Defectos Congénitos y Anomalías Cromosómicas PDF

Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2020-2021 Antonio Gil y Laura López TEMA 5: DEFECTOS CONGÉNITOS Y ANOMALÍAS C...

Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2020-2021 Antonio Gil y Laura López TEMA 5: DEFECTOS CONGÉNITOS Y ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS DR.E. GALÁN Aunque el cariotipo no tenga la utilidad que tenía antiguamente, seguiremos encontrando pacientes con anomalías cromosómicas, ya que estas no han desaparecido. 1. DEFECTOS CONGÉNITOS Las enfermedades prenatales (aquellas que ocurren antes del nacimiento) vienen referenciadas por los defectos congénitos, lo que puede dar lugar a confusión terminológica. Un defecto congénito es toda alteración morfológica, estructural, funcional o molecular presente en el momento de nacer, independientemente de cuál sea la causa, de su localización y del momento en que se pone de manifiesto o se diagnostica. Vamos a dividir los defectos congénitos en dos grupos: - Simples: o Malformación. o Deformación. o Disrupción. - Complejos: o Síndrome. o Secuencia. o Asociación. 1,1 MALFORMACIÓN Una malformación es un defecto morfológico de un órgano, parte de un órgano o un área mayor del cuerpo, como resultado de una alteración intrínseca del proceso de desarrollo o embriogénesis. Es decir, es algo que se ha formado mal, como su propio nombre indica. Los órganos se forman durante el periodo embrionario, de tal forma que un error durante la embriogénesis (en concreto, durante la morfogénesis), dará lugar a una malformación. Por ejemplo, malformaciones como la anencefalia (falta de encéfalo, foto derecha) tienen un diagnóstico prenatal: no las llegaremos a ver porque impiden el nacimiento del niño (mueren al nacer o nacen muertos), de tal forma que ante este diagnóstico suele darse la interrupción voluntaria del embarazo. En la foto de la izquierda tenemos una mano con únicamente tres dígitos. Página 1 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2020-2021 Antonio Gil y Laura López A la hora de hablar de malformaciones, hacemos referencia a tres términos: - Malformaciones mayores: se trata de una patología que pone en peligro la vida del paciente y que no tiene corrección espontánea, sino que necesita tratamiento e intervención quirúrgica. - Malformaciones menores: son aquellos defectos congénitos malformativos que no ponen en peligro la vida del paciente. Pueden ser susceptibles de corrección espontánea (aunque debemos recordar que las malformaciones no suelen corregirse solas) y suelen suponer problemas básicamente estéticos. - Variantes de la normalidad: no son malformaciones propiamente dichas, pero se presentan con suficiente alta frecuencia como para considerarlos variantes de la normalidad. Por ejemplo, los nevus pigmentados o los angiomas planos. 1.2 DEFORMACIÓN Una deformación es una forma o posición anormal de una parte del cuerpo causada por fuerzas mecánicas no disruptivas o no destructivas. Hablar de defecto congénito dismórfico simple es lo mismo que deformación. Una deformación hace referencia a algo que se formó bien, el periodo de morfogénesis fue correcto, pero ha sufrido una agresión externa (por ejemplo, presión) que ha provocado que se deformara. Cuando el niño nace, habitualmente es susceptible de cierta corrección espontánea. Por ejemplo, un paciente que por una deformación intrínseca o extrínseca presenta un pie metatarso varo por la posición que ha adoptado el feto dentro del vientre materno. La segunda foto pertenece a un bebe con un desarrollo menor de la hemicara izquierda por falta de espacio y presión continua contra su hombro (mala posición fetal). Otro ejemplo es una deformación craneal por presión de un mioma uterino de la madre (una vez formado correctamente el cráneo). 1.3 DISRUPCIÓN La disrupción (“destrucción”) consiste en un defecto morfológico de un órgano o parte de un órgano, o de un área mayor del cuerpo, resultado de la interrupción del desarrollo o de la interferencia con el proceso inicialmente normal de desarrollo. Generalmente se debe a una falta de riego vascular (isquemia, oclusión, necrosis…) que da lugar a la exclusión de riego sanguíneo a una determinada parte del cuerpo. En este caso, el proceso de desarrollo inicial es normal, pero posteriormente se destruye una determinada estructura. La causa más frecuente son las bridas amnióticas: cuerdas de fibrinas que se producen por rotura temprana de las membranas y pueden enrrollarse alrededor de estructuras (como por ejemplo un brazo, una mano) e impedir su irrigación sanguínea. En la foto se ve un antebrazo sin mano, y se ve el surco donde estaba apretando la brida. Página 2 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2020-2021 Antonio Gil y Laura López 1.4 SÍNDROME El término síndrome hace referencia a un patrón reconocido de una serie de defectos, signos o síntomas que tienen una misma etiología. El más conocido es el Síndrome de Down. 1.5 SECUENCIA Una secuencia son los defectos en cascada que derivan de una malformación primitiva. Puede ser una secuencia malformativa, deformativa o disruptiva. Por ejemplo, tenemos una secuencia malformativa que es la holoprosencefalia: una falta de división (clivaje incompleto) del prosencéfalo (cerebro anterior). Como consecuencia, tienen lugar una serie de anomalías de la visión (como la sinoftalmia) o el hipotelorismo. Además se asocia frecuentemente con una fisura palatina completa. 1.6 ASOCIACIÓN La asociación consiste en una serie o patrón de cuadros malformativos que no presentan una etiopatogenia clara (si bien en la actualidad se ha encontrado la etiología de algunas de ellas) ni una explicación desde el punto de vista sindrómico. Tiene lugar en el periodo de blastogénesis. Página 3 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2020-2021 Antonio Gil y Laura López 2. ZONA (O UNIDAD) DE DESARROLLO Hablamos de campo, zona o unidad de desarrollo cuando nos referimos a un conjunto de estructuras que se desarrollan juntas en relación con unas causas intrínsecas normales y que van a compartir una serie de procesos de desarrollo, crecimiento… Estas zonas de desarrollo las hemos diagnosticado a través del conocimiento de los defectos congénitos, pues se ha visto que una serie de factores etiológicos tales como anomalías clínicas puras o determinadas causas extrínsecas, van a actuar sobre estructuras normales y dichas estructuras responderán de la misma manera. Esas estructuras que responden de la misma manera independientemente de la causa probablemente constituyen una unidad, campo o zona de desarrollo. 3. DIFERENCIAS ENTRE MALFORMACIÓN Y DEFORMACIÓN ¡PREGUNTA EXAMEN SEGURA! CARACTERÍSTICA MALFORMACIÓN DEFORMACIÓN Momento aparición Periodo embrionario Periodo fetal Máxima susceptibilidad Periodo embrionario Periodo fetal Nivel de lesión Órgano (más localizado) Región Mortalidad perinatal ++ (muy peligrosa) - Corrección espontánea - ++ Página 4 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López 4. ALGUNOS DATOS 4.1 IMPORTANCIA DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS MENORES En un estudio de 1964 se creía que los defectos congénitos menores se asociaban con mayor frecuencia a niños con malformaciones mayores. Según el estudio de Marden (gráfica), cuando un niño tenía 3 o más defectos congénitos menores (lunares, sindactilia, deformación parcial…), existía un riesgo del 90% de tener asociado un defecto congénito mayor, lo cual era una alarma grande. Sin embargo, en posteriores estudios, se demostró que esto no es así: un niño con 3 o más defectos congénitos menores tienen un riesgo de aproximadamente 15-20% de tener asociado un defecto congénito mayor (tabla), con lo que la alarma disminuye. 4.2 INCIDENCIA DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS En la tesis doctoral del Doctor Galán, otro proyecto, se registró la incidencia de defectos congénitos a nivel internacional (EEUU) y nacional (EMEMC). En la última publicación del ECEMC, referida al año 2012, se ve que los defectos congénitos en el año 76 tenían una incidencia del 1,64%, pero cuando nos ceñimos a las últimas publicaciones andamos en torno al 1,17%. Esta disminución del porcentaje está en relación con el consejo genético que permite la prevención primaria y la ley de interrupción del embarazo vigente desde el año 1985. Página 5 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López 4.3 IMPORTANCIA DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS La importancia de los defectos congénitos es fundamental en relación con 4 aspectos: - Mortalidad infantil. Es lo más importante. Los defectos congénitos son la principal causa de la mortalidad infantil. - Representan casi la mitad de los gastos hospitalarios, sobre todo en pediatría. - Infertilidad. - Invalidez/subnormalidad mental. Gran parte de esta patología está en relación con alteraciones prenatales. 4.3.1 INFERTILIDAD Si analizamos todos los abortos espontáneos de una mujer y, en concreto los abortos tempranos (primer trimestre, antes de la semana 12), dos de cada tres serían debido a patología cromosómica. En el caso de abortos tardíos, desde la 12 semana hasta las 24-25 semanas, uno de cada tres estaría en relación con anomalías cromosómicas, aproximadamente la mitad. La patología abortiva espontánea se relaciona con patología cromosómica En la siguiente tabla (importante) se refleja la importancia de separar los periodos embrionarios: - Los defectos que ocurren en las 2 primeras semanas provocan el aborto. - Tras estas dos semanas y hasta el final de la blastogénesis, que llega aproximadamente hasta el día 28 de gestación: o Cualquier agente que actúe va a producir unos defectos muy severos, grandes monstruosidades, e incluso la muerte, el aborto. - Le sucede la embriogénesis o periodo de formación de órganos hasta el día 40-45 aproximadamente. o Cuando actúa algún agente durante esta fase, se producen las malformaciones. Finalizado el periodo embrionario, tendría lugar el periodo fetal. Página 6 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López Los agentes que actúan durante estos periodos son teratógenos. En el periodo de embriogénesis existe el concepto de CRONOESPECIFICIDAD (importante) es decir, especificidad en relación al tiempo. Esto hace referencia a que distintos agentes pueden causar un defecto congénito similar si actúan en el mismo momento del desarrollo. Es decir, se produce un defecto u otro en función del momento (crono, tiempo) en el que actúe el agente. Por ejemplo, si el corazón tiene un desarrollo de la semana 7 a la 12, no significa que solamente un agente específico que actúe a nivel del corazón produzca un daño, sino que dependiendo de la semana en la que actúen diferentes agentes, puede ocurrir la misma alteración En base a esto, existen diferentes periodos específicos de desarrollo, de sensibilidad de los diferentes órganos. 5. FACTORES ETIOLÓGICOS DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS 1. DC debidos a alteraciones genéticas: 25% 2. DC debidos a factores ambientales: 10% 3. DC DE ORIGEN DESCONOCIDO: 65% Con esto nos viene a decir que, a pesar de todo lo que hemos avanzado, más de la mitad de los defectos congénitos tienen causa desconocida: solamente se conoce la causa del 35% de los defectos congénitos. Según el último informe publicado, lla causa conocida en el 20% de los casos es patología genética, mientras que la causa ambiental representa el 1,37%. Por otro lado, la causa es desconocida en el 57,98% de los casos. 1.1 FACTORES AMBIENTALES - Agentes físicos: o Hipertermia: No solamente en relación con la fiebre, sino también con la temperatura ambiental, en relación con saunas… o Radiaciones. - Agentes químicos. - Fármacos, drogas. Página 7 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López - Infecciones: Grupo TORCH: o CMV. o Rubéola. o Herpes. o Toxoplasma. o Sífilis. o Varicela o VIH. - Trastornos metabólicos maternos: IMPORTANTE o Diabetes mellitus. Es un teratógeno muy potente. Un gran problema de la diabetes materna es la diabetes gestacional. Cuando el agente actúa, lo hace de forma muy temprana, por tanto, el control de la glucemia previo y durante la gestación es fundamental. o Fenilcetonuria. 6. CROMOSOMOPATÍAS AUTOSÓMICAS. CROMOSOMOPATÍAS GONOSÓMICAS. Esta cifra es la única que le interesa que sepamos de la tabla. IMPORTANTE Podemos encontrar dos tipos de anomalías cromosómicas: - Numéricas. Afectan al número total de cromosomas. La especie humana tiene 46 cromosomas, de los cuales dos son cromosomas sexuales: XY en el varón y XX en la mujer. Recordad que todas las células tienen 46 cromosomas, excepto los gametos que tienen 23. - Estructurales. Afectan a la forma, a la estructura de los cromosomas. Si queréis podéis darle un repasillo rápido a la meiosis antes de seguir con el temario https://www.youtube.com/watch?v=Mm2jrBw4-KY (a partir de minuto 2:15) 6.1 ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS NUMÉRICAS A su vez, podemos diferenciar dos tipos: - Euploidias. Se afecta el número euploide (n). La especie humana es diploide (2n), de tal forma que cuando se afecta el número “n” (23 cromosomas), se afectan los múltiplos de este número. Habitualmente son incompatibles con la vida, son niños que, si llegan a nacer, nacen muertos, con defectos congénitos múltiples, con retraso del crecimiento intraútero. Es decir, se aprecian en abortos y en algunos tumores… Entre ellas distinguimos: o Triploidía. 3n (69 cromosomas). o Tetraploidía. 4n (92 cromosomas). Página 8 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López - Aneuploidia. Anomalías cromosómicas de número que afectan a un par cromosómico aislado. Es decir, hay un cromosoma de más en un par o hay un cromosoma de menos en un par, de tal forma que podemos hablar de: o Trisomía. Nos encontraríamos con 47 cromosomas. o Monosomía. Estaríamos ante un total de 45 cromosomas. 6.1.1 ANEUPLOIDIAS Presentan las siguientes características (importante): 1. Son las anomalías cromosómicas más frecuentes: 3-4% de todas las gestaciones. 2. Se tolera mejor la no disyunción de cromosomas sexuales que la de cromosomas autosómicos. Del par 1 al par 22, hablamos de los cromosomas autosómicos; el par 23 son los cromosomas sexuales. 3. Se tolera mejor trisomías (es decir, el exceso de material genético) que monosomías (el defecto). Las monosomías son excepcionales. 4. Solo se tolera las trisomías de los cromosomas pequeños, es decir, los que no representan más del 1,5- 1,6-1,8% del genoma humano. Por ello, las trisomías viables completas que vamos a encontrar son las de los cromosomas 21, 18 y 13. La del cromosoma 21 representa el 1,8% (se tolera 5-6% del genoma). 5. Las monosomías de 1 cromosoma completo suelen ser letales. La especie humana no permite, por norma general, la supervivencia de un individuo al que le falte un cromosoma completo. Es decir, un individuo que tenga 45 cromosomas, no nace, a excepción de las mujeres con síndrome de Turner (45X0), aunque realmente de ellas solamente nacen el 5%, el resto acaban en abortos espontáneos. 6. Debidas a no disyunción cromosómica, generalmente en anafase. 6.2 ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS ESTRUCTURALES Vamos a tener dos tipos de anomalías: - NO BALANCEADAS O DESEQUILIBRADAS. Existe pérdida o ganancia de material genético. o Duplicaciones. Repetición de un fragmento de cromosoma a continuación del fragmento original. o Cromosomas en anillo. En este caso, ocurre una rotura cromosómica del brazo corto. La parte distal se pierde porque no tiene centrómero, de tal forma que el cromosoma se dobla y da lugar al cromosoma en anillo o Isocromosomas. Cuando llega el momento de la disyunción, de la meiosis, las cromátides hermanas de un cromosoma se separan de forma longitudinal y cada una va a una célula hija (en condiciones normales). En el caso de los isocromosomas, lo que ocurre es una disyunción anómala transversa, es decir, una célula hija tendrá los brazos largos y la otra tendrá los brazos cortos. o Cromosoma dicéntrico. Cromosoma con dos centrómeros debido a la traslocación de cromosomas no homólogos. o Delecciones. Pérdida de un fragmento de cromosoma. Página 9 de 19  Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López - BALANCEADAS O EQUILIBRADAS. Son aquellas en las que no existe ni pérdida ni ganancia de material genético global. Por tanto, los individuos suelen ser fenotípicamente normales, pero tienen riesgo de activación de algún protooncogén (como por ejemplo, la traslocaciones 9:22 Phidadelphia) o de provocar una anomalía cromosómica no balanceada en la descendencia (porque no se produce un correcto apareamiento de cromosomas en la meioisis). Dentro de ellas, encontraremos especialmente: o Inversiones. Consiste en dos rupturas cromosómicas, de tal forma que el fragmento entre ambas rupturas sufre un giro de 180º. § Si las dos rupturas ocurren en el mismo brazo, simplemente cambian las bandas, es una inversión paracéntrica y la morfología cromosómica en sí no cambia. § Si tenemos dos rupturas, es decir, se afectan los dos brazos, y se produce un giro posterior, esta inversión es pericéntrica y cambiaría la morfología del cromosoma. - TRASLOCACIONES. Tenemos dos tipos: o Recíproca. Es la traslocación más frecuente. Se intercambian fragmentos de dos cromosomas NO homólogos. En este caso, no hay pérdida ni ganancia de material genético, pero puede suponer un problema importante en aquellas ocasiones en las que se afectan genes relacionados con el cáncer. Por ejemplo, la traslocación del cromosoma Philadelphia. El problema aparece cuando los cromosomas traslocados se segregan en la meiosis. Según esto, el descendiente puede tener cromosomas normales, traslocados o bien darse una trisomía de un cromosoma y una pérdida de otro cromosoma. Estos pacientes con ganancia o pérdida de material (anomalía cromosómica desequilibrada) son los que van a manifestar retraso mental y defectos congénitos. Por ejemplo, tenemos el cromosoma 3 y el cromosoma 11. Hay una ruptura del brazo largo del cromosoma 3 y del corto del cromosoma 11 y se intercambian. El individuo no tiene ni exceso, ni defecto de material genético, dará un hijo. o Estas traslocaciones las encontramos cuando, ante un niño con problemas, realizamos un cariotipo en el que queda reflejado la alteración cromosómica. Esto, obviamente, tiene riesgo de repetirse. o Robertsoniana o fusión céntrica. Ocurre en cromosomas acrocéntricos, es decir, aquellos con brazos cortos pequeños. Estos cromosomas son el 13, 14, 15, 21 y 22. Si por ejemplo ocurre entre el cromosoma 14 y 21, los brazos cortos quedarían pegados, obteniendo un nuevo cromosoma 21 y dando lugar así a un síndrome de Down. Página 10 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López 7. CROMOSOMOPATÍAS AUTOSÓMICAS 7.1 CARACTERÍSTICAS COMUNES - Déficit o retraso de crecimiento pre y postnatal. - Pueden cursar con prematuridad. - Retraso psicomotor, discapacidad intelectual. - Alteraciones del tono muscular. - Rasgos dismórficos más o menos específicos. 7.2 SÍNDROME DE DOWN. TRISOMÍA 21 - Es la cromosomopatía autosómica MÁS FRECUENTE de la especie humana. - Incidencia en España: 1/700-800 RN. En realidad es mucho más frecuente, pues solo nacen el 20% de las concepciones con síndrome de Down. El 80% fallecen por abortos espontáneos. Habitualmente el cromosoma 21 se pega a un 13, 14, 15, 21 o 22 (por traslocación robertsoniana). - Está íntimamente relacionada con la edad materna: incidencia de 1/45 RN en madress >40-45 años. Cuanto más años tengan los óvulos, mayor riesgo de haber sufrido mutaciones. - Tenemos distintos tipos de SD: Página 11 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López o Trisomía regular (95%): cuando todas o casi todas las células del organismo tienen 3 cromosomas 21. o Traslocación robertsoniana (4%). Habitualmente la 14-21. Afecta a los cromosomas pequeños (13, 14, 15, 21 y 22). o Mosaicismo (1%). Hablamos de mosaicismo cuando en un tejido o en diferentes tejidos corporales hay diferente dotación cromosómica. A veces encontramos en sangre que el 80% de las células tienen 46 cromosomas y el 20% tienen 47 cromosomas; eso sería un mosaico. - En la región 21q22 hay una serie de genes que son fundamentales para demostrar la patología que tienen estos chicos. En la trisomía 21, la trisomía regular que representa el 95%, habitualmente en más del 80% de los casos ocurre por NO DISYUNCIÓN MATERNA EN MEIOSIS 1. 7.2.1 CARÁCTERÍSTICAS GENERALES Característica fundamental: RETRASO PSICOMOTOR. - Fenotipo peculiar. - Hipotonía más o menos manifiesta, sobre todo en el periodo neonatal. - Braquicefalia: diámetro anteroposterior corto. Cuello corto. - Hendiduras palpebrales dirigidas hacia arriba y hacia fuera. - Pliegues epicánticos. - Nariz pequeña. - Manchas características en el iris (manchas de Brushfield). - Boca pequeña con una lengua grande en relación al tamaño de la boca. - Pabellones auriculares de implantación baja. - A nivel corporal destaca el pliegue simiesco: NO es patognomónico, pero sí característico del síndrome de Down. La fusión del pliegue medio y distal de la mano hacen el surco o pliegue simiesco (que por tener ese pliegue no significa que se tenga síndrome de Down). - El quinto dedo suele ser pequeño, con la segunda falange corta y con una clinodactilia. Hablamos de clinodactilia cuando la falange distal se tuerce hacia el dedo adyacente (en este caso, el quinto dedo se tuerce hacia el cuarto). - Separación clásica del 1er y 2º dedo del pie. Si nos encontramos un niño con síndrome de Down, haremos un cariotipo. En algunos casos encontramos que el padre o la madre tiene un 21 y el otro lo tiene pegado a un 14, y no pasa nada, pero en el momento de la meiosis, si el que entrega es el 14 que está pegado al 21 van a aparecer 3 cromosomas 21 en el hijo. En el caso de que sea una trisomía regular (3 cromosomas 21), no haremos nada a los padres. Página 12 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López Sin embargo, si encontramos una traslocación, tenemos que estudiar a los padres. A veces encontramos que un niño con síndrome de Down tiene un cromosoma 21 y dos 21 más pegados (traslocación 21-21). Esto es muy importante que lo estudiemos en los padres de cara a realizar el consejo genético. En este caso, vemos también el cariotipo de un Cariotipo ordenado de un varón. varón (XY) pero en el cromosoma 14 se ha perdido Cromosomas XY. Trisomía 21 regular. el brazo corto que está en el cromosoma 21. Es una trisomía 21 por traslocación 14-21. 7.2.2 MALFORMACIONES ASOCIADAS Desde el punto de vista de la patología clínica asociada a la trisomía 21, tenemos que tener presente las malformaciones asociadas. 1. La primera malformación asociada al síndrome de Down es la CARDIOPATÍA CONGÉNITA, fundamentalmente defectos del tabique: a. Canal atrioventricular. b. Defectos de cojines endocárdicos. c. Comunicación interventricular. d. Comunicación interauricular. 2. Otra patología que se asocia con frecuencia al síndrome de Down son los defectos en el tubo digestivo, en especial la atresia de duodeno. 3. En tercer lugar, la patología renal. 4. Por último, estaría la patología neurológica. El 50% de los niños con síndrome de Down tienen riesgo de tener CARDIOPATÍA CONGÉNITA. Página 13 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López 7.2.3 PRONÓSTICO Ha mejorado bastante. Antiguamente moría la mayor parte de ellos en relación con la cardiopatía congénita. Hoy en día se operan y tienen una calidad de vida bastante buena. En la mujer, la no disyunción se asocia a edad elevada (para una mujer de 40 años el riesgo es de 1/40 aproximadamente). Respecto al riesgo de recurrencia, la posibilidad de que una pareja vuelva a tener un hijo con síndrome de Down dependerá del tipo del que estemos hablando (como los ejemplos que hemos tratado antes): - Si es una trisomía 21 regular, el riesgo es muy bajo (alrededor del1%). - Sin embargo, si estamos ante una traslocación, va a depender deltipo: o Si la traslocación es 21-21, que es excepcional, existirá un riesgo de recurrencia del 100%. o Si es la traslocación 14-21, la habitual, el riesgo es bajo, pero más elevado de lo normal (oscila entre el 2-14%, dependiendo de si es el padre o la madre el que presente latraslocación). Respecto al tratamiento, es sintomático. 7.3 TRISOMIA 18 , SÍNDROME DE EDWARDS ü Se trata de la segunda trisomía por frecuencia que puede ser viable en el ser humano. ü Incidencia 1/8000 RN vivos. ü 95% abortos espontáneos, sólo nacen el 5%. ü Supervivencia muy pobre, duran pocos meses: la mayor parte nacen muertos, el 50% a 2 meses, 75% a 3 meses, y tan solo el 10% sobrevive más de 1 año. ü 95% son trisomías 18 puras por no disyunción materna; 18q12. 7.3.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES ü Bajo peso al nacer. ü HIPERTONÍA. Son de los pocos síndromes hipertónicos que tenemos. Se dan contracturas musculares mayormente en las extremidades. ü Cuadro malformativo diverso. ü La malformación más frecuente es la cardiopatía congénita. ü En este caso, en lugar de tener acortado el diámetro anteroposterior, lo tienen aumentado, es decir, presentan dolicocefalia. ü Clásicamente presentan micrognatia (escaso desarrollo mandibular). ü Si miramos de frente a estos niños, tienen microftalmia, ojos muy pequeños; a veces casi faltan los ojos. ü Orejas alteradas, también de implantación baja, grandes y poco formadas. ü Mano trisómica: es clásica de la trisomía 18, pero no patognomónica. El pulgar queda metido en la palma, los cuatro dedos quedan encima del pulgar, el 2º dedo queda sobre el 3º y el 5º sobre el 4º. Página 14 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López ü También es clásico el pie en mecedora: planta convexa y talón prominente. Recordad: hemos dicho que las anomalías cromosómicas numéricas tienen una clínica general habitualmente de trastorno muscular. Los síndromes de Down presentan hipotonía, mientras que los síndromes de Edwards son hipertónicos. 7.4 TRISOMÍA 13 , SÍNDROME DE PATAU. - Tercera trisomía en frecuencia. - Aunque son diferentes desde el punto de vista clínico, a veces tenemos pacientes intermedios entre trisomía 13 y 18, es decir, es difícil diferenciarlos. - Incidencia: 1/10000. Realmente nacen un 5%. - Supervivencia muy pobre: 50% a 1 mes, no más del 10% 1 año. - 75% debidos a no disyunción, 20% a traslocación y 5% mosaicismos. 7.4.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES Se caracteriza fundamentalmente por 3 aspectos: - Grave afectación del estado general. - Malformaciones groseras del macizo craneofacial: o Suelen tener una microcefalia. o Un defecto a nivel del vértex donde falta parte del cuero cabelludo (aplasia cutis). o A veces también falta parte del hueso y de los ventrículos cerebrales. o A nivel facial, tienen anomalías importantes a nivel de los ojos. El hipotelorismo (disminución de la distancia entre las órbitas) puede llegar a ser tan severo que los ojos se juntan produciendo sinoftalmia e incluso ciclopía. o Se produce con frecuencia la holoprosencefalia (división incompleta del prosencéfalo) que dar lugar a manifestaciones neurológicsas y anomalías faciales: facies en hocico de liebre, debido a alteraciones de las fisuras palatinas. Página 15 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López - Polidactilia postaxial, generalmente. Hablamos de polidactilia cuando hay más de 5 dedos. El eje de la mano es el dedo medio; La polidactilia se considera postaxial (las más frecuentes) cuando se da entre el 3er y el 5º dedos, mesoaxial a nivel medio y preaxial entre el 1er y el 3er dedo. 7.4.2 MALFORMACIONES ASOCIADAS Las malformaciones congénitas más frecuentes en este caso son las del sistema nervioso central. Con frecuencia también presentan riñones poliquísticos, concretamente una displasia renal quística. Por último, también pueden presentar cardiopatías congénitas. TRISOMÍA 21 Cardiopatías congénitas, malformaciones del aparato digestivo, renales y neurológicas. TRISOMÍA 18 Cardiopatías congénitas. TRISOMÍA 13 Malformaciones del sistema nervioso central, riñones poliquísticos y cardiopatías congénitas. 7.5 SÍNDROME 5P- O DEL MAULLIDO DE GATO Microdeleción a nivel del cromosoma 5. Conocido también como síndrome de Lejeune o síndrome del maullido de gato (“cri du chat”) por el llanto característico de estos niños, pues tienen una laringe más hipoplásica que produce un llanto más agudo. - Incidencia: 1/5000 RN vivos. - La mayor parte son esporádicos, el 10-15% son producto de una traslocación balanceada que afecta al cromosoma 5 por parte de alguno de los padres. - El punto de afectación principal es el 5p15. 7.5.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES - Bajo peso al nacer. - Hipotonía. - Retraso psicomotor más o menos manifiesto. - Rasgos dismórficos. o Facies inexpresiva. o Ojos separados. o Ángulos epicánticos marcados. o Boca abierta, labios gruesos. - Llanto especial en “maullido de gato”, asociado a hipoplasia de la laringe. ¡EXAMEN! S. DOWN HIPOTONÍA S. EDWARDS y S. PATAU HIPERTONÍA SÍNDROME 5P HIPOTONÍA Página 16 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López 8. CROMOSOMOPATÍAS GONOSÓMICAS 8.1 SÍNDROME DE KLINEFELTER Se da en varones. Los hombres son XY, de tal forma que siempre que tengan más de un cromosoma X, van a ser un Klinefelter. Puede tener hasta un total de 49 cromosomas, es decir, hasta 4 cromosomas X. - Incidencia de 1/1000 RN vivos. En abortos 1/3000. - Mucho más frecuente en instituciones para MR (retraso mental) y en azoospérmicos 1/100. 8.1.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES - Talla elevada y obesidad de mayores. Hábito eunucoide (forma corporal femenina, hombros estrechos y caderas anchas). - Trastornos de la conducta. - Dismorfia facial. - Anomalías de genitales externos con frecuencia. Son infértiles. - Suelen ser mentalmente normales, sin embargo, pueden tener mayor riesgo de desarrollar problemas de conducta y problemas de aprendizaje. - NO suele haber defectos congénitos asociados, sin embargo, a medida que aumenta el número de cromosomas tienen mayor riesgo de padecer algún tipo de defecto congénito o discapacidad, así como retraso mental. Ojo cuando encontramos ginecomastias en varones, SIEMPRE PENSAR EN KLINEFELTER, y por tanto tendrán riesgo para cáncer de mama. 8.2 SÍNDROME DE TURNER Es la única monosomía que permite la supervivencia. Clínicamente se caracteriza por la ausencia de un cromosoma X en la mujer o parte de un cromosoma X. - Incidencia: 1/5000 RN mujeres. 99% terminan en abortos. - Motivos y momentos del diagnóstico: MOMENTOS CARACTERÍSTICAS Prenatal Hidrops fetal y anomalías de cavidades cardiacas izquierdas orientan al diagnóstico prenatal (ecográfico). Linfedema mucal. RN Mujer con linfedema en el dorso de las manos y pies y ausencia de pulso femoral (buscar coartación de aorta) Preescolar/ escolar Fenotipo característico o no; si no lo presenta, aparece talla baja inexplicable Adolescencia Amenorrea primaria Adulto Amenorrea primaria o secundaria y fenotipo atípico. O infertilidad. Página 17 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López - Buscar siempre los pulsos femorales (nivel inguinal), pues la ausencia de estos debe hacernos sospechar en coartación de aorta, pues 1/3 niñas con Turner tendrá anomalías del corazón izquierdo. 8.2.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES - Fenotipo femenino. Talla baja en la infancia. - Infantilismo (disgenesia gonadal). - Ausencia de pubertad, adolescentes con ausencia de menarquia. Estas chicas no tienen ovarios con células germinales, lo tienen sustituido por cintillas gonadales, por lo que son mujeres infértiles. Solo el 1- 5% tendrán la menstruación dado que son mosaicos. - Rasgos dismórficos característicos. o Facies triangular o de esfinge. o Hendiduras palpebrales hacia abajo y hacia fuera. o Hipoplasia en la zona media de la cara. o Pterigium colli (cuello alado). La mayor parte de los síndromes de Turner son monosomías X puras (el 53%). Los mosaicos representan el 15% (45,X/). SÚPER IMPORTANTE: malformaciones congénitas asociadas en estas chicas: 1. 30-40% defectos del corazón izquierdo: coartación de aorta. 2. 30% defectos renales. PREGUNTA EXAMEN Y MIR: ü Niña con fenotipo normal, soplo cardíaco, ausencia de pulsos femorales, que con frecuencia presenta linfedema en el dorso de la mano. ¿De qué sospecharíamos? SIEMPRE pensar en S. Turner. Página 18 de 19 Pediatría Elena Aldana, Lourdes Galán, Celia García, Curso 2019-2020 Antonio Gil y Laura López 8.3 SÍNDROME DE MICRODELECIÓN 1P36 Gracias al Array, han aparecido nuevos síndromes cromosómicos. Se trata de un síndrome de microdelecion terminal del cromosoma 1, siendo una de las delecciones más frecuentes de la especie humana. - Rasgos dismórficos faciales. - Discapacidad intelectual (100%). - Epilepsia (50%). - Retraso de crecimiento (80%) - Ausencia de lenguaje (+95%). - Hipotonía (90%). - Anomalías cerebrales. - Malformaciones cardiacas, renales, esqueléticas, digestivas. Página 19 de 19