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MÓDULO 2 Módulo 2 Funciones corporales integradoras 1 Competencias del módulo  Aplicar la metodología del proceso de enfermería, las teorías de la disciplina y la práctica basada en la evidencia para proporcionar atención general de enfermería.  Asumir un papel de liderazgo en la planificac...

MÓDULO 2 Módulo 2 Funciones corporales integradoras 1 Competencias del módulo  Aplicar la metodología del proceso de enfermería, las teorías de la disciplina y la práctica basada en la evidencia para proporcionar atención general de enfermería.  Asumir un papel de liderazgo en la planificación, organización y monitoreo del cuidado integral del individuo, la familia y la comunidad, considerando las diversas etapas del crecimiento y desarrollo, y el proceso salud-enfermedad. 2 Objetivos Objetivos generales:  Describir el proceso fisiopatológico para diferentes alteraciones de salud.  Identificar los cambios celulares, moleculares, biológicos, inmunológicos y genéticos que originan el proceso de enfermedad.  Reconocer los mecanismos de defensa del organismo durante un desorden fisiológico. Objetivos específicos:  Relacionar los cambios que ocurren con el envejecimiento en el desarrollo de la enfermedad.  Relacionar la nutrición a la salud y a las patologías.  Describir el proceso patológico en los desórdenes de herencia.  Discutir el mecanismo de prevención en las patologías de herencia. 3 Contexto Esta unidad está dirigida a conocer y analizar las funciones corporales integradoras del ser humano. Como es de conocimiento general, los líquidos y electrolitos se encuentran en las células del organismo en los espacios tisulares entre ellas y en la sangre que llena el compartimiento vascular. Los líquidos corporales transportan gases, nutrientes y desechos que ayudan a generar la actividad eléctrica necesaria para impulsar las funciones corporales, y toman parte en la transformación del alimento en energía y, por lo demás, mantienen la función general del organismo. 2 Módulo 2 Funciones corporales integradoras 4 Propósito Todos los profesionales de la enfermería deben reconocer que es sumamente importante que se conozcan la distribución de los fluidos corporales, el balance, el movimiento y las alteraciones que conllevan a diferentes trastornos. Esto trascenderá en las consideraciones que el profesional de enfermería tendrá al brindar los servicios de salud, siempre tomando en consideración las etapas de crecimiento y desarrollo. 5 Expectativa Los estudiantes deberán responder un cuestionario y enviarlo al profesor. Luego tomarán la prueba corta 2 para aplicar los conocimientos adquiridos y así poder desarrollar la competencia del módulo. En adición a las actividades del módulo, tendremos una actividad sincrónica para discutir el contenido relacionado a los gases arteriales y conocer los diferentes instrumentos para elaborar y calificar el Estudio de Caso Clínico que van a trabajar y entregar en el módulo 7. 6 Desarrollo de contenidos del módulo: Funciones corporales integradoras 6.1 Equilibrio ácido-base en el paciente quirúrgico El pH normal en sangre arterial es de 7.4 y en sangre venosa de 7.35. Cuando se reportan valores inferiores a éstos se considera al paciente en acidosis, y alcalosis si es superior a él. El límite inferior del pH con el que la vida es posible durante algunas horas es de 6.8 y el superior de 8. El equilibrio del pH sanguíneo se mantiene mediante tres mecanismos, los cuales se refieren a continuación en orden de aparición en el tiempo: 1) los sistemas de amortiguación ácidobase químicos de los líquidos orgánicos; 2) el centro respiratorio que regula la eliminación de CO2 y, por tanto, de H2CO3; y 3) los riñones, que pueden excretar orina ácida o alcalina para normalizar la concentración de H+. En tanto que los amortiguadores captan los H+ en segundos y los quimiorreceptores para incrementar o disminuir la ventilación actúan en minutos, los riñones compensan en horas e incluso días. 3 Módulo 2 Funciones corporales integradoras 6.2 Amortiguación de iones hidrógeno El principal amortiguador del cuerpo es el bicarbonato (H2CO3), que se disocia en H+ y HCO3-, o también como sal bicarbonato (NaHCO3), que se disocia como Na+ y HCO3-. Existen otras sustancias amortiguadoras como el fosfato, que interactúa a nivel de los túbulos renales y el líquido intracelular, y las proteínas, cuyas grandes cantidades en el cuerpo son, junto con el bicarbonato, los amortiguadores más importantes del organismo, que realiza la mayoría de sus cambios en el líquido intracelular, con lo cual evita cambios en el líquido extracelular. 6.3 Regulación respiratoria En presencia de acidosis se activan los quimiorreceptores del centro respiratorio, lo que incrementa la ventilación y barre el CO2 del líquido extracelular, por cuyo efecto de masa se reduce la concentración de H+ y aumenta el pH. En caso contrario, una alcalosis disminuye la ventilación y aumenta el CO2, lo que da lugar a la concentración de H+, que da lugar a la disminución del pH. 6.4 Control renal El mecanismo global de este control es el siguiente: en los túbulos renales se filtran continuamente grandes cantidades de HCO3-, que si es excretado en grandes cantidades genera bases de la sangre hacia la orina. Asimismo, en los túbulos se excreta H+ hacia la luz, que mantiene el pH ácido de la orina. Esto sucede mediante: 1) secreción activa de H+ por los túbulos hacia la luz; 2) reabsorción de Na+ en intercambio por iones H+ a secretar a la luz; y 3) reabsorción tubular de iones HCO3-, que unidos a H+ formarán bicarbonato. 6.5 Ecuación de Henderson-Hasselbach Una manera ampliamente utilizada para describir el balance ácido-base es la ecuación de ۛ Henderson-Hasselbach: pH = 6.1+ log (HCO3◌/(0.03 * PCO2). En esta ecuación el 0.03 corresponde al CO2 disuelto en el plasma y no en la hemoglobina. Asimismo, mediante ella se puede calcular el pH de una solución si se conoce la concentración molar de HCO3- y la presión en sangre de CO2 (PCO2). De esta ecuación se deduce que una elevación en la concentración de HCO3- eleva el pH, es decir, lleva a la alcalosis, mientras que la elevación 4 Módulo 2 Funciones corporales integradoras de CO2 disminuye el pH, lo que significa que conduce a la acidosis. Además de definir los determinantes del pH normal, esta fórmula proporciona información acerca del control fisiológico, ya que las alteraciones debidas a cambios primarios en el bicarbonato se denominan trastornos metabólicos, y los trastornos secundarios a cambios en la PCO2 se conocen como trastornos respiratorios. 6.6 Trastornos ácido-base respiratorios Cualquier alteración que reduzca la capacidad de los pulmones para eliminar CO2 puede ocasionar acidosis respiratoria, como lesión al centro respiratorio localizado en el bulbo, obstrucción de vía aérea, neumonía, enfisema y reducción del área superficial de la membrana pulmonar. La alcalosis respiratoria rara vez se debe a un trastorno patológico físico. Sin embargo, una causa frecuente es la psiconeurosis por dolor o ansiedad, que puede llegar a ocasionar respiración excesiva. Otras causas son trastornos neurológicos, fármacos, bacteriemia por gramnegativos, tirotoxicosis o hipoxemia. La hipocapnia puede inducir la captación celular de K y P con aumento de la unión de Ca++ a la albúmina, lo que ocasiona hipopotasemia, hipofosfatemia e hipocalcemia sintomáticas. 6.7 Trastornos ácido-base metabólicos La acidosis metabólica puede darse por varias causas generales, tales como: 1) imposibilidad de los riñones de excretar ácidos metabólicos, como sucede en la acidosis tubular renal; 2) pérdida de bases de los líquidos corporales, como ocurre en la excreción masiva de bicarbonato durante una diarrea grave o vómito en cantidades de contenido más distales al aparato digestivo; 3) formación de cantidades excesivas de ácidos metabólicos en el cuerpo, como en la cetoacidosis diabética; y 4) la ingesta o infusión de ácidos al cuerpo, como la sobredosis de ácido acetilsalicílico. En la acidosis metabólica es conveniente conocer el anión gap o brecha aniónica, que es el índice de los aniones en el suero que no se analizan de manera sistemática, como albúmina, P3+, SO42– y ácidos orgánicos. Su fórmula es AG= [Na+] – [Cl– + HCO3–]. Los cambios para mantener el equilibrio ácido-base conllevan cambios para mantener la neutralidad eléctrica que se refleja en aumento o normalidad de los aniones; de ahí la utilidad del anión gap, que 5 Módulo 2 Funciones corporales integradoras ayuda a diferenciar causas de acidosis metabólica. Según Schwartz, el anión gap normal es menor a 12 mEq/L. La acidosis metabólica con aumento del anión gap sucede por ingesta del ácido exógeno o producción endógena de ácidos, como en cetoacidosis, acidosis láctica, emaciación, insuficiencia renal crónica (IRC), intoxicación por aspirina, metanol o etilenglicol. La corrección debe hacerse con reposición de la perfusión hística y uso correcto de amortiguadores como bicarbonato o trihidroximetil-aminometano (THAM), que es un fármaco alternativo al anterior. La acidosis metabólica con brecha aniónica normal se debe a administración de ácido o pérdida de bicarbonato, como en el caso de diarrea, acidosis tubular renal, inhibidores de anhidrasa carbónica o enfermedad de Addison. Como la pérdida de bicarbonato se acompaña de ganancia de cloro, la brecha aniónica se mantiene normal; a esto también se le conoce como acidosis metabólica hiperclorémica. La alcalosis metabólica sucede cuando hay retención excesiva de HCO3-, como en la administración de diuréticos o exceso de aldosterona (que aumenta la reabsorción de dicho ion), o por pérdida de H+, como en el vómito de contenido gástrico que provoca pérdida de HCl producido por la mucosa gástrica. No hay que olvidar la ingesta de fármacos alcalinos como el bicarbonato de sodio para el tratamiento de gastritis o úlcera péptica es una causa común de la alcalosis metabólica. 6.8 Principios básicos de la ósmosis y la presión oncótica. Cálculo de la osmolalidad plasmática (OSMP) 6.8.1 Principios básicos de la ósmosis y la presión oncótica El desplazamiento del agua entre los espacios intra y extracelular, está determinada por la diferencia de concentración de solutos suficientemente activos a cada lado de las membranas celulares. La medida del número total de solutos en una solución se denomina osmolaridad. Ésta se relaciona directamente con la concentración molar de todos los solutos y con el número de partículas en las que se disocian en dicha disolución. Los principales determinantes de la osmolaridad plasmática son el sodio, la glucosa y la urea. Cuando la osmolaridad de un compartimiento disminuye, el agua se desplaza al compartimiento de mayor osmolaridad, con el fin de igualar las diferencias de osmolaridad. 6 Módulo 2 Funciones corporales integradoras (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/2principios_bsicos_de_la_smosis_y_la_presin_onctica _clculo_de_la_osmolalidad_plasmtica_osmp.html)) 6.8.1.1 Relación entre moles y osmoles Ya que la concentración de agua en una solución depende del número de partículas de soluto en la solución, es necesario un término referido a la concentración para describir la composición total de partículas de soluto, sin importar su composición exacta. El número total de partículas en una solución se mide en osmoles. Un osmol (osm) es igual a 1 mol (6,02 x 10 23-) de partículas de soluto, sin importar su composición exacta. Una solución que contenga 1 mol de glucosa en cada litro tiene una concentración de 1osm/l. Una solución que contenga1 mol de una molécula que se disocia en tres iones, como el sulfato de sodio: Na 2 SO2, contendrá 3 osm/l. Luego el osmol, es una entidad demasiado grande para expresar la actividad osmótica de los solutos en los líquidos corporales. En general se usa el término miliosmol (mOsm) que es igual a 1/1.000 osmoles. (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/2principios_bsicos_de_la_smosis_y_la_presin_onctica _clculo_de_la_osmolalidad_plasmtica_osmp.html)) 6.9 Osmolalidad y osmolaridad La concentración osmolal de una solución se denomina osmolalidad cuando la concentración se expresa en osmoles por Kg de agua; se llama osmolaridad cuando se expresa en osmoles por litro de solución. En soluciones diluidas, como los líquidos corporales estos dos términos pueden usarse de forma sinónima por que las diferencias son pequeñas. La mayoría de los cálculos usados en la clínica, se basan en osmolaridades en lugar de osmolalidades. La osmolaridad, por tanto, corresponde al número de partículas por litro de solución y se mide en osmoles por litro (osm/l u OsM) o miliosmoles por litro (mosm/l o mOsM). Describe el número de partículas en solución, pero no la composición de las mismas. La osmolaridad plasmática se mide con el osmómetro; si esto no es posible, puede calcularse mediante las siguientes fórmulas. Los valores normales de la osmolaridad plasmática oscilan alrededor de 282+/-4 mosm/kg. 7 Módulo 2 Funciones corporales integradoras Podemos calcular la osmolaridad plasmática a través de las concentraciones molares de los tres solutos mayores: sodio, glucosa y urea, mediante la fórmula. La fórmula más común es la siguiente: OSMp = 2[Na+] + [glucosa] + [urea]. Normal = 290 ± 10 mOsm/kg H 2O Las cifras contenidas en esta fórmula se expresan en mmoles/l de agua. En el caso de la glucosa y la urea, si los valores vienen dados en mg/100 ml, debe dividirse por 18 y por 5,6, respectivamente, para pasarlos a mmoles/l.Este valor calculado ha de estar de acuerdo con el valor de OSMp medido por osmometría, dentro de un margen de 10 mOsm/kg H 2O. Osmolaridad pl = 2 x Na ( meq/l) + glucosa( mg/dl)/18 + BUN( mg/dl)/2,8 2 x Na (mmol/l) + Gluc (mmol/l) +BUN (mmol/l)= 290 mosm/Kg En ausencia de insuficiencia renal o de hiperglucemia, la osmolaridad del líquido extracelular está relacionada con la concentración plasmática del sodio y sus iones acompañantes y a efectos prácticos puede estimarse como el doble de la concentración plasmática de sodio. Otros solutos pueden contribuir a la osmolaridad plasmática, como ocurre con sustancias de bajo peso molecular, como el metanol, etanol, etilenglicol o manitol. En estos casos la determinación del hiato osmótico, que es la diferencia entre la osmolaridad medida y la calculada, será de gran utilidad diagnóstica, ya que un hiato osmolar elevado, indica la presencia el plasma de una sustancia osmóticamente activa que no está incluida en el cálculo de la osmolaridad plasmática. La denominada osmolaridad efectiva es una medida de la osmolaridad del agua a través de membranas semipermeables, está determinada por los solutos que no penetran libremente en la células y que son capaces de crear un gradiente osmótico .Estos solutos son el sodio y sus aniones acompañantes y la glucosa. Osmolaridad efectiva= 2 x Na (meq/l) + Glucosa (mg/dl) / 18= 285 mosm/Kg Un aumento de la osmolaridad efectiva suele traducir la existencia de un estado de deshidratación, mientras que un descenso generalmente indica la presencia de hiperhidratación. Otra manera de expresar la concentración de partículas es en forma de equivalentes (Eq) o miliequivalentes (mEq) por unidad de volumen, que viene del concepto de peso equivalente. 8 Módulo 2 Funciones corporales integradoras Este corresponde a la cantidad en gramos de una sustancia o compuesto que proporciona 1 mol; en el caso de compuestos iónicos la cantidad de gramos que contribuye un mol de cargas positivas o de cargas negativas cuando la disociación es completa. No se aplica la definición de peso equivalente a no electrolitos como glucosa o urea. Los equivalentes o miliequivalentes se calculan multiplicando la molaridad de la sustancia por el número de cargas o valencia. La densidad (o peso específico) relaciona la masa de una solución y el volumen que ocupa. No sólo depende de la cantidad de partículas de soluto (como la osmolaridad), sino también la naturaleza de esas partículas, y por tanto de su masa. Las moléculas de elevado peso molecular (azúcares, proteínas, contraste radiológico) aumentan mucho más la densidad que la osmolaridad. A nivel fisiológico, las soluciones se describen mejor en forma de partículas de solutos por unidad de disolvente, es decir, como osmolaridad. La tonicidad es un término fisiológico que se emplea para describir cómo afecta una solución al volumen celular. Depende de la concentración del soluto (al igual que la osmolaridad), pero también del tipo de soluto y de la capacidad de este para atravesar la membrana celular (a diferencia de la osmolaridad). La tonicidad no tiene unidades de medida sino que es un término comparativo. La solución será hipotónica para la célula si esta se hincha al estar en dicha solución, isotónica si la célula no se modifica, e hipertónica si la célula se encoje al situarla en la solución. (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/2principios_bsicos_de_la_smosis_y_la_presin_onctica _clculo_de_la_osmolalidad_plasmtica_osmp.html)) 6.9.1 Regulación de la osmolaridad plasmática La osmolaridad plasmática corresponde a la concentración en plasma de moléculas osmóticamente activas, es decir, con capacidad de ejercer presión osmótica (presión necesaria para detener el flujo de agua a través de una membrana semipermeable). La osmolalidad plasmática oscila entre 275-290 mosml/kg. Las situaciones de hipo o hiperosmolaridad pueden tener repercusiones neurológicas graves e incluso la muerte, para prevenir esto, la osmolaridad plasmática la cual viene determinada por la concentración de sodio plasmático, se mantiene habitualmente dentro de un estrecho margen debido a 9 Módulo 2 Funciones corporales integradoras adecuadas variaciones de la entrada y salida de agua del organismo. Este sistema es gobernado por osmoreceptores hipotalámicos, afectando a la entrada y salida de agua mediante el mecanismo de la SED (entrada de agua) y la ADH (incrementa reabsorción de agua en el túbulo). Estos mecanismos que afectan al balance de agua secundariamente a los cambios en la presión osmótica (Posm) tienen que ser diferenciados de aquellos en los que hay pérdida de fluido isoosmótico (ej: sangrado), lo cual daría lugar a una depleción de volumen pero no a cambios en la osmolaridad. La osmorregulación depende casi únicamente del equilibrio del agua. La excreción de agua ocurre generalmente tan rápido que hay un cambio muy pequeño en el volumen y no se activan las rutas de regulación del volumen. Sin embargo hay ocasiones en las que los 2 sistemas se activan. Cuando se produce una disminución de Posm el sistema responde suprimiendo la secreción de ADH, resultando en disminución de la reabsorción de agua en el túbulo y excreción del exceso de agua. Cuando se produce un incremento de Posm, el incremento de la sensación de sed es la principal defensa frente a la hiperosmolaridad, dado que aunque el riñón puede minimizar la pérdida de agua mediante el efecto de la hormona ADH, un déficit de agua únicamente se puede corregir incrementando la ingesta de la misma. Los mecanismos de control de volumen, detectan cambios en el Volumen efectivo circulante. El seno carotídeo, la arteriola aferente glomerular y las células atriales, regulan el volumen circulante efectivo mediante el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensinaaldosterona, los péptidos natriuréticos, ADH, a través de la excreción de sodio. (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/2principios_bsicos_de_la_smosis_y_la_presin_onctica _clculo_de_la_osmolalidad_plasmtica_osmp.html)) 6.9.2 Trastornos clínicos del volumen y la osmolaridad 6.9.2.1 ¿Qué procedimientos deben usarse para detectar el déficit o exceso de volumen? El riñón es muy sensible a los descensos de volumen intravascular, respondiendo rápidamente con la retención de sodio y agua. Baja excreción fraccional de sodio, incremento de índice Urea/creatinina y oliguria son signos precoces de depleción intravascular. Otros signos como hipotensión, taquicardia, oliguria, alteración del estado mental, son indicadores tardíos y por 10 Módulo 2 Funciones corporales integradoras tanto de poco valor, que sólo se evidencian en la hipovolemia manifiesta. La presencia de estos signos indica la necesidad urgente de intervención. Es importante reconocer que los déficits de volumen pueden ocurrir en ausencia de pérdida de volumen de forma evidente, a causa de la vasodilatación o alteraciones de la permeabilidad capilar. El reconocimiento de la hipovolemia oculta requiere un alto índice de sospecha, combinada con la monitorización con métodos más invasivos. La presión de llenado (presión venosa central (PVC)) y presión capilar pulmonar en cuña son los más importantes indicadores de precarga. Bajas presiones de llenado son indudablemente indicadores de hipovolemia, pero altos no indican que el paciente esté bien hidratado. La significación fisiológica y fisiopatológica de la medición de la PVC deberá ir asociada con la correspondiente medición del gasto cardíaco. El objetivo último de la reposición de líquidos es mantener y restaurar la perfusión tisular y la función de los órganos. Los parámetros que globalmente indican la perfusión tisular incluyen lactato, pH, bicarbonato o saturación de O2. Sin embargo, estos parámetros son inespecíficos marcadores del estado de hidratación. El exceso de hidratación puede también ser determinado clínicamente (peso, edema periférico, parámetros de intercambio de gases) y radiológicamente. (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/2principios_bsicos_de_la_smosis_y_la_presin_onctica _clculo_de_la_osmolalidad_plasmtica_osmp.html)) 6.9.3 Deshidratación Podemos diferenciar según las pérdidas de agua y sodio: Deshidratación isotónica (sodio sérico 130-150 mEq/L): se produce cuando se pierden sodio y agua en proporciones isotónicas. La causa más frecuente es la pérdida de líquido por el aparato gastrointestinal, pero también se puede producir por pérdidas renales, pérdidas insensibles a través de la piel o por el tracto respiratorio, que no son reemplazadas. Se caracteriza por un valor normal sodio sérico. Mientras la concentración de sodio en plasma sea normal, no habrá redistribución de agua que salga o entre al compartimento celular. El resultado será una depleción de volumen que activará los receptores de volumen efectivo circulante. En algunos casos se estimulará la liberación de ADH promoviendo la retención de agua, dando lugar a hiponatremia si el sodio no es reemplazado en la misma medida. 11 Módulo 2 Funciones corporales integradoras Deshidratación hipertónica (sodio sérico > 150 mEq/L): esta clase de deshidratación es frecuente y se observa en cualquier caso en el que haya pérdida de agua en exceso respecto a la de sodio. Suele producirse en casos de ausencia de hidratación oral o por aporte de líquidos deficiente por vía parenteral. El sodio aumenta su concentración en el espacio extracelular, sin que pueda ser compensado por transferencia de sodio al interior de la célula. Se produce una salida neta de moléculas de agua desde las células al espacio extracelular, hasta conseguir la isotonicidad entre ambos compartimentos, aunque con valores más altos que al inicio. Se estimulará la secreción de ADH para disminuir la excreción de agua. Deshidratación hipotónica (sodio sérico < 130 mEq/L): ocurre cuando la pérdida de sodio excede la de agua. Es muy frecuente en la insuficiencia renal crónica o cuando las pérdidas de líquidos isotónicos se reponen con agua y con ninguna o escasa sal. En la ausencia de estas circunstancias se debe casi siempre a la imposibilidad para suprimir la ADH (ej. estados en los que hay disminución del volumen circulante o síndromes de inadecuada secreción de ADH). Disminuye la concentración de sodio en el plasma y por lo tanto la osmolaridad efectiva del líquido extracelular, lo que da lugar a paso de agua desde hacia el interior celular. Este paso de agua al espacio intracelular magnifica la pérdida de volumen extracelular. Estrictamente, cuando se habla de deshidratación, nos referimos a pérdida de agua que da lugar a elevación de la concentración del sodio plasmático, con la consiguiente movilización de agua del espacio intracelular al extracelular, produciéndose un déficit de agua a nivel intracelular. La población anciana es especialmente susceptible a la misma. Causas comunes de deshidratación en esta población incluyen estados confusionales y toda circunstancia que haga difícil la ingesta de agua, muchas veces en relación a una movilidad reducida. Además, la población anciana tiene menor sensación de sed y mayor porcentaje de masa grasa, que contiene menor porcentaje de agua que el tejido muscular. Asimismo, y debido a que el sistema renal tiene menos capacidad de eliminar agua, pueden desarrollar estados de hiperhidratación con mayor facilidad. La deshidratación puede ser leve, moderada o grave dependiendo de la cantidad de líquido corporal que se haya perdido o que no se haya repuesto. Cuando es grave, la deshidratación es una emergencia potencialmente mortal. Clínicamente, la deshidratación puede manifestarse: 12 Módulo 2 Funciones corporales integradoras Síntomas clínicos atribuidos a diferentes grados de deshidratación % Pérdida de agua corporal Peso perdido (72-75 kg) Peso perdido (52-55 kg) Síntomas 1-2% 0.72-1.50 kg 0.52-1.10 kg Sed intensa, pérdida de apetito, fatiga, debilidad, dolores de cabeza. 1.56-2.75 kg Boca seca, poca orina, dificultad de concentración y en el trabajo, hormigueo extremidades, somnolencia, impaciencia, náuseas, inestabilidad emocional. 3.12-4.40 kg Temperatura, frecuencia cardiaca, respiración, mareos, dificultad para respirar y para hablar, confusión mental, debilidad muscular, labios azulados. 4.68-6.05 kg Espasmos musculares, delirios, problemas de equilibrio y de circulación, lengua hinchada, fallo, renal, disminución del volumen sanguíneo y en la presión. 3-5% 6-8% 9-11% 2.16-2.25 kg 4.32-6.00 kg 6.48-8.25 kg Pérdidas superiores al 11% del peso corporal suelen ser incompatibles con la vida. La muerte se produce por fallo renal y/o por incapacidad del volumen sanguíneo reducido para circular normalmente. Tabla: Los síntomas pueden deberse y estarán directamente relacionados con: la pérdida de volumen, el tipo de fluido perdido, el desequilibrio hidroelectrolítico ocasionado. Los datos analíticos más llamativos son la hipernatremia, el aumento de la osmolaridad plasmática (medida y calculada) y el aumento del hematocrito (>50%). La osmolaridad y la densidad de la orina aumentan, oscureciéndose la orina. Si se desarrolla hipovolemia la natriuria es baja (<20 mEq/l), por el efecto combinado del descenso del filtrado glomerular y 13 Módulo 2 Funciones corporales integradoras del aumento de aldosterona, y aumenta la urea en orina. Cuando la deshidratación se debe a una diuresis osmótica, la osmolaridad urinaria es variable entre 300 y 800 mOsm/l. (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/2principios_bsicos_de_la_smosis_y_la_presin_onctica _clculo_de_la_osmolalidad_plasmtica_osmp.html)) Manejo de la deshidratación: 6.9.3.1 Evaluación inicial: - Gravedad de la deshidratación (leve, moderada, grave), mediante síntomas y pruebas complementarias (analítica de sangre y orina), valorar causa desencadenante y comenzar a tratarla. - Valorar existencia de hipovolemia e iniciar reposición de volumen. La hipovolemia, se refiere a cualquier condición en la cual el volumen extracelular esté disminuido, y que si es severo puede dar lugar a una reducción de la perfusión tisular. No hay ninguna fórmula para estimar el volumen total necesario. Hay que monitorizar: - Tensión arterial. - Presión venosa central. - Concentración urinaria de sodio (excepto en pacientes con disminución del volumen circulante debido a un tercer espacio, como en el caso de la insuficiencia cardiaca o la cirrosis). - Diuresis. - Hematocrito (si no ha habido sangrado y tenemos un nivel de referencia del paciente). La tasa de corrección de la depleción del volumen depende de la severidad del cuadro y se debe continuar hasta que mejoren los signos de hipovolemia, generalmente se reponen 1-2 litros de suero salino isotónico rápidamente y posteriormente 50-100 ml/h añadidos a la pérdida de fluidos no fisiológica (p.ej. el estimado por diarrea). En pacientes estables, se debe aportar más volumen que las necesidades estimadas por las pérdidas (diuresis+ pérdidas insensibles+ cualquier otra pérdida si es que existiera: cutánea, gastrointestinal, tercer espacio, sangrado). La elección de la composición del fluido dependerá de la circunstancia. Si nos encontramos ante pérdida de fluido isotónico, se deberá reponer con solución salina isotónica y si precisara con hemoterapia. La terapia debe corregir los déficits existentes de electrolitos y agua. 14 Módulo 2 Funciones corporales integradoras (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/2principios_bsicos_de_la_smosis_y_la_presin_onctica _clculo_de_la_osmolalidad_plasmtica_osmp.html)) 6.9.4 Hiperhidratación La ganancia neta de agua puede ocurrir en dos circunstancias: 1) Aporte excesivo de agua, por ingesta o por aporte parenteral. Esta causa de hiperhidratación es rara en sujetos normales, ya que un riñón normal puede eliminar hasta 15 l de agua en 24 h si es necesario. 2) Alteración de los mecanismos de eliminación renal de agua, generalmente por insuficiencia renal. Esta segunda causa es mucho más frecuente, y consiste en la incapacidad del riñón para eliminar agua libre, o lo que es lo mismo, para producir una orina máximamente diluida. Esta capacidad de generar agua libre (producir una orina con una osmolaridad menor que la del plasma) permite al organismo eliminar un exceso de agua sin apenas eliminar solutos, aumentando por tanto la concentración plasmática de éstos. En los pacientes con insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome nefrótico, se produce una disminución del volumen circulante eficaz, que en definitiva produce un aumento en la reabsorción de sodio. Clínicamente, suele acompañarse de edemas y aumento de peso. Desde el punto de vista analítico suele cursar con hiponatremia y disminución de osmolaridad plasmática. Los edemas son un reflejo del exceso de agua y sodio. Estos pacientes no suelen desarrollar hipernatremia debido al estímulo de la ADH y el mecanismo de la sed, que dan lugar a retención de agua. (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/2principios_bsicos_de_la_smosis_y_la_presin_onctica _clculo_de_la_osmolalidad_plasmtica_osmp.html)) 6.9.4.1 Manejo de la hiperhidratación: Suspender aporte de líquidos y tratamiento diurético para forzar diuresis. En caso de nula o escasa respuesta renal, tratamiento sustitutivo renal con diálisis. 15 Módulo 2 Funciones corporales integradoras (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/2principios_bsicos_de_la_smosis_y_la_presin_onctica _clculo_de_la_osmolalidad_plasmtica_osmp.html)) 6.10 Caso Clínico Veamos un caso clínico: Varón de 80 años institucionalizado, con antecedentes de deterioro cognitivo con dependencia completa para las actividades diarias e HTA, que es trasladado al servicio de Urgencias desde residencia habitual por deterioro del estado general con dificultad para la ingesta. En la semana previa el paciente había presentado cuadro diarreico de 3 días de evolución, ya resuelto. A su llegada se objetiva TA 100/60, FC 100, Tº 36º y se observa sequedad de piel y mucosas. Analíticamente: Bioquímica: Crea 2.5, Na 155, K 3.5. Resto normal. Hemograma: Hb 14, Leucocitos 13000, resto normal. Orina: Na orina < 10 mEq/l, sedimento normal. ¿Qué proceso fisiopatológico y mecanismo regulador ha tenido lugar? Se ha producido una pérdida de agua y solutos a nivel gastrointestinal, en principio una pérdida isotónica, activando los receptores de control de volumen circulante para minimizar pérdidas de agua y sodio a nivel renal. En el caso que nos ocupa el paciente no reemplaza las pérdidas de agua con la ingesta de manera adecuada debido a que no es autónomo, y por otro lado se mantiene medicación antihipertensiva, lo cual impide que el mecanismo renal funcione adecuadamente ante la pérdida de volumen. Como consecuencia se produce una pérdida de volumen efectivo circulante, con el consiguiente deterioro de función renal produciendo un fracaso renal agudo con deshidratación hipernatrémica. (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/3caso_clnico.html) La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más utilizadas en el ámbito hospitalario. Su objetivo primordial consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado. El manejo de este tipo de tratamiento requiere unos 16 Módulo 2 Funciones corporales integradoras conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-básicos. En la actualidad poseemos dos grupos de soluciones intravenosas: las cristaloides y las coloides. (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/4anexo_fluidoterapia.html) TABLA RÁPIDA DE INDICACIONES DE LOS DIFERENTES FLUÍDOS Suero/fluido Patología indicada Solución Hiposalina/Glucosalina Mantenimiento Hipernatremia grave Suero Fisiológico 0,9%/Ringer Lactato Reposición volumen en caso de depleción acuosa/líquido intraextracelular Shock hipovolémico Glucosado 5% Deshidratación hipertónica Mantenimiento de vía Aporte de energía Salino Hipertónico TCE graves Hiponatremia grave (Hiperpotasemia grave) Shock hemorrágico Coloides Naturales (Albúmina) Shock hipovolémico y hemorragia masiva Tercer espacio o presencia de líquido en los espacios intersticiales (Ascitis-Paracentesis evacuadora) Hipoproteinemia Coloides Artificiales Reposición de volumen Tabla rápida de indicaciones de los diferentes fluidos. Recuperada http://www.ffis.es/volviendoalobasico/4anexo_fluidoterapia.html 6.10.1 Soluciones cristaloides Son soluciones que contienen agua, electrolitos y /o azucaradas en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma. Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el volumen intersticial (más que el plasmático) y en caso de contener azúcares aportar energía. El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda una media de 15 minutos en abandonar el espacio intravascular. Su capacidad de expandir volumen está relacionada directamente con las concentraciones de sodio. 17 de: Módulo 2 Funciones corporales integradoras Los diferentes tipos de soluciones cristaloides según su tonicidad: Soluciones Hipotónicas: útiles en situaciones de pérdida de agua (aporte de agua libre exenta de glucosa), producen desplazamiento de líquidos hacia el compartimento intracelular. Hiposalino 0’45%: útil en el tratamiento inicial de las hipernatremias graves y en el coma hiperosmolar diabético con hipernatremia y/o HTA. Soluciones Isoosmóticas: útiles cuando existen deficiencias tanto de agua como de electrolítos. A la hora, permanece el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. Solución fisiológica al 0’9%: es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. Contiene 9 gr de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na en un litro de agua con una osmolaridad de 308 mOsm/L. Es útil en casos de pérdidas de cloro (estados hipereméticos) por su proporción cloro:sodio de 1:1 (líquido extracelular 2:3), en la depleción hidrosalina sin acidosis. Como norma se debe infundir 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicas. Por su alto contenido en sodio y cloro, en exceso, puede producir edemas y acidosis hiperclorémicas (precaución en cardiópatas e hipertensos). Indicada en alcalosis hipoclorémicas e hipocloremia como las causadas en shock y quemaduras extensas. Solución de Ringer-lactato (Solución de Hartmann): contiene Na+ 130 mEq, Cl 109 mEq, lactato 28 mEq Ca2+ 3 mEq y K+ 4 mEq, le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L. Indicado en la deshidratación extracelular acompañada de acidosis metabólica. El lactato es transformado en bicarbonato en el hígado (ciclo de Cori), por lo que en presencia de hepatopatía o ante perfusión hepática disminuida, el aclaramiento de lactato estará disminuido y aumentaría el riesgo de daño cerebral. El calcio puede unirse a ciertos fármacos y derivados sanguíneos y disminuir la biodisponibilidad. Solución Glucosada al 5% (50 gr/L de glucosa = 200 calorías): útil para mantenimiento de vía venosa, deshidratación hipertónica (ausencia de ingesta de líquidos, sudoración intensa, evaporación) y para proporcionar energía durante un período corto tiempo Solución Glucosalina (1/5) (50 gr/L glucosa: útil en la deshidratación hipertónica en niños. Soluciones hipertónicas: del edema cerebral. Hay que tener precaución porque incrementa el riesgo Causan un efecto de extracción de líquido desde el espacio intracelular hasta el compartimento extracelular, de manera que las células muestran disminución de volumen y tiene lugar la eliminación de sobrecarga de volumen, especialmente en los pacientes con insuficiencia cardíaca. 18 Módulo 2 Funciones corporales integradoras Solución salina hipertónica: tratamiento de la hiponatremia sintomática grave y en el shock hipovolémico. Soluciones glucosadas (10,20%): útiles para aportar agua y calorías. Hay que administrarlos lentamente, por el riesgo de producir hemólisis al metabolizarse la glucosa. Usada en situaciones que requieren máximo aporte calórico con mínimo aporte de líquidos (insuficiencia renal con oliguria). (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/4anexo_fluidoterapia.html) 6.10.2 Soluciones coloides Son soluciones que contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático. Son agentes expansores plasmáticos con efecto antitrombótico (mejoran el flujo sanguíneo favoreciendo la perfusión tisular). Su vida media intravascular de 3 a 6 horas. Indicaciones en shock hemorrágico, hipoalbuminemia intensa o pérdidas grandes de proteínas como el las quemaduras. En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporción aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloides. Existen coloides naturales y artificiales. Coloides naturales: derivados de la sangre. Útiles en la hipoproteinemia grave y tras paracentesis evacuadora. Albúmina: proteína oncóticamente activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones salinas a diferentes concentraciones (más habitual 20%). La solución de albúmina contiene citrato, que tiene la capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores de la coagulación aumentan el riesgo de sangrado. A pesar de ser sometidas a un proceso de pasteurización que logra destruir los virus (VIH, VHA, VHB, VHC), las soluciones de albúmina pueden ser portadoras de pirógenos y bacterias constituyendo un riesgo de infección. Puede tener polímeros alergénicos. Por todo ello, se prefiere el uso de coloides artificiales, reservándose el uso a estados edematosos severos y en paracentesis de evacuación asociando diuréticos. 19 Módulo 2 Funciones corporales integradoras Dextranos: son polisacáridos de síntesis bacteriana, dos tipos comercializados Rheomacrodex 40 y Macrodex 70. No debe administrarse más de 20 ml/kg/día. Reducen la viscosidad sanguínea y la agregación celular, por lo que mejoran la microcirculación en los estados de shock e hiperviscosidad. Almidones: Hidroxietilalmidon, se incluyen moléculas de diferente peso molecular obtenidas a partir del almidón de maíz. Desarrollan presión isooncótica respecto al plasma. Los nuevos compuestos no alteran la. Como efectos adversos riesgo de anafilaxia en pacientes atópicos, inducción de fallo renal cuando son administrados a altas dosis Coloides artificiales: expansores plasmáticos, permanecen horas en la circulación sanguínea, restaurando durante ese tiempo la volemia. Se dividen en dos tipos. Son preparados menos alergizantes que los coloides naturales. (Voluvenª) Derivados de la gelatina Son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la albumina con una eficiencia volémica de 1-2 horas. No alteran la coagulación, pero pueden producir reacciones anafilácticas por efecto histamínico. Son fuente de nitrógenos a tener en cuenta en pacientes renales. (Hemocéª). Manitol: diurético osmótico que favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular. Con aparición de su efecto a los 15 minutos de la infusión y con duración de varias horas. Indicado en hipertensión intracraneal. Soluciones alcalinizantes Se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica. El bicarbonato sódico fue el primer medicamento que se utilizó como tampón.Las de utilización más habitual son la solución de bicarbonato 1 Molar (1 M = 8.4%), que sería la forma preferida para la corrección de la acidosis metabólica aguda, y la solución de bicarbonato 1/6 Molar (1.4%) con osmolaridad semejante a la del plasma. Composición Bicarbonato 1 Molar: Bicarbonato: 1000 mEq/LSodio: 1000 mEq/L Composición Bicarbonato 1/6 Molar: Bicarbonato: 166 mEq/LSodio: 166 mEq/L Monitorización de la fluidoterapia El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del enfermo valorando especialmente la 20 Módulo 2 Funciones corporales integradoras aparición de signos de hiperhidratación y el exceso de electrolítos. La monitorización se puede realizar mediante los signos clínicos, monitorización invasiva y los parámetros de laboratorio. - Signos clínicos: con control de constantes cada 2 horas de diuresis, frecuencia cardiaca, Presión arterial, nivel de alerta, frecuencia respiratoria. Signos de sobrecarga: ingurgitación yugular, crepitantes a la auscultación, tercer ruido cardiaco, edemas. Signos de hipovolemia: paciente con sed, signo del pliegue, sequedad de piel y mucosas. - Monitorización invasiva: control de la presión venosa central (PVC valor que oscila normalmente entre 3-7 cm agua), presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCP), saturación de hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm, gasto cardiaco, consumo de oxígeno. - Datos de laboratorio: concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro. Relación N ureico/creatinina, osmolaridad plasmática. Complicaciones de la fluidoterapia: Se pueden relacionar tanto con la técnica de inicio como es la punción venosa, con posible flebitis, extravasación, embolismo gaseosos, punción arterial, hematomas, neumotórax, como las relacionadas con la infusión de la solución como insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón, edema cerebral. Una agresiva hidratación con soluciones cristaloides como la solución salina al 0.9% puede empeorar el edema intersticial y la función pulmonar. Las soluciones coloidales tanto las semisintéticas como la albúmina humana, podrían aparecer como atractiva alternativa, pero existe poca evidencia de superioridad en los ensayos clínicos. Los cristaloides carecen de efectos nefrotóxicos y son básicos en el relleno del espacio intravascular como aporte de agua y electrolitos en los pacientes críticos. En los casos severos de hipovolemia y sepsis su uso exclusivo no es adecuado debido a que no son capaces de mantener suficientemente la microcirculación. (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/4anexo_fluidoterapia.html) Recuerda que…. El agua es la biomolécula más abundante de los seres vivos, constituyendo un 60-70% del peso corporal. Se distribuye en agua intracelular y extracelular. 21 Módulo 2 Funciones corporales integradoras El compartimento intracelular, constituye un 70 % del total y está formado por el agua libre y el agua ligada a estructuras y macromoléculas. El extracelular constituye un 30% del total y se distribuye en agua plasmática, y agua intersticial (un 23% del extracelular). Los mecanismos implicados en el control del volumen de los compartimentos acuosos, son múltiples y están íntimamente relacionados con el manejo del sodio, siendo este un ión fundamentalmente extracelular e implicado en el mantenimiento del volumen plasmático. La osmolaridad plasmática, corresponde a la concentración en plasma de moléculas osmóticamente activas, es decir con capacidad de detener el flujo de agua a través de una membrana semipermeable. Su valor oscila entre 275-290 mosmml/Kg. Las situaciones de hipo o hipermolaridad pueden tener repercusiones neurológicas graves e incluso la muerte, por lo que es preciso mantener un estrecho margen en los valores de osmolaridad, a través de mecanismos reguladores, gobernados por receptores hipotalámicos, que afectan a la entrada y salida de agua, intentando así un equilibrio osmótico. Para calcular la osmolaridad del plasma, podemos contar con el osmómetro, si no es posible, se puede calcular a través de las siguientes fórmulas,que incluyen los tres solutos mayores: sodio, glucosa y urea. Su resultado de expresa en mosm/l. La fórmula sería: Osm pl: 2x Na(meq/l) + Gluc( mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2,8 La osmo p, corresponde al número de partículas por solución y se mide en osmoles por litro o miliosmoles por litro. (Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/5recuerda.html) 7 Referencias  Brunicandi, C.; Andersen, D.; Billiar, T.; Hunter, J. and Polock, R. Schwartz (2007). Manual de cirugía. México: McGraw-Hill Interamericana.  Guyton, A.; Hall, J. (2006). Tratado de fisiología médica. EUA: Elsevier Saunders.  Horacio J. Adrogué, H. J.; Madias, N. E. (2011). Atlas of diseases of the kidney. Disorders of Acid-Base balance. Medicine; 10(79): 5356-63.  Recuperado de: 22 Módulo 2 Funciones corporales integradoras http://www.ffis.es/volviendoalobasico/2principios_bsicos_de_la_smosis_y_la_presi n_onctica_clculo_de_la_osmolalidad_plasmtica_osmp.html  Recuperado de: https://kupdf.net/download/herrera-fernandez-fernando-cirugia-manual-de-mapasconceptualespdf_59b0c535dc0d600341568ee1_pdf  Recuperado de: http://www.ffis.es/volviendoalobasico/3caso_clnico.html  Sociedad Española de Nefrología. (2007) Guías clínicas. Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base.  Veiga Fernández, F.; Barros Cerviño, S. M. & Martínez Calvo, J. R. Tratado de Geriatría para residentes. Sociedad española de Geriatría y Gerontología. Deshidratación. Recuperado de: http://ibdigital.uib.es/greenstone/collect/portal_social/index/assoc/segg0022.dir/se gg0022.pdf 23 Módulo 2 Funciones corporales integradoras 24