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PSICOLOGIA DE LA SALUD La mayoría de nosotros no necesita una gran introducción al tema del estrés, la respuesta de una persona a sucesos amenazadores o difíciles. Se trate de un tiroteo escolar o, más probablemente, la fecha límite para entregar un trabajo escolar, un examen, nuestro empleo o los p...

PSICOLOGIA DE LA SALUD La mayoría de nosotros no necesita una gran introducción al tema del estrés, la respuesta de una persona a sucesos amenazadores o difíciles. Se trate de un tiroteo escolar o, más probablemente, la fecha límite para entregar un trabajo escolar, un examen, nuestro empleo o los problemas familiares, la vida está llena de circunstancias y sucesos, conocidos como factores estresantes, que amenazan nuestro bienestar. Incluso los sucesos placenteros como planear una fiesta o iniciar un codiciado empleo pueden producir estrés, si bien los sucesos negativos generan consecuencias perjudiciales mayores que las positivas. Estrés: reacción ante las amenazas y los retos Todos enfrentamos estrés en nuestra vida. Algunos psicólogos de la salud consideran que la vida cotidiana en realidad conlleva una serie de secuencias repetidas en las que se percibe una amenaza, se consideran formas de afrontarla y, en última instancia, se adapta uno a ella, con mayor o menor éxito. Aunque la adaptación suele ser menor y ocurre sin que cobremos conciencia, exige un esfuerzo mayor cuando el estrés es más grave o de mayor duración. En última instancia, nuestros esfuerzos por superar el estrés pueden producir respuestas biológicas y psicológicas que generen problemas de salud (Finan, Zautra y Wershba, 2011; Dierolf et al., 2017: Furuyashiki y Kitaoka, 2019). NATURALEZA DE LOS FACTORES ESTRESANTES: MI ESTRÉS ES TU PLACER El estrés es algo muy personal. Aunque cierto tipo de sucesos, como la muerte de un ser querido o la participación en un combate militar, son universalmente estresantes, hay otras situaciones que pueden ser o no estresantes para determinadas personas. Piense, por ejemplo, en el salto en bungee. Para algunas personas, saltar desde un puente sujetas a una cuerda elástica delgada es algo muy estresante. Sin embargo, hay quien considera esa actividad algo que representa un reto y diversión. Que el salto en bungee sea o no estresante depende en parte, entonces, de las percepciones que el individuo tenga de la actividad. Para que un suceso se considere estresante, debe percibirse como amenazador o desafiante y carecer de los recursos para enfrentarlo con eficacia. En consecuencia, el mismo suceso puede resultar estresante unas veces y otras no provocar una reacción estresante en absoluto. Un chico puede experimentar estrés cuando una chica se niega a salir con él, si atribuye la negación a su falta de atractivo o de mérito. Pero si la atribuye a algún factor no relacionado con su autoestima, como un compromiso contraído antes de la mujer que invitó a salir, la experiencia de la negación quizá no genere estrés. Por tanto, la interpretación que haga la persona de los sucesos desempeña una función muy importante en la determinación de lo estresante (Giacobbi et al., 2004; Friborg, Hjemdal y Rosenvinge, 2006; Tuckey et al., 2015). CATEGORIZACIÓN DE FACTORES ESTRESANTES ¿Qué clase de sucesos suelen percibirse como estresantes? Hay tres clases generales: sucesos catastróficos, factores estresantes personales y factores estresantes ambientales. Sucesos catastróficos Los sucesos catastróficos pueden ser fuertes factores de estrés que ocurren en forma súbita y por lo común afectan a muchas personas al mismo tiempo. Desastres como incendios forestales y accidentes aéreos, lo mismo que ataques terroristas, son ejemplos de este tipo de eventos que afectan simultáneamente a cientos o miles de personas. Aunque parecería que los sucesos catastróficos producirían un fuerte y prolongado estrés, en muchos casos no es así. De hecho, las catástrofes relacionadas con desastres naturales pueden producir menos estrés a la larga que los sucesos inicialmente menos devastadores. Una razón de lo anterior es que los desastres naturales tienen una resolución clara. Una vez que terminan, la gente puede ver hacia adelante sabiendo que lo peor quedó atrás. Además, el estrés que inducen los cataclismos lo comparten otros que también experimentaron el desastre. Esto permite que las personas se ofrezcan mutuo apoyo social y comprendan en forma directa las dificultades por las que atraviesan los demás (Yesilyaprak, Kisac y Sanlier, 2007; Schwarzer y Luszczynska, 2013). En comparación, los ataques terroristas, como el perpetrado al Centro Mundial de Comercio en 2001, los bombardeos del Maratón de Boston en 2013 o la pandemia por coronavirus son sucesos catastróficos que producen un estrés considerable. Los ataques terroristas son deliberados, y las víctimas (lo mismo que los observadores) saben que es posible que sucedan otros en el futuro. Es más, la exposición a sucesos repetidos, ya sea que se experimentan en forma directa o por los medios de comunicación, pueden aumentar la sensibilidad frente al estrés. Así, la pandemia por coronavirus, que duró meses y alteró la vida cotidiana en formas sin precedente, fue un suceso catastrófico que produjo un considerable estrés (figura 1; Watson, Brymer y Bonanno, 2011; Garfin, Holman y Silver, 2015; Idås, Backholm y Korhonen, 2019). Factores estresantes personales La segunda categoría importante es la de factores estresan-tes personales. Los factores estresantes personales incluyen sucesos significativos en la vida, como la muerte de uno de los padres o del cónyuge, la pérdida de un empleo, algún fracaso personal importante e incluso algo positivo, como casarse. Por lo común, los factores estresantes personales generan una suerte de reacción inmediata que pronto disminuye. Por ejemplo, el estrés que produce la muerte de un ser querido suele ser mayor justo después del momento de la muerte, pero las personas empiezan a sentir menos estrés y están en mejores posibilidades de afrontar la pérdida después de un tiempo. Algunas víctimas de desastres importantes, sucesos catastróficos y graves factores estresantes personales experimentan trastorno por estrés postraumático, o TEPT, en el cual la persona que experimentó un suceso estresante significativo con efectos duraderos, revive el suceso en remembranzas súbitas (flashbacks) o sueños vívidos. Un episodio de TEPT puede desencadenarse por un estímulo por lo demás inocuo, como un claxon, que hace que se experimente de nuevo un suceso pasado que produjo considerable estrés. Entre los síntomas del trastorno por estrés postraumático también se hallan insensibilización emocional, dificultades para dormir, problemas interpersonales, consumo excesivo de alcohol y drogas y, en algunos casos, suicidio. Por ejemplo, el índice de suicidio de los veteranos del ejército que participaron en las guerras de Irak y Afganistán es el doble del de la población general (Magruder y Yeager, 2009; Munjiza et al., 2017; Coleman, Ingram y Sheerin, 2019). Entre 10 y 18% de los soldados que regresan de Irak y Afganistán manifiestan síntomas de TEPT, y Estados Unidos gasta tres mil millones de dólares anuales en el tratamiento de veteranos con ese trastorno. Además, quienes han experimentado maltrato infantil o violación, los rescatistas que enfrentan situaciones abrumadoras, y las víctimas de desastres naturales repentinos o accidentes que producen sensaciones de impotencia y consternación pueden padecer el mismo trastorno (Horesh et al., 2011; Huang y Kashubeck-West, 2015; Thompson, 2015).Además de las formas tradicionales de TEPT, los soldados que han enfrentado múltiples misiones y que tal vez hayan tenido éxito durante años de combate enfrentan un tipo particular de TEPT. Después de regresar a casa, quizá tengan que desaprender las habilidades que les ayudaron a sobrevivir en combate, como la constante vigilancia, una intolerancia por el descuido y la firmeza extrema (Carey, 2016). Los ataques terroristas producen niveles elevados del TEPT. Por ejemplo, 11% de los habitantes de la ciudad de Nueva York sufrió alguna forma de TEPT después de los ataques del 11 de septiembre. Pero la respuesta varió en forma significativa en función de la proximidad con ellos: cuanto más cerca vivía alguien del Centro Mundial de Comercio, mayor era la probabilidad de que experimentara el TEPT. Además, para muchas personas los efectos del TEPT seguían siendo evidentes 10 años después de los hechos (Lee, Isaac y Janca, 2007; Marshall et al., 2007; Neria, DiGrande y Adams, 2011). Un factor estresante personal que se volvió cada vez mayor de la vida cotidiana —esto es, antes de que la pandemia cambiara tantas cosas en nuestra vida— era la posibilidad de sufrir lesiones o morir en un tiroteo masivo. Más de 1 300 estadounidenses han muerto en tiroteos masivos desde 1966 y la cifra sigue creciendo. Tan solo en 2019 ocurrieron más de 400 tiroteos masivos (Gun Violence Archive, 2019).Es enorme el estrés causado por el temor a estar implicado en un tiroteo masivo. Las encuestas muestran que una tercera parte de los estadounidenses evitan ciertos lugares o eventos por temor a que les disparen. En algunos vecindarios urbanos, la amenaza de vio-lencia es una preocupación cotidiana (FBI, 2019). Además, los miembros de grupos raciales y étnicos minoritarios con frecuencia experimentan niveles particularmente elevados de factores estresantes personales. No solo enfrentan el potencial de discriminación y prejuicio, sino que deben luchar con amenazas objetivas a su salud, seguridad y estabilidad económica. La pandemia por coronavirus puso en evidencia las disparidades raciales y étnicas: los negros e hispanos estuvieron hospitalizados y murieron por el virus en grados desproporcionados (APA Working Group on Stress and Health Dispa-rities, 2017; Aubrey, 2020). Factores estresantes ambientales Los factores estresantes ambientales o, de manera más informal, las molestias cotidianas, son la tercera categoría importante de factores estresantes. Ejemplificados por pararse en una larga fila en la caja del supermercado y quedarse atrapado en un embotellamiento de tránsito, las molestias cotidianas son los motivos de irritación menores en la vida que todos enfrentamos una y otra vez. Otro tipo de factores estresantes ambientales sería un problema crónico de largo plazo, como experimentar insatisfacción en la escuela o el trabajo, estar en una relación desdichada o vivir en una vivienda hacinada sin privacidad (Weinstein et al., 2004; McIntyre, Korn y Matsuo, 2008; Barke, 2011; Aoued et al., 2019).En sí, las molestias cotidianas no exigen mucho afrontamiento, ni siquiera una respuesta por parte del individuo, aunque sin duda producen emociones y estados de ánimo desagradables. Sin embargo, se suman y, en última instancia, llegan a producir una gran afectación, como lo haría un incidente aislado más estresante. De hecho, la cantidad de molestias cotidianas que enfrenta la gente se asocia con síntomas psicológicos y problemas de salud, como gripe, dolor de garganta y dolores de espalda. La otra cara de la moneda en relación con las molestias cotidianas son los alicientes, sucesos positivos menores que hacen que uno se sienta bien, aunque sea de manera temporal Como se señala en la figura 2, los alicientes pueden ocurrir, por ejemplo, al relacionarse bien con un compañero o cuando nuestro entorno nos resulta agradable. Lo que es especialmente interesante de los alicientes es que se asocian con la salud psicológica en sentido opuesto a las molestias cotidianas: cuanto mayor sea la cantidad de alicientes que se experimentan, menores son los síntomas psicológicos que se informan después (Chamberlain y Zika, 1990; Hurley y Kwon, 2013; Schmidt et al., 2017). El alto costo del estrés El estrés puede generar consecuencias biológicas y psicológicas. Algunas de ellas comienzan casi de manera instantánea, en tanto que otras se desarrollan con el tiempo. A menudo la reacción más inmediata es biológica. En términos específicos, la exposición a los factores estresantes genera un aumento de ciertas hormonas que secretan las glándulas suprarrenales, un aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y cambios en la forma como la piel conduce los impulsos eléctricos. En el corto plazo, estas respuestas pueden ser adaptativas, pues generan una “reacción de emergencia” en la que el cuerpo se prepara para defenderse por medio de la activación del sistema nervioso simpático. Tales respuestas pueden dar lugar a un afrontamiento más eficaz de la situación estresante (Berger et al., 2019) Con todo, la exposición continua al estrés se traduce en una disminución del nivel general de funcionamiento biológico del cuerpo debido a la secreción constante de hormonas relacionadas con el estrés. Con el tiempo, las reacciones estresantes producen un deterioro de tejidos corporales, como los vasos sanguíneos y el corazón. A la larga nos volvemos más susceptibles a las enfermedades, pues mengua nuestra capacidad para combatir las infecciones (Ellins et al., 2008; Miller, Chen y Parker, 2011; Farrell et al., 2017)). Además por el estrés suele derivarse o empeorar toda clase de problemas físicos conocidos como trastornos psicofisiológicos, son problemas médicos reales en los que interactúan dificultades psicológicas, emocionales y físicas. Los trastornos psicofisiológicos más comunes van desde problemas mayores, como hipertensión, hasta dificultades por lo común menos graves, como cefaleas, dolores de espalda, erupciones cutáneas, indigestión, fatiga y estreñimiento. El estrés se relaciona incluso con el resfriado común (Andrasik, 2006; Gupta, 2013; Gianaros y Wager, 2015). En el plano psicológico, los niveles elevados de estrés impiden que las personas afronten la vida de manera adecuada; su visión del entorno se enturbia (por ejemplo, una crítica menor hecha por un amigo se sale de toda proporción). Además, en el nivel más elevado del estrés, las respuestas emocionales pueden ser tan extremas que la gente pierde la capacidad de actuar en absoluto, así como la de enfrentar nuevos factores estresantes. En resumen, el estrés nos afecta de muchas formas. Puede aumentar el riesgo de que nos enfermemos, generar directamente una enfermedad, hacer que disminuya nuestra capacidad para recuperarnos de una enfermedad y menguar nuestra capacidad de afrontar situaciones estresantes en el futuro. (Vea la figura 3 para obtener una medida de su propio nivel de estrés) MODELO DEL SÍNDROME GENERAL DE ADAPTACIÓN: CURSO DEL ESTRÉS Los efectos del estrés a la larga se ilustran en una serie de etapas propuestas por Hans Selye, teórico pionero del estrés (Selye, 1993). Este modelo, el síndrome general de adaptación (SGA), señala que ocurre el mismo conjunto de reacciones fisiológicas al estrés sin importar su causa particular. Como se aprecia en la figura 4, el modelo tiene tres fases: la primera etapa —alarma y movilización— ocurre cuando se cobra conciencia de la presencia de un factor estresante. En un plano biológico, se activa el sistema nervioso simpático, lo que ayuda a afrontar inicialmente el factor de estrés. Sin embargo, si persiste el factor de estrés, se pasa a la segunda etapa de respuesta del modelo, la resistencia. Durante esta etapa, el cuerpo se prepara para combatir el factor estresante. Durante la etapa de resistencia, se afronta el factor estresante con diferentes medios, a veces con éxito, pero a costa de cierto grado de bienestar físico y psicológico. Por ejemplo, una estudiante que enfrenta el estrés de reprobar varios cursos podría pasar largas horas estudiando, con lo que buscaría afrontar el estrés. Si la resistencia es inadecuada, la persona entra en la última etapa del modelo, la de agotamiento. Durante esta etapa, la capacidad para adaptarse al factor estresante disminuye a tal grado que aparecen las consecuencias negativas del estrés: afección física y síntomas psicológicos como incapacidad para concentrarse, grado de irritabilidad elevado o, en casos graves, desorientación y pérdida del contacto con la realidad. En cierto sentido, las personas se desgastan y sus reservas físicas llegan al límite. ¿Cómo salir de la tercera etapa después de entrar en ella? En algunos casos, el agotamiento permite evitar el factor estresante. Por ejemplo, quien se enferma por exceso de trabajo puede excusarse de sus obligaciones durante un tiempo, y darse así una prórroga de sus responsabilidades. De este modo se reduce el estrés inmediato, al menos por el momento, Aunque el modelo SGA ejerció una influencia sustancial en nuestra comprensión del estrés, la teoría de Selye no ha estado exenta de críticas. Específicamente, la teoría propone que, sin importar el factor de estrés, la reacción biológica es similar, pero algunos psicólogos de la salud no están de acuerdo. Consideran que la respuesta biológica se subordina en concreto a la forma en que se valore el suceso estresante. La investigación que sustenta esta perspectiva ha llevado a un aumento de la atención dirigida a la psiconeuroinmunología, como veremos a continuación (Gaab et al., 2005; Irwin, 2008; Taylor, 2015). PSICONEUROINMUNOLOGÍA Y ESTRÉS Los psicólogos de la salud contemporáneos que se especializan en la psiconeuroinmunología (PNI) han adoptado un modelo más amplio sobre el estrés; al concentrarse en los resultados de este, han identificado tres principales consecuencias (figura 5). En primer lugar, el estrés tiene resultados fisiológicos directos, como aumentar la presión arterial y la actividad hormonal, y disminuir en general el funcionamiento del sistema inmunológico. En segundo lugar, el estrés genera comportamientos perjudiciales para la salud, como un mayor consumo de nicotina, drogas y alcohol, hábitos alimentarios deficientes, y problemas para dormir. por último, el estrés produce consecuencias indirectas que generan disminuciones en la salud: por ejemplo, una reducción en la probabilidad de obtener asistencia médica y un menor acatamiento de las recomendaciones médicas, cuando se buscan (Lindblad, Lindahl y Theorell, 2006; Stowell, Robles y Kane, 2013; Douthit y Russotti, 2017). ¿Por qué es tan perjudicial el estrés para el sistema inmunológico? Una razón es que el estrés puede hacer que el sistema inmunológico reaccione inadecuadamente, al permitir que los gérmenes que producen los resfriados se reproduzcan con más facilidad o que las células cancerígenas se propaguen más rápido. En circunstancias normales, nuestro cuerpo produce linfocitos, glóbulos blancos especializados en el combate de las enfermedades, a un ritmo extraordinario —unos 10 millones en unos cuantos segundos—, y es posible que el estrés altere este nivel de producción (Zhou et al., 2017). Otra forma en que el estrés afecta al sistema inmunológico es al sobrestimularlo. En lugar de combatir bacterias, virus y agentes externos invasores, puede empezar a atacar al cuerpo mismo, y dañar el tejido sano. Cuando eso sucede, puede producir trastornos como artritis y reacciones alérgicas (Baum, Lorduy y Jenkins, 2011; Marques et al., 2015; Buscemi et al., 2019). Afrontamiento del estrés El estrés es una parte normal de la vida y no por fuerza una parte del todo mala. Por ejemplo, sin estrés, quizá no nos sintiéramos lo bastante motivados para realizar las actividades que necesitamos llevar a cabo. Sin embargo, también está claro que demasiado estrés perjudica la salud física y psico-lógica. ¿Cómo se enfrenta el estrés? ¿Hay manera de reducir sus efectos negativos? Los esfuerzos por controlar, reducir o aprender a tolerar las amenazas que conducen al estrés se conocen como afrontamiento. Habitualmente nos servimos de ciertas respuestas de afrontamiento para lidiar con el estrés. La mayor parte del tiempo no somos conscientes de estas respuestas, así como tal vez tampoco lo seamos de los factores de estrés menores cotidianos que se acumulan hasta niveles muy nocivos (Wrzesniewski y Chylinska, 2007; Chao, 2011). También tenemos otros medios más directos y posiblemente más positivos de afrontar el estrés, los cuales corresponden a dos principales categorías (Folkman y Moskowitz, 2004; Baker y Berenbaum, 2007; Pow y Cashwell, 2017). Afrontamiento enfocado en las emociones. En el afrontamiento enfocado en las emociones, las personas tratan de manejar sus emociones ante el estrés, buscando cambiar la forma en que se siente o percibe un problema. Entre los ejemplos de este tipo de afrontamiento se hallan estrategias como aceptar la simpatía de los demás y buscar el lado positivo de una situación. Afrontamiento enfocado en los problemas. En el afrontamiento enfocado en los problemas se busca modificar el problema estresante o la fuente del estrés. Las estrategias enfocadas en los problemas generan cambios en el comportamiento o el desarrollo de un plan de acción para enfrentar el estrés. Iniciar un grupo de estudio para mejorar el desempeño deficiente en el salón de clases es un ejemplo de afrontamiento enfocado en los problemas. Además, uno podría darse un respiro del estrés creando para ello sucesos positivos. Por ejemplo, darse un día libre en la labor de cuidar a un pariente con una enfermedad grave y crónica para ir a un gimnasio o a un spa puede generar un alivio significativo del estrés. Las personas suelen emplear de manera simultánea varios tipos de estrategias de afrontamiento enfocadas en la emoción y en la solución de problemas para lidiar con el estrés. En otros casos, el tipo de estrategia difiere según la situación. Por ejemplo, se valen de estrategias enfocadas en las emociones generalmente cuando perciben que las circunstancias son inmutables, y de métodos enfocados en los problemas, más a menudo en situaciones que perciben más susceptibles de modificarse (Penley, Tomaka y Wiebe, 2002; Tamannaeifar y Shahmirzaei, 2019). Algunas formas de afrontamiento son menos exitosas. Una de las modalidades menos eficaces de afrontamiento es el afrontamiento por evitación. En el afrontamiento por evitación, la persona puede recurrir a pensamientos ilusorios para reducir el estrés o emplear rutas de escape más directas, como el consumo de drogas, alcohol o alimentos en exceso. Un ejemplo de pensamiento ilusorio para evitar una prueba sería decirse: “Tal vez nieve tan fuerte mañana que se cancele la prueba”. Otra posibilidad es que la persona se emborrache para evitar un problema. De cualquier modo, el afrontamiento por evitación suele generar una posposición del afrontamiento de la situación estresante, y esto hace que el problema a menudo empeore (Glass et al., 2009; Sikkema et al., 2013; Dunkley et al., 2017)). Otraforma de enfrentar el estrés ocurre mediante el uso de mecanismos de defensa. Los mecanismos de defensa son estrategias inconscientes de las que se vale la gente para reducir la ansiedad al ocultar la fuente de ansiedad para ellos y los demás. Los mecanismos de defensa permiten que la gente evite el estrés al actuar como si este ni siquiera estuviese presente. Por ejemplo, en estudio se examinó a estudiantes universitarios que vivían en dormitorios próximos a una falla geológica (Lehman y Taylor, 1988). Los que vivían en dormitorios peligrosos tenían significativamente más probabilidades de dudar de los pronósticos de los expertos sobre un inminente terremoto que los que vivían en estructuras más seguras Otro mecanismo de defensa utilizado para afrontar el estrés es el aislamiento emocional, en el cual la persona deja de experimentar cualquier emoción y permanece inalterada ante experiencias positivas y negativas. El problema con los mecanismos de defensa, por supuesto, es que no permiten enfrentar la realidad, sino que simplemente ocultan el problema. DESESPERANZA APRENDIDA ¿Alguna vez ha experimentado una situación intolerable que sencillamente no puede resolver y en la que al final se rinde y acepta las cosas como son? Este ejemplo ilustra una de las posibles consecuencias de estar en un entorno en el que no es posible controlar una situación; un estado que produce desesperanza aprendida. La desesperanza aprendida ocurre cuando las personas concluyen que no es posible controlar los estímulos desagradables o aversivos. Desarrollan una visión del mundo que se arraiga tanto en el individuo que deja de esforzarse por remediar las circunstancias aversivas, incluso si en realidad puede ejercer alguna influencia en la situación. Por ejemplo, los estudiantes que creen que “no son buenos para las matemáticas” no se esforzarán mucho en sus clases de esa materia porque consideran que, por más que lo intenten, nunca tendrán éxito. Su desesperanza aprendida es casi una garantía de que no tendrán buenos resultados en sus clases de matemáticas (Seligman, 2007; Filippello et al., 2015; Burland et al., 2019). Las víctimas de la desesperanza aprendida llegan a la conclusión de que no hay un vínculo entre las respuestas que dan y los resultados que suceden. Las personas experimentan más síntomas físicos y depresión cuando perciben que tienen poco o ningún control que cuando tienen una sensación de control sobre una situación (Chou, 2005; Bjornstad, 2006; Figen, 2011). ESTILOS DE AFRONTAMIENTO: RESISTENCIA Y RESILIENCIA La mayoría de nosotros afrontamos el estrés en forma característica, y recurrimos a un estilo de afrontamiento que representa nuestra tendencia general a hacer frente al estrés de una forma específica. Por ejemplo, sin duda sabe que hay unas personas que habitualmente reaccionan con histeria ante la mínima cantidad de estrés y que otras confrontan con tranquilidad incluso las situaciones más estresantes de manera imperturbable. Estos tipos de personas tienen estilos de afrontamiento notoriamente distintos. Resistencia Entre los que afrontan el estrés en forma más exitosa se hallan los que poseen resistencia. La resistencia es un rasgo de personalidad que se caracteriza por un sentido de compromiso con las metas personales, una perspectiva de los problemas como retos y una sensación de control sobre la propia vida y entorno. Las personalidades asociadas con el rasgo de resistencia tienen un índice menor de afecciones relacionadas con el estrés (Maddi, 2007; Maddi et al., 2011; Abdollahi et al., 2019). Específicamente, los tres componentes de la resistencia operan de diferentes formas: Compromiso. El compromiso es la tendencia a entregarnos a cualquier cosa que hagamos con la sensación de que nuestras actividades son importantes y significativas. Reto. Quienes son resistentes consideran que el cambio, y no la estabilidad, es la condición normal de la vida. Para ellos, la anticipación al cambio sirve como incentivo y no como amenaza a su seguridad. Control. La resistencia está marcada por una sensación de control: la percepción de que la gente influye en los sucesos de su vida. Los individuos resistentes abordan el estrés en forma optimista y emprenden acciones directas para aprender sobre los factores estresantes y afrontarlos y convertirlos en circunstancias menos amenazadoras. En consecuencia, la resistencia actúa como defensa contra las afecciones relacionadas con el estrés (Bartone et al., 2008; Vogt et al., 2008; Stoppelbein, McRae y Greening, 2017). Resiliencia Para quienes enfrentan las dificultades más profundas, como la muerte de un ser querido o una lesión permanente, como una parálisis después de un accidente, un elemento clave en su recuperación psicológica es su grado de resiliencia. La resiliencia es la capaci-dad de soportar, superar y prosperar de verdad después de una profunda adversidad (Bonanno, 2004; Norlander, Von Schedvin y Archer, 2005; Jackson, 2006). (También vea La neurociencia en su vida Las personas resilientes por lo general son de trato fácil y de naturaleza bondadosa, y cuentan con buenas habilidades sociales. Suelen ser independientes y sienten que controlan su propio destino, incluso cuando la suerte los hace enfrentar un golpe devastador. En suma, trabajan con lo que tienen y aplican su mejor esfuerzo en toda situación en la que se encuentren (Friborg et al., 2005; Deshields et al., 2006; Sinclair et al., 2013)). La resiliencia suele originarse por una compleja serie de reacciones biológicas que ocurren cuando la gente enfrenta situaciones devastadoras. Estas reacciones involucran la liberación de la hormona cortisol. Aunque el cortisol es útil para enfrentar los retos, una cantidad excesiva puede ser perjudicial. Sin embargo, algunas sustancias pueden moderar los efectos del cortisol, en tanto que hay fármacos o terapias que pueden estimular su producción. Incluso, tal vez algunas personas tengan una predisposición genética a producir las sustancias químicas que las hacen más resilientes (Cole et al., 2010; Stix, 2011; Choi et al., 2019). A veces la resiliencia origina un crecimiento postraumático, un cambio positivo que la gente experimenta como resultado de un acontecimiento traumático. En lugar de regresar al estado psicológico anterior al hecho traumático, en realidad ven el surgimiento de nuevas oportunidades en sus vidas. Algunas personas establecen conexiones más estrechas con otros que también han sufrido. Por último, tal vez desarrollen una sensación de autoeficacia, que es el sentimiento de que, como sobrevivieron a un suceso muy estresante que les alteró la vida, pueden atravesar cualquier cosa que la vida les presente. Entonces, en cierto sentido, las personas resilientes quizá descubran que un suceso muy traumático las llevó a un crecimiento personal (Tedeschi et al., 2017; Wlodarczyk et al., 2017). APOYO SOCIAL: ESTO ES ASUNTO DE TODOS Nuestras relaciones con los demás también nos ayudan a afrontar el estrés. Los investigado-res han descubierto que el apoyo social, el conocimiento de que formamos parte de una red mutua de personas que se interesan y cuidan entre sí, nos permite experimentar niveles menores de estrés y afrontar mejor el que sufrimos a medida que lo atravesamos y experimentar en general una mejor salud (García-Herrero et al., 2013; Pietromonaco y Collins, 2017; Braasch, Buchwald y Hobfoll, 2019 Durante la pandemia por coronavirus, la importancia del apoyo social quedó encarnada en una frase que se repetía a menudo: “Esto es asunto de todos”. Incluso en la situación de aislamiento, las personas anhelaban la compañía de los demás y buscaban una interacción social por medio de llamadas por Zoom y otras redes sociales. Estas conexiones sociales hicieron que los aspectos negativos del aislamiento social de la pandemia fueran más tolerables (Pfefferbaum y North, 2020).El apoyo social y emocional entre las personas sirve para que enfrenten el estrés de varias maneras. Por ejemplo, dicho apoyo le demuestra a una persona que es un miembro importante y valorado de una red social. Asimismo, los demás ofrecen información y consejo sobre las formas apropiadas de enfrentar el estrés (Day y Livingstone, 2003; Lindorff, 2005; Li et al., 2015).Por último, quienes forman parte de una red de apoyo social proporcionan bienes y servicios adecuados que ayudan a los demás en situaciones estresantes; por ejemplo, cuando le ofrecen hospedaje temporal a una persona a quien se le quemó la casa o cuando ayudan a un estudiante a prepararse para un examen debido a que experimenta estrés por su mal desempeño académico (Takizawa, Kondo y Sakihara, 2007).Incluso los conocidos ocasionales que forman parte de nuestras redes sociales pueden ayudar a reducir el estrés y ser benéficos para nuestra salud: la gente con quienes intercambiamos un saludo en el gimnasio, la persona que regularmente está detrás del mostrador en el comedor de la universidad, incluso desconocidos a los que saludamos en forma periódica en la parada del autobús. Mientras mayor sea la integración social que uno tenga, más serán los beneficios (Cohen, Murphy y Prather, 2019). Hay investigaciones recientes en las que también está empezando a identificarse la influencia que ejerce el apoyo social en el procesamiento cerebral. Por ejemplo, en un experimento se descubrió que la activación de las regiones del cerebro que reflejan el estrés se redujo cuando se disponía de apoyo social, como sencillamente poder saludar de mano a otra persona (Coan, Schaefer y Davidson, 2006; Graff, Luke y Birmingham, 2019 MODULO 44 ¿Tan solo hablar con otras personas sobre sus experiencias como paciente que lucha contra el cáncer puede extender su vida? Hace tan poco tiempo, como apenas unas tres décadas, la mayoría de los psicólogos y prestadores de servicios médicos se habrían burlado de la noción de que un grupo de discusión pudiera mejorar las oportunidades de supervivencia de un paciente con cáncer. Sin embargo, en la actualidad tales métodos gozan de una mayor aceptación. Cada vez hay más evidencias que señalan que los factores psicológicos ejercen una influencia sustancial en los principales problemas de salud que otrora se consideraban en términos puramente fisiológicos y en el sentido cotidiano de la salud, el bienestar y la felicidad. Consideraremos los componentes psicológicos de tres importantes problemas de salud —cardiopatías, cáncer y tabaquismo—, y luego analizaremos la naturaleza del bienestar y la felicidad.Las A, B y D de la cardiopatía coronaria Muchos de nosotros experimentamos estos tipos de sentimientos en un momento u otro, pero para algunas personas representan un conjunto predominante de rasgos de personalidad conocidos como patrón conductual tipo A. El patrón conductual tipo A es un conjunto de conductas que se caracterizan por hostilidad, competitividad, impaciencia y compulsión. En contraste, el patrón conductual tipo B se caracteriza por una forma de ser paciente, cooperativa, no competitiva y serena. Es importante tener presente que los tipos A y B representan los extremos de un continuo y que la mayoría de las personas se ubican en alguna parte entre estos dos extremos. Pocas personas son puramente tipo A o B. La importancia del patrón conductual tipo A radica en su relación con la cardiopatía coronaria. Los hombres que manifiestan el patrón tipo A desarrollan cardiopatía coronaria con el doble de frecuencia y sufren ataques cardiacos más letales que las personas a las que se clasifica con el patrón conductual tipo B. Además, el patrón conductual tipo A predice quién desarrollará cardiopatías tanto como cualquier otro factor independiente, como edad, presión arterial, hábitos de consumo de tabaco y niveles de colesterol en el cuerpo (Korotkov et al., 2011; Schneiderman, McIntosh y Antoni, 2019). La hostilidad es el componente clave del patrón conductual tipo A que se relaciona con la cardiopatía. Aunque la competitividad, la impaciencia y las sensaciones de compulsión pueden generar estrés y potencialmente otros problemas emocionales y de salud, no se vinculan con la cardiopatía en la forma en que se relaciona la hostilidad (Williams et al., 2000; Boyle et al., 2005; Ohira et al., 2007).¿Por qué la hostilidad es tan tóxica? La razón clave es que la hostilidad produce una excitación fisiológica excesiva en situaciones estresantes. Esa excitación, a su vez, genera una mayor producción de las hormonas epinefrina y norepinefrina, lo mismo que aumentos en la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Esta respuesta fisiológica exagerada produce en última instancia una mayor incidencia de cardiopatías (Demaree y Everhart, 2004; Eaker et al., 2004; Myrtek, 2007). Es importante tener presente que no todos los que manifiestan comportamientos tipo A están destinados a padecer cardiopatía coronaria. Por una parte, no se ha establecido una asociación firme entre los comportamientos tipo A y estos padecimientos en el caso de las mujeres; casi todos los hallazgos han sido en varones, no en mujeres, en parte porque hasta hace poco, la mayoría de las investigaciones se hacían con hombres. Además, otros tipos de emociones negativas, amén de la hostilidad que se halla en el comportamiento tipo A, parecen relacionarse con los infartos. Por ejemplo, el psicólogo Johan Denollet ha descubierto evidencias de que la conducta que él llama tipo D, por distrés, se relaciona con las cardiopatías coronarias. Desde su perspectiva, la inseguridad, la ansiedad y la perspectiva negativa que manifiestan las personas tipo D las pone en riesgo constante de sufrir infartos repetidos (Šmigelskas et al., 2015; Lin et al., 2017; Aluja et al., 2019). Los pacientes con una actitud menos positiva (Rom, Miller y Peluso, 2009; Heitzmann et al., 2011; Brandao et al., 2015). Pese a estas evidencias contrarias, los psicólogos de la salud consideran que las emociones de los pacientes pueden determinar al menos en parte el curso de su enfermedad. En el caso del cáncer, es posible que las respuestas emocionales positivas ayuden a generar células “asesinas” especializadas que controlan el tamaño y la propagación de los tumores cancerosos. Por el contrario, las emociones negativas pueden suprimir la capacidad de las células Para combatir los tumores (Mosher et al., 2015; Lutgendorf y Andersen, 2015; Cheng et al., 2019). ¿Con el cáncer se relaciona algún tipo de personalidad? Algunos investigadores señalan que los pacientes con cáncer son emocionalmente reactivos, suprimen la ira y carecen de escapes para sus emociones. No obstante, los datos son demasiado tentativos y no apuntan en forma consistente a conclusiones firmes sobre algún vínculo entre las características de personalidad y el cáncer. Sin duda no existen evidencias concluyentes que señalen que los pacientes con cáncer no lo habrían desarrollado si su personalidad hubiera sido de un tipo diferente, o sus actitudes más positivas (Holland y Lewis, 2001; Porcerelli et al., 2015). Sin embargo, cada vez es más claro que ciertos tipos de psicoterapia tienen el potencial para mejorar la calidad de vida, e incluso prolongar las vidas de los pacientes con cáncer al reducir la velocidad con que progresa la enfermedad. Por ejemplo, los resultados de un estudio demostraron que las mujeres con cáncer de mama que recibieron tratamiento psico-lógico vivieron por lo menos un año y medio más, y experimentaron menos ansiedad y dolor, que las mujeres que no participaron en la psicoterapia. En las investigaciones sobre pacientes con otros problemas de salud, como cardiopatías, también se descubrió que la psicoterapia puede aportar beneficios, tanto psicológicos como médicos (Lemogne et al., 2013; Spiegel, 2014; Perrier y Ginis, 2017). Tabaquismo ¿Entraría usted en algún comercio a comprar un artículo con una etiqueta en la que se le advierte que su consumo puede matarlo? Aunque la mayoría de la gente quizá responda que no, millones de personas lo hacen a diario: un paquete de cigarrillos. Además, lo hacen pese a las evidencias claras y muy difundidas de que el consumo de tabaco se relaciona con cáncer, infartos, accidentes cerebrovasculares, bronquitis, enfisema y otras enfermedades graves. El tabaquismo es la mayor causa de muerte evitable en Estados Unidos; en el mundo, ocho millones de personas mueren cada año por los efectos del consumo de tabaco (Organización Mundial de la Salud, 2019a).¿POR QUÉ LA GENTE FUMA?¿Por qué fuma la gente pese a todas las evidencias que demuestran que es malo para su salud? No es que no sean conscientes del vínculo entre tabaquismo y enfermedad; las encuestas demuestran que la mayoría de los fumadores coinciden con la afirmación de que: “El consumo de cigarrillos a menudo ocasiona enferme-dades y muerte”. Y casi tres cuartas partes de los 45 millones de fumadores en Estados Unidos señalan que les gustaría abandonar el hábito (Price, 2008; CDC, 2013, 2019). La genética parece determinar, en parte, si las personas se convertirán en fumadoras, cuánto fumarán y su facilidad para abandonar el consumo de tabaco. La genética también influye en la susceptibilidad a los efectos dañinos del tabaquismo. Por ejemplo, los afro estadounidenses tienen mayor probabilidad de morir de enfermedades relacionadas con el tabaquismo, aunque fuman menos cigarrillos que los blancos. Esta diferencia quizá se deba a las variaciones producidas genéticamente en la eficiencia con que las enzimas reducen los efectos de las sustancias químicas que ocasionan el cáncer con el consumo de tabaco (Li et al., 2008; Minicã, 2017: Erzurumluoglu et al., 2019). Sin embargo, aunque la genética desempeña una función importante en el tabaquismo, casi todas las investigaciones indican que los factores sociales son la principal causa del hábito. El tabaquismo en principio puede verse como algo “genial” o sofisticado, como acto de rebeldía o como calmante en situaciones estresantes. Una mayor exposición al consumo de tabaco en medios como las películas también genera un riesgo mucho más elevado de convertirse en un fumador asiduo. Además, fumarse un cigarrillo a veces se considera como un “rito de iniciación” entre los adolescentes, que se emprende a instancias de los amigos y que se percibe como un signo de madurez (Wills et al., 2008; Heatherton y Sargent, 2009; Mayer et al., 2015). En última instancia, fumar se vuelve un hábito. Es fácil de adquirir, pues fumar hasta un cigarrillo puede conducir a que el fumador descubra que no fumar requiere un esfuerzo o implica incomodidad. En consecuencia, quienes fuman empiezan a clasificarse como fumadores y el consumo de tabaco se vuelve parte de su autoconcepto. Además, como resultado del tabaquismo, adquieren una dependencia fisiológica, pues la nicotina, uno de los principales ingredientes del tabaco, es muy adictiva. Cuando las personas se vuelven adictas al tabaco, se crea una relación compleja entre tabaquismo, niveles de nicotina y estado emocional del fumador, en el cual cierto nivel de nicotina se asocia con un estado emocional positivo. Como resultado de esto, la gente fuma en un esfuerzo por regular tanto sus estados emocionales como los niveles de nicotina en la sangre (Kassel et al., 2007; Ursprung, Sanouri y DiFranza, 2009; Dennis, 2011). Vapeo y cigarrillos electrónicos La tendencia más reciente en el tabaquismo es el vapeo, que consiste en inhalar los vapores creados por los cigarrillos electrónicos. Los cigarrillos electrónicos son dispositivos con forma de cigarrillo alimentados por una batería y que administran nicotina vaporizada para formar un rocío. Algunos de estos dispositivos, como los fabricados por Juul, contienen cartuchos reemplazables, y otras versiones más recientes constan de cartuchos desechables de un solo uso. Todos proporcionan la experiencia de fumar tabaco. El uso de cigarrillos electrónicos ha aumentado en forma exponencial y es cada vez más preocupante para los expertos médicos. Por ejemplo, más de una tercera parte de los estudiantes de preparatoria ha probado estos cigarrillos cuando menos una vez, y las cifras siguen creciendo. Los datos de los Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades) muestran que el consumo de cigarrillos electrónicos entre los jóvenes de secundaria y preparatoria se elevó 900% entre 2011 y 2015, lo cual sobrepasa el consumo de cualquier otra forma de consumo de tabaco en esos grupos de edad. Una cuarta parte de los estudiantes del decimosegundo grado informan haber utilizado cigarrillos electrónicos en el último mes (CDC, 2015; Tavernise, 2015; U.S. Department of Health and Human Services, 2016; figura 1). La tendencia es preocupante por diversas razones. Aunque los cigarrillos electrónicos no contienen alquitrán y otras sustancias químicas encontradas en el cigarrillo común, la nicotina en sí es dañina para el cerebro en desarrollo de los adolescentes. Asimismo, los contaminantes en los cigarrillos electrónicos en una cantidad cada vez mayor de casos han generado en los usuarios consecuencias graves de salud, daño pulmonar e, incluso, hasta la muerte. Algunas municipalidades han prohibido la venta de equipos de vapeo (Sun, 2019). Además, la nicotina en los cigarrillos electrónicos como el Juul es una sustancia adictiva que a la larga puede convertirse en un hábito, como se discutió en el caso presentado en el prólogo de este capítulo. Además, algunas investigaciones señalan que los usuarios jóvenes quizá estén más propensos a fumar cigarrillos regulares en el futuro, aunque los resultados son contradictorios. Tales preocupaciones han llevado a leyes que restringen la publicidad dirigida a los adolescentes y la prohibición de aditivos con sabor (CDC, 2015; CDC, 2019) Como son tan nuevos, aún se desconocen los efectos a largo plazo del uso de cigarrillos electrónicos. Los adolescentes que tienen una clara comprensión de los riesgos del tabaquismo a menudo se sienten inseguros sobre los riesgos de los cigarrillos electrónicos y, en lugar de ello, señalan sus beneficios, como parecer geniales y a la moda, lo mismo que disfrutar de los saborizantes de estos productos. No sorprende que los adolescentes que consideran que los cigarrillos electrónicos son menos perjudiciales que otras formas de consumo de tabaco estén en mayor probabilidad de utilizarlos, incluso si nunca antes probaron otra forma de tabaco. Aunque algunas investigaciones señalan que estos dispositivos pueden facilitar que se dejen los cigarrillos regulares, el aumento en su uso sigue siendo preocupante (Giovenco y Delnevo, 2018). ABANDONO DEL TABAQUISMO Debido a que el tabaquismo tiene componentes psicológicos y biológicos, pocos hábitos son tan difíciles de romper. El tratamiento exitoso en el largo plazo suele ocurrir solo en 15% de quienes tratan de dejar de fumar, y una vez que el consumo de tabaco se vuelve un hábito, es tan difícil de dejar como la adicción a la cocaína o la heroína. De hecho, algunas de las reacciones bioquímicas a la nicotina son similares a las de la cocaína, las anfetaminas y la morfina. Asimismo, los cambios en la química cerebral como consecuencia del tabaquismo pueden hacer que los fumadores se vuelvan más resistentes a los mensajes contra el tabaco (Foulds et al., 2006; Dani y Montague, 2007). Muchas personas tratan de abandonar el hábito y fracasan. El fumador promedio intenta dejar el hábito de 8 a 10 veces antes de tener éxito e incluso entonces, muchos recaen. Aun quienes abandonan el tabaco por largo tiempo pueden volver a fumar: cerca de 10% recaen después de más de un año de evitar los cigarrillos (Grady y Altman, 2008). Entre los medios más eficaces para terminar con el hábito del tabaquismo se hallan fármacos que reemplazan la nicotina de los cigarrillos. Sea a manera de goma de mascar, parches, rociadores nasales e inhaladores, estos productos suministran una dosis de nicotina que reduce la dependencia de cigarrillos. Además, un estudio encontró que los cigarrillos electrónicos que contienen nicotina fueron más eficaces que otros sustitutos de nicotina para ayudar a los fumadores a abandonar el hábito, aunque para algunas personas, el riesgo del vapeo puede superar los beneficios de dejar de fumar (Hajek et al., 2019).Otro método son los fármacos Zyban (clorhidrato de bupropión) y Chantix (también llamado Champix en España y América Latina: vareniclina) que, en lugar de reemplazar la nicotina, reducen el placer de fumar y eliminan los síntomas de abstinencia que experimentan los fumadores cuando tratan de dejarlo (Brody, 2008; Dohnke, Weiss-Gerlach y Spies, 2011; Dawkins et al., 2019).También pueden ser eficaces las estrategias conductuales que analizan el tabaquismo como un hábito aprendido y se concentran en modificar la respuesta al consumo del tabaco. Inicialmente, se informan índices de “cura” de 60%, y un año después del tratamiento más de la mitad de quienes abandonaron el hábito no reincidieron. La psicoterapia, ya sea en forma individual o en grupo, también aumenta el índice de éxito en el rompimiento con el hábito. El mejor tratamiento parece una combinación de reemplazo de nicotina y psicoterapia. ¿Qué es lo que no funciona? Tratar de dejar el hábito sin ayuda: solo 5% de los fumado-res que supera el síndrome de abstinencia por su cuenta tiene éxito (Woodruff, Conway y Edwards, 2007; Green y Lynn, 2019; Organización Mundial de la Salud, 2019b). En el largo plazo, los medios más eficaces para reducir el tabaquismo tal vez sean los cambios de las normas sociales y las actitudes hacia el hábito. Por ejemplo, muchas ciudades y pueblos han hecho que el consumo de tabaco en lugares públicos sea ilegal, y las legislaciones que prohíben el consumo de tabaco en lugares como salones de clases y edificios universitarios —con apoyo de una marcada opinión popular— se aprueban cada vez con mayor frecuencia. Además, es muy frecuente que los fumadores dejen ese hábito cuando sus amigos lo hacen, de modo que el apoyo social de otros exfumadores es útil (Christakis y Fowler, 2008; McDermott et al., 2013; Mollen et al., 2017). El efecto a largo plazo de la enorme cantidad de información sobre las consecuencias negativas del tabaquismo en la salud de la gente ha sido sustancial; en general, el tabaquismo ha disminuido en las últimas dos décadas, sobre todo entre los hombres. Sin embargo, más de una cuarta parte de los estudiantes matriculados en enseñanza media son fumadores activos para cuando se gradúan, y hay evidencias de que la disminución en el consumo de tabaco se está estabilizando. De entre estos estudiantes, alrededor de 10% se vuelven fumadores activos desde segundo de secundaria (figura 2; Fichtenberg y Glantz, 2006; Johnston et al., 2017). MODULO 45 Muchos de nosotros compartimos las actitudes de Stuart Grinspoon hacia la atención médica. Nos acercamos a los médicos del mismo modo en que lo hacemos a los mecánicos. Cuando algo anda mal con el auto, queremos que el mecánico determine cuál es el problema y luego lo arregle. Del mismo modo, cuando algo no funciona bien en nuestro cuerpo, queremos un diagnóstico del problema y luego una solución (de preferencia rápida). Con todo, en este método se pasa por alto que —a diferencia de la reparación de un auto— una buena atención médica exige tomar en cuenta factores psicológicos. Los psicólogos de la salud pretenden determinar los factores relacionados con el fomento de un buen estado de salud y, en forma más amplia, de una sensación de bienestar y felicidad. Veamos más de cerca dos ámbitos que se abordarán: generar acatamiento de las recomendaciones relacionadas con la salud e identificar los factores que determinan el bienestar y la Felicidad. Acatamiento de las recomendaciones médicas No somos muy buenos para seguir las recomendaciones médicas. Considere las siguientes cifras: Alrededor de 85% de los pacientes no acata las recomendaciones de los médicos. Cerca de 10% de los embarazos entre adolescentes se deriva de la falta de acatamiento de la medicación para controlar la natalidad. No surte sus recetas 31% de los pacientes. Olvida tomar sus medicamentos, 49% de los pacientes. Toma los medicamentos de otra persona, 13% de todos los pacientes. Aproximadamente 60% de los pacientes no identifica sus propios medicamentos. Entre 30 y 50% de todos los pacientes ignora las instrucciones o comete errores al tomar la medicación. Algunos de estos errores son deliberados: a veces los pacientes practican una desobediencia creativa en la que alteran un tratamiento que les prescribe el médico según su propio juicio. En muchos casos, la falta de conocimientos médicos de los pacientes es perjudicial (Hamani et al., 2007). Por ejemplo, incluso durante el pico de la pandemia por coronavirus, algunas personas minimizaron su gravedad. Otros eligieron ir a bares y restaurantes afirmando que tenían el “derecho” de salir o al decir que querían apoyar a los comercios locales (Montgomery, 2020). La falta de acatamiento en ocasiones es resultado de la incomprensión de las instrucciones médicas. Por ejemplo, es posible que los pacientes con bajo nivel de alfabetización tengan dificultades para entender las instrucciones complejas. En un estudio, solo 34% de los pacientes pudieron comprender la instrucción “tome dos pastillas en forma oral dos veces diarias”, lo cual significaba que debían tomar un total de cuatro pastillas al día (Landro, 2011) La falta de comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes puede ser un obstáculo importante para una buena atención médica. Estos errores de comunicación tienen varias causas. Una es que los médicos hacen suposiciones sobre lo que los pacientes prefieren o promueven un determinado tratamiento de su preferencia sin consultarles. Además, el prestigio relativamente elevado de los médicos puede intimidar a los pacientes. Es posible que estos también se muestren renuentes a ofrecer voluntariamente información que los haga ver mal, y los médicos pueden tener dificultades para estimular a sus pacientes a que proporcionen información. En muchos casos, los médicos dominan la entrevista con preguntas de naturaleza técnica, mientras los pacientes tratan de comunicar lo que sienten sobre su enfermedad en lo personal y el efecto que tiene en su vida (Wallace et al., 2013; Xiang y Stanley, 2017; Houwen et al., 2019)). Asimismo la opinión de muchos pacientes en el sentido de que los médicos “todo lo saben” puede generar problemas de comunicación graves. Muchos pacientes no entienden sus tratamientos ni atinan a pedir explicaciones más claras sobre el curso de acción prescrito. Cerca de la mitad de los pacientes son incapaces de informar con precisión durante cuánto tiempo tomar la medicación que se les recetó, y cerca de una cuarta parte ni siquiera conoce el propósito del fármaco. De hecho, algunos pacientes no están seguros siquiera, cuando están a punto de ir al quirófano, de ¡por qué se les somete a cirugía! (Atkinson, 1997; Halpert, 2003). A veces las dificultades de comunicación entre paciente y médico surgen porque el material que debe comunicarse es demasiado técnico para los pacientes, que tal vez carezcan de conocimientos esenciales sobre el cuerpo y las prácticas médicas básicas. En respuesta a este problema, algunos prestadores de servicios de salud recurren en forma rutinaria al lenguaje infantil (llaman a su paciente “muñeca” o se despiden con un “que duerman con los angelitos”), y suponen que son incapaces de entender incluso la información más sencilla. En otras situaciones, los médicos se sienten incómodos por dar malas noticias, de modo que emplean lenguaje médico para evitar ser directos (Mika et al., 2007; Feng et al., 2011). Para resolver estos problemas, es cada vez más frecuente que las facultades de medicina incluyan capacitación que mejora las habilidades de comunicación de los profesionales de la salud. Por ejemplo, enseñan a los médicos a permitir que sus pacientes sean quienes hablen primero y hagan preguntas, así como la forma de transmitir empatía y sinceridad en su lenguaje (Reddy, 2015). La cantidad y calidad de la comunicación entre médico y paciente también se relaciona con el género de ambos. En general, las mujeres profesionales ofrecen una comunicación más centrada en el paciente que los médicos varones. Además, los pacientes suelen preferir a médicos de su mismo sexo (Bertakis, 2009; Bertakis, Franks y Epstein, 2009; Shin et al., 2015). Los valores y las expectativas culturales también contribuyen a las barreras de comunicación entre pacientes y médicos. Puede resultar problemático hacer recomendaciones médicas a un paciente cuyo idioma materno no es el mismo que habla el médico. Además, las prácticas médicas difieren entre una cultura y otra, y los profesionales de la medicina necesitan familiarizarse con la cultura del paciente para que acaten las recomendaciones (Ho et al., 2004; Culhane-Pera, Borkan y Patten, 2007) Por último, los enfoques más novedosos para mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes es la comunicación electrónica de salud, que aprovecha la tecnología para transmitir información. Por ejemplo, es posible recordarles virtualmente a los pacientes que tomen sus medicamentos prescritos a través de la tecnología de teléfonos inteligentes. De manera similar, algunos profesionales de la salud ofrecen consultas virtuales en las que los pacientes pueden comunicarse con ellos por medio de Skype o Facetime (Reynolds y Maughan, 2015; Celi et al., 2017; Chang et al., 2019). ¿Qué pueden hacer los pacientes para mejorar la comunicación con los médicos? Estas son algunas recomendaciones (National Institutes of Health, 2015): Haga una lista de sus preocupaciones y preguntas médicas antes de la cita. Antes de la visita al médico, escriba los nombres y las dosis de cada medicamento que esté consumiendo actualmente. Haga anotaciones durante la visita para que recuerde lo que su médico le dijo. Pregunte cómo puede tener acceso a su expediente médico por vía electrónica y si puede comunicarse con su médico a través de correo electrónico y teléfono. Considere pedirle a un amigo o pariente que le acompañe. Ellos pueden hacer pre-guntas y, en general, apoyarlo. AUMENTO DEL ACATAMIENTO DEL CONSEJO MÉDICO Aunque el acatamiento de las recomendaciones médicas no garantiza que desaparezcan los problemas de un paciente, optimiza la posibilidad de que su condición mejore. Entonces, ¿qué pueden hacer los profesionales de la salud para generar un mayor acatamiento en los pacientes? Una estrategia consiste en dar instrucciones claras a los pacientes respecto de los regímenes de medicamentos. Mantener relaciones buenas y cálidas entre médicos y pacientes también produce un mayor acatamiento (Arbuthnott y Sharpe, 2009). Además, la sinceridad es útil. Los pacientes por lo general prefieren estar bien informa-dos —aunque las noticias sean malas—, y su grado de satisfacción con la atención médica se relaciona con la capacidad de los médicos para transmitir debida y exactamente la naturaleza de los problemas y tratamientos médicos (Zuger, 2005).La forma del mensaje también genera respuestas más positivas a la información relacionada con la salud. Los mensajes estructurados de manera positiva señalan que un cambio de comportamiento generará un beneficio, al destacar las virtudes de poner en práctica una conducta saludable. Por ejemplo, indicar que el cáncer de piel es curable si se detecta en forma oportuna, y que se pueden reducir las posibilidades de desarrollar la enfermedad con un bloqueador solar, plantea la información en forma positiva. Por el contrario, los mensajes estructurados en forma negativa subrayan lo que se puede perder si no lleva a cabo cierto comportamiento. Por ejemplo, se puede decir que si no utiliza bloqueador solar hay más probabilidades de desarrollar un cáncer de piel, que puede resultar fatal si no se detecta en forma oportuna: ejemplo de formulación negativa. ¿Qué tipo de mensaje es más eficaz? Depende del tipo de comportamiento de salud que se desee. Los mensajes estructurados en forma positiva son mejores para motivar la conducta de prevención. Sin embargo, los mensajes estructurados en forma negativa son más eficaces para generar comportamientos que conduzcan a la detección de una enfermedad (McCaul, Johnson y Rothman, 2002; Apanovich, McCarthy y Salovey, 2003; Lee y Aaker, 2004). Bienestar y felicidad ¿Qué constituye una buena vida? Esta es una pregunta que se han planteado filósofos y teólogos por siglos. Ahora, se concentran en ella los psicólogos de la salud al investigar el bienestar subjetivo, que es la sensación de felicidad y satisfacción de la gente con su vida (Kesebir y Diener, 2008; Giannopoulos y Vella-Brodrick, 2011; Vally y D’Souza, 2019). ¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DE LA GENTE FELIZ? Las investigaciones sobre el tema del bienestar demuestran que las personas felices compar-ten varias características (Nisbet, Zelenski y Murphy, 2011; Burns, 2017; Orúzar et al., 2019): Las personas felices tienen una autoestima elevada. Están felices consigo mismas. Sobre todo, en culturas occidentales que destacan la importancia de la individualidad. Ade-más, las personas felices se perciben como más inteligentes y con más posibilidades de llevarse bien con los demás que la persona promedio. De hecho, suelen tener ilu-siones positivas u opiniones moderadamente presumidas de sí mismas como personas buenas, competentes y deseables (Taylor et al., 2000; Boyd-Wilson, McClure y Walkey, 2004; McLeod, 2015). Las personas felices tienen una sensación de control sobre su ambiente y sobre ellas mis-mas. Sienten que controlan mejor los sucesos de su vida, a diferencia de quienes creen que son peones de los demás y experimentan desesperanza aprendida. Los individuos felices son optimistas. Su optimismo les permite perseverar en sus activi-dades y en última instancia lograr más. Además, su salud es mejor (Peterson, 2000; Efklides y Moraitou, 2013). En general, los hombres y mujeres se sienten más felices gracias a los mismos tipos de actividades, pero no siempre. La mayor parte del tiempo, los hombres y mujeres adultos logran el mismo nivel de felicidad de las mismas cosas, como salir con sus amigos. Pero existen algunas diferencias. Por ejemplo, las mujeres obtienen menos placer de estar con sus padres que los hombres. ¿Cuál es la explicación? Para las mujeres, el tiempo que pasan con sus padres se asemeja más a un trabajo, como ayudarles a cocinar o pagar sus cuentas. En el caso de los hombres, es más probable que implique actividades recreativas, como ver un juego de futbol con su padre. El resultado es que los hombres informan sentirse un poco más felices que las mujeres (Kreuger, 2007). Las personas felices gustan de estar rodeadas de otras personas. Tienden a ser extravertidas y contar con una red de apoyo formada por relaciones estrechas. Tal vez lo más importante sea que la mayoría de la gente es al menos moderadamente feliz casi todo el tiempo. Además, los avatares de la vida que cabría esperar produjeran un elevado nivel de felicidad, como ganarse la lotería, quizá no lo harían a usted mucho más feliz de lo que ya es, como veremos a continuación. ¿EL DINERO COMPRA LA FELICIDAD? Si se ganara usted la lotería, ¿sería mucho más feliz? Tal vez no, por lo menos a largo plazo. Por lo menos esa es la conclusión de las investigaciones de los psicólogos de la salud sobre el bienestar subjetivo. Dichas investigaciones demuestran que, si bien ganarse la lotería genera una oleada inicial de felicidad, el nivel de felicidad de los ganadores al cabo de un año parece volver a lo que era antes. El fenómeno inverso ocurre en quienes padecieron lesiones graves en accidentes: pese a la disminución inicial de la felicidad, en la mayor parte de los casos las víctimas regresan a sus niveles anteriores de felicidad con el paso del tiempo (Priester y Petty, 2011; Weimann, Knabe y Schöb, 2015; Wang et al., 2017). ¿Por qué el nivel de bienestar subjetivo es tan estable? Una explicación es que las personas tienen un punto de ajuste de felicidad, un marcador que determina el tono de la propia vida. Aunque algún suceso particular eleve o deprima en forma temporal el estado de ánimo (por ejemplo, un ascenso sorpresivo o la pérdida del empleo), al final se regresa al nivel general de felicidad. Si bien no queda claro con certeza cómo se establecen desde un inicio los puntos de ajuste de felicidad, algunas evidencias señalan que los factores genéticos determinan al menos en parte ese punto de ajuste. En concreto, resulta que los gemelos idénticos que crecieron en circunstancias marcadamente distintas tienen niveles muy similares de felicidad (Diener, Lucas y Scollon, 2006; Weiss, Bates y Luciano, 2008; Sheldon y Lucas, 2014). El punto de ajuste de bienestar de la mayoría es relativamente alto. Por ejemplo, se considera como “muy feliz” a cerca de 30% de las personas en Estados Unidos y solo uno de cada 10 se califica como “no muy feliz”. La mayoría se declara “bastante feliz”. Las personas a las que se les pidió que se ubiquen en el indicador de felicidad que se ilustra en la figura 1 confirmaron gráficamente dichos sentimientos. La escala ilustra con toda claridad que la mayoría de la gente percibe su vida en forma muy positiva. Algunos resultados similares se encuentran cuando se les pide a los individuos que se comparen con los demás. Por ejemplo, cuando se les pregunta: “De las siguientes personas, ¿cuál considera usted que es la más dichosa?”, los entrevistados dijeron: “Oprah Winfrey” (23%), “Bill Gates” (7%), “el Papa” (12%) y “usted” (49%); 6% dijo que no sabía (Black y McCa-fferty, 1998; Rosenthal, 2003). Existen pocas diferencias entre los miembros de diferentes grupos demográficos. Hombres y mujeres por igual manifiestan que son felices, y los afroestadounidenses tienen solo un poco menos probabilidades de calificarse como “Muy felices” en relación con los estadounidenses de origen europeo. Además, la felicidad difícilmente es exclusiva de la cultura estadounidense. Incluso algunos países que están lejos de la prosperidad económica tienen, en conjunto, ciudadanos felices (Suh, 2002; Suhail y Chaudhry, 2004; Cummings, 2019). Balance: el dinero al parecer no compra la felicidad. Por supuesto, se necesita cierto nivel mínimo de ingresos; la investigación señala que las personas que viven en extrema pobreza se sienten más tristes que aquellos con mayores ingresos. Además, los ingresos utilizados para adquirir servicios que nos permiten tener mayor tiempo libre (alguien que limpie nuestra casa o que nos traiga las compras) producen mayor felicidad que el dinero gastado en objetos como ropa (Krushlev, Dunn y Lucas, 2015; Whillans et al., 2017; Whillans y Dunn, 2019).Entonces, pese a los altibajos de la vida, la mayoría suele ser razonablemente feliz y se adapta a los juicios y tribulaciones —lo mismo que a las dichas y delicias— de la vida regresando a un nivel estable de felicidad. Ese nivel habitual de felicidad puede tener repercusiones profundas, que acaso prolonguen la vida (Diener y Seligman, 2004; Hecht, 2007; Grover y Helliwell, 2019).