Pancreatitis aguda: causas, diagnóstico y tratamiento - PDF

PANCREATITIS AGUDA DIEGO ENRIQUE RODRIGUEZ GONZALEZ R2 CIRUGÍA GENERAL PREVALORACIÓN: ▪ 1.- Causa Nº 1 a nivel mundial de pancreatitis aguda? 3.- Enzima pancreática más específica ▪ a) Alcohol para diagnóstico de P...

PANCREATITIS AGUDA DIEGO ENRIQUE RODRIGUEZ GONZALEZ R2 CIRUGÍA GENERAL PREVALORACIÓN: ▪ 1.- Causa Nº 1 a nivel mundial de pancreatitis aguda? 3.- Enzima pancreática más específica ▪ a) Alcohol para diagnóstico de PA: ▪ b) Biliar a) Amilasa ▪ c) Trigliceridos b) Lipasa ▪ d) Post-CPRE 4.- Signo clínico con mayor prevalencia en el cuadro clínico de PA: ▪ 2.- Tamaño de litos que más comúnmente causan pancreatitis: a) dolor abdominal ▪ a) < 10 mm b) Náuseas ▪ b) < 7 mm c) Vómito ▪ c) < 5 mm d) Fiebre ▪ d) < 3 mm PREVALORACIÓN: ▪ 5.- Porcentaje de pancreatitis agudas asociadas a fármacos: ▪ a) 20% ▪ b) 10% ▪ c) > 5 % ▪ d) < 5 %  DEFINICIÓN: ▪ La pancreatitis aguda se define como una condición inflamatoria del páncreas caracterizada por dolor abdominal y elevación de los niveles de enzimas pancreáticas en sangre. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  EPIDEMIOLOGÍA: ▪ E.U.A: incidencia de 4.9 a 35 por cada 100,000 anual. Mortalidad de 5.6% ▪ En México (RGMX, 2012, 605): 1.- Sepsis 2.- Falla multiorgánica ▪ 1.- Biliar: 66.60%. 41.9 EP. 3.- Choque no especificado ▪ 2.- Alcohólica 15.90%. 35.7 EP. 4.- SIRA ▪ 3.- Triglicéridos 7.80%. 36.6 EP. 5.- Tromboembolismo pulmonar ▪ 4.- Idiopática 7.20%. 47 EP. Otros: Neumotórax a tensión, LRA, ▪ 5.- CPRE 2.10%. 40.9 EP. obstrucción de traqueostomía www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  ETIOLOGÍA: ▪ Biliar: > mujeres (75%) Clasificación de Baltazar (según 1º causa): ▪ Alcohólica: > hombres (98.90%) 1.- B ▪ Triglicéridos: > hombres (65.90%) 2.- E ▪ Idiopática: > mujeres (56.80%) 3.- C ▪ CPRE: > Mujeres (84.60%) 4.- D 5.- A www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  ETIOLOGÍA: ▪ Litos biliares: (40-70%). Solo 3-7% de los pacientes con litos desarrollan pancreatitis. ▪ Por reflujo biliar al conducto pancreático durante el paso de litos ó por obstrucción del ámpula por un lito o edema resultante del paso de un lito. ▪ Litos 1000 mg/dL (11 mmol/L). Obesidad, DM, hipotiroidismo, embarazo y fármacos pueden inducir aumento de triglicéridos. ▪ CPRE: (3% en CPRE diagnóstica, 5% en CPRE terapéutica, 25% en estudios manométricos del esfínter de Oddi). Depende de paciente tanto como de operador. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012. ▪ Riesgo genético: mutación en gen PRSS1 (codifica tripsinógeno), CFTR, SPINK1, CTRC. ▪ Fármacos: ( 2 de los siguientes: a) Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis. b) Niveles de amilasa o lipasa mayor de 3 veces su valor límite normal. c) Hallazgos imagenológicos característicos. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  AMILASA SÉRICA: ▪ Se eleva entre 6 a 12 horas desde el comienzo de la PA. ▪ Vida corta (10 horas). ▪ Se normaliza dentro de 3 - 5 días. ▪ SS 67 - 83%. EF 85 - 98%. ▪ Seguimiento: > 5 - 10 días, complicaciones locales (pseudoquistes, necrosis, abscesos). ▪ No predice gravedad o etiología. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  LIPASA SÉRICA: ▪ Se eleva entre 8 - 24 horas desde el comienzo de los síntomas. ▪ Se normaliza dentro de 8 - 14 días. ▪ SS 85 - 100%. EF 82 - 100%. ▪ No tiene utilidad su seguimiento y no se considera factor pronóstico de gravedad. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  FALSOS POSITIVOS LIPASA FALSOS POSITIVOS AMILASA Los mismos que para amilasa. Heparina. -Pancreáticas: : Pancreatitis crónica, cáncer, etc. -No pancreáticas: Perforación intestinal, isquemia mesentérica, oclusión intestinal, apendicitis, peritonitis. -Enfermedades extra-intestinales: Falla renal, cetoacidosis, neumonía, cx. FALSOS NEGATIVOS AMILASA -Medicamentos: >24 horas de presentación. Azatioprina, sulfonamidas, furosemida, ácido 5 ASA, ácido Hipertrigliceridemia (50%) valproico, tiazidas,, etc. OH- (32%) Exacerbación de PC. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012. ESTUDIOS DE IMAGEN  RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN: Signo de colon cortado Signo de asa centinela www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX: www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012. USG DE HÍGADO Y VÍAS BILIARES: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA:  TC/C SS: 87 - 90%. EF: 90 - 92%. Necrosis: SS: 70% De manera temprana: confirmar diagnóstico de PA. Después de 5 - 7 días: búsqueda de complicaciones locales.  RESONANCIA MAGNÉTICA: Ventajas: -Radiación (embarazadas). -Alergia al contraste. -Falla renal. Usos: -Coledocolitiasis -Complicaciones locales. -Anatomía pancreática. SS/EF: 48 horas). Pancreatitis aguda severa: persistencia de falla a órganos que involucra uno o múltiples órganos y dura >48 horas. Mortalidad de 50%. Evaluar severidad a las 24, 48 horas y 7 días. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA ▪ Puede ser dividida en 2 subtipos: ▪ Pancreatitis intersticial edematosa. ▪ Pancreatitis aguda necrotizante. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  PANCREATITIS INTERSTICIAL EDEMATOSA: ▪ Crecimiento difuso del páncreas por edema inflamatorio. ▪ TAC: parénquima homogéneo; grasa peripancreática con cambios inflamatorios. ▪ Puede existir colección líquida peripancreática. ▪ Síntomas que generalmente resuelven dentro de la primera semana. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  PANCREATITIS NECROTIZANTE: ▪ 5 - 10% de los pacientes con PA. ▪ Necrosis del parénquima pancreático, tejido peripancreático o ambos. ▪ Deterioro del tejido pancreático. TAC: a los 7 días. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA: ▪ Ante necrosis infectada, nos vemos en la necesidad de iniciar antibioticoterapia (posibilidad de cirugía). ▪ Infección: gas en tejido pancreático o peripancreático. Punción con aguja fina guiada por imagen positivo (bacterias u hongos en cultivo o GRAM). ▪ Se asocia a incremento en la mortalidad. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  ESCALAS DE GRAVEDAD: Número de Mortalidad signos aproximada 0-2 0 3-4 15 5-6 50 >6 70-90 www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  ESCALA DE MARSHALL: Puntaje igual o > 2 define la presencia de falla orgánica. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  HAPS: www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  CRITERIOS DE ATLANTA: ▪ Fallo orgánico: Complicaciones locales: ▪ Shock: PS 30% ó >3 cm. Absceso pancreático. ▪ Insuficiencia pulmonar: PaO2 2 mg/dL. Factores desfavorables: ▪ Sangrado gastrointestinal: >500 ml/24 hrs. Ranson >3 puntos. APACHE II >8 puntos. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  BISAP SCORE: www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012. APACHE II:  ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO: ▪ Determina porcentaje de necrosis de páncreas. ▪ Se asocia a la clasificación de balthazar. ▪ Evidencia complicaciones locales. ▪ La necrosis de instaura a las 72 ó 96 horas. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR: 0-3 mortalidad 3%, morbilidad 8%. 4-6 mortalidad 6%, morbilidad 35%. 7-10% mortalidad 17%, morbilidad 92%. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012. TRATAMIENTO  MANEJO INICIAL: ▪ Líquidos (primeras 12-24 horas): ▪ Hidratación agresiva (5-10 ml/kg/hora) con soluciones cristaloides (Ringer lactato - Hartmann). Se prefiere Solución hartmann en México por disponibilidad. ▪ Depleción severa de volumen: hipotensión y taquicardia, 20 ml/kg para 30 minutos, seguido de 3 ml/kg/hora por 8 a 12 horas. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  RINGER LACTATO: ▪ Existe evidencia de que la resucitación hídrica con solución Ringer lactato, reduce la incidencia de SIRS comparándola con salina normal y disminuye niveles de PCR (52 vs 104 mg/dL). www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  METAS: ▪ 12-24 horas: ▪ FC: 0.5 a 1 ml/kg/hora. ▪ Hto: 35-45%. ▪ BUN: 6-20 mg/dL. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  CONTROL DEL DOLOR: ▪ Opioides: morfina, meperidina o fentanilo. Fentanilo preferido por seguridad, incluso en pacientes renales, sin embargo puede causar depresión respiratoria. ▪ Dosis: bolos de 20-50 mcg, con intervalo minimo de 10 minutos. ▪ AINES. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  MONITORIZACIÓN: ▪ Signos vitales cada hora durante las primeras 24-48 horas. ▪ Oxígeno suplementario para mantener saturaciones superiores a 95%. ▪ Gasometria arterial: si la saturación 0.5 a 1 ml/kg/hora. ▪ Glucosa sérica: cada hora en pancreatitis severa e hiperglucemia (>180-200 mg/dL). www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  NUTRICIÓN: ▪ Pancreatitis leve y moderadamente severa: pueden mantenerse solo con apoyo hídrico y reiniciarse dentro de la primer semana la vía oral. ▪ En ausencia de íleo, náuseas o vómitos: iniciar vía oral dentro de las primeras 24 horas a tolerancia. Pueden iniciarse sólidos si el paciente tolera. ▪ Si no tolera vía oral al 5º día, iniciar enteral (de preferencia con sonda nasoyeyunal). www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  NUTRICIÓN PARENTERAL: ▪ Iniciar solo en pacientes que no toleraron vía enteral. ▪ >mortalidad. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  ANTIBIÓTICOS: ▪ Iniciar solo en sospecha de infección extrapancreática asociada (sepsis, neumonía, infección de vías urinarias). ▪ Empiricos: imipenem 0.5-1 mg IV cada 6 horas, meropenem 1 mg IV cada 8 horas, moxifloxacino 400 mg IV cada 24 horas. ▪ No se recomienda profilaxis. ▪ Pancreatitis necrotizante: pseudoquiste infectado o absceso: ▪www.uptodate.com; Piperazilina/tazobactam 3.375 Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD: ▪ La proteína C reactiva de 150 mg/dL o mayor al inicio del estudio o en las primeras 72 horas es sugerente de pancreatitis aguda grave y predice una peor evolución clínica. ▪ APACHE II de 8 o superior al inicio del estudio o en las primeras 72 horas es sugerente de la pancreatitis aguda grave y es predictivo de una peor evolución clínica. www.uptodate.com; Atlanta classificatión for acute pancreatitis, 2016; 2019 WSES guidelines for the managment of severe acute pancreatitis, 2019; revista de gastroenterología de México, 2012.  TRASLADO A UCI: ▪ Pancreatitis aguda grave basada en una puntuación APACHE II mayor de 8. ▪ PCR mayor a 150 mg/dL. ▪ Disfunción orgánica para las 48 horas a pesar de la reanimación adecuada: ▪ Respiratorio: (PaO2/FiO2 < 300 o la frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto) ▪ Cardiovascular: (Hipotensión a pesar de la reanimación agresiva de líquidos -presión arterial sistólica 40 mmHg o la necesidad de vasopresores o pH