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ELEMENTI DI PEDIATRIA E INFANZIA LEZIONE 1 Il bambino non è un adulto in miniatura → molti parametri fisiologici sono diversi. Le particolarita’ biologiche del bambino sono numerose e si modificano nel tempo fino all’età adulta. PEDIATRIA Ci sono anche tante patologie che riguardano l’età pediatrica...

ELEMENTI DI PEDIATRIA E INFANZIA LEZIONE 1 Il bambino non è un adulto in miniatura → molti parametri fisiologici sono diversi. Le particolarita’ biologiche del bambino sono numerose e si modificano nel tempo fino all’età adulta. PEDIATRIA Ci sono anche tante patologie che riguardano l’età pediatrica fino agli incidenti ed emergenze che differiscono dagli adulti. NEONATO Pesa più o meno 3 kg, ed è lungo tra i 40 e i 49 cm. La gravidanza dura più o meno 38 settimane. Settimanalmente il peso di un neonato può aumentare anche di 200 gr, e i denti da latte compaiono intorno a 6 mesi. Inizia a camminare più o meno a un anno di età, e nel primo anno cresce di 25 cm. Si parla di neonato tra il primo e il 28esimo giorno di vita (4 settimane). Quando è nella pancia si parla di embrione nei primi 2 mesi, e feto fino al termine della gravidanza. I neonati possono essere classificati in base a: - Peso → normale 2501-4249 g o eccessivo → detto macrosomi → >4250g o sottopeso →detto immaturi → 90° centile per età gestazionale Il neonato SGA può avere cause materne (ipertensione, fumo, alcol, pre-eclampsia) o cause legate al feto (malformazioni, TORCH, anomalie genetiche). Tra le cause materne la più diffusa è la sindrome feto-alcolica (10 bicchieri di vino/ 5 razioni di superalcolici al giorno), ossia quando la madre beve → il neonato può aver dei ritardi gravi della crescita, un maggior rischio di malformazioni, ripercussioni a livello del QI e ritardi mentali. Questi bambini hanno anche caratteristiche particolari a livello di fenotipo: occhi piccoli e più distanziati, naso a sella (più piatto e slargato), appiattimento del filo labiale tra naso e bocca, mento più piccolo o leggermente prognato, labbro superiore sottile. Anche il fumo (10-20 sigarette al giorno) può causare il parto prematuro, basso peso alla nascita, una maggiore frequenza di manifestazioni allergiche (per IgE aumentate) e malattie respiratorie, difetti d’apprendimento, maggiore frequenza di morte improvvisa. L’utilizzo di stupefacenti (es. eroina e oppiacei) può anche determinare alcuni disturbi simili a quelli da sindrome feto-alcolica: questi bambini vanno incontro ad una sindrome da astinenza post natale, così come gli adulti → tremori, irritabilità, convulsioni, fino alla morte per arresto cardio-polmonare se non trattati→ vengono trattati come gli adulti con dosi di metadone. Per i neonati LGA invece ci sono diverse cause: mamme che sviluppano il diabete gestazionale (bambino grosso a causa di zucchero eccessivo e alla nascita possono andare incontro a ipoglicemia), il gigantismo costituzionale o ancora altre sindromi (sindrome di Beckwith-Wiedemann), idrope fetale. NB un parametro molto importante che bisogna vedere per confermare che non ci siano stati problemi durante la gravidanza, è la circonferenza cranica, che si misura con un metro e deve essere tra i 35 e i 37 cm. ESAME OBIETTIVO ALLA NASCITA Esame clinico in sala parto cute: stato generale di crescita (peso, EG) pianto: pervietà coane, esofago, ano respirazione: traumi da parto attività cardiaca: vasi ombelicali (2 arterie, 1 vena) tono: Polsi periferici (femorali, brachiali) reattività: genitali ESAME OBIETTIVO (2) Lunghezza Peso circonferenza cranica FC frequenza respiratoria temperatura dimensioni e consistenza alla palpazione di ogni struttura anomala. Quindi il bambino nasce, e il bambino avrà atteggiamenti particolari degli arti inferiori e superiori. Quando il bambino nasce, questo deve adattarsi, quindi respirare (la comparsa del pianto è un sintomo buono), deve mettere in moto gli scambi gassosi a livello polmonare, e può essere che la termoregolazione appena nati non sia del tutto valido, quindi disperdono più calore. Cosa si fa con il bimbo appena nato? Bisogna rilevare i parametri detti prima, si controlla la sua FC che è decisamente diversa dalle altre persone => mediamente hanno una FC tra i 140/50, quindi molto più alta rispetto alle altre persone. Bisogna controllare poi il colorito della cute (vernice caseosa, macchie mongoliche, lanugine, petecchie, rash, traumi da parto data dalla frattura della clavicola o paralisi da trauma ostetrico del plesso brachiale, lacerazioni, ittero eritema tossico, milio sebaceo, elasticità e fragilità della cute), che è più alta perché hanno una concentrazione di emoglobina più elevata; possono anche presentarsi chiazze mongoliche sui glutei o sulla cute. NB: la cute del neonato post-termine è diversa: è pelle più secca e sottile, perché nel momento in cui la gravidanza si protrae, il fatto di stare in contatto con il liquido amniotico, può far macerare la cute stessa. Un’altra condizione è l’ecchimosi da parto = occlusioni di sangue, lividi, legati al parto, soprattutto sulla testa perché la presentazione del neonato al parto è di tipo encefalico, ossia esce prima la testa.  PARALISI DI HERB = il braccio è abbandonato, non è in flessione come in tutti i neonati => questo è un altro problema legato al parto, più tipico dei neonati macrosomici legati a lesioni del nervo brachiale durante il parto. ESAME OBIETTIVO (4) Fontanelle bombatura, depressione, FA abnormemente larga (> 2 x 2 cm), fontanella posteriore aperta Cedevolezza e craniotabe. Capo: Caput succedaneum, cefaloematoma , occhi, simmetria del viso, padiglioni auricolari posizionati in sede corretta, narici pervie, palato e labbra integre, sondaggio naso-gastrico. Altre cosa da controllare sono le fontanelle: quella anteriore, che normalmente è sempre aperta, e quella posteriore nella zona occipitale che è molto piccola. Ci può essere a livello del capo non solo l’ecchimosi ma veri e propri ematomi (cefaloematomi), ossia raccolte di sangue molto evidenti. ESAME OBIETTIVO (5) Collo: masse cervicali, torcicollo congenito, pterigio Ricerca segno di Ortolani Torace: ipertrofia mammaria, torace a corazza, MV simmetrico e valido, presenza di stridore laringeo, sibili, retrazioni, ronchi, cianosi in aria ambiente SCV FC> 120 e regolare? soffi? polsi femorali? ESAME OBIETTIVO (6) Addome: Masse? Dimensione del fegato e della milza? Distensione addominale? Genitali: Crisi genitale , Testicoli, Imene Imperforato Dorso: fossetta sacrale, cisti pilonidale, pervietà dell'ano. SNC: vivacità, tono muscolare, movimenti attivi, paralisi, Moro , prensione , suzione, pianto, Babinski. Cavo orale: Palatoschisi, denti. Si passa poi agli arti => MANOVRA DI ORTOLANI = per vedere se c’è stabilità dell’anca o una lassità tra femore e acetabolo = si cerca se ci sono segni di immaturità dell’anca o artrosi precoci della stessa. Altro da controllare è la crisi genitale = fatto normale, soprattutto nelle femmine, legate al fatto che c’è un crollo degli ormoni materni, e questo determina dei minicicli mestruali. Altri problemi importanti può essere il labiopalatoschisi = palato e bocca aperta fino al naso => questi bambini non riusciranno ad alimentarsi al seno della madre in maniera naturale, ma avranno bisogno di un sondino nasogastrico, e poi si dovrà correggere e ricostruire il labbro e l’arcata dentaria => sono necessari più interventi. RESPIRATORIA NEONATALE Mediamente è tra i 30/60 atti al minuto. Respiro periodico. Una condizione che si può verificare è un colore più scuro alle mani e piedi (acrocianosi), questo perché la circolazione periferica non è ancora del tutto sviluppata, soprattutto nelle estremità. Polso = 120-160 bpm (100bpm nel sonno). PA = 72/47 mmHg (64/39 nel pretermine) NB: la prima meconia (prima scarica alvina entro le 24-48h, emissione di feci), deve essere molto scura a causa delle cellule del liquido amniotico + cellula mucosa intestinale + succhi. Riguardo alla muscolatura, ci deve essere un ipertono dei muscoli degli arti, e un’ipotonia del collo e del tronco/addome. Quando il neonato non è così, si definisce ipotonico. (Fegato voluminoso = 2-3 cm dell’arcata costale) L’atteggiamento degli arti è importante perché da una parte si ha l’idea di come siano i muscoli, dall’altra per avere un’idea dei riflessi arcaici che indicano il buon stato di salute del neonato. Questi riflessi sono presenti alla nascita e alcuni tendono a scomparire nei primi mesi -> il più famoso è il riflesso di prensione (grasping: stringe le dita quando viene stimolato il palmo). Questo riflesso scompare al 4°mese. SVILUPPO DELLA PRENSIONE Prensione cubito palmare (5 mesi) -> Prensione digito palmare (6 mesi) -> Prensione radio palmare (8mesi) -> Prensione radio digitale 9-10 mesi I stadio riflessi motori (1 e 2 mese) I riflessi sono delle risposte toniche automatiche presenti alla nascita Scompaiono dopo i primi mesi di vita Sono la forma più semplice di adattamento motorio Un riflesso molto importante è il riflesso di Moro -> viene appoggiato il bambino sulla schiena e deve aprire le braccia e le mani simultaneamente. RIFLESSI NEONATALI TAPPE DI SVILUPPO (3 MESI) Tenuto in sospensione, il capo è sostenuto al di sopra della linea del tronco. Le spalle e le anche sono estese In posizione prona solleva il capo. Usa gli avambracci come sostegno In posizione seduta il dorso è diritto eccetto in regione lombare (cifosi) In posizione supina preferisce stare sdraiato con il capo sulla linea mediana Segue, con movimenti del viso, una pallina in movimento e converge i bulbi oculari se gli viene avvicinata al volto Osserva i movimenti delle proprie mani davanti al viso Se gli viene messo in mano un sonaglio lo tiene stretto per pochi secondi, ma non è ancora in grado di coordinare i movimenti delle mani con quelli oculari TAPPE DI SVILUPO (6 MESI) In posizione prona si regge sulle mani con le braccia in estensione In posizione supina alza la testa spontaneamente Sta seduto da solo appoggiandosi sulle mani per sostenersi Sorretto sotto le ascelle il bambino poggia completamente il suo peso sulle gambe Fissa immediatamente piccoli oggetti che si trovano alla distanza di 15 30 cm e allunga le mani per prenderli In genere afferra un oggetto con tutte e due le mani e lo trasferisce da una mano all’altra Per afferrare usa tutto il palmo della mano Osserva una pallina che rotola alla distanza di 3 metri TAPPE DI SVILUPPO (9 MESI) Solleva mani, ginocchia e addome dal piano d’appoggio. Si sposta sul pavimento rotolando. Tenta di andare a carponi Si solleva da solo fino alla posizione seduta. Passa da solo dalla posizione prona a quella supina Sta seduto da solo in maniera sicura e senza sostegni. Si spinge in avanti per raggiungere un oggetto senza perdere l’equilibrio Si mette in piedi tenendosi ad un sostegno. Si mantiene in piedi con appoggio per pochi minuti. Non riesce ad abbassarsi e cade indietro bruscamente Osserva attentamente le persone, gli oggetti e gli avvenimenti del suo ambiente. Ha una pronta visione periferica. Allunga subito la mano per afferrare un oggetto Avvicina il dito ad un oggetto e riesce ad afferrarlo tra indice e pollice (presa “a pinza inferiore” Avvicina e manipola oggetti con interesse, passandoli da una mano all’altra Guarda nella giusta direzione gli oggetti che cadono o sono caduti TAPPE DI SVILUPPO (12 MESI) Si sposta velocemente “a carponi” da una parte all’altra della stanza Si mette in piedi tenendosi ad un sostegno e si lascia poi cadere giù Da seduto riesce a girarsi senza barcollare. Gioca seduto sul pavimento per un tempo indefinito Cammina in avanti e lateralmente sorretto per la mano. E’ possibile che già cammini da solo Incomincia a dimostrare interesse per le figure Riconosce i familiari che si avvicinano alla distanza di 6 m e più. All’aperto segue con interesse il movimento di persone, animali, macchine Prende gli oggetti usando con precisione la presa “a pinza” tra il pollice e la punta dell’indice. Usa tutte e due le mani indifferentemente ma può dimostrare preferenza per una Lancia deliberatamente un oggetto dopo l’altro e li guarda cadere per terra ORGANI DI SENSO Il neonato vede in bianco e nero, non ha il senso della profondità fino a 5/6 mesi di età, e non ha il senso dei sapori ancora ben definito, però li avverte come anche gli odori. La sensibilità dolorifica invece è già presente alle 27esima settimana gestazionale, come anche udito, sensibilità profonda e dell’equilibrio. RIASSUMENDO: Care immediata del neonato: 1. Valutazione segni vitale ed esame obiettivo (eventuali malformazioni) 2. Valutazione età gestazionale 3. Punteggio di Apgar = è un punteggio presente sul cartellino alla nascita che permette di valutare senza avere strumentazioni particolari, ma solo su parametri vitali, la salute del neonato. Il punteggio può andare da 0 a 2 per ogni parametro, e sono 5 parametri in totale (guardo slide 68 per i punteggi nello specifico. Non si riescono a leggere). Il punteggio di Apgar viene fatto al primo minuto di nascita e dopo 5 minuti, in cui si verificano subito dei particolari adattamenti => il punteggio dovrebbe crescere in questi minuti. Nel neonato normale >7 a 5min. se il neonato è a rischio abbiamo metodiche che servono a riconoscere problemi in neonati apparentemente sani. Uno screening deve rispondere ad alcuni requisiti: la patologia deve essere frequente, grave a impatto sociale -> l’intervento farmacologico o chirurgico deve modificare la storia della malattia => deve esserci una terapia. Il test deve essere anche valido, applicabile e economico. - Ci vuole consenso informato e anonimato - raccolta del campione:goccia di sangue ottenuta tramite puntura del tallone in 2 3 giorno inviata via posta a laboratori centralizzati - dosaggio in laboratori con 30000-40000 campioni l’anno - controllo di qualità centralizzato Comunicazione dei risultati: Se positivi - comunicazione telefonica alla nursery o reparto di provenienza - ricerca e richiamo del neonato Se negativi -creazione di un database nazionale. Gli screening neonatali riguardano: - Ipotiroidismo congenito -> è importante sia per la crescita, soprattutto nelle prime settimane di vita. Anche qui ci può essere deficit mentale. La terapia consiste nella somministrazione degli ormoni tiroidei. I bambini con l’ipotiroidismo tiroideo presentano anche un aspetto diverso. Caratteristiche: - insufficiente funzione della tiroide per cause malformative o alterazioni funzionali della ghiandola - il ritardo dell’inizio della terapia sostitutiva causa insufficienza mentale - alla nascita segni e sintomi aspecifici e lievi - prevalenza 1:3000 nati - dosaggio del TSH (e T4) su goccia di sangue terapia: L tiroxina sintetica in dose sostitutiva - Fenilchetonuria -> Caratteristiche: - deficit totale o pressocchè totale di fenilalanina idrossilasi o del suo cofattore - tetraidrobiopterina con conseguente aumento nel sangue di fenilalnina tossica per il SNC - Gene localizzato sul braccio lungo del cromosoma 12 - Prevalenza 1:10000 nati - Insufficienza mentale grave: perdita di 50 punti di QI al termine del primo anno di vita (4 punti al mese) se non trattati - Impossibilità di diagnosi precoce  - Dosaggio della fenilalanina su goccia di sangue almeno 48-72 ore dopo un pasto proteico - Terapia: la riduzione dell’intake di fenilalanina nel cibo è efficace nel prevenire il ritardo mentale - Fibrosi cistica - Sindrome surreno – genitale -> si trasformano gli ormoni fino a dare degli androgeni => ai maschi non darà alcun segno, alle femmine invece compare una peluria molto forte. Questi bambini se non riconosciuti possono sopportare molto male alcune condizioni banali per i bambini normali: disidratazione, caldo, scariche diarroiche. In questi bambini si ha una perdita eccessiva di Sali, quindi disidratazione e quasi morte. Caratteristiche: - deficit di 21 idrossilasi, enzima che permette la sintesi di cortisolo e di aldosterone con accumulo a monte del precursore 17 OHP e di elevati livelli di androgeni - nelle femmine è presente virilizzazione, nel maschio non vi sono segni clinici - possibili crisi di perdita di sali con rischio di morte nelle prime settimane di vita - prevalenza 1:11000 nati - dosaggio del 17 OHP su goccia di sangue - terapia: si somministrano gli ormoni che non vengono prodotti dall’enzima difettoso: idrocortisone e mineralcorticoidi. Lo screening avviene entro il terzo giorno di vita, e si utilizza una carta particolare che prende un goccio di sangue dal tallone del neonato. Questa carta viene centralizzata in laboratorio per avere l’analisi. Si fa spesso, ormai, anche lo screening uditivo -> spesso ci si accorge molto tardi della sordità neuro- sensoriale, tipo quando il bambino dovrebbe iniziare a parlare. Questo screening non è obbligatorio, ma ormai quasi tutti i centri neonatali lo attuano. Se non si facesse, questo tipo di osservazione è affidato al pediatra con test quasi da campo, come il test delle campanelle, che porta però a tanti falsi positivi o negativi. Il pediatra di spalle al bambino suona un campanello, mazzo di chiavi ecc e vede se il bambino si gira una volta che sente il rumore, ma test poco affidabile perchè un neonato collabora poco (si distrae, guarda la mamma ecc) Il controllo lo si esegue usando una piccola apparecchiatura (registratore di emissioni otoacustiche), una sonda che viene introdotta nei condotti auricolari che emette dei suoi che producono uno stimolo e poi ritornano => consentono di vedere se effettivamente c’è questo stimolo e l’udito funziona o meno. Strumento ideale per lo screening uditivo neonatale universale per la rapidità di esecuzione (3-5 minuti per soggetto) e facilità di esecuzione. Modalità di esecuzione dell'esame con apparecchio ECHOCHECK Ambiente silenzioso La sonda viene inserita nel condotto uditivo del neonato L’apparecchio acceso inizia a funzionare automaticamente Test affidabile, non invasivo e di facile uso. POTENZIALI EVOCATI UDITIVI DEL TRONCO CEREBRALE Sono costituiti da una serie di onde (I, II, III, IV, V, VI) che si sviluppano entro 10 ms dall'invio dello stimolo Rappresentano la risposta elettrica della via uditiva nella porzione compresa fra il n.8 ed il collicolo inferiore. SCREENING UDITIVO NEONATALE: INDAGINE STRUMENTALE SORDITA’ INFANTILE Sordità insorte prima o al momento della nascita sono il 90 95 fra tutte le sordità infantili 1-2 bambini su 1000 nati apparentemente sani, presentano sordità alla nascita 5 10 bambini su 100 nati a rischio con varia patologia neonatale presentano sordità neurosensoriale –Il 30-40% delle sordità congenite sono su base ereditaria –Il 25-30% delle sordità congenite sono di origine tossica, traumatica, infettiva, degenerativa –Il 25-45% sono di origine sconosciuta (+++ di origine genetica) In Italia sono circa 25 000 i bambini al di sotto dei 10 anni che hanno disturbi della comunicazione per deficit uditivo di vario grado Circa 6500-7000 richiedono il sostegno scolastico per problemi uditivi In Italia non esiste una specifica legislazione che promuova lo screening uditivo neonatale. La Conferenza Europea sullo Stato dello Screening Uditivo Neonatale tenutasi nel maggio 1998 a Milano, promuove ed auspica l'applicazione dello stesso in tutti i Paesi della Comunità Europea. Negli Stati Uniti numerosi Stati possiedono una legislazione che obbliga i punti nascita all'esecuzione dello screening uditivo neonatale. Il servizio sanitario nazionale italiano ha affidato il controllo delle capacità uditive ai pediatri di famiglia che eseguono , periodicamente , test di osservazione delle reazioni sonore del bambino in crescita (ad es. BOEL test ). Questo metodo non può essere eseguito prima dei 6 mesi di vita. - Ha una bassa specificità e una bassa sensibilità. - Numerosi falsi positivi - Numerosi falsi negativi: 80% delle sordità moderate e circa il 20% delle sordità profonde - Attualmente l’età media di identificazione delle ipoacusie è tra i 18 e 30 mesi di vita - In Italia ogni anno circa 350 bambini con una sordità bilaterale profonda non vengono diagnosticati alla nascita per mancanza di test di screening alla nascita. CONDIZIONI DI RISCHIO PER DANNO AUDIOLOGICO INFANTILE SECONDO IL JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING (USA) 1. Anamnesi familiare positiva per sordità congenita o sordità a esordio tardivo 2.Infezioni congenite quali rosolia, cytomegalovirus, toxoplasmosi , herpes Complesso TORCH), sifilide 3.Anomalie cranio facciali comprendenti anomalie morfologiche del padiglione e del condotto uditivo ,etc. 4.Peso alla nascita inferiore a 1500 gr. 5.Iperbilirubinemia superiore ai livelli indicati per la trasfusione 6.Uso di farmaci tossici per l’apparato uditivo 7.Meningite batterica 8.Scarsa vitalità alla nascita con basso indice di Apgar 9.Respirazione assistita per oltre 10 giorni, ipertensione polmonare 10.Caratteristiche fisiche riconducibili a sindromi in cui può riscontrarsi anche la sordità Aineonati con queste caratteristiche vanno aggiunti anche quelli che vengono ricoverati in unità neonatale intensiva (NICU). CONTROLLO DEI BAMBINI “A RISCHIO” DI SORDITÀ Il 50% delle sordità infantili non presenta nessuno dei fattori di rischio audiologico Uno screening audiologico eseguito solo sui neonati "a rischio audiologico" comporta la mancata identificazione di circa la metà delle sordità neonatali. Altro problema a cui possono andare incontro i neonati è l’ipoglicemia neonatale: può portare a problemi gravi e non è facilmente individuabile. Questi possono essere figli di madre diabetica o anche prematuri, quindi con scarse riserve di glucosio, o con infezioni o sepsi, o altre condizioni ancora. L’ipoglicemia può essere mostrata con pianto, tremori, e soprattutto se non corretta per molte ore le conseguenze dal punto di vista neurologico possono essere importanti. Si previene cercando di farlo attaccare subito al seno della madre, e se non si riesce si ricorre al latte artificiale o acqua e zucchero. –Livello di glucosio (tra 0 e 3 giorni di vita)  < 35 mg/dl nel neonato a termine < 25 mg/dl nel pretermine oltre il 4 giorno < 40 mg/dl L’omeostasi glicidica è garantita nel periodo fetale dalla placenta - le riserve di glicogeno epatico e muscolare si incrementano tra 36 e 40 settimane Alla nascita il taglio del cordone ombelicale sovverte l’omeostasi: - si attivano prima glicogenolisi, poi lipolisi con neoglucogenesi (per azione di ormoni controinsulari: glucagone, cortisolo, ACTH, GH, adrenalina) - con l’alimentazione si ha aumento della glicemia, liberazione di insulina con stimolo alla sintesi di glicogeno (fegato, muscolo, rene) e lipidi (tessuto adiposo). Patogenesi dell’ipoglicemia neonatale inadeguate riserve di glicogeno inadeguate riserve di glicogeno: prematurità, ritardo di crescita intrauterino aumento delle richieste: ridotto intake calorico e glicidico in particolare, ipotermia, policitemia iperinsulinismo: neonato da madre diabetica, nesidioblastosi, sindrome di Wiedemann Beckwith (duplicazione 11p15) cause endocrine: deficit ACTH, deficit glucagone, panipopituitarismo cause iatrogene: deficit enzimatici congeniti Ipoglicemia sintomatica: pianto anomalo, tremori, convulsioni generalizzate o focali, cianosi, bradicardia, tachipnea, letargia, coma. Ipoglicemia asintomatica (assenza di segni neurologici): encefalopatia con esiti a distanza se dura da oltre 6 ore (ritardo mentale, disturbi motori, ipercinesie…). Diagnosi precoce: controllo alla nascita della glicemia a tutti i neonati e poi almeno una volta al dì per 3 gg (o più in caso di fattori di rischio). Trattamento tempestivo: correzione parenterale (e.v.): 6-15 mg/Kg/min glucosio Profilassi: inizio precoce dell’alimentazione (sol. glucosata o latte materno). FISIOPATOLOGIA DELL’ITTERO NEONATALE (slide neonato 104) L’ittero del neonato rappresenta uno degli eventi parafisiologici dell’età neonatale. (60% dei neonati a termine e 80% pretermine) e riguarda i valori di emoglobina nel sangue (normalmente 12 mg/dL, loro ne hanno 16 di conseguenza si produce più bilirubina). Si intende il colorito giallo della cute; normalmente si hanno valori di bilirubina intorno a 1-2, mentre questi bambini possono arrivare anche intorno ai 10 mg -> questo rientra in una condizione di ittero fisiologico. Fattori di rischio materni: - allattamento materno - una causa può essere anche il sangue di tipo AB0 e incompatibilità RH di gruppo => si possono avere mamme con Rh negativo, ma figli con Rh positivo perché il padre è positivo -> si può arrivare alla distruzione dei globuli rossi e quindi un livello di bilirubina piuttosto alto - farmaci - diabete gravidico. Fattori di rischio neonatali: - trauma da parto - farmaci, infezioni, policitemia - insufficiente nutrizione o eccessivo calo ponderale - prematurità: è un altro risvolto, come la glicemia, la bilirubina e altri problemi fisiologici. Si parla quindi di: - Ittero fisiologico = normale, che non crea problemi, insorge dopo 24-48 ore dalla nascita e si ha quando non supera valori di 13-15 mg/dL; sale molto lentamente e in genere tende comunque a scomparire o ridursi dopo 4-5 giorni (a termine) o dopo 7-9 giorni (pretermine). - Ittero patologico = può essere causa di conseguenze gravi; la bilirubina sale molto velocemente (nelle prime 24 ore) e supera valori di 13 mg fino a 26 mg/dl -> questo crea un problema perché non è solo il colorito giallastro che si crea subito, ma può avere effetti a medio-lungo termine. Questo perché la bilirubina tende ad avere un tropismo particolare per quelli che sono i nuclei della base cerebrale => ha delle conseguenze a livello cerebrale che si vedono però a distanza di anni. Gli effetti sul SNC possono essere immediati, secondari o cronici. I cronici sono ad esempio: - Ritardo mentale - Paralisi spastica - Grave sordità o compromissione dell’udito TERAPIA DELL’IPERBILIRUBINEMIA Di fatto, cosa si può fare quando si ha un bambino con un ittero pronunciato e con i valori detti prima? In passato si è visto che la luce solare aumentava la velocità di smaltimento della bilirubina elevata; in realtà poi si è capito che solo una certa lunghezza d’onda della radiazione permette di eliminarla, tanto che si sono introdotte delle lampade a luce blu, e sotto queste luci i bambini vengono messi nudi con gli occhi coperti da una benda => si facilita così il degrado e lo smaltimento della bilirubina. Questa terapia è chiamata fototerapia. Questo potrebbe non bastare nell’ittero patologico, e sarà quindi necessaria la exsanguinotrasfusione, in cui il sangue del neonato viene sostituito con il sangue di un donatore allo scopo di far scendere velocemente i valori di bilirubina. CRANIOSINOSTOSI (CRANIOCEFALIE) Sono patologie legate a un’anomalia della regolare chiusura di una o più suture della scatola cranica. Frequenza: 1/2000 Età di chiusura: metopica a 2 anni di vita; le altre a 18-20. Quando i bambini nascono non si ha una chiusura definitiva delle suture => per questo si somministra spesso la vitamina D per facilitare la saldatura di queste. Può accadere nei casi patologici la trigonocefalia = fronte appuntita. CHIUSURA ANTERIORE AL 2° ANNO DI VITA, NELLE FORME PIU’ GRAVI CONNATALE. Si ha una saldatura precoce di una sutura a metà fronte => la successiva saldatura e crescita della scatola cranica porta alla fronte con questa forma. La terapia consiste in un intervento chirurgico: riaprire questa sutura in modo da avere una saldatura armonica, e non anticipata di questa (non prima del 5°-6° mese) in quanto l’intervento richiede una struttura ossea ben consolidata. C’è poi il famoso cranio di Tutankhamon = allungato nella parte posteriore, che si chiama dolicocefalia. Si ha in questo caso la chiusura precoce della sutura sagittale e si risolve spontaneamente entro il 3° mese di vita, mentre quella patologica non si risolve spontaneamente. Intervento chirurgico al 3° mese di vita in quanto l’intervento non prevede un rimodellamento delle ossa coinvolte e quindi non necessita di una struttura ossea particolarmente consolidata. La condizione più frequente, riguardo sempre al cranio, è una condizione asimmetrica delle orecchie, e si chiama plagiocefalia, dovuta ad una sempre uguale posizione del neonato sulla culla, e la parte che si appoggia al lettino si schiaccia sempre più => il consiglio, quindi, è di continuare a cambiare la posizione del neonato. Oppure può essere causata da precoce chiusura di una sutura emicoronale (anteriore) o emilambdoidea (posteriore). ANTERIORE POSTERIORE DIAGNOSI DIFFERENZIALE: se si tratta di un rimodellamento posizionale, la testa presenta appiattimento monolaterale posteriore associato a prominenza occipitale controlaterale e frontale ipsilaterale con orecchio anteriorizzato. Nella sinostosi unilambdoidea, l’appiattimento posteriore è associato a prominenza parietale controlaterale con eventuale lieve prominenza del frontale controlaterale. L’orecchio in questo caso è normale o spostato anteriormente ed è presente prominenza occipitomastoidea ipsilaterale. ALLATTAMENTO-NUTRIZIONE È fortemente raccomandato dall’OMS, in genere si inizia ad allattare molto precocemente, sia perché questo aiuta a diminuire il rischio di ipoglicemia del nostro neonato, sia perché è da stimolo alla produzione di latte da parte della madre. Raccomandazioni OMS: - Iniziare l’allattamento al seno entro un’ora dalla nascita - Allattare in maniera esclusiva fino a circa 6 mesi di età - Continuare con l’allattamento fino ai 2 anni di età ed oltre. Il latte sarà l’unico alimento nei primi mesi di vita => è importante avere a disposizione il latte materno, e se questo non avviene si deve ricorrere al latte artificiale, ma questo in realtà è un sostituto che riproduce il latte materno, ma non è uguale in tutte le caratteristiche. Nei nidi o nelle sale parto ormai si sono creati degli ambienti, le rooming-in, dove il bambino appena nato sta con la mamma => è importante sia per facilitare l’attaccamento al seno e la produzione di latte, ma anche perché crea una serie di relazioni favorevoli tra quello che è la mamma e il neonato. NB: potenzialmente tutte le donne possono allattare -> questo ha grossi vantaggi sia in termini psicologici sia culturali sia da un punto di vista nutrizionale, relazionale e immunologico => il latte artificiale è un sostituto che riproduce il latte materno ma non è proprio uguale => dove è possibile è meglio seguire la pratica del latte materno. Vantaggi nutrizionali: - Il latte materno e’ il migliore dei latti possibili. - Il latte artificiale parte dal latte vaccino per avvicinarsi il piu’ possibile a quello materno. Vantaggi psicologici: - una ricerca ha dimostrato che i bambini allattati al seno avevano delle performance scolastiche migliori rispetto a chi non è stato allattato al seno. Il prematuro allevato con latte materno (anche con sondino naso gastrico) ha di media 10 punti in piu’ di Q.I. del prematuro allevato con latte artificiale. Vantaggi immunologici: - Diminuita incidenza di infezioni. I bambini che ricevono il latte materno hanno un rischio più basso di contrarre infezioni polmonari rispetto agli altri bambini. L’altra condizione importante che contraddistingue Il latte materno è insostituibile per i seguenti motivi: - Contatto madre figlio (sviluppo psicoaffettivo del bambino) - E’ specie specifico (privo di effetti allergizzanti) - E’ ricco di immunoglobuline IgA secretorie, azione protettiva a livello intestinale) - Permette al lattante di regolare da sé la quantità di cibo assunta (prevenzione dell’obesità): il rischio di sviluppare sovrappeso o obesità è legato al fatto che il bambino che si attacca al seno è in grado di autoregolare la quantità che assume dal seno della mamma => smette di mangiare quando di fatto è saggio. Questo non accade quando si utilizza il biberon. - Effetto protettivo nei riguardi di patologie respiratorie, atopiche e gastro intestinali COME SI PRODUCE IL LATTE? Bisogna tenere conto che un bambino appena nato si attacca al seno anche 7/8 volte durante le 24 ore, con un intervallo di 3/4 ore -> qui entrano in gioco una serie di fattori che influenzano la produzione di latte, come le situazioni di stress o di poche ore di sonno. Uno degli ormoni importanti per la fuoriuscita di latte è la prolattina => una volta che il bambino nasce, quindi non ci sono più gli estrogeni legati alla gravidanza, si ha un aumento della prolattina, e questa facilita la produzione di latte. La prolattina è secreta anche e soprattutto durante le ore notturne => la mamma DEVE riposare alcune ore la notte, perché se sta continuamente ad allattare, anche quella che è la produzione di latte può venire inibita. Anche il bambino che si attacca al seno, costituisce a sua volta un motivo di stimolo della produzione di prolattina => bisogna attaccarlo anche quando il latte non è molto abbondante. Un altro ormone importante a facilitare la produzione e la fuoriuscita del latte è l’ossitocina, che agisce durante la poppata e permette la fuoriuscita. È un ormone inoltre che risente molto di quello che è lo stato di stress, insicurezza e preoccupazione che le mamme hanno, perché di fatti queste cose inibiscono la produzione di ossitocina, e quindi le mamme molto ansiose che sono molto prese dal problema dell’allattamento possono essere quelle mamme che perdono la produzione di latte => è necessario che ci siano delle ore di riposo. Fasi di lattazione: Il latte che si produce non è tutto uguale -> quello che si produce nelle prime ore viene definito colostro (1°- 4° giorno) -> ha un colorito giallastro quasi arancione, perché è il primo latte e ha caratteristiche particolari che deve aiutare ad attivare il sistema immunitario. Facilita quindi la produzione di certi enzimi che sono importanti da un punto di vista digestivo e nutrizionale. Questo latte con questo colorito è tipico delle prime ore, ed è fondamentale per la salute del neonato. Le altre fasi sono: - montata lattea: 5° giorno - latte di transizione: 6°-12° giorno - latte maturo: 13° giorno. Il latte materno ha caratteristiche uniche, contiene una serie di sostanze con una funzione protettiva anche a livello digestivo, e anche il ferro (che in genere non ha un livello molto elevato nel latte materno) viene assorbito maggiormente in questo tipo di latte. LATTE VACCINO Il latte vaccino non va bene, o comunque è consigliato dal primo anno di età in poi, perché è un latte che è destinato al vitellino, non al neonato => l’animale ha una massa corporea diversa -> il contenuto proteico del latte vaccino è molto più alto, di circa 3 volte, e c’è la presenza di alcune componenti in misura maggiore, come la caseina, che può rendere difficoltosa la digestione di questo latte, o altri nutrienti che hanno una forte componente allergizzante. In più questo latte può causare dei micro sanguinamenti intestinali e favorire una perdita maggiore di ferro => si arriva all’anemia già nei primi tempi di vita.  Il latte vaccino va bene solo a partire dall’anno di età. Se si confronta infatti il latte materno con il latte vaccino, non solo il carico proteico è diverso, ma ci sono anche altre componenti importanti che possono sovraccaricare il neonato. LATTI ARTIFICIALI Chi non ha il latte materno perché la madre non ha una sufficiente produzione, può ricorrere ai latti artificiali, che sono dei latti che sostituiscono il latte materno e che si modificano con l’età e in base al bambino che deve ricevere quel latte. Si parla di: - Formule di pretermine (Formula 0) = per i bambini pretermine - Formule di partenza (Formula 1) = bambini dalla nascita fino ai 6 mesi di età - Formule di proseguimento (Formula 2) = dai 6 ai 12 mesi di età - Formule di crescita = da 1 a 3 anni Questi latti artificiali riproducono un po’ il latte materno, ne esistono di diverse marche, e sono accomunati dal fatto che per definirsi formula 0, 1 o 2 devono avere delle caratteristiche specifiche, devono rispettare determinati standard -> la composizione è standard, e quello che cambia è il sapore, l’odore, il colore => l’aspetto può essere differente perché vengono aggiunti dei prodotti per dare un colorito o un sapore particolari. MODALITÀ PRATICHE PER UN CORRETTO ALLATTAMENTO L’allattamento deve essere facilitato e fatto appena dopo il parto => per facilitare questo è necessario detergere il capezzolo. Un’altra cosa importante è dopo quanto tempo il bambino deve stare attaccato al seno -> il bambino può stare anche mezz’ora. L’assunzione del latte in ogni caso è un riflesso, perché in realtà la quantità di latte che mangiano dal seno viene assunto nei primi 3-5 minuti => una poppata non dovrebbe durare più di 10-15 minuti per seno. Lo si tiene attaccato per più tempo, quindi, perché il resto dei minuti che sta attaccato al seno ha due scopi: - La stimolazione del capezzolo stimola la produzione di prolattina - Può essere consolatorio per il bambino il ciucciare dal seno Non bisogna tenere il bambino attaccato per più di questi tempi perché se no succede che ciuccia molta aria e si provocano le coliche gassose, manifestate con crisi di pianto. Per chi non ha il latte materno e deve utilizzare il latte artificiale, bisogna dare delle indicazioni su quanto latte far assumere => ci si basa su età e peso del neonato -> ci sono delle tabelle apposta. Altra cosa importante è che quando attacchiamo al seno dobbiamo sempre consigliare alla poppata successiva di attaccare dall’ultimo seno a cui è stato attaccato il bambino, perché tendenzialmente si è svuotato di meno. Questo ha sempre lo scopo di stimolare la produzione di latte. POSIZIONE -> il neonato non è in grado di esprimersi => una cattiva gestione della poppata può portare al fatto che non si attacca proprio. Di fatto la bocca del bimbo non deve prendere tutto il capezzolo, ma solo quasi la punta. La posizione in cui deve stare il bambino deve essere comoda. Posizione seduta è la èiù frequente, poi vi sono la posizione di “presa a pallone” e quella sdraiata. Talvolta i bambini non si attaccano o perché non è giusta la posizione, o perché la mamma mangia cibi che portano ad una modifica del sapore del latte, o quando la mamma è nel periodo mestruale. NB: il latte materno può essere conservato, prelevarlo con il tiralatte e conservarlo in frigo. POSIZIONE CORRETTA DURANTE L’ALLATTAMENTO (da guardare solo le figure) Razione alimentare nell’allattamento artificiale Consigli sulla poppata - Il bambino e’ capace di autoregolarsi - nelle prime 24 ore il bambino si attacca anche 10-12 volte; successivamente le poppate sono meno frequenti - deve essere attaccato circa 10 minuti per ogni seno (la maggior parte di latte viene assunta nei primi 10 minuti) - iniziare con il seno con cui si è terminata la poppata precedente - far fare il ruttino una o due volte durante e dopo ciascuna poppata Rifiuto della poppata - dentizione (anche se i dentini non sono ancora visibili) - prima e dopo il periodo mestruale della mamma (odore e sapore del latte) - dieta della mamma (asparagi, cavoli, carciofi, cipolla, melanzane...) Norme igieniche (non spiegato) - il biberon e la tettarella devono essere sterilizzati dopo ogni poppata - far bollire per almeno 20 minuti in una piccola pentola - sterilizzatori a caldo - disinfezione chimica: vaschetta con - soluzione da diluire il latte tirato puo’ essere conservato in un biberon sterile e lasciato in frigo per 24-48 ore Sapere che il latto può essere conservato in frigo o congelato. FABBISOGNO CALORICO Il fabbisogno energetico degli adulti non è, ovviamente, dipendente da necessità dovute alla crescita; rimangono dunque solo il metabolismo basale, a sua volta dipendente dal peso corporeo, ed il livello di attività fisica abituale a determinare il fabbisogno totale. Ricordiamo che il bambino NON è un adulto in miniatura. SVEZZAMENTO = quando il bambino passa dall’esclusivo latte materno ad un tipo di alimentazione diversa. Periodo di transizione da una alimentazione esclusivamente lattea ad una dieta contenente altri alimenti, diversi dal latte. Si tratta di un momento molto delicato della crescita, nel quale si passa da un’alimentazione dipendente ad una indipendente. Progressivamente il latte materno da solo diventa insufficiente a soddisfare le richieste fisiologiche di macro e micronutrienti del bambino in crescita, soprattutto per quanto riguarda l’assunzione di energia e di proteine, l’apporto di ferro, zinco e di alcune vitamine liposolubili come la vitamina A e la vitamina D. Il timing corretto per l’introduzione dei primi cibi diversi dal latte dipende da numerose variabili individuali, tra cui, soprattutto: esigenze nutrizionali sviluppo neurofisiologico e anatomo funzionale il contesto socio-culturale Classicamente questo svezzamento si verifica dal sesto mese di età, o a volte anche prima (non deve avvenire prima della 17esima settimana e oltre la 26esima). Questo perché il bambino cresce molto. Nei paesi in via di sviluppo si facilita l’allattamento materno soprattutto perché è l’unica via disponibile e igienicamente più sicura. Prima del quarto quinto mese il bambino possiede un riflesso di espulsione gag reflex che gli consente di deglutire solo cibi liquidi. Dal quarto sesto mese il bambino acquista nuove capacità orali e motorie che gli consentono di deglutire anche i cibi solidi. Le capacità motorie orali evolvono dal riflesso della suzione alla capacità di deglutire i cibi non liquidi e di spingere il cibo dalla punta della lingua nell’orofaringe. Dopo il sesto mese, un bambino è in grado di esprimere il desiderio di mangiare aprendo la bocca e sporgendosi in avanti e di mostrare disinteresse o sazietà ritraendosi all’indietro e voltandosi. Il notevole progresso motorio comprende anche la capacità di stare seduto da solo e di mantenere l’equilibrio usando le mani per afferrare gli oggetti ed aggrapparsi ad essi. In questo stadio, il bambino è in grado di stare seduto in un seggiolone e di afferrare pezzi di cibo, ma non ha ancora acquisito la coordinazione necessaria per portare da solo il cibo alla bocca. Oltre a stabilire la quantità di cibo da assumere, il bambino dovrebbe essere incoraggiato a tenere il biberon o la tazza con le proprie mani, per cercare di mangiare da solo, e a decidere il momento del pasto al fine di promuovere l’autoregolazione dei comportamenti alimentari ed ingestivi. Nessun c’è nessun effetto dell’introduzione ritardata di cibi solidi sulla prevalenza di allergia alimentare. La finestra ottimale per l’introduzione degli alimenti solidi sia nei bambini ad alto rischio sia in quelli non ad alto rischio è tra i 4 ed i 6 mesi, mantenendo preferibilmente l’allattamento materno fino al 6°mese di età.  non ritardare l'introduzione di pesce e uovo dopo i 9 mesi e promuoverne attivamente l'assunzione entro breve tempo dall'introduzione di cibi solidi, preferibilmente mentre il bambino è allattato al seno. L’introduzione di questi alimenti, insieme all’allattamento al seno può aiutare a mantenere il profilo dei nutrienti assunti più benefico, in quanto associati ad un apporto minore di proteine maggior apporto di LC PUFA in particolare DHA rispetto all’assunzione di sola carne e formaggio. In conclusione, una volta iniziata l’introduzione di complementary food non è raccomandato, per i bambini a rischio allergico, introdurre i cibi potenzialmente allergizzanti secondo modalità diverse rispetto ai bambini non a rischio. Ritardare oltre l’anno di età l’introduzione del glutine non ha effetti sull’insorgenza di malattia celiaca in soggetti geneticamente predisposti: se nel breve termine, infatti, l’incidenza di celiachia è maggiore nei soggetti che hanno introdotto precocemente il glutine, nel lungo termine le differenze non sono significative. Solo l’età della diagnosi sembrerebbe essere significativamente inferiore in chi ha introdotto più precocemente il glutine. Né l’allattamento al seno (esclusivo o complementato) né l’introduzione del glutine mentre il lattante sta ancora assumendo latte materno riducono il rischio di sviluppare malattia celiaca durante l’infanzia. In conclusione, né il timing di introduzione né la quantità di glutine sembrano avere un effetto sul rischio di sviluppo di celiachia, per cui gli alimenti contenenti glutine possono essere introdotti in qualsiasi momento dopo il 6° mese di vita. Per quanto un chiaro effetto protettivo dell’allattamento al seno non sia, ad oggi, dimostrato, l’allattamento al seno deve essere comunque incoraggiato, per tutti i possibili effetti benefici, anche durante l’introduzione del complementary feeding. ZUCCHERI Elevata diffusione del consumo di bevande zuccherate, di zuccheri semplici in generale e di sale, anche nel bambino I lattanti assumono frequentemente bevande differenti dal latte, definite Energy Providing Liquid (EPl) come per esempio thè, tisane, succhi di frutta, acque zuccherate, etc L’ESPGHAN raccomanda di promuovere l’assunzione di acqua quale unica fonte di liquidi per il bambino. Prevalenza di obesità all’età di 6 anni circa il doppio nei bambini che consumano bevande zuccherate rispetto a coloro che non hanno questa abitudine (17 % vs 8,6%). E’ altamente raccomandato ridurre, l’assunzione giornaliera di zuccheri al di sotto del 10 dell’intake energetico totale. Quindi, a parte il latte, l’unica bevanda che dovrebbe essere offerta al lattante (in particolar modo nella delicata fascia di età 6-12 mesi) è l’acqua (800 ml al giorno, LARN 2014). Il consumo di sale, già dal divezzamento, è particolarmente dannoso -> ridurre proteine (ricche di sali) permette di prevenire obesità e ipertensione in età adulta. L’apporto di energia derivante dai macronutrienti dovrebbe derivare: -45-60% dai carboidrati, -40% dai lipidi -10% circa dalle proteine: ridotto apporto di proteine per il bambino. Un elemento importante della nuova edizione dei LARN 2014 è rappresentato dalla riduzione, in tutte le fasce di età, del fabbisogno proteico rispetto a quanto raccomandato in passato. A 6 anni, il rischio di obesità è 2,43 volte più elevato nel gruppo allattato con formula ad elevato contenuto proteico. I cibi estremamente dolci => ugualmente non vanno bene perché se si abitua il bambino a mangiare solo alimenti dolci, questo non mangerà il brodo vegetale con la carne, e quindi si possono avere preferenze che fanno sì che non si mangi quello che è previsto. Ad esempio, il miele può dare problemi anche alla crescita dei denti => in più il miele artigianale e contadino è molto più pericoloso, perché contiene spore pericolose per il neonato, in quanto la mucosa intestinale non è così tanto impermeabile perché non è matura, e questo può dare malattie da botulino, che può essere mortale per l’incapacità di contrazione della gabbia toracica => il MIELE NON VA UTILIZZATO nel neonato. Incertezze sull’auto svezzamento Rischio di ridotto intake di ferro, con possibile deficit dei processi cognitivi (generalmente nel BLW le famiglie offrono ai bambini vegetali cotti a vapore, che non sono fonte di ferro assorbibile) Rischio di eccesso di sodio: possibile ipertensione in età adulta (il rene del lattante non è sufficientemente maturo). Possibile ruolo nello sviluppo di autoimmunità Rischio di apporto energetico non adeguato (maggior incidenza di sottopeso rispetto ai bambini divezzati secondo il metodo tradizionale, i quali, tuttavia, presentano una maggiore incidenza di obesità Possibile rischio di soffocamento su 199 bambini BLW, il 30 % ha avuto almeno un episodio di soffocamento con l’ingestione di cibo solido (È possibile che questo tasso elevato sia stato causato dalla difficoltà di distinguere il soffocamento con conati di vomito). Dopo l’anno di vita cosa può mangiare il bambino? Il bambino dopo i 12 mesi non può essere considerato un piccolo adulto Può mangiare molti dei cibi destinati ai componenti del nucleo familiare se in forma e consistenza adeguati e preparati senza sale e zucchero. Ove non sia ancora in corso l’allattamento materno, può essere introdotto il latte vaccino intero non più di 200 400 ml/die Apporto energetico complessivo, tra 1 e 3 anni, adeguatamente ripartito tra i diversi macronutrienti: - 50% dai carboidrati, - 40% dai grassi - 10% dalle proteine (LARN, IV revisione, 2014) Moderare il consumo di alimenti e bevande con zuccheri aggiunti. 2-3 porzioni di pesce grasso (pesce azzurro, trota, salmone) alla settimana consentono di raggiungere le assunzioni raccomandate (EFSA) di grassi n-3 a lunga catena (250 mg giornalieri, di cui almeno 100 di DHA). Latti di crescita o Young child formulae Sostituiscono il latte vaccino. Dalla tabella si può vedere come il contenuto proteico sia dimezzato rispetto al latte vaccino. In epoche precoci della vita l’apporto o il deficit di macro e micronutrienti (funzionali e strutturali), insieme con il microbiota intestinale che condizionano, rappresentano i principali driver della segnatura epigenetica. Il differente apporto proteico correlato alla modalità di allattamento rappresenta una tematica cruciale per il programming dell’obesità. “Per la prima volta nella storia dell’umanità, i bambini delle nuove generazioni potrebbero avere una aspettativa di vita minore dei propri genitori, in seguito alle patologie causate da obesità e sovrappeso durante l’età evolutiva” (K Steinbeck, X Congresso internazionale sull’obesità, Sidney 2006). Alimentazione in età scolare e adolescenziale La nutrizione del bambino deve soddisfare tre esigenze principali: accrescimento somatico secondo programma genetico sviluppo neuropsicologico ottimale mantenimento dello stato di salute a breve, medio e lungo termine Il metabolic programming non impedisce di ottenere miglioramenti anche molto consistenti dell’attività metabolica attraverso la modifica persistente delle abitudini nutrizionali. L’intervallo 6-18 anni si caratterizza per due aspetti fisiologici specifici: 1. Stabilità della velocità di crescita staturale e ponderale, in entrambe i sessi, fino all’inizio dello sviluppo puberale; 2. Accelerazione della velocità di crescita staturo-ponderale e modifiche della composizione corporea e psicologiche durante lo sviluppo puberale con evidenti differenze tra maschi e femmine. [da una crescita staturale di circa 6 cm/anno e un accrescimento ponderale di circa 3 kg/anno in fase prepuberale a ritmi ben più elevati in pubertà 8 cm/anno, 6 kg/anno] Il fabbisogno energetico è maggiore nel bambino in età puberale. Adolescenti Perdono l’abitudine a consumare i pasti in famiglia e si alimentano più spesso fuori casa, prediligendo fast food e cibi a più alta densità energetica con elevato contenuto in grassi e zuccheri. Fra chi frequenta i fast food sono più frequenti anche gli acquisti di bevande zuccherate, snack dolci e salati a casa. -> rischi per malnutrizione per difetto (energetico e anhe di nutrienti), scarsa varietà nella dieta, carenza di vitamine, eccesso di grassi, zuccheri semplici e sodio. Dieta nel bambino sportivo L’attività fisica regolare può migliorare l’accrescimento del bambino e dell’adolescente, promuovendo lo sviluppo dell’apparato muscolo scheletrico, l’allenamento cardiovascolare e aumentando la sensibilità insulinica. Per contro, un allenamento intensivo può ridurre le scorte energetiche ed azotate dell’organismo, che devono essere ricostituite attraverso l’alimentazione, e determinare disfunzioni dell’asse ipotalamo ipofisario Gli esercizi coinvolgenti il reclutamento di grandi masse muscolari elevano fortemente il metabolismo di riposo (MR) Nei bambini, oltre a questi fabbisogni, è richiesta una quantità supplementare a quella legata all’MR per sostenere la crescita e la maturazione corporea. In sostanza i bambini sportivi necessitano di un fabbisogno energetico maggiore. Diete vegane e vegetariane Attenzione a possibili deficit vitamina B12, D, calcio, zinco e ferro. PIRAMIDE ALIMENTARE LEZIONE 2 VACCINAZIONI Talvolta anche le cause di morti infettive possono essere molto rapide => i bambini possono avere esiti fatali nel giro di poche ore. Un vaccino è una sostanza antigene capace di indurre in un soggetto una risposta immune (produce degli anticorpi) tale da: renderlo non suscettibile alla infezione evitare i sintomi e le complicanze della malattia minimizzarne la circolazione eradicare l’agente infettivo (ad oggi solo il vaiolo) Questo perché si vuole far sì che quando il bambino o l’adulto entra in contatto con l’infezione vera, abbia già una protezione di anticorpi e non si sviluppi la malattia e quello che la malattia può comportare. È necessario capire perché bisogna vaccinare, quali problematiche e rischi ci possono essere. Il meningococco ad esempio è una delle cause maggiori di sepsi che si verificano soprattutto nel periodo invernale. Molto spesso si hanno casi di meningite soprattutto negli ambienti chiusi e confinati. Classificazione dei vaccini convenzionali Le due grandi famiglie sono i vaccini batterici e quelli virali (e possono essere vivi, attenuati, uccisi, prodotti microbici o anatossine), dipendentemente dall’agente da combattere. I vaccini sono di diverso tipo: a. Inattivati (uccisi) → sono quelli classici, in cui l’agente è completamente inattivato, in cui rimangono solo alcune componente antigeniche che possono essere in grado di stimolare la risposta di anticorpi. b. Vivi attenuati → agente reso meno aggressivo ma ancora in grado di dare delle reazioni che ricordano la malattia per cui si vaccina (morbillo, rosolia) → si può presentare febbre a distanza di una ventina di giorni c. Subcellulari → allestiti utilizzando tossina batterica inattivata d. Ricombinanti → composti da singoli fattori di virulenza e. Adiuvanti nei vaccini → hanno lo scopo di stabilizzare i vaccini precedenti e migliorarne la risposta, e di permetterne la stabilità nel tempo Memoria immunologica acquisita Al secondo incontro con un patogeno noto: Ab già presenti nel siero -> difesa immediata che limita l’infezione nelle fasi iniziali cellule B della memoria -> aumentano gli Ab specifici ed eliminano definitivamente il microrganismo Immunizzazione attiva = prevenzione primaria La vaccinazione per essere attiva e utile alla comunità deve coinvolgere un numero elevato di persone. Rivolta ad una comunità protegge: i singoli componenti vaccinati indirettamente, attraverso una immunità di gruppo o “ herd immunity ”, quelli sfuggiti per vari motivi alla vaccinazione. Le vaccinazioni sono importanti, perché se si guardano le malattie più presenti nei secoli scorsi, oggigiorno questi hanno un livello di contagio che è crollato, proprio grazie all’introduzione del vaccino → si parla ad esempio di poliomielite, difterite, tetano e epatite B. Il problema dei vaccini, però, è che questi sono vittime di loro stessi, proprio perché hanno funzionato bene è diminuita l’idea dell’importanza di eseguire le vaccinazioni e spesso si diffondono notizie prive di fondamenti scientifici e amplificati dal web, messaggi allarmanti e preoccupanti sull’uso dei vaccini. Siamo sicuri che non servano? Quando non ci si vaccina si creano dei focolai di queste malattie che si pensava fossero scomparse → per vari motivi, dove non vengono eseguite le vaccinazioni, riaffiorano determinate malattie. Cosa succede quando non ci si vaccina (spiegato velocemente) Alcuni esempi: - 1979 Giappone: epidemia di pertosse con 13.000 casi e 41 morti. - 1990-91 ex Unione Sovietica: epidemia di quasi 200.000 casi di difterite, che provocò quasi 6.000 morti. 1992-95 notificati oltre 125.000 casi di difterite, con 4.000 morti. - 1992 Olanda: epidemia di Poliomielite in una piccola comunità religiosa dove i membri avevano rifiutato di vaccinare i propri figli 72 casi 2 morirono e 59 restarono paralizzati per sempre. - 1999-2000 Olanda: epidemia di morbillo nella stessa comunità religiosa. - 2002 Italia: grave epidemia di morbillo, nelle aree con una minore copertura vaccinale. - 2006 Italia: bambino di 34 mesi si ferisce con un cancello di ferro e si ammala di tetano. Il piccolo aveva ricevuto una sola dose del vaccino perché i genitori avevano rifiutato di proseguire il ciclo vaccinale per una DA (?) manifestatasi alcuni giorni dopo la prima dose dell’esavalente. Spesso ci sono movimenti anti-vaccini perché possono esserci talvolta degli effetti collaterali → la differenza di questi rispetto a chi non è vaccinato è: se si guarda la vaccinazione con i suoi rischi, e la malattia con i suoi rischi, spesso questi ultimi sono gli stessi ma con una probabilità molto più bassa. Questo vale un po’ per tutte le vaccinazioni. Movimenti antivaccinali: un po’ di storia (spiegato velocemente) - Gran Bretagna 1867 The Anti compulsory Vaccination League (in un contesto di obbligatorietà i trasgressori erano multati e talvolta imprigionati) - Stati Uniti 1879 Anti Vaccination Society of America -> vaccini come inappropriata interferenza nel lavoro di Dio - 1973 un medico inglese commenta in TV un suo studio in cui documentava che a causa del vaccino contro la pertosse ogni anno in GB c’erano 100 bambini con danno cerebrale -> da una copertura del 79% si passò al 31% nel 1977 ed in GB si susseguirono 3 epidemie di pertosse con oltre 100000 casi e circa 40 decessi. - 1982 documentario TV in America dal titolo Vaccine Roulette. Genitori testimoniano che dopo il vaccino DPT i loro figli avevano presentato malattie neurologiche. Nasce il movimento DPT Dissatisfied Parents Together RR malattia vs RR vaccinazione Sede e via di somministrazione La modalità con cui si somministrano i vaccini normalmente è quella intramuscolare: si usa per DTP, DT, Td, HBV, Pneumococco coniugato, Meningococco coniugato, Hib, e vaccini combinati che includono le suddette componenti. La sede più opportuna nei bambini al di sotto dei 24 mesi è la faccia antero-laterale della coscia (ago a 90° rispetto alla superficie cutanea). Nei bambini al di sopra dei due anni si può usare il deltoide. O anche per via sottocutanea: si utilizza per MPR, MPRV, Varicella, Febbre gialla. Si esegue nelle stesse sedi della iniezione intramuscolare, ma con l’ago inclinato a 45° e dopo aver pinzato la cute con le dita. In alcuni casi anche per via orale: si usa per i vaccini contro rotavirus, tifo. REAZIONI AVVERSE: CARATTERISTICHE REAZIONI LOCALI -> minori -> +- frequenti dopo 12-24h, prevedibili e non prevenibili, rapida risoluzione REAZIONI GENERALI -> minori -> frequenza 5-20%, precoci (ore), tardive (7-10gg) ➔ Intermedie -> rare ➔ Gravi -> molto rare, severe complicazioni/sequele, possibile exitus NB: in generale le controindicazioni sono poche e per lo più false, quindi non rappresentano motivo di controindicazioni → nei bambini prematuri c’è il bisogno di essere vaccinati. REAZIONI AVVERSE: TIPOLOGIA LOCALI MINORI LOCALI MAGGIORI GENERALI LIEVI GENERALI GENERALI INTERMEDIE GRAVI dolore rossore, edema estesi - Febbre (>38 - febbre > 39° -collasso rossore indurimento esteso °/ 3 meningoencefalo impotenza Intramuscolari - esantemi h convulsioni anafilassi funzionale ascessi sterili o - batterici linfoadenomegalia lesioni tronco nervoso - anoressia necrosi e ulcerazioni - vomito - diarrea - stipsi CONTROINDICAZIONI FALSE VALIDE PER OGNI VACCINO DEL CALENDARIO ITALIANO 2005 (non ce ne frega) Dermatosi, eczema, dermatiti localizzate Corticoterapia a basso dosaggio o locale Malattie neurologiche non evolutive Sindrome di Down Precedente ittero neonatale Esecuzione della Mantoux (eccetto antimorbillosa) Anamnesi familiare positiva per SIDS (per DTPa) Malnutrizione Storia di allergie non specifiche o parenti con allergie CONTROINDICAZIONI VERE Reazione anafilattica al vaccino controindica altre dosi di quel vaccino Reazione anafilattica ad un costituente del vaccino controindica la vaccinazione con tutti i vaccini che lo contengono (neomicina) Encefalopatia entro 7 gg da dose precedente di DTP/DTPa Per vaccini a virus vivi attenuati MPR, Varicella: Infezione da HIV sintomatica Immunodepressione nota Contatto familiare con persona HIV positiva o immunodepressa Gravidanza Vaccinazioni obbligatorie fino a pochi anni fa: 1. Antidifterite 2. Antitetano 3. Antipolio 4. Antiepatite B A queste si sono aggiunte più di recente che ormai sono obbligatorie: 5. Anti MPR 6. Antipertosse 7. Anti HIB 8. Antipneumococco 9. Antimeningococco 10. Antivaricella ALTRE INFENZIONI VIRALI L’età a cui si inizia a vaccinare è a 2/3 mesi di vita (domanda d’esame) → Tolleranza immunologica Capacità del neonato di risposta anticorpale Circolazione di AC materni Prematurità questo perché il bambino che nasce eredita gli anticorpi che la madre ha prodotto durante la gravidanza o a seguito di malattie che lei ha avuto (es se ha avuto la varicella, passa gli anticorpi al figlio). Questi anticorpi (protezione passiva ricevuta dalla mamma) però non sono permanenti, perché si esauriscono entro 2-3 mesi in quanto il bambino non ha con lui l’infezione e quindi il suo sistema immunitario non è in grado di produrre questi anticorpi specifici. Questi anticorpi si esauriscono a partire dal secondo mese in poi, e allo stesso tempo dopo la nascita il sistema immunitario del nostro lattante matura, e quindi è in grado di produrre anticorpi nel momento in cui facciamo le vaccinazioni. Soprattutto le donne fanno un richiamo per alcuni vaccini (MPR, soprattutto rosolia) in età adolescenziali per prevenire infezione durante la gravidanza che può comportare malformazioni e problemi gravi al futuro bambino. Se un neonato di qualche settimana entra a contatto con il fratellino che ha la varicella, non la prende perché ha ricevuto gli anticorpi dalla mamma. (HPV) PAPILLOMA VIRUS: è un virus che può persistere per molti anni, e questo aumenta il rischio di presentare dei tumori alla cervice uterina (collo dell’utero) → questo tipo di infezione è molto presente, riguarda le donne ma soprattutto i maschi, si contrae in età fertile. 8 tipi di HPV sono responsabili del 90% dei cancri del collo dell’utero. Questo tipo di lesione che può persistere nella mucosa uterina anche per anni, può aumentare appunto il rischio di cancro. Questo può essere prevenuto facendo la vaccinazione anti HPV → quel gruppo di infezioni di papilloma che persistono nel tempo si possono in questo modo ridurre. La probabilità per un uomo e una donna di incontrare nella vita l’HPV è >80%. La maggior parte (80-90%) delle infezioni è transitoria e guarisce spontaneamente senza lasciare esiti soltanto quelle che diventano croniche possono trasformarsi nell’arco di 7-15 anni in una lesione tumorale. I vaccini in questo caso possono essere bivalenti o quadrivalenti. Il primo protegge contro i sierotipi 16 e 18, definiti «ad alto rischio» e responsabili di circa il 70% dei casi di carcinoma uterino, mentre il quadrivalente offre una protezione anche contro i sierotipi 6 e 11, definiti «a basso rischio» e responsabili del 90% dei condilomi; approvato anche per i maschi fino a 26 anni di età. Sono offerti gratuitamente a tutte le ragazze nel 12° anno di età. ROSOLIA: La rosolia e’ una malattia che presenta un andamento benigno nell’infanzia; diventa, invece, molto pericolosa se colpisce una donna nelle prime settimane di gravidanza. Infatti, se viene contratta nei primi 3 mesi, nell’80% dei casi provoca la nascita di un bambino con malformazioni multiple o singole. Nel 20 25% dei bambini, nati da gestanti colpite da rosolia nei primi 3 mesi di gravidanza, si manifesta la rosolia congenita con gravi danni a carico dell’occhio (cataratta congenita), del cuore (cardiopatia congenita), dell’orecchio (sordita’), ed a carico del sistema nervoso centrale. VARICELLA IN ITALIA: 1 caso di varicella al minuto Circa 42 mila casi di varicella al mese 540000 all’anno È importante il vaccino contro varicella perché è un’infezione molto contagiosa e può colpire bambini molto piccoli. La fascia pediatrica 0-14 anni va incontro con più frequenza a encefaliti post-varicella. Per iscriversi a scuola ormai serve il certificato delle vaccinazioni. Oggi come oggi si tenta di non effettuare 10 punture per 10 vaccini diversi ma di ridurre il numero di punture (1,2 iniezioni intramuscolari). Esistono già vaccini esavalenti o quadrivalenti. BASSA STATURA DELL’ETÀ PEDIATRICA È una condizione che si verifica con grande frequenza e spesso preoccupa i genitori. L’altezza definitiva normalmente si stabilizza intorno ai 18 anni. Durante l’infanzia e l’adolescenza avviene lo sviluppo e la maturazione di tutti gli organi ed apparati. La crescita è un processo che inizia nel grembo materno e continua fino alle soglie dell’età adulta, cioè fino a circa 18 anni. Essa coinvolge tutti gli organi e tessuti. La crescita è l’indice più sensibile di salute del bambino. Che cosa influenza la crescita corporea del bambino? Sicuramente ci sono dei fattori genetici (altezza dei genitori), a cui però intervengono altri fattori, di tipo ambientale (nutrizione, attività fisica) o altre condizioni che vanno a modificare lo stato di benessere del bambino, come problemi tiroidei o un mancato assorbimento intestinale (es. la celiachia) che può portare ad un rallentamento della curva di crescita spesso patologico. In termini di cm a livello delle ossa lunghe c’è un fenomeno che riguarda la parte terminale delle ossa, dove c’è la cartilagine di accrescimento che va successivamente incontro ad ossificazione. Come si valuta la statura di un bambino? È un parametro che si utilizza per controllare delle variabili, legate all’età o al sesso: i percentili di crescita indicano la distribuzione dell’altezza e del peso nelle varie fasce di età (da 0 a 20 anni). Esistono percentili specifici per i maschi e per le femmine. NB: l’altezza in senso assoluto non è l’unico parametro che bisogna tenere presente; bisogna vedere anche l’altezza dei genitori e alcune condizioni di partenza, tipo se il bambino è SGA (prematuro). Quindi un esame molto semplice, quello dell’età ossea può dare un’idea della situazione complessiva. FENOMENO TREND SECOLARE Approccio clinico alla BASSA STATURA 1. Bassa statura: “bambino più basso rispetto ai coetanei di riferimento, normale rispetto ai valori familiari: non ha patologia. Perché si sbaglia? Utilizzo di strumenti di misurazione non idonei Misurazioni scorrette Utilizzo di Tabelle di crescita inadeguate Limitarsi ad una singola misurazione Non considerare se il bambino è nato SGA Mancata valutazione del rapporto con la statura dei genitori Mancato rilievo di eventuali dismorfismi Errata valutazione dell’età ossea Mancata richiesta di esami di I livello In primo luogo quando si ha a che fare con un bambino basso, bisogna considerare strumenti precisi e una serie di variabili già dette. Ad esempio bisogna misurare anche la distanza alare (tra dito medio con braccia aperte, fino alla spalla). La misura in stazione eretta si prende dal vertice ai piedi, e per quelli più grandi (che stanno già in piedi da soli) si sta con i piedi ravvicinati e misurare a fine espirazione con lo statimetro. In genere è bene fare 3 misurazioni. Se si hanno bambini sotto i 2 anni si parla di lunghezza, non di altezza, e il bambino si misura in orizzontale da supino, sempre facendo 3 misurazioni. STATURA SEDUTA = distanza tra i vertici e il piano orizzontale che parte dalla protuberanza ischiatica. Questo segmento superiore interessa perché si può confrontare con il segmento inferiore => questo rapporto cambia nel corso della crescita del bambino. In età puberale tende ad essere quasi uguale, dopodiché si tende ad avere un aumento degli arti inferiori. Queste misure più in maniera evidente saranno alterate in alcune situazioni, ad esempio quando il busto è più lungo delle gambe.  Quando si hanno bambini di bassa statura, quindi, bisogna considerare il rapporto tra segmento superiore e inferiore ed una eventuale alterazione. Approccio clinico alla BASSA STATURA Bassa statura patologica -> sproporzionata: Displasiescheletriche: Acondroplasia/ Ipocondroplasia Patologia ossea metabolica: Rachitismo Patologie spinali: Irradiazioni/ Emivertebra congenita/ Spondilodisplasie APERTURA ALARE = distanza tra le dita a braccia aperte -> normalmente coincide con la lunghezza delle gambe. Ad esempio questa misura è alterata nella sindrome di Marfan, caratterizzata da dita molto lunghe. La Sindrome di Marfan (MFS) è una malattia genetica che colpisce il tessuto connettivo, cioè il tessuto che costituisce l’“impalcatura” del corpo, importante per la struttura e la funzione di quasi tutti i tessuti dell’organismo. Frequenza: 1/5.000 nati vivi. Si deve andare poi a cercare eventuali dismorfismi, ad esempio nel viso, come nei bambini Down, ma anche altri tipi di problemi, come la lunghezza delle dita e la loro forma, le orecchie se sono in linea con gli occhi. Ci sono quindi condizioni come la Sindrome di Down dove la bassa statura è la normalità → ci sono delle curve percentili specifiche solo per i bambini con sindrome di Down.  Da considerare quando si prende la misura di un bambino è la curva di distanza = misurazione a distanza di 2/3 mesi e vedere la differenza di cm, e la curva di velocità = il tempo in cui si guadagnano i cm. NB: i periodi di maggiore crescita è il periodo puberale, e questo va tenuto molto bene a mente perché i bambini fino a quel momento bassi possono crescere dopo. Quindi i BASSI = bambini sotto il terzo percentile rispetto all’età, sesso → la bassa statura è solo un parametro, non è una malattia, e bisogna capire quando essa è una condizione normale o quando è espressione di una malattia. Si deve capire in primo luogo il target genetico → si può prevedere la statura teorica dei figli tenendo conto di quella dei genitori, e a seconda del sesso si hanno due calcoli diversi. In base anche a questo si può capire se il bambino ha una condizione che preoccupa ma non eccessivamente, rispetto a una condizione proprio patologica che bisogna correggere se no il bambino non completa il suo processo di crescita. Le CAUSE più frequenti di bassa statura sono: Bassa statura genetica Ritardo di crescita intrauterino Ritardo costituzionale di crescita e pubertà Malattie ischemiche (sindromi, malassorbimento) Farmaci (pazienti oncologici o che fanno chemioterapia) La frequenza di queste situazioni quindi è: oltre il 95% dei casi dipende dalla bassa statura familiare, o ritardo di crescita costituzionale → non si hanno patologie, è un problema genetico o solo di ritardo. Meno del 5% abbiamo condizioni genetiche con sindromi genetiche varie (sindrome di Turner, Ipocondroplasia, Ipoparatiroidismo, sindrome di Silver-Russel), malfunzionamento e dismorfismi vari. Accanto a questo bisogna ricordarsi malattie di malassorbimento → anche in presenza di una nutrizione normale ci sono bambini che non assorbono bene, in primis si ha la malattia celiaca, che è abbastanza diffusa e la forma più manifesta riguarda la mancata crescita nei primi anni o in periodo puberale. Spesso si ricorre a curve di stimolazione del GH, ma le probabilità che la causa sia legata a un deficit di questo ormone sono molto basse. Altre cause rare sono le malattie infiammatorie croniche e queste sottoelencate: APPROCCIO AL BAMBINO CON BASSA STATURA 1. STORIA CLINICA Peso e lunghezza alla nascita Ricostruzione della curva di crescita Anamnesi personale (malattie, farmaci) Ricerca problemi psico affettivi Altezza dei genitori e tempi di maturazione (menarca materno) 2. ESAME OBIETTIVO Altezza appropriata alla media familiare Valutazione rapporto peso/altezza Evidenza di un problema di organo o apparato/dismorfismi 3. ETA’ OSSEA Rx ginocchio e piede sx nel 1° anno di vita Rx polso e mano sx successivamente 4. VELOCITA’ DI CRESCITA 2 misurazioni a distanza di 4-6 mesi Di fatto, quindi, quando si ha un bambino di bassa statura bisogna vedere la storia clinica, la curva di crescita, vedere se ci sono patologie, lo sviluppo puberale e l’altezza dei genitori (anche se i genitori hanno avuto un ritardo di crescita puberale, che può avere anche il figlio), valutare il bambino considerando la presenza di dismorfismi, eseguire l’età ossea. BASSA STATURA ASPETTO GENERALE NORMALE ANORMALE 1. Rapporto con l’altezza dei Sindrome demorfica? genitori Osteocondroplasia? 2. Rapporto peso/altezza 1. Misurazione segmenti corporei 3. Età ossea 2. Consulenza genetica 4. Velocità di crescita TUTTO SPIEGATO VELOCEMENTE SCREEN BASSA STATURA CON ASPETTO NORMALE SCREEN RAPPORTO PESO-ALTEZZA SCREEN SI è IDENTIFICATOUN PROBLEMA DI ORGANO O APPARATO SPECIFICO SCREEN ESAMI SCREENING SCREEN ESAMI SCREENING ACTH Una condizione importante da considerare è se il bambino è sovrappeso -> le cause possono essere deficit di GH, ipotiroidismo o tumori all’ipofisi, o altri ancora. Viceversa, l’eccessiva magrezza non è causata da motivi endocrini, ma piuttosto da un malassorbimento (condizione piuttosto rare). Se il bambino quindi ha un problema specifico, va trattato per quello che è la sua patologia; se invece questo non si verifica e i genitori sono normali ecc, bisogna andare a inquadrare le condizioni di bassa statura, come RX cranio. ETà OSSEA Si valutano i nuclei di accrescimento ossei mediante una radiografia del polso e della mano Se un bambino ha: l'EO corrispondente a quella cronologica, la sua maturazione scheletrica è nella norma, se l'EO è inferiore o superiore a quella cronologica avrà un grado di maturazione scheletrica rispettivamente in ritardo o in anticipo. Vi è un elevato grado di correlazione tra grado di maturazione ossea e sviluppo somatico generale (crescita staturale, maturazione dei vari organi e dei caratteri sessuali secondari). Bisogna farla per capire se corrisponde l’altezza all’età che ha in anni. Permette di avvicinarsi alla biologia del processo maturativo, di studiare i meccanismi di crescita e di considerare gli ormoni e i fattori di crescita che contribuiscono allo sviluppo del bambino. Bisogna andare a vedere la maturazione dei segmenti ossei della mano, perché così si ha l’idea della crescita del bambino. NB: bisogna confrontare età ossea e cronologica, se si ha una differenza di più di un anno si avrà una condizione patologica (domanda d’esame).  8= sesamoide PERIODI DI CRESCITA Ovviamente oltre al potenziale genetico, e quindi al target genetico dei genitori, ci sono anche delle differenze di latitudine e delle variazioni stagionali => si cresce di più quando si ha un’esposizione maggiore al sole (d’estate), e si hanno anche differenze di sesso. Questo è tutto il ciclo che rappresenta il parametro dell’altezza. La crescita di un bambino può essere paragonata ad una strada che viene percorsa a diverse velocità nelle varie epoche della vita. I primi 4-5 anni di vita: alta velocità (da 25 cm/anno all’ età di 1 anno a 7 cm/anno all’ età di 5 anni) 5-10 anni: velocità più ridotta ma costante (circa 5 cm/anno) Pubertà: alta velocità (9 10 cm/anno) Picco di crescita. Statura adulta: verso i 16 anni nelle ragazze, verso i 18 anni nei ragazzi. Dopo il periodo puberale si arriva ad una maturazione completa, entro i 18 anni. RACHITISMO Malattia tipica dell’età pediatrica, ma non solo, essendo riscontrata anche negli adolescenti e adulti con fattori di rischio. È un disturbo dell’osso in accrescimento determinato dalla scarsa mineralizzazione di una normale matrice osteoide. La causa principale più frequente è il deficit di vitamina D. Il rachitismo è una patologia caratterizzata da una ridotta mineralizzazione della cartilagine di accrescimento con conseguente accumulo di matrice ossea non mineralizzata detta tessuto osteoide. Il rachitismo è tipico dell’età evolutiva, si presenta prima della saldatura delle epifisi delle ossa lunghe e colpisce soprattutto le ossa in più rapido accrescimento cranio, coste, polso, ginocchia, caviglie. Il fenomeno analogo che colpisce il tessuto osseo maturo porta invece allo sviluppo dell’osteomalacia. Le alterazioni sono soprattutto a carico delle cartilagini di accrescimento. Le cellule sono disorganizzate non c'è calcificazione. L’osteoide non calcificata costituisce una irregolare area di tessuto tenero definita metafisi rachitica. Si pensava scomparso dopo l’introduzione di una profilassi a base di vitamina D, mentre è ancora presente perché non tutti i bambini riescono a seguire questa profilassi; ad esempio i bambini poveri o abbandonati non iniziano fin da subito questa cura e quindi ne deficiano. Questa patologia è legata al deficit di vitamina D, che si può compensare con la dieta solo fino ad un certo punto, perché la vitamina D è dovuta soprattutto all’esposizione ai raggi solari. La vitamina D permette di fissare il calcio alla matrice ossea (lassa, non rigida) che assume la sua consistenza ossea nel momento in cui il calcio si può fissare. Questo fa si che le ossa possano essere solide, e quindi se si ha questo deficit può succedere che soprattutto gli arti inferiori si possano deformare, perché è lì che grava soprattutto il peso. Queste deformità se sono gravi e da diverso tempo presenti possono non correggersi, essere quindi permanenti per il resto della vita. La vitamina D viene prodotta soprattutto grazie all’esposizione della cute al sole -> nella cute si attivano una serie di processi che portano alla formazione della stessa, mentre con la dieta si può ingerire il 10% di tutta la vitamina D => anche i bambini piccoli devono essere esposti al sole, per facilitare la produzione della Vit D. I bambini più a rischio quindi sono quelli con una ridotta esposizione al sole (chi vive ai poli), gli anziani, chi ha una pigmentazione molto scura e quindi ha una barriera più spessa, quando si mette la protezione solare. I segni clinici compaiono nel momento in cui sono esaurite le scorte di vitamina D che derivano dalla gravidanza, e in mancanza di profilassi le scorte si esauriscono in 2/3 mesi => i bambini prematuri sono più a rischio di questo, perché hanno meno tempo per assumere la vitamina D dalla pancia della madre. Dopo 2/3 mesi si ha la fase più tipica della comparsa di questi sintomi entro il primo anno di vita, ossia quando il bambino inizia piano piano a camminare. I segni che si trovano a carico del bambino sono negli arti inferiori (varismo e valgismo), e un’altra serie di segni, come il cranio tabe = consistenza del cranio molto cedevole ad una certa pressione, ma anche il rosario rachitico all’altezza degli arti = guardo slide, sono come grani di rosario, che sporgono, e possono essere a livello del polso o a carico della zona della caviglia. Spesso quindi sono bambini che alla fine del primo anno di età possono manifestare sintomi in maniera molto precoce. Per prevenire queste condizioni quindi bisogna somministrare una fiala al giorno di vitamina D fino al primo anno di età. ANEMIA SIDEROPENICA = anemia da ferro. Se ne parla perché è un fenomeno molto frequente non soltanto nei paesi in via di sviluppo, ma anche nei bambini in paesi sviluppati, soprattutto nei primi anni di età e nel periodo puberale => questo perché sono le fasi più importanti di crescita. Oltre a questo ci sono 2 gruppi a rischio: donne in età fertile, il ciclo mestruale comporta una perdita maggiore di ferro, e i soggetti anziani, che spesso possono avere condizioni di perdita continua di sangue cronica dovuta a varie condizioni. Il ferro è una delle molecole essenziali, sia perché è presente nell’emoglobina e nella mioglobina, e partecipa a varie funzioni vitali, come il trasporto di O2 o la duplicazione del DNA. Sappiamo anche che può essere tossico se è più nel necessario, perché non ci sono dei sistemi di eliminazione dello stesso, ad esempio quando si fanno spesso trasfusioni => ci possono essere danni irreversibili, e in questo caso si possono utilizzare dei farmaci specifici. Il ferro NON è uguale => si distingue in 2 gruppi: a. FERRO EMICO = presente negli alimenti animali, che riguarda una certa quota della nostra dieta b. FERRO NON EMICO = alimenti vegetali, anch’esso costituisce una quota importante Questi hanno caratteristiche diverse, perché la capacità di assorbimento di questi del nostro organismo è diverso => la bistecca, ad esempio, non può essere assorbita dai legumi. Il ferro è presente soprattutto nell’emoglobina, ma anche a livello muscolare nella mioglobina, e anche nella transferrina e ferritina (zone di deposito), da considerare quando si calcola il patrimonio marziale, ossia i depositi. Il ferro si assorbe a livello del duodeno. Questo è importante perché le patologie che interessano questo segmento vanno ad interferire anche con l’assorbimento del ferro stesso (es. la celiachia). L’alimento deve essere digerito, ma non tutto il ferro ingerito può essere assorbito, perché dipende dal tipo di alimento, dalla forma elettronica del ferro (trivalente o bivalente), e comunque un certo quantitativo di ferro deve essere comunque assorbito per andare nel fegato, dove ci sono le riserve di ferritina, dove c’è il grosso delle scorte di ferro. Quotidianamente c’è un fabbisogno diverso di ferro in base all’età => guardo le slide. Ad esempio il fabbisogno aumenta nelle donne incinta, soprattutto nell’ultimo trimestre di gravidanza perché il fegato immagazzina di più il ferro destinato al bambino => i bambini pretermine tendenzialmente avranno scorte di ferro molto ridotte, saranno anemici e magari richiedono anche trasfusioni. Il fenomeno della dieta è quasi più importante nel bambino rispetto all’adulto perché l’introito di ferro è maggiore, e l’adulto ha maggiore capacità di riciclare il ferro che arriva dalla distruzione del globulo rosso, mentre nei bambini piccoli questa capacità è minore => c’è una maggiore necessità di ingerire ferro dagli alimenti. È importante anche la forma chimica del ferro -> quello bivalente è diverso da quello trivalente. C’è anche un meccanismo di regolazione => quando si ha già tanto ferro, scatta una riduzione di assorbimento dello stesso. Il ferro animale viene assorbito per il 30%, mentre il vegetale è il 10% => a parità di quantità si ha una grande differenza di assorbimento. Altro problema quindi è che il ferro vegetale risente molto di più del resto della composizione della dieta => si ha un’ulteriore limitazione, perché alcuni legumi non vengono assorbiti se mangiati insieme ad altri alimenti specifici, quindi si può arrivare anche a meno del 10%. Questo problema non c’è invece con la carne, che viene sempre assorbita tutta. Un fattore influente e favorente l’assorbimento di ferro è una cura di vitamina C => permette il passaggio del ferro dalla forma trivalente a quella bivalente, che è quella che viene maggiormente assorbita a livello intestinale. Altre condizioni invece che limitano l’assorbimento di ferro sono l’ingestione di alcuni farmaci o alcuni alimenti particolari, come tè, caffè, pane e pasta. Altre cause di deficit di ferro = perdite ematiche dovute a ulcere, emorroidi, malattie croniche intestinali, tumori e polipi, ecc… NB: 1 ml di sangue ci dà 0,5 mg di ferro! Ci sono altre condizioni che riguardano soprattutto le ragazze con cicli mestruali molto irregolari che provocano emorragie, o bambini che hanno spesso sanguinamento dal naso. Guardo slide per vedere bene tutte le cause perché non gli sto dietro. Il deficit di ferro si valuta con pochi elementi: il dosaggio di ferro nel sangue = sideremia. Questa ha un valore molto variabile, perché è legata alla disposizione di ferro a livello ematico -> quando è meno presente nel sangue, l’organismo attiva le scorte e le riserve => si può avere una sideremia normale, o anche situazioni in cui la ferritina si esaurisce => la sideremia da sola non consente di capire se c’è un deficit. Si può vedere anche la transferrina, che trasporta il ferro. Se è scarica vuol dire che il ferro è esaurito, ma in ogni caso bisogna vedere sempre il livello delle riserve, ossia la ferritina, perché è quella che ci dà un’idea precisa di quanto ferro abbiamo in corpo. Valori di riferimento dell’emoglobina: VEDO SLIDE. CELIACHIA -> vedo slide Ci sono degli esami specifici che consentono di valutare la gravità del deficit di ferro -> nella normale fisiologia del metabolismo di ferro, si parte con un deficit => l’organismo mobilizza il ferro nel deposito, la ferritina, andando ad esaurire le riserve ma senza avere modificazioni dell’emoglobina. Dal momento in cui anche le riserve si esauriscono, accade che i globuli rossi si riducono di dimensioni e continua la persistenza di deficit, si riduce la quantità di emoglobina => quando si hanno dei valori bassi di questa e anche di ferritina, vuol dire che il deficit persiste da lungo tempo, quindi è una carenza importante. Quindi i parametri in ordine che si modificano sono: a. Ferritina b. Dimensione globuli rossi c. Emoglobina I bambini che hanno un basso peso alla nascita e che poi recuperano e crescono molto rapidamente sono più esposti ad un deficit, ma anche i bambini che introducono molto velocemente il latte vaccino (consigliabile al primo anno di età) => questo aumenta il rischio di allergie, di irritazione alla mucosa intestinale, e poi deficit di ferro. Allo stesso modo c’è il rischio per chi continua l’allattamento materno anche dopo i 6 mesi di vita. Perciò è necessario allattare, se si utilizzano latti artificiali questi sono già provvisti di ferro, ma tenendo presente che i prematuri hanno un deficit maggiore, e quindi oltre al latte bisogna far ingerire una quantità di ferro maggiore (vedo quello scritto prima). Per quanto tempo bisogna somministrare il ferro? Spesso sono processi lenti e cronici -> quando si immagina una ricostruzione di ferro, questa ricorre almeno 2/3 mesi, in base al livello di carenza di ferro. Per i valori specifici => guardo slide. Esistono poi prodotti particolari commerciali, in cui non si hanno effetti collaterali perché sono preparazioni di molecole, in cui il ferro viene coniugato in altri elementi che migliorano la tolleranza a livello gastroenterico => in questi casi il dosaggio è più basso. Cosa si fa se si ha l’anemia da ferro? La terapia orale rimane sempre la prima scelta. Il ferro in via endovena è una soluzione più estrema => non è la via preferenziale perché può anche dare uno shock anafilattico e la somministrazione deve avvenire solo in ambiente protetto (in ospedale). Di fatto il ferro se si somministra per bocca con tutte le raccomandazioni il livello di emoglobina sale molto, quindi non c’è bisogno di fare la trasfusione, che è sicuramente più invasiva. 20/10/2020 INCIDENTI E AVVELENAMENTI Gli incidenti possono essere frequenti in età pediatrica -> i bambini sono molto curiosi soprattutto in età pediatrica, e quindi possono ingerire di tutto. La prima causa di morte nel bambino è rappresentata proprio dagli incidenti, che possono essere di vario tipo. La seconda sono i tumori, poi le patologie da incidenti. Ad esempio il vomito NON è sempre una manovra adeguata, a volte indurlo può essere pericoloso e aumentare il danno dopo che si è ingerita una determinata sostanza. Se si guardano quindi le principali cause di morte, per il 44% abbiamo gli incidenti, poi il 10% i cancri, e tante altre a percentuali minori INCIDENTI DOMESTICI Le cause non sono sempre facili da ricostruire, perché spesso avvengono in assenza di testimoni, e spesso i bambini non sono collaboranti nel ricostruire l’accaduto => è bene attuare atti di prevenzione. Alcune tipologie di incidenti sono: - Ingestione di corpi estranei - Inalazione di corpi estranei - Avvelenamenti - Ustione  - Traumi Più nello specifico possiamo avere: - Incidenti da aspirazione e soffocamento - Ustioni - Incidenti da caduta - Incidenti da oggetti contundenti L’ambiente domestico è molto meno sicuro di quello che possiamo pensare noi, come il bagno => spesso i bambini girano per caso e posso aprire dei rubinetti, tipo quelli dei bidet: rischia di ustionarsi. Un altro rischio in bagno è se questo fa il bagnetto e rimane seduto, può succedere che se lasciato da solo scivoli e rischia di annegare. Armadi, dispense, dove ci sono detersivi o altre sostanze acide per la pulizia, possono essere a pericolose => adesso molte di queste sostante hanno i tappi con una sorta di apertura di sicurezza (schiaccio e giro), ma la regola di base rimane comunque che questi prodotti devono essere messi ad altezze elevate. Altri ambienti e situazioni pericolose sono ad esempio le scale, le prese, o la consumazione di sostanze calde tenendo in braccio il bambino. Anche la stanza dei bambini può nascondere insidie -> i lettini devono rispondere a certi criteri, come l’altezza e le spondine, l’apertura tra una sbarra e l’altra non deve essere superiore allo spazio di una mano, in modo che il bambino non si possa incastrare. Inoltre non vanno mai messe sedie vicino a finestre, balconi o ringhiere; attenzione poi agli spigoli e i giocattoli non devono essere troppo rigidi o spigolosi. Anche il ciuccio può essere molto pericoloso all’inizio, soprattutto quelli che hanno un doppio giro di catene -> se il bimbo rimane incastrato da qualche parte, la doppia catena può soffocarlo. Lo stesso discorso vale anche per le eventuali collane che si regalano ai bimbi al battesimo. Anche l’ambiente scolastico può avere dei rischi -> sia durante le ore di educazione fisica, o anche durante i momenti dell’intervallo e di ricreazione. EPISTASSI = Sanguinamento dal naso. È un fenomeno relativamente frequente nei bambini, e la differenza rispetto all’adulto è che nei bambini riguardano la parte anteriore del naso => fuoriesce subito anziché finire in gola, e si verifica soprattutto nei bambini che hanno tanti raffreddori. Cosa fare? Esistono vari comportamenti: prima di tutto si deve pinzare la parte anteriore del naso, cartilaginea, che si trova davanti alla regione ossea. Talvolta si può utilizzare anche del ghiaccio per facilitare la vasocostrizione. Il tenere la testa all’indietro non porta nessun vantaggio, perché si fa andare il sangue in gola; talvolta esistono varie leggende metropolitane come bagnare i polsi con acqua fredda, ma questo non ha un vantaggio per bloccare il sangue. AMPUTAZIONE DEL DITO Ci si può trovare anche in situazioni più gravi che il semplice sangue da naso: si può parlare di amputazione di un dito, a causa di oggetti taglienti, o chiusure di porte, ecc… Che fare a questo punto? Si deve cercare di salvaguardare il moncone del dito e bisogna preservarlo dalle eventuali contaminazioni => bisogna raffreddarlo e isolarlo, in modo da poterlo poi reimpiantare. USTIONI Non sono dovute solo alle fiamme, ma ad esempio anche da incidenti elettrici o sostanze caustiche e chimiche. Ci sono 3 gradi di ustioni: 1. Solo arrossamento della cute (come l’ustione al sole) 2. Compaiono bolle o vescicole 3. Distruzione di tutti gli strati della cute Come ci si regola? Ci sono delle tabelle differenti tra bambino e adulto, e a seconda del punto del corpo ustionato. Nel momento in cui ci sono ustioni molto estese, ci possono essere delle perdite della funzione normale della cute, come la protezione => può essere una via di ingresso di germi, e le conseguenze possono essere: infezioni, shock, disidratazione. Disidratazione perché la cute partecipa a fenomeni di dispersione del calore, e se si ha l’ustione questa funzione viene persa. Cosa si deve fare quando si ha un bambino ustionato? Innanzitutto si deve cercare di spegnere le fiamme (con acqua o con vestiti), o allontanare le sostante caustiche. Molto importante, specie quando ci sono bruciature che riguardano anche i vestiti, è non toglierli perché questi tendono ad attaccarsi alla cute. Si deve in questo caso raffreddare i vestiti ed eventualmente togliere la parte che non è attaccata. Bisogna cercare poi di raffreddare le parti ustionate, e se possibile allertare le strutture sanitarie. NON applicare nulla, perché già la cute è alterata, quindi non serve e può essere pericoloso applicarci sopra qualcosa. TRAUMI DA ELETTRICITÀ Possono avvenire per vari motivi, ad esempio quando ci sono fili scoperti o mettere qualcosa nelle prese => il corpo umano è un ottimo trasmettitore, e possiamo essere veicoli di una scossa elettrica -> questa può essere leggera, oppure può portare ad una contrazione muscolare che porta a NON lasciare la presa, arrivando anche al rischio di arresto cardiaco. Cosa fare? Il soccorritore prima di tutto deve salvaguardare se stesso => non intervenire se non c’è la certezza che la corrente sia interrotta. Bisogna poi posizionare il soggetto in posizione laterale di sicurezza e avvertire il 112. INTOSSICAZIONE Alcune sostanze di rischio abbiamo: - Lucida labbra - Crema da barba - Sapone - Acetone - Dentifricio - Silica-gel L’esposizione può essere varia: si parla di ingestione, inalazione, contatto cutaneo. Anche gli agenti coinvolti possono essere tanti, ma facendo riferimento alla fascia pediatrica una fetta importante riguarda i prodotti per la casa o i farmaci. Esistono anche altri prodotti molto diversi tra di loro, come gli antiparassitari, le piante, i cosmetici, ecc… AVVELENTAMENTI Sono possibili a tutte le età, ma quello che cambia è che l’incidenza è più alta in età pediatrica. Inoltre nei bambini avviene soprattutto su base incidentali, e più sono piccoli più la causa è incidente domestico, più crescono più il rischio è dovuto ai farmaci. Da adulti può esserci una causa volontaria autolesiva. Cosa fare? Il bambino è spesso poco collaborante; per prima cosa bisogna cercare di identificare la sostanza e la quantità ingerita. Si deve capire poi quanto tempo il bambino è rimasto non sorvegliato. Questi dettagli servono perché esistono Centri AntiVeleni attivi h24 che si possono chiamare per capire se la sostanza ingerita può essere pericolosa o meno. INALAZIONE Può avvenire in ambienti chiusi, e si possono inalare gas o vapori tossici. Bisogna in questo caso cercare di arieggiare subito e allontanare il bambino dall’ambiente. NB: anche in questo caso il soccorritore deve stare attento ed evitare situazioni di rischio -> ad esempio se c’è una stanza satura di gas, dobbiamo ricordare di non accendere la luce perché questa può scatenare una scintilla. Un gas molto pericoloso ad esempio è il monossido di carbonio, che esce ad esempio dai gas di scarico delle macchine. CONTATTO CUTANEO Se il bambino è entrato in contatto con sostanze pericolose, è bene lavare abbondantemente tutto. Se il liquido è oleoso è bene usare anche il sapone perché questo facilita la fine del contatto con il liquido. A livello oculare anche qui bisogna lavare bene con acqua. NB: non usare colliri o pomate perché possono essere pericolosi, ma aspettare il parere del pediatra. INGESTIONE Quando si verifica un’ingestione, non sempre quello che pensiamo di fare può essere l’idea giusta, e a volte le nostre manovre non appropriate possono peggiorare il danno. Se c’è un bruciore intenso si può sciacquare il cavo orale. ➔ È importante riconoscere il prodotto e quanto tempo è rimasto, come prima Bisogna prima di tutto capire qual è la sostanza ingerita e se di fatto è stata ingerita => si può sentire l’alito o vedere se ci sono lesioni varie. Una delle cose che si possono utilizzare è il carbone attivo, che viene diluito e fatto bere al soggetto -> dato che ha un sapore pessimo può essere che il bambino non lo voglia bere, quindi può essere che si debba utilizzare un sondino nasogastrico. È controindicato invece quando si hanno delle sostanze caustiche corrosive, perché il carbone dilata lo stomaco e di conseguenza il tempo di smaltimento può essere più lungo. Altra condizione che può venire in mente è far bere il latte -> in realtà questo non è un antidoto universale, che a volte può essere anche dannoso e può anche ritardare le manovre diagnostiche. Altra cosa importante è NON far vomitare => se si ingerisce una sostanza caustica corrosiva, questa attraversa tutto il tragitto per arrivare allo stomaco; se si vomita, il percorso viene rifatto al contrario, ed è molto pericoloso questo. I prodotti di uso domestico a basso rischio sono: - Evidenziatori - Detersivi per i piatti o i panni - Cere - Deodoranti