi OA............................................................. 23 Tabel 6.1 Rekomendasi pemilihan OAINS berdasarkan faktor risiko pasien.............. 27 Tabel 6.2 Efek samping OAINS non selektif dan selektif COX-2........................................ 28 Tabel 6.3 Rekomendasi Terapi Farmakologi OA....................................................................... 36 Tabel 7.1 Keluhan nyeri atau ketidaknyamanan (pain or discomfort)............................ 39 Tabel 7.2 Jarak tempuh maksimal dalam berjalan (maximum distanced walked)..... 40 Tabel 7.3 Kemampuan beraktivitas fisik sehari-hari (activities of daily living).......... 40 Tabel 7.4 Interpretasi Indeks Lequesne..................................................................................... 41 Tabel 7.5 Interpretasi Indeks WOMAC......................................................................................... 41 xii  DAFTAR GAMBAR Gambar 4.1 Radiografi polos derajat OA lutut........................................................................... 13 xiii  DAFTAR BAGAN Bagan 5.1 Kerangka konsep fungsi manusia dan disabiltas berdasarkan ICF............ 15 Bagan 6.1 Algoritma pemilihan OAINS pada pasien dengan risiko gastrointestinal dan kardiovaskular........................................................................................................... 26 Bagan 6.2 Diagram alur pendekatan diagnosis dan tatalaksana osteoartritis............ 37 xiv  BAB I LATAR BELAKANG Osteoartritis (OA) merupakan bentuk artritis yang paling sering ditemukan di masyarakat, mengenai sekitar 302 juta orang di seluruh dunia dan menjadi penyebab utama kecacatan pada usia dewasa tua.1,2 Osteoartritis terjadi akibat berbagai etiologi yang mengakibatkan kelainan biologis dan morfologis. Osteoartritis dapat mengenai berbagai macam sendi terutama mengenai sendi lutut, tangan, dan panggul.3 Proses terjadinya OA mengenai rawan sendi dan seluruh bagian sendi, termasuk tulang subkondral, ligamentum, kapsul dan jaringan sinovial serta jaringan ikat periartikular. Pada stadium lanjut rawan sendi mengalami kerusakan yang ditandai dengan adanya fibrilasi, fisura dan ulserasi yang dalam pada permukaan rawan sendi.4 Osteoartritis merupakan penyakit dengan progresivitas yang lambat serta etiologi belum diketahui secara pasti. Terdapat beberapa faktor risiko OA seperti umur, jenis kelamin, etnis, genetik, diet, obesitas, kelemahan otot, aktivitas fisik yang berlebihan, trauma sebelumnya, penurunan fungsi proprioseptif, faktor keturunan menderita OA dan faktor mekanik.5 Faktor risiko tersebut mempengaruhi progresivitas kerusakan tulang rawan sendi dan pembentukan tulang yang abnormal. Karakteristik OA ditandai dengan keluhan nyeri sendi dan gangguan pergerakan yang terkait dengan derajat kerusakan pada tulang rawan.5,6 Osteoartritis saat ini tidak lagi hanya dianggap penyakit degeneratif, tetapi usia tetap merupakan salah satu faktor risikonya.5,7 Sebanyak 50% pasien dengan usia diatas 65 tahun memberikan gambaran radiologis sesuai OA sedangkan hanya 10% pria dan 13% wanita di antaranya yang memperlihatkan gejala klinis OA, serta sekitar 10% mengalami kecacatan karena OA.8 Dapat dipahami bahwa semakin bertambah usia, maka semakin tinggi kemungkinan untuk terkena OA. Seiring dengan meningkatnya usia harapan hidup, menurut laporan data demografi penduduk oleh Bureau of Cencus USA, pada tahun 2020 populasi usia lanjut di Indonesia meningkat 283,3% dibanding tahun 1994.9 Prevalensi OA lutut di Indonesia yang tampak secara radiologis mencapai 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita yang berumur antara 40-60 tahun. Penelitian di Bandung pada pasien yang berobat ke klinik reumatologi Rumah Sakit Hasan Sadikin pada tahun 2007 dan 2010, berturut- turut didapatkan: OA merupakan 74,48% dari keseluruhan kasus (1297) reumatik pada tahun 2007. Enam puluh sembilan persen di antaranya 1 adalah wanita dan kebanyakan merupakan OA lutut (87%). Dari 2760 kasus reumatik pada tahun 2010, 73% di antaranya adalah penderita OA, dengan demikian OA akan semakin banyak ditemukan dalam praktik dokter sehari-hari. Pemahaman yang lebih baik mengenai patogenesis OA akhir-akhir ini diperoleh antara lain berkat meningkatnya pengetahuan mengenai biokimia dan biologi molekuler rawan sendi.4,10 Dengan demikian diharapkan kita dapat mengelola pasien OA dengan lebih tepat dan lebih aman. Tatalaksana OA meliputi terapi non farmakologi, farmakologi dan pembedahan. Rekomendasi ini hanya membatasi diagnosis, tatalaksana non farmakologi dan farmakologi, dan tidak membahas mengenai tatalaksana pembedahan. Tujuan penatalaksanaan OA baik secara non-farmakologis dan farmakologis pada awalnya hanya ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri, mempertahankan atau meningkatkan fungsi gerak sendi, mengurangi keterbatasan aktivitas fisik sehari-hari, meningkatkan kemandirian dan kualitas hidup seseorang terkait OA.11 Saat ini terapi farmakologi juga diharapkan dapat memodifikasi perjalanan penyakit bahkan mungkin mencegah terjadinya OA dengan pemberian disease- modifying osteoarthritis drugs (DMOADs). Hasil terbaik bila dilakukan pendekatan multidisiplin dan tatalaksana yang bersifat multimodal.1,12 2  BAB II METODE Tim Penyusun dan Panelis Tim penyusun rekomendasi dibentuk oleh Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IRA) untuk menyusun pertanyaan kunci, melakukan pencarian, seleksi dan telaah literatur, kemudian merumuskan pernyataan rekomendasi untuk diagnosis, terapi dan pemantauan OA. Tim panelis terdiri dari Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Reumatologi dari berbagai cabang IRA dan institusi di Indonesia yang telah bekerja lebih dari 5 tahun. Tim panelis memberikan pendapatnya secara mandiri tentang tingkat dan kekuatan rekomendasi yang telah dirumuskan oleh tim penyusun. Tidak terdapat perwakilan dari perusahaan farmasi yang menjadi anggota tim penyusun maupun tim panelis. Pertanyaan Kunci Tim penyusun telah menetapkan pertanyaan kunci untuk penyusunan rekomendasi OA di Indonesia. 1. Bagaimana penegakan diagnosis osteoartritis? 2. Apakah kriteria klasifikasi/diagnosis osteoartritis tetap menggunakan kriteria OA berdasarkan ACR? 3. Pemeriksaan apa yang diperlukan untuk menentukan seseorang sebagai pasien OA? 4. Bagaimana penatalaksanaan yang komprehensif dapat dilakukan? 5. Bagaimana pilihan tatalaksana non-farmakologis pada pasien OA? 6. Bagaimana pilihan tatalaksana farmakologis pada pasien OA? 7. Edukasi apa saja yang harus diberikan pada pasien OA? 8. Penyulit dan penyakit penyerta apa saja yang perlu diwaspadai pada pasien OA? 9. Bagaimana melakukan pemantauan aktivitas penyakit dan hasil terapi, parameter apa yang dipergunakan? 10. Apa indikasi dan kapan pasien OA dirujuk? 3 Penyusunan Rekomendasi Pencarian literatur dilakukan secara online dengan menggunakan Google Scholar, Pubmed, Science Direct dan lain-lain dengan kata kunci: osteoarthritis, diagnosis, NSAID, steroid, glucocorticoid, laboratory test, education, treatment, algorithm, DMOADs, monitoring, complication, and prognosis. Literatur dibatasi hanya yang dipublikasikan dalam bahasa Inggris antara tahun 2011 – 2021. Hasil pencarian literatur awal ditemukan 439 artikel yang relevan. Setelah dilakukan telaah artikel secara menyeluruh, tim penyusun mempersempit daftar artikel menjadi 114 artikel untuk dimasukkan dalam penyusunan pedoman. Proses pembuatan pedoman diagnosis dan tatalaksana didasarkan pada pendekatan Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) yang memerlukan adaptasi ringkasan bukti ilmiah dari pedoman praktik klinis jika tersedia, atau menghasilkan ringkasan bukti ilmiah secara de novo jika diperlukan. Proses ini termasuk (1) identifikasi pertanyaan penelitian yang diprioritaskan melalui PICO (population-intervention-comparison-outcome), (2) pengambilan, penilaian, dan sintesis bukti ilmiah dari pedoman praktik klinis yang ada, meta-analisis dan sistematic review dari studi uji klinis atau observasional, (3) perumusan ringkasan bukti ilmiah, (4) voting pada hasil kritis dan penting, (5) presentasi bukti ilmiah kepada tim panelis, (6) perumusan rekomendasi akhir dan (7) perencanaan untuk diseminasi, implementasi, dan pemutakhiran. Kualitas bukti ilmiah yang mendukung setiap rekomendasi tatalaksana non-farmakologi dan farmakologi dinilai menggunakan pendekatan GRADE. Tim panelis membahas arah rekomendasi dan kekuatannya berdasarkan kepastian bukti, keseimbangan antara manfaat dan risiko, biaya, nilai dan preferensi pasien, dan sebagainya. Direkomendasikan apabila didukung oleh bukti ilmiah berkualitas tinggi yang menunjukkan bahwa manfaat lebih besar daripada kerugian pada populasi sasaran. Direkomendasikan dalam kondisi tertentu apabila didukung bukti ilmiah yang berkualitas pada kondisi tertentu dan terkait masalah biaya, ekuitas, serta penerapan. Dipertimbangkan dalam kondisi tertentu apabila bukti ilmiah yang ada belum cukup kuat atau masih terdapat perbedaan hasil dan terkait masalah biaya, ekuitas, serta penerapan. Belum dapat direkomendasikan apabila bukti ilmiah yang ada belum cukup kuat untuk dijadikan dasar dalam menentukan rekomendasi. Tidak direkomendasikan apabila menunjukkan kerugian lebih besar daripada manfaat pada populasi sasaran. 4 Tim penyusun merumuskan pernyataan rekomendasi berdasarkan pertanyaan kunci, selanjutnya tim penyusun menentukan levels of evidence dan grades of recommendation dengan merujuk pada ketentuan pada Tabel 2.1. Levels of evidence merupakan sistem hierarki klasifikasi bukti berdasarkan kualitas metodologi desain, validitas dan penerapannya pada perawatan pasien. Sedangkan grades of recommendation didasarkan pada levels of evidence dengan mempertimbangkan derajat bukti secara keseluruhan dan pertimbangan judgement dari pembuat rekomendasi. Grades of recommendation dikembangkan berdasarkan pertimbangan biaya, nilai, preferensi, kelayakan dan penilaian risiko-manfaat, serta bersamaan dengan penilaian kualitas bukti ilmiah yang tersedia.13 Tabel 2.1 Levels of Evidence dan Grades of Recommendation Levels of Evidence (LOE) Grades of Recommendation (GOR) I. Meta-analisis kualitas tinggi atau ulasan A. Rekomendasi kuat: merujuk pada studi sistematik terhadap Randomized Clinical derajat I Trial (RCT) atau RCT individu dengan bias risiko rendah II. Ulasan sistematik kualitas tinggi terhadap B. Rekomendasi sedang: merujuk pada studi observasional (kasus kontrol/ studi derajat II atau esktrapolasi dari kohort) atau studi observasional individu studi derajat I III. Studi non analitik (laporan kasus atau C. Rekomendasi lemah: merujuk pada kasus seri) studi derajat III atau ekstrapolasi studi derajat II IV. Pendapat ahli D. Rekomendasi konsensus: pendapat ahli berdasarkan kekuatan bukti yang terbatas Langkah terakhir adalah menentukan level of agreement (LOA) dari setiap rekomendasi oleh tim panelis yang telah ditunjuk oleh PB IRA. Tim panelis berjumlah 51 orang, yang terdiri dari para dokter spesialis penyakit dalam subspesialis reumatologi yang telah bekerja lebih dari 5 tahun. Anggota tim panelis diminta untuk memberikan nilai pada setiap rekomendasi dengan skala 0-10 dengan 0 yang berarti tidak ada kesepakatan sama sekali dan 10 merupakan kesepakatan penuh, disertai komentar jika memberikan nilai di bawah 8. Setiap rekomendasi dengan nilai rata-rata di bawah 8 akan didiskusikan kembali oleh tim penyusun untuk merevisi rekomendasi yang akan dimintakan kembali penilaian LOA dari tim panelis. Kesimpulan akhir dari panduan tatalaksana osteoartritis 2021 memiliki 25 rekomendasi dari 10 pertanyaan terkait penegakan diagnosis, pemeriksaan penunjang, tatalaksana non-farmakologi, tatalaksana farmakologi, pemantauan, evaluasi dan kriteria rujukan. 5  BAB III PENEGAKAN DIAGNOSIS No Rekomendasi LOE GOR LOA Diagnosis OA dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemerik- 1 I A 9,4 saan fisik yang lengkap Kriteria klasifikasi OA berdasarkan American College of Rheumatol- 2 I A 9,5 ogy (ACR) 1990 dapat membantu penegakan diagnosis OA Rekomendasi 1. Diagnosis OA dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap Osteoartritis adalah penyakit sendi degeneratif dan kronis, ditandai dengan gejala klinis akibat gangguan pada jaringan sendi. Hal ini terutama disebabkan oleh kerusakan tulang rawan sendi yang menyebabkan rasa sakit, bengkak, dan kekakuan di sekitar sendi.14 Gejala paling umum dari OA adalah nyeri sendi. Keluhan memburuk terutama akibat aktivitas dan membaik dengan istirahat yang disebut gelling phenomenon.15 Gejala klinis disertai dengan kaku sendi di pagi hari atau kaku sendi setelah istirahat. Persendian dapat mengalami pembengkakan tulang, krepitus saat digerakkan, dan dapat disertai keterbatasan gerak sendi. Peradangan umumnya tidak ditemukan atau sangat ringan. Banyak sendi yang dapat terkena OA, terutama sendi lutut, jari-jari kaki, jari-jari tangan, tulang punggung dan panggul.1 Pemeriksaan reumatologi berdasarkan prinsip pemeriksaan gait, arms, legs, spine (GALS).16 Penegakan diagnosis OA berdasarkan gejala klinis. Tidak ada pemeriksaan penunjang khusus yang dapat menentukan diagnosis OA. Seseorang yang dicurigai OA, direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan berikut ini: 6 Tabel 3.1 Penegakan Diagnosis OA17,18 Anamnesis 1. Nyeri dirasakan berangsur-angsur (onset gradual) 2. Nyeri saat beraktivitas 3. Kekakuan sendi yang dirasakan < 30 menit 4. Lokasi sendi yang sering terkena, antara lain: a. Sendi tangan: carpo-metacarpal (CMC I), proksimal interfalang (PIP) dan distal interfalang (DIP), dan Sendi kaki: metatarsofalang (MTP) pertama b. Sendi lain: lutut, vertebra servikal, lumbal, dan panggul 5. Faktor yang memengaruhi keluhan nyeri dan fungsi sendi, antara lain: a. Nyeri saat malam hari (night pain) b. Gangguan pada aktivitas sehari-hari c. Kemampuan berjalan d. Lain-lain: risiko jatuh, isolasi sosial, depresi e. Gambaran nyeri dan derajat nyeri (skala nyeri yang dirasakan pasien) 6. Faktor risiko penyakit : a. Bertambahnya usia b. Riwayat keluarga dengan OA generalisata c. Aktivitas fisik yang berat d. Obesitas e. Trauma sebelumnya atau adanya deformitas pada sendi yang bersangkutan 7. Penyakit yang menyertai, sebagai pertimbangan dalam pilihan terapi: a. Ulkus peptikum, perdarahan saluran pencernaan, penyakit liver b. Penyakit kardiovaskular (hipertensi, penyakit jantung iskemik, stroke, gagal jantung) c. Penyakit ginjal d. Asma bronkial (terkait penggunaan aspirin atau OAINS) Pemeriksaan Fisik 1. Tentukan IMT pasien 2. Perhatikan gaya berjalan 3. Perhatikan kelemahan/atrofi otot 4. Perhatikan tanda-tanda inflamasi dan efusi sendi 5. Lingkup gerak sendi (ROM) 6. Nyeri saat pergerakan atau nyeri di akhir gerakan 7. Krepitus 8. Deformitas/bentuk sendi berubah 9. Gangguan fungsi/keterbatasan gerak sendi 10. Nyeri tekan pada sendi dan periartikular 11. Penonjolan tulang (nodul Bouchard’s dan Heberden’s) 12. Pembengkakan jaringan lunak 13. Instabilitas sendi 7 Pendekatan untuk 1. Kemungkinan infeksi menyingkirkan 2. Kemungkinan fraktur diagnosis lain 3. Kemungkinan keganasan 4. Kemungkinan diagnosis banding yang menyerupai penyakit OA seperti: a. Artritis reumatoid b. Inflammatory arthropaties c. Artritis Kristal (gout atau pseudogout) d. Bursitis (articulatio trochanteric, Pes anserine) e. Sindroma nyeri pada jaringan lunak f. Nyeri penjalaran dari organ lain (referred pain) g. Penyakit lain dengan manifestasi artropati (penyakit neurologi, metabolik dll.) Perhatian 1. Singkirkan diagnosis banding khusus terhadap 2. Pada kasus dengan diagnosis yang meragukan, sebaiknya dikonsulkan gejala klinis pada ahli reumatologi untuk menyingkirkan diagnosis lain yang dan faktor yang menyerupai OA. Umumnya dilakukan artrosentesis diagnosis memengaruhi 3. Tentukan derajat nyeri dan fungsi sendi pilihan terapi/ 4. Perhatikan dampak penyakit pada status sosial seseorang penatalaksana- 5. Perhatikan tujuan terapi yang ingin dicapai, harapan pasien, mana an OA yang lebih disukai pasien, bagaimana respon pengobatannya 6. Faktor psikologis yang memengaruhi Rekomendasi 2. Kriteria klasifikasi OA berdasarkan American College of Rheumatology (ACR) 1990 dapat membantu penegakan diagnosis OA Untuk kepentingan penyeragaman diagnosis maka dipergunakan acuan berupa klasifikasi diagnosis berdasarkan kriteria penegakan OA. Saat ini terdapat 3 jenis kriteria yaitu berdasarkan ACR 1990, EULAR atau NICE.19 Pedoman klasifikasi diagnosis osteoartritis 2021 memakai kriteria OA dari ACR 1990 karena memiliki spesifisitas dan sensitivitas yang baik dan telah teruji. Klasifikasi diagnosis OA oleh ACR 1990 dibagi menjadi OA tangan, panggul, dan lutut.1,20–23 Sampai saat ini belum ada pembaharuan kembali mengenai kriteria diagnosis OA dari ACR 1990.24 8 Tabel 3.2 Kriteria Diagnosis OA Tangan Berdasarkan ACR 1990 (ICD-10 kode: M18)22,21 Berdasarkan Klinis: Nyeri atau Kaku pada tangan dan Paling sedikit 3 dari 4 kriteria di bawah ini: 1. Pembengkakan jaringan keras dari 2 atau lebih sendi-sendi tangan di bawah ini: a. Sendi distal interfalang ke-2 dan ke-3 b. Sendi proksimal interfalang ke-2 dan ke-3 c. dan sendi pertama carpometacarpofalang kedua tangan 2. Pembengkakan jaringan keras dari 2 atau lebih sendi distal interfalang 3. Kurang dari 3 pembengkakan sendi metakarpofalang 4. Deformitas sedikitnya pada 1 dari 10 sendi-sendi tangan pada kriteria 2 di atas Sensitivitas 92% dan spesifisitas 98% Tabel 3.3 Kriteria Diagnosis OA Lutut berdasarkan ACR 1990 (ICD-10 kode: M17)23,24 Berdasarkan kriteria klinis: Nyeri sendi lutut dan paling sedikit 3 dari 6 kriteria di bawah ini: 1. Usia > 50 tahun 2. Kaku sendi 50 tahun 2. Kaku sendi 2 g/dL sering terjadi pada pasien yang memakai OAINS. Golongan coxib memiliki efek samping anemia yang lebih rendah. 2. Kombinasi parasetamol-OAINS direkomendasikan untuk nyeri jangka pendek pasca operasi. 27 Tabel 6.2 Efek samping OAINS non selektif dan selektif COX-292 Sistem Organ OAINS non selektif Selektif COX-2 Gastrointestinal Dispepsia + ↓ Ulkus GI + ↓ Kolitis + ↓ Perdarahan + ↓ Renal Hipertensi + + Retensi cairan dan garam + + Nefritis intersitial + + Nekrosis papilaris + + Gagal ginjal akut + + Hepar Peningkatan serum transaminase + + Paru Serangan asma + + Kulit Alergi sulfa - + (celecoxib) Kardiovaskular Trombosis - + Sistem saraf pusat Vertigo + + Disfungsi kognitif - + Rekomendasi 17. Duloxetin direkomendasikan dalam kondisi tertentu pada pasien OA tangan, lutut, dan panggul Duloxetin merupakan obat antidepresan golongan Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SSNRI). Obat ini bekerja dengan menghambat re-uptake serotonin dan norepinefrin pada sistem saraf pusat. Obat ini juga digunakan sebagai obat untuk meredakan nyeri.93 Hasil 3 meta-analisis menunjukkan bahwa duloxetin efektif dalam menurunkan derajat nyeri (SMD -0.74; 95% CI -0.92 s/d -0.57), (SMD -4.22; 95% CI -6.17 s/d -2.28) dan memperbaiki fungsi sendi pada pasien OA (SMD −0.81; 95% CI −1.12 s/d –0.52). Duloxetin juga terbukti membantu memperbaiki mood dan kualitas hidup pasien dengan efek samping yang minimal. Duloxetin dapat digunakan pada pasien OA apabila pereda nyeri lainnya tidak adekuat.93–95 Dosis duloxetin mulai 30-40 mg/hari selama 1-2 minggu, dapat ditingkatkan sampai 60 mg/hari, dan dapat dikombinasikan dengan OAINS atau parasetamol.94 Duloxetin dapat digunakan pada pasien OA dengan nyeri kronik, tetapi penggunaannya harus berhati-hati karena meningkatkan risiko bunuh diri dan kombinasi dengan warfarin, OAINS, atau aspirin meningkatkan risiko terjadinya perdarahan.94 28 Rekomendasi 18. Pregabalin direkomendasikan sebagai terapi kombinasi dengan OAINS pada pasien OA tangan dan lutut yang disertai dengan nyeri neuropatik Pregabalin (gabapentinoid) merupakan turunan dari neurotransmitter asam gamma- aminobutirik yang menghalangi kanal ion kalsium. Obat ini digunakan untuk mengobati epilepsi dan nyeri neuropatik. Pregabalin diduga dapat membantu meredakan nyeri pada pasien OA dengan cara menghambat sensitisasi nyeri. Hasil 3 RCT menunjukkan penggunaan pregabalin efektif dalam menurunkan derajat nyeri (p < 0.05) dan memperbaiki fungsi sendi (p < 0.05) pada pasien OA tangan dan lutut.96–98 Efektivitas meningkat apabila dikombinasikan dengan OAINS (p = 0.02).97,98 Dosis yang digunakan dalam penelitian ini yaitu 150 mg/hari selama 3 bulan. Kontraindikasi penggunaan pregabalin yaitu pasien dengan riwayat depresi, menggunakan obat antidepresan, laju filtrasi glomerulus 2,5 kali batas atas normal, dan pasien pecandu alkohol.96 Meta-analisis atau systematic review terkait manfaat pemakaian pregabalin pada pasien OA belum ada. Rekomendasi 19. Tramadol direkomendasikan dalam kondisi tertentu pada pasien OA tangan, lutut, dan panggul Tramadol merupakan obat golongan agonis opioid yang digunakan sebagai pereda nyeri sedang hingga berat yang bekerja dalam waktu yang singkat.99 Hasil 2 meta-analisis menunjukkan tramadol signifikan dalam menurunkan derajat nyeri (SMD -18.56; 95% CI -28.94 s/d -18.56).100 Meta-analisis lain menunjukkan bila dibandingkan dengan plasebo, tramadol sendiri atau dalam kombinasi dengan asetaminofen tidak menunjukkan manfaat signifikan pada perbaikan nyeri atau fungsi sendi pada pasien OA, meskipun 20% orang dalam kelompok tramadol melaporkan adanya perbaikan.99 Rentang dosis tramadol yang dianjurkan antara 37.5 mg – 400 mg/ hari.99 Tramadol dapat dipertimbangkan pada kondisi pasien dengan kontraindikasi penggunaan OAINS, tidak responsif terhadap analgetik lain, serta tidak memungkinkan untuk tindakan pembedahan.1 Efek samping yang mungkin timbul pada penggunaan tramadol yaitu mual, muntah, dizziness, konstipasi, kelelahan, nyeri kepala, adiksi, dan depresi pernapasan.1,99 29 Rekomendasi 20. OAINS topikal direkomendasikan pada pasien OA tangan dan lutut Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) topikal digunakan untuk meredakan nyeri yang bertindak dengan menghambat mediator inflamasi yang bekerja secara lokal. Sediaan topikal dapat berupa gel, krim, atau patch. Terapi ini bermanfaat terutama pada pasien yang dikontraindikasikan menggunakan terapi sistemik. Patch merupakan salah satu sediaan OAINS topikal yang saat ini dikembangkan dan terbukti efektif dalam menurunkan nyeri pada pasien OA. Kelebihan patch dibandingkan dengan sediaan topikal yang lain yaitu karena adanya perekat, lapisan penahan, dan membran pengontrol kecepatan pelepasan zat aktif. Zat aktif masuk melewati jaringan subkutis dan jaringan intraartikular dengan konsentrasi lebih tinggi dibandingkan di plasma. Konsentrasi dalam plasma juga akan cepat turun ketika patch dilepas, sehingga patch lebih aman dan mudah dikontrol bila dibandingkan dengan OAINS sistemik. Jenis patch yang sering digunakan yaitu golongan diklofenak, dan profen.101,102 Hasil meta-analisis menunjukkan bahwa topikal OAINS bermanfaat dalam menurunkan derajat nyeri pada pasien OA (ES 0.30; 95% CI 0.19 s/d 0.41). Topikal OAINS dapat digunakan sebagai terapi pasien OA karena memiliki toksisitas gastrointestinal yang rendah serta tidak ditemukan adanya efek samping yang serius pada penggunaan OAINS topikal.103–105 Patch OAINS menjadi pilihan topikal yang paling efektif (SMD -0.94; 95% CI -1.2 s/d -0.68). Patch diklofenak menjadi patch OAINS yang paling efektif untuk menghilangkan rasa sakit (SMD −0.81; 95% CI −1.12 s/d –0.52).105 Hasil studi lain menunjukkan bahwa diklofenak dan ketoprofen memiliki efektifitas yang sama.102 Tidak ditemukan adanya efek samping yang serius dalam penggunaan patch OAINS. Deskripsi umum rekomendasi injeksi intraartikular Injeksi intraartikular ataupun periartikular bukan merupakan pilihan utama dalam penanganan osteoartritis. Perlu kehati-hatian dan selektivitas dalam penggunaan modalitas terapi ini, mengingat efek samping yang bersifat lokal maupun sistemik. Lima jenis obat yang umumnya digunakan sebagai injeksi intraartikular yaitu asam hialuronat, kortikosteroid, Platelet-Rich Plasma (PRP), proloterapi, dan toksin botulinum. Tindakan ini sebaiknya dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam, subspesialis reumatologi, dan dokter spesialis lainnya sesuai kompetensi. Pemberian injeksi intraartikular dipertimbangkan pada derajat Kellgren-Lawrence 1-3 yang gagal 30 dengan terapi standar.106 Kontraindikasi injeksi intraartikular yaitu infeksi sendi lutut, infeksi kulit pada lokasi injeksi, trombositopenia, koagulopati dan alergi terhadap bahan injeksi tersebut.107 Rekomendasi 21. Injeksi asam hialuronat direkomendasikan untuk OA lutut derajat Kellgren-Lawrence 1-3 yang tidak responsif dengan terapi standar dalam mengatasi nyeri Injeksi asam hialuronat intra-artikular memiliki efek anti inflamasi, mekanis dan analgesik serta efek positif pada sintesis proteoglikan dan glikosaminoglikan.108 Terdapat dua jenis hialuronat di Indonesia yaitu high molecular weight dan low molecular weight atau tipe campuran. Penelitian menunjukkan bahwa asam hialuronat intra-artikular memiliki sifat kondroprotektif, anti-inflamasi, meningkatkan produksi proteoglikan, analgesik, joint lubricant dan shock-absorbtion.109 Dosis yang dianjurkan 20 mg tiap minggu selama 5 minggu, 30 mg tiap minggu selama 3 minggu atau 60 mg dosis tunggal.106 Hasil meta-analisis menunjukkan injeksi kortikosteroid intraartikular lebih efektif dalam menghilangkan nyeri daripada injeksi asam hialuronat dalam jangka pendek sampai 1 bulan (MD 0.67 95% CI 0.07 s/d 1.27), sedangkan injeksi asam hialuronat lebih efektif untuk terapi jangka panjang sampai 6 bulan (MD -0.23 95% CI -0.73 s/d -0.21).106,110,111 Kondisi tertentu pada KL 1-3 dan terdapat kegagalan dan/atau kontra indikasi terhadap terapi standar lain. Rekomendasi 22. Injeksi kortikosteroid direkomendasikan pada pasien OA lutut yang sedang mengalami peradangan akut, kronik, dan efusi sendi Injeksi kortikosteroid intraartikular adalah jenis obat injeksi yang digunakan untuk menghilangkan rasa sakit dari OA lutut dengan cara menghambat peradangan dan mengurangi sintesis prostaglandin.112 Injeksi kortikosteroid disarankan pada pasien OA yang sedang mengalami peradangan akut, kronik, dan efusi sendi. 113 Hasil meta-analisis menunjukkan injeksi kortikosteroid intraartikular lebih efektif dalam menghilangkan nyeri daripada injeksi asam hialuronat dalam jangka pendek sampai 1 bulan (MD 0.67 95% CI 0.07 s/d 1.27), sedangkan injeksi asam hialuronat lebih efektif untuk terapi jangka panjang sampai 6 bulan (MD -0.23 95% CI -0.73 s/d -0.21).106,110,111 31 Meta-analisis yang membandingkan efektivitas injeksi kortikosteroid dan injeksi PRP menunjukkan bahwa injeksi PRP memiliki efek terapi lebih baik dibandingkan dengan injeksi steroid pada pasien OA yang diikuti selama 3, 6 dan 12 bulan (MD -0.77 95% CI -1.24 s/d -0.29). Efek terapi yang dimaksud antara lain perbaikan derajat nyeri, kekakuan, dan fungsi sendi pada pasien OA.114–116 Terapi yang Belum Direkomendasikan Pada bagian ini, kami menjelaskan beberapa terapi pada OA yang cukup sering beredar di kalangan masyarakat, tetapi belum dapat direkomendasikan sebagai terapi pada pasien OA. Berdasarkan hasil penelusuran literatur yang dilakukan, beberapa terapi ini belum dapat direkomendasikan untuk penanganan pasien OA pada saat ini, dikarenakan salah satu alasan di bawah ini: belum didapatkan hasil penelitian yang mendukung secara signifikan penggunaan terapi-terapi ini kualitas penelitian yang diperoleh masih dipertanyakan adanya prosedur atau protokol terapi yang belum terstandarisasi Namun, perlu diperhatikan bahwa dengan semakin bertambahnya penelitian dan ilmu pengetahuan di masa depan, terapi-terapi berikut bisa menjadi suatu terapi yang direkomendasikan pada pasien OA di masa depan, sesuai dengan bukti-bukti penelitian yang terkini. Berikut adalah penjelasan mengenai bukti-bukti ilmiah terkait terapi yang belum dapat direkomendasikan pada pengelolaan OA saat ini. 6.1. Injeksi platelet-rich plasma (PRP) Injeksi PRP menjadi pilihan injeksi baru dalam penanganan OA lutut. Bahan injeksi berasal dari darah pasien kemudian dilakukan sentrifugasi untuk mengambil komponen plasma yang kaya trombosit.107 Hasil studi menunjukkan injeksi PRP terbukti mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi sendi pasien OA lutut. Injeksi PRP tidak merusak tulang rawan sendi sehingga menjadi pilihan yang lebih aman dibandingkan dengan injeksi kortikosteroid, khususnya jika injeksi berulang diperlukan. Injeksi PRP terbukti memiliki efek positif pada kondrogenesis dan proliferasi sel punca mesenkim.142 Hasil penelitian menyimpulkan injeksi PRP lebih efektif pada pasien yang lebih muda dengan OA stadium awal. Meskipun PRP diproduksi dari darah pasien dengan metode sentrifugasi yang serupa, konsentrasi trombositnya dapat berbeda. Terdapat banyak variasi dalam pengambilan preparat PRP dan kurangnya standarisasi dalam faktor 32 terkait preparasi, seperti kecepatan dan durasi sentrifugasi sehingga menyebabkan rentang konsentrasi trombosit dan leukosit yang luas. Sampai saat rekomendasi ini dibuat, belum ada standarisasi teknik pembuatan preparat PRP sehingga menimbulkan tingginya heterogenisitas.1 6.2. Proloterapi Proloterapi merupakan injeksi dekstrosa hipertonik yang digunakan untuk menangani nyeri muskuloskeletal kronis. Prinsip dari proloterapi adalah injeksi dekstrosa hipertonik (20-25%) dengan volume yang relatif kecil pada ruang sendi yang nyeri. Mekanisme kerja proloterapi belum diketahui secara pasti tetapi diduga kondisi hiperosmolar menginduksi proliferasi fibroblas, deposisi kolagen, dan menstimulasi growth factor sehingga memicu regenerasi jaringan tulang rawan sendi.143,144 Terdapat beberapa masalah terkait protokol pengobatan termasuk konsentrasi dan volume dekstrosa, frekuensi dan durasi pengobatan, protokol injeksi, serta perbandingan manfaat antara injeksi intraartikular dibandingkan dengan injeksi ekstra artikular. Sampai saat rekomendasi ini dibuat, belum ada standarisasi mengenai jenis, cara, rentang waktu dan dosis pemberian proloterapi sehingga menimbulkan tingginya heterogenisitas.1 6.3. Injeksi toksin botulinum Injeksi toksin botulinum menjadi pilihan terapi baru yang membantu dalam menurunkan gejala nyeri pada pasien osteoartritis. Toksin botulinum diproduksi oleh bakteri anaerob Clostridium botulinum yang memiliki beberapa jenis toksin, untuk kepentingan terapeutik sering digunakan toksin tipe A.145 Toksin botulinum awalnya digunakan untuk memberikan efek paralitik pada otot dengan cara menghambat pelepasan asetilkolin.146 Toksin botulinum berperan juga dalam mengatur nyeri karena menghambat pelepasan neurotransmiter seperti glutamat, substansi P dan peptida lain yang berperan dalam modulasi nyeri.147 Penggunaan jangka panjang injeksi toksin botulinum tipe A intraartikular akan menyebabkan perubahan histologis pada sendi lutut. Sampai saat rekomendasi ini dibuat, bukti ilmiah terkait efikasi dan keamaan injeksi toksin botulinum belum cukup kuat.1 6.4. Diacerein Diacerein termasuk golongan obat symptomatic slow-acting drug in osteoarthritis (SYSADOA) yang berperan sebagai anti-inflamasi, anti-katabolik dan pro-anabolik 33 pada tulang rawan dan membran sinovial. Obat ini terbukti memiliki efek perlindungan terhadap proses remodeling tulang subkondral.130 Hasil 2 meta-analisis menunjukkan diacerein hanya memberikan manfaat klinis yang kecil dalam menurunkan derajat nyeri (MD -2.23; 95% CI -2.28 s/d -1.64) dan (MD -0.24; 95% CI -0.39 s/d -0.08).130,131 Diacerein dapat menjadi alternatif pada pasien lanjut usia atau pasien dengan kontraindikasi pemberian parasetamol dan oral OAINS. Manfaat penggunaan jangka panjang belum diketahui. Dosis standar diacerein 100 mg/ hari dalam dosis terbagi selama 6 bulan.130 6.5. Asam hialuronat oral Asam hialuronat oral menjadi obat baru yang digunakan untuk memberikan nutrisi pada tulang rawan sendi. Hasil penelitian dari 3 RCT penggunaan asam hialuronat oral untuk OA memperlihatkan hasil yang kurang memuaskan. Belum ditemukan penelitian meta- analisis atau systematic review penggunaan asam hialuronat oral untuk pasian OA.132–134 6.6. Kondroitin sulfat dan glukosamin Kondroitin sulfat dan glukosamin merupakan golongan symptomatic slow-acting drug in osteoarthritis (SYSADOA) yang berperan sebagai anti-inflamasi, anti-katabolik dan pro-anabolik pada tulang rawan dan membran sinovial. Glukosamin adalah glikosaminoglikan yang diproduksi secara alami oleh tubuh, dan menjadi salah satu bahan pembentuk tulang rawan. Hasil 3 meta-analisis menunjukkan kondroitin sulfat dan glukosamin memiliki efektivitas minimal dalam menurunkan derajat nyeri.135–137 Analisa mengenai studi terkait memperlihatkan bukti yang lemah dengan menunjukkan hasil yang kurang bermanfaat secara klinis. 6.7. Ekstrak curcumin Curcumin merupakan senyawa golongan polifenol dari kunyit dan temulawak. Tanaman ini banyak tumbuh di Indonesia. Ekstrak curcumin dapat menjadi pilihan terapi herbal pada pasien OA karena memiliki efek sebagai anti-inflamasi. Ekstrak curcumin dapat menurunkan sitokin pro-inflamasi seperti interleukin, phospholipase A2, COX-2, dan 5-LOX.138 Ekstrak ini juga terbukti aman untuk digunakan dan telah disetujui Food and Drug Administrations (FDA).139 34 Berdasarkan 3 meta-analisis terkait efektivitas curcumin terhadap OA menunjukkan hasil signifikan dalam menurunkan derajat nyeri (MD -2.21; 95% CI -3.15 s/d -1.28) dan memperbaiki fungsi sendi (MD -11.93; 95% CI -16.63 s/d -7.23) dibandingkan dengan plasebo.139,140 Curcumin merupakan suplemen yang aman dan efektif untuk pasien OA. Disarankan penggunaan suplemen curcumin dengan dosis 1000 mg/hari dengan dosis terbagi selama minimal 12 minggu pada pasien OA.138 Ekstrak curcumin dipertimbangkan pada pasien OA derajat ringan sampai sedang yang tidak alergi terhadap curcumin, tidak terdapat gangguan fungsi hati dan ginjal.138 6.8. Ekstrak mahkota dewa Mahkota dewa (Phaleria macrocarpa) merupakan tanaman yang banyak tumbuh di Indonesia dan diduga memiliki banyak manfaat. Ekstrak mahkota dewa telah terbukti mengurangi tingkat peradangan OA pada hewan coba. Mekanisme kerja belum diketahui secara pasti, diduga bekerja dengan menurunkan sitokin pro-inflamasi.141 Satu RCT menggunakan ekstrak mahkota dewa dosis 330 mg / hari dibandingkan dengan meloksikam 7,5 mg selama 28 hari pada pasien OA lutut menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan di antara kedua grup tersebut (p=0.78). Ekstrak mahkota dewa hanya efektif dalam jangka waktu di bawah 14 hari.141 Meta-analisis atau systematic review terkait manfaat pemakaian ekstrak mahkota dewa pada pasien OA belum ada. 6.9. Terapi sel punca (stem cell) Terapi sel punca (stem cell) saat ini menjadi modalitas tatalaksana untuk pasien OA lutut yang bertujuan untuk regenerasi/perbaikan tulang rawan. Pemilihan sumber donor dan dosis optimal menjadi hal yang penting. Mesenchymal stem cells memiliki berbagai sumber donor yang biasa digunakan seperti sumsum tulang, jaringan adiposa, plasenta dan tali pusat. Mesenchymal stem cells sumsum tulang menjadi pilihan yang sering digunakan, tetapi saat ini jaringan adiposa juga menjadi pilihan karena lebih mudah didapatkan, proses isolasinya sederhana, dan memiliki potensial kondrogenik yang sama. Sumber autolog lebih disarankan dibandingkan dengan alogenik untuk meminimalkan kemungkinan efek samping.148 Mekanisme kerja dari Mesenchymal stem cells yaitu (1) membantu mengatur immuno-regulation, (2) bermigrasi ke tempat yang mengalami cedera untuk menghambat pelepasan faktor inflamasi dan merangsang perbaikan jaringan yang terluka, (3) memiliki potensi yang besar untuk berdiferensiasi, dan (4) menyekresi berbagai sitokin, seperti transforming growth factor-β1, hepatocyte 35 growth factor, fibroblast growth factor and vascular endothelial growth factor yang memiliki efek anti-inflamasi, anti-apoptosis, anti-fibrosis, pro-angiogenesis, pro-mitosis, dan perangsang penyembuhan luka.149 Sampai saat rekomendasi ini dibuat, belum ada standarisasi teknik pembuatan, sumber, dosis dan teknik pemberian preparat sel punca (stem cell) sehingga menimbulkan tingginya heterogenisitas.1 Tabel 6.3 Rekomendasi Terapi Farmakologi OA Terapi Farmakologi Tangan Lutut Panggul Tingkatan Rekomendasi Parasetamol ++ ++ ++ OAINS oral +++ +++ +++ Duloxetin ++ ++ ++ Pregabalin ++ ++ Tramadol ++ ++ ++ Topikal OAINS +++ +++ Injeksi Asam Hialuronat ++ Injeksi Kortikosteroid ++ Injeksi PRP - Proloterapi - Injeksi toksin botulinum - Diacerein - - - Asam Hialuronat Oral - - - Kondroitin Sulfat dan Glukosamin - - - Ekstrak Curcumin - - - Ekstrak Mahkota Dewa -- -- -- Terapi stem cell - Keterangan: +++ : direkomendasikan ++ : direkomendasikan dalam kondisi tertentu + : dipertimbangkan dalam kondisi tertentu - : belum dapat direkomendasikan - - : tidak direkomendasikan OAINS : Obat Anti Inflamasi Non Steroid PRP : Platelet-Rich Plasma 36  Penderita yang diduga osteoartritis Pendekatan Klinis Diagnosis Dokumentasi Penunjang Diagnosis Riwayat penyakit - Tanggal dilakukannya Radiografi standar pemeriksaan radiografi Faktor yang dieksklusi: Diagnosis OA - Dasar diagnosis OA: Trauma berdasarkan kriteria klasifikasi OA Kondisi jaringan lunak kriteria ACR berdasarkan ACR Sindroma penjalaran nyeri - Diagnosis banding Artritis septik/kristal Hemartrosis Penilaian pada sendi: - Nyeri, bengkak - Fungsi, gangguan pergerakan - Derajat OA terakhir - Disabilitas emosi - Bila menggunakan NSAID, periksa tekanan - Disabilitas lainnya Lakukan darah, fungsi ginjal penilaian yang - Respon terapi Penyakit penyerta: menyeluruh - Penilaian status gizi (BMI) sebelumnya - Risiko jatuh - Penyakit kronis komorbid sebelumnya Risiko OAINS: - Usia, hipertensi, gangguan GI, kardiovaskular, ginjal, atau penyakit hati Risiko pengobatan: - Polifarmasi - Alergi obat/aspirin - Penggunaan diuretik/ACE-I - Penggunaan antikoagulan Pendidikan dan sosial ekonomi Penatalaksanaan Non Farmakologi dan Farmakologi Bagan 6.2 Diagram alur pendekatan diagnosis Osteoartritis 37 37  BAB VII PEMANTAUAN, KOMPLIKASI, PROGNOSIS DAN RUJUKAN No Rekomendasi LOE GOR LOA 23 Pemantauan komorbid dan komplikasi direkomendasikan sejak I A 9,6 awal tatalaksana OA 24 Indeks Lequesne dan WOMAC direkomendasikan sebagai alat I-II B 9,5 evaluasi efek terapeutik pada OA 25 Pasien OA perlu dipertimbangkan untuk dilakukan referral/ruju- I A 9,6 kan berdasarkan indikasi klinis Rekomendasi 23. Pemantauan komorbid dan komplikasi direkomenda- sikan sejak awal tatalaksana OA Penilaian menyeluruh kualitas hidup pasien dengan osteoartritis diperlukan sejak awal tatalaksana. Keputusan pemberian pengobatan pada OA bersifat individual dan harus mempertimbangkan kondisi medis lainnya seperti hipertensi, penyakit kardiovaskular, risiko perdarahan gastrointestinal, penyakit ginjal dan lainnya.117 Terapi OA dengan DMOADs perlu pemeriksaan penapisan fungsi hati dan ginjal untuk meminimalisasi risiko efek samping obat. Pemeriksaan fungsi hati yang abnormal menandakan adanya proses penyakit pada hati sehingga penggunaan obat yang di ekskresi oleh hati atau yang berpotensi hepatotoksik seperti parasetamol harus diperhatikan. Pasien dengan gangguan ginjal harus berhati-hati dalam menggunakan obat yang dieksresikan oleh ginjal. Terapi lokal bila memungkinkan lebih disarankan daripada sistemik untuk meminimalkan efek samping yang mungkin terjadi.118 Penggunaan OAINS dalam waktu singkat dan dosis terkecil yang paling efektif untuk mencegah terjadinya efek samping. Hal yang perlu diperhatikan yaitu: 1. Gangguan gastrointestinal Keluhan traktus gastrointestinal yang sering terjadi yaitu rasa seperti terbakar di dada, rasa tidak nyaman di perut hingga kejadian yang lebih serius seperti ulkus peptikum, hematemesis, melena, dan kematian. Faktor risiko yang dapat meningkatkan seperti riwayat ulkus, riwayat dispepsia, perdarahan gastrointestinal, intoleransi terhadap OAINS sebelumnya, pemakaian steroid, antikoagulan, komorbiditas, pemakaian lebih dari satu jenis OAINS, merokok, dan peminum alkohol.119 38 2. Gangguan kardiovaskular dan ginjal Gangguan yang perlu diperhatikan berupa hipertensi, gagal jantung kongestif, gagal ginjal, hiperkalemia. Laju filtrasi glomerulus dapat menurun karena penggunaan OAINS jangka panjang. Hal ini meningkatkan risiko terjadinya hipervolemia, kenaikan tekanan darah dan memperburuk fungsi jantung dan ginjal.120,121 Rekomendasi 24. Indeks Lequesne dan WOMAC direkomendasikan sebagai alat evaluasi efek terapeutik pada OA Indeks Lequesne digunakan untuk menilai secara objektif derajat beratnya penyakit OA lutut dan panggul berdasarkan aspek klinis. Indeks Lequesne dapat digunakan sebagai pertimbangan pemilihan jenis terapi yang efektif.122 Indeks Lequesne ini terbagi dalam 3 kategori yaitu: 1. Keluhan nyeri atau ketidaknyamanan (pain or discomfort) Tabel 7.1 Keluhan nyeri atau ketidaknyamanan (pain or discomfort) Parameter Temuan Klinis Nilai Nyeri atau ketidaknyamanan Tidak ada 0 saat Ada, hanya saat bergerak atau 1 tidur di malam hari pada posisi tertentu Ada, meski tanpa pergerakan 2 Lamanya kekakuan pada pagi Tidak ada 0 hari atau nyeri saat bangun < 15 menit 1 tidur > 15 menit 2 Nyeri bertambah bila berdiri Tidak ada 0 selama 30 menit 1 Nyeri saat berjalan Tidak ada 0 Ada, hanya setelah berjalan 1 beberapa langkah Ada, segera saat pertama melangkah 2 Nyeri atau ketidaknyamanan Tidak ada 0 saat bangun dari duduk, tanpa Ada 1 bantuan kedua tangan 39 2. Jarak tempuh maksimal dalam berjalan (maximum distance walked) Tabel 7.2 Jarak tempuh maksimal dalam berjalan (maximum distance walked) Parameter Temuan Klinis Nilai Jarak tempuh maksimal dengan berjalan Tidak terbatas 0 Perlu alat bantu berjalan > 1 km, tapi terbatas 1 1 km, dalam 15 menit 2 500-900 m dalam 8-15 menit 3 300-500 m 4 100-300 m 5 < 100 m 6 Perlu alat bantu berjalan Tidak 0 Perlu 1 tongkat 1 Perlu 2 tongkat 2 3. Kemampuan beraktivitas fisik sehari-hari (activities of daily living) Tabel 7.3 Kemampuan beraktivitas fisik sehari-hari (activities of daily living) Parameter Temuan Klinis Nilai Kemampuan menaiki anak Mudah 0 tangga standar/biasa Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0.5 Mampu dengan kesulitan sedang 1 Mampu dengan sangat kesulitan 1.5 Tidak mampu sama sekali 2 Kemampuan menuruni anak Mudah 0 tangga standar/biasa Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0.5 Mampu dengan kesulitan sedang 1 Mampu dengan sangat kesulitan 1.5 Tidak mampu sama sekali 2 Kemampuan berjongkok atau Mudah 0 Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0.5 menekuk lutut Mampu dengan kesulitan sedang 1 Mampu dengan sangat kesulitan 1.5 Tidak mampu sama sekali 2 Kemampuan berjalan pada Mudah 0 Mampu dengan sedikit kesulitan/ringan 0.5 permukaan yang tidak rata Mampu dengan kesulitan sedang 1 Mampu dengan sangat kesulitan 1.5 Tidak mampu sama sekali 2 40 Tabel 7.4 Interpretasi Indeks Lequesne Besarnya nilai dari Indeks Lequesne Derajat beratnya Osteoartritis 0 Normal 1-4 Ringan 5-7 Sedang 8-10 Berat 11-13 Sangat Berat 14 Berat Sekali (Extremely Severe) Hasil studi menunjukkan bahwa indeks WOMAC dirancang untuk mengukur derajat gangguan fungsi dan nyeri OA yang valid dan andal pada ekstremitas bawah dengan menilai 17 aktivitas fungsional, 5 aktivitas yang menyebabkan rasa sakit, dan 2 tentang permasalahan kekakuan.123,124 Tabel 7.5 Interpretasi Indeks WOMAC Derajat Nyeri (5 Pertanyaan) Seberapa Berjalan di permukaan yang rata ? nyerikah Anda? Naik atau turun tangga? Malam hari saat tidur? Duduk atau berbaring? Berdiri tegak? Derajat kekakuan (2 pertanyaan) Seberapa berat kekakuan yang Anda rasakan setelah Anda berjalan di pagi hari? Seberapa berat kekakuan Anda setelah duduk, bangun tidur dan setelah istirahat dalam sehari? 41  Derajat gangguan fungsi Turun tangga Seberapa sukarkah Anda melakukan Naik tangga aktivitas berikut? (17 pertanyaan) Berdiri dari duduk Berdiri Membungkuk menyentuh lantai Berjalan di tempat datar Naik atau turun dari kendaraan Berbelanja Memakai kaus kaki Bangun dari tidur Melepas kaus kaki Berbaring di tempat tidur Masuk atau keluar kamar mandi Duduk Buang air besar Tugas berat Tugas ringan Keterangan : Penilaian nyeri untuk menilai Index WOMAC dapat dilakukan berdasarkan nilai VAS (visual analog scale = 0 – 10) Indeks WOMAC memiliki reabilitas dan validitas yang lebih tinggi, serta lebih mudah diterapkan dalam praktik klinis dibandingkan dengan indeks Lequense.125–127 Rekomendasi 25. Pasien OA perlu dipertimbangkan untuk dilakukan referral/rujukan berdasarkan indikasi klinis Indikasi rujukan pasien OA ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam/ Penyakit Dalam Sub Spesialis Reumatologi untuk mendapatkan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut, yaitu:128 1. Pasien dengan diagnosis yang masih meragukan atau masih adanya kecurigaan kemungkinan penyakit sendi lainnya 2. Pasien yang memiliki komorbid dan multipatologi 3. Pasien yang gagal dengan terapi standar 4. Pasien yang memerlukan intervensi non bedah Indikasi merujuk untuk pertimbangan pembedahan pada pasien OA yaitu: 1. Pasien osteoartritis yang mengalami gejala sendi (nyeri, kaku dan penurunan fungsi) yang berat sehingga sangat memengaruhi kualitas hidup pasien 2. Pasien dengan gejala sendi yang refrakter terhadap terapi non-bedah 3. Rujukan dapat dipertimbangkan sebelum ada keterbatasan fungsional yang berkepanjangan dan menetap serta nyeri yang parah129 42  DAFTAR PUSTAKA 1. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):149–62. 2. Murray CJL, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability- adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet. 2012;380(9859):2197–223. 3. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, Arden NK, Bennell K, Bierma-Zeinstra SMA, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–89. 4. Man GS, Mologhianu G. Osteoarthritis pathogenesis - a complex process that involves the entire joint. J Med Life. 2014;7(1):37–41. 5. Palazzo C, Nguyen C, Lefevre-Colau MM, Rannou F, Poiraudeau S. Risk factors and burden of osteoarthritis. Ann Phys Rehabil Med. 2016;59(3):134–8. 6. Rillo O, Riera H, Acosta C, Liendo V, Bolaños J, Monterola L, et al. PANLAR Consensus Recommendations for the Management in Osteoarthritis of Hand, Hip, and Knee. Journal of Clinical Rheumatology. 2016;22(7):345–54. 7. Anderson AS, Loeser RF. Why is OA an age-related disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(1):1–18. 8. Kwoh CK. Epidemiology of osteoarthritis. The Epidemiology of Aging. 2012;26(3):523– 36. 9. BAPPENAS. Proyeksi Penduduk Indonesia (Indonesian Population Projection) 2000- 2025. Jakarta: Pusat Penelitian dan Pengembangan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2005. 10. Chen D, Shen J, Zhao W, Wang T, Han L, Hamilton JL, et al. Osteoarthritis: Toward a comprehensive understanding of pathological mechanism. Bone Res. 2017;5(1):1–11. 11. Grässel S, Muschter D. Recent advances in the treatment of osteoarthritis [ version 1 ; peer review : 3 approved ]. F1000Res. 2020;9(325):1–17. 12. Karsdal MA, Michaelis M, Ladel C, Siebuhr AS, Bihlet AR, Andersen JR, et al. Disease- modifying treatments for osteoarthritis (DMOADs) of the knee and hip: lessons learned from failures and opportunities for the future. Osteoarthritis Cartilage. 2016;24(12):2013–21. 43 13. Hancock JL. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. Br Med J. 2001;323(3):334–6. 14. Jang S, Lee K, Ju JH. Recent updates of diagnosis, pathophysiology, and treatment on osteoarthritis of the knee. Int J Mol Sci. 2021;22(5):1–15. 15. Sinusas K. Osteoarthritis:Diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2012;85(1):49– 56. 16. Beattie KA, Bobba R, Bayoumi I, Chan D, Schabort I, Boulos P, et al. Validation of the GALS musculoskeletal screening exam for use in primary care: A pilot study. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9(5):115–22. 17. Abhishek A, Doherty M. Diagnosis and Clinical Presentation of Osteoarthritis. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2013;39(1):45–66. 18. Chiba D, Nakamura T, Fu FH. Early osteoarthritis—definition, pathogenesis, diagnosis, management and prevention: management. Ann Jt. 2019;4(5):1–9. 19. Skou ST, Koes BW, Grønne DT, Young J, Roos EM. Comparison of three sets of clinical classification criteria for knee osteoarthritis: a cross-sectional study of 13,459 patients treated in primary care. Osteoarthritis Cartilage. 2020;28(2):167–72. 20. Martel-Pelletier J, Maheu E, Pelletier JP, Alekseeva L, Mkinsi O, Branco J, et al. A new decision tree for diagnosis of osteoarthritis in primary care: international consensus of experts. Aging Clin Exp Res. 2019;31(1):19–30. 21. Haugen IK, Felson DT, Abhishek A, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra S, Borgen T, et al. Development of classification criteria for hand osteoarthritis: Comparative analyses of persons with and without hand osteoarthritis. RMD Open. 2020;6(2):1–8. 22. Brown C, Cooke TD, Daniel W, Greenwald RGR, Hochberg M, Howell D, et al. Arthritis & Rheumatism The American College Of Rheumatology Reporting O F Osteoarthritis Of The Hand. Arthritis Rheum. 1990;33(6):1601–10. 23. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039–49. 24. Zhang W, Doherty M, Peat G, Bierma-Zeinstra SMA, Arden NK, Bresnihan B, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(3):483–9. 25. Brown C, Cooke TD, Daniel W, Greenwald RGR, Hochberg M, Howell D, et al. The American College Of Rheumatology Reporting Of Osteoarthritis Of The Hip. Arthritis Rheum. 1990;33(6):1601–10. 26. Runhaar J, Özbulut Ö, Kloppenburg M, Boers M, Bijlsma JWJ, Bierma-Zeinstra SMA. Diagnostic criteria for early hip osteoarthritis: first steps, based on the CHECK study. Rheumatology. 2021;1(1):1–7. 44 27. Sellam J. Osteoarthritis: Pathogenesis, clinical aspects and diagnosis. Annal of the Rheumatic Disease. 2009;444–63. 28. Nieminen MT, Casula V, Nevalainen MT, Saarakkala S. Osteoarthritis year in review 2018: imaging. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(3):401–11. 29. Culvenor AG, Engen CN, Øiestad BE, Engebretsen L, Risberg MA. Defining the presence of radiographic knee osteoarthritis: a comparison between the Kellgren and Lawrence system and OARSI atlas criteria. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2015;23(12):3532–9. 30. Reichmann WM, Maillefert JF, Hunter DJ, Katz JN, Conaghan PG, Losina E. Responsiveness to change and reliability of measurement of radiographic joint space width in osteoarthritis of the knee: A systematic review. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(5):550–6. 31. van der Oest MJW, Duraku LS, Andrinopoulou ER, Wouters RM, Bierma-Zeinstra SMA, Selles RW, et al. The prevalence of radiographic thumb base osteoarthritis: a meta- analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2021;29(6):785–92. 32. Perrotta FM, Scriffignano S, De Socio A, Lubrano E. An Assessment of Hand Erosive Osteoarthritis: Correlation of Radiographic Severity with Clinical, Functional and Laboratory Findings. Rheumatol Ther. 2019;6(1):125–33. 33. Olmez Sarıkaya N, Gelal F. Correlation Between the Severity of Pain and Radiographic Findings in Hip Osteoarthritis. International Journal of Orthopaedics. 2015;2(4):361– 4. 34. Kim C, Nevitt MC, Niu J, Clancy MM, Lane NE, Link TM, et al. Association of hip pain with radiographic evidence of hip osteoarthritis: Diagnostic test study. BMJ (Online). 2015;351. 35. Oo WM, Linklater JM, Daniel M, Saarakkala S, Samuels J, Conaghan PG, et al. Clinimetrics of ultrasound pathologies in osteoarthritis: systematic literature review and meta- analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2018;26(5):601–11. 36. Hart HF, Stefanik JJ, Wyndow N, Machotka Z, Crossley KM. The prevalence of radiographic and MRI-defined patellofemoral osteoarthritis and structural pathology: A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(16):1195–208. 37. MacKay JW, Low SBL, Smith TO, Toms AP, McCaskie AW, Gilbert FJ. Systematic review and meta-analysis of the reliability and discriminative validity of cartilage compositional MRI in knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2018;26(9):1140– 52. 38. Zhao X, Ruan J, Tang H, Li J, Shi Y, Li M, et al. Multi-compositional MRI evaluation of repair cartilage in knee osteoarthritis with treatment of allogeneic human adipose- derived mesenchymal progenitor cells. Stem Cell Res Ther. 2019;10(1):1–15. 45 39. Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti R. Rheumatoid factors: Clinical applications. Dis Markers. 2013;35(6):727–34. 40. Qaseem A, McLean RM, Starkey M, Forciea MA, Denberg TD, Barry MJ, et al. Diagnosis of acute gout: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(1):52–7. 41. Saraiva AMCF, Pereira JP. Calcium Pyrophosphate Dihydrate Deposition in a Pseudarthrosis. Journal ofClinical Rheumatology. 2017;23(3):176–8. 42. Geenen R, Overman CL, Christensen R, Åsenlöf P, Capela S, Huisinga KL, et al. EULAR recommendations for the health professional’s approach to pain management in inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):797–807. 43. World Health Organization (WHO). International Classification of Functioning, Disability and Health. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: WHO Press; 2001. 3–25 p. 44. Fpb K, Lra VDB, Buchbinder R, Rh O, Rv J, Pitt V. Self-management education programmes for osteoarthritis ( Review ). Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1). 45. Hall M, Castelein B, Wittoek R, Calders P, Van Ginckel A. Diet-induced weight loss alone or combined with exercise in overweight or obese people with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2019;48(5):765–77. 46. Robson EK, Hodder RK, Kamper SJ, O’Brien KM, Williams A, Lee H, et al. Effectiveness of weight-loss interventions for reducing pain and disability in people with common musculoskeletal disorders: A systematic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2020;50(6):319–33. 47. Panunzi S, Maltese S, De Gaetano A, Capristo E, Bornstein SR, Mingrone G. Comparative efficacy of different weight loss treatments on knee osteoarthritis: A network meta- analysis. Obesity Reviews. 2021;22(8):1–11. 48. Yamato TP, Deveza LA, Maher CG. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2016;50(16):1–146. 49. Østerås N, Kjeken I, Smedslund G, Rh M, Uhlig T, Kb H. Exercise for hand osteoarthritis ( Review ). Cochrane Database Syst Rev. 2017;(1):1–70. 50. Fransen M, Mcconnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;2014(4):1– 52. 51. You Y, Liu J, Tang M, Wang D, Ma X. Effects of Tai Chi exercise on improving walking function and posture control in elderly patients with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Medicine. 2021;100(16):1–7. 46 52. Yan JH, Gu WJ, Sun J, Zhang WX, Li BW, Pan L. Efficacy of Tai Chi on Pain, Stiffness and Function in Patients with Osteoarthritis: A Meta-Analysis. PLoS One. 2013;8(4):1–9. 53. Hu L, Wang Y, Liu X, Ji X, Ma Y, Man S, et al. Tai Chi exercise can ameliorate physical and mental health of patients with knee osteoarthritis: systematic review and meta- analysis. Clin Rehabil. 2021;35(1):64–79. 54. Lauche R, Hunter DJ, Adams J, Cramer H. Yoga for Osteoarthritis: a Systematic Review and Meta-analysis. Curr Rheumatol Rep. 2019;21(9). 55. Wang Y, Lu S, Wang R, Jiang P, Rao F, Wang B, et al. Integrative effect of yoga practice in patients with knee arthritis A PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine (United States). 2018;97(31):1–8. 56. Van Ginckel A, Hinman RS, Wrigley T V., Hunter DJ, Marshall CJ, Duryea J, et al. Effect of cane use on bone marrow lesion volume in people with medial tibiofemoral knee osteoarthritis: randomized clinical trial. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(9):1324– 38. 57. Jones A, Silva PG, Silva AC, Colucci M, Tuffanin A, Jardim JR, et al. Impact of cane use on pain, function, general health and energy expenditure during gait in patients with knee osteoarthritis: A randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2012;71(2):172– 9. 58. Carbone LD, Satterfield S, Liu C, Kwoh KC, Neogi T, Tolley E, et al. Assistive walking device use and knee osteoarthritis: Results from the health, aging and body composition study (Health ABC Study). Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(2):332–9. 59. Rebbeca FM, Trevor B B, Dianne M B. Valgus Bracing for Knee Osteoarthritis: A Meta- analysis of Randomized Trials. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;1(1):1–32. 60. Cudejko T, van der Esch M, van der Leeden M, Roorda LD, Pallari J, Bennell KL, et al. Effect of Soft Braces on Pain and Physical Function in Patients With Knee Osteoarthritis: Systematic Review With Meta-Analyses. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(1):153–63. 61. Gueugnon M, Fournel I, Soilly AL, Diaz A, Baulot E, Bussière C, et al. Effectiveness, safety, and cost–utility of a knee brace in medial knee osteoarthritis: the ERGONOMIE randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2021;29(4):491–501. 62. Fan Y, Li Z, Zhang H, Hong G, Wu Z, Li W, et al. Valgus knee bracing may have no long-term effect on pain improvement and functional activity in patients with knee osteoarthritis: A meta-analysis of randomized trials. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):1– 10. 63. Lu Z, Li X, Chen R, Guo C. Kinesio taping improves pain and function in patients with knee osteoarthritis: A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 2018;59(September):27–35. 47 64. Ye W, Jia C, Jiang J, Liang Q, He C. Effectiveness of elastic taping in patients with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2020;99(6):495–503. 65. Lin CH, Lee M, Lu KY, Chang CH, Huang SS, Chen CM. Comparative effects of combined physical therapy with Kinesio taping and physical therapy in patients with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2020;34(8):1014– 27. 66. Weleslassie GG, Temesgen MH, Alamer A, Tsegay GS, Hailemariam TT, Melese H. Effectiveness of Mobilization with Movement on the Management of Knee Osteoarthritis: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Pain Res Manag. 2021;2021:1267–76. 67. Bertozzi L, Valdes K, Vanti C, Negrini S, Pillastrini P, Villafañe JH. Investigation of the effect of conservative interventions in thumb carpometacarpal osteoarthritis: Systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil. 2015;37(22):2025–43. 68. Bobos P, Nazari G, Szekeres M, Lalone EA, Ferreira L, MacDermid JC. The effectiveness of joint-protection programs on pain, hand function, and grip strength levels in patients with hand arthritis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Hand Therapy. 2019;32(2):194–211. 69. Marotta N, Demeco A, Marinaro C, Moggio L, Pino I, Barletta M, et al. Comparative Effectiveness of Orthoses for Thumb Osteoarthritis: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2021;102(3):502–9. 70. de Almeida PHT, MacDermid J, Pontes TB, dos Santos-Couto-Paz CC, Matheus JPC. Differences in orthotic design for thumb osteoarthritis and its impact on functional outcomes: A scoping review. Prosthet Orthot Int. 2017;41(4):323–35. 71. Wang H, Zhang C, Gao C, Zhu S, Yang L, Wei Q, et al. Effects of short-wave therapy in patients with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2017;31(5):660–71. 72. Laufer Y, Dar G. Effectiveness of thermal and athermal short-wave diathermy for the management of knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2012;20(9):957–66. 73. Dantas LO, Breda CC, Mendes Silva Serrao PR, Serafim Jorge AH, Salvini TF. Cryotherapy short-term use relieves pain, improves function and quality of life in individuals with knee osteoarthritis – randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. 2017;25. 74. Taru M, Maria F, Ryan Z. Pain management with acupuncture in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014;14(312):1–9. 48 75. Corbett MS, Rice SJC, Madurasinghe V, Slack R, Fayter DA, Harden M, et al. Acupuncture and other physical treatments for the relief of pain due to osteoarthritis of the knee: Network meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(9):1290–8. 76. Shi X, Yu W, Zhang W, Wang T, Battulga O, Wang L, et al. A comparison of the effects of electroacupuncture versus transcutaneous electrical nerve stimulation for pain control in knee osteoarthritis: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials. Acupuncture in Medicine. 2021;39(3):163–74. 77. Chen LX, Zhou ZR, Li YL, Ning GZ, Li Y, Wang XB, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with knee osteoarthritis: Evidence from randomized- controlled trials. Clinical Journal of Pain. 2016;32(2):146–54. 78. Zeng C, li H, Yang T, Deng ZH, Yang Y, Zhang Y, et al. Electrical stimulation for pain relief in knee osteoarthritis: Systematic review and network meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(2):189–202. 79. Hong T, Wang H, Li G, Yao P, Ding Y. Systematic Review and Meta-Analysis of 12 Randomized Controlled Trials Evaluating the Efficacy of Invasive Radiofrequency Treatment for Knee Pain and Function. Biomed Res Int. 2019;1–15. 80. Li G, Zhang Y, Tian L, Pan J. Radiofrequency ablation reduces pain for knee osteoarthritis: A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 2021;91:1–32. 81. Stausholm MB, Naterstad IF, Joensen J, Lopes-Martins RÁB, Sæbø H, Lund H, et al. Efficacy of low-level laser therapy on pain and disability in knee osteoarthritis: Systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMJ Open. 2019;9(10):1–13. 82. Huang Z, Chen J, Ma J, Shen B, Pei F, Kraus VB. Effectiveness of low-level laser therapy in patients with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(9):1437–44. 83. Liao FY, Lin CL, Lo SF, Chang CC, Liao WY, Chou LW. Efficacy of Acupoints Dual- Frequency Low-Level Laser Therapy on Knee Osteoarthritis. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine. 2020;1–7. 84. Marks JL, Van Der Heijde DM, Colebatch AN, Buchbinder R, Edwards CJ. Pain pharmacotherapy in patients with inflammatory arthritis and concurrent cardiovascular or renal disease: A Cochrane systematic review. Journal of Rheumatology. 2012;39(SUPPL. 90):81–4. 85. Kloppenburg M, Kroon FPB, Blanco FJ, Doherty M, Dziedzic KS, Greibrokk E, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2019;78(1):16–24. 49 86. Verkleij SPJ, Luijsterburg PAJ, Bohnen AM, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. NSAIDs vs acetaminophen in knee and hip osteoarthritis: A systematic review regarding heterogeneity influencing the outcomes. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(8):921–9. 87. Leopoldino A, Gc M, Ph F, Mb P, Aj M, Dj H, et al. Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;(2):1–51. 88. Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: A systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(1):46–54. 89. Gustavo M. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ Clin Evid. 2015;23(2):1–13. 90. Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis - an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med. 2015;13(1). 91. Lanas A, Benito P, Alonso J, Hernández-Cruz B, Barón-Esquivias G, Perez-Aísa Á, et al. Safe Prescription Recommendations for Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs: Consensus Document Elaborated by Nominated Experts of Three Scientific Associations (SER-SEC-AEG). Reumatología Clínica (English Edition). 2014;10(2):68– 84. 92. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Penggunaan Obat Anti Inflamasi Non Steroid. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. 2014. 8 p. 93. Chen L, Gong M, Liu G, Xing F, Liu J, Xiang Z. Efficacy and tolerability of duloxetine in patients with knee osteoarthritis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Intern Med J. 2019;49(12):1514–23. 94. Weng C, Xu J, Wang Q, Lu W, Liu Z. Efficacy and safety of duloxetine in osteoarthritis or chronic low back pain: a Systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2020;28(6):721–34. 95. Gao SH, Huo J Bin, Pan QM, Li XW, Chen HY, Huang JH. The short-term effect and safety of duloxetine in osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Medicine (United States). 2019;98(44):1–81. 96. Sofat N, Harrison A, Russell MD, Ayis S, Kiely PD, Baker EH, et al. The effect of pregabalin or duloxetine on arthritis pain: A clinical and mechanistic study in people with hand osteoarthritis. J Pain Res. 2017;10:2437–49. 97. Filatova E, Turovskaya E, Alekseeva L. Pregabalin efficacy in treatment of chronic pain in patients with knee osteoarthritis. Annal of the Rheumatic Disease. 2018;793–4. 50 98. Ohtori S, Inoue G, Orita S, Takaso M, Eguchi Y, Ochiai N, et al. Efficacy of combination of meloxicam and pregabalin for pain in knee osteoarthritis. Yonsei Med J. 2013;54(5):1253–8. 99. April KT, Bisaillon J, Welch V, Maxwell LJ, Jüni P, Rutjes AWS, et al. Tramadol for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;(5):1–102. 100. Jung SY, Jang EJ, Nam SW, Kwon HH, Im SG, Kim D, et al. Comparative effectiveness of oral pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: A network meta-analysis. Mod Rheumatol. 2018;28(6):1021–8. 101. Yataba I, Otsuka N, Matsushita I, Matsumoto H, Hoshino Y. Efficacy of S-flurbiprofen plaster in knee osteoarthritis treatment: Results from a phase III, randomized, active- controlled, adequate, and well-controlled trial. Mod Rheumatol. 2017;27(1):130–6. 102. Yakushin S, Polyakova S, Shvarts Y, Kastanayan A, Krechikova D, Ershova O, et al. Comparison of the Efficacy and Safety of Ketoprofen Plaster and Diclofenac Plaster for Osteoarthritis-Related Knee Pain: A Multicenter, Randomized, Active-Controlled, Open-Label, Parallel-Group, Phase III Clinical Trial. Clin Ther. 2021;43(10):1720–34. 103. Honvo G. Safety of Topical Nonsteroidal AntiInflammatory Drugs in Osteoarthritis: Outcomes of a Systematic Review and MetaAnalysis. Drugs Aging. 2019;36(1):45–64. 104. Persson MSM, Stocks J, Walsh DA, Doherty M, Zhang W. The relative efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs and capsaicin in osteoarthritis: a network meta-analysis of randomised controlled trials. Osteoarthritis Cartilage. 2018;26(12):1575–82. 105. Zeng C, Wei J, Persson MSM, Sarmanova A, Doherty M, Xie D, et al. Relative efficacy and safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: A systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. Br J Sports Med. 2018;52(10):642–50. 106. Ma X long, Kuang M jie, Zhao J, Sun L, Lu B, Wang Y, et al. Efficacy and safety of intraarticular hyaluronic acid and corticosteroid for knee osteoarthritis: A meta- analysis. International Journal of Surgery. 2017;39:95–103. 107. Tan J, Chen H, Zhao L, Huang W. Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Meta-analysis of 26 Randomized Controlled Trials. Arthroscopy - Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2021;37(1):309– 25. 108. Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, Niazi F, Nicholls M. The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: A systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16(1):1–10. 51 109. Bahrami MH, Raeissadat SA, Cheraghi M, Rahimi-Dehgolan S, Ebrahimpour A. Efficacy of single high-molecular-weight versus triple low-molecular-weight hyaluronic acid intra-articular injection among knee osteoarthritis patients. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):1–8. 110. Ran J, Yang X, Ren Z, Wang J, Dong H. Comparison of intra-articular hyaluronic acid and methylprednisolone for pain management in knee osteoarthritis: A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 2018;53:103–10. 111. Han SB, Seo IW, Shin YS. Intra-Articular Injections of Hyaluronic Acid or Steroids Associated With Better Outcomes Than Platelet-Rich Plasma, Adipose Mesenchymal Stromal Cells, or Placebo in Knee Osteoarthritis: A Network Meta-analysis. Arthroscopy - Journal of Arthroscopic and Related Surgery. 2021;37(1):292–306. 112. Zeng C, Lane NE, Hunter DJ, Wei J, Choi HK, McAlindon TE, et al. Intra-articular corticosteroids and the risk of knee osteoarthritis progression: results from the Osteoarthritis Initiative. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(6):855–62. 113. Ayhan E, Kesmezacar H, Akgun I. Intraarticular injections (corticosteroid, hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis. World J Orthop. 2014;5(3):351– 61. 114. Migliorini F, Driessen A, Quack V, Sippel N, Cooper B, Mansy Y El, et al. Comparison between intra-articular infiltrations of placebo, steroids, hyaluronic and PRP for knee osteoarthritis: a Bayesian network meta-analysis. Vol. 141, Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2021. p. 1473–90. 115. McLarnon M, Heron N. Intra-articular platelet-rich plasma injections versus intra-articular corticosteroid injections for symptomatic management of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):1–13. 116. Han Y, Huang H, Pan J, Lin J, Zeng L, Liang G, et al. Meta-analysis Comparing Platelet- Rich Plasma vs Hyaluronic Acid Injection in Patients with Knee Osteoarthritis. Pain Medicine (United States). 2019;20(7):1418–29. 117. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JWJ, Andreassen O, Christensen P, Conaghan PG, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72(7):1125–35. 118. Oo WM, Liu X, Hunter DJ. Pharmacodynamics, efficacy, safety and administration of intra-articular therapies for knee osteoarthritis. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2019;15(12):1021–32. 52 119. Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis - an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med. 2015;13(1):1–22. 120. Varga Z, Sabzwari S rafay ali, Vargova V. Cardiovascular Risk of Nonsteroidal Anti- Inflammatory Drugs: An Under-Recognized Public Health Issue. Cureus. 2017;9(4):1– 12. 121. Nelson DA, Marks ES, Deuster PA, O’Connor FG, Kurina LM. Association of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Prescriptions with Kidney Disease among Active Young and Middle-aged Adults. JAMA Netw Open. 2019;2(2):1–12. 122. Daws