Prüfungsthemen am 03.02.25 PDF

**Prüfungsthemen am 03.02.25:\ ** Inhaltsverzeichnis {#inhaltsverzeichnis.Inhaltsverzeichnisberschrift} ================== [1. Polytrauma 2](#polytrauma) [1.1 Ketamin und Schädel-Hirn-Trauma 2](#ketamin-und-sch%C3%A4del-hirn-trauma) [1.2 Permissive Hypotonie 2](#permissive-hypotonie) [1.3 Thora...

**Prüfungsthemen am 03.02.25:\ ** Inhaltsverzeichnis {#inhaltsverzeichnis.Inhaltsverzeichnisberschrift} ================== [1. Polytrauma 2](#polytrauma) [1.1 Ketamin und Schädel-Hirn-Trauma 2](#ketamin-und-sch%C3%A4del-hirn-trauma) [1.2 Permissive Hypotonie 2](#permissive-hypotonie) [1.3 Thoraxtrauma 4](#thoraxtrauma) [2. Neuroanästhesie 7](#neuroan%C3%A4sthesie) [2.1 Anästhetika und Auswirkungen auf ICP 7](#an%C3%A4sthetika-und-auswirkungen-auf-icp) [2.2 Kraniotomie 12](#kraniotomie) [2.3 Luftembolie 16](#luftembolie) [2.4 Coiling 20](#coiling) [3. Thoraxchirurgie 23](#_Toc185592543) [3.1 Besonderheiten der Thoraxchirurgie 23](#besonderheiten-der-thoraxchirurgie) [3.2 Reflexe bei Thoraxchirurgie 24](#reflexe-bei-thoraxchirurgie) [3.3 Ein-Lungen-Ventilation (ELV) 25](#ein-lungen-ventilation-elv) [4. Verbrennungen 28](#verbrennungen) [4.1 Verbrennungsgrade 28](#verbrennungsgrade) [4.2  9er-Regel bei Erwachsenen (Schätzung der verbrannten Körperoberfläche) 29](#er-regel-bei-erwachsenen-sch%C3%A4tzung-der-verbrannten-k%C3%B6rperoberfl%C3%A4che) [4.3 CO-Intoxikation (Kohlenmonoxidvergiftung) 29](#co-intoxikation-kohlenmonoxidvergiftung) [4.4 Infusions-Regel (Flüssigkeitsgabe bei Verbrennungen) 30](#infusions-regel-fl%C3%BCssigkeitsgabe-bei-verbrennungen) [4.5 Therapieziele bei Verbrennungen 31](#therapieziele-bei-verbrennungen) [5. Anästhesie bei Schwangeren & Stillenden 32](#an%C3%A4sthesie-bei-schwangeren-stillenden) [5.1 Nüchternheit bei Schwangeren 32](#n%C3%BCchternheit-bei-schwangeren) [5.2 Postoperatives Stillen und Medikamente 33](#postoperatives-stillen-und-medikamente) [5.3 Besonderheiten der Anästhesie bei Schwangeren 34](#besonderheiten-der-an%C3%A4sthesie-bei-schwangeren) [6. Gefäßchirurgie 36](#gef%C3%A4%C3%9Fchirurgie) [6.1 Pathophysiologie der Gefäßchirurgie 36](#pathophysiologie-der-gef%C3%A4%C3%9Fchirurgie) [6.2 Aortendissektion 39](#aortendissektion) [6.3 Perioperative Risiken in der Gefäßchirurgie 42](#perioperative-risiken-in-der-gef%C3%A4%C3%9Fchirurgie) [7. AN bei Schmerz-Patienten 47](#an-bei-schmerz-patienten) [7.1 Schmerzdefinition ISAP 47](#schmerzdefinition-isap) [7.2 Ursachen von chronischen postoperativen Schmerzen (CPSP) 48](#ursachen-von-chronischen-postoperativen-schmerzen-cpsp) [7.3 Opioide in der Anästhesie 52](#opioide-in-der-an%C3%A4sthesie) [8. Transplantationen 56](#transplantationen) [8.1. Art der Organspende 56](#art-der-organspende) [8.2 Donor after Death (DAD) -- Organspende nach dem Tod 56](#donor-after-death-dad-organspende-nach-dem-tod) [8.3 Besonderheiten bei der Nierentransplantation 57](#besonderheiten-bei-der-nierentransplantation) 1. Polytrauma  ============== 1.1 Ketamin und Schädel-Hirn-Trauma ----------------------------------- Ketamin nimmt seit den 70er-Jahren in der notfallmedizinischen Schmerztherapie einen hohen Stellenwert ein. Durch seine **sympathikotone Eigenschaft wirkt es der Kardiodepression anderer Einleitungsmedikamente entgegen.\ **Für die Prognose des Schädel-Hirn-Traumas ist das Verhindern von Hypoxämie, Hypotonie und Hyperkapnie entscheidend.\ **\ Entgegen der Meinung in einigen Lehrbüchern ist Ketamin beim Schädel-Hirn-Trauma nicht mehr kontraindiziert, weil es beim beatmeten Patienten den Hirndruck möglicherweise senkt und neuroprotektiv wirkt. Es wird deshalb empfohlen, beim schweren Schädel-Hirn-Trauma und Verdacht auf einen hämorrhagischen Schock bei der Anästhesieeinleitung Ketamin als Zusatz zu verwenden.\ ** 1.2 Permissive Hypotonie ------------------------ Konzept in der [Infusionstherapie](https://flexikon.doccheck.com/de/Infusionstherapie) zur Behandlung von schwerverletzten Patienten mit starken [Blutungen](https://flexikon.doccheck.com/de/Blutung). **Ziel hierbei ist es, einen weiteren Blutverlust durch zu hohen [Blutdruck](https://flexikon.doccheck.com/de/Blutdruck) zu vermeiden.** **Prinzip:** - Ein **Abfallen des [systolischen](https://flexikon.doccheck.com/de/Systolisch) [Blutdrucks](https://flexikon.doccheck.com/de/Blutdruck) wird zugelassen**, **um ein [Verbluten](https://flexikon.doccheck.com/de/Verbluten) zu verhindern und gleichzeitig die [Perfusion](https://flexikon.doccheck.com/de/Perfusion) der Organe aufrecht zu erhalten**.\ Ziel ist es, die Blutung durch [Hämostase](https://flexikon.doccheck.com/de/H%C3%A4mostase) und [Gerinnung](https://flexikon.doccheck.com/de/Gerinnung) zu stillen (englisch: \"don\'t pop the clot\") und nicht über eine Erhöhung des Blutdruckes die Blutung zu verschlimmern. - Eine zyklische und **übermäßige [Infusionstherapie](https://flexikon.doccheck.com/de/Infusionstherapie) verhindern**, **weil sie Blutungen verschlimme**r**t** und somit die Hypotension trotz der verabreichten Infusionen verstärkt. - Ein **niedriger Blutdruck ist nicht das Ziel**, **vielmehr ist es ein Kompromiss**, während man auf die definitive chirurgische Intervention wartet. - **Ziel ist die Blutungsstillung**. Sobald diese erreicht ist, soll eine Normalisierung der Hämodynamik angestrebt werden. **Aufgrund folgender Faktoren begünstig eine [Volumensubstitution](https://flexikon.doccheck.com/de/Volumensubstitution) eine Blutung:** - **Förderung der Blutung** aus den verletzten Gefäßen - **Behinderung der [Hämostase](https://flexikon.doccheck.com/de/H%C3%A4mostase)** und [Gerinnung](https://flexikon.doccheck.com/de/Gerinnung) - Begünstigung einer [**Hypothermie**](https://flexikon.doccheck.com/de/Hypothermie) - **Verdünnung des Blutes** inklusive zellulärer Bestandteile und [Gerinnungsfaktoren](https://flexikon.doccheck.com/de/Gerinnungsfaktoren) **Limitationen\ ** Da die **permissive Hypotension** **umstritten** ist, gibt es weder klare Guidelines für die Anwendung noch feste Richtlinien für angestrebte Blutdruckwerte. Zudem variieren diese Werte je nach Individuum und Umständen. Während der ansonsten gesunde Patient das verminderte Blutvolumen zeitweise kompensieren kann, muss bei diversen **chronischen Erkrankungen sowie Begleitverletzungen im Rahmen des Traumas der Nutzen der permissiven Hypotension überdacht werden:** - Gefäßkrankheit ([Karotisstenose](https://flexikon.doccheck.com/de/Karotisstenose), [KHK](https://flexikon.doccheck.com/de/KHK) etc.) - [Schädel-Hirn-Trauma](https://flexikon.doccheck.com/de/Sch%C3%A4del-Hirn-Trauma)[^\[1\]^](https://flexikon.doccheck.com/de/Permissive_Hypotonie#cite_note-1) - [arterielle Hypertonie](https://flexikon.doccheck.com/de/Arterielle_Hypertonie) - [Niereninsuffizienz](https://flexikon.doccheck.com/de/Niereninsuffizienz) - [Crush-Syndrom](https://flexikon.doccheck.com/de/Crush-Syndrom) {#section-1.KeinLeerraum} **Klinische Empfehlungen** - [**Systolischer** Blutdruck](https://flexikon.doccheck.com/de/Systolischer_Blutdruck) von **70-80 [mmHg](https://flexikon.doccheck.com/de/MmHg)** - [Mittlerer arterieller Blutdruck](https://flexikon.doccheck.com/de/Mittlerer_arterieller_Blutdruck) (**MAP)** von **ca. 50 mmHg** {#section-2.KeinLeerraum} **Die S3-Leitlinie Polytrauma empfiehlt:** - **Bei aktiver Blutung** bis zur chirurgischen Blutstillung sollte ein [mittlerer arterieller Druck](https://flexikon.doccheck.com/de/Mittlerer_arterieller_Blutdruck) (MAP) von ca**. 65 mmHg** und ein **systolischer arterieller Blutdruck von ca. 80** **mmHg** angestrebt werden. - Bei Patienten (ohne kardiopulmonale Vorerkrankungen) **im [hämorrhagischen Schock](https://flexikon.doccheck.com/de/H%C3%A4morrhagischer_Schock)** erfolgt prä- und [intraoperativ](https://flexikon.doccheck.com/de/Intraoperativ) sowie bis 3 - 6 Stunden [postoperativ](https://flexikon.doccheck.com/de/Postoperativ) eine Flüssigkeitstherapie mit einem **Ziel-MAP von 65 mmHg.** - Bei der Kombination von hämorrhagischem Schock und [Schädel-Hirn-Trauma](https://flexikon.doccheck.com/de/Sch%C3%A4del-Hirn-Trauma) ([GCS](https://flexikon.doccheck.com/de/GCS) \< 9) und/oder spinalem Trauma mit neurologischer Symptomatik beträgt der **Ziel-MAP 85 mmHg.** 1.3 Thoraxtrauma ---------------- Ein Thoraxtrauma spielt bei einem Polytrauma eine entscheidende Rolle, da Verletzungen des Brustkorbs lebensbedrohlich sein können und häufig mit anderen schweren Verletzungen einhergehen. **Häufigkeit und Bedeutung** {#section-3.KeinLeerraum} **Definition\ ** Als **Thoraxtrauma** bezeichnet man die **Verletzung des Brustkorbs** (**[Thorax](https://flexikon.doccheck.com/de/Thorax))** und\ **v.a. der im Brustkorb gelegenen lebenswichtigen Organe**.\ Betroffen sind in erster Linie [Lunge](https://flexikon.doccheck.com/de/Lunge), [Lungenfell](https://flexikon.doccheck.com/de/Lungenfell), [Herz](https://flexikon.doccheck.com/de/Herz) und große intrathorakale [Blutgefäße](https://flexikon.doccheck.com/de/Blutgef%C3%A4%C3%9F), z.T. aber auch andere im [Mediastinum](https://flexikon.doccheck.com/de/Mediastinum) gelegene Organe (z.B. [Speiseröhre](https://flexikon.doccheck.com/de/Speiser%C3%B6hre) und [Luftröhre](https://flexikon.doccheck.com/de/Luftr%C3%B6hre)). **Anamnese** Wenn der Patient ansprechbar ist oder Unfallzeugen verfügbar sind, können in einer Kurzanamnese wichtige Informationen eingeholt werden, um welche Art von Trauma es sich handeln könnte: **Arten von Thoraxtrauma** - **Stumpfes Trauma** (nicht [perforierend](https://flexikon.doccheck.com/de/index.php?title=Perforierend&action=edit&redlink=1))\ (z. B. durch Verkehrsunfälle, Schlägerei ,Stürze):\ [Häufiger] und kann multiple Rippenfrakturen, Lungenkontusionen und Verletzungen großer Gefäße verursachen. - Verletzungen durch Unfälle (Auto-, Motorrad-, Haus-, Sport) - Verletzungen durch (Kindes-)Misshandlung - Verletzungen bei Verschüttungsunfällen - **Scharfes Trauma (Penetrierendes/perforiertes Trauma)\ **(z. B. Stich- oder Schussverletzungen):\ [Seltener], oft mit fokalen Verletzungen der Organe. **Symptome** - **Schmerzen im Brustkorb** ([intrathorakale](https://flexikon.doccheck.com/de/Intrathorakal) bzw. [thorakale Schmerzen](https://flexikon.doccheck.com/de/Thorakale_Schmerzen)) oder **Schmerzen hinter dem Brustbein** ([retrosternale Schmerzen](https://flexikon.doccheck.com/de/Retrosternale_Schmerzen)) - **[Dyspnoe](https://flexikon.doccheck.com/de/Dyspnoe) oder [Tachypnoe](https://flexikon.doccheck.com/de/Tachypnoe)** - **motorische Unruhe** - **meist starke Angstgefühle** (\"[Vernichtungsgefühl](https://flexikon.doccheck.com/de/Vernichtungsschmerz)\") - ggf. Heiserkeit **Diagnostik** {#section-4.KeinLeerraum} **Primäre Diagnostik im Schockraum (ABCDE-Schema)**: **Atemwege sichern** (Intubation bei Atemnot). **Thoraxdrainage** bei Pneumothorax/Hämatothorax. **Bildgebung**: - **Röntgen-Thorax**: Pneumothorax, Hämatothorax, Rippenfrakturen. - **Sonografie (FAST)**: Freie Flüssigkeit (z. B. Hämatothorax, Perikardtamponade). - **CT-Thorax**: Goldstandard bei stabilen Patienten. **tödliche Dutzend:** Die **gefährlichsten Folgen eines Thoraxtraumas**, **auf die man diagnostisch achten muss,** werden in der Notfallmedizin auch als \"[tödliches Dutzend](https://flexikon.doccheck.com/de/T%C3%B6dliches_Dutzend)\" (\"deadly dozen\") bezeichnet. Das **tödliche Dutzend** bezeichnet lebensbedrohliche Verletzungsmuster beim [Thoraxtrauma](https://flexikon.doccheck.com/de/Thoraxtrauma), davon 6 akut lebensgefährende Komplikationen und 6 anfangs versteckte, potentiell lebensbedrohliche Komplikationen: 1. **Tödliche Sechs (\"lethal six\")** Folgende Komplikationen sind [akut lebensbedrohlich:] 1. [**Atemwegsverlegung**](https://flexikon.doccheck.com/de/Atemwegsverlegung) 2. **[Spannungspneumothorax](https://flexikon.doccheck.com/de/Spannungspneumothorax):** Führt zu kardiopulmonaler Instabilität durch Kompression des Herzens und der Lunge. 3. **offener [Pneumothorax](https://flexikon.doccheck.com/de/Pneumothorax):** "Saugende" Wunde verhindert effektive Atmung. 4. **massiver [Hämatothorax](https://flexikon.doccheck.com/de/H%C3%A4matothorax):** Blutverlust \> 1,5 l im Pleuraraum. 5. **[Herzbeuteltamponade](https://flexikon.doccheck.com/de/Herzbeuteltamponade):** Kompression des Herzens durch Flüssigkeit im Perikard 6. [**Instabiler Thorax**](https://flexikon.doccheck.com/de/Instabiler_Thorax) (\"flail chest\" → Paradoxe Atembewegungen beeinträchtigen die Ventilation. 2. **Versteckte Sechs (\"hidden six\", Begleitverletzungen)** Die \"versteckten Sechs\" sind [potentiell lebensbedrohlich] und sollten beim \"secondary survey\" entdeckt werden. 1. **thorakale [Aortenruptur](https://flexikon.doccheck.com/de/Aortenruptur)** (Verletzungen großer Gefäße (Aorta, V. cava): **Massive Blutung**.) 2. **Tracheo-bronchiale Verletzungen:** Luftnot und subkutanes Emphysem. 3. **Zwerchfellruptur, [Ösophagusruptur](https://flexikon.doccheck.com/de/%C3%96sophagusruptur)** 4. **Verletzungen des Herzens** (z. B. Herzkontusion, Rupturen). 5. **Rippenfrakturen:** Schmerzbedingte Atemeinschränkung, Risiko für Pneumonie. 6. **[Lungenkontusion](https://flexikon.doccheck.com/de/Lungenkontusion):** Führt zu Hypoxie durch gestörten Gasaustausch. **Therapie** {#section-5.KeinLeerraum} **Akutmaßnahmen (Schockraum)**: **Langfristige Maßnahmen**: **Prognose** {#section-6.KeinLeerraum} Abhängig von der Schwere der Verletzungen und der Begleitverletzungen. Frühzeitige Erkennung und Behandlung lebensbedrohlicher Komplikationen ist entscheidend. - Ein systematisches Management nach dem **ATLS-Protokoll** (Advanced Trauma Life Support) ist essenziell für das Überleben und die Stabilisierung von Polytrauma-Patienten mit Thoraxverletzungen. 2. Neuroanästhesie ================== 2.1 Anästhetika und Auswirkungen auf ICP ---------------------------------------- Anästhetika haben unterschiedliche Auswirkungen auf den **intrakraniellen Druck (ICP)**, die zerebrale Perfusion und den zerebralen Metabolismus. Im neuroanästhesiologischen Kontext ist das Verständnis dieser Effekte entscheidend, um den ICP zu kontrollieren und die zerebrale Perfusion zu gewährleisten. **1. Grundlagen des ICP und der zerebralen Perfusion** **Normale ICP-Werte**: 5--15 mmHg. **Cerebral Perfusion Pressure (CPP)**: **CPP = MAP - ICP** Zielwert: CPP \> 60 mmHg. **Zerebraler Blutfluss (CBF)**: Reguliert durch die zerebrale Autoregulation (MAP 50--150 mmHg). Beeinflusst durch PaCO₂, PaO₂ und pharmakologische Substanzen. **2. Allgemeine Effekte von Anästhetika** Anästhetika beeinflussen den ICP hauptsächlich durch: **Änderungen des** **zerebralen Blutflusses** **(CBF).** **Auswirkungen auf die zerebrale Autoregulation.** **3. Intravenöse Anästhetika** **[Propofol:]** **Effekt auf ICP**: Geeignet bei erhöhtem ICP. **Zusätzliche Vorteile**: Beibehaltung der **zerebralen Autoregulation.** **Antikonvulsiv** (krampflösend/antiepileptisch) **Nachteil**: Kann **Hypotonie** verursachen → **CPP-Senkung.** **[Etomidat]** **Effekt auf ICP**: Senkt den ICP durch Reduktion des CMRO₂ und des CBF. **Zusätzliche Vorteile**: Minimaler Einfluss auf den Blutdruck. Neuroprotektiv. **Nachteile**: Nebennierenrinden-Suppression. Myoklonien (können ICP indirekt erhöhen). **[Thiopental (Barbiturat)]** **Effekt auf ICP**: Reduziert den ICP durch starke Abnahme des CMRO₂ und des CBF. **Zusätzliche Vorteile**: Neuroprotektiv bei ischämischen Zuständen. **Nachteile**: Hypotonie → mögliche CPP-Reduktion. **Effekt auf ICP**: **Vorteile**: Kreislaufstabilität (Erhöhung von MAP und CPP). **Nachteile**: **[Dexmedetomidin]** **Effekt auf ICP**: Minimaler Einfluss auf den ICP. **Vorteile**: Sedation ohne Atemdepression. Reduziert sympathische Aktivität und Stressantwort. **4. Inhalationsanästhetika** **[Sevofluran, Isofluran, Desfluran]** **Effekt auf ICP**: Effekt wird durch Hypoventilation (PaCO₂-Senkung) minimiert. **Vorteile**: Reduktion des CMRO₂. **Nachteile**: **Sollten bei erhöhtem ICP mit Vorsicht eingesetzt werden.** **5. Opioide** **[Fentanyl, Remifentanil, Sufentanil]** **Effekt auf ICP**: Minimaler Einfluss auf den ICP bei adäquater Beatmung. **Vorteile**: **Nachteile**: **[Morphin]** **Effekt auf ICP**: **Nicht bevorzugt bei neurochirurgischen Patienten.** **6. Muskelrelaxantien** **Depolarisierende Muskelrelaxantien (Succinylcholin)** **Effekt auf ICP**: **Kann den ICP vorübergehend erhöhen** (**durch Faszikulationen → gesteigerte venöse Rückflussobstruktion).** **Nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien (Rocuronium, Atracurium)** **Effekt auf ICP**: **Keine direkte Wirkung auf den ICP.** Bevorzugte Wahl für Intubation und intraoperative Muskelrelaxation. **7. Hypnotika und Sedativa** **[Midazolam, Lorazepam]** **Effekt auf ICP**: Senken den ICP durch Reduktion des CMRO₂. **Nachteile**: Prolongierte Sedierung kann neurologische Evaluation verzögern. **[Clonidin]** **Effekt auf ICP**: **\ ** **8. Zusammenfassung** **ICP-senkende Anästhetika**: Propofol, Thiopental, Etomidat. Sicherer Einsatz bei erhöhtem ICP. **ICP-erhöhende Substanzen (mit Vorsicht verwenden)**: Ketamin (kontrovers), Succinylcholin, N₂O. **Neutral oder minimaler Einfluss**: Dexmedetomidin, Opioide (bei kontrollierter Beatmung). 2.2 Kraniotomie --------------- Die **Kraniotomie**, als neurochirurgischer Eingriff, stellt hohe Anforderungen an das anästhesiologische Management. Die **Hauptziele** sind die **Kontrolle des** **intrakraniellen Drucks (ICP)**, die Gewährleistung eines **ausreichenden** **zerebralen Perfusionsdrucks (CPP)** und die **Vermeidung neurologischer Komplikationen**. **1. Präoperative Vorbereitung** [**Patientenevaluation**:] **Medikamentenanpassung**: - Fortführung von Steroiden (z. B. Dexamethason zur Hirnödemkontrolle) und Antiepileptika. - Kontrolle und Optimierung der Gerinnung (z. B. INR, Thrombozyten). **Risikoeinschätzung**: **Vorbereitung auf Blutverlust**: Kreuzblutbereitstellung, venöser Zugang mit großem Lumen. **2. Anästhesieziele** 1\. **Zerebrale Homöostase**: Aufrechterhaltung des CPP (Zielwert: CPP \> 60 mmHg). Kontrolle des ICP (Zielwert: ICP \< 20 mmHg). 2\. **Normokapnie und Normoxie**: PaCO₂: 35--40 mmHg. Vermeidung von Hypoxie (PaO₂ \> 100 mmHg). 3\. **Blutdruckstabilität**: 4\. **Schnelles Aufwachen**: Erleichtert die frühzeitige neurologische Beurteilung. **3. Anästhesieeinleitung** [**Induktion**:] **Ziel**: Vermeidung von ICP-Erhöhungen (Husten, Pressen). Medikamente: **Propofol** oder **Etomidat** (ICP-senkend, hämodynamisch stabil). **Fentanyl**, **Remifentanil** (Stressdämpfung). Muskelrelaxantien wie **Rocuronium** oder [A**tracurium**]. [**Atemwegssicherung**:] Vermeidung von Hypoxie und Hyperkapnie während der Einleitung. **4. Intraoperative Anästhesieführung** **Beatmung**: **Volumenmanagement**: **ICP-Management**: Kopfhochlagerung (ca. 30°) zur Förderung des venösen Abflusses. **Blutdruckmanagement**: Engmaschige Kontrolle des MAP (Zielwert: 70--90 mmHg). **Neuroprotektive Maßnahmen**: Vermeidung von Hypoxie, Hyperglykämie und Hypothermie. Normale bis leicht erniedrigte Körpertemperatur (ca. 36°C). **5. Aufwachphase und Extubation** **Schnelles Erwachen**: **Kriterien für Extubation**: Stabile Atemwege, adäquate Schutzreflexe. Normale Atmung und Sauerstoffsättigung. **Postoperative Überwachung**: **6. Komplikationsmanagement** **Akute ICP-Erhöhung**: [Maßnahmen]: Mannitol, Hyperventilation, Notfall-Dekompression. **Hypotonie**: Ursachen: Blutverlust, venöse Luftembolie. [Maßnahmen]: Volumensubstitution, Vasopressoren (z. B. Noradrenalin). **Venöse Luftembolie** (insbesondere in sitzender Position): [Maßnahmen]: Patienten in Linksseitenlage bringen, Aspiration von Luft aus ZVK, 100% Sauerstoffgabe. **7. Besondere Aspekte bei spezifischen Kraniotomien** **Tumoroperationen**: Risiko von perioperativer Hirnschwellung. Kortikosteroide (z. B. Dexamethason) zur Reduktion des Ödems. **Aneurysmachirurgie**: Strikte Kontrolle des Blutdrucks zur Vermeidung eines Aneurysmarupturs. **Epilepsiechirurgie**: Fortführung von Antiepileptika, EEG-Überwachung während der Operation. **8. Fazit** Die anästhesiologische Betreuung bei Kraniotomien erfordert:\ \ 1. **Präzises hämodynamisches Management**, um den CPP zu sichern. 2.3 Luftembolie --------------- Eine Luftembolie entsteht, wenn Luft oder ein anderes Gas in das venöse oder arterielle Gefäßsystem gelangt und den Blutfluss blockiert.\ Sie kann lebensbedrohlich sein und erfordert schnelles Handeln. **1. Definition** **Luftembolie**:\ Verschluss eines Blutgefäßes durch eingeschlossene Luftblasen **Unterscheidung**: **2. Ursachen** **Iatrogen (häufigste Ursache)**: **Traumatisch**: **Tauchunfälle (Dekompressionskrankheit)**: **Barotrauma**: **3. Pathophysiologie** **Venöse Luftembolie**: **Arterielle Luftembolie**: **4. Symptome** **Allgemein**: Plötzliche Atemnot (Dyspnoe). Thoraxschmerzen. Husten, evtl. blutiger Auswurf. Zyanose (bläuliche Verfärbung der Haut und Schleimhäute). **Kreislauf**: Hypotonie, Tachykardie, Kreislaufschock. **Neurologisch** (bei arterieller Luftembolie): Verwirrtheit, Schwindel. Bewusstlosigkeit, Krampfanfälle. Halbseitensymptomatik (ähnlich einem Schlaganfall). **Spezifische Zeichen**: **5. Diagnostik** **Klinische Diagnose**: **Bildgebung**: **Blutgasanalyse**: Hypoxie und Hyperkapnie (erhöhter CO₂-Gehalt). **6. Therapie** **Sofortmaßnahmen**: 1\. **Patientenlagerung**: Volumenersatz (Infusionen) und ggf. Katecholamine. **Spezielle Maßnahmen**: **Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO)**: **7. Prognose** **8. Prävention** **Iatrogene Ursachen**: Sorgfältige Manipulation an ZVK, Vermeidung von Luftaspiration. Sicherstellung luftdichter Verbindungen bei Infusionen und Kathetern. **Tauchunfälle**: Einhaltung von Dekompressionszeiten. **Chirurgische Maßnahmen**: Vermeidung von Druckunterschieden während Operationen. **Wichtige Merkhilfe** Die sofortige Patientenlagerung (Linksseitenlage, Kopftieflage) und Sauerstoffgabe sind die ersten Schritte zur Lebensrettung bei Verdacht auf eine Luftembolie. 2.4 Coiling ----------- Das **Coiling** (auch endovaskuläre Coiling oder Platin-Coiling) ist ein minimal-invasives Verfahren zur Behandlung von **zerebralen Aneurysmen**. Dabei wird ein Aneurysma über einen Katheter mit Platinspiralen gefüllt, um den Blutfluss in das Aneurysma zu stoppen und so eine Ruptur zu verhindern. In der Neuroanästhesie spielt das Management solcher Eingriffe eine entscheidende Rolle, da sie häufig unter **interventioneller Neuroradiologie** durchgeführt werden. **1. [Indikationen] für Coiling** Patienten mit hohem Risiko für chirurgische Eingriffe wie **Clipping**. **2. [Ziele] der Neuroanästhesie beim Coiling** 1\. **Optimierung der hämodynamischen Stabilität:** Vermeidung von Blutdruckspitzen (könnten eine Ruptur auslösen). 2\. **Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung und Ventilation:** 3\. **Schutz des Gehirns vor sekundären Schäden:** Prävention von Vasospasmen (v.a. bei SAB). Kontrolle von Komplikationen wie Embolien oder Thrombosen. 4\. **Ruhe und Bewegungsfreiheit des Patienten:** **3. [Anästhesiologische Aspekte]** **a) Anästhesieform** **b) Monitoring** **c) Blutdruckmanagement** **Unrupturierte Aneurysmen:** Vermeidung von Hypertonie. **[Blutdruckziele]**: **Vor** dem Coiling: **MAP \< 110 mmHg** (zur Prävention einer Ruptur). **Nach** dem Coiling: **Normotonie** bis leicht erhöht. **d) Antikoagulation** **4. [Risiken und Komplikationen]** **[5. Postoperative Überwachung]** **Blutdruckziele**: Normale oder leicht erhöhte Werte zur Sicherung des CPP. Engmaschige neurologische Statuskontrollen. **[6. Wichtige Medikamente in der Neuroanästhesie beim Coiling]** **Nimodipin:** Prophylaxe und Therapie von Vasospasmen (v.a. nach SAB). **Heparin:** Zur Antikoagulation während des Eingriffs. **Zusammenfassung** Das Coiling ist ein komplexes Verfahren, bei dem die Neuroanästhesie eine zentrale Rolle spielt, um optimale Bedingungen für den interventionellen Radiologen zu schaffen und das Risiko neurologischer Komplikationen zu minimieren. Ein gezieltes Management von Hämodynamik, Gerinnung und ICP ist essenziell, insbesondere bei rupturierten Aneurysmen. 3. Thoraxchirurgie ================== 3.1 Besonderheiten der Thoraxchirurgie -------------------------------------- Thoraxchirurgische Eingriffe stellen besondere Herausforderungen an die Anästhesie, insbesondere wegen der Auswirkungen auf Atemmechanik und Gasaustausch. **Präoperative Vorbereitung:** **1. Risikobewertung:** Lungenfunktionstest: FEV1, Diffusionskapazität der Lunge (DLCO). **2. Medikamente:** Kortikosteroide und Bronchodilatatoren sollten präoperativ optimiert werden. Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulantien ggf. pausieren. **Anästhesiologische Ziele:** Sicherstellung des Oxygenierungs- und Ventilationsstatus. **Anästhesieverfahren:** **Allgemeinanästhesie mit Ein-Lungen-Ventilation (ELV):** Doppel-Lumen-Tubus (DLT) oder Bronchusblocker zur selektiven Ventilation. **Thorax-Epiduralanästhesie (TEA):** 3.2 Reflexe bei Thoraxchirurgie ------------------------------- 1\. **Hypoxische Pulmonale Vasokonstriktion (HPV):** **Definition:** **Ziel:\ **Blutfluss in gut ventilierte Lungenabschnitte umleiten und den Gasaustausch optimieren. ** Klinische Bedeutung:** Unterstützt die Oxygenierung während der Ein-Lungen-Ventilation. **Einfluss von Anästhetika:** Intravenöse Anästhetika (z. B. Propofol) haben geringeren Einfluss auf HPV. **2. Vagale Reflexe:** **Definition:** **Management:** 3\. **Kardiopulmonaler Reflex:** **Mechanismus:** 3.3 Ein-Lungen-Ventilation (ELV) -------------------------------- **[Ziel:]** **[Indikationen für ELV:]** Behandlung von Pneumothorax oder Pleuraempyem. **[Techniken:]** **1. Doppel-Lumen-Tubus (DLT):** Ermöglicht selektive Ventilation der rechten oder linken Lunge. Goldstandard bei Thoraxchirurgie. **2. Bronchusblocker:** **[Beatmungsmanagement während ELV:\ ]** **1. Ventilation der operierten (kollabierten) Lunge:** **Ziel:** Vollständiger Kollaps für optimale chirurgische Sicht. **2. Ventilation der nicht-operierten (ventilierten) Lunge:** Schutz vor Barotrauma und Volutrauma: Tidalvolumen: 4--6 mL/kg Idealgewicht. Atemfrequenz: Erhöhung, um normokapnische Bedingungen zu halten. PEEP: 5 cm H₂O zur Vermeidung von Atelektasen. **Perioperative Herausforderungen:** 1\. **Hypoxämie während ELV:** **Ursachen:** Shunt-Bildung durch die nicht-ventilierte Lunge. ** Management:** FiO₂ erhöhen (100 % Sauerstoff bei Hypoxämie). Recruitment-Manöver. **2. Hyperkapnie:** **Ursache:** Reduzierte Lungenfläche zur Ventilation. **Management:** **3. Barotrauma:** Risiko bei hohem PEEP oder zu hohen Tidalvolumina. **Postoperative Komplikationen:** Atelektasen: Aufgrund des kollabierten Lungenflügels. Pneumothorax: Insbesondere bei Manipulationen an der Pleura. Schmerzen: Effektive Schmerztherapie erforderlich (z. B. Thoraxepiduralanalgesie). **Zusammenfassung der wichtigsten Punkte:** 1\. **Besonderheiten der Thoraxchirurgie:** Präoperative Optimierung von Lungenfunktion und hämodynamischem Status. ELV erforderlich zur chirurgischen Zugänglichkeit. **2. Wichtige Reflexe:** **3. Ein-Lungen-Ventilation:** DLT ist Goldstandard, Bronchusblocker als Alternative. 4. Verbrennungen ================ 4.1 Verbrennungsgrade --------------------- - **Verbrennungsgrad 1 (Oberflächliche Verbrennung):** - **Betroffene Hautschicht:** Nur die Epidermis (obere Hautschicht). - **Symptome:** Rötung, Schwellung, Schmerzen, evtl. leichtes Abschuppen. - **Heilung:** In der Regel innerhalb von 1-2 Wochen ohne Narbenbildung. - **Beispiel:** Sonnenbrand. - **Verbrennungsgrad 2 (Blasenbildung -- mittlere Verbrennung):** - **Betroffene Hautschicht:** Epidermis und Teile der Dermis (mittlere Hautschicht). - **Symptome:** Rötung, Blasenbildung, starke Schmerzen, Feuchtigkeit der Haut. - **Heilung:** In der Regel innerhalb von 2-3 Wochen, kann Narben hinterlassen. - **Beispiel:** Kontakt mit heißen Flüssigkeiten oder Dampf. - **Verbrennungsgrad 3 (Tiefe Verbrennung):** - **Betroffene Hautschicht:** Epidermis, Dermis und möglicherweise auch Subkutis (Unterhaut). - **Symptome:** Weißliche, ledrige Haut, keine Schmerzempfindung aufgrund der Schädigung von Nervenenden. - **Heilung:** Benötigt meist Hauttransplantationen, Narbenbildung ist unvermeidlich. - **Beispiel:** Kontakt mit offenen Flammen, sehr heißem Metall. - **Verbrennungsgrad 4 (Vollständige Zerstörung der Haut):** - **Betroffene Hautschicht:** Alle Hautschichten und möglicherweise auch tiefere Strukturen wie Muskeln, Sehnen, Knochen. - **Symptome:** Verkohlung, Totalausfall der Hautfunktionen. - **Heilung:** Erfordert chirurgische Eingriffe und umfangreiche Rekonstruktionen. 4.2  9er-Regel bei Erwachsenen (Schätzung der verbrannten Körperoberfläche) ---------------------------------------------------------------------------- Die **9er-Regel** hilft, die **Größe der verbrannten Körperoberfläche** bei Erwachsenen schnell abzuschätzen und den Flüssigkeitsbedarf zu berechnen. Der Körper wird in Regionen unterteilt, wobei jede Region ca. 9% der gesamten Körperoberfläche (BSA -- Body Surface Area) ausmacht. - **Kopf und Hals:** 9% - **Jede obere Extremität (Arm):** 9% (insgesamt 18% für beide Arme) - **Vorderseite des Rumpfes:** 18% - **Rückseite des Rumpfes:** 18% - **Beide Beine (jeweils):** 18% (insgesamt 36% für beide Beine) - **Genitalbereich:** 1% **Beispiel:** - Wenn eine Person 18% der Körperoberfläche verbrannt hat (z.B. beide Arme und die Vorderseite des Rumpfes), dann beträgt die verbrannte Fläche insgesamt 18%. Diese Einschätzung hilft bei der **Flüssigkeitssituation** und der **Bestimmung des Schweregrads** der Verbrennung. 4.3 CO-Intoxikation (Kohlenmonoxidvergiftung) --------------------------------------------- - **Ursache:**\ Kohlenmonoxid (CO) entsteht bei unvollständiger Verbrennung (z.B. bei Bränden) und wird durch Einatmen in den Körper aufgenommen. Es bindet sich an das Hämoglobin im Blut (viel stärker als Sauerstoff), was zu einer **verminderten Sauerstoffversorgung** der Gewebe führt. - **Symptome einer CO-Vergiftung:** - Kopfschmerzen - Schwindel - Übelkeit und Erbrechen - Verwirrung - Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma - In schweren Fällen: Tod durch Erstickung - **Diagnose:** - **CO-Hb-Wert im Blut:** Dieser Wert misst den Anteil des Kohlenmonoxidgebundenen Hämoglobins. Ein Wert von mehr als 10-20% deutet auf eine CO-Vergiftung hin. - **Therapie:** - **Sauerstofftherapie:** Der wichtigste Bestandteil der Behandlung. Der Patient sollte sofort mit 100% Sauerstoff behandelt werden (z.B. durch eine **Sauerstoffmaske** oder, im schlimmsten Fall, durch eine **Hyperbare Sauerstofftherapie**). - **Überwachung:** Regelmäßige Kontrolle des CO-Hb-Werts und der Vitalfunktionen. 4.4 Infusions-Regel (Flüssigkeitsgabe bei Verbrennungen) -------------------------------------------------------- Die richtige Flüssigkeitsgabe ist entscheidend, um den Kreislauf des Patienten aufrechtzuerhalten und einer **Hypovolämie**(Blutvolumenmangel) entgegenzuwirken, die aufgrund von Flüssigkeitsverlust durch verbrannte Haut entstehen kann. - **Formel zur Berechnung der Flüssigkeitsgabe:**\ Eine gängige Methode ist die \ **[Parkland-Formel:]** - **Flüssigkeitsbedarf = 4 ml × Körpergewicht (kg) × % der verbrannten Körperoberfläche** (BSA) **Beispiel:** - Ein Patient wiegt 70 kg und hat 30% seiner Körperoberfläche verbrannt: - **4 ml × 70 kg × 30 = 8400 ml Flüssigkeit für die ersten 24 Stunden.\ ** - **Verteilung der Flüssigkeit:** - Die Flüssigkeit sollte in den **ersten 8 Stunden **nach der Verbrennung **50% des berechneten Wertes** erhalten. - Die verbleibenden **50%** werden in den **nächsten** **16 Stunden** verabreicht. - **Flüssigkeitsarten:** - **Kristalloide Lösungen** wie **Ringer-Laktat** oder **NaCl 0,9%** werden bevorzugt. - **Kolloide** (z.B. Albumin) können nach den ersten 24 Stunden zur Stabilisierung des Kreislaufs eingesetzt werden, sind aber in den ersten Stunden nicht notwendig. 4.5 Therapieziele bei Verbrennungen ----------------------------------- - **Schmerzkontrolle:** - Verbrennungen verursachen starke Schmerzen, daher sind **analgetische** Maßnahmen unerlässlich. Dies kann durch orale oder intravenöse Medikamente erfolgen. - **Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich:** - Die **Flüssigkeitsresusitation** ist ein zentrales Therapieziel, um den Kreislauf zu stabilisieren und Organversagen zu verhindern. - **Infektionsprophylaxe:** - **Verbrannte Haut** ist eine Eintrittspforte für Infektionen. **Sterile Wundversorgung** und ggf. die Anwendung von **Antibiotika** sind notwendig. - **Wundheilung und Narbenmanagement:** - Der **Wundheilungsprozess** sollte durch geeignete Wundbehandlungen (z.B. antiseptische Salben, Verbände) gefördert werden. Bei tieferen Verbrennungen können **Hauttransplantationen** erforderlich sein. - **Psychosoziale Betreuung:** - Verbrennungen führen häufig zu **langfristigen psychischen Belastungen**. Eine frühzeitige **psychologische Betreuung** der Patienten ist wichtig, um posttraumatische Belastungsstörungen zu verhindern. **Fazit:** Bei der Behandlung von Verbrennungen ist eine schnelle und präzise Einschätzung des Verbrennungsgrads und der verbrannten Körperoberfläche entscheidend. Die richtige Flüssigkeitszufuhr, Schmerzbehandlung und Infektionsprophylaxe sind die wichtigsten Säulen der Therapie. Bei einer CO-Intoxikation ist eine sofortige Sauerstofftherapie erforderlich, um eine schnelle Genesung zu ermöglichen. 5. Anästhesie bei Schwangeren & Stillenden ========================================== Die **Anästhesie bei Schwangeren** und **stillenden Müttern** stellt eine besondere Herausforderung dar, da sowohl die physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft als auch die Bedürfnisse des Kindes berücksichtigt werden müssen. Hier sind die wichtigsten Punkte zu den genannten Themen: 5.1 Nüchternheit bei Schwangeren -------------------------------- **Nüchternheit** bedeutet, dass eine Patientin vor einer Narkose oder Operation mindestens eine bestimmte Zeit nichts essen oder trinken darf, um das Risiko einer **Aspiration** (Einatmen von Mageninhalt in die Lunge) zu vermeiden. Dieses Risiko ist während der Schwangerschaft erhöht, da hormonelle und physiologische Veränderungen die Magenentleerung verlangsamen können. - **Warum ist Nüchternheit wichtig?**\ In der Schwangerschaft ist die **Magenentleerung** verzögert, was zu einem erhöhten Risiko für **Aspiration** von Mageninhalt führt, besonders während der **Anästhesieeinleitung** (insbesondere bei einer **Vollnarkose**). Mageninhalt, der in die Lunge gelangt, kann schwere Komplikationen wie **Aspirationspneumonien** verursachen. - **Empfohlene Nüchternheitszeiten:** - **Feste Nahrung:** Mindestens **6 Stunden** vor der Anästhesie. - **Klare Flüssigkeiten (Wasser, Tee, klare Brühe):** Mindestens **2 Stunden** vor der Anästhesie. - **Milch und fette Flüssigkeiten** sollten wie feste Nahrung behandelt werden, d. h. mindestens **6 Stunden**Nüchternheit. - **Besondere Hinweise:** - Bei **notfallmäßigen Operationen** oder bei Schwangeren, die aufgrund von Übelkeit oder anderen Symptomen Schwierigkeiten haben, rechtzeitig nüchtern zu sein, wird oft **Ranitidin** (ein Antazidum) oder **Natrium-Bikarbonat** zur **Säurereduktion** verabreicht, um das Risiko einer Aspiration zu verringern. 5.2 Postoperatives Stillen und Medikamente ------------------------------------------ Die Behandlung von postoperativen Schmerzen und die Medikation während der Stillzeit müssen sorgfältig ausgewählt werden, um sowohl die Mutter als auch das Kind zu schützen. Viele Medikamente, die bei der Anästhesie und postoperativen Behandlung verwendet werden, können in die **Muttermilch übergehen**. - **Medikamentöse Sicherheit in der Stillzeit:** - **Opioide:** Viele **Opioide** wie **Fentanyl**, **Morphin**, **Oxycodon** und **Hydromorphon** gehen in die Muttermilch über, aber die Konzentrationen sind meist gering. Bei **einmaliger Gabe** (z. B. im Rahmen einer **Narkoseeinleitung** oder der postoperativen Schmerztherapie) ist die Menge an Opioiden, die das Baby erreicht, in der Regel unbedenklich, aber die Stillpause sollte etwa **4-6 Stunden** nach einer Dosis liegen, bevor wieder gestillt wird. - **Paracetamol und Ibuprofen:** Diese **nicht-opioiden Schmerzmittel** sind in der Stillzeit unbedenklich und die bevorzugte Wahl zur Schmerztherapie, da sie in sehr geringen Mengen in die Muttermilch übergehen. - **Lokalanästhetika:** Lokale Betäubungsmittel wie **Lidocain** oder **Bupivacain** sind in der Stillzeit ebenfalls sicher, da sie nur in sehr geringen Mengen in die Milch gelangen und keine nachteiligen Auswirkungen auf das Kind haben. - **Antibiotika und andere Medikamente:** Viele **Antibiotika** (z. B. **Penicilline**, **Cephalosporine**, **Makrolide**) sind sicher während der Stillzeit, allerdings sollten Medikamente wie **Tetracycline** oder **Chloramphenicol**vermieden werden, da sie in die Muttermilch übergehen können und negative Effekte auf das Kind haben können. - **Wann kann nach der OP wieder gestillt werden?** - Wenn keine hochpotenten **Opioide** oder sedierende Medikamente verwendet wurden, ist es in der Regel sicher, **sofort nach der Operation** mit dem Stillen fortzufahren. - Nach einer Operation mit **starken Opioiden** sollte das Stillen für etwa **4-6 Stunden** ausgesetzt werden, um das Risiko einer Sedierung oder Atemdepression beim Neugeborenen zu minimieren. - **Alternative Ansätze:** - **Pumpe und Abwerfen:** Falls unsicher, ob ein Medikament in die Muttermilch übergeht, kann die Mutter ihre Milch **abpumpen und entsorgen** für eine bestimmte Zeit nach der Einnahme von Medikamenten, um das Baby zu schützen. 5.3 Besonderheiten der Anästhesie bei Schwangeren ------------------------------------------------- Die Anästhesie bei Schwangeren muss unter Berücksichtigung der physiologischen Veränderungen und der möglichen Auswirkungen auf das ungeborene Kind geplant werden. Es gibt eine Vielzahl von Faktoren, die die Anästhesie und Anästhesie-Management bei Schwangeren von denen bei Nicht-Schwangeren unterscheiden. **Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft:** - **Kreislaufsystem:** - **Erhöhter Blutvolumen** (ca. 40-50%) und eine **verminderte vaskuläre Resistenz** (Blutdruck sinkt). Dies kann die Reaktion auf **Flüssigkeitsverluste** oder eine **Hypotonie** während der Anästhesie beeinflussen. - **Venöse Stauung** durch die wachsende Gebärmutter, insbesondere in Rückenlage, was zu einer **verminderten Rückkehr des Blutes zum Herzen** führen kann. Dies kann in der Anästhesie zu einem **Abfall des Blutdrucks** führen. - **Atmung:** - **Erhöhter Atembedarf** (ca. 20% mehr Luft) aufgrund einer gesteigerten **Sauerstoffaufnahme** und einer erhöhten **CO2-Produktion**. Schwangere sind daher **empfindlicher gegenüber einer Hypoxie**(Sauerstoffmangel) und benötigen eine engmaschigere Überwachung der Sauerstoffversorgung. - **Magen:** - Wie bereits erwähnt, verzögerte **Magenentleerung**, was das Risiko einer **Aspiration** während der Narkose erhöht. Daher ist es besonders wichtig, bei schwangeren Patientinnen auf eine ausreichende **Nüchternheit** zu achten. **Anästhesie-Management:** - **Vollnarkose (allgemeine Anästhesie):** - Es müssen **Inhalationsanästhetika** wie **Isofluran**, **Desfluran** oder **Sevofluran** mit Vorsicht eingesetzt werden, da sie potenziell **Uteruskontraktionen** verursachen können. Insbesondere in der späten Schwangerschaft kann das Risiko einer **Uterusverkrampfung** bestehen\. - **Intubation:** Aufgrund der **Veränderungen der Atemwege** und der **vergrößerten Gebärmutter** kann die **Intubation** schwieriger sein. In der Schwangerschaft steigt das Risiko für **Larynxödeme**, und der **Mageninhalt** kann eher aufsteigen. - **Regionalanästhesie (Spinal- oder Epiduralanästhesie):** - **Spinal- und Epiduralanästhesien** sind in der Schwangerschaft häufiger erforderlich, insbesondere bei **Kaiserschnitten** oder anderen Eingriffen im unteren Abdomen. - Die **Dosis** der Anästhetika muss angepasst werden, da die **Empfindlichkeit für Anästhetika** während der Schwangerschaft erhöht ist und die Verteilung des Anästhetikums durch die veränderte Physiologie der Schwangeren beeinflusst wird. - Bei Anwendung einer **Regionalanästhesie** muss der **Blutdruck** sorgfältig überwacht werden, da es zu einer **Hypotonie** kommen kann, die den **Uterus** und somit das **ungeborene Kind** mit weniger Sauerstoff versorgen könnte. - **Notfall-Management:** - Wenn es zu einem **Notfall** kommt, bei dem sofortige Anästhesie erforderlich ist (z. B. bei schwerer Eklampsie oder Plazentaabbruch), müssen schnelle Entscheidungen getroffen werden, um sowohl der Mutter als auch dem Baby die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen. **Medikamentenauswahl:** - **Anästhetika und Medikamente**, die in der Schwangerschaft verwendet werden, sollten möglichst **fötusfreundlich**sein und keine **teratogenen** Effekte haben. - **Lokalanästhetika** (z. B. **Bupivacain**, **Lidocain**) sind **sicher** in der Schwangerschaft, ebenso wie viele **inhalative Anästhetika** und **Muskelrelaxantien** in **niedrigen Dosen.** - **Opioide** sollten vorsichtig und in niedrigen Dosen verwendet werden, um **Atemdepression** und andere Nebenwirkungen zu minimieren. **Fazit** Die Anästhesie bei schwangeren und stillenden Frauen erfordert eine sorgfältige Planung und Überwachung, um sowohl der Mutter als auch dem ungeborenen Kind den größtmöglichen Schutz zu bieten. Besondere Aufmerksamkeit gilt der 6. Gefäßchirurgie ================= 6.1 Pathophysiologie der Gefäßchirurgie --------------------------------------- Gefäßchirurgische Eingriffe befassen sich mit der Behandlung **von Erkrankungen des arteriellen und venösen Gefäßsystems.** Die Pathophysiologie konzentriert sich auf die Mechanismen, die diese Erkrankungen hervorrufen, und deren Auswirkungen auf den Körper. **1. Erkrankungen der Arterien** **1.1 Atherosklerose** **Definition:** **Pathophysiologischer Prozess:** 1\. **Endothelschädigung:** Ursachen: Hypertonie, Rauchen, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus. **2. Lipideinlagerung:** LDL-Cholesterin lagert sich in der Gefäßwand ab. Oxidiertes LDL löst Entzündungsreaktionen aus. **3. Entzündung:** Aktivierung von Makrophagen → Schaumzellbildung. Chronische Entzündung führt zu Plaquebildung. **4. Plaque-Instabilität:** Ruptur der Plaques → Thrombosebildung → akuter Gefäßverschluss. **Klinische Folgen:** Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Schlaganfall, Myokardinfarkt. **1.2 Aneurysmen** **Definition:** Lokalisierte, pathologische Erweiterung eines Blutgefäßes (meistens der Aorta). **Pathophysiologischer Prozess:** Abnahme der Elastizität und Stabilität der Gefäßwand. Ursachen: Atherosklerose, genetische Faktoren (z. B. Marfan-Syndrom), Infektionen (Mykotisches Aneurysma). Hoher Blutdruck verstärkt die Wandspannung (Laplace-Gesetz). Risiko der Ruptur bei großer Wandspannung. **Klinische Folgen:** Aortenaneurysma: Lebensbedrohliche Ruptur → Schock. Dissektion: Einriss der Intima → Blutstrom in die Gefäßwand. **1.3 Arterielle Thrombose und Embolie** **Mechanismus:** Lokale Gerinnselbildung in vorgeschädigten Gefäßen oder Embolus (z. B. aus dem Herzen) verstopft periphere Arterien. **Folgen:** Akuter Gefäßverschluss → Ischämie → Gewebenekrose. **2. Erkrankungen der Venen** **2.1 Venöse Insuffizienz** **Definition:** Chronische Störung des venösen Rückflusses, meist durch Klappeninsuffizienz. **Pathophysiologischer Prozess:** 1\. Klappeninsuffizienz → Rückfluss von Blut. 2\. Erhöhter venöser Druck → Erweiterung der Venen (Varizen). **2.2 Tiefe Venenthrombose (TVT)** **Virchow-Trias (Ursachen):** 1\. **Endothelverletzung:** Operationen, Trauma. 2\. **Verlangsamter Blutfluss:** Immobilisation, Schwangerschaft. 3\. **Hyperkoagulabilität:** Thrombophilie, Tumorerkrankungen. **Pathophysiologie:** Bildung eines Thrombus in den tiefen Venen der Beine. Gefahr: Lösen des Thrombus → Lungenembolie. **3. Spezifische Pathophysiologische Mechanismen** **3.1 Ischämie und Reperfusion** **Ischämie:** Reduzierter oder fehlender Blutfluss → Sauerstoffmangel im Gewebe. Folgen: Zellschädigung, Nekrose. **Reperfusionsschaden:** Wiederherstellung des Blutflusses führt zu Freisetzung von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS) und Entzündungsmediatoren → weiterer Gewebeschaden. **3.2 Hämodynamik bei Gefäßerkrankungen** **Laplace-Gesetz:** Wandspannung = (Druck × Radius) / Wanddicke. Erhöhte Wandspannung in dilatierten Gefäßen (z. B. bei Aneurysmen). **Blutfluss:** Turbulenzen bei Gefäßstenosen oder Aneurysmen → Thromboserisiko. **4. Systemische Auswirkungen von Gefäßerkrankungen** **4.1 Auswirkungen auf Herz und Kreislauf:** Chronische Nachlasterhöhung (z. B. durch arterielle Hypertonie oder Aortenstenose) belastet das Herz → Hypertrophie oder Herzinsuffizienz. **4.2 Systemische Entzündungsreaktionen:** Atherosklerose und Ischämie-Reperfusion können zu systemischen Entzündungsreaktionen (SIRS) führen. **4.3 Multiorganversagen:** Aneurysma-Ruptur oder akute Ischämie können systemische Komplikationen wie Nierenversagen oder Schock auslösen. **Relevanz der Pathophysiologie in der Gefäßchirurgie** **Präoperative Planung:** Verständnis der Pathophysiologie ist entscheidend für Risikobewertung und OP-Indikation. **Beispiel:** Patienten mit pAVK haben oft auch koronare Herzkrankheit (KHK). **Intraoperative Herausforderungen:** Kontrolle von Blutdruck und Hämodynamik bei Aneurysma-Operationen oder Bypass-Chirurgie. **Postoperative Komplikationen:** Embolie, Thrombose, Ischämie-Reperfusion-Schäden. 6.2 Aortendissektion -------------------- **Definition** Eine **Aortendissektion** ist ein lebensbedrohlicher Zustand, bei dem ein Einriss (Intima-Ruptur) in der inneren Schicht der Aortenwand auftritt. Blut dringt in die Wand der Aorta ein und schichtet die Gefäßwand in verschiedene Schichten auf, was zur Bildung eines **falschen Lumens** führt. **Klassifikation** **Stanford-Klassifikation:** **Typ A:** Dissektion umfasst die Aorta ascendens, unabhängig vom Ausgangspunkt. **Typ B:** Dissektion betrifft die Aorta descendens distal des Abgangs der linken A. subclavia. **DeBakey-Klassifikation:** **Typ I:** Dissektion beginnt in der Aorta ascendens und erstreckt sich über die gesamte Aorta. **Typ II:** Dissektion nur in der Aorta ascendens. **Typ III:** Dissektion nur in der Aorta descendens (IIIa: proximal, IIIb: distal bis in die abdominale Aorta). **Pathophysiologie** 1\. **Primäre Ursache:** Einriss der Intima (innere Gefäßschicht). Blut gelangt in die Media (mittlere Schicht) und bildet ein falsches Lumen. 2\. **Blutflussdynamik:** Das Blut fließt sowohl im echten als auch im falschen Lumen. Reduzierter Blutfluss im echten Lumen → Minderdurchblutung der Organe. 3\. **Folgen:** Gefäßruptur: Blut tritt in die Perikardhöhle, Pleurahöhle oder das Retroperitoneum. Gefäßverschlüsse: Kompression von Gefäßabgängen (z. B. Koronararterien, Mesenterialarterien). Aortenklappeninsuffizienz: Durch Dilatation der Aortenwurzel (bei Typ A). **Risikofaktoren** **Primäre Ursachen:** **Hypertonie** (häufigste Ursache). Bindegewebserkrankungen: **Marfan-Syndrom**, **Ehlers-Danlos-Syndrom**. Angeborene Aortenerkrankungen: Bikuspidale Aortenklappe, Aortenisthmusstenose. **Sekundäre Ursachen:** Trauma (z. B. bei Hochgeschwindigkeitsverletzungen). Iatrogene Ursachen: Eingriffe an der Aorta (z. B. Katheterisierung). Atherosklerose. **Symptomatik** **Leitsymptom:** Plötzlicher, extrem starker Schmerz ("Vernichtungsschmerz"). **Schmerzlokalisation:** Typ A: Brustschmerz, Ausstrahlung in den Rücken oder Nacken. Typ B: Schmerz im Rücken oder Abdomen. **Weitere Symptome:** Neurologische Ausfälle: Schlaganfall, Synkope (durch Minderdurchblutung der Gehirngefäße). Dyspnoe (bei Perikardtamponade oder Lungenstauung). Schockzeichen: Hypotonie, Tachykardie. Asymmetrischer Blutdruck an Armen und Beinen. **Diagnostik** 1\. **Anamnese und klinische Untersuchung:** Typischer Schmerzverlauf. Differenzierter Blutdruck (\>20 mmHg Differenz zwischen beiden Armen). 2\. **Bildgebung:** **CT-Angiografie:** Methode der Wahl zur schnellen Diagnosestellung. **TEE (transösophageale Echokardiografie):** Besonders bei hämodynamisch instabilen Patienten. **MRT:** Bei stabilen Patienten für detaillierte Darstellung. **Röntgen Thorax:** Mediastinalverbreiterung (unspezifisch). **Therapie** **1. Typ A (Notfallchirurgie):** Indikation: Immer chirurgische Therapie, da das Risiko einer Ruptur hoch ist. Verfahren: Ersatz der Aorta ascendens mit einer Gefäßprothese. Aortenklappenrekonstruktion oder Ersatz bei Aortenklappeninsuffizienz. **2. Typ B (Konservative oder interventionelle Therapie):** **Medikamentöse Therapie:** Ziel: Senkung des systolischen Blutdrucks auf 100--120 mmHg. **Medikamente:** Beta-Blocker (z. B. Esmolol, Metoprolol) zur Herzfrequenz- und Drucksenkung. Vasodilatatoren (z. B. Nitroprussid), falls Beta-Blocker allein nicht ausreichen. **Interventionelle Therapie:** Thorakale Endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR): Platzierung eines Stentgrafts. **Indikation für Operation:** Progression der Dissektion. Organischämie oder Rupturgefahr. **Komplikationen** 1\. **Akut:** Perikardtamponade → kardiogener Schock. Aortenruptur → massiver Blutverlust, Tod. Ischämie: Schlaganfall, mesenteriale Ischämie, Niereninfarkt. 2\. **Chronisch:** Persistierendes falsches Lumen → Risiko für erneute Dissektion oder Aneurysmabildung. **Prognose** **Typ A:** Ohne Therapie sehr hohe Mortalität (50 % innerhalb der ersten 48 Stunden). Mit Therapie: 1-Jahres-Überlebensrate \>85 %. **Typ B:** Günstiger bei konservativer Therapie, solange keine Komplikationen auftreten. **Zusammenfassung der anästhesiologischen Relevanz** 1\. **Präoperative Vorbereitung:** Schnellstmögliche Diagnostik und Stabilisierung. Strikte Blutdruckkontrolle (SBP \