Rééducation et douleurs chronique.pptx

12/03/2024 Rééducation et douleurs chroniques Pr Vincent TIFFREAU, MPR, CHU Lille Dr Florence BEAUCAMP, CETD Huriez, CHU de Lille Introduction Les patients lombalgiques imposent-ils une prise en soin spécifique de rééducation ? Quelle évaluation proposer en MPR ? Quelles prises en charge proposer ?...

12/03/2024 Rééducation et douleurs chroniques Pr Vincent TIFFREAU, MPR, CHU Lille Dr Florence BEAUCAMP, CETD Huriez, CHU de Lille Introduction Les patients lombalgiques imposent-ils une prise en soin spécifique de rééducation ? Quelle évaluation proposer en MPR ? Quelles prises en charge proposer ? Y a-t-il une ou des techniques spécifiques pour ces patients ? Quels objectifs de rééducation ? Quels sont les objectifs du patients ? Atteignables, raisonnables ? Eviter la mise en échec Savoir les adapter si besoin Quels objectifs ? A-t-on besoin d’une aide thérapeutique antalgique spécifique ? Fixer les objectifs de soins : Attentes du patient vis-à-vis de la rééducation et du médecin de MPR Quelles objectifs ? Soulager??? Restaurer la fonction ( activités) Améliorer la qualité de vie? Retour au travail? Rééducation et douleurs chroniques Quels objectifs de rééducation ? Faut il rééduquer (mettre en mouvement) un douloureux chronique ? Mouvement est antalgique ? Yusuke Ohmichia, Physical disuse contributes to widespread chronic mechanical hyperalgesia, tactile allodynia, and cold allodynia through neurogenic inflammation and spino-parabrachio-amygdaloid pathway activation, PAIN Août 2020 : Immobilisation d’une patte arrière Modification périphérique et centrale Responsable de douleur par allodynie et hyperalgésie Les patients, par la douleur, souvent sédentaires voire figés : Modification de leur représentation corporelle : Les remettre en mouvement Les exposer progressivement au mouvement Rééducation et douleurs chroniques Evaluation de l’impact fonctionnel de la douleur Peur et croyances Altération de la confiance en soi Altération de l’estime de soi Altération de la représentation corporelle Conduites d’évitement Entretien de la douleur et majoration du handicap Altération du schéma corporel => S’aider d’échelles ? Evaluation de l’impact fonctionnel de la douleur Echelles ? Permettent une évaluation objective ( mais déclarative) de paramètres Fibromyalgie : Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ ) Lombalgie : Dallas, Eifel FABQ TAMPA : kinésiophobie Exemple de la lombalgie chronique Rééducation et douleurs chroniques Pour quelles lombalgies? Lombalgie « occasionnelle » ou permanente Lombalgie aigue = moins de 6 semaines Lombalgie subaiguë = 6 sem à 3 mois Lombalgie Chronique = >3 mois 10% des lombalgies = 75% des coûts Les red flags, ou drapeaux rouges, évocateurs d'une lombalgie symptomatique âge < 20 ans ou > 55 ans ; antécédent de traumatisme violent récent ; douleur d'horaire non mécanique, progressive ; douleur thoracique ; antécédent de tumeur maligne ; prise de corticoïdes au long cours ; toxicomanie intraveineuse, immunosuppression, virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ; perte de poids inexpliquée ; fièvre ; signes neurologiques étendus (par exemple, syndrome de la queue de cheval) ; déformation structurale (scoliose, cyphose) ; douleurs constantes. Facteurs de risque de passage à la chronicité ? (Nguyen Rev Rhum, 2009) Drapeaux jaunes = FDR de passage à la chronicité fausses croyances (FABQ, BBQ : annexes 10.1 et 10.2) insatisfaction au travail (facteur de risque essentiel), bénéfices secondaires ; troubles psychologiques (dépression, anxiété…) ; sévérité de l'incapacité fonctionnelle (questionnaire de Québec : annexe 10.3) ; comportement inadapté (réduction importante de l'activité physique). Problème de l’évaluation Evaluation de la douleur : EVA, Questionnaire douleur Evaluation Physique Statique rachidienne, courbures Souplesse : shoeber, doigt-sol, extensibilité musculaire, rachimétrie 18/05/2024 21 Le discours médical Les mots et Les images Les croyances des soignants Parmi les facteurs de risques «influençables » les plus importants – les peurs des patients – les croyances du médecin n Et l'examen clinique ? DDS ? Endurance tronc Tolérance cardirespiratoire à l'effort (EE) Bilan Fonctionnel : hétéroévaluation (pile) ou autoévaluation (questionnaires) Physique (2) Endurance musculaires : Abdominaux, spinaux… 18/05/2024 26 …Quadriceps, carré des lombes 18/05/2024 27 Physique (3) Force musculaire : dynamomètres isocinétiques : fléchisseurs et extenseurs du tronc 18/05/2024 Pic de couple (NM) Travail (Joules) Valeurs absolues ou % du poids corporel Ratio : fléchisseurs/extenseurs 28 Evaluation Fonctionnelle subjectives et objectives Questionnaire : dallas, Eifel, Québec Pile test Parcours d’obstacle 18/05/2024 29 Evaluation psychologique Questionnaire de Dallas, HAD, Becq Entretien psychologique Evaluation médico-sociale Contexte socio-professionnel Assistante sociale 18/05/2024 30 Facteurs anatomiques Morphostatiques Articulaire et discaux Facteurs socio-professionnels Insertion Arrets Accidents de travail Satisfaction au travail Facilités de retour au travail (protection sociale) Peurs et croyances Facteurs psychologiques Anxiété dépression Coping Peurs et Croyance Lombalgie Chronique Facteurs environnementaux économiques et familiaux Facteurs physiques Condition physique Souplesse endurance musculaire Discopathies actives modic type 1 – hyposignal T1 et hypersignal T2, correspondant à un oedème (Modic 1) (fig. 10.6) ; type 2 – hypersignal T1 et T2, correspondant à une involution graisseuse (Modic 2) ; type 3 – hyposignal T1 et T2, correspondant à une ostéosclérose (Modic 3). Les prises en charges Prise en charge passive Médicamenteuse (paracétamol, AINS, tramadol) Physiothérapie antalgique (massage, agents physiques) Ostéopathie, acupuncture, médecines douce Éducative (cours théoriques, conseils) Prise en charge active Renforcement analytique et global Souplesse rachidienne et extensibilité musculotendineuse Reconditionnement physique global (cardiovasculaire) Activités physiques Les programmes de rééducation 1. Ecole anglo-saxonne : le RFR basé sur le concept de déconditionnement (T Mayer) Perte de mobilité rachidienne Baisse des performances musculaires Retentissement psychosocial Principes du RFR Phase de pré-inclusion Prise en charge Active (musculation, reconditionnement physique,port de charge 4 à 6 semaines en centre Pas de Physiothérapie antalgique Progression par contrat malgré la douleur Pas de protection rachidienne (mouvement physiologique) RFR 2. Le modèle scandinave : l’école du dos Éducation du patient Cours d’anatomie Ergonomie, gestes de prévention Auto entretien Programmes collectifs Les arguments d’évidence de la littérature médicale Dépendent des objectifs fixés par la rééducation (critères de succès) 1. Prévention primaire et secondaire de la lombalgie : peu d’évidence de bénéfice des programmes de prévention 2. Douleur : amélioration modérée à moyen terme avec les programmes actifs 3. endurance musculaire : gain en fin de prise en charge, perte du bénéfice après 6 mois 4. Bénéfice fonctionnel : maintien du gain fonctionnel à plus de 6 mois avec le RFR (score EIFEL) 5. Retour au travail ou diminution des arrets : avec le RFR = 80% de retour à l’emploi Les difficultés d’interprétation Peu d’études contrôlées randomisées Peu d’études comparatives Suivi à long terme limité Le facteur retour à l’emploi est très dépendant du modèle social du pays de l’étude Quelles techniques à disposition ? Rééducation est basée sur la neuroplasticité sensorimotrice Exposition au mouvement Thérapie par le miroir Réalité virtuelle / serious games Serious games Exposition au mouvement Identifier une activité : Plaisante Objectifs : « bouger » = trouver les motivations Pour améliorer les capacités physiques aussi petites qu’elles soient Pour que le patient s’intéresse à autre chose que sa douleur Pour montrer au patient ses capacités à se mobiliser et reprendre confiance en ses capacités, faire tomber ses croyances Exposition ludique : Utilisation diversion : Attention focalisée sur la douleur, majoration de la douleur Activité physique adaptée (APA ) : Pas de performance Adaptation de l’activité : favoriser le fractionnement Imagerie motrice Imagerie motrice : Apports thérapeutiques de l’imagerie motrice lors des phases aigue et chronique chez des sujets ayant subi une prothèse totale du genou primaire unilatérale. Education. Université́ de Lyon, 2018. Marcel Moukarzel. Français. NNT : 2018LYSE1147. tel-02060223 IM phase aiguë de la PTG : Diminution plus importante de la douleur à la mobilisation et à la marche ; augmentation de la force du quadriceps ipsi latéral après IM Pas d’amélioration des tests fonctionnels IM en phase chronique, à 3 mois de la PTG : Amélioration de la force du quadriceps, vitesse plus élevée de montée et descente des escaliers , la flexion maximale de genou pdt la phase oscillante de la marche est augmentée dans le groupe IM par rapport au groupe contrôle Score d’Oxford inchangé => Approche intéressante mais savoir évaluer la capacité du patient à travailler une imagerie mentale Imagerie motrice Yesim Segul. The effects of the addition of motor imagery to home exercises on pain, disability and psychosocial parameters in patients undergoing lumbarspinal surgery: A randomized controlled trial. Explore 2020 3 semaines de rééducation après laminectomie lombaire Amélioration de la douleur, kinésiophobie à 3 semaines et 6 semaines de la chirurgie A 6 mois de la chirurgie pas de différence entre les deux groupes sauf pour la douleur dans les AVQ Pas de différence significative dans les deux groupes si ajout de l’IM Etude IM + activité physique Manque d’études pour les douleurs chroniques et IM Therapie par le miroir Plasticité cérébrale Message sensitif erroné Modification de la taille de la représentation corticale au sein du cortex sensitif primaire et moteur du membre douloureux La TM réalise un feedback visuel : Activation des neurones miroirs Maintien de la représentation corticale sensitive et motrice du membre atteint Thérapie par le miroir Miroir dans le plan sagittal Membre douloureux ou malade caché Reflet du membre sain observé dans le miroir Est un moyen de rééducation mais pas unique Revue de Littérature : 5 études de bonne qualité sur l’évaluation de la thérapie miroir dans la lombalgie Rééducation et douleurs chroniques Indications ? Motricité sensorimotrice (hémiplégie) Amputation avec membre fantôme SDRC En pratique TM Séances courtes : Concentration suffisante Observation du reflet du membre sain dans le miroir +/ Absence de protocole précis Possibilité de modifier l’image reflétée La réalité virtuelle Zina Trost, Christopher France, Monima Anam, Corey Shum. Virtual reality opproaches to pain : toward a state of the science. Pain, Vol 162, Feb 2021. VR et douleur aiguë le plus étudié Semble efficace au moment d’une douleur provoquée Douleur chronique Etudes de faible qualité : ont tendance à évoquer une amélioration de la fonction et une amélioration comportementale Pas d’étude sur l’efficacité à long terme Population étudiée : lombalgiques, SDRC, fibromyalgique Réalité virtuelle Neuroplasticité Distraction : L’association de stimulations auditive, visuelle , tactile et olfactive a une meilleure efficacité L’attention est fixée sur ces stimulations : Diminution de l’activité cérébrale utilisée dans l’analyse de la douleur Feed back visuel : Avatar qui corrige les mouvements du patient Utilisation de l’illusion modifiée Possibilité de moduler les exercices en fonction des avancements du patient Rééducation et douleurs chroniques Rééducation et douleurs chroniques Rééducation et douleurs chroniques Où faut-il rééduquer/ mettre en mouvement ces patients douloureux ? À Domicile ? Exposition aux mouvements fractionnée Favoriser par une activité plaisir Faire le mouvement est très important Même s’il n’est pas parfait En libéral ? A sec ? En balnéothérapie ? Balnéothérapie Intérêt pratique : Exercices de renforcement ou proprioceptif d’un membre ou global dans une eau chaude en limitant la contrainte de la pesanteur Effet myorelaxant de la chaleur En connaître les contre indications Est-elle efficace ? Therapeutic benefit of balneotherapy and hydrotherapy in the management of fibromyalgia syndrome: a qualitative systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. 2014, Arthritis Research & Therapy 2014, 16:R141 Johannes Naumann*† and Catharina Sadaghiani† Etude allemande Amélioration de douleur et FIQ Résultats mitigés par la qualité des études Efficacité évaluée à l’arrêt du traitement Où faut il rééduquer/ remettre en mouvement ces patients douloureux ? Le plus important : L’entretien des capacités après la rééducation APA sur prescription médicale Perspectives Intégration de mesures de facilitation du retour à l’emploi Rôle des activités physiques adaptées Développement des méthodes de COPING dans la douleur chronique Conclusion Evaluer le patient Rééducation du patient douloureux est une remise en mouvement L’objectif est de modifier le comportement du patient vis-àvis de la douleur : Neuroplasticité Diminution de la kinésiophobie Amélioration de la qualité de vie Outils différents : Pas de technique spécifique L’enjeu : Maintenir dans le temps l’activité initiée Merci pour votre attention