Pseudomonas y Acinetobacter.docx

Universidad Santa Lucia Sede de Guápiles Bachillerato en enfermería Curso Microbiología y Parasitología Tema Bacteriología Profesor Dr. Edwin Jiménez Alfaro Estudiantes Alaniz Chávez Chavarría Carlitos Chávez Chavarría Keidelyn Hernández Gómez Francini Sarmiento Vargas V Cuatrimestre Año 2024 **Pseudomonas y Acinetobacter** =============================== Las pseudomonas y los microorganismos del género Acinetobacter tienen una amplia distribución en el suelo y el agua. Pseudomonas aeruginosa a veces coloniza al ser humano y es el principal microorganismo patógeno humano de las pseudomonas; es invasora y toxígena, produce infecciones en pacientes con defensas alteradas y es un microorganismo patógeno importante en los hospitales. De los Acinetobacter, la especie baumannii causa la mayor parte de infecciones en seres humanos; constituye un agente patógeno intrahospitalario importante, en especial en unidades de cuidados intensivos y a menudo es resistente a muchos antibióticos. **GRUPO DE LAS PSEUDOMONAS** Estas pseudomonas son bacilos gramnegativos, móviles y aerobios, algunos de los cuales producen pigmentos hidrosolubles. Las pseudomonas tienen una amplia distribución en el suelo, el agua, las plantas y los animales. Pseudomonas aeruginosa a menudo está presente en pequeñas cantidades en el microbiota intestinal normal y en la piel del ser humano y es el principal microorganismo patógeno del grupo. Otras pseudomonas pocas veces producen enfermedad. La clasificación de estos microorganismos pseudomonas se basa en la homología de rRNA/DNA y en las características de cultivo comunes. **PSEUDOMONAS AERUGINOSA** Se distribuye de manera amplia en la naturaleza y suele encontrarse en medios húmedos en los hospitales; puede colonizar al ser humano normal, en quien es un saprofito; causa enfermedades en personas con defensas afectadas, en especial en individuos con neutropenia. Morfología e identificación **A. Microorganismos típicos** P. aeruginosa es móvil, tiene forma de baston, mide casi 0.6.2 μm (figura 16-1); es gramnegativa y se observa como bacteria individual, en pares y, a veces, en cadenas cortas. **B. Cultivo** P. aeruginosa es un bacilo aerobio obligado que se multiplicaron facilidad en muchos tipos de medios de cultivo, que produce en ocasiones un olor dulce o parecido al de las uvas o a la tortilla de maíz. Algunas cepas originan hemolisis. P. aeruginosa forma colonias redondas y lisas con un color verdoso fluorescente; suele producir el pigmento azulado no fluorescente piocianina, que se difunde en el agar. Otras pseudomonas no elaboran esta sustancia. **Estructura antigenica y toxinas** Las fimbrias (pili) se proyectan desde la superficie de la célula y favorecen la adherencia a las celulas epiteliales del hospedador. El exopolisacarido alginato es la causa de que las colonias mucoides se observen en los cultivos de pacientes con fibrosis quística. El lipopolisacárido, que existe en múltiples inmunotipos, interviene en muchas de las propiedades endotóxicas del microorganismo. P. aeruginosa puede tipificarse por el inmunotipo de lipopolisacarido y por la susceptibilidad a lapiocina (bacteriocina). La mayor parte de las cepas de P. aeruginosa provenientes de infecciones clínicas elabora enzimas extracelulares, como elastasas, proteasas y dos hemolisinas:una fosfolipasa C termolabil y un glucolipido termoestable. Muchas cepas de P. aeruginosa producen exotoxina A, la cual causa necrosis de los tejidos y es letal en animales cuando se inyecta de forma purificada. La toxina bloquea la síntesis de proteínas por un mecanismo de acción identico al de la toxina Tincion de Gram de Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa en una placa de agar de Mueller-Hinton de 10 cm. Las colonias individuales tienen un diametro de 3 a 4 mm. El microorganismo elabora piocianina, que es azul, y pioverdina, que es verde. En conjunto, estos pigmentos producen el color verde azulado que se observa en el agar que rodea la multiplicacion de pseudomonas. **Variacion en las caracteristicas morfologicas de la colonia de Pseudomonas aeruginosa.** A: colonias de color gris verdoso de 6 a 8 mm de diametro en una placa de agar sangre de 10 cm; la sangre en el agar alrededor de las colonias muestra hemolisis. B: colonias secas de tono plateado en una placa con agar sangre similar; no se observa hemolisis. **Patogenia** P. aeruginosa tiene acción patogena solo cuando se introduce en zonas sin defensas normales, como el caso de las mucosas y la piel afectadas por daño hístico directo, como ocurre en las quemaduras; cuando se introducen catéteres o sondas por vía intravenosa o vesical; o cuando existe neutropenia, como en la quimioterapia oncológica. Las bacterias se adhieren a las mucosas o la piel y las colonizan, las invaden de forma local y provocan un cuadro generalizado. Las causas de los procesos mencionados son las fimbrias, las enzimas y las toxinas que se describieron en párrafos anteriores. El lipopolisacarido interviene de forma directa en la aparición de fiebre, estado de choque, oliguria, leucocitosis y leucopenia, coagulación intravascular diseminada y sindrome de insuficiencia respiratoria del adulto. La propensión a formar biopeliculas de P. aeruginosa en la luz de los catéteres y en los pulmones de pacientes con CF contribuye en gran medida a la virulencia de este microorganismo. **Manifestaciones clinicas** P. aeruginosa ocasiona infección de heridas y quemaduras y origina pus azul verdoso; meningitis si se introduce por punción lumbar o durante un método neuroquirurgico e infección de vías urinarias cuando se transmite mediante catéteres, sondas e instrumentos o por soluciones de lavado. La afectación del sistema respiratorio, sobre todo por respiradores contaminados, produce neumonía necrosante. En pacientes con CF, P. aeruginosa provoca neumonía crónica, una causa importante de morbilidad y mortalidad en esta población. La bacteria a menudo se encuentra en la otitis externa leve en nadadores. Puede generar otitis externa invasora (maligna) en diabéticos. La infección ocular, que puede desencadenar la destrucción rápida del ojo, es más frecuente después de lesiones o procedimientos quirúrgicos. En lactantes o en personas debilitadas, P. aeruginosa puede invadir la circulación sanguínea y producir septicemia mortal. Esto suele ocurrir en los pacientes con leucemia o linfoma que han recibido antineoplásicos o radioterapia y en aquellos con quemaduras graves. En la mayor parte de las infecciones por P. aeruginosa, los signos y los síntomas son inespecíficos y se relacionan con el órgano afectado. A veces se puede detectar verdoglobina (un producto de degradación de la hemoglobina) o pigmento fluorescente en heridas, quemaduras u orina mediante fluorescencia ultravioleta. **Pruebas diagnosticas de laboratorio** **A. Muestras** Se deben obtener muestras de lesiones de la piel, pus, orina, sangre, liquido cefalorraquídeo, esputo y otras secreciones, según lo determine el tipo de infección. **B. Frotis** Suelen observarse bacilos gramnegativos en los frotis. No hay características morfológicas específicas que distingan a las pseudomonas en muestras de bacilos intestinales u otros gramnegativos. **C. Cultivo** Las muestras se siembran en placas con agar sangre y suelen utilizarse medios diferenciales para el cultivo de bacilos intestinales gramnegativos. Las pseudomonas se multiplican con facilidad en casi todos estos medios, pero lo hacen con más lentitud que los microorganismos intestinales. P. aeruginosa no fermenta lactosa y se distingue de inmediato de las bacterias fermentadoras de lactosa. El cultivo es la prueba específica para el diagnóstico de infección por P. aeruginosa. **Tratamiento** De modo tradicional, las infecciones importantes por P. aeruginosa no se tratan con un solo fármaco, porque el índice de buenos resultados es bajo con la monoterapia y las bacterias generan resistencia con rapidez cuando se utiliza un solo producto. Se usa una penicilina de amplio espectro, como la piperacilina, que es activa contra P. aeruginosa, en combinación con un aminoglucosido, por lo regular la tobramicina. Otros fármacos activos contra P. aeruginosa incluyen aztreonam, carbapenemicos (como imipenem y meropenem), y fluoroquinolonas que abarcan la ciprofloxacina. De las cefalosporinas, la ceftazidima, la cefoperazona y la cefepima son activas contra P. aeruginosa; la ceftazidima suele utilizarse en combinación con un aminoglucósido en el tratamiento primario de infecciones por P. aeruginosa, sobre todo en individuos con neutropenia. Las propiedades de susceptibilidad de P. aeruginosa varían con el sitio geográfico y es necesario realizar pruebas de sensibilidad como complemento para seleccionar el antimicrobiano adecuado. **Epidemiologia y control** P. aeruginosa es un microorganismo patógeno principalmente intrahospitalario y los métodos de control de la infección son similares a los de otros agentes patógenos intrahospitalarios. húmedos, debe prestarse especial atención a los lavabos, los calentadores de agua, las regaderas, las tinas de hidromasaje y otras zonas húmedas. Para fines epidemiológicos, las cepas se pueden clasificar mediante técnicas de tipificación molecular. **BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI** B. pseudomallei es un bacilo pequeño, móvil, oxidasa positivo, aerobio y gramnegativo; se multiplica en medios bacteriológicos usuales, formando colonias que varían desde mucoides y lisas hasta irregulares y de color crema a naranja; prolifera a una temperatura de 42 °C y oxida glucosa, lactosa y otros carbohidratos. B. pseudomallei causa melioidosis (o enfermedad de Whitmore), la cual se observa sobre todo en el sudeste asiático y en el norte de Australia. El microorganismo es un saprofito natural, que se ha cultivado en suelo, agua fresca, arrozales y productos vegetales. La infección humana quizá se origina en estas fuentes por la infección de abrasiones en la piel y posiblemente por ingestión o inhalación. La infección epizootica por B. pseudomallei se presenta en ovejas, cabras, cerdos, caballos y otros animales, aunque en apariencia los animales no constituyen un reservorio primario para el microorganismo. B. pseudomallei se considera un agente de bioterrorismo de categoría B según los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos debido a que, si se utiliza en proyectiles bélicos, la bacteria puede diseminarse con relativa facilidad, lo cual resultaría en morbilidad y mortalidad moderadas. La melioidosis se manifiesta como una infección aguda, subaguda o crónica. El periodo de incubación puede ser tan corto como dos a tres dias, pero tambien tienen lugar periodos de latencia de meses a años. **COMPLEJO BURKHOLDERIA CEPACIA** Burkholderia cepacia y otras 17 genomoespecies comprenden el complejo de B. cepacia. La clasificacion de las bacterias de este tipo es compleja y su identifi cacion especifica es difícil; son microorganismos ambientales que pueden proliferar en agua, tierra, plantas, animales y materiales vegetales en descomposición. En los hospitales, se han aislado miembros del complejo de B. cepacia de diversas fuentes acuáticas y ambientales, a partir de las cuales se han transmitido a los pacientes. Las personas con CF y los sujetos con enfermedad granulomatosa crónica poseen una vulnerabilidad particular para infectarse con bacterias del complejo de B. cepacia. Es posible que esta ultima se transmita de una persona con CF a otra, por contacto muy cercano. Estos sujetos pueden ser portadores asintomaticos, presentar un deterioro progresivo durante un periodo de meses o afectarse de manera rapida y progresar a neumonia necrosante y bacteriemia. **STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA** S. maltophilia es un bacilo gramnegativo de vida libre distribuido de forma extensa en el ambiente. En agar sangre, las colonias tienen un color violeta verdoso o grisaceo. El microorganismo por lo común es oxidasa negativo y positivo para la lisina descarboxilasa, la DNasa, y para la oxidación de la glucosa y la maltosa (de la que deriva su nombre "maltofilia"). S. maltophilia es una causa cada vez más importante de infecciones intrahospitalarias en pacientes que reciben tratamiento antimicrobiano y en quienes padecen inmunodepresiones. Se ha aislado de muchas regiones anatomicas, como secreciones del sistema respiratorio, orina, heridas y sangre. Las cepas suelen ser parte del microbiota mixto presente en las muestras. Cuando los hemocultivos son positivos, esto suele deberse al empleo de catéteres intravenosos de plástico a permanencia. S. maltophilia suele ser sensible a trimetoprim-sulfametoxazol y ticarcilina con acido clavulanico y resistente a los otros antibióticos habituales frecuentes, como cefalosporinas, aminoglucósidos, imipenem y quinolonas. El uso generalizado de fármacos ante los cuales S. maltophilia es resistente tiene una repercusión importante en la frecuencia creciente con la cual produce enfermedad. **ACINETOBACTER** El género Acinetobacter comprende bacterias gramnegativas aerobias que tienen una amplia distribución en el suelo y el agua y que a veces se cultivan de piel, mucosas, secreciones y del medio hospitalario. Acinetobacter baumannii es la especie que se aisla con más frecuencia. A veces se detectan Acinetobacter lwoffi i y otras variedades. Algunas cepas no poseen todavía una denominación de especie y se les conoce como genomoespecies. Los microorganismos del género Acinetobacter suelen tener aspecto cocobacilar o de coco; se parecen a los gonococos en los frotis, pues predominan las formas diplococicas en los líquidos corporales y en los medios sólidos. También se observan formas de baston y, en ocasiones, las bacterias tienen aspecto grampositivo. Acinetobacter se multiplica bien en casi todos los tipos de medios que se utilizan para cultivar muestras de pacientes. A veces se confunde el género Acinetobacter obtenido de personas con meningitis y bacteriemia con Neisseria meningitidis. Vibrio, Campylobacter y Helicobacter Las especies de los géneros Vibrio, Campylobacter y Helicobacter son bacilos gramnegativos que tienen una amplia distribucion en la naturaleza. Los vibriones (especies del genero Vibrio) se encuentran en aguas marinas y de superfi cie. Los Campylobacter se detectan en muchas especies de animales, incluidos varios animales domesticos. Vibrio cholerae produce la enterotoxina que causa el colera, una diarrea liquida abundante que rápidamente puede desencadenar deshidratación y la muerte del paciente. **VIBRIONES** Los vibriones son una de las bacterias mas frecuentes en las aguas de superfi cie de todo el mundo. Son bacilos aerobios curvos y moviles que poseen un fl agelo polar. Los serogrupos de V. cholerae O1 y O139 producen colera en el ser humano, en tanto que otros vibrios pueden ser causa de infecciones de tejidos blandos y piel, septicemia o enteritis. **VIBRIO CHOLERAE** Las caracteristicas epidemiologicas del colera son muy parecidas al reconocimiento de la transmision de V. cholerae en el agua y el desarrollo de sistemas sanitarios de agua. **Morfología e identificación** **A. Microorganismos tipicos** En el aislamiento inicial, V. cholerae es un bacilo curvo de forma de coma de 2 a 4 μm de longitud (fi gura 17-1). Se mueve por medio de un fl agelo polar. En el cultivo prolongado, los vibriones pueden convertirse en bacilos rectos que se parecen a las bacterias entericas gramnegativas **B. Cultivo** V. cholerae produce colonias convexas, lisas y redondas que son opacas y granulosas en la luz transmitida. V. cholerae y la mayor parte de los demas vibriones se multiplican bien a una temperatura de 37 °C en muchas clases de medios, incluidos los medios defi nidos que contienen sales minerales y asparagina como fuentes de carbono y nitrogeno. V cholerae muestra proliferacion satisfactoria en agar de tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa (TCBS, thiosulfate-citrate-bile-sucrose), un medio selectivo para los vibriones, en el que produce colonias amarillas (que fermentan la sacarosa) que se identifican fácilmente contra un fondo verde oscuro del agar. Los vibriones son oxidasa positivos, lo que los distingue de las bacterias gramnegativas entericas. Es caracteristico que vibriones se multipliquen a un pH muy alto (8.5 a 9.5) y que rapidamente sean destruidos por el acido. Por lo tanto, los cultivos que contienen carbohidratos fermentables se vuelven esteriles con rapidez. **Enterotoxina de Vibrio cholerae** V. cholerae produce una enterotoxina termolabil con un peso molecular (molecular weight \[MW\]) cercano a 84 000 que consta de subunidades A (MW 28 000) y B (capitulo 9). El gangliósido GM1 actua como receptor mucoso para la subunidad B, que favorece la entrada de la subunidad A en la celula. La activacion de la subunidad A1 genera mayores concentraciones de monofosfato de adenosina ciclico. Tincion de Gram de Vibrio cholerae. A menudo tienen forma de coma o levemente curveados (flechas) **Pruebas diagnósticas de laboratorio** **A. Muestras** Las muestras para cultivo consisten en muestras de moco de las heces. **B. Frotis** El aspecto microscópico de los frotis tomados de muestras fecales no es distintivo. La microscopia de campo oscuro o de contraste de fase puede mostrar los vibriones que se mueven rápidamente. **C. Cultivo** La multiplicación de los microorganismos es rápida en agar peptona, en agar con sangre con un pH cercano a 9.0 o en agar TCBS, y se pueden obtener colonias características en un lapso de 18 h. Para el enriquecimiento del medio, se pueden incubar algunas gotas de heces durante 6 a 8 h en caldo de taurocolato- peptona (pH 8.0 a 9.0); los microorganismos de este cultivo se pueden tenir o se pueden someter a subcultivo. La identificación precisa de los vibriones, incluido V. cholerae, por medio de sistemas comerciales y cuantificaciones con estuches de pruebas, es muy variable **D. Métodos específicos** La identificación de los microorganismos como V. cholerae mejora con métodos de aglutinación en portaobjetos, para los que se utilizan antisueros contra O1 o O139, y perfiles de reacciones bioquimicas. Según señalamientos, el diagnostico de colera en situación de campo se facilita con el uso de un método sensible y especifico de inmunocromatográfica por tira colorimétrica. Inmunidad. El ácido gástrico confiere cierta protección contra los vibriones delcolera. Un ataque de colera va seguido de inmunidad contra la reinfección, pero se desconoce la duración y el grado de inmunidad. En los animales de experimentación, ocurren anticuerpos IgA específicos en la luz del intestino. Después de la infección se presentan en el suero anticuerpos similares, pero solo duran algunos meses. Los anticuerpos vibriocidas en el suero (valoracion ≥ 1:20) se han relacionado con protección contra la colonización y la enfermedad. La presencia de anticuerpos antitoxina no se ha relacionado con protección. **Tratamiento** La parte más importante del tratamiento consiste en la reposición de líquidos y electrolitos para corregir la deshidratación grave y la hiponatremia. Se han publicado diversas guías que incluyen las de la Organización Mundial de la Salud, sobre una rehidratación optima; al final de este capítulo se enlistan referencias bibliográficas al respecto. Muchos antimicrobianos son eficaces contra V. cholerae, pero tienen una jerarquía secundaria en el tratamiento del paciente. La ingestión de tetraciclina y doxiciclina tiende a disminuir el volumen de las deposiciones diarreicas en el colera y acortan el lapso de excreción de los vibriones. En algunas aéreas endemicas ha surgido resistencia de V. cholerae a la tetraciclina; los genes de resistencia son transportados por plásmidos transmisibles. En niños y embarazadas, en vez de las tetraciclinas cabe recurrir a la eritromicina y la furazolidina. **Epidemiologia, prevención y control** Ocurrieron seis pandemias (epidemias en todo el mundo) de colera entre 1817 y 1923, causadas muy posiblemente por V. cholerae O1 del biotipo clásico y en gran parte se originaron en Asia, por lo general en el subcontinente indio. La séptima pandemia comenzó en 1961 en las Islas Celebes de Indonesia, con diseminación a Asia, Medio Oriente y África. Esta pandemia fue causada por V. cholerae biotipo El Tor. La séptima pandemia, que comenzó en 1991, se propago a Peru y luego a otros países de Sudamerica y Centroamerica. También se presentaron casos en África. En esta pandemia millones de personas han padecido colera. Hay quienes consideran que el colero causado por la cepa de serotipo O139 es la octava pandemia que comenzó en el subcontinente Indio en 1992 a 1993 con propagación a Asia. El colera es endémico en India y en el sureste de Asia. Desde estos centros, es transportado por las vías de embarque, rutas de comercio y rutas de migración de peregrinos. La enfermedad se disemina por el contacto de individuos con la enfermedad leve o inicial y por el agua, los alimentos y las moscas. **VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS Y VIBRIO VULNIFICUS** Vibrio parahaemolyticus es una bacteria halofi la que produce gastroenteritis aguda tras la ingestión de mariscos contaminados como pescado crudo o crustaceos. Tras un periodo de incubacion de 12 a 24 h, se presentan nausea y vomito, colicos abdominales, fiebre y diarrea liquida a sanguinolenta. A menudo se detectan leucocitos fecales. La enteritis tiende a desaparecer en forma espontanea en un lapso de uno a cuatro dias sin otro tratamiento que no sea el restablecimiento del equilibrio hidroelectrolitico. Hasta el momento no se ha aislado ninguna enterotoxina de este microorganismo. La enfermedad se produce a nivel mundial y su incidencia maxima se localiza en Asia y otras zonas en que las personas consumen pescado y mariscos crudos. V. parahaemolyticus no prolifera satisfactoriamente en algunos de los medios diferenciales utilizados para el cultivo de salmonelas y shigelas, pero su desarrollo es adecuado en agar sangre. Tambien crece satisfactoriamente en TCBS, y en ese medio produce colonias verdes (no fermenta la sacarosa). V. parahaemolyticus suele identificarse porque produce oxidasa en agar sangre. Vibrio vulnificus puede causar infecciones graves de heridas, bacteriemia y probablemente gastroenteritis. Es una bacteria de estuarios de vida libre, que existe en Estados Unidos en el Atlantico y las costas del Pacifico y sobre todo en la costa del Golfo. Se han comunicado infecciones en Corea, y el microorganismo puede tener una distribucion mundial. Es muy posible que V. vulnifi cus se encuentre en ostiones, sobre todo en los meses calidos **CAMPYLOBACTER** Los Campylobacter producen enfermedades diarreicas y generalizadas, además de figurar entre las causas más difundidas de infección en el mundo. La infección por Campylobacter de animales domésticos también es amplia. Campylobacter jejuni es el microorganismo prototipico del grupo y es una causa muy frecuente de diarrea en el ser humano. **CAMPYLOBACTER JEJUNI** C. jejuni han surgido como microorganismos patogenos humanos frecuentes y son causa principalmente de enteritis y a veces de infeccion generalizada. Estas bacterias son por lo menos tan frecuentes como las salmonelas y las shigelas como una causa de diarrea; en Estados Unidos se estima que cada ano ocurren 2 millones de casos. **Morfología e identificación** **A. Microorganismos tipicos** C. jejuni son bacilos gramnegativos con formas de coma, S, o de "ala de gaviota" Son moviles, con un solo flagelo polar y no forman esporas. Tincion de Gram de Campylobacter jejuni que muestra los bacilos gramnegativos en forma de "coma" o "ala de gaviota" (flechas). Las campilobacterias se tinen debilmente y pueden ser dificiles de visualizar. **B. Cultivo** Las características de cultivo son muy importantes para el aislamiento y la identificación de C. jejuni. Se necesitan medios selectivos y la incubación debe ser en una atmosfera con poco O2 (O2 al 5%) con CO2 añadido (CO2 al 10%). Una forma relativamente sencilla de producir la atmosfera de incubación es colocar las placas en un frasco para incubación de anaerobios sin el catalizador y producir el gas con un estuche generador de gas disponible en el comercio o mediante intercambio de gas. La incubación de las placas primarias para el aislamiento de C. jejuni debe ser a una temperatura de 42 °C. Aunque C. jejuni se multiplica bien a una temperatura de 36 a 37 °C, la incubación a una temperatura de 42 °C impide la proliferación de la mayor parte de las otras bacterias presentes en las heces y por lo tanto simplifica ca la identificación de C. jejuni. Se utilizan ampliamente varios medios selectivos. Las colonias tienden a ser incoloras o grises. Pueden ser acuosas y difusas o redondas y convexas y a veces los dos tipos de colonia aparecen en una placa con agar. **C. Características de crecimiento** Por los medios selectivos y las condiciones de incubación para su multiplicación, por lo general se necesita una serie breve de pruebas para la identificación. C. jejuni muestran positividad respecto a oxidasa y catalasa. Los Campylobacter no oxidan ni fermentan carbohidratos. Los frotis tenidos con tinción de Gram muestran características morfológicas típicas. La reducción con nitrato, la producción de sulfuro de hidrogeno, las pruebas de hipurato y las susceptibilidades a antimicrobianos se pueden utilizar para la identificación adicional de las especies. **Estructura antigénica y toxinas** Los campylobacter tienen lipopolisacáridos con actividad endotóxica. Se han detectado toxinas extracelulares citopáticas y enterotoxinas, pero no está bien definida la importancia de las toxinas en las enfermedades humanas. **Patogenia y anatomía patológica** El ser humano adquiere la infección por la vía bucal, por medio de alimentos, bebidas, o por contacto con animales infectados o sus productos, en particular aves de corral. C. jejuni es susceptible al acido gástrico y por lo general se necesita la ingestión de aproximadamente 104 microorganismos para producir la infección. Este inoculo es similar al que se necesita para la infección por Salmonella y Shigella pero es inferior al necesario para la infección por Vibrio. Los microorganismos proliferan en el intestino delgado, invaden el epitelio y producen inflamación que da por resultado la aparición de eritrocitos y leucocitos en las heces. A veces, la circulación sanguínea es invadida y se presenta un cuadro clínico de fiebre intestinal. Al parecer la invasión de tejido circunscrito junto con la actividad toxica son la causa de la enteritis. **Manifestaciones clínicas** Las manifestaciones clínicas son el inicio agudo de dolor abdominal tipo cólico, diarrea abundante que puede ser microscópicamente sanguinolenta, cefaleas, malestar y fiebre. Por lo general la enfermedad cede espontáneamente en un periodo de cinco a ocho días, pero a veces continua por más tiempo. Las cepas de C. jejuni suelen ser susceptibles a la eritromicina y el tratamiento acorta la duración de la expulsión de bacterias por las heces. Casi todos los casos muestran resolución sin antimicrobianos; sin embargo, en 5 a 10% de los pacientes reaparecen los síntomas. **Metodos diagnosticos de laboratorio** **A. Muestras** La muestra de eleccion son las heces diarreicas. A veces se identifica C. jejuni en hemocultivos en sujetos inmunocomprometidos o en ancianos. Otras infecciones extraintestinales son poco frecuentes. **B. Frotis** Los frotis de las heces con tincion de Gram pueden mostrar los bacilos tipicos en forma de "ala de gaviota". La microscopia de campo oscuro o de contraste de fase puede mostrar la movilidad rapida característica de los microorganismos. **C. Cultivo** El cultivo en los medios selectivos antes descritos es la prueba definitiva para diagnosticar enteritis por C. jejuni. Si se sospecha otra especie de Campylobacter, se debe utilizar el medio sin una cefalosporina e incubarse a una temperatura de 36 a 37 °C. **HELICOBACTER PYLORI** H. pylori es un bacilo gramnegativo con forma curva o espiral. Ocasiona a veces gastritis del antro, enfermedad ulceropeptica duodenal, ulceras gastricas, adenocarcinoma gástrico y linfomas de tejido linfoide asociado a las mucosas gastricas (MALT, mucosa-associated lymphoid tissue). **Morfología e identificación** A. Microorganismos tipicos H. pylori tiene muchas características en común con los campylobacters. Tiene multiples fl agelos en un polo y es movil. **B. Cultivo** La sensibilidad en el cultivo puede limitarse por el tratamiento previo, la contaminación con otras bacterias de la mucosa y otros factores. H. pylori se multiplica en un lapso de tres a seis días cuando se incuba a una temperatura de 37 °C en un medio microaerofilico, al igual que C. jejuni. Los medios para el aislamiento primario son el medio de Skirrow con vancomicina, polimixina B y trimetoprim, medios de chocolate y otros medios selectivos con antibióticos (p. ej., vancomicina, acido nalidixico, anfotericina). Las colonias son translucidas y tienen un diametro de 1 a 2 mm. **C. Características de crecimiento** H. pylori es oxidasa y catalasa positivo, tiene una morfología caracteristica, es movil y es un productor potente de ureasa. **Patogenia y anatomía patológica** H. pylori se multiplica en condiciones óptimas a un pH de 6.0 a 7.0 y se destruiría o no se multiplicaría con el pH presente dentro de la luz gástrica. El moco gástrico es relativamente impermeable al acido y tiene una potente capacidad amortiguadora. **Manifestaciones clínicas** La infección aguda puede producir una enfermedad del tubo digestivo alto con nausea y dolor; en ocasiones también hay vomito y fiebre. Los síntomas agudos pueden persistir durante menos de una semana o hasta por dos semanas. Una vez que ha colonizado, la infección por H. pylori persiste por años y tal vez decenios o incluso durante toda una vida. Casi 90% de los pacientes con ulceras duodenales y 50 a 80% de los que padecen ulceras gástricas tienen infección por H. pylori.. **Métodos diagnósticos de laboratorio** **A. Muestras** Las muestras de biopsia de estómago se pueden utilizar para examen histológico, o ser fragmentadas finamente en solución salina y utilizadas para cultivo. La muestra de sangre se utiliza para identificar anticuerpos séricos. En las muestras de heces se puede detectar el antígeno de H. pylori. **B. Frotis** El diagnostico de gastritis e infección por H. pylori se hace por técnicas histológicas. El método gastroscopio con biopsia es un paso necesario. Las tinciones de rutina demuestran la presencia de gastritis, y en tinciones con Giemsa y argéntica especial se identifica a los microorganismos curvos o de forma espiral. **C. Cultivo** Como se mencionó en párrafos anteriores, el cultivo se realiza cuando las personas no mejoran con el tratamiento y hay necesidad de valorar los perfiles de susceptibilidad. **D. Anticuerpos** Se han desarrollado varios análisis para detectar anticuerpos séricos específicos contra H. pylori. Los anticuerpos séricos persisten aun cuando se erradique la infección por H. pylori y por lo tanto es limitado el papel de las pruebas de anticuerpo en el diagnóstico de la infección activa o después del tratamiento. **E. Pruebas especiales** Las pruebas rápidas para detectar actividad de ureasa tienen una amplia distribución para la identificación presuntiva de H. pylori en muestras. El material de biopsia gástrica se coloca en un medio que contenga urea con un indicador de color. Si está presente H. pylori, la ureasa rápidamente desdobla la urea (una a dos horas) y el cambio resultante en el pH produce un cambio de color en el medio. También se pueden realizar pruebas in vivo para la actividad de la ureasa. En el método para detectar urea en el aliento, el paciente ingiere urea marcada con 13C o 14C. Si H. pylori está presente, la actividad de la ureasa genera CO2 marcado que se puede detectar en el aliento exhalado del paciente. Los pacientes infectados por H. pylori presentan una respuesta de anticuerpo IgM a la infección. Después, se producen IgG e IgA y persisten, tanto generalizados como en la mucosa en valoraciones elevadas en las personas con infección crónica. El tratamiento antimicrobiano inicial de la infección por H. pylori reduce la respuesta de anticuerpos; se considera que estos pacientes están sujetos a una recidiva de la infección. **Tratamiento** El tratamiento triple con metronidazol y subsalicilato de bismuto o subcitrato de bismuto más amoxicilina o tetraciclina por 14 dias permite erradicar la infección por H. pylori en 70 a 95% de los pacientes. Un fármaco supresor de ácido administrado durante cuatro a seis semanas favorece la cicatrización de la ulcera. **BACTERIAS DEL GÉNERO HAEMOPHILUS** Este es un grupo de pequenas bacterias pleomorfi cas gramnegativas que necesitan medios enriquecidos, por lo general que contengan sangre o sus derivados, para su aislamiento. **HAEMOPHILUS INFLUENZAE** Haemophilus infl uenzae aparece en las mucosas de las vias respiratorias altas del ser humano. Es causa importante de meningitis en ninos sin vacunar y origina infecciones de las vias respiratorias altas y bajas de ninos y adultos. **Patogenia** H. infl uenzae no produce exotoxina. El microorganismo no encapsulado es un miembro regular de la microfl ora respiratoria normal del ser humano. La capsula es antifagocitica cuando no hay anticuerpos anticapsulares especifi cos. La capsula de fosfato de polirribosa de H. infl uenzae tipo b es el principal factor de virulencia. intubacion como procedimiento para salvar la vida del paciente. La neumonitis y la epiglotitis por H. infl uenzae pueden presentarse despues de infecciones en las vias respiratorias altas en ninos pequenos, asi como en ancianos o en personas debilitadas. Los adultos pueden tener bronquitis o neumonia a consecuencia de H. infl uenzae. **Pruebas diagnosticas de laboratorio** **A. Muestras** Las muestras comprenden esputo expectorado y otros tipos de material de vias respiratorias, pus, sangre y liquido cefalorraquideo para frotis y cultivos segun el origen de la infeccion. **Inmunidad** Los lactantes menores de tres meses pueden tener anticuerpos sericos transmitidos por la madre. Durante este periodo es poco frecuente la infeccion por H. infl uenzae, pero despues se pierden los anticuerpos. Los ninos a menudo adquieren infecciones por H. infl uenzae, que suelen ser asintomaticas pero que pueden adoptar la forma de enfermedades respiratorias o meningitis. H. influenzae era la causa mas frecuente de meningitis bacteriana en ninos de cinco meses a cinco anos de vida hasta el comienzo de la decada de 1990, en que se pudo contar con las vacunas. **HAEMOPHILUS DUCREYI** Haemophilus ducreyi produce el chancroide (chancro blando), una enfermedad de transmision sexual. El chancroide consiste en una ulcera rasgada en los genitales, con edema e hiperalgesia intensos. Los ganglios linfaticos regionales estan aumentados de tamano y son dolorosos. La enfermedad debe distinguirse de la sifi lis, la infeccion por el herpes simple y el linfogranuloma venereo. **BORDETELLA** Hay varias especies del genero Bordetella. Bordetella pertussis, un microorganismo patogeno muy contagioso e importante en el ser humano, produce tos ferina. Bordetella parapertussis puede producir una enfermedad muy similar. Bordetella bronchiseptica (Bordetella bronchicanis) produce enfermedad en animales como la tos de los perros y de los conejos, y solo a veces produce enfermedad respiratoria y bacteriemia en el ser humano. **BORDETELLA PARAPERTUSSIS** Este microorganismo puede producir enfermedad similar a la tos ferina, pero en general es menos grave. La infeccion suele ser asintomatica. Bordetella parapertussis se multiplica con mayor rapidez que B. pertussis tipica y produce colonias mas grandes. **Prevencion** Todo lactante debe recibir tres inmunizaciones contra la tos ferina durante el primer ano de vida despues de una serie de refuerzos hasta un total de cinco dosis. Se dispone de multiples vacunas acelulares contra la tos ferina autorizadas en Estados Unidos y en otros paises. Se recomienda la administracion de estas vacunas. Las vacunas acelulares tienen por lo menos dos de los siguientes antigenos: toxina de la tos ferina inactivada, hemaglutinina fi lamentosa, proteinas fi mbriales y pertactina. **LAS BRUCELAS** Las brucelas son parasitos obligados de animales y seres humanos y es caracteristico que se localicen en el interior de la celula. Tienen un metabolismo relativamente inactivo. Brucella melitensis suele infectar a las cabras; Brucella suis, a los cerdos; Brucella abortus, al ganado bovino, y Brucella canis, a los perros. Se encuentran otras especies solo en los animales. Aunque se denominan como especies, los estudios de relacion de DNA han demostrado que solo hay una especie en el genero, Brucella melitensis, con multiples biovariedades. La enfermedad en los seres humanos, brucelosis (fi ebre recurrente, fi ebre de malta), se caracteriza por una fase bacteriemica aguda que se acompana de una etapa cronica que puede prolongarse durante muchos anos y puede afectar muchos tejidos. **Patogenia y anatomia patologica** Aunque cada especie de Brucella tiene un hospedador preferido, todas pueden infectar a una amplia variedad de animales, incluidos los seres humanos. Las vias frecuentes de infeccion en el ser humano son el tubo digestivo (ingestion de leche infectada), las mucosas (gotitas) y la piel (contacto con tejidos infectados de animales). El queso elaborado con leche de cabra no pasteurizada es un vehiculo muy comun. Los microorganismos avanzan desde el lugar de entrada por los conductos linfaticos y los ganglios linfáticos regionales hasta el conducto toracico y la circulación sanguinea, y se distribuyen a los organos parenquimatosos. Las brucelas que infectan al ser humano tienen diferencias notables en la patogenicidad. B. abortus por lo general produce una infeccion leve sin complicaciones purulentas; se encuentran granulomas no caseifi cantes en el sistema reticuloendotelial. B. canis tambien produce enfermedad leve. La infeccion por B. suis tiende a ser cronica con lesiones purulentas; puede haber granulomas caseifi cantes. La infeccion por B. melitensis es mas aguda y grave. Las personas con brucelosis activa reaccionan de un modo mas evidente (fi ebre, mialgias) que las personas sanas a la endotoxina de Brucella inyectada. Por consiguiente, la sensibilidad a la endotoxina puede tener una participacion en la patogenia. **Manifestaciones clinicas** El periodo de incubacion es de una a cuatro semanas. El inicio es gradual y se caracteriza por malestar general, fi ebre, debilidad, vmialgias generalizadas y sudoracion. La fi ebre por lo general aumenta por la tarde; su descenso durante la noche se acompaña de sudoracion abundante. Puede haber sintomas digestivos y nerviosos. Los ganglios linfaticos aumentan de tamano y el bazo se vuelve palpable. La hepatitis puede acompanarse de ictericia. El dolor intenso y las alteraciones del movimiento, sobre todo en los cuerpos vertebrales, indican osteomielitis. Estos síntomas de infeccion generalizada por Brucella suelen ceder en semanas o meses, aunque pueden continuar las lesiones circunscritas y los sintomas. **FRANCISELLA TULARENSIS Y TULAREMIA** Las bacterias del genero Francisella tienen una amplia distribución en reservorios animales y medios acuaticos. La taxonomía de este genero ha experimentado multiples cambios a través de los anos. Hay siete especies en el genero, de las cuales la de mayor importancia es Francisella tularensis. Hay tres subespecies reconocidas de F. tularensis: tularensis (tipo A), holarctica (tipo B) y mediasiatica. La subespecie tularensis (tipo A) es la mas virulenta de este grupo y la mas patogena en el ser humano. Se relaciona con conejos silvestres, garrapatas y moscas tabano. **Epidemiologia, prevencion y control** Las brucelas son microorganismos patogenos en los animales y son transmitidos al ser humano por el contacto accidental con heces, orina, leche y tejidos de animales infectados. Las fuentes frecuentes de infeccion para el ser humano son leche no pasteurizada, productos lacteos y queso, y el contacto laboral (p. ej., granjeros, veterinarios y personas que trabajan en los rastros) con animales infectados. Los quesos elaborados con leche de cabra no pasteurizada son un vehiculo muy frecuente de transmision de la brucelosis. En ocasiones es importante la via aerea. Debido al contacto laboral, la infeccion por Brucella es mucho mas frecuente en los varones. La mayor parte de las infecciones se mantiene asintomatica (latente). **Tratamiento** El tratamiento con estreptomicina o gentamicina por un periodo de 10 dias casi siempre produce mejoria rapida. La tetraciclina tambien es efi caz, pero son mas frecuentes las recaidas. Otros farmacos a los que se puede recurrir son cloranfenicol y ciprofl oxacino. F. tularensis es resistente a todos los antibioticos lactamicos β como consecuencia de la produccion de lactamasa β. **Prevencion y control** El ser humano adquiere la tularemia por el manejo de conejos o ratas almizcleras infectados o de mordeduras de una garrapata o una mosca del ciervo infectada. Con menor frecuencia, la fuente es el agua o el alimento contaminados, o el contacto con un perro o un gato que ha atrapado a un animal silvestre infectado. Es esencial evitar el contacto para la prevencion. La infeccion en los animales silvestres no se puede controlar. La vacuna hecha de F. tularensis viva atenuada (LVS) ya no se encuentra disponible para personas de alto riesgo; se encuentran en fase de investigacion nuevas vacunas. Patogenia y manifestaciones clínicas F. tularensis es muy infeccioso; la penetracion de la piel o las mucosas, o la inhalacion de 50 microorganismos puede producir. **Yersinia y Pasteurella** Los microorganismos que se hablan a continuación son bacilos gramnegativos cortos y pleomórficos que pueden mostrar una tinción bipolar; son catalasa positivos y oxidasa negativos, microaerófilos o anaerobios facultativos. La mayor parte tiene como hospedadores naturales a animales, pero pueden producir enfermedades graves en el ser humano. El género Yersinia comprende Yersinia pestis, el microorganismo que origina la peste; Yersinia pseudotuberculosis y Yersinia enterocolitica, causas importantes de padecimientos diarreicos en seres humanos, y algunos otros considerados no patógenos para el ser humano. Varias especies de Pasteurella son patógenas principalmente en animales, pero Pasteurella multocida también puede producir enfermedad en el ser humano. **YERSINIA PESTIS Y PESTE** La peste es una infección de roedores silvestres, que se transmite de un roedor a otro y, en ocasiones, de roedores a seres humanos a través de las picaduras de pulgas. A menudo se presenta infección grave, que en los siglos pasados producía pandemias de "muerte negra" con millones de fallecimientos. La capacidad de este microorganismo para transmitirse en aerosol y la gravedad y la gran mortalidad inherente a la peste neumónica hicieron de Y. pestis un arma biológica potencial. **Morfología e identificación** Y. pestis es un bacilo gramnegativo que capta de modo notable colorantes en sus polos Es inmóvil. Crece como un anaerobio facultativo en muchos medios bacteriológicos. El desarrollo es más rápido en medios que contienen sangre o líquidos en los tejidos y aún más veloz a una temperatura de 30 °C. En los cultivos realizados en agar sangre a una temperatura de 37 °C, las colonias pueden ser muy pequeñas a las 24 h. Un inóculo virulento, derivado de tejido infectado, produce colonias grises y viscosas, pero después de atenuar su virulencia en el laboratorio, las colonias se vuelven irregulares y rugosas. El microorganismo tiene escasa actividad bioquímica y ésta es un poco variable. **Estructura antigénica** Todas las yersinias poseen lipopolisacáridos que tienen actividad endotóxica cuando se liberan. Y. pestis y Y. enterocolitica también producen antígenos y toxinas que actúan como factores de virulencia; poseen sistemas de secreción tipo III que constan de un complejo que se esparce por toda la membrana y que permite a las bacterias inyectar las proteínas de forma directa en el citoplasma de las células hospedadoras. Las yersinias virulentas producen antígenos V y W que codifi can los genes presentes en un plásmido de alrededor de 70 kb. Esto es esencial para la virulencia; los antígenos V y W generan las necesidades de calcio para multiplicarse a una temperatura de 37 °C. En comparación con las demás yersinias patógenas, Y. pestis ha obtenido plásmidos adicionales. El pPCP1 es un plásmido de 9.5 kb que contiene genes que elaboran proteasa activadora de plasminógeno, que tiene una actividad de coagulasa dependiente de temperatura (20 a 28 °C, la temperatura de la pulga) y actividad fi brinolítica (35 a 37 °C, la temperatura del hospedador). Este factor interviene en la diseminación del microorganismo desde el lugar de inyección de la picadura de la pulga. El plásmido pFra/pMT (80 a 101 kb) codifi ca la proteína capsular (fracción F1) que se produce principalmente a una temperatura de 37 °C y confi ere propiedades antifagocíticas. Además, este plásmido contiene genes que codifican la fosfolipasa D, necesaria para la supervivencia del microorganismo en el intestino medio de la pulga **Manifestaciones clínicas** Las manifestaciones clínicas de la peste dependen de los mecanismos de exposición. Después de un periodo de incubación de dos a siete días, hay fiebre alta y linfadenopatía dolorosa y, a menudo, se advierten las llamadas bubas, grandes nódulos dolorosos en el cuello, las ingles o las axilas. Esta es la forma bubónica de la enfermedad; quizá se presente vómito y diarrea con la forma septicémica temprana del trastorno. Más tarde, la coagulación intravascular diseminada desencadena hipotensión, alteraciones del estado mental e insufi ciencias cardiaca y renal. En etapa terminal, puede haber signos de neumonía y meningitis; asimismo, Y. pestis se multiplica dentro de los vasos y puede detectarse en frotis sanguíneos. La peste pulmonar primaria se origina de la inhalación directa del mircroorganismo hacia el pulmón. A menudo la enfermedad evoluciona de manera fulminante con dolor torácico, tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria grave. **Pruebas diagnósticas de laboratorio** **A.Muestras** Se obtiene sangre para cultivo y se aspiran los ganglios linfáticos aumentados de tamaño para frotis y cultivo. Se pueden analizar sueros de fases aguda y convaleciente para medir las concentraciones de anticuerpos. En la neumonía, se cultiva el esputo; ante una posible meningitis, se obtiene líquido cefalorraquídeo para frotis y cultivo Frotis Y. pestis abarca bacilos gramnegativos pequeños que aparecen como células individuales o en pares o como cadenas cortas en material clínico. Las tinciones de Wright, Giemsa o Wayson pueden ser de mayor utilidad cuando se tiñe material de un probable bubón o de un hemocultivo positivo por el aspecto bipolar característico (forma de alfiler) de los microorganismos con estos métodos de tinción, lo cual no tiene lugar con la tinción de Gram directa. Los métodos de tinción directa más específicos (quizá disponibles a través de laboratorios de referencia) comprenden el empleo de tinciones de anticuerpos fluorescentes dirigidas al antígeno F1 capsular. **Cultivo** Todas las muestras se cultivan en agar sangre, chocolate y discos de agar de MacConkey y en caldo de infusión de cerebro y corazón. El crecimiento en los medios sólidos puede ser lento y tal vez necesite más de 48 h, pero los hemocultivos suelen ser positivos en 24 h. Se pueden identifi car de modo tentativo los cultivos mediante reacciones bioquímicas. Y. pestis produce colonias no fermentadoras de lactosa en agar de MacConkey y crece mejor a una temperatura de 25 °C que a 37 °C. El microorganismo elabora catalasa, pero no indol, ni oxidasa ni ureasa y es inmóvil. Las últimas dos reacciones son útiles para distinguir Y. pestis de otras yersinias patógenas. **YERSINIA ENTEROCOLITICA** Este género abarca bacilos gramnegativos no fermentadores de lactosa que producen ureasa, pero no oxidasa. Crecen mejor a una temperatura de 25 °C y son móviles a 25 °C aunque no a 37 °C. Se detectan en el tubo digestivo de diversos animales en los cuales pueden causar enfermedad y transmitirla al ser humano, en quien pueden generar una amplia gama de síndromes clínicos. Se conocen más de 70 serotipos de Y. enterocolitica; la mayor parte de las cepas de la enfermedad humana pertenece a los serotipos O:3, O:8 y O:9. Hay diferencias geográfi cas notables en la distribución de los serotipos de Y. enterocolitica. Esta última puede producir una enterotoxina termoestable, pero no está bien defi nida la función de tal toxina en la diarrea de origen infeccioso. Este microorganismo se ha aislado de roedores y animales domésticos (p. ej., ovejas, ganado vacuno, cerdos, perros y gatos) y en aguas contaminadas por ellos. La transmisión al ser humano probablemente ocurre por la contaminación de alimento, las bebidas o los fómites. La transmisión entre personas de cualquiera de estos microorganismos tal vez es inusual **Patogenia y manifestaciones clínicas** Un inóculo de 108 a 109 yersinias debe entrar en el tubo digestivo para producir infección. Durante el periodo de incubación de cuatro a siete días, las yersinias se multiplican en la mucosa intestinal, sobre todo en el íleon. Esto desencadena inflamación y ulceración y aparecen leucocitos en las heces. El proceso puede extenderse a los ganglios linfáticos mesentéricos y algunas veces ocasiona bacteriemia. Los síntomas iniciales consisten en fiebre, dolor abdominal y diarrea. La diarrea fluctúa desde líquida hasta sanguinolenta y puede deberse a una enterotoxina o a la invasión de la mucosa. En ocasiones, el dolor abdominal es intenso y localizado en el cuadrante inferior derecho, lo que sugiere apendicitis. Una o dos semanas después del comienzo, algunos enfermos que tienen el antígeno de histocompatibilidad HLA-B 27 manifiestan artralgias, artritis y eritema nudoso, lo cual hace pensar en una reacción inmunitaria a la infección. En contadas ocasiones, la infección por Yersinia causa neumonía, meningitis y septicemia y, en casi todos los casos, involuciona por sí sola. **Pruebas diagnósticas de laboratorio** A. **Muestras** Las muestras incluyen heces, sangre o material obtenido en la exploración quirúrgica. Los frotis teñidos no aportan datos. Cultivo En las heces, quizá se encuentren pocas yersinias y su proliferación se logra con "enriquecimiento en frío", es decir, se coloca una pequeña cantidad de heces o el material obtenido por un aplicador dental, en solución salina amortiguada con pH de 7.6 y se conserva a 4 °C durante dos a cuatro semanas; muchos microorganismos fecales no sobreviven. Diagnóstico serológico En muestras de sueros pares obtenidos a un intervalo de dos semanas o más, se puede demostrar un incremento de los anticuerpos aglutinantes; sin embargo, las reacciones cruzadas entre yersinias y otros microorganismos (vibriones, salmonelas y brucelas) pueden confundir los resultados **PASTEURELLA MULTOCIDA** Las pasteurelas son cocobacilos gramnegativos inmóviles con un aspecto bipolar en los frotis teñidos; son aerobias o anaerobias facultativas que se multiplican con facilidad en medios bacteriológicos ordinarios a una temperatura de 37 °C. Todos producen oxidasa y catalasa, pero difi eren en otras reacciones bioquímicas. P. multocida tiene distribución mundial y aparece en los aparatos respiratorio y digestivo de muchos animales domésticos y silvestres. Tal vez es el microorganismo más frecuente en heridas humanas infl igidas por mordeduras de gatos y perros. Es una de las causas frecuentes de septicemia hemorrágica en diversos animales, como conejos, ratas, caballos, ovejas, aves de corral, gatos y cerdos; también ocasiona infecciones en muchos órganos de seres humanos y a veces es parte de la microbiota normal de las personas. **Manifestaciones clínicas** El cuadro clínico inicial más frecuente es el antecedente de mordedura por un animal que a las pocas horas se acompaña de aparición aguda de eritema, edema y dolor. La linfadenopatía regional es variable y la fiebre a menudo es reducida. A veces, las infecciones por Pasteurella se presentan como bacteriemia o infección respiratoria crónica sin un vínculo evidente con animales. P. multocida es sensible a casi todos los antibióticos. La penicilina G se considera el fármaco de elección para las infecciones por P. multocida como resultado de mordeduras de animales. Las tetraciclinas y las fluoroquinolonas son fármacos alternativos **Neisserias** La familia Neisseriaceae comprende los géneros Neisseria, Kin-gella, Eikenella, Simonsiella y Alysiella (capítulo 16). Las neis-serias son cocos gramnegativos que por lo común se presentan en pares (diplococos). Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y Neisseria meningitidis (meningococos) son patógenos para el ser humano y suelen identificarse vinculados a los leucocitos polimorfonucleares o en el interior de los mismos. Algunas neisserias son residentes normales del sistema respiratorio humano; pocas veces en el peor de los casos producen enfermedad y residen fuera de células. En el cuadro 20-1 se enumeran los miembros del grupo. Los gonococos y los meningococos están relacionados en forma estrecha; tienen una homología de DNA de 70% y se diferencian mediante algunos análisis de laboratorio y características específicas. Los meningococos a diferencia de los gonococos tienen cápsulas de polisacárido y pocas veces tienen plásmidos; la mayor parte de los gonococos sí contienen plás-midos. Es muy importante que las dos especies se distingan por las manifestaciones clínicas habituales de las enfermedades que producen: los meningococos por lo común se detectan en las vías respiratorias superiores y causan meningitis, en tanto que los gonococos ocasionan infecciones genitales. No obstante, se superponen los cuadros clínicos de las enfermedades producidas por ambos. Morfología e identificación A. Microorganismos típicos Las Neisserias características son diplococos gramnegativos inmóviles de casi 0.8 um de diámetro (figuras 20-1 y 20-2). Los cocos individuales tienen forma de riñón; cuando los microorganismos están en pares, los lados planos o cóncavos están adyacentes. B. Cultivo Los gonococos y meningococos forman colonias convexas, bri-llantes, elevadas y mucoides de 1 a 5 mm de diámetro, en medios enriquecidos (p. ej., de Thayer-Martin modificado, de Mar-tin-Lewis, GC-Lect y New York City) en 48 h. Las colonias son transparentes u opacas, no pigmentadas y no hemolíticas. Neis-seria flavescens, Neisseria cinerea, Neisseria subflava y Neisseria lactamica pueden tener una pigmentación amarilla. Neis-seria sicca produce colonias opacas, frágiles y arrugadas. Moraxe-lla catarralis produce colonias no pigmentadas o de color gris a rosado opaco. C. Características de crecimiento Neisseriae proliferan mejor en condiciones aerobias, pero algunas lo hacen en un medio anaerobio; necesitan sustancias complejas para crecer. La mayor parte de las neisserias oxidan hidratos de carbono, produciendo ácido pero no gas y sus tipos de hidratos de carbono son un medio para distinguirlas (cuadro 20-1). Las neisserias producen oxidasa y son oxidasa positivas; la prueba de oxidasa es clave para su identificación. Cuando se colocan las bacterias en un papel filtro empapado con clorhidrato de tetrametilparafenilenediamina (oxidasa), las neisserias adoptan un color púrpura oscuro con rapidez. Los meningococos y los gonococos crecen mejor en medios que contienen sustancias orgánicas complejas como sangre calentada, hemina y proteínas animales, y en una atmósfera que contiene CO, al 5% (p. ej., frasco con vela). Su crecimiento se inhibe por algunos componentes tóxicos presentes en el medio (p. ej., ácidos grasos o sales). Los microorganismos se destruyen con rapidez por el secamiento, la luz solar, el calor húmedo y muchos desinfectantes. Producen enzimas autolíti-cas que dan por resultado hinchazón rápida y lisis in vitro a una temperatura de 25 °C y con un pH alcalino. **NEISSERIA GONORRHOEAE** Los gonococos oxidan sólo glucosa y tienen antígenos diferentes a los de otras neisserias. Por lo general producen colonias más pequeñas que las demás neisserias. Los gonococos que necesitan arginina, hipoxantina y uracilo (auxotipos Arg, Hyx y Ura) tienden a crecer lentamente en cultivos primarios. Los gonococos aislados de muestras clínicas o mantenidos por subcultivo selectivo tienen pequeñas colonias típicas que contienen bacterias con pilosidades. En el subcultivo no selectivo también se forman colonias más grandes que contienen gonococos sin pilo-sidades. También se observan variantes opacas y transparentes tanto de las colonias pequeñas como de las grandes; las colonias opacas se relacionan con la presencia de una proteína expuesta a la superficie, Opa. Estructura antigénica N. gonorrhoeae es antigénicamente heterogénea y capaz de modificar sus estructuras superficiales in vitro y probablemente in vivo para evadir las defensas del hospedador. Las estructuras de la superficie comprenden las siguientes. A. Pilosidades (fimbrias) Las pilosidades son los apéndices pilosos que se proyectan hasta varios micrómetros desde la superficie del gonococo. Facilitan la adhesión a las células hospedadoras y la resistencia a la fagocitosis. Están constituidas por proteínas de pilina apiñadas (peso molecular (MW, molecular weight) 17 a 21 kDa). Se conserva el amino terminal de la molécula de pilina, que contiene un gran porcentaje de aminoácidos hidrófobos. También se conserva la secuencia de aminoácido cerca de la porción media de la molécula. Esta porción de la molécula sirve para la adhesión a las células hospedadoras y es menos prominente en la respuesta inmunitaria. La secuencia de aminoácido cercana al dominio carboxilo terminal es muy variable; esta porción de la molécula es muy prominente en la respuesta inmunitaria. Las pilinas de casi todas las cepas de N. gonorrhoeae son anti-génicamente diferentes y una sola cepa puede elaborar muchas formas de pilina antigénicamente diversas. B. Proteína Por La proteína Por se extiende a través de la membrana celular del gonococo. Tiene una disposición en trimeros para formar poros en la superficie a través de los cuales algunos nutrientes entran en la célula. Las proteínas Por pueden repercutir en la citólisis intracelular de los gonococos dentro de los neutrófi-los mediante la prevención de la fusión del fagosoma y el liso-soma. Además, la resistencia variable de los gonococos a su destrucción por suero humano normal depende del hecho de que la proteína Por se una selectivamente a los componentes C3b y C4b del complemento. El peso molecular de Por varía de 32 a 36 kDa. Cada cepa de gonococo expresa sólo uno de dos tipos de proteína Por, pero la Por de diferentes cepas es antigénicamente diferente. La tipificación serológica de Por mediante reacciones de aglutinación con anticuerpos mono-clonales fue un método útil para estudiar la epidemiología de N. gonorrhoeae. Sin embargo, este método se ha reemplazado por otros de tipo genotípico como la electroforesis en gel de campo pulsado, tipificación por Opa y secuenciación de DNA. C. Proteínas Opa Estas proteínas intervienen en la adhesión de gonococos dentro de las colonias y en la adhesión de los gonococos a los receptores de la célula hospedadora, como, por ejemplo, los compuestos relacionados con la heparina y CD66 o las moléculas de adhesión celular relacionadas con antígeno carcinoembrio-nario. Una porción de la molécula Opa se halla en la membrana externa del gonococo y la restante está expuesta en la super-ficie. El peso molecular de la proteína Opa fluctúa de 20 a 28 kDa. Una cepa de gonococo puede expresar ninguno, uno, dos o a veces tres tipos de Opa, aunque cada cepa tiene 11 o 12 genes para diferentes proteínas Opa. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) de genes de opa seguida por digestión de endonucleasa de restricción y el análisis de fragmentos subsecuentes mediante electroforesis en gel es un método útil de tipificación de cepas realizado por laboratorios de referencia. D. Rmp (proteína III) Esta proteína (MW 30 a 31 kDa) está antigénicamente conservada en todos los gonococos. Es una proteína modificable por reducción (Rmp, reduction-modifiable protein) y modifica su peso molecular evidente cuando se halla en un estado redu-cido. Se asocia a la proteína Por en la formación de los poros en la superficie celular. E. Lipooligosacárido En comparación con los bacilos gramnegativos entéricos (capítulos 2 y 15), el lipopolisacárido (LPS, lipopolysaccharide) gonocócico no tiene cadenas laterales largas de antígeno O y se denomina un lipooligosacárido (LOS, lipooligosaccharide). Su peso molecular es de 3 a 7 kDa. Los gonococos pueden expresar en forma simultánea más de una cadena de lipooligosacárido antigénicamente diferente. La toxicidad en las infecciones gonocócicas en gran parte se debe a los efectos endotóxicos de LOS. En concreto, en el modelo de explante de trompa de Falopio, los lipooligosacáridos producen pérdida de los cilios y muerte de la célula de la mucosa. En una forma de mimetismo molecular, los gonococos elaboran moléculas de LOS que estructuralmente se parecen a los glucoesfingolípidos de la membrana celular humana. En la figura 20-3 se ilustra una estructura. El LOS gonocócico y el glicoesfingolípido humano de la misma clase estructural reaccionan con el mismo anticuerpo monoclonal, lo que indica el mimetismo molecular. La presencia de las mismas estructuras de superficie de las células humanas en la superficie gonocócica ayuda a los gonococos a evadir el reconocimiento inmunitario. La galactosa terminal de los glucoesfingolípidos humanos suele conjugarse con ácido siálico. El ácido siálico es un ácido 5-N-acetilado quetulosónico de nueve carbonos también denominado ácido N-acetilneuramínico (NANA, N-cetylneuraminic acid). Los gonococos no elaboran ácido siálico pero sí una sialil-transferasa que funciona tomando el NANA del glúcido nucleó-tido humano ácido citidina 5\'-monofosfo-N-acetilneuramínico (CMPNANA) e inserta el NANA en la galactosa terminal de un LOS de aceptor gonocócico. Esta sialilación afecta a la patogenia de la infección gonocócica. Esto hace que los gonococos sean resistentes a la destrucción por el sistema de anticuerpo y complemento humano e interfiere en la unión de los gonococos a los receptores en las células fagocíticas. N. meningitidis y H. influenzae tienen muchas, aunque no todas, las estructuras de LOS que N. gonorrhoeae. Las características biológicas de los lipooligosacáridos para las tres especies y para algunas de las especies de Neisseria no patógenas son similares. Cuatro de los diversos serogrupos de N. menin-gitidis elaboran diferentes cápsulas de ácido siálico (véase adelante), lo que indica que también tienen vías biosintéticas diferentes a las de los gonococos. Estos cuatro serogrupos producen sialilación de sus LOS que utilizan ácido siálico de sus reservas endógenas. F. Otras proteínas Varias proteínas antigénicamente constantes de gonococos tienen funciones mal definidas en la patogenia. Lip (H8) es una proteína expuesta de la superficie que es termomodificable como Opa. La proteína fijadora de hierro (Fbp, ferric-binding protein), similar en peso molecular a la proteína Por, se expresa cuando es limitada la reserva de hierro disponible, por ejem-plo, en caso de una infección humana. Los gonococos elaboran una proteasa de IgAl que desdobla e inactiva IgA1, una inmunoglobulina importante de la mucosa de seres humanos. Los meningococos, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneu-moniae elaboran proteasas de IgAl similares. Genética y heterogeneidad antigénica Los gonococos han desarrollado mecanismos para la variación frecuente de una forma antigénica (pilina, Opa o LPS) a otra forma antigénica de la misma molécula. Esta variación ocurre en uno de cada 1025 a 10% gonococos, una tasa extremadamente rápida de cambio para las bacterias. Puesto que la pilina, la Opa y el LPS son antígenos expuestos en la superficie de los gonoco-cos, son importantes en la respuesta inmunitaria a la infección. La variación rápida de las moléculas de una forma antigénica a otra ayuda a los gonococos a evadir el sistema inmunitario del hospedador. El mecanismo de variación para la pilina, que ha sido estudiada con mayor detalle, es diferente del mecanismo para la proteína Opa. Los gonococos tienen múltiples genes que codifican la síntesis de pilina, pero sólo un gen se inserta en el lugar de expre-sión. Los gonococos pueden retirar todo o parte de este gen de la pilina y reemplazarlo con todo o parte de otro gen de la pilina. Este mecanismo permite a los gonococos expresar con el tiempo muchas moléculas de pilina antigénicamente diferentes. El mecanismo de variación de Opa implica, por lo menos en parte, la adición o la extracción del DNA de una o más de las repeticiones de codificación pentaméricas que preceden a la secuencia que codifica la síntesis del gen de Opa estructural. Se desconoce el mecanismo de variación del LPS. Los gonococos contienen varios plásmidos; 95% de las cepas tienen un plásmido pequeño \"críptico\" (MW 2.6 mDa) de función desconocida. Otros dos plásmidos (MW 3.4 mDa y 4.7 mDa) contienen genes que codifican la síntesis de lactama-sas ß del tipo TEM-1 (penicilinasas), lo que produce resistencia a la penicilina. Estos plásmidos son transmisibles por conjugación entre los gonococos; son similares a un plásmido que contiene Haemophilus productor de penicilinasa y puede haberse adquirido de Haemophilus u otros microorganismos gramne-gativos. Cinco a 20% de los gonococos contienen un plásmido (MW 24.5 x 10\" kDa) con los genes que codifican la conjuga-ción; la ocurrencia es mayor en zonas geográficas donde son más frecuentes los gonococos productores de penicilinasa. La gran resistencia a la tetraciclina (concentraciones inhibidoras mínimas (MIC, minimal inhibitory concentration\] ≥ 16 mg/L) se ha desarrollado en los gonococos por la inserción de un gen estreptocócico tetM que codifica la resistencia a la tetraciclina en el plásmido conjugativo. Patogenia, anatomía patológica y manifestaciones clínicas Los gonococos muestran varios tipos morfológicos de colonias (véase antes), pero al parecer sólo las bacterias con pilo-sidades son virulentas. La expresión de la proteína Opa varía dependiendo del tipo de infección. Los gonococos que forman colonias opacas se aíslan en varones con uretritis sintomática y en cultivos cervicouterinos a la mitad del ciclo menstrual. Los gonococos que forman colonias transparentes a menudo se aíslan en varones con infección uretral asintomática, en mujeres que están menstruando y en casos de gonorrea inva-siva, como salpingitis e infección diseminada. La variación antigénica de las proteínas de superficie durante la infección permite al microorganismo esquivar la respuesta inmunitaria del hospedador. Los gonococos atacan las mucosas del aparato genitou-rinario, el ojo, el recto y la faringe, produciendo supuración aguda que puede desencadenar invasión de los tejidos; esto se acompaña de inflamación crónica y fibrosis. En los varones suele haber uretritis con pus amarillenta cremosa y disuria. El proceso puede extenderse hacia el epidídimo. A medida que cede la supuración en la infección no tratada se presenta fibro-sis, lo cual a veces desencadena estenosis uretral. La infección uretral en los varones puede ser asintomática. En las mujeres, la infección primaria es en el conducto endocervical y se extiende hasta la uretra y la vagina, dando lugar a una secreción muco-purulenta. Luego puede avanzar a las trompas uterinas y causar salpingitis, fibrosis y obliteración de las trompas de Falopio. La esterilidad se presenta en 20% de las mujeres con salpingitis gonocócica. La cervicitis gonocócica crónica o la proctitis a menudo no producen síntomas. La bacteriemia gonocócica causa lesiones de la piel (sobre todo pápulas hemorrágicas y pústulas) de las manos, antebra-zos, pies y piernas, así como tenosinovitis y artritis purulenta, por lo general de las rodillas, tobillos y muñecas. Los gonococos se pueden cultivar en sangre o líquido articular de sólo 30% de los pacientes con artritis gonocócica. La endocarditis gonocó-cica es una infección poco frecuente pero grave. Los gonococos a veces causan meningitis e infecciones oculares en los adultos; éstos causan manifestaciones similares a las de las infecciones por meningococos. La deficiencia de complemento a menudo se detecta en pacientes con bacteriemia gonocócica. En caso de bacteriemia, sobre todo si es recidivante, se deben realizar pruebas de actividad hemolítica total del complemento. La oftalmía neonatal gonocócica, una infección ocular del recién nacido, se adquiere durante el paso a través de un conducto de parto infectado. La conjuntivitis inicial avanza con rapidez y, si no se trata, produce ceguera. Para evitar la oftalmía neonatal gonocócica, es obligatoria en Estados Unidos la instilación de gotas de tetraciclina, eritromicina o nitrato de plata en el saco conjuntival del recién nacido. Los gonococos que producen infección circunscrita suelen ser sensibles al suero (destruidos por anticuerpo y com-plemento). Pruebas diagnósticas de laboratorio A. Muestras El pus y las secreciones se obtienen de la uretra, cuello uterino, recto, conjuntiva, faringe o del líquido sinovial para cultivo y frotis. En los pacientes con enfermedad sistémica es necesario el hemocultivo, pero es útil un sistema de cultivo especial, ya que los gonococos (y los meningococos) pueden ser susceptibles al sulfonato de polianetol presente en los medios de hemo-cultivo normales. Para los análisis moleculares diagnósticos pueden requerirse hisopos específicos. El personal clínico debe revisar aspectos relacionados con los dispositivos de obtención de muestras apropiados para ensayos utilizados en cada institución particular. B. Frotis Los frotis de exudado uretral o endocervical sujetos a tinción de Gram revelan muchos diplococos dentro de los piocitos, que permiten establecer un diagnóstico presuntivo. Los frotis teñidos del exudado uretral de los varones tienen una sensibilidad de casi 90% y especificidad de 99%. Los frotis teñidos de los exudados endocervicales tienen una sensibilidad de casi 50% y especificidad de cerca de 95% cuando los valora un micros-copista experimentado. En los varones no son necesarias las pruebas diagnósticas adicionales de los exudados uretrales cuando la tinción es positiva, pero en las mujeres se deben realizar pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT, nucleic acid amplificatión test) o cultivos. Los frotis teñidos de exudados de la conjuntiva también pueden ser diagnósticos, pero los de muestras de la faringe o del recto por lo general no son útiles. C. Cultivo Inmediatamente después de la obtención, el pus o el moco se colocan en medio selectivo enriquecido (p. ej., medio de Thayer-Martin modificado \[MTM, modified Thayer-Martin medium\]) y se incuban en una atmósfera que contenga CO, a 5% (frasco con vela en absorbancia) a una temperatura de 37 °C. Para evitar la proliferación excesiva de contaminantes, el medio selectivo contiene antimicrobianos (p. ej., vancomicina, 3 pg/ml; colistina, 7.5 pg/ml; anfotericina B, 1 pg/ml, y trimeto-prim, 3 pg/ml). Si no es posible la incubación inmediata, se debe colocar la muestra en un sistema de cultivo de transporte que contenga CO, Luego de 48 h del cultivo, se pueden identificar con rapidez los microorganismos por su presencia en un frotis sujeto a tinción de Gram, por su producción de oxidasa y por la coaglutinación, la tinción inmunofluorescente u otras pruebas de laboratorio. Las bacterias subcultivadas se pueden determinar mediante la oxidación de carbohidratos específicos (cua-dro 20-1). La espectroscopia de masas de tiempo de vuelo con ionización-desorción de matriz asistida con láser (MALDI-TOF MS, matrix-assisted laser desorption ionization- time-of- flight mass spectrometry) es una técnica con la cual se puede lograr la identificación rápida (el mismo día) de las cepas cultivadas. Las especies de cepas gonocócicas de otras zonas anatómicas que no sean el aparato genital o en los niños, se identifican mediante dos pruebas confirmadoras diferentes debido a las repercusiones legales y sociales de un cultivo positivo. La mayor parte de los laboratorios ha sustituido los cultivos por NAAT. Así, puede ser difícil vigilar el aumento de resistencia a múltiples fármacos (véase después). Debe considerarse el cultivo en pacientes cuyo tratamiento estándar parece haber fallado. D. Pruebas de amplificación de ácido nucleico Se dispone de varios análisis de amplificación de ácido nucleico autorizados por la Food and Drug Administration (FDA) para la detección directa de N. gonorrhoeae en muestras genitou-rinarias; son las pruebas preferidas de estas fuentes. En gene-ral, tales análisis tienen una sensibilidad y una especificidad excelentes en grupos de pacientes sintomáticos con gran pre-valencia. Las ventajas comprenden una mejor detección, resultados más rápidos y la posibilidad de utilizar la orina como muestra. Las desventajas incluyen la especificidad insatisfactoria de algunos análisis por la reactividad cruzada con especies del género Neisseria no gonocócicas. No se recomiendan estos análisis para el diagnóstico de las infecciones gonocóci-cas extragenitales o de infecciones en los niños. No se recomiendan las NAAT como pruebas de curación pues el ácido nucleico puede persistir en las muestras de pacientes hasta por tres semanas después del tratamiento eficaz. Los pacientes en quienes ha fallado el tratamiento se valoran mejor con cultivo, de manera que puede probarse la resistencia de los microorganismos (véase después en la sección de Tratamiento). E. Diagnóstico serológico El suero y el líquido genital contienen anticuerpos IgG e IgA contra las pilosidades gonocócicas, las proteínas de la membrana externa y el LPS. Parte de la IgM de los sueros humanos es bactericida para los gonococos in vitro. En personas infectadas, es posible detectar pilosidades y proteínas de la membrana externa de los gonococos mediante pruebas de inmunoanálisis enzimático, radioinmunoanálisis y de ELISA (enzimoinmunoanálisis de adsorción). Sin embargo, estas pruebas no son útiles como ayuda diagnóstica por diversos motivos, a saber: la heterogeneidad antigénica del gono-coco; la demora en la producción de anticuerpos en la infección aguda y una gran concentración de fondo de anticuerpos en la población sexualmente activa. Inmunidad Las infecciones gonocócicas recidivantes son frecuentes. La inmunidad protectora contra la reinfección no parece presentarse como parte del proceso patológico, por la variedad an-tigénica de los gonococos. Aunque se pueden demostrar anti-cuerpos, incluso IgA e IgG en las superficies mucosas, son muy específicos de cepas o tienen escasa capacidad protectora. Tratamiento Desde el advenimiento y uso generalizado de la penicilina, la resistencia gonocócica a ésta ha aumentado de forma gradual, debido a la selección de mutantes cromosómicos y a la preva-lencia elevada de N. gonorrhoeae productora de penicilinasas (PPNG, penicillinase-producing N. gonorrhoeae) (véase antes). Es frecuente la resistencia a la tetraciclina mediada por cromosomas (MIC ≥ 2 pg/ml). También se presenta un alto grado de resistencia a la tetraciclina (MIC ≥ 32 pg/ml). Se ha observado resistencia a la espectinomicina así como a las fluoroquinolo-nas. De 1993 hasta 2006 se recomendaba el tratamiento con fluoroquinolonas en una sola dosis en las infecciones gonocó-cicas. A partir de 2006, las tasas de resistencia a las quinolonas en las cepas de gonococos han superado el 5% en los varones que tienen relaciones sexuales con varones y también en aquellos heterosexuales. En Estados Unidos, ante los problemas de resistencia contra antibióticos en cepas de N. gonorrhoeae, los Centers for Disease and Prevention (CDC) recomiendan tratar las infecciones genitales o rectales simples con 250 mg de cef-triaxona por vía intramuscular en una sola dosis, o 400 mg de cefixima por vía oral en una sola dosis. En caso de coexistir una posible clamidiosis, se recomienda agregar al tratamiento 1 g de azitromicina oral en una sola dosis, o 100 mg de doxi-ciclina oral, dos veces al día durante siete días. Por desgracia, información novedosa del Gonococcal Isolate Surveillance Pro-ject (GISP) de los CDC ha registrado un aumento del porcentaje de cepas que muestran MIC elevados, tanto para cefixima como para ceftriaxona VO. Esta observación, combinada con informes de fracaso de tratamiento con cefixima en otros paí-ses, ha propiciado la revisión de las guías de tratamiento. Dado que la ceftriaxona es más potente que la cefixima, los CDC ya no recomiendan esta última como un tratamiento efectivo. La ceftriaxona inyectable, 250 mg IM una vez más azitromi-cina o doxiciclina, como se describió antes, es el tratamiento de elección para uretritis, cervicitis y proctitis simples. Se ha observado que la azitromicina es inocua y eficaz en embaraza-das, pero en ellas está contraindicada la doxiciclina. En caso de otros tipos de infecciones por N. gonorrhoeae se recomiendan modificaciones del tratamiento anterior. Consúltese el sitio web de los CDC para conocer las guías actualizadas de trata-miento, de 2010 (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwr- html/mm6131a3.htm?s\_cid=mm6131a3\_w) Como es posible que se hayan contraído otras enfermedades de transmisión sexual al mismo tiempo que la gonorrea, se deben poner en práctica los pasos para su diagnóstico y tratamiento (véase descripciones de clamidias, sífilis, etcétera). Epidemiología, prevención y control La gonorrea tiene una distribución mundial. En Estados Unidos su incidencia aumentó notablemente desde 1955 hasta finales de la década de 1970, cuando la incidencia fue entre 400 y 500 casos por cada 100000 habitantes. Entre 1975 y 1997, hubo una reducción del 74% en la tasa de infecciones gonocócicas notificadas. Así, las tasas se mantuvieron uniformes por 10 años y disminuyeron de 2006 a 2009, pero a partir de este último año comenzaron a incrementarse cada año de forma lenta de nuevo. La gonorrea se transmite de manera exclusiva mediante el contacto sexual, a menudo por mujeres y varones con infecciones asintomáticas. La infecciosidad del microorganismo es tal que la posibilidad de adquirir la infección por un solo contacto con una pareja sexual infectada es de 20 a 30% para los varones e incluso más elevada para las mujeres. La tasa de infección se puede reducir al evitar parejas sexuales múltiples, erradicando con rapidez los gonococos en individuos infectados por medio del diagnóstico y tratamiento oportunos, y el descubrimiento de casos y contactos a través de educación y detección en las poblaciones de alto riesgo. La profilaxia mecánica (condones) proporciona una protección parcial. La quimioprofilaxia tiene una utilidad limitada por el aumento de la resistencia del gonococo a los antibióticos. La oftalmía neonatal gonocócica se previene mediante la aplicación local de ungüento oftálmico de eritromicina al 0.5% o ungüento de tetraciclina al 1% en la conjuntiva de los recién nacidos. Aunque la instilación de la solución de nitrato de plata también es eficaz y constituye el método tradicional para evitar la oftalmía neonatal, es difícil de almacenar y produce irritación de la conjuntiva; su empleo en gran parte ha sido reemplazado por el uso de unguento de eritromicina o tetraciclina. **NEISSERIA MENINGITIDIS** Estructura antigénica Se han identificado por lo menos 13 serogrupos de meningococos mediante la especificidad inmunológica de los polisaca-ridos capsulares. Los serogrupos más importantes relacionados con enfermedad en el ser humano son A, B, C, X, Y y W-135. Al contrario de los otros serogrupos capsulares en los que la cápsula está compuesta de mitades de ácido siálico, el polisacá-rido del grupo A es un polímero de fosfato N-acetil-manosami-na-1. La incorporación de derivados de ácido siálico de ser humano como NANA en cápsulas meningocócicas permite que el microorganismo sea vigilado por el sistema inmunitario (en ocasiones este fenómeno se denomina \"mimetismo molecular\"). Se encuentran antígenos meningocócicos en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con enfermedad activa. Los brotes epidémicos y los casos esporádicos en el hemisferio occidental en el último decenio se han debido principalmente a grupos B, C, W-135 y Y; los brotes epidémicos en el sur de Finlandia y en Sao Paulo, Brasil, fueron causados por grupos B y C; los brotes epidémicos en Nueva Zelanda se deben a una cepa B específica y los de Africa principalmente al grupo A. El grupo C y, sobre todo, el grupo A, se relacionan con enfermedad epidémica. La membrana externa de N. meningitidis consta de proteínas y LPS que desempeñan funciones principales en la virulencia del microorganismo. Hay dos proteínas de porina (Por A y Por B) importantes en el control de la difusión de nutriente en el microorganismo; también interactúan con células hos-pedadoras. Tales porinas han sido blancos de interés en el desarrollo de vacunas. Las proteínas de opacidad (Opa) son comparables a las Opa de los gonococos y participan en la fijación. Los meningococos se agrupan en forma de pilosida-des; tales estructuras comienzan la unión a células del epitelio nasofaríngeo y otras células hospedadoras, por ejemplo endo-teliales y eritrocíticas. El disacárido del lípido A de las LPS meningocócicas causa muchos de los efectos tóxicos observados en la enfermedad meningocócica. Las concentraciones más altas de endotoxina medidas en septicemia se han observado en pacientes con meningococemia (50 a 100 veces más grande que con otras infecciones por microorganismos gramnegati-vos). Tales estructuras y proteínas son, en conjunto, la causa de las características clínicas devastadoras tan típicas de las infecciones meningocócicas. Patogenia, anatomía patológica y manifestaciones clínicas Los seres humanos son los únicos hospedadores naturales en quienes los meningococos son patógenos. La nasofaringe es la vía de entrada. Allí, los microorganismos se adhieren a las células epiteliales con la ayuda de las pilosidades; pueden formar parte de la microbiota transitoria sin producir síntomas. Desde la nasofaringe, los microorganismos llegan a la circulación sanguínea y producen bacteriemia; los síntomas son parecidos a los de una infección de las vías respiratorias superiores. La meningococemia fulminante es más grave y se manifiesta por fiebre elevada y exantema hemorrágico; puede haber coagulación intravascular diseminada y colapso circulatorio (sín-drome de Waterhouse-Friderichsen). La meningitis es la complicación más frecuente de la meningococemia. Por lo general comienza en forma brusca con cefalea intensa, vómito y rigidez del cuello, y evoluciona al estado de coma a las pocas horas. Durante la meningococemia hay trombosis de diversos vasos sanguíneos pequeños en muchos órganos con infiltración perivascular y hemorragias petequiales. Puede haber miocar-ditis intersticial, artritis y lesiones de la piel. En la meningitis, las meninges presentan una inflamación aguda con trombosis de los vasos sanguíneos y exudación de leucocitos polimorfo-nucleares, de manera que la superficie del cerebro está cubierta por un exudado purulento espeso. Se desconoce lo que transforma una infección asintomática de la nasofaringe en una meningococemia y una menin-gitis, pero ésta se puede evitar mediante anticuerpos séricos bactericidas que son específicos contra el serotipo infectante. La bacteriemia por Neisseria se favorece por la falta de anticuerpo bactericida (IgM e IgG), la inhibición de la acción bactericida sérica por un anticuerpo IgA bloqueante, o una deficiencia de componentes del complemento (CS, C6, C7 o C8). Los meningococos se fagocitan con facilidad en la presencia de una opsonina específica. Pruebas diagnósticas de laboratorio A. Muestras Las muestras de sangre se utilizan para cultivo y las de líquido raquídeo para frotis, cultivo e incluso para pruebas moleculares de laboratorio. Los cultivos de exudado nasofaríngeo son adecuados para la valoración del portador. A través de punción de las petequias, se obtienen muestras para frotis y cultivo. B. Frotis Los frotis de sedimento de líquido cefalorraquídeo centrifugado o del aspirado petequial teñido con tinción de Gram a menudo muestran los gonococos característicos dentro de los leucocitos polimorfonucleares o extracelulares. C. Cultivo Los medios de cultivo sin sulfonato de polianetol sódico son útiles para cultivar muestras sanguíneas. Las muestras de líquido cefalorraquídeo se cultivan en agar chocolate, y se incuban a 37 °C en una atmósfera de 5% de CO, Un MTM con antibióticos (vancomicina, colistina, anfotericina) favorece la proliferación de Neisseriae, inhibe a muchas otras bacterias y se utiliza para los cultivos nasofaríngeos. Las colonias presuntivas de los gonococos en medios sólidos, sobre todo en cultivo mixto, se pueden identificar mediante tinción de Gram y la prueba de la oxidasa. El líquido cefalorraquídeo y la sangre por lo general producen cultivos puros que se pueden identificar también mediante las reacciones oxidativas de hidratos de carbono (cuadro 20-1) y la aglutinación con suero de tipo específico o polivalente. D. Diagnóstico serológico Los anticuerpos contra los polisacáridos meningocócicos se pueden determinar mediante la aglutinación con látex o las pruebas de hemaglutinación o por su actividad bactericida. Se llevan a cabo estas pruebas sólo en laboratorios de referencia. Inmunidad La inmunidad contra la infección meningocócica se relaciona con la presencia de anticuerpos específicos, dependientes de complemento, bactericidas, en el suero. Estos anticuerpos se desarrollan después de infecciones asintomáticas con diferentes cepas o la inyección de antígenos y son específicos de grupo, específicos de tipo o ambos. Los antígenos inmuni-zantes para los grupos A, C, Y y W-135 son los polisacáridos capsulares. Para el grupo B, no se ha definido un antígeno específico adecuado que se pueda utilizar como una vacuna. Sin embargo, se han utilizado en muchas partes del mundo las vacunas del grupo B con mezclas de antígenos. En fecha reciente, la Unión Europea autorizó la vacuna 4CMenB. En la actualidad, existen tres tipos de vacunas contra los serogrupos A, C, Y y W-135 disponibles en Estados Unidos. Una vacuna tetravalente de polisacárido de la cual cada dosis consta de cuatro polisacáridos capsulares purificados de bacterias no es muy inmunógena en los niños menores de 18 meses, ni confiere inmunidad prolongada y no causa reducción persistente del estado de portador nasofaríngeo. Esta se aprobó como una dosis única para individuos de dos años o más. En Estados Unidos, en el año 2005 se concedió la licencia para usar una vacuna conjugada tetravalente en individuos de nueve meses a 55 años de edad; esta vacuna contiene polisacárido capsular conjugado con toxoide diftérico. En niños de nueve a 23 meses de edad se requieren dos dosis. Existe otra vacuna de conjugado tetravalente en la cual los oligosacáridos A, C, Y, W135 se conjugaron con CRM197 de difteria; esta vacuna se aprobó para su uso en personas de dos a 55 años de edad. La vacuna de conjugado Hib-MenCy-TT\' es una vacuna serial de cuatro dosis aprobada para niños de seis a 18 meses de edad. En Europa está disponible una vacuna tetravalente meningocócica en la que el toxoide tetánico es la proteína de conjugado (MenACWY-tt). La ventaja de estas vacunas es que desencadenan una respuesta dependiente del linfocito T a la vacuna. Esto intensifica la respuesta primaria en los lactantes y reduce de manera notable el estado de portador asintomático. En la actualidad se recomienda la vacunación sistemática de adolescentes (11 a 12 años de edad) antes de la secundaria mediante el empleo de la vacuna conjugada y un refuerzo a los 16 años con un conjugado aprobado. Asimismo, se recomienda la vacunación en personas de dos meses de edad o mayores que pertenecen a los siguientes grupos de riesgo: individuos con asplenia funcional o quirúrgica; personas con deficiencias de complemento. Los individuos de nueve meses de edad o mayores que viajan a regiones altamente endémicas o residen en ellas (p. ej., África subsahariana), \"poblaciones cerradas\" como estudiantes de primer año que habitan residencias universitarias y miembros de la milicia, poblaciones que sufren un ataque y trabajadores de laboratorios clínicos (microbiólogos), son otros grupos de riesgo que deben ser vacunados de manera habitual. Tratamiento La penicilina G es el fármaco de elección para tratar la infección meningocócica. En personas alérgicas a las penicilinas se utiliza cloranfenicol o una cefalosporina de tercera generación como cefotaxima o ceftriaxona. Epidemiología, prevención y control La meningitis meningocócica ocurre en ondas epidémicas (p. ej., campamentos militares, peregrinos religiosos y en Africa subsahariana, el llamado \"cinturón de la meningitis\") y un número menor de casos interepidémicos esporádicos. El serogrupo A es la causa de la mayor parte de ataques en Africa subsahariana, en tanto el serogrupo B es más a menudo la causa de infecciones esporádicas. Se sabe que 5 a 30% de la población normal puede tener meningococos en la nasofaringe (a menudo cepas no tipificables) durante los periodos interepi-démicos. En las epidemias, la tasa de portador asciende de 70 a 80%. Una elevación del número de casos va precedida de un incremento en el número de portadores respiratorios. El tratamiento con penicilina oral no erradica el estado del portador. Se recomienda que después del contacto con un caso inicial se aplique quimioprofilaxia en contactos familiares u otros muy cercanos, bajo el siguiente esquema: rifampicina, 600 mg VO en adultos, 5 mg/kg en niños que aún no llegan al mes de edad o 10 mg/kg en niños de un mes o mayores, dos veces al día por dos días. Fármacos alternos son la ciprofloxacina en adultos, 500 mg como dosis única y ceftriaxona en niños en edad antes de 15 años, en dosis única de 125 mg IM. Los casos clínicos de meningitis constituyen sólo una fuente insignificante de infección y por lo tanto el aislamiento sólo tiene utilidad limitada. Es más importante la reducción de contactos personales en una población con una elevada tasa de portadores. Esto se logra al evitar el hacinamiento o la administración de vacunas como se mencionó antes. 14/04/1 **OTROS GONOCOCOS** Neisseria lactamica muy pocas veces produce enfermedad pero es importante porque crece en medios salectivos inci medio de Thayer-Martin modificado) utilizados para los cultivos de para los cultivos de gonococos y meningococos de muestras clínicas. N. lactamica se puede cultivar en la nasofaringe de 3 a 40% de las personas; muy a menudo se detecta en niños. A diferencia de los otros gonococos, fermenta lactosa. Miembros de la microbiota habitual del aparato respira-torio, en particular la nasofaringe, son N. sicca, N. subflava, N. cinerea, N. mucosa y N. flavescens, y sólo en contadas ocasiones originan enfermedad. N. cinerea causa un cuadro similar a N. gonorrhocae por su morfología y por una reacción positiva a la hidroxipropilaminopeptidasa. Con anterioridad, M. catarrhalis se llamó Branhamella catarrhalis y antes de ello Neisseria catarrhalis. Es parte de la microbiota habitual de 40 a 50% de niños sanos en edad esco-lar. M. catarrhalis produce bronquitis, neumonía, sinusitis, otitis media y conjuntivitis. También es causa importante de infección en pacientes inmunodeficientes. La mayor parte de las cepas de M. catarrhalis de infecciones clínicamente importantes producen lactamasa 3. M. catarrhalis se puede diferenciar de las neisserias por su falta de fermentación de hidratos de carbono y por su producción de DNAsa. Produce butirato esterasa, que constituye la base de las pruebas fluorométricas rápidas para la identificación.

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