Pathologie pleurale et extrapleurale (PDF)

UNIVERSITE D’ALGER I – BENYOUCEF BENKHEDDA FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE Pathologie pleurale et extra pleurale Cours de radiologie Etudiants de médecine de 3ème année Dr O. ALLICHE Service d’image...

UNIVERSITE D’ALGER I – BENYOUCEF BENKHEDDA FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE Pathologie pleurale et extra pleurale Cours de radiologie Etudiants de médecine de 3ème année Dr O. ALLICHE Service d’imagerie médicale et de radiologie Centre Pierre et Marie Curie Objectifs Savoir reconnaitre les syndromes pleural et pariétal sur une radiographie thoracique. Connaitre la sémiologie radiologique sur la radiographie thoracique. Connaître les moyens d’imagerie dans l’exploration et leurs intérêts. Connaître les étiologies des syndromes (pleural et pariétal).  Plan du cour 01 02 03 Introduction Rappel Moyens anatomique d’exploration 04 05 06 Syndrome Syndrome Conclusion pleural pariétal  01 Introduction Introduction Les pathologies pleurales et extra pleurales (pariétales) sont liées à l’ensemble des lésions de la plèvre et de la paroi thoracique. L’imagerie médicale présente un intérêt important dans la démarche diagnostique. La radiographie thoracique est l’examen de première intension en pratique.  02 Rappel anatomique Plèvre La plèvre est la membrane séreuse qui enveloppe les deux poumons Elle est faite de deux feuillets, le plus profond (feuillet viscéral) qui tapisse le poumon et les scissures et le plus superficiel (feuillet pariétal) qui tapisse la face interne de la paroi thoracique, le médiastin et le diaphragme. Entre les deux feuillets se trouve une cavité virtuelle appelée la cavité pleurale.  Plèvre Les deux feuillets se continuent entre eux et forment des lignes de réflexion au niveau des hiles et des culs de sacs : ‐ Médiastino diaphragmatique (cardio‐phrénique), entre médiastin et diaphragme ‐ Costo‐diaphragmatique, entre plèvre costale et diaphragmatique, c’est le plus bas. ‐ Costo‐médiastinal antérieur, à l’avant entre plèvre costale et médiastinale, profond et derrière le sternum. ‐ Costo‐médiastinal postérieur, à l’arrière entre plèvre costale et médiastinale, large et latéro‐vertébral. Paroi thoracique La paroi thoracique est constituée de plusieurs éléments : côtes ‐ cartilages costaux ‐ strernum ‐ rachis ‐ clavicules ‐omoplates ‐ muscles et aponévroses ‐ vaisseaux et nerfs ‐ peau et graisse sous cutanée.  03 Moyens d’exploration Moyens d’exploration Ces moyens comprennent : la radiographie conventionnelle (téléthorax de face et de profil), l'échographie, le gril costal, la radioscopie, l'imagerie par résonance magnétique nucléaire, la tomodensitométrie (TDM), la scintigraphie, la TEP‐TDM (tomographie par émission de positrons couplée à la TDM) la radiologie interventionnelle. Radiographie thoracique conventionnelle Méthode d’imagerie à base de rayons X, Permet de faire le diagnostic d’un syndrome pleural et d’un syndrome pariétal Permet de faire la différence entre eux par l’analyse des signes de sémiologie radiologique. Grill costal Méthode d’imagerie à base de rayons X avec forte pénétration des ces derniers, Permet de faire le diagnostic d’un syndrome pariétal, car elle montre bien les structures osseuses de la paroi thoracique. Radioscopie Méthode d’imagerie à base de rayons X avec émission continue de ces derniers et visualisation du thorax en temps réel, Permet de faire le diagnostic d’un syndrome pariétal, car elle visualise le mouvement d’une lésion avec le mouvement de la paroi thoracique. Elle n’est plus utilisée à cause de l’irradiation importante. Echographie Méthode d’imagerie en coupe à base d’ultrasons, non irradiante, Permet de voir les épanchements pleuraux liquidien, les épaississements pleuraux et les lésions pariétales TDM (scanner) Méthode d’imagerie en coupe à base de rayons X, Permet de faire le diagnostic d’un syndrome pleural et d’un syndrome pariétal, Analyse la topographie des lésions avec caractérisation tissulaire. Meilleure pour l’étude des structures osseuses. IRM Méthode d’imagerie en coupe à base de radiofréquences, Permet de faire le diagnostic d’un syndrome pleural et d’un syndrome pariétal, Analyse de la topographie des lésions avec caractérisation tissulaire. Meilleure pour l’étude des parties molles. Pet TDM (Positron emission tomography = TDM par émission de positron), Méthode d’imagerie en coupe de médecine nucléaire, elle utilise une tomodensitométrie à base de rayons X couplée à l’injection d’un produit traceur radioactif (18 FDG). Permet de faire le diagnostic d’un syndrome pleural et d’un syndrome pariétal, la détection des lésions tissulaires par mesure de leurs activité métabolique. Scintigraphie osseuse Méthode d’imagerie de médecine nucléaire, Elle utilise une gamma caméra couplée à l’injection d’un produit traceur radioactif (Technétium‐99m). Permet de faire le diagnostic d’un syndrome pariétal, la détection des lésions tissulaires osseuses par mesure de leurs activité métabolique (hyperfixation du Technétium ‐99m = hyper métabolisme = lésion très probablement maligne).  Imagerie interventionnelle La radiologie interventionnelle est une méthode invasive qui utilise des moyens d’imagerie pour le guidage de gestes de ponction de liquide pleural ou de biopsies tissulaires (pleurale ou pariétale) réalisés par des aiguilles spécifiques afin de faire différentes études sur les prélèvements (biochimique, cytologique, microbiologique, histologique et immuno‐histochimique). Les principaux gestes réalisés en pratique sont : ‐ Ponction pleurale échoguidée ; ‐ Biopsie pleurale ou pariétale échoguidée ; ‐ Biopsie pleurale ou pariétale scannoguidée ; ‐ Drainage pleural.  04 Syndrome pleural Définition Un syndrome pleural représente l’ensemble des signes radiologiques qui traduisent la présence d’épanchements et de tissus anormaux dans la plèvre et l’espace pleural.  Diagnostic sur radiographie thoracique (face) Epanchement pleural Epanchement liquidien libre de petite abondance ✓Emoussement ou comblement des culs de sac pleuraux par une opacité de tonalité hydrique.  Diagnostic sur radiographie thoracique (face) Epanchement pleural Epanchement liquidien libre ssus pulmonaire (de petite abondance) : ✓Emoussement ou comblement des culs de sac pleuraux par une opacité de tonalité hydrique. ✓Ascension de l’hémi coupole diaphragmatique ✓Absence de visualisation des vaisseaux du lobe inférieur derrière le diaphragme ✓Eloignement de la poche à air gastrique du faux diaphragme (à gauche)  Diagnostic sur radiographie thoracique (face) Epanchement pleural Epanchement liquidien libre de moyenne abondance : ✓ Comblement des culs de sac pleuraux par une opacité de tonalité hydrique concave en haut et en dedans dite en {ménisque}, ✓ dessinant une courbe {classique ligne de Damoiseau}.  Diagnostic sur radiographie thoracique (face) Epanchement pleural Epanchement liquidien libre de grande abondance : ✓ Opacité de tonalité hydrique de tout l’hémithorax. ✓ Déplacement du médiastin vers le coté opposé de l’épanchement ✓ (s’il existe un déplacement du médiastin vers le coté de l’épanchement, une atélectasie par obstruction doit être recherchée)..  Diagnostic sur radiographie thoracique (face) Epanchement pleural Epanchement liquidien enkysté: ✓ Opacité de tonalité hydrique à limite interne convexe vers le poumon. ✓ Absence de bronchogramme aérique ✓ Absence de déplacement de l’opacité au changement de position (clichés gravitationnels), ✓ Disparition du liseré pleural ✓ Epaississement pleural à un autre endroit du même hémi thorax.  Diagnostic sur radiographie thoracique (face) Epanchement pleural Epanchement liquidien scissural: ✓ Le plus souvent en rapport avec une insuffisance cardiaque ✓ Il est à l’origine de piège diagnostic donnant une image de pseudo masse pulmonaire sur le cliché de face (opacité de tonalité hydrique centrale).  Diagnostic sur radiographie thoracique (face) Epanchement aérique (pneumothorax) ✓ Une hyper clarté homogène avasculaire refoulant la clarté pulmonaire vasculaire vers le hile. ✓ Cette hyper clarté est supérieure quand elle occupe une partie de l’hémi thorax, ✓ Elargissement des espaces intercostaux ✓ Aplatissement de la coupole diaphragmatique.  Diagnostic sur radiographie thoracique (face) Epanchement mixte (hydro- pneumothorax) ✓ Comblement de l’hémi thorax par une opacité de tonalité hydrique surmontée d’une hyper clarté homogène avasculaire refoulant la clarté pulmonaire vasculaire vers le hile. ✓ Visualisation d’un niveau horizontal entre la clarté de l’air et l’opacité du liquide, ✓ Elargissement des espaces intercostaux et aplatissement de la coupole diaphragmatique.  Diagnostic sur radiographie thoracique (face) Epaississement pleural ✓ Localisé ou diffus, ✓ Opacité pleurale périphérique de tonalité hydrique homogène ou hétérogène (en cas d’association avec des calcifications). ✓ Limites internes vers le poumon sont nettes.  Diagnostic sur radiographie thoracique (face) Calcifications pleurales ✓ Peuvent être isolées ou associées à un épaississement pleural. ✓ Opacités pleurales périphériques de tonalité calcique isolée ou associées à une opacité pleurale de tonalité hydrique (en cas d’association avec un épaississement).  Diagnostic étiologique Epanchement pleural liquidien Pneumothorax Epanchement mixte Epaississement pleural Calcifications pleurales Unilatéral Bilatéral Localisé Diffus Isolées Avec épaississem ent pleural -Insuffisance ‐ Insuffisance ‐ Spontané. ‐ Infection ‐ Asbestose. ‐ Tumeur maligne ‐ Séquelles ‐ Asbestose. cardiaque cardiaque ; ‐ Iatrogène. (bactérienne, virale, ‐ Tumeur fibreuse pleurale diffuse post infection ‐ Séquelles (++coté droit) ; ‐ Cirrhose au ‐ Traumatique. parasitaire ou solitaire. (mésothéliome). ou post infection ‐ Infection stade d’ascite ‐ Maladie mycotique). ‐ Pseudotumeur ‐ Métastases traumatisme ou (bactérienne, ‐ Métastases asthmatique. ‐ Traumatique. localisée pleurales. traumatisme. virale, pleurales ; (splénose, ‐ Extension parasitaire ou ‐ Tuberculose endométriose, pleurale d’un mycotique) ; ‐ Insuffisance textillome). cancer ‐ Tumeur rénale. ‐ Tumeur maligne pulmonaire. maligne ; pleurale ‐ Lymphome ‐ Pancréatite localisée(mésothéli pleural. aigue ; ome). ‐ Fibrothorax ‐ Infarctus du ‐ Lymphome séquellaire(pachy myocarde ; pleural. pleurite) ‐ Embolie ‐ Envahissement pulmonaire. de voisinage par une tumeur maligne(pulmonair e ou pariétale).  05 Syndrome pariétal (extra pleural) Définition Ensemble des signes radiologiques qui traduisent une lésion de la paroi thoracique (lésions osseuses, lésions des parties molles ou des deux ). Diagnostic sur radiographie thoracique (face) ✓ Asymétrie de densité (Opacité ou clarté) ✓ Pas de modification de la trame pulmonaire, des lignes médiastinales, diaphragme ou des culs de sac pleuraux ; ✓ Conservation du liseré pleural+++; ✓ Attente costale+++ ; ✓ Opacité avec angle de raccordement en pente douce avec la paroi aux deux pôles ; ✓ Opacité avec angle de raccordements aigues avec le poumon et contours internes nets vers le poumon, externes flous vers la paroi. Syndrome pariétal à droite Syndrome pariétal à droite Opacité de tonalite hydrique de l’hémi thorax droit Opacité pariétale droite ( lipome) associé à une lyse de la 5ème cote ( sarcome d’Ewing) Diagnostic étiologique Tumeurs Infections et inlfammations Traumatisme Pathologies congénitales ‐ Tumeurs osseuses ‐ Tuberculose pariétale. ‐ Fractures ‐ Pectus excvatum et bénignes et malignes ; pectus carinatum ; ‐ Ostéite et abcès à germes ‐ Emphysèmes ‐ Tumeurs des parties pyogènes. ‐ Syndrome de Poland ; molles bénignes et ‐ Hématomes. malignes. ‐ Echinococcose (kyste ‐ Encoches costales. hydatique). ‐ Spondylarthrite ankylosante. ‐ SAPHO : Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose et Ostéite. ‐ Hyperostose sterno‐costo‐claviculaire. ‐ Syndrome de Tietze.  Conclusion Les étiologies des syndromes pleural et pariétal sont diverses, dominées par les pathologies infectieuses et tumorale. La radiographie thoracique est l’examen de base en sémiologie radiologique. L’imagerie moderne en coupes (TDM et IRM) permet l’étude de la topographie, de l’extension et la caractérisation tissulaire. Le contexte est important pour l’orientation diagnostique étiologique et les diagnostics différentiels. Les techniques de radiologie interventionnelle permettent de faire un diagnostic cytologique et histologique de certitude References bibliographiques Principes de radiologie du thorax. FELSON, B. Broché – 1 janvier 1979 Imagerie pleurale JY Gaubert C Falque, A Dehaene, J Izaaryene. Service de Radiologie Adultes Pôle d’Imagerie du CHU de Marseille Pr JM Bartoli  Thanks Do you have any questions? [email protected] Centre Pierre et Marie Curie CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo Slidesgo, including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik Flaticon Freepik