Pediatric Anesthesia - Stage 3 Lecture Notes PDF

Department of Anesthesia Techniques Stage 3 Anesthesia LEC 4 Dr. Amassi 2024 – 2025 Anesthesia 2 – 3rd stage LECTURE SIX (6) ‫تخدير األطفال‬ Pediatric Anesthesia  Preoperative Preparation ‫التحضير قبل الجراحة‬...

Department of Anesthesia Techniques Stage 3 Anesthesia LEC 4 Dr. Amassi 2024 – 2025 Anesthesia 2 – 3rd stage LECTURE SIX (6) ‫تخدير األطفال‬ Pediatric Anesthesia  Preoperative Preparation ‫التحضير قبل الجراحة‬  All children should be visited preoperatively by the anaesthetist responsible for ‫يجب زيارة جميع األطفال قبل الجراحة من قبل طبيب التخدير‬ caring for them in the perioperative period..‫املسؤول عن رعايتهم في الفترة املحيطة بالجراحة‬  There is an increased incidence of airway problems during anaesthesia ‫هناك زيادة في حدوث مشاكل في مجرى الهواء أثناء التخدير‬  children are more at risk of laryngeal spasm, breath-holding and bronchospasm ‫األطفال أكثر عرضة لخطر تشنج الحنجرة وحبس التنفس والتشنج القصبي‬  in the postoperative period the chance of post-intubation croup is increased..‫ تزداد فرصة خانوق ما بعد التنبيب‬،‫في فترة ما بعد الجراحة‬  It is extremely important that the child is weighed before arrival in theatre, because ‫من املهم للغاية أن يتم وزن الطفل قبل وصوله إلى‬ ‫ ألن وزن الجسم هو أبسط دليل وأكثره‬،‫املسرح‬ body weight is the simplest and most reliable guide to drug dosage..‫موثوقية لجرعة الدواء‬  Veins suitable for insertion of a cannula should be identified..‫يجب تحديد األوردة املناسبة إلدخال القنية‬  Morbidity and mortality caused by aspiration of gastric contents are extremely rare in ‫االعتالل والوفيات الناجمة عن شفط محتويات املعدة نادرة للغاية‬ children undergoing elective surgery..‫لدى األطفال الذين يخضعون لجراحة اختيارية‬  Prolonged periods of starvation in children, especially the very young infant, are harmful..‫ ضارة‬،‫ وخاصة الرضع الصغار جدا‬،‫فترات املجاعة الطويلة لدى األطفال‬  These children, who have a rapid turnover of fluids and a high metabolic rate, are at ‫ الذين لديهم دوران سريع للسوائل ومعدل‬،‫هؤالء األطفال‬ risk of developing hypoglycaemia and hypovolaemia. ‫ معرضون لخطر اإلصابة بنقص السكر في‬،‫أيض مرتفع‬.‫الدم ونقص حجم الدم‬  Solids (including breast and formula milk) should not be given for at least 6 h before the anticipated start of induction. ‫ال ينبغي إعطاء املواد الصلبة )بما في ذلك حليب الثدي والحليب‬.‫ ساعات على األقل قبل البدء املتوقع للحث‬6 ‫الصناعي( ملدة‬ Page 63 of 104  ‫ الطفل الذي عانى من صدمة بعد وقت قصير من تناول‬،‫ على سبيل املثال‬،‫في حاالت الطوارئ‬ Anesthesia 2 – 3rd stage ‫ من الواضح أنه‬.‫ ساعات قبل تحفيز التخدير‬4 ‫ ربما يكون من األفضل )إن أمكن( االنتظار‬،‫الطعام‬.‫في هذه الحالة يجب إصدار أحكام على املخاطر والفوائد‬  In the emergency setting, e.g. the child who has sustained trauma shortly after ingesting food, it is probably best (if possible) to wait 4 h before inducing anaesthesia. Clearly, in this situation risk–benefit judgements have to be made.  If it is surgically possible to wait 4 h, an i.v. infusion of a glucose-containing solution such as 5% dextrose with 0.9% NaCl, must be commenced and, if necessary, ‫ فيجب البدء في التسريب‬،‫ ساعات‬4 ‫إذا كان من املمكن جراحيا االنتظار ملدة‬ appropriate fluid resuscitation undertaken. ‫ كلوريد‬٪0.9 ‫ سكر العنب مع‬٪5 ‫الوريدي ملحلول يحتوي على الجلوكوز مثل‬ ‫ القيام بإنعاش مناسب للسوائل‬،‫ وإذا لزم األمر‬،‫الصوديوم‬.  Intravenous Induction ‫الحث الوريدي‬  The same induction sequence can be used as in adults: a rapid-acting barbiturate (eg, thiopental, 3 mg/kg in neonates, 5–6 mg/kg in infants and children) or propofol (2–3 mg/kg) followed by a non-depolarizing muscle relaxant (eg, rocuronium, :‫يمكن استخدام نفس التسلسل االستقرائي كما هو الحال في البالغني‬ ‫ كغم في‬/ ‫ ملغم‬3 ،‫ ثيوبنتال‬،‫الباربيتورات سريع املفعول )على سبيل املثال‬ cisatracurium, atracurium, mivacurium, or succinylcholine). ،‫املثال‬ ‫ كغم عند الرضع واألطفال( أو البروبوفول‬/ ‫ ملغم‬6-5 ،‫األطفال حديثي الوالدة‬ ‫ كغم( متبوعا بمرخي العضالت غير املستقطب )على سبيل‬/ ‫ ملغم‬3-2).(‫ أو سكسينيل كولني‬،‫ ميفاكوريوم‬،‫ أتراكوريوم‬،‫ سيساتراكوريوم‬،‫روكورونيوم‬  Atropine should be given intravenously prior to succinylcholine..‫يجب إعطاء األتروبني عن طريق الوريد قبل السكسينيل كولني‬  It is important that children are accompanied into the anaesthetic room by someone with whom they are familiar. ‫من املهم أن يرافق األطفال إلى غرفة التخدير شخص على دراية به‬.  The appropriate monitoring should be applied as soon as possible after the start of.‫يجب تطبيق املراقبة املناسبة في أقرب وقت ممكن بعد بدء التخدير‬ anaesthesia. ‫ فإن األقنعة البالستيكية الشفافة واملعطرة‬،‫عندما يتم التخطيط للحث االستنشاقي‬.‫أكثر قبوال لألطفال الصغار من أقنعة رينديل بيكر املطاطية التقليدية‬  When inhalational induction is planned, clear, scented plastic masks are much more acceptable to small children than the traditional Rendell–Baker rubber masks.  Clear masks allow respiration and the presence of vomitus to be observed..‫تسمح األقنعة الواضحة بمالحظة التنفس ووجود القيء‬  An alternative to using a mask is cupping the hands over the face of the child while holding the T-piece, It is important to ensure that the flow of fresh gas is directed away ‫بديل الستخدام القناع هو وضع اليدين على وجه الطفل أثناء‬ from the child‘s eyes because anaesthetic gases may be irritant. ‫ من املهم التأكد من توجيه تدفق الغاز الطازج‬،T ‫حمل قطعة‬.‫بعيدا عن عيون الطفل ألن غازات التخدير قد تكون مهيجة‬  When using a face mask, it is important that the soft tissue behind the chin is not pushed backwards by the fingers, thereby obstructing the airway. The anaesthetist’s ‫ من املهم أال يتم دفع األنسجة الرخوة‬،‫عند استخدام قناع الوجه‬ fingers should rest only on the mandible..‫ وبالتالي عرقلة مجرى الهواء‬،‫خلف الذقن للخلف بواسطة األصابع‬.‫يجب أن ترتكز أصابع طبيب التخدير فقط على الفك السكي‬ Page 64 of 104 Anesthesia 2 – 3rd stage  Airway Management ‫إدارة مجرى الهواء‬  The Jackson–Rees modification of the Ayre‘s T-piece is the breathing system used ‫تعديل جاكسون ريس لقطعة آير هي نظام التنفس املستخدم‬ traditionally for children under 20 kg in weight..‫ كجم‬20 ‫تقليديا لألطفال الذين يقل وزنهم عن‬  It has been designed to be lightweight with a minimal apparatus dead space. The ‫ ليكون خفيف الوزن مع الحد‬t ‫تم تصميم‬ apparatus may be used for both spontaneous and controlled ventilation ‫ يمكن‬.‫األدنى من املساحة امليتة للجهاز‬ ‫استخدام الجهاز لكل من التهوية العفوية‬ ‫واملضبوطة‬  The open-ended reservoir bag is used for manually controlled ventilation. This mode ‫يتم استخدام كيس الخزان املفتوح للتهوية التي يتم التحكم‬ of ventilation is especially useful in the neonate and infant. ‫ هذا النمط من التهوية مفيد بشكل خاص في‬.‫فيها يدويا‬.‫األطفال حديثي الوالدة والرضع‬  Laryngeal mask airway (LMA) should be used only when it is planned that the child is to breathe spontaneously during surgery. It follows that it is unwise to use the device ‫( فقط عندما يكون من‬LMA) ‫يجب استخدام مجرى الهواء لقناع الحنجرة‬ when neuromuscular blocking drugs are used. ‫ يترتب على ذلك أنه من غير‬.‫املخطط أن يتنفس الطفل تلقائيا أثناء الجراحة‬.‫الحكمة استخدام الجهاز عند استخدام أدوية الحجب العصبي العضلي‬  It is mandatory to intubate the trachea during artificial ventilation. ‫من الضروري تنبيب القصبة الهوائية أثناء التهوية االصطناعية‬.  Neonates with a tracheal tube must undergo artificial ventilation in order to reduce ‫يجب أن يخضع األطفال حديثي الوالدة الذين يعانون من أنبوب القصبة‬ the work of breathing..‫الهوائية للتهوية االصطناعية من أجل تقليل عمل التنفس‬  Infants have a head which is large and a neck which is short relative to the size of the body. Instead of placing a pillow under the head, it is usually necessary to place a ‫ بدال من وضع وسادة تحت‬.‫الرضع لديهم رأس كبير وعنق قصير بالنسبة لحجم الجسم‬ small pad or pillow under the torso..‫ عادة ما يكون من الضروري وضع وسادة صغيرة أو وسادة تحت الجذع‬،‫الرأس‬  Tracheal intubation ‫التنبيب الرغامي‬ For children over 1 year: :‫لألطفال فوق عام واحد‬  Appropriate tube internal diameter (ID) can be approximately estimated by the formula: age / 4 + 4..4 + 4 / ‫ العمر‬:‫( تقريبا بالصيغة‬ID) ‫يمكن تقدير القطر الداخلي املناسب لألنبوب‬ Page 65 of 104 Anesthesia 2 – 3rd stage :‫يمكن تقدير طول األنبوب املناسب بالسم تقريبا بالصيغة‬.(‫ لألنف‬15+) ‫ عن طريق الفم‬12 + 2 / ‫العمر‬  Appropriate tube length in cm. can be approximately estimated by the formula: age / 2 + 12 oral (+15 for nasal). In infants: :‫عند الرضع‬  Appropriate tube ID sizes for preterm: :‫أحجام معرف األنبوب املناسبة للخدج‬ 3000 g = 3.5 mm. ‫ مم‬3.5 = ‫ جرام‬3000  Oral length in cm. is given by the formula (6 + weight in kg)..(‫ الوزن بالكيلوغرام‬+ 6) ‫يتم إعطاء الطول الفموي بالسنتيمتر بالصيغة‬ Laryngeal mask airway (LMA): :(LMA) ‫مجرى الهواء لقناع الحنجرة‬ They are useful in short procedures with spontaneous ventilation. They have less resistance than endotracheal tubes and are of considerable use for insertion of ‫ لديهم‬.‫إنها مفيدة في اإلجراءات القصيرة مع التهوية التلقائية‬ fiberoptic bronchoscopes. Approximate sizes are: ‫مقاومة أقل من األنابيب الرغامية وذات فائدة كبيرة إلدخال‬ :‫ األحجام التقريبية هي‬.‫مناظير القصبات الليفية البصرية‬ 1 for less than 6.5 kg..‫ كجم‬6.5 ‫ ألقل من‬1 2 for 6.5-20 kg..‫ كجم‬20-6.5 ‫ مقابل‬2 2.5 for 20-30 kg..‫ كجم‬30-20 ‫ لكل‬2.5.‫ كجم وما فوق‬30 ‫ مقابل‬3 3 for 30 kg and above. A size 1.5 is also available. The armored versions have reduced risk of kinking and are longer and narrower. The use of the size 1 has not been widespread because of concerns about secure insertion, increased dead space and atelectasis. Although it has been used in neonatal resuscitation, it is not yet recommended for controlled ventilation in small children because of the risk of ventilator impairment from gastric ‫ على نطاق واسع‬1 ‫ لم ينتشر استخدام الحجم‬.‫ قللت اإلصدارات املدرعة من خطر االلتواء وهي أطول وأضيق‬.1.5 ‫يتوفر أيضا مقاس‬ distension. ،‫ على الرغم من استخدامه في إنعاش األطفال حديثي الوالدة‬.‫بسبب املخاوف بشأن اإلدراج اآلمن وزيادة املساحة امليتة وانخماص‬.‫إال أنه ال ينصح به بعد للتهوية الخاضعة للرقابة عند األطفال الصغار بسبب خطر ضعف جهاز التنفس الصناعي من انتفاخ املعدة‬  If too large a tube is selected, the tracheal mucosa is damaged and the child may develop post-intubation croup; if it is too small, excessive leak makes effective ‫ فإن الغشاء املخاطي للقصبة الهوائية‬،‫إذا تم اختيار أنبوب كبير جدا‬ positive pressure ventilation impossible ‫ فإن‬،‫يتلف وقد يصاب الطفل بخانو ما بعد التنبيب؛ إذا كان صغيرا جدا‬ ‫التسرب املفرط يجعل تهوية الضغط اإليجابي الفعالة مستحيلة‬  Generally, cuffed tubes are used only in children above the age of 8 years..‫ سنوات‬8 ‫ يتم استخدام األنابيب املكبلة فقط في األطفال الذين تزيد أعمارهم عن‬،‫بشكل عام‬  In the case of an awake intubation in a neonate or young infant, adequate preoxygenation may help prevent hypoxemia. ،‫في حالة التنبيب املستيقظ عند حديثي الوالدة أو الرضيع الصغير‬.‫قد يساعد ما قبل األكسجني الكافي في منع نقص األكسجة‬ Page 66 of 104 Anesthesia 2 – 3rd stage  A prominent occiput tends to place the head in a flexed position prior to intubation. This is easily corrected by slightly elevating the shoulders with towels. Straight laryngoscope blades aid intubation of the anterior larynx in neonates, infants, and ‫ يمكن تصحيح ذلك‬.‫يميل القذالي البارز إلى وضع الرأس في وضع مرن قبل التنبيب‬ young children. ‫ تساعد شفرات منظار الحنجرة املستقيمة‬.‫بسهولة عن طريق رفع الكتفني قليال باملناشف‬.‫على التنبيب للحنجرة األمامية عند األطفال حديثي الوالدة والرضع واألطفال الصغار‬  Mucosal trauma from trying to force a tube through the cricoid cartilage can cause ‫يمكن أن تسبب الصدمة املخاطية الناتجة عن محاولة إجبار‬ postoperative edema, stridor, croup, and airway obstruction. ‫أنبوب من خالل الغضروف الحلقي وذمة ما بعد الجراحة‬.‫والصرير والخانوق وانسداد مجرى الهواء‬  Inhalational Induction ‫تحريض االستنشاق‬.‫معظم األطفال ال يصلون إلى غرفة العمليات مع وجود خط وريدي في مكانه‬  Most children do not arrive in the operating room with an intravenous line in place.  Modern potent volatile anesthetics can render small children unconscious within minutes. This is usually easier in children who have been sedated prior to entering the operating room and who are sleepy enough to be anesthetized without ever knowing ‫يمكن للتخدير املتطاير القوي الحديث أن يجعل األطفال الصغار فاقدين للوعي في غضون‬ what has happened (steal induction). ‫ عادة ما يكون هذا أسهل في األطفال الذين تم تخديرهم قبل دخول غرفة العمليات‬.‫دقائق‬.(‫والذين يعانون من النعاس بما يكفي للتخدير دون معرفة ما حدث )سرقة الحث‬  Inhalational Induction  Equipment appropriate for age and size should be selected..‫يجب اختيار املعدات املناسبة للعمر والحجم‬ Typically, the child is coaxed into breathing an odorless mixture of nitrous oxide (70%) and oxygen (30%). Sevoflurane is added to the anesthetic gas mixture in 0.5% ‫ يتم إقناع الطفل بتنفس خليط عديم الرائحة من أكسيد النيتروز‬،‫عادة‬ increments every three to five breaths. ‫ يضاف سيفوفلوران إلى خليط غاز املخدر‬.(٪30) ‫( واألكسجني‬٪70).‫ كل ثالثة إلى خمسة أنفاس‬٪0.5 ‫بزيادات بنسبة‬  Sevoflurane consider the agent of choice for inhalation induction. Single breath induction technique with sevoflurane (7–8% sevoflurane in 60% nitrous oxide) can be ‫ يمكن استخدام تقنية تحريض التنفس‬.‫يعتبر سيفوفلوران العامل املفضل لتحريض االستنشاق‬ used to speed up induction..‫ أكسيد النيتروز( لتسريع الحث‬٪60 ‫ سيفوفلوران في‬٪8-7) ‫الواحد مع سيفوفلوران‬  After an adequate depth of anesthesia has been achieved, an intravenous line can be started and a muscle relaxant administered. ‫ يمكن بدء خط‬،‫بعد تحقيق عمق كاف من التخدير‬.‫عن طريق الوريد وإعطاء مرخي للعضالت‬ Page 67 of 104 Anesthesia 2 – 3rd stage  Inhalational Induction  Equipment appropriate for age and size should be selected. Typically, the child is coaxed into breathing an odorless mixture of nitrous oxide (70%) and oxygen (30%). Sevoflurane is added to the anesthetic gas mixture in 0.5% increments every three to five breaths.  Sevoflurane consider the agent of choice for inhalation induction. Single breath induction technique with sevoflurane (7–8% sevoflurane in 60% nitrous oxide) can be used to speed up induction.  After an adequate depth of anesthesia has been achieved, an intravenous line can be started and a muscle relaxant administered. Maintenance ‫صيانة‬  Ventilation is usually controlled during anesthesia of neonates and infants..‫عادة ما يتم التحكم في التهوية أثناء تخدير األطفال حديثي الوالدة والرضع‬  During spontaneous ventilation, even the low resistance of a circle system can ‫ حتى املقاومة املنخفضة لنظام الدائرة يمكن أن‬،‫أثناء التهوية التلقائية‬ become a significant obstacle for a sick neonate to overcome..‫تصبح عقبة كبيرة لحديثي الوالدة املريض للتغلب عليها‬  For patients weighing less than 10 kg, it's preferred to use the Mapleson D circuit or ،‫ كجم‬10 ‫بالنسبة للمرضى الذين يقل وزنهم عن‬ the Bain system because of their low resistance and light weight. ‫يفضل استخدام دائرة مابلسون دي أو نظام باين‬.‫بسبب مقاومتهم املنخفضة وخفة وزنهم‬  The circle system can be safely used in patients of all ages if ventilation is controlled..‫يمكن استخدام نظام الدائرة بأمان في املرضى من جميع األعمار إذا تم التحكم في التهوية‬  Anesthesia can be maintained in pediatric patients with the same agents as in adults..‫يمكن الحفاظ على التخدير في مرضى األطفال الذين لديهم نفس العوامل كما هو الحال في البالغني‬ Maintenance  Isoflurane Can be use following a sevoflurane induction to help reduce the ‫ للمساعدة في تقليل‬sevoflurane ‫ بعد تحريض‬Isoflurane ‫يمكن استخدام‬ likelihood of postoperative delirium or agitation on emergence..‫احتمال الهذيان بعد العملية الجراحية أو التحريض عند الظهور‬  If sevoflurane is continued for maintenance, administration of an opioid (eg, fentanyl 1–1.5 mg/kg) 15–20 min before the end of the procedure can reduce the ‫ فإن إعطاء املواد األفيونية )على‬،‫إذا استمر سيفوفلوران للصيانة‬ incidence of emergence delirium and agitation. ‫ دقيقة من نهاية‬20-15 ‫ كغم( قبل‬/ ‫ ملغم‬1.5-1 ‫ الفنتانيل‬،‫سبيل املثال‬ ‫اإلجراء يمكن أن يقلل من حدوث ظهور الهذيان واإلثارة‬ Page 68 of 104 Anesthesia 2 – 3rd stage ‫ إال أن األطفال حديثي الوالدة قد يكونون عرضة بشكل خاص آلثار‬،‫ أعلى في األطفال منه في البالغني‬MAC ‫على الرغم من أن‬.‫ غالبا ما تكون مرخيات العضالت غير املستقطبة مطلوبة للحاالت الجراحية املثلى‬.‫اكتئاب القلب للتخدير العام‬  Although the MAC is higher in children than in adults, neonates may be particularly susceptible to the cardiodepressant effects of general anesthetics. Nondepolarizing muscle relaxants are often required for optimal surgical conditions. Perioperative Fluid Requirements ‫متطلبات السوائل املحيطة بالجراحة‬  Fluid therapy can be divided into maintenance, deficit, and replacement requirements..‫يمكن تقسيم العالج بالسوائل إلى متطلبات الصيانة والعجز واالستبدال‬ MAINTENANCE FLUID REQUIREMENTS ‫متطلبات سوائل الصيانة‬ Maintenance requirements for pediatric patients can be determined by the 4:2:1 rule: 4 mL/kg/h for the first 10 kg of weight, 2 mL/kg/h for the second 10 kg, and 1 mL/kg/h :4:2:1 ‫يمكن تحديد متطلبات الصيانة ملرضى األطفال من خالل قاعدة‬ ‫ ساعة لل‬/ ‫ كجم‬/ ‫ مل‬2‫ و‬،‫ كجم من الوزن‬10 ‫ ساعة ألول‬/ ‫ كجم‬/ ‫ مل‬4 for each remaining kilogram..‫ ساعة لكل كيلوغرام متبقي‬/ ‫ كجم‬/ ‫ مل‬1‫ و‬،‫ كجم الثانية‬10  The ideal maintenance solution is 0.18% saline in 4% dextrose with added ‫ سكر العنب مع‬٪4 ‫ محلول ملحي في‬٪0.18 ‫حل الصيانة املثالي هو‬ potassium chloride (KCl) 20mmol.l-1 if required) (‫ إذا لزم األمر‬20mmol.l-1 (KCl) ‫كلوريد البوتاسيوم املضاف‬  Neonates require 3–5 mg/kg/min of a glucose infusion to maintain euglycemia; ‫ دقيقة من‬/ ‫ كغم‬/ ‫ ملغم‬5-3 ‫يحتاج األطفال حديثي الوالدة إلى‬ premature neonates require 5–6 mg/kg/min. ‫ضخ الجلوكوز للحفاظ على سكر الدم؛ يحتاج األطفال حديثي‬.‫ دقيقة‬/ ‫ كغم‬/ ‫ ملغم‬6-5 ‫الوالدة الخدج‬ DEFICITS ‫عجز‬  In addition to a maintenance infusion, any preoperative fluid deficits must be replaced. Calculated as (maintenance fluid x starvation hours) For example, if a 5- kg infant has not received oral or intravenous fluids for 4 h prior to surgery, a deficit of.‫ يجب استبدال أي عجز في السوائل قبل الجراحة‬،‫باإلضافة إلى ضخ الصيانة‬ 80 mL has accrued (5 kg x 4 mL/kg/h x 4 h). ‫ إذا لم يتلق‬،‫محسوب على أنه )سائل الصيانة × ساعات املجاعة( على سبيل املثال‬ ،‫ ساعات قبل الجراحة‬4 ‫ كجم سوائل عن طريق الفم أو الوريد ملدة‬5 ‫رضيع يبلغ وزنه‬.(‫ ساعات‬4 × ‫ ساعة‬/ ‫ كجم‬/ ‫ مل‬4 × ‫ كجم‬5) ‫ مل‬80 ‫فقد تراكم عجز قدره‬  Preoperative fluid deficits are typically administered with hourly maintenance requirements in aliquots of 50% in the first hour and 25% in the second and third hours. In the example above, a total of 60 mL would be given in the first hour (80/2 + ‫عادة ما يتم إعطاء عجز السوائل قبل الجراحة مع متطلبات الصيانة بالساعة‬ ‫ في الساعتني الثانية‬٪25 ‫ في الساعة األولى و‬٪50 ‫في حصص بنسبة‬ 20) and 40 mL in the second and third hours (80/4 + 20). ‫ مل في الساعة األولى‬60 ‫ سيتم إعطاء ما مجموعه‬،‫ في املثال أعاله‬.‫والثالثة‬.(20 + 80/4) ‫ مل في الساعتني الثانية والثالثة‬40‫( و‬20 + 80/2)  Preoperative fluid deficits are usually replaced with a balanced salt solution (eg, lactated Ringer's injection) or ½ normal saline. ‫عادة ما يتم استبدال عجز السوائل قبل الجراحة بمحلول ملح متوازن )على‬.‫ حقن رنجر الالكتات( أو ½ محلول ملحي طبيعي‬،‫سبيل املثال‬ Page 69 of 104 Anesthesia 2 – 3rd stage REPLACEMENT REQUIREMENTS ‫متطلبات االستبدال‬  Replacement can be subdivided into blood loss and third-space loss. Blood Loss ‫فقدان الدم‬  Blood loss is typically replaced with non-glucose-containing crystalloid (eg, 3 mL of lactated Ringer's injection for each milliliter of blood lost) or colloid solutions (eg, 1 ‫عادة ما يتم استبدال فقدان الدم بالبلورات غير املحتوية على‬ mL of 5% albumin for each milliliter of blood lost). ‫ مل من حقن رينجر الالكتاتيد لكل‬3 ،‫الجلوكوز )على سبيل املثال‬ 1 ،‫ملليلتر من الدم املفقود( أو محاليل الغروية )على سبيل املثال‬.(‫ لكل ملليلتر من الدم املفقود‬٪5 ‫مل من األلبومني بنسبة‬ Page 70 of 104