TRASTORNOS NEURÓTICOS PDF

TRASTORNOS NEURÓTICOS DR. HECTOR MONTOYA MOLINA MEDICO PSIQUIATRA  DIFERENCIAS ENTRE ANSIEDAD NORMAL Y PATOLÓGICA ANSIEDAD FISIOLÓGICA ANSIEDAD PATOLÓGICA Mecanismo de defensa frente amenazas de la Puede blo...

TRASTORNOS NEURÓTICOS DR. HECTOR MONTOYA MOLINA MEDICO PSIQUIATRA  DIFERENCIAS ENTRE ANSIEDAD NORMAL Y PATOLÓGICA ANSIEDAD FISIOLÓGICA ANSIEDAD PATOLÓGICA Mecanismo de defensa frente amenazas de la Puede bloquear respuesta adecuada a la vida vida diaria Reactiva a una circunstancia ambiental Desproporcionada al desencadenante Función adaptativa Función desadaptativa Mejora nuestro rendimiento Empeora el rendimiento Es leve Es grave Menor componente somático Mayor componente somático No genera demanda de atención Psiquiátrica Genera demanda de atención Psiquiátrica Trastorno de Ansiedad y Trastorno Adaptación en Atención Primaria Hernández Sanchez Guía de actuación Clínica en AP MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ANSIEDAD SÍNTOMAS FÍSICOS Palpitación Sudoración Temblores Sequedad de boca Disnea Dolor precordial Náuseas Malestar abdominal, diarrea Mareos, desvanecimiento Hiperhidrosis: Transpiración excesiva Hormigueos en las extremidades Frecuencia urinaria, urgencia SÍNTOMAS PSÍQUICOS Sensación de desrealización/despersonalización Sensación de muerte inminente Sensación de inestabilidad Miedo a perder el control o volverse loco Fuente: Jiménez Treviño 2002 NEUROBIOLOGÍA Noradrenalina. Su incremento activa los AMÍGDALA: Regula reacciones de alarma ante el miedo y receptores beta adrenérgicos a nivel del ansiedad A mayor estrés aumenta su actividad. Se comunica con Hipocampo, Hipotálamo, N. Accumbens, CPF. corazón y riñones incrementando la FC y renina (PA) LOCUS CERULEUS: Principal productor de Noradrenalina, que GABA. Es un NT inhibitorio. Cuando utiliza el Sistema simpático para responder ante situaciones de disminuye genera ansiedad, insomnio, pánico y estrés. Regulada por receptores GABA, BZD, 5HT, agitación, reactividad exagerada. Acetilcolina y Péptidos intestinales. Dopamina. Niveles altos de DA se relacionan TÁLAMO: En situación de peligro activa a la amígdala con ansiedad y agresividad. HIPOTÁLAMO: Ante el estrés y miedo aumenta la frecuencia EPIDEMIOLOGÍA cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión muscular para huir o 1/20 personas: Trastorno de ansiedad en luchar. algún momento de su vida. Pone en marcha el eje hipotálamo-Hipófisis-Adrenal para la 1/3 de pacientes que van al médico general producción y secreción de cortisol. tienen un trastorno de ansiedad. Mujeres : Hombres (2:1). CORTEZA PREFRONTAL: Ante estrés desencadena respuestas de amenaza. Interacciona con sistema límbico. Inicio en la juventud o adolescencia. Mayor utilización de los servicios de salud. HIPOCAMPO: Guarda memoria de eventos traumáticos. Se conecta con sistema límbico. Serotonina. La hipoactividad de la vía ST del Núcleo del rafe al área periacueductal produce ataques de pánico; y La hiperactividad de la vía ST del Núcleo del rafe al sistema límbico e hipotálamo genera fobia social. Causas CAUSASorgánicas ORGÁNICASde crisis de ansiedad DE CRISIS DE ANSIEDAD ENFERMEDADES MÉDICAS QUE CURSAN ANSIEDAD Fuente: Alfonso Chinchilla-Breviario de Urgencias Psiquiátricas 2011 Fuente: Modificado Kaplan, 1999; Alfonso Chinchilla 2011 FACTORES NO BIOLÓGICOS EN ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA FACTORES PSICOSOCIALES Presencia de preocupaciones irreales y excesivas; Apremio psíquico. Desarmonía familiar, problemas económicos, amenazas de pérdidas. Temor e incertidumbre respecto al futuro. EVENTOS TRAUMÁTICOS Preocupación excesiva por la familia, trabajo, dinero y Accidentes graves, violaciones, asaltos, desastres salud. naturales, Se ve sobre todo en estrés agudo y TEPT Preocupación por preocuparse. FACTORES PSICODINÁMICOS Conducta de centinela; hiperrespuesta a los estímulos. Hipertonicidad de la musculatura estriada; Inquietud Pobre capacidad y control de impulsos psicomotora desagradables. Síntomas Cardiovasculares: Arritmias, opresión FACTORES COGNITIVOS CONDUCTUALES precordial, palpitaciones. dolor precordial, Taquicardia. Ansiedad por sobrevaloración de las amenazas y Síntomas Digestivos: Gastritis, colon irritable, alteraciones del apetito, dolor tipo cólico, diarreas. pobre capacidad para afrontarlas, generando pensamientos ansiosos y negativos. Síntomas Dermatológicos ( Psoriasis, acné ) Síntomas de sueño: Pesadillas, insomnio. Otros síntomas: Manos frías o sudorosas, parestesias, sensación de nudo en la garganta, dolores musculares, adormecimientos. TRASTORNO DE PANICO Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañado de síntomas físicos y cognitivos, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos. Síntomas: Palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, sensación de atragantarse, Opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, parestesias, sensación de irrealidad, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir. Síntomas parecidos a un IMA, pero con EKG sin alteraciones TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Tipos de obsesiones: Presencia de obsesiones o compulsiones - Contaminación; Agresivas; Sexuales; Somáticas recurrentes graves que causan malestar profundo - Religiosas; coleccionismo o acumulación en el paciente. - Necesidad de simetría o precisión Las OC interfieren con la rutina normal, el desempeño laboral, las actividades sociales o las - Duda patológica relaciones del individuo. Tipos de compulsiones El paciente puede tener una obsesión, una - Cognitivas: Urgencia de llevar a cabo un acto mental compulsión o ambas. o intra psíquico. Ej: Compulsión a contar. Existe una alteración funcional del circuito corteza - Motor: Lavado, verificación, repetición. fronto-orbitaria, caudado y el tálamo. Si un paciente tiene TOC , un 21 a 25% de sus familiares lo van a padecer. Posible vinculación con síndromes de Tics motores (Enf. de la Tourette y tics motores crónicos). Síntomas primarios: Obsesiones y compulsiones Síntomas secundarios: Ansiedad, depresión, irritabilidad. FOBIAS ESPECIFÍCAS Y FOBIA SOCIAL FOBIA: FOBIA ESPECÍFICA Temor obsesivo, irracional, intenso y desproporcionado hacia un objeto o Antes denominada fobia simple. situación específica. Temor marcado, persistente, excesivo, AGORAFOBIA: irracional ante presencia de objetos, situaciones específicas o cuando Ansiedad o evitación a lugares o anticipa su aparición. situaciones donde escapar resulte difícil e imposible de encontrar ayuda en caso presente crisis de angustia o similar. TIPOS DE FOBIAS ESPECÍFICAS FOBIAS PARTICULARES Acrofobia: A las alturas. ANIMAL. Miedo a animales o insectos. Se inicia en la infancia. Ailurofobia: A los gatos. AMBIENTAL. Aracnofobia: A las arañas. Miedo a situaciones relacionadas con la naturaleza y los Claustrofobia:A los espacios cerrados. fenómenos atmosféricos como tormentas, precipicios o agua. Se inicia en la infancia. Cinofobia: A los perros. SANGRE-INYECCIONES-DAÑO. Eritrofobia: A enrojecer. Miedo a ver sangre, heridas, recibir inyecciones, a intervenciones médicas de carácter invasivo; se presenta Fobofobia: A tener miedo. intensa respuesta vasovagal. Ha influido la familia. SITUACIONAL. Fotofobia: A la luz. Miedo a transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, Hematofobia: A la sangre aviones, autos o recintos cerrados. Mayor incidencia en segunda infancia y tercera década de Homofobia: A los homosexuales. la vida. Necrofobia: A los muertos. OTROS Triscaidecafobia: Al número 13. Miedo al atragantamiento, al vómito, a la adquisición de una Xenofobia: A los extranjeros. enfermedad; a «espacios» (miedo de caerse si no hay paredes u otros medios de sujeción); miedo de los niños a Zoofobia: A los animales. sonidos altos o personas disfrazadas FOBIA SOCIAL Ansiedad significativa a situaciones sociales, actuaciones en público, dando lugar a comportamientos de evitación. Curso crónico; dificultad para hablar en publico; sudoración de manos al interactuar con otras personas. Dificultad para tener amistades, estar en grupos de personas. Evitan exponer en publico; temor a la crítica. Inicio a mediados de edad adulta. Antecedente infantil de timidez o inhibición social. Bullying en el colegio, crianza castrante, rígida, castigos excesivos. Padre tipo anancástico. Comorbilidad con trastornos ansiosos, depresivos, dependencia a sustancias videojuegos, internet. TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Trastornos relacionados con eventos estresantes o alta La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios frecuencia de circunstancias desagradables. para otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente. Duración de los signos y síntomas pueden variar. Los síntomas no representan el duelo normal. Agudo: Si los signos y síntomas duran seis meses o menos. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han Deberían aliviarse una vez que el factor que causa el estrés terminado, los síntomas no se mantienen durante más de otros seis meses. se elimine. Crónico : Si los signos y síntomas duran más de seis meses. SUBTIPOS Con ánimo depresivo: Llanto, sensaciones de tristeza y desesperanza, así CRITERIOS: como falta de placer en las cosas que solías disfrutar. Síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta Con ansiedad: Nerviosismo, preocupación, sensación de agobio y dificultad para concentrarte o recordar cosas. Los niños pueden tener a un factor o factores de estrés identificables se producen mucho miedo de que los separen de sus padres y seres queridos. en los tres meses siguientes al inicio del factor(es) de estrés. Con ansiedad y ánimo depresivo: Comprenden una mezcla de depresión y ansiedad. Los síntomas o comportamientos son clínicamente Con alteración de la conducta: Problemas conductuales, como peleas o significativos, por una o las dos características siguientes: conducción imprudente de vehículos. Jóvenes pueden faltar a la escuela o vandalizar propiedades. 1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o Con alteración de las emociones y de la conducta: Mezcla de depresión intensidad del factor de estrés, teniendo en cuenta el y ansiedad, así como problemas conductuales. contexto externo y los factores culturales que podrían Sin especificar: A menudo comprenden problemas físicos, problemas influir en la gravedad y la presentación de los síntomas. con la familia o amigos, o problemas en el trabajo o la escuela. 2. Deterioro significativos en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. TRASTORNO DE ESTRÉS POST TRAUMÁTICO Se caracteriza por reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma. Los síntomas de ansiedad y evitación aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente traumático (primer mes luego del evento). “Flashbacks” :“Revivencia”. Episodios repetidos de volver a vivenciar el trauma en forma de recuerdos molestos y vívidos. “es como si pasara como una película ante mi”. Es un síntoma cardinal en el TEPT. La persona evita pasar por el lugar donde sufrió el trauma, o cualquier situación que se le asemeje. TRATAMIENTO Inhibidores selectivos de la Recaptación de Antidepresivos Tricíclicos: Serotonina (ISRS) Clomipramina, Amitriptilina Fluoxetina 20 -80 mg/d Dosis: entre 75 a 250mg/d. Otros autores: 50 a Sertralina 50-150 mg/d 75mg/d. Escitalopram 10-30 mg/día Primera elección para TOC. Se recomienda Paroxetina: 20-60 mg/dia Clomipramina. Citalopram 20-40 mg/día Efectos secundarios: Efectos secundarios : Muscarínicos: Dificultad micción, alteraciones Gi, visuales, Gastrointestinales y alteraciones sexuales sequedad boca Duales: Histaminérgicos: Somnolencia, aumento de peso Mirtazapina : 30-60 mg/d Alfadrenérgicos: Disfunción eréctil, hipotensión ortostástica Duloxetina 30-60 mg/día Cardiovasculares, aumento de peso, somnolencia. Venlafaxina 75-150 mg/dia Contraindicaciones: Desvenlafaxina 50-100mg/día Enfermedad cardiovascular, prostatismo, glaucoma. Son letales en sobredosis Benzodiacepinas. Alprazolan 0.5mg: Tabletas V.O, MTN. Algunos Trastorno Obsesivo-Compulsivo: autores sostienen a largo plazo 4-6mg/día. Clomipramina, 150-250mg/d Lorazepan: Tabletas 2 mg V.O, MTN Citalopram, 40-60mg/d Diazepam: Tabletas 10 mg V.O. C/24 hrs según el Escitalopram, 10 a 20mg/d caso. Fluoxetina, 40 a 80mg/d En agitación: Paroxetina, 40 a 60mg/d Diazepam 10mg, 1 ampolla EV Stat Sertralina, 100 a 200mg/d Midazolan 5mg ampolla EV stat. Otros: Litio, buspirona, venlafaxina, metilfenidato, antipsicóticos. Tomar en cuenta: Fobia Social: RESUMEN ATC-BZD-ISRS. Propanolol Farmacológico Trastorno de Estrés Post Traumático: Psicoterapéutico : se recomienda TCC. ISRS-BZD-Propanolol-CBZ-Valproato-Lamotrigina Terapias de relajación Terapias de pareja, familiares  UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta” ACREDITADA POR SINEACE RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DOCENTE RESPONSABLE DE LA ASIGNATURA DR. HECTOR RUBEN MONTOYA MOLINA  PERSONSALIDAD - DEFINICIÓN La personalidad es el conjunto de rasgos distintivos, estilos y patrones de comportamiento que conforman el carácter individual de una persona. La personalidad lo conforman el temperamento (heredado), el carácter (crianza) y los procesos psicológicos de la persona. Una persona normal cuenta con habilidad y flexibilidad para adaptarse a sus condiciones vitales. La percepción de la realidad y comportamiento le producen una satisfacción personal Los rasgos de personalidad son los patrones persistentes que cada uno tiene de la forma de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo; que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales Trastorno de Personalidad: Prevalencia 4.4% al 19% TRASTORNO DE PERSONALIDAD: PATRÓN PATOLÓGICO DSM V CIE 10 Patrón permanente e inflexible de experiencia Alteraciones severas de la personalidad y de interna y de comportamiento que se aparta de las tendencias comportamentales del las expectativas de la cultura del sujeto. individuo, que no son consecuencia directa Inicia en la adolescencia o principio de la edad de una enfermedad, daño o alguna otra adulta; es estable a lo largo del tiempo y genera malestar subjetivo o perjuicios a la alteración del cerebro, o de una enfermedad persona. psiquiátrica. El síntoma Egosintónico y Egodistónico se Abarca diversas áreas de la personalidad y presenta como vivencia, o forma de ser. casi siempre van asociadas con una tensión Egosintónico: La persona se siente bien con subjetiva y dificultades de adaptación social. su conducta, pensamientos y sentimientos a pesar que ésta es disruptiva para su entorno. Está presente desde la infancia o Dificulta el tratamiento. adolescencia y persisten en la vida adulta. Egodistónico: La persona no se siente bien con su conducta; presenta sentimientos de culpa y vergüenza; se relaciona con conciencia de enfermedad mental y hace que la persona solicite ayuda profesional. ETIOLOGÍA Existe fuerte evidencia que los rasgos de personalidad están influidos por determinantes de naturaleza genética y neurobiológica, entre otros. Factores genéticos y neurobiológicos diversos también podrían actuar en la predisposición a TP y perfiles psicopatológicos. Las variaciones en las características de personalidad se relacionarían en parte con actividad de algunos neurotransmisores: serotonina, noradrenalina y dopamina. La desinhibición conductual y la impulsividad puede relacionarse con déficits serotoninérgicos. La reactividad al estrés o sensibilidad a la ansiedad puede relacionarse con excitabilidad neuronal aumentada por inhibición reducida desde el sistema Glutamato- GABA. La sensibilidad a la recompensa o extroversión puede relacionarse con hiperreactividad Dopaminérgica.  MOTIVOS QUE HACEN ACONSEJABLE EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD Son de alta frecuencia. Aumentan el número de síntomas y la intensidad de la psicopatología del eje I. Provocan mayor incidencia de enfermedades mentales primarias afectando su pronóstico y tratamiento. Alto costo económico en el tiempo si no se tratan. Generan sufrimiento personal del paciente y de las personas de su entorno Influyen en la evolución de enfermedades médicas general. Su identificación mejora la relación médico paciente: Se genera confianza y una disminución de la frustración de ambos. Se pueden prevenir graves alteraciones: suicidio, accidentes, sobredosis Se generan nuevas posibilidades de tratamiento, pues existen terapias que disminuyen la intensidad de los síntomas. Tomada de C. Chiclana C. Trastorno de Personalidad – (Adaptada)- Medicine 2011- España  CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: GRUPO O CLUSTERS GRUPO “A” GRUPO “B” GRUPO “C” Sujetos raros o Sujetos dramáticos, Sujetos ansiosos o excéntricos emotivos o inestables temerosos a. T.P Paranoide a. T.P Antisocial a. T.P Evitación b. T.P Esquizoide b. T.P Límite b. T.P Dependencia c. T.P Esquizotípico c. T.P Histriónico c. T.P Obsesivo- d. T.P Narcisista Compulsivo TRASTORNO GENERAL DE LA PERSONALIDAD – DSM V A. Patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de los siguientes ámbitos: Cognición (maneras de percibirse e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos). Afectividad (amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la repuesta emocional). Funcionamiento interpersonal. Control de los impulsos. B. El patrón perdurable es inflexible y dominante en una gran variedad de situaciones personales y sociales. C. El patrón perdurable causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D. El patrón es estable, de larga duración; su inicio se remonta desde la adolescencia o primeras etapas de la edad adulta. E. El patrón perdurable no se explica como manifestación o consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrón perdurable no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej. droga, medicamento) u otra afección médica (ej. traumatismo craneal). TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE - DSM V A.- Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás; sus motivos se interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos: 1. Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o decepcionan al individuo. 2. Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o colegas. 3. Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a que la información se utilice maliciosamente en su contra. 4. Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos sin malicia. 5. Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o desaires). 6. Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar. 7. Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja. B.- No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. Diagnóstico diferencial: Trastorno Delirante, Tipo Persecutorio; Esquizofrenia Paranoide; Trastorno del Estado de Animo con síntomas psicóticos.  TRASTORNO DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE - DSM V A. Patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión de las emociones en contextos interpersonales, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos: 1. No desea ni disfruta las relaciones íntimas, incluido el formar parte de una familia. 2. Casi siempre elige actividades solitarias. 3. Muestra poco o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona. 4. Disfruta con pocas o con ninguna actividad. 5. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado. 6. Se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás. 7. Se muestra emocionalmente frío, con desapego o con afectividad plana. B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un TEA, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. TRASTORNO DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE - CIE 10 Presencia de al menos tres de los siguientes rasgos: a. Incapacidad para sentir placer (anhedonia). b. Frialdad emocional, despego o embotamiento afectivo. c. Incapacidad para expresar sentimientos de simpatía y ternura o de ira a los demás. d. Respuesta pobre a los elogios o las críticas. e. Poco interés por relaciones sexuales con otras personas (teniendo en cuenta la edad). f. Actividades solitarias acompañadas de una actitud de reserva. g. Marcada preferencia por pasatiempos fantásticos, por actividades solitarias acompañada de una actitud de reserva y de introspección. h. Ausencia de relaciones personales íntimas y de mutua confianza, las que se limitan a una sola persona o el deseo de poder tenerlas. i. Marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da lugar a un comportamiento excéntrico TRASTORNO DE PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICA - DSM V A. Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales que se manifiesta por un malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas así como por distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos : Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia). Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no concuerda con las normas subculturales (ej., supersticiones, creencia en la clarividencia, la telepatía o un “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extravagantes). Experiencias perceptivas no habituales, incluidas ilusiones corporales. Pensamientos y discurso extraños (ej., vago, circunstancial, metafórico, superelaborado o estereotipado). Suspicacia o ideas paranoides. Afecto inapropiado o limitado. Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado. Ansiedad social que no disminuye con la familiaridad y tiende a asociarse a miedos paranoides más que a juicios negativos sobre sí mismo. B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un TEA. TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL - DSM V A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los siguientes hechos: Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención. Engaño, expresada en mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho o placer personal. Impulsividad o fracaso para planear con antelación. Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas. Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás. Irresponsabilidad constante: Incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien. B. El individuo tiene como mínimo 18 años. C. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años. D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar. TRASTORNO DE PERSONALIDAD DISOCIAL - CIE 10 Presencia de al menos tres de los siguientes rasgos: a. Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía. b. Irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales. c. Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas. d. Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento. e. Incapacidad de sentimientos de culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo. f. Predisposición marcada de culpar a los demás, o racionalización de su comportamiento conflictivo.  TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD LÍMITE - DSM V Patrón dominante de inestabilidad de sus relaciones interpersonales, de autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos : Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación ) Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo. Impulsividad en dos o más áreas potencialmente autolesivas (ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación.) Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad del estado de ánimo (ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días) Sensación de vacío crónica. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD BORDERLINE Comorbilidad : Abuso de sustancias Depresión Micro psicosis Trastornos de conducta alimentaria Dependencia emocional Intentos suicidas, gestos suicidas Actos de promiscuidad TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD HISTRIÓNICO - DSM V Patrón dominante de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos : Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de atención. La interacción con los demás se caracteriza con frecuencia por un comportamiento sexualmente seductor o provocativo inapropiado. Presenta cambios rápidos y expresión plana de las emociones. Utiliza constantemente el aspecto físico para atraer la atención. Estilo de hablar basado excesivamente en las impresiones y que carece de detalles. Autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción. Es sugestionable (es decir, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias). Considera que las relaciones son más estrechas de lo que son en realidad. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD HISTRIÓNICO - CIE 10 Presencia de al menos tres de los siguientes rasgos: a. Tendencia a la representación de un papel, teatralidad y expresión exagerada de las emociones. b. Sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los demás. c. Afectividad lábil y superficial. d. Búsqueda de emociones y desarrollo de actividades en las que ser el centro de atención. e. Comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir. f. Preocupación excesiva por el aspecto físico. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA - DSM V Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y se presenta en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos : Sentimientos de grandeza y prepotencia (ej., exagera sus logros y talentos, espera ser reconocido como superior sin contar con los correspondientes éxitos). Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal Cree que es “especial” y único, y que sólo pueden comprenderle o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) especiales o de alto estatus. Tiene una necesidad excesiva de admiración. Muestra un sentimiento de privilegio (es decir, expectativas no razonables de tratamiento especialmente favorable o de cumplimiento automático de sus expectativas). Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás para sus propios fines). Carece de empatía: No está dispuesto a reconocer o a identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. Con frecuencia envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él. Comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad. TRASTORNO DE PERSONALIDAD EVASIVA - DSM V Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos : Evita actividades laborales que implican contacto interpersonal significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo. Poco dispuesto a establecer relación con los demás a no ser que esté seguro de ser apreciado. Retraído en las relaciones estrechas por temor que lo avergüencen o ridiculicen. Preocupación a ser criticado o rechazado en situaciones sociales. Inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al sentimiento de falta de adaptación. Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los demás. Extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades porque le pueden resultar embarazosas.  TRASTORNO DE PERSONALIDAD DEPENDIENTE - DSM V Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, conlleva un comportamiento sumiso y de apego exagerado, y miedo a la separación, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco(o más) de los siguientes hechos : Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la tranquilización excesiva de otras personas. Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los ámbitos importantes de su vida. Dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder su apoyo o aprobación. (Nota: No incluir los miedos realistas de castigo.) Dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (falta de confianza en el propio juicio o capacidad ). Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás; puede hacer voluntariamente cosas que le desagradan. Incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser incapaz de cuidarse a sí mismo. Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para que le cuiden y apoyen. Preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.  TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD OBSESIVA- COMPULSIVA - DSM V Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos: Preocupación por los detalles, normas, listas, orden, organización o programas hasta el punto que descuida el objetivo principal de la actividad. Perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (ej.incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus estándares demasiado estrictos). Dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las actividades de ocio y los amigos (que no se explica por una necesidad económica manifiesta). Demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética o valores (que no se explica por una identificación cultural o religiosa). Incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan un valor sentimental. Poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. Avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que se ha de acumular para catástrofes futuras. Muestra rigidez y obstinación. TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANANCÁSTICA - CIE 10 Presencia de al menos tres de los siguientes rasgos: a. Falta de decisión, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda inseguridad personal. b. Preocupación excesiva por detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios. c. Perfeccionismo, que interfiere con la actividad práctica. d. Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupación injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales. Renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales. e. Convencional con una capacidad limitada para expresar emociones. f. Rigidez y obstinación. g. Insistencia en que los demás se sometan a su rutina y resistencia también poco razonable a dejar a los demás hacer lo que tienen que hacer. h. Presenta irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos.  Trastornos del Cluster A (Raro-excéntrico): TRATAMIENTO Trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico. Psicoterapia: Es necesario que sean Antipsicóticos a dosis bajas, especialmente «atípicos», para egodistonico. una mejora en el funcionamiento y sintomatología. Usualmente cuando van a Trastornos del Cluster B (Dramático-emocional): tratamiento es por presión familiar Trastornos límite o borderline, histriónico, narcisista y Psicofármacos se usan en antisocial. comorbilidades : Depresión, abuso Antidepresivos: ISRS; de sustancias, etc. Anticonvulsivantes: Valproato, Topiramato, Oxcarbazepina, Trastorno Borderline: ATD y Gabapentina o Lamotrigina. estabilizadores del animo. Ocasionalmente se puede prescribir Antipsicóticos Atípicos :Risperidona, Quetiapina, Olanzapina, antipsicóticos. Amisulpride, Ziprasidona o Aripiprazol. Trastorno Disocial: Mala evolución Trastornos del Cluster C (Ansioso-temeroso): por su egosintonismo. Trastornos obsesivo-compulsivo, dependiente y evitativo. Se le prescribe psicofármacos para Antidepresivos útiles en ansiedad, de perfil serotoninérgico o disminuir la violencia mixto: Venlafaxina. Anticomiciales: Gabapentina, Pregabalina, podrían ser útiles en el tratamiento sintomatológico de estos pacientes.  Conclusiones Los TP se caracterizan por comportamientos, rígidos e inflexibles ; son egosintónicos y no serían consecuencia directa de trastornos orgánicos o enfermedad psiquiátrica. Son de alta prevalencia 4.4% al 19%. Es aconsejable Diagnosticar TP ya que aumenta e intensifica los síntomas de la psicopatología del Eje I; mayor costo económico si no se tratan; a la larga genera un gran sufrimiento del paciente y su entorno; influye en la evolución de enfermedades medicas entre otros. El tratamiento en los TP es de preferencia dual, es decir Psicofarmacológico y Psicoterapéutico.  Referencias Bibliográficas Patología Dual. Protocolos de intervención. Trastornos de Personalidad. Néstor Szerman, Lola Peris, Ariadna Balaguer. Barcelona. España. 2010. Trastornos de Personalidad. C. Chiclana Actis e I. García Martín. Article (PDF Available) in Medicine 10(85):5750-5758 · September 2011.https://www.researchgate.net/publication/251563924_Trastornos_de_la_per sonalidad. Trastornos de la Personalidad. Miquel Roca. Enrique Baca Romero. Sociedad española de Psiquiatría. 2005 Manual Diagnóstico y Estadístico DSMV. 2016 Clasificación Estadística Internacional CIE 10. 2011 Kaplan y Sadoc. Manual de Psiquiatría Clínica. 2012  UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta” ACREDITADA POR SINEACE RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV PSICOFÁRMACOS E IMAGEN DOCENTE RESPONSABLE DE LA ASIGNATURA DR. HECTOR RUBEN MONTOYA MOLINA  PSICOFÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS Psicofármacos de diversas estructuras Medicamentos que actúan moleculares utilizados para los sobre el SNC modificando la Trastornos psicóticos de diversa índole. conducta de los pacientes. Alivian la sintomatología de los trastornos mentales y CLASIFICACIÓN favorecen el reajuste psicológico y mental. TÍPICOS: Clorpromacina, Tioridacina, Trifluoperacina, Flufenacina, Haloperidol. ATÍPICOS: Ziprasidona, Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, Risperidona.  EFECTOS - PSICOFISIOLÓGICOS Normalizan las perturbaciones del sueño. Se puede prescribir a pacientes con tolerancia a BZD. Síndrome Neuroléptico: caracterizado por hipertermia, rigidez muscular, disfunción autonómica y alteración de la conciencia. Alta dosis de antipsicóticos puede producir inmovilidad cataléptica, rigidez, bradicinesia; Deterioran el estado de vigilia. CORTEZA CEREBRAL: Disminuyen umbral convulsivo GANGLIOS BASALES: Efectos Extrapiramidales. HIPOTÁLAMO: Aumenta liberación de Prolactina; disminución de STH, LH, FSH TALLO CEREBRAL: Deprime reflejos vasomotores; disminución de la PA ;efecto antiemético (Tioridazina).  NERVIOS PERIFÉRICOS: Acción anestésica local - SNA: Efecto bloqueador alfa (Disminución de PA); efecto bloqueador colinérgico. SISTEMA ENDOCRINO: Liberación de insulina. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Hipotensión ortostática, palpitaciones. Otros: Aumento de colesterol. MECANISMO DE ACCIÓN Bloqueo postsináptico de receptores dopaminérgicos a nivel del Sistema límbico, impidiendo la activación de una adenilciclasa selectiva, sensible a la Dopamina. FARMACOCINÉTICA Absorción: Oral irregular, aumenta IM; Distribución: Amplia, atraviesa Barrera placentaria. Metabolismo: Hepático. Excreción: orina y fecal  Los Antipsicóticos atípicos casi no poseen Efectos Extrapiramidales. Sin embargo, la clozapina pueden provocar agranulocitosis mortal, fiebre y convulsiones. INTERACCIONES Potencian los efectos de : Depresores centrales, antihistamínicos, anestésicos, hipnóticos, sedantes, analgésicos, hipnoanalgésicos, alcohol Antagonizan la acción de : Alfa metil dopa, Clonidina entre otros. Los antiácidos disminuyen su absorción.  APS ATÍPICOS O DE SEGUNDA GENERACIÓN Potentes Aripiprazol (Abilify, Abiligize) Útiles en síntomas negativos Clozapina (Lapenax) Útiles en refractarios Loxapina (Loxitane) (clozapina) Olanzapina (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Risperidona (Risperdal) Ziprasidona (Zeldox)  ANTIPSICOTICOS TÍPICOS- FENOTIAZINAS Acepromazina Perfenazina Butilpiperazin Pipotiazina Ciamepromazin Proclorperazina Clorpromazina Promazina Dixirazin Prometazina Flufenazina Properciazina Levomepreomazina Propiomazina Mesoridazina Tioproperazina Metoxipromazina Tioridazina Oxalflumazina Trifluoperazina  ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS BUTIROFENONAS ORTOPRAMIDAS Benperidol Amisulprida Bromperidol Prosulprida Droperidol Remoxiprida Fluanizona Sulpirida Haloperidol Sultoprida Lemperona Tiaprida Pipaperona Trifluoperidol  ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS DIFENILBUTILPIPERIDÍNICOS DIBENZOTIAZEPÍNICOS Carpipramina Clotiapina Fluspirileno Metiapina Penfluridol Octoclotepina Pimozida OTROS TIOXANTENOS Loxapina Clopentixol Perlapina Cloroprotixeno Fluperlapina Flupentixol Molindona Tiotixeno Oxypertina Zuclopentixol Butaclamol ANSIOLÍTICOS BENZODIAZEPINAS Anillo Benceno fusionado con un anillo de Diazepina. Dos tipos de Receptores de BZD: BZ1; BZ2. ACCIONES MEDIADAS POR LOS RECEPTORES BZ BZ 1 : Sedante, amnesia retrógrada, anticonvulsivante (parcial), tolerancia BZ2 : Ansiolítica, miorrelajante, potenciación con alcohol. MECANISMO DE ACCIÓN Aumenta la acción del GABA (NT inhibitorio) al unirse a su receptor en: Sistema límbico, Sistema activador reticular, corteza motora, médula espinal. Aumenta la apertura del canal de Cl-, que media la respuesta inhibitoria.  ANSIOLÍTICOS CLASIFICACIÓN BENZODIAZEPINAS ( POR EFECTO ANSIOLÍTICO) POTENTES: Clonazepam, Alprazolam MEDIANA POTENCIA: Diazepam, Clorodiazepóxido, Lorazepam, Midazolam BAJA POTENCIA: Oxazepam NO BENZODIAZEPINAS: Azapironas: Buspirona Ciclopirrolonas: Zoplicona , Suriclona Imidazopiridinas: Zolpidem, Alpidem ; Betacarbolinas: Abecarnil Agentes misceláneos: Hidrato de Cloral, Benacticina, Paraldehído, Meprobamato, antihistamínicos sedantes ACCIONES FARMACOLÓGICAS SNC: Ansiolítica: no tolerancia (BZ2) ; Sedante: tolerancia (BZ1) Hipnótica: (Nitrazepam, Estazolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Loprazolam, Midazolam) Anticonvulsiva: Clonazepam, Diazepam (BZ1). SCV y S. RESPIRATORIO: Disminuye respiración, TA, (ENDOVENOSA) Deprime función C-V (ORAL) MUSCULO ESQUELÉTICO: Relajante muscular (BZ2) EFECTOS INDESEABLES Frecuentes: Sedación excesiva, mareos, fatiga, ataxia, somnolencia diurna, déficit de la capacidad de atención y concentración. Psicosis, trastornos en la ovulación, tolerancia, depresión c-v y respiratoria, farmacodependencia, síndrome de retirada, cuidado en embarazadas. No asociar con otros de Depresores por Depresión respiratoria.  ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA MAO (IMAO) : La MAO, es la enzima que se encarga de metabolizar los neurotransmisores serotonina, dopamina, noradrenalina (relacionados con la depresión ) La MAO-A actua sobre Noradrenalina, Serotonina, Dopamina y Tiramina; ej Clorgilina, Moclobemida. La MAO-B, actua sobre la Dopamina y tiramina. Ej Deprenilo, Almoxatona. Se reservan para pacientes que no mejoran con ADT o con los nuevos antidepresivos. Se administran solos o con Sales de Litio para potenciar el efecto antidepresivo. BLOQUEDORES DE LA RECAPTACIÓN NEURONAL: Antidepresivos Tricíclicos (ATC): Imipramina, Amitriptilina, Desipramina, Nortriptilina. Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS): Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Fluvoxamina) Inhibidores de la recaptación noradrenérgica y serotoninérgica (IRNS): Venlafaxina, Duloxetina Noradrenérgicos y Dopaminérgicos: Bupropion CON MECANISMO DE ACCIÓN DIFERENTE: Mianserina, Trazodona, Mirtazapina ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. MECANISMO DE ACCIÓN -Bloqueo de la captación intraneuronal de catecolaminas y serotonina - Acción anticolinérgica - Inhibición de la MAO – B - Bloqueo de receptores presinápticos inhibitorios de la liberación de serotonina. INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACION SEROTONINA(ISRS) VENTAJAS: -Mayor selectividad frente a la Recaptación de serotonina -No causan “reacciones del queso” ( Alimentos con tiramina) -Efectos depresores cardíacos mínimos -Bajo riesgo de hipotensión postural -Mayor seguridad ante una sobredosis -Menos efectos colaterales anticolinérgicos  INTERACCIONES 1-Potencian la acción de: Depresores centrales, anticolinérgicos, catecolaminas, alcohol 2-Incrementan efecto: Fenilbutazona ( aspirina, ibuprofeno, diclofenaco y otros AINES); Difenilhidantoína (anticonvulsivante como epamin) Fenotiazinas( clorpromacina, clozapina, haldol) 3-Los IMAO y ADT combinados producen Toxicosis grave (hiperpirexia, convulsiones, coma) 4-Los IMAO mas ISRS puede causar “Síndrome Serotonínico” 5- IMAO mas Levodopa produce agitación e Hipertensión Arterial 6-IMAO con tiramina (vasoactivo) , aumenta PA. 7-ISRS más Hipnoanalgésicos (Tramadol) puede producir Síndrome de Serotonina  TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL Tomografía Axial computarizada (TAC) Resonancia Magnética Nuclear (RMN). NEUROIMAGEN FUNCIONAL Tomografía por Emisión de Positrones (TEP o PET). Tomografía Computarizada por Emisión de Fotones simples (SPECT). Resonancia Magnética Funcional (RMf). RME (Resonancia Magnética con Espectroscopia). TAC RMN Utiliza Rayos X No utiliza radiación; se basa en Rápida campos magnéticos y ondas de Paciente puede llevar radio marcapasos u objetos metálicos. Más lenta de realizar; requiere 30 Menor resolución espacial. minutos y 1 hora Detecta calcificaciones, tumores Paciente no puede llevar objetos meníngeos, hemorragias metálicos agudas, parenquimatosas o Mayor resolución espacial subaracnoideas Distingue entre materia gris y blanca. Bueno para estudio del cerebelo, la fosa posterior, lóbulos temporales, médula espinal y tronco cerebral.  TECNICA ESTRUCTURAL EL escáner del resonador es un cilindro o tubo que contiene un imán grande y potente. El paciente se coloca en decúbito sobre una mesa que se desliza dentro del tubo. El equipo utiliza fuerza magnética y emite ondas de radiofrecuencia para recoger las señales del núcleo (centros) de los átomos de hidrógeno del cuerpo del paciente. Una computadora convierte las señales en una imagen en blanco y negro. Se pueden utilizar sustancias de contraste para mejorar la calidad de las imágenes. El contraste acelera la velocidad para que los tejidos respondan a las ondas magnéticas y de radio. Las señales más fuertes producen imágenes más claras.  APLICACIONES CLINICAS Esquizofrenia: Disminución en volumen de materia gris de corteza prefrontal (toda u orbitaria, dorsolateral o medial). Disminución en volumen de regiones límbicas o paralímbicas, como la ínsula, hipocampo. Dilatación ventricular. Trastorno Bipolar: Dilatación ventricular, similar a esquizofrenia. En Trastorno bipolar se ha encontrado influencia positiva del litio sobre volúmenes corticales que están alterados como el frontal.  TECNICA FUNCIONAL Estudio de perfusión o metabolismo de glucosa, relacionadas con la actividad neuronal (a mayor activación, mayor requerimiento metabólico y aumento del consumo de glucosa y mayor perfusión regional). Estudios de concentración de moléculas de neuroreceptores o liberación de neurotransmisores ante estímulos, mediante el marcado con un isótopo detectable. Derivadas de la Medicina Nuclear: - Tomografía por emisión de positrones (PET) - Tomografía por emisión de fotón único (SPECT) Derivadas de la Resonancia Magnética: - Resonancia magnética funcional (RMNf  Puede realizarse una reconstrucción tridimensional del metabolismo o la perfusión con una razonable resolución espacial. La resolución por PET y SPECT, es de 5 mm. Se realiza la evaluación de los cambios de perfusión utilizando las propiedades de la hemoglobina. Cuando ésta se encuentra oxigenada sus propiedades magnéticas son diferentes a cuando no lo está. Así, cuando una tarea cognitiva implica una región determinada del cerebro, los cambios de perfusión consecuentes a su activación pueden ser determinados con “RMN funcional” (RMNf).  APLICACIONES CLINICAS Con PET o SPECT puede evidenciarse hipoactivación de la región Parieto Temporal, uni o bilateral en Alzheimer. Coexistencia con atrofia del hipocampo. Se ha detectado “Hipofrontalidad en Esquizofrenia”, en pacientes crónicos y con primeros episodios. Consiste en una menor activación de la corteza prefrontal. Los pensamientos y tomas de decisiones se hacen más lentos. Este hallazgo tiene cierto valor pronóstico, al haberse encontrado en pacientes con primer episodio y que luego evolucionaban a esquizofrenia. Se ha observado en pacientes TOC, Hiperactivación regional en zona orbitofrontal y cíngulo anterior, acompañado con hiperactivación de cabeza del caudado y a veces de núcleos del tálamo. Este patrón se observa en reposo. Se exacerba con preocupaciones obsesivas o compulsiones; y disminuye con tratamiento farmacológico o cognitivo-conductual. Este patrón no aparece en ningún otro trastorno con clínica similar.  ESTUDIOS DE LA NEUROTRANSMISIÓN Se realiza en vivo con técnicas de PET y SPECT. Evalúa la densidad de neuroreceptores pre o postsinápticos, a los que se une una molécula que se marca con otra molécula emisora de fotones (para la SPECT) o positrones (para la PET). La mayor o menor concentración de actividad regional se relaciona directamente con la densidad de Neuroreceptores. Ejemplos: Densidad de receptores 5HT2 en la corteza frontal de pacientes deprimidos. Se ha tratado de comprobar, en esquizofrenia, la posible alteración de densidad de receptores del tipo D2.  CONCLUSIONES Los Psicofármacos como los Antipsicóticos, Benzodiacepinas y Antidepresivos tienen mecanismos de acción, interacciones, efectos adversos y contraindicaciones que deben ser tomados en muy cuenta para su prescripción. El uso de las tecnologías de imágenes a la fecha tiene mayor uso para las investigaciones de ciertos trastornos mentales como la Esquizofrenia, Trastorno Bipolar y TOC. BIBLIOGRAFIA Manual de Psicofarmacología para Profesionales de la salud mental: María Fe Bravo Ortiz Francisco Javier López Cánovas. España. 2018 Manual de Apoyo para Tratamiento con Psicofármacos, Jesus Kumate Rodriguez. 2012 Psicofármacos:https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/file s/Carrera-Medicina/farmacologia/Psicofarmacos_2014.pdf Benzodiazepinas:https://www.portalfarma.com/Profesionales/campanaspf/categori as/Documents/DOSSIER%20BENZODIAZEPINAS.pdf Ansioliticos:http://www.farmacologia.hc.edu.uy/images/EUTM_ansiol%C3%ADtico s_y_antidepresivos.pdf Ansiolíticos e hipnóticos: file:///C:/Users/Administrador/Downloads/BelmonteTriguerosGonzlezPiquerasDual deBeltrn-2006-Ansiolticosehipnticos.pdf Principios Generales con el uso de Psicofarmacos:https://www.binasss.sa.cr/bibliotecas/bhp/textos/lecciones2007.pdf Principios de Psicofarmacologia:https://www.binasss.sa.cr/bibliotecas/bhp/textos/lecciones2007. pdf  UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta” ACREDITADA POR SINEACE RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV PSIQUIATRÍA DE ENLACE RESPONSABLE DE LA ASIGNATURA DR. HECTOR RUBEN MONTOYA MOLINA MEDICO PSIQUIATRA CMP 20620 RNE 8932 Aspectos conceptuales La interconsulta psiquiátrica se considera como aquella actividad orientada al paciente; otros la enfocan como orientada a apoyar la actividad del médico que la solicita, o de las dos simultáneamente. La interconsulta, como primer modelo, se produce cuando se le solicita al psiquiatra, por parte del médico tratante, el diagnóstico y/o tratamiento de un caso psiquiátrico. El psiquiatra examina al paciente y prescribe el tratamiento respectivo. Este modelo es el más utilizado en un Hospital General. Un segundo modelo, de colaboración, ocurre cuando el psiquiatra y el medico tratante participan en la decisión del tratamiento; en este caso ambos profesionales siguen la evolución del paciente aunque cada uno se hace cargo del tratamiento de su especialidad. En la Psiquiatría de enlace, como tercer modelo, la participación del psiquiatra con el equipo médico-quirúrgico es regular, las decisiones terapéuticas es en conjunto así como las evoluciones. La Psiquiatría de enlace incluye todas las actividades diagnósticas, terapéuticas, pedagógicas y de investigación en los servicios no psiquiátricos de un hospital general. Fundamentos para implementar Psiquiatría de enlace Alta tasa de morbilidad psíquica en pacientes médico-quirúrgicos; 30%-50% en pacientes ingresados; 25-30% en pacientes ambulatorios. La comorbilidad psíquica genera una excesiva utilización de servicios médicos y aumenta la incapacidad, morbilidad y mortalidad. Aumento de estancia hospitalaria (en el 89% de estudios). 50% de enfermos con morbilidad psíquica (depresión, ansiedad, somatización y abuso de alcohol). Tratamiento “integral” de psiquiatras con los equipos médico-quirúrgicos, optimiza la asistencia y reduce costos. La “fragmentación” de la asistencia actual la hace menos eficaz y más costosa La eficacia de las Unidades de Interconsulta se justifica por el incremento de inter- consulta que reciben. Antonio Lobo y Antonio Campayo- Manual de Psiquiatría -2009 Salud Mental en el mundo En 2019 una de cada ocho personas en el mundo (970 millones de personas) padecían un Trastorno Mental. En 2020, La Ansiedad y los Trastornos Depresivos graves aumentaron por la Pandemia COVID 19 en un 26% y 28% respectivamente. En 2019: 301 millones de personas sufrían Trastorno de Ansiedad, de los cuales 58 millones eran niños y adolescentes. 280 millones de personas padecían Depresión, de los cuales 23 millones eran niños y adolescentes. 40 millones de personas padecían Trastorno Bipolar. 24 millones de personas padecían de Esquizofrenia; es decir, a una de cada 300 personas. 14 millones de personas padecían trastornos alimentarios, de los que casi 3 millones eran niños y adolescentes. Fuente OMS 2019  Impacto de las patologías de salud mental en enfermedades médicas Esquizofrenia : Predisposición a tener síndrome metabólicos (medicación). Quienes padecen esquizofrenia tienen una esperanza de vida de 10 a 20 años por debajo de la de la población general. La ansiedad y depresión afectan la evolución y rehabilitación de una patología médica. Los rasgos de personalidad (y formas de afrontar los problemas) como la conducta hostil, negación de la enfermedad empeoran la evolución de una enfermedad como las patología coronarias. La Conducta de salud no adaptativa como los estilos de vida no saludable, abuso de alcohol, pobre adherencia a tratamiento, etc. generan recaídas y complicaciones de las patología orgánicas de fondo. Importancia de la psiquiatría de enlace Permite detección temprana de casos Mejora en la evolución de la enfermedad Manejo adecuado del paciente y su familia Mejor seguimiento del caso Derivación oportuna cuando es necesaria. Permite un mejor manejo de las patologías médicas que cursan con síntomas psiquiátricos, incluyendo las enfermedades orgánico-cerebrales Permite un mejor manejo o tolerancia a situaciones estresantes debidas y/o asociadas a condiciones médicas. Ayuda a manejar los síntomas de somatización de los pacientes con ansiedad que ingresaron por patología médica. Permite identificar factores psicológicos que afectan las patologías médicas de fondo. Objetivos de la Psiquiatría de enlace 1.-Proporcionar una adecuada atención a los pacientes de un Hospital General : Resolver con eficacia los casos remitidos para interconsulta. Asesorar en aspectos legales y consentimiento informado. Programas de “enlace” en unidades especiales o de “Alto riesgo”. 2. Contribuir a que mejore la prevención y la temprana detección y tratamiento de la morbilidad psíquica. 3. Programas “de enlace” dirigidos al personal médico y de enfermería 4. Investigación. 5. Programas de gestión y mejora de la calidad Antonio Lobo y Antonio Campayo- Manual de Psiquiatría -2009 Funciones del psiquiatra en psiquiatría de enlace Ayudar al paciente y a su familia enfrentar la crisis ocasionada por una enfermedad, reconociendo la reacción emocional como una reacción natural. Ayudar al paciente a superar su temor y negación. Ayudar al paciente a enfrentar el dolor, la limitación funcional y mutilación según el caso. Facilitar manejo del duelo por pérdidas ocurridas con la enfermedad o como consecuencia de ésta, incluso el enfrentamiento con la muerte. Ayudar al paciente a efectuar cambios en su auto imagen de tal manera que se integren aspectos de la enfermedad sin que su identidad quede limitada. Aumentar la capacidad de tolerar la dependencia, la cronicidad, el aislamiento y los necesarios cambios su estilo de vida. Tratar reacciones de angustia y/o depresión, síndromes confusionales y alteraciones del sueño. Ayudar al paciente a adaptarse al rol de enfermo. Servir de nexo entre el paciente y médico tratante. Patologías comunes en servicios no psiquiátricos Amenazas Intentos de suicidio. Delirium Psicosis. Emociones intensas (Miedo, temor, ira). Rechazo a indicaciones médicas, falta de cooperación (por temor, ira, depresión, conflicto médico- paciente). Retardo de la convalecencia (personalidad, adhesión al rol de enfermo). Conflictos Paciente-Personal. Temor /rechazo de médicos o enfermeras a pacientes con antecedentes psiquiátricos, aun cuando sus trastornos no estén activos. Falta de habilidad o tino de los médicos para informar al paciente y su familia sobre diagnósticos o pronósticos. Pacientes simuladores. Efectos colaterales de medicamentos. Dolor crónico. Exámenes de riesgo quirúrgico. Preparación de altas (indicaciones para casa, rehabilitación, control ambulatorio en psiquiatría) Manual de Psiquiatría – Humberto Rotondo 2da Ed. Psiquiatría de enlace –Exp. en el Hospital General de México-Gonzales Salas-2014  Agentes farmacológicos asociados Patologías médicas que ocasionan Depresión a Depresión Reserpina Alphamethyl L dopa Clonidina Guanetidina Propanolol Anticonceptivos orales Quimioterapia anticancerosa Cimetidina Indometacina Fenotiazina Barbitúricos TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS A Trastorno conversivo ENFERMEDADES MEDICAS Paciente con síntomas “neurológicos” que no tienen Depresión: correlación clínica, y antecedente de evento Hipotiroidismo. traumático físico. Carcinoma de páncreas.  Ceguera conversiva Enfermedades metabólicas.  Convulsiones conversivas Virales.  Parestesias Apnea del sueño.  Disartrias conversivas. Neoplasias. Es importante investigar evento detonador para Uso crónico de corticosteroides (Cushing) establecer estrategia terapéutica. Influenza. ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS A Manía: PATOLOGÍAS DE SALUD MENTAL Tirotoxicosis, LES, corticosteroides; levodopa; metilfenidato; cocaína; IMAOs; antidepresivos Gastritis; Alteración de la conciencia, atención : Psoriasis Lesiones cerebrales transitorias o permanentes Colon irritable Trastornos de la percepción: Tumores cerebrales, estados post ictales, delirium Cefaleas Asociación entre depresión y patologías cardíacas. EXPECTATIVA DE LOS SERVICIOS MEDICOS ACERCA DEL EQUIPO DE PSIQUIATRÍA DE ENLACE Antonio Lobo y Antonio Campayo- Manual de Psiquiatría -2009 Interconsulta completa Se responde con celeridad (“de inmediato” en emergencias) Revisión de la historia clínica y comentarios con el médico tratante previo a la entrevista Diplomacia y claridad con el paciente: él no ha solicitado la intervención Estudio psiquiátrico “completo”: biológico/ psicológico/ social Entrevista con un familiar: Proporciona información; son “aliados” terapéuticos Breve discusión posterior con el equipo médico: Comentar el caso, lenguaje comprensible para no psiquiatras Búsqueda de estrategias de coordinación multidisciplinaria: “quién hace qué” y “enlace” (objetivos razonables, asumibles) Asegurar el apoyo e intervención de enfermería y/o Servicio social. Informe escrito: claro, conciso, comprensible Asegurar la continuidad de la asistencia: Seguimiento intra y extrahospitalario, transferencia al Servicio de salud mental; referencia a su centro asistencial de origen. Antonio Lobo y Antonio Campayo- Manual de Psiquiatría -2009 Mitos de la Psiquiatría de Enlace Algunos médicos desearían que el psiquiatra limitara su función a entender y a tratar los problemas "psicológicos" del paciente, mientras que ellos se ocupan de la "enfermedad física". El médico tratante percibe al psiquiatra como un intruso que contamina su campo de trabajo con conceptos vagos y ajenos. Teme que el Psiquiatra lo “analice” y aumente su carga laboral con recomendaciones. El médico tratante percibe como intrusismo e impertinencia cuando el psiquiatra señala posibles interacciones medicamentosas u ofrece sugerencias para el manejo farmacológico del paciente. Los malentendidos surgen por desinformación acerca de los objetivos y tareas del tratamiento, como de las diferencias metodológicas. Es importante que el médico que hace la interconsulta perciba la participación del Psiquiatra como una cooperación y no como una intrusión. Mitos de la Psiquiatría de Enlace Las recomendaciones son sugerencias. La imagen que se tiene del psiquiatra de enlace, oscila entre la desconfianza y la confianza excesiva en sus habilidades clínicas. Se perciben al Psiquiatra como experto capaz de influir sobre las personas para que cambien su comportamiento, forma de pensar. Los psiquiatras cuentan con técnicas especiales para obtener información acerca de la vida de los pacientes, para dar malas noticias de manera no traumática; curar el dolor emocional y resolver problemas familiares o sociales. Frecuentemente el medico tratante no Psiquiatra desconoce el impacto de los factores psicológicos y sociales en el desencadenamiento y curso de la enfermedad física. En algunos casos la enfermedad le roba protagonismo al ser humano como sujeto del quehacer médico. CONCLUSIONES 1. La Psiquiatría de enlace es un proceso fundamental que forma parte del tratamiento holístico en integral para el bienestar de los pacientes. 2. La alta tasa de morbilidad psíquica en pacientes de consulta externa y de hospitalizados sustenta su necesidad. 3. Son varios las Patologías médicas que cursan o pueden generar disfunciones emocionales y mentales 4. Son varios las disfunciones mentales , emocionales que pueden cursar o acompañarse de síntomas físicos 5. Es importante la comunicación entre el Psiquiatra y el equipo medico tratante así como del equipo tratante y el Psiquiatra. 6. Es importante la invitación y participación del Psiquiatra en charlas, eventos, revisión de casos en el servicio medico no Psiquiátrico para atenuar o anular ciertos mitos. BIBLIOGRAFIA Antonio Lobo y Antonio Campayo- Manual de Psiquiatría -2009 Manual de Psiquiatría – Humberto Rotondo 2da Ed. 1998 Psiquiatría de Enlace: https://www.medigraphic.com/pdfs/sanmil/sm-2016/sm162b.pdf Psiquiatría de Enlace: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 98872009000100025