Tratamiento Odontológico en Pacientes Frágiles y con Necesidades Especiales PDF

Tratamiento Odontológico en Pacientes Frágiles y con Necesidades Especiales Aspectos generales  CAPÍTULO Aspectos epidemiológicos y preventivos de la asistencia odontológica a pacientes...

Tratamiento Odontológico en Pacientes Frágiles y con Necesidades Especiales Aspectos generales  CAPÍTULO Aspectos epidemiológicos y preventivos de la asistencia odontológica a pacientes 1 con necesidades especiales AUTORES Elena López-Arranz Monje José Manuel Almerich Silla 1 i INTRODUCCIÓN La epidemiología es un método de estudio de la dinámica de la salud-enfermedad en las poblaciones humanas, los factores que influyen en ella, y los métodos de intervención pre- 0 ventivos, diagnósticos y terapéuticos '. Este capítulo tratará sobre la epidemiología de las en- fermedades o alteraciones sistémicas que afectan a la práctica de la odontología, y que serán descritas detalladamente en los capítulos correspondientes de esta obra. Se darán datos sobre su prevalencia, incidencia y tendencias en el tiempo. Se hará especial énfasis, siempre que sea posible, en la frecuencia de presentación de pacientes con cada patología en una esperada consulta odontológica general convencional. También se describirán los factores y grupos de riesgo de las enfermedades, a fin de que el odontólogo pueda estimar las probabilidades de que un individuo padezca una determinada afección. Para cada enfermedad o alteración, se considerará el incremento de riesgo de padecer enfermedades orales que conlleva, a fin de alertar al profesional sobre la patología oral que puede esperar hallar y que debe intentar pre- venir. No se mencionarán en este capítulo las precauciones que los profesionales deben tomar en el tratamiento de las enfermedades orales en los diferentes tipos de pacientes con patología previa, ya que esto se tratará los capítulos de esta obra dedicados a cada enfermedad. La odontología preventiva®, entendida en el marco de la asistencia odontológica, es el conjunto de actuaciones clínicas o educativas llevadas a cabo por el odontólogo, o su equipo de auxiliares, en paciente individuales, cuyo objetivo es, inicialmente, el mantenimiento de la salud y la dis- minución del riesgo de enfermedad (prevención primaria). Cuando no se ha podido evitar que la enfermedad se inicie, la odontología preventiva sigue siendo necesaria a través del diagnóstico y tratamientos precoces (prevención secundaria), la interrupción o retraso de la progresión de la enfermedad, o la limitación de sus secuelas (prevención terciaria). Más que centrarse principal- mente en evitar la enfermedad oral y sus secuelas, la odontología preventiva pretende asegurar a los pacientes el máximo nivel de salud posible en cada situación clínica, y su mantenimiento en el tiempo. En este capítulo, se describirán el desarrollo de programas odontológicos para el ciudadano a nivel comunitario impedido y con compromiso médico, de odontología preventiva específica que estén indicadas en cada caso concreto, en relación con la patología sistémica del paciente, así como el papel del odontólogo en el estado general del paciente especial. ELENA LÓPEZ-ARRANZ MONJE Y JOSÉ MANUEL ALMERICH SILLA Lo primero es identificar el tipo de pacientes a los que van a ir dirigidos han cuestionado la utilidad de la clasificación ASA, por haber estos programas Aunque muchos odontólogos odontológicos comunitarios para pacientes con necesidades especiales. detectado importantes inconsistencias en su uso y aún aceptando sus limitaciones, sería útil los dentistas fueran instruidos en su uso en la evaluación de riesgos médicos, par- que todos 4 Ocularmente en relación con la sedación consciente' '. 2 DEFINICIÓN DE "PACIENTE CON NECESIDADES ESPECIALES" El concepto de paciente necesidades especiales incluye tanto a los pacientes con con algún tipo de discapacidad como a los pacientes médicamente comprometidos. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS EN PACIENTES El paciente médicamente comprometido es aquel enfermo sometido a un tratamiento médico CON NECESIDADES ESPECIALES y que presenta características singulares que se oponen a lo ordinario. Estos pacientes presen- En los años 90 el Prof. Diz y cois, de la Universidad de Santiago de Compostela pusieron de tan unos condicionantes que ayudan a caracterizarlos tales como: manifiesto un aumento prevalencia de las patologías sistémicas entre los pacientes que en la I Alto riesgo médico por patología sistémica crítica (Clasificación ASA). acudían al dentista, en su trabajo ponían de relevancia que al menos un 25% de los pacientes 5 sufrían alguna patología médica previa' ', siendo la patología más prevalente, con un 10%, la i Dificultad en el manejo de la conducta y/o de la técnica odontológica. cardiovascular, siguiéndole con un 5% los grupos de pacientes sometidos a tratamiento onco- I Lesiones orales características de su patología sistémica. (Hiposialia en el paciente ra- lógicos por tumores de cabeza y cuello, bien sea por medio de quimioterapia o radioterapia, diado, mucositis en elpaciente sometido a quimioterapia, enfermedad periodontal del y con un 2% los diabéticos. diabético o del paciente inmunocomprometido...). 6 En un nuevo estudio del mismo grupo de trabajo publicado en 2012' ', determinaron que la > Interacciones entre la sistémica y el tratamiento dental. (Uso de vasoconstric- prevalencia de pacientes con enfermedades sistémicas que acuden al dentista es significa- patología tores en pacientes con arritmias grave) (3). tivamente mayor en el sistema público, acudiendo al mismo un 35,2% frente al 28,1% que asistían a las clínicas privadas. Ocurrió lo mismo con los pacientes polimedicados (toman La clave en el manejo odontológico de estos pacientes radica en protocolos específicos para más de 4 fármacos al en el sistema público versus un 2,7% en el privado. día) siendo del 5,7% cada tipo de proceso, después de una evaluación adecuada que nos permita su identificación. Dentro de las patologías más prevalentes sigue encontrándose la patología cardiovascular, Algunos de estos pacientes por sus características especificas, precisaran un control tanto la patología endocrino-metabólica y los pacientes polimedicados. La distribución por sexos terapéutico como preventivo que impida que su propia patología oral empeore su ya precaria es ligeramente superior en las mujeres con una edad en torno a los 45 años. Destacar que situación en muchas ocasiones no pondrán ser tratados en las USBD (Unidades de Salud dentro de los pacientes que acuden hoy en día a una clínica dental privada el 28,1%, y en la Bucodental) de los Centros de Atención Primaria, sino que necesitaran un tratamiento multi- pública el 35,2% presentan algún tipo de patología sistémica. Esto hace pensar si se compara disciplinar que en algunos casos solo será posible en el ámbito hospitalario. con datos de estudios anteriores del mismo grupo en un aumento de estos pacientes entre un Para poder estimar el riesgo que presenta el paciente, para llevar un tratamiento dental se- 5-10% en esta década. guro, se ha generalizado la clasificación del paciente según su estado físico de acuerdo con 7 Otro llevado cabo la Universidad de Sevilla el año 2004' ', sobre un total de 716 las trabajo a en en categorías propuestas por la ASA (American Society of Anesthesiologists), ver Tabla 1. 219 algún tenían antecedente médico de interés. Existían pacientes, nos pacientes muestra que diferencias estadísticamente significativas entre la edad media de la población con y sin ante- cedentes médicos (p Concienciar a las personas condiscapacidad, familiares, cuidadores y profesionales la odontología sobre la importancia de la salud bu- tribunal supremo, 29/2015, donde condenó al hospital por contagiar VIH a una paciente de sanitarios de sectores diferentes a 8 meses de vida 1986 porque desde 1983 ya existían recomendaciones sobre la materia y en codental como un componente fundamental de la salud general y de la calidad de vida. desde 1984 se comercializaban pruebas de detección de anticuerpos, aunque la legislación > Fomentar el análisis de riesgo en la salud bucodental y la formación en capacidades regulaba la época fuera inexistente. que lo en de promoción de la salud bucodental entre todos los trabajadores sanitarios en vías de Por tanto, debido a la importancia, los conceptos responsabilidad y consentimiento, serán atención multidisciplinares para personas con discapacidad. tratados a continuación. > Reconocer las capacidades, educación y formación específicas, y los medios necesarios para tratar a pacientes que requieren cuidados odontológicos especiales y complejos. 1.1 RESPONSABILIDAD LEGAL > Fomentar la formación en cuidados odontológicos especiales a nivel de grado, postgra- El Art. 1902 del Código Civil establece que 'el que por acción u omisión causa daño a otro do y formación permanente en todas las disciplinas odontológicas. interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño causado'. Dicho daño po- (ll) drá causarse por : Animar a patrocinadores privados públicos de la investigación de salud bucodental a y considerar las necesidades de personas que requieren cuidados odontológicos especiales. a) Imprudencia simple: Con infracción de reglamento: por ejemplo, aspiración de cuerpo extraño que provoca La mayoría profesionales de la odontología españoles han estudiado en una época en de los fallecimiento T. (4) (Sentencia del Supremo Julio/82). que la relación con su paciente se realizaba bajo el principio del paternalismo : el paciente solicitaba ayuda a un dentista y éste le aplicaba el procedimiento diagnóstico y terapéutico Simple imprudencia o negligencia: por ejemplo, no repetir radiografía de mala calidad ocasionando tardanza diagnóstica retardando una actuación necesaria. que consideraba adecuado, e incluso a veces el que sabía hacer (no tenía porqué coincidir). una Muchos pacientes especiales han sido sometidos a tratamientos orales que podrían conside- b) Impericia o negligencia profesional. rarse mutilantes, simplemente porque no se les ofreció otro nivel más especializado. La única forma que tenían los pacientes (o sus familiares) de ejercer la autonomía era el abandono del c) Imprudencia temeraria. tratamiento o cambiar a otro profesional; su capacidad de decisión era prácticamente nula, ya Dado que los ciudadanos se vuelven cada vez más conscientes de sus derechos y acuden en que no les explicaban a menudo las distintas posibilidades ni se les informaba concienzuda- su defensa a la justicia 02 ', se debe valorar cuál la responsabilidad es que afronta el odontólogo mente. Es más, dada las características en cuanto a capacitación de muchos de estos pacientes el tratamiento de en pacientes especiales, intentando evitar las reclamaciones de responsabili- con discapacidad, el dentista ha tomado en ocasiones decisiones que correspondía haberlas dades, tanto civiles como penales (el perjudicado puede decidir que, vía tomar, con acciones tomado a los responsables legales del paciente. penales y/o civiles): Los cambios producidos en la sociedad (5) los porquéerrores médicos y no decirlo, las pelí- civil 03 ' , Responsabilidad culas americanas de abogados... han motivado que no se confíe ya en la buena fe del criterio Su contenido es económico (de ahí laimportancia de los seguros de responsabilidad civil), médico, sino que se exija una historia médica-odontológica correcta y un consentimiento admitiéndose la indemnización del perjuicio material producido (incluyendo gastos ocasio- (capaz) que exima de responsabilidades legales. Sirva de ejemplo las sentencias en las que nados, lucro cesante y secuelas resultantes) y del daño moral causado, por la infracción del 'un implante defectuoso delata la culpa y carga la prueba al médico', o aquella en la que artículo 1101 del Código civil. una intervención bucal por problemas estéticos se intenta relacionar con inflamación y apa- El al tratar rición de manchas en pies y tobillos a los dos años (6) Es más, en la revisión realizada se han. odontólogo, a un paciente establece una relación contractual (aunque no conste por escrito) y extracontractual (se responderá del daño causado por cualquiera de los tres encontrado indemnizaciones otorgadas judicialmente ¡a los 30 años del acto médico (7) !, y son mecanismos descritos anteriormente). El fallecimiento o el resultado lesivo no generan res- muy frecuentes las relacionadas con el consentimiento® y el grado de información®. Buena ponsabilidad si se actuó en todo momento conforme al las reglas de nuestra profesión. muestra de esta importancia de la información al paciente es la sentencia 37/2011 del Tribu- nal Constitucional Español, relativa a la demanda de un usuario al que le salvan la vida con Según jurisprudencia, la obligación del odontólogo es de medios, y en determina- constante un stent pero la mano derecha (miembro de abordaje) le queda inflamada; tras 13 páginas de das ocasiones de resultado, según se ha podido comprobar al estudiar la sentencia de 28 de junio de 04 ' BOE que no tienen desperdicio, y tras haberse desestimado la petición de más de 120.000€ 1999 del Supremo (procedente de la audiencia de Barcelona 28.01.94) en la que el por parte del usuario (en dos tribunales previos) el T. Constitucional, aunque considera pro- odontólogo indemnizó (con 70.000 euros aproximadamente) por daños morales y materiales al no obtener resultado. bado que ya le habían colocado con anterioridad otros stent (conocía por tanto el asunto), y la 66 » CAPÍTULO 2 ASPECTOS LEGALES DE LA ASISTENCIA A PACIENTES CON DISCAPACIDAD. CONSENTIMIENTO INFORMADO. BLANCA RÍOS CARRASCO, ELISA RÍOS CARRASCO Y JOSÉ VICENTE RÍOS SANTOS BASES LEGALES DE LA ACCESIBILIDAD EN LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Responsabilidad penal se le ha de efectuar (o se le efectuar09 '), y de obtener su consentimiento' 20 '. Este puede que Regulada por el Art 142 del código penal (homicidio imprudente) y por el 152 (lesiones por 21 ' extremo es muy importante ya que existen sentencias en España' (14 de Marzo 2002, Juz- tener en cuenta la privación imprudencia), por los que además del efecto económico, hay que a gado I instancia de Zaragoza de 22.01.01) en las que tan solo demostrando la realización de de libertad y la inhabilitación profesional, por lo que ante la seriedad del asunto, y dada la información verbal evita la condena odontólogo (aunque es necesario realizarla por se a un tendencia a la reclamación judicial que existe en la actualidad, es imprescindible (además escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuti- de actuar conforme a los criterios científicos actuales) dejar constancia de las advertencias, eos invasores, y en general en todos aquellos procedimientos que riesgos o inconvenientes de pasos y técnicas empleadas, y por supuesto, respetar escrupulosamente la normativa legal notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, ya que si no está escrito vigente, en este capítulo se repasarán los aspectos más relevantes. Periódicamente se ob- la fuerza probatoria del consentimiento verbal es nula). servan noticias de fallecimientos en el gabinete dental 115) y cada vez se enfatiza más en la El art. 10.5 de la Ley 14/86 de 25 de Abril (General de Sanidad) establece el derecho a necesidad de estar formados para gabinete, amén de la actuar ante emergencias médicas en el 'recibir información completa y continuada, verbal y escrita, en términos comprensibles, de completos al día los botiquines legalmente esta- importancia (y obligación legal) tener y sobre su proceso incluyendo diagnóstico, pronóstico, y alternativas de tratamiento, corres- blecidos, en los que no me cabe ninguna duda, que con el tiempo serán incluso obligatorios al facultativo velar por el cumplimiento de dicha disposición' y desde entonces pondienclo los desfibriladores fe Wp cf.  4. Procesos reactivos. 4.1. Épulis. Épulis fibroso. Granuloma fibroblástico calcificante. Granuloma piógeno (épulis vascular). Granuloma periférico de células gigantes (o central). 5. Neoplasias. 5.1. Premaligno. Leucoplasia. Eritroplasia. 5.2. Maligno. Carcinoma de células escamosas. i Leucemia. Linfoma. 6. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas. 6.1. Deficiencias de vitaminas Deficiencia de vitamina C (Escorbuto) Figura 4: Melanoplaquia gingival, a nivel de la papila, en paciente VIH+ y con secuelas de periodon- 7. Lesiones traumáticas. titis necrotizante. 7.1. Agresiones físicas/mecánicas. 1.2 PERIODONTITIS Queratosis por fricción. Ulceración gingival inducida por el cepillado dental. La clasificación de las periodontitis publicada en 1999 presentó una estructura que ha sido Lesión facticia (autolesión). ampliamente usada tanto a nivel clínico como de investigación. Sin embargo, tiene limita- ciones significativas. En el World Workshop de 2017 en donde se revisó la literatura cien- 7.2. Traumatismo químico (tóxicos). tífica sobre la periodontitis crónica y la agresiva se llegó a las siguientes conclusiones* 9 ': Grabando. 1. No hay evidencia de una fisiopatología específica que permita diferenciar entre casos Clorhexidina. de periodontitis "agresiva" o "crónica" o que sirva de guía sobre los diferentes tipos Acido acetilsalicílico. de intervenciones. Cocaína. 2. Hay poca evidencia consistente que avale que la periodontitis agresiva y crónica sean Peróxido de hidrógeno. enfermedades diferentes. Pero existe evidencia de que múltiples factores, y las inte- Pasta dentífrica. racciones entre ellos, influyen en los resultados patológicos clínicamente observables Paraformaldehído o hidróxido de calcio. (fenotipos) a nivel individual. 7.3. Traumatismo térmico. 3. A nivel poblacional, las medias de de consistentes tasas progresión periodontitis son en todas las poblaciones observadas en el mundo. Quemaduras de mucosas. 4. No obstante, hay evidencia de que segmentos específicos de la población presentan 8. Pigmentación gingival. donde la severidad de la pérdida de inserción es mayor. Pigmentación gingival / melanoplaquia (Figura 4). 5. Un sistema de clasificación basado únicamente en la gravedad de la enfermedad no Melanosis del fumador. registra dimensiones importantes de la enfermedad de una persona, incluyendo la inducida por fármacos (antipalúdicos; minociclina). complejidad (que influye en los enfoques terapéuticos) y los factores de riesgo (que Pigmentación influyen en los resultados de la enfermedad). Tatuaje de amalgama. BEATRIZ BULLÓN DE LA FUENTE. ODONTOLÓGICO DE PACIENTES GUILLERMO MACHUCA PORTILLO Y PEDRO BULLÓN FERNÁNDEZ » 139 138 I CAPÍTULO 4 ASPECTOS PERIODONTALES EN EL TRATAMIENTO CON NECESIDADES ESPECIALES  crónica de la agresiva, quedando 3. Presencia de PIC en la cara distal de un segundo molar asociada a malposición o ex- En la nueva clasificación ya no se diferencian periodontitis de tal tracción de un tercer molar. estructurada la periodontitis manera: 4. Una lesión endodóntica que drena a través del periodonto marginal. a. Periodontitis (Figura 1). 5. La presencia de una fractura radicular vertical. b. Periodontitis necrotizante (Figura 5), incluida con las enfermedades periodontales grados de la enfermedad. necrotizantes. Se presentan estadios y Estadios en los que se va a describir la gravedad, extensión de la enfermedad y la compleji- c. Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas. tratamiento (Tabla 4), y grados donde indican la probabilidad de su progresión y da dad de su información adicional sobre las características biológicas de la enfermedad (Tabla 5). Estadio periodontal Estadio I Estadio II Estadio IV > 5 mm. > 8 mm. Extensión a tercio Extensión a tercio medio. apical. < 4 pérdidas den- < 5 pérdidas den- tarias por razones tarias por razones periodontales. periodontales. Profundidad de Profundidad de sondaje 6-7 mm. sondaje > 8mm. a) Periodontitis Además de comple- Además de comple- Se define la periodontitis como una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada jidad Estadio II: jidad Estadio III: biofilms de bacteriana disbióticos y caracterizada por la destrucción progresiva del Pérdida ósea Disfunción mas- - - a placa de soporte vertical >3 ticatoria. Trauma aparato de sostén del diente. Se caracteriza por tres factores: Pérdida de los tejidos mm. ósea Afectación de oclusal secundario periodontal (medido a través de nivel de inserción clínica NIC y pérdida radiográfica), - o de bolsas periodontales sangrado gingival' 10) furca grado II o III. (movilidad dentaria presencia y. Complejidad Local. - 21-28 dientes >2). En la clasificación se determina que un paciente tiene periodontitis cuando (9) : residuales. nueva - Defecto de cresta Existe PIC de inserción clínica) interproximal detectable >2 dientes no Defecto de cresta grave. (pérdida - en adyacentes. moderado. - Colapso de mordi- da, migraciones, de >3 bolsas de >3 detectable >2 dientes. PIC vestibular/lingual mm con mm en abanicamiento mide mediante sonda estandarizada, dentario. Esta pérdida de inserción clínica se una periodontal - : < 0,25% 0,25-1,0 - Estadio I: Periodontitis inicial. vs. edad. Se han definido las diversas formas de EPN en (10) : Gingivitis los - - Estadio II: Periodontitis moderada. necrosante (GN) (Figura 6): proceso inflamatorio agudo que afecta a teji- dos gingivales. Sus características principales son: - Estadio III: Periodontitis grave con riesgo potencial de pérdida dentaria adicional. Necrosis o úlceras en papilas interdentales. Estadio IV: Periodontitis avanzada dentarias y riesgo potencial de - con extensas pérdidas Sangrado gingival. pérdida de la dentición. Dolor. 142 » CAPÍTULO 4 ASPECTOS PERI0D0NTALES EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES BEATRIZ BULLÓN DE LA FUENTE, GUILLERMO MACHUCA PORTILLO Y PEDRO BULLÓN FERNÁNDEZ » 143 Criterio CON NECESIDADES ESPECIALES  movilidad dental aumentada. Un absceso bolsas periodontales profundas y una periodontal bolsa periodontal ya existente donde estaba puede desarrollarse en una o en una zona sana. (Tabla 7), (Figura 7). En pacientes con periodontitis (en una bolsa periodontal previa). Figura 6: Gingivitis necrotizante. Obsérvense ia decapitación de las papilas, la placa y el tártaro, y la aparición de pseudomembranas. Aunque también puede presentar halitosis, pseudomembranas, linfoadenopatías regionales, fiebre y sialorrea en edad infantil. - Periodontitis necrosante (PN) (Figura 5): proceso inflamatorio que influye en el pe- riodonto. Sus características principales son los mismas que GN, incorporando otras, pacientes sin como: iodontitis Halitosis es obligatoria iresencia de Pérdida ósea rápida. ) bolsa ¡odontal También pueden presentar formación de pseudomembranas, linfoadenopatías y fiebre. - Estomatitis necrosante (EN): se define como un trastorno inflamatorio grave del perio- donto y de la boca. Teniendo los siguientes rasgos: Necrosis de los tejidos blandos más allá del tejido gingival. Denudación ósea a través de la mucosa alveolar, con osteítis y secuestros óseos, en pacientes con compromisos sistémicos graves. Se han notificado casos atípicos, en los que puede desarrollarse estomatitis necrosante sin aparición previa de lesiones de gingivitis o de periodontitis necrotizante. Otras condiciones que afectan al Tabla 7. Clasificación de abcesos periodontales basada etiológicos implicados. periodonto en los factores Tomado de Herrera y cois. 2018. Abscesos periodontales (AP) Es acumulo de pus localizado dentro de la pared gingival del surco de la bolsa o de la un Lesiones endodóntico-periodontales (LEP) bolsa periodontal, resultado de una destrucción de tejidos significativa y están asociadas a Es una comunicación un riesgo de diseminación sistémica (10) Las características primarias asociados a un absceso. patológica entre los tejidos pulpares y periodontales en un diente deter- minado que puede aparecer de manera 10 la de la encía, a lo largo de la cara lateral de aguda o crónica00 (Tabla 8), (Figura 8). Sus signos ' periodontal pueden incluir elevación ovoide la raíz y sangrado al sondaje. Otras características pueden ser dolor, supuración al sondaje, primarios son: ODONTOLÓGICO DE PACIENTES BEATRIZ BULLÓN DE LA FUENTE, GUILLERMO MACHUCA PORTILLO Y PEDRO BULLÓN FERNÁNDEZ » 145 144 i CAPÍTULO 4 ASPECTOS PERIODONTALES EN EL TRATAMIENTO CON NECESIDADES ESPECIALES Figura 7: Absceso periodontal característico en paciente diabética. Fractura o grieta radicular. Lesión endo-periodontal Perforación de conducto radicular o cámara pulpar. con daño radicular. Reabsorción radicular externa. Grado 1: bolsa periodontal estrecha y profunda Otros signos y síntomas pueden ser: en una superficie dentaria. I Evidencia radiográfica de pérdida ósea en la región apical o de la furca. En pacientes con Grado 2: bolsa periodontal ancha y profunda periodontitis. en una superficie dentaria. i Dolor espontáneo o dolor a la palpación o percusión. Grado 3: bolsas periodontales profundas > Exudado purulento o supuración. en más de una superficie dentaria. Lesión endo-periodontal I Movilidad dentaria. sin daño radicular. Grado 1: bolsa periodontal estrecha y profunda I Fístula. en una superficie dentaria. > Alteraciones del color de la corona y de la encía. En pacientes sin Grado 2: bolsa periodontal ancha y profunda En caso de LEP causadas por factores traumáticos afectan de desfa- periodontitis. en una superficie dentaria. o iatrogénicos, manera vorable al pronóstico del diente. Grado 3: bolsas periodontales profundas Las LEP en más de una superficie dentaria. pueden tener un origen (li) : > Dental: caries la o lesión traumática que afecta primero a pulpa y, de forma secundaria, Tabla 8: Clasificación de lesiones endo-periodontales (LEP). Tomado de Herrera y cois. 2018. al periodonto. > Periodontal: Destrucción periodontal afecta de manera secundaria al conducto radicular. I Bolsas periodontales profundas que se extienden hasta el ápice radicular. * Presencia simultánea de los dos cuadros. Respuesta negativa/alterada a las pruebas de vitalidad pulpar. BEATRIZ BULLÓN DE LA FUENTE. GUILLERMO MACHUCA PORTILLO Y PEDRO BULLÓN FERNÁNDEZ » 147 146 I CAPÍTULO 4 ASPECTOS PERIODONTALES EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CON NECESIDADES ESPECIALES 1.3 MANIFESTACIONES PERIODONTALES DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS temprana de una periodontitis grave. También pueden encontrarse enferme- y una aparición Y TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y ADOUIRIDOS dades sistémicas como la diabetes mellitus, que ahora está incluida en la clasificación como en la asignación de grado de la periodontitis, al igual que pasa con el consumo de En la nueva clasificación se distinguen en este grupo los siguientes apartados 02 ': una parte tabaco como factor modificador. I Manifestaciones periodontales de enfermedades y condiciones sistémicas / Enfermeda- des y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos de soporte periodontales. I Alteraciones mucogingivales en los dientes naturales / Deformidades y afecciones mu- cogingivales. I Trauma y fuerzas oclusales excesivas. I Factores relacionados con prótesis dentales y dientes. 1.3.1 Manifestaciones periodontales de enfermedades y condiciones sistémicas Se aceptó que el origen y el desarrollo de la periodontitis podía estar controlado en diferente medida por unaserie de desórdenes y trastornos sistémicos raros o comunes. De esta manera, el periodonto también puede estar afectado directamente, independientemente de la inflama- ción inducida por biofilm oral. Es por ello, que estas enfermedades y trastornos sistémicos fueron clasificadas en grupos 03 ' (Tabla 9). Aquellas que tienen efectos predominantes sobre la destrucción del periodonto y En el último grupo, están incluidas lasneoplasias primarias de los tejidos periodontales, las condiciones o factores de riesgo. neoplasias metastásicas secundarias y otros trastornos que pueden afectar al periodonto como Enfermedades y trastornos que conducen a destrucción periodontal independientemen- por ejemplo el granuloma de células gigantes y la histiocitosis de células de Langerhans. te de las respuestas inmunoinflamatorias inducidas por presencia de biofilm oral. Más adelante el de enfermedades sistémicas la nueva clasi- en apartado "Importancia en Dentro del primer grupo se puede encontrar trastornos genéticos, como por ejemplo el sin- ficación de enfermedades periodontales y periimplantarias", se plantea este apartado más drome de Papillon-Lefévre (Figura 9), el cual se caracteriza por una hiperqueratosis en la piel detalladamente. U8 » CAPÍTULO 4 ASPECTOS PERIODONTALES EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DEPACIENTES BEATRIZ BULLÓN DE LA FUENTE, GUILLERMO MACHUCA PORTILLO Y PEDRO BULLÓN FERNÁNDEZ » 149 CON NECESIDADES ESPECIALES 1.3.2 Alteraciones mucogingivales en los dientes naturales/deformidades término histológico que se usa para describir la lesión del aparato de inserción considera un y afecciones mucogingivales 02 '. Sin embargo, puede hacerse un diagnóstico clínico en presencia de uno o más periodontal Con respecto la clasificación 1999, cambia el concepto clásico de biotipo pe- de lo siguientes factores 09 ': a publicada en riodontal por fenotipo periodontal, definido como el perfil tridimensional y grosor del hueso I Frémito (movilidad dentaria adaptativa). vestibular subyacente. Se determina el origen multifactorial de las recesiones sobre dientes naturales, incluyendo factores genéticos, ambientales adquiridos y como resultado de una I Movilidad dentaria progresiva. intervención terapéutica 114) Es el fenotipo gingival fino el que tiene mayor probabilidad de térmica. I Hipersensibilidad. tener presencia de recesiones 05 l6) '. > Desgaste oclusal excesivo. Se define recesión gingival como el desplazamiento apical del margen gingival con respecto > Migración dentaria. al límite amelocementario (l7) En la. nueva clasificación de recesiones se combina parámetros (I8) clínicos como la pérdida de inserción clínica interproximal : > Molestia/dolor al masticar. I RT1: recesión sin pérdida de inserción clínica interproximal. Límite amelocementario i Dientes fracturados. (LAC) interproximal no visible. > Ensanchamiento radiográfico del espacio del ligamento periodontal. > RT2: recesión con pérdida de inserción clínica interproximal, ésta es menor o igual que I Reabsorción radicular. la pérdida vestibular. I Hipercementosis. I RT3: recesión con pérdida de inserción clínica interproximal y ésta es mayor que la pérdida vestibular. Se diferencia el trauma oclusal primario del secundario, el primario tiene lugar en un perio- donto sano, el cual se manifiesta clínicamente con una movilidadadaptativa y no es progresi- Además de introduce el fenotipo gingival y las características de la superficie radicular ex- l7) De tal la clasificación establece tanto el estado de va. El trauma oclusal secundario se da periodonto reducido en un y los dientes presentan una puesta'. manera que en nueva se norma- movilidad progresiva, los cuales pueden presentar migración lidad como de diferentes tipos de recesiones gingivales (Tabla 10). y dolor en la función, necesitando normalmente una ferulización 02 '. En la nueva clasificación se añade el apartado de fuerzas ortodóncicas para aquellos movi- mientos que se realizan en pacientes con periodontitis sin un control previo de nivel de placa, ni de inflamación gingival. No existe evidencia en estudios realizados en humanos de que las fuerzas oclusales traumá- ticas 02, l9) : > Aceleren la progresión de la periodontitis. > Causen lesiones cervicales no cariosas. > Produzcan recesiones gingivales. 1.3.4 Factores relacionados con prótesis dentales y dientes Este apartado fue ampliado la clasificación de 1999. Contempla tanto los con respecto a factores relacionados con los dientes como de las restauraciones dentales que puedan predis- poner enfermedades gingivales y periodontitis inducidas por biofilm (Tabla 11). El concepto de anchura sustituido por el de inserción tisular supracrestal, en el biológica es que se abarca en sentido apico-coronal tanto el epitelio de unión como el tejido conectivo supracrestal. Su invasión por parte del límite de los márgenes de la restauración da como 1.3.3 Trauma oclusal y fuerzas oclusales excesivas resultado inflamación y pérdida de los tejidos de sostén del diente' 20 '. El término de fuerza oclusal traumática Las características de las reemplaza al de la clasificación anterior de 1999, que prótesis dentosoportadas/retenidas como su diseño, fabricación, co- era fuerza oclusal excesiva. Definiéndose como cualquier fuerza oclusal que resulte dañina locación y materiales de los que estén compuestas pueden estar relacionados con la retención de 2 20 para los dientes y para el aparato de inserción periodontal. El concepto de trauma oclusal se placa bacteriana, pérdida de los tejidos periodontales de sostén" '. ' recesión gingival y 150 » CAPÍTULO 4 ASPECTOS PERIODONTALES EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES BEATRIZ BULLÓN DE LA FUENTE, GUILLERMO MACHUCA PORTILLO Y PEDRO BULLÓN FERNÁNDEZ » 151 CON NECESIDADES ESPECIALES  1.4.1 Salud periimplantaria A. Factores localizados relacionados con los dientes que modifican o predisponen enfermedades inducidas por Tras la colocación de implante comienza un proceso de cicatrización tanto del tejido un a gingivales / periodontitis placa. óseo como del tejido blando periimplantario. Se produce la osteointegración, es decir, la 1. Factores anatómicos del diente. formación de hueso nuevo en contacto con el implante tras su colocación, a la vez que se 2. Fracturas radiculares. establece la mucosa periimplantaria generando tanto el epitelio de unión como una zona de tejido conectivo en contacto con el implante. 3. Reabsorción radicular cervical, lágrimas de cemento. 4. Proximidad radicular. La salud periimplantaria se caracteriza por(22) : 5. Erupción pasiva alterada. I Ausencia de signos clínicos de inflamación. I Ausencia de sangrado/supuración al sondaje suave. B. Factores localizados relacionados con restauraciones dentales. I No aumento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones previas. 1. Márgenes de restauraciones colocados dentro de los tejidos de Inserción supracrestales. 2. Procedimientos clínicos relacionados con la fabricación de restauraciones Indirectas. I No ósea. pérdida 3. Reacciones de hlpersenslbllldad/toxicidad frente a los materiales dentales. De tal manera que puede haber salud periimplantaria alrededor de implantes con pe- Tabla 11: Clasificación de factores relacionados los dientes y las dentales que riodonto reducido, es decir, que ya hayan sido tratados con éxito después de una peri- con prótesis (21) afectar al periodonto. Tomado de Jepsen y cois. 2018. implantitis. pueden 1.4.2 Mucositis periimplantaria 1.4 ENFERMEDADES Y AFECCIONES PERIIMPLANTARIAS La mucositis periimplantaria se caracteriza por la inflamación de los tejidos blandos peri- implantarios, sin presentar pérdida ósea. La lesión está delimitada al epitelio de unión, no Aunque se han planteado las patologías periimplantarias en diferentes European Workshop extendiéndose al tejido conectivo supracrestal apical al epitelio de unión. of Periodontology de la EFP, no se llegó a un consenso general. Este apartado no estaba presente en la anterior clasificación de enfermedades periodontales de 1999 y es añadido >Las características clínicas que presenta son: a la nueva clasificación de 2017. En ésta se presentan pautas/ indicaciones clínicas para I Sangrado o supuración al sondaje suave. ayudar realizar el diagnóstico. Estas sólo hacen referencia a situaciones donde la presencia de biofilm en la superficie del implante es la única causa asociada al desarrollo de mucositis I Eritema o hinchazón. (21) periimplantaria y periimplantitis Es importante detectar sangrado o supuración al sondaje. I Algunas veces pude presentar incremento de la profundidad de sondaje causado por y la pérdida ósea radiográfica. la hinchazón o una reducción de resistencia al sondaje. I El sangrado al sondaje es concluyente para diferenciar entre mucosa periimplantaria t Ausencia de pérdida ósea. Se puede observar mucositis alrededor de implantes con sana e inflamada. niveles óseos reducidos tratados anteriormente de periimplantitis. I La pérdida ósea es empleada para diferenciar entre mucositis periimplantaria y periim- Existe evidencia suficiente en placa bacteriana como factor