Nursing General II - Sondaie, Spalaturi - PDF

NURSING GENERAL II SONDAJE, SPĂLĂTURI, 1. SONDAJUL GASTRIC. 2. SPALATURA GASTRICA 3. ASPIRATIA GASTRICA 4. INTRODUCEREA SONDEI BLACKMORE 5. SONDAJUL DUODENAL GENERALITATI: Sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin căile naturale, într-o cavitate...

NURSING GENERAL II SONDAJE, SPĂLĂTURI, 1. SONDAJUL GASTRIC. 2. SPALATURA GASTRICA 3. ASPIRATIA GASTRICA 4. INTRODUCEREA SONDEI BLACKMORE 5. SONDAJUL DUODENAL GENERALITATI: Sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului. SCOP: Sondajul gastric/vezical se poate efectua in scop: ● explorator: ➢ recoltarea produselor cavităţii sondate in vederea efectuării examenelor de laborator ● terapeutic: ➢ evacuarea conţinutului cavităţii sondate – aspiratia gastrica, sondajul vezical ➢ introducerea unor substanţe medicamentoase ➢ hidratare ➢ alimentare ➢ curăţarea cavităţii de substanţe dăunătoare organismului introduse accidental – spalatura gastrica 1 NURSING GENERAL II Principii de respectat: ➢ instrumentele folosite pentru sondaje şi spălături trebuie sa corespundă unor criterii generale, astfel: ● suprafaţa instumentelor să fie netedă, pentru a nu leza mucoasele ● materialul din care sunt confecţionate să fie rezistent pentru a nu se rupe în cursul manoperei ● varful sondelor să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care sunt introduse şi pentru a nu forma căi false ● ● respectarea regulilor de asepsie in cazul spălăturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie întotdeauna mai mică decât capacitatea organului spălat. ● este interzisă introducerea lichidului de spălat sub presiune ● conţinutul evacuat prin sondaje si spălături se inspecteaza şi se notează in foaia de observaţie. SONDAJUL GASTRIC 2 NURSING GENERAL II DEFINITIE: Sondajul sau tubajul gastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc sau de plastic - sonda gastrica Faucher, Levin sau Einhorn prin faringe şi esofag în stomac. Variante: a) sondajul nazo-gastric: ➢ se face cu sonde mai subţiri ➢ sonda poate fi lasată pe loc o perioadă mai lungă ➢ nu se efectuează în caz de patologie ORL (polipi, deviaţie de sept, hipertrofia cornetelor) b) introducerea sondei Blackmore în scop hemostatic ➢ este o formă particulară de sondaj ➢ se utilizeza cand exista varice esofagiene rupte 1. SONDAJUL NASO/OROGASTRIC 3 NURSING GENERAL II SCOP: Explorator: ➢ recoltarea conţinutului stomacal în vederea evaluării funcţiei chimice şi secretorii (chimismul gastric) ➢ pentru studierea funcţiei evacuatoare a stomacului Terapeutic: ➢ evacuarea conţinutului stomacal toxic; ➢ curăţarea mucoasei de exsudate şi substanţe străine depuse; ➢ alimentatie enterala; ➢ introducerea unor medicamente. MATERIALE NECESARE: ➢ tava medicala ➢ sonda din cauciuc sau material plastic (Faucher, Levin sau Einhorn) sterile ➢ soluţie pentru lubrefiere (aqua gel) ➢ seringa de 20 ml; seringă Guyon (50 ml) sterilă; ➢ stetoscop ➢ punga colectoare pentru colectarea continutului eliminat 4 NURSING GENERAL II ➢ pense hemostatice ➢ eprubete ➢ tăviţă renală ➢ pahar cu apă ➢ pahar pentru proteză ➢ recipiente pentru colectara deseurilor ➢ mănuşi de unică folosinţă ➢ alimente, medicamente in functie e scop si indicatie ➢ leucoplast PREGĂTIREA PACIENTULUI PSIHIC: • se explică scopul şi necesitatea, modul de derulare a procedurii, durată; • se explică modul de colaborare, se obţine consimţământul; • este rugat sa respecte indicatiile date in timpul sondajului. FIZIC: • se îndepărtează proteza dentară şi se pune într-un pahar mat cu apă; • sonda se poate introduce pe cale nazală sau bucală; 5 NURSING GENERAL II • pacientul este rugat sau ajutat să-şi cureţe nasul; • se alege nara în funcţie de permeabilitate, punând pacientul să respire alternativ pe o nară sau alta • se asaza tavita renala sub barbia pacientului pentru a capta saliva ce se scurge din cavitatea bucala • este solicitat sa mentina tavita in aceasta pozitie • pacientul nu va manca in dimineata efectuarii examenului EFECTUAREA PROCEDURII: • sonda se poate introduce pe cale nazală sau bucală; • se verifică prescripţia medicală; • se aleg materialele în funcţie de indicaţie; • se identifică pacientul; • se instalează pacientul în poziţie şezând sau semişezând; • se spală mâinile; • se îmbracă mănuşi de unică folosinţă; • se protejează lenjeria pacientului cu un prosop sau un câmp plasat sub bărbie; • se măsoară distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului până la apendicele xifoid; • se marchează locul celor 2 măsurători sau se notează distanţele dacă sonda este gradată; • se dă pacientului să ţină tăviţa renală sub bărbie; • se umezeşte vârful sondei pentru a asigura înaintarea; • sonda se introduce cu grijă prin nara selectată împingând-o spre spate în jos; 6 NURSING GENERAL II • înghiţirea se face lent, dând pacientului la nevoie cantităţi mici de apă; • pacientul înghite până la primul semn; • se observă starea pacientului deoarece pot apare tusea, cianoza, tulburări respiratorii, ceea ce arată că sonda a ajuns în trahee; • pacientul este rugat să înghită încet până la al doilea semn se verifică poziţia sondei prin una din urmatoarele metode: • aspirarea conţinutului stomacal – se aspiră cu o seringă si dacă se aspiră un lichid albicios înseamnă că suntem în stomac; 7 NURSING GENERAL II • introducerea aerului – se introduce aer cu ajutorul unei seringi atașate la capătul sondei și apoi se ascultă cu stetoscopul zgomotele făcute de pătrunderea aerului; • introducerea capătului liber al sondei într-un pahar cu apă – se introduce capătul liber al sondei într-un pahar cu apă și dacă nu se fac bule însemnă că suntem în stomac; • pentru alimentaţie sau introducerea unor medicamente verificarea trebuie făcută prin control radiologic; SUPRAVEGHEREA SONDEI • se verifică poziţia; • se verifică starea narinei; • se schimbă leucoplastul de fixare şi locul; • se verifică permeabilitatea sondei; • se asigură igiena orală. MĂSURI PENTRU COMBATEREA INCIDENTELOR • dacă pacientul nu colaborează, la recomandarea medicului se poate folosi spray anestezic; • sonda a pătruns în căile respiratorii (pacientul tuşeşte, se cianozează) 8 NURSING GENERAL II se retrage, pacientul este lăsat să se liniştească, se încearcă din nou; • sonda se poate înfunda cu resturi alimentare; desfundarea se face prin insuflaţie cu aer • se pot produce bronhopneumonii de aspiraţie • lubrefierea sondei cu ulei sau alte substanţe grase (provoacă greaţă pacientului) ● tubajul gastric se efectuează în condiţii de asepsie ● pacientii inconstienti se pozitioneaza in decubit lateral stang ● pacienţilor inconştienţi li se urmăresc respiraţia, culoarea feţei; ● verificarea căii de pătrundere a sondei se face prin introducerea capătului liber într-un pahar cu apă - apariţia bulelor de aer confirmă pătrunderea în căile respiratorii • senzaţia de vomă şi greaţă se combate prin respiraţii profunde. INDICAȚII PRIVIND SCHIMBAREA SONDEI: • sondele de cauciuc pot fi lăsate pe loc 2-3 zile iar cele din material plastic 4-7 zile; • când există indicaţia de schimbare a sondei între îndepărtare şi repunere trebuie să existe un repaus în timpul nopţii de 6-8 ore; • sonda se repune folosind cealaltă narină. REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCA: • se indeparteaza materialele folosite; • cele de unica folosinta se arunca in recipientele pentru colectarea deseurilor • se notează tehnica, data, cantitatea şi aspectul macroscopic al sucului gastric 9 NURSING GENERAL II extras, rezultatul de laborator. 2. SPALATURA GASTRICA 10 NURSING GENERAL II DEFINITIE: - evacuarea conţinutului stomacal şi curăţirea mucoasei de exsudate şi substanţe străine. INDICAȚII: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ intoxicaţii alimentare; supradozarea medicamentelor; stenoză pilorică pentru îndepărtarea stazei; înaintea unor operaţii pe stomac; înaintea gastroscopiei. MATERIALE NECESARE: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ sonda Faucher sau sonde gastrice mai mici sterile, adaptate vârstei; pâlnia de 1l – 1,5 l; seringa Guyon de 200 cm³; vas colector gradat; lichid pentru spălătura în funcţie de scop; tăviţă renală; pahar cu apă; 11 NURSING GENERAL II ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ cană de sticlă sau metal de 5 l; pensă; scaun; cărbune animal, soluţii antidot după caz; eprubete/recipiente pentru recoltare, în caz de intoxicaţii; bandă leucoplast; prosop; şerveţele de hârtie; eventual deschizător de gură, ustensile de intubaţie şi aspiraţie. PREGĂTIREA PACIENTULUI: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ se identifică pacientul; se verifică recomandarea medicală; se informează pacientul asupra necesităţii procedurii; se explică pacientului modul de derulare a procedurii; se informează pacientul că este posibil să aibe senzaţie de vomă; se obţine colaborarea şi consimţământul; se aşează pacientul pe scaun cu faţa spre lumină; se protejează lenjeria cu un prosop prins în jurul gâtului şi cu un șorț de material plastic; ➢ se îndepărtează proteza; ➢ se oferă pacientului tăviţa renală şi este rugat să o ţină sub bărbie cu ambele mâini (imobilizează mâinile şi captează salivă); ➢ este instruit să respire profund pentru a combate eventuala senzaţia de vomă. EFECTUAREA PROCEDURII: 12 NURSING GENERAL II ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ se aduce vasul colector lângă pacient; se spală mâinile; se îmbracă mănuşi de unică folosinţă; se pune şorţ de material plastic pentru procedură; se umezeşte sonda cu apă; se aşează în partea dreaptă a pacientului şi fixează capul acestuia între torace şi antebraț; se solicită pacientului să deschidă gura şi să respire profund; se introduce capătul rotunjit al sondei până la peretele posterior al faringelui aproape de rădăcina limbii, pacientul fiind invitat să înghită; se supraveghează permanent starea pacientului pentru a evita pătrunderea sondei în căile respiratorii (atenţie la facies, respiraţie, apariţia tusei); sonda înaintează încet în esofag şi spre stomac până la diviziunea 4550 la arcada dentară; se adaptează pâlnia la capătul liber al sondei; se coboară pâlnia sub nivelul toracelui şi se umple cu lichid la temperatura de 25-26°, 300-500 ml; se ridică uşor pâlnia deasupra capului pacientului pentru a permite pătrunderea blândă a lichidului; înainte de terminarea coloanei de lichid din pâlnie, aceasta se coboară sub nivelul stomacului (epigastrului) pentru a permite lichidului din stomac să se întoarcă în conformitate cu principiul sifonajului; 13 NURSING GENERAL II ➢ se goleşte conţinutul pâlniei în vasul colector; ➢ În caz de intoxicaţii, primul lichid eliminat se captează separat pentru a se putea face recoltări! ➢ se repetă operaţiunea de 4-5 ori până când lichidul eliminat este curat, fără resturi alimentare sau alte substanţe, cantitatea de lichid folosit fiind de 3-5 l în intoxicaţii; ➢ se detaşează pâlnia; ➢ se pensează bine capătul liber al sondei pentru a nu permite conţinutului din lumenul sondei sa curgă în faringe sau cavitatea bucală de unde ar putea fi aspirat; ➢ se retrage sonda lent până la nivelul faringelui apoi cu o mişcare rapidă se îndepărtează; ➢ se oferă pacientului un pahar cu apă să-şi clătească gura; ➢ se şterge gura şi bărbia pacientului; ➢ se îndepărtează tăviţa renală. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI DUPĂ PROCEDURĂ: ➢ se supraveghează funcţiile vitale; ➢ este posibil să acuze uşoară disfagie care dispare fără tratament. OBSERVAȚII VERIFICAREA POZIȚIEI SONDEI: ➢ se introduce capătul liber al sondei într-un pahar cu apă şi se observă dacă apar bule de aer; ➢ se introduce aer prin sondă şi se ascultă cu ajutorul unui stetoscop; ➢ se supraveghează pacientul: dacă se cianozează, apare reflexul de tuse este semn că sonda a ajuns în căile respiratorii şi se retrage. 14 NURSING GENERAL II 3. ASPIRAȚIA GASTRICĂ SCOP/INDICAȚII: ➢ ➢ ➢ ➢ golirea stomacului cu ajutorul unei sonde în caz de stază; ocluzie intestinală; pregătirea înaintea unei intervenţii chirurgicale; postoperator pentru prevenirea vărsăturilor. MATERIALE NECESARE: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ tavă sau cărucior pentru materiale; sonde radioopace de cauciuc sau din material plastic sterile; seringa de 20 ml; seringă Guyon (50 ml) sterilă; tăviţă renală; soluţie pentru lubrifiere (aqua gel); mănuşi de unică folosinţă; comprese; eprubete, pungă colectoare pentru colectarea conţinutului; alimente, medicamente în funcţie de scop şi indicaţie; pahar mat; leucoplast; prosoape, şerveţele de hârtie; prosop, câmp pentru protecția lenjeriei. 15 NURSING GENERAL II PREGĂTIREA PACIENTULUI: ➢ se explică scopul şi necesitatea, modul de derulare a procedurii, durată; ➢ se explică modul de colaborare, se obţine consimţământul; ➢ se îndepărtează proteza dentară şi se pune într-un pahar mat cu apă; ➢ sonda se poate introduce pe cale nazală sau bucală; ➢ pacientul este rugat sau ajutat să-şi cureţe nasul; ➢ se alege nara în funcţie de permeabilitate, punând pacientul să respire alternativ pe o nară sau alta. EFECTUAREA PROCEDURII: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ se verifică prescripţia medicală; se aleg materialele în funcţie de indicaţie; se identifică pacientul; se instalează pacientul în poziţie şezând sau semişezând; se spală mâinile; se îmbracă mănuşi de unică folosinţă; se protejează lenjeria pacientului cu un prosop sau un câmp plasat sub bărbie; se măsoară distanţa dintre lobul urechii şi vârful nasului până la apendicele xifoid; se marchează locul celor 2 măsurători sau se notează distanţele dacă sonda este gradată; se dă pacientului să ţină tăviţa renală sub bărbie; se umezeşte vârful sondei pentru a asigura înaintarea; sonda se introduce cu grijă prin nara selectată împingând-o spre spate în jos; înghiţirea se face lent, dând pacientului la nevoie cantităţi mici de apă; pacientul înghite până la primul semn; se observă starea pacientului deoarece pot apare tusea, cianoza, tulburări respiratorii, ceea ce arată că sonda a ajuns în traheea; pacientul este rugat să înghită încet până la al doilea semn; 16 NURSING GENERAL II ➢ se verifică poziţia sondei prin una din următoarele metode: ▪ aspirarea conţinutului stomacal; ▪ introducerea aerului; ▪ introducerea capătului liber al sondei într-un pahar cu apă; ➢ pentru alimentaţie sau introducerea unor medicamente verificarea trebuie făcută prin control radiologic; ➢ când sonda a ajuns în stomac la diviziunea 45 sau 55, în funcție de calea pe care s-a introdus, se fixează cu leucoplast pe nas astfel încât să nu împiedice vederea şi să nu preseze nasul; ➢ se realizează o buclă din partea liberă a sondei pentru a permite mişcarea liberă a capului şi se face a doua fixare; ➢ pacientul este aşezat în poziţie comodă; ➢ se continuă tubajul conform scopului şi indicaţiei; ➢ între două folosiri sonda se clampează ➢ se ataşează la sondă punga colectoare. ASPIRAȚIA GASTRICĂ ➢ se poate face continuu prin introducerea capătului liber al sondei întrun vas colector aşezat mai jos decât stomacul pacientului; ➢ aspiraţia intermitentă se face cu ajutorul unei seringi; ➢ cantitatea de lichid aspirată se măsoară, se notează şi se ia în calcul la bilanţul hidric; ➢ se consemnează aspectul lichidului aspirat. SUPRAVEGHEREA ASPIRAȚIEI ➢ se verifică permeabilitatea sondei; ➢ dacă sonda se înfundă, va fi permeabilizată cu ajutorul unei cantităţi mici de aer sau ser fiziologic introdusă cu o forţă moderată. ➢ se pensează sonda aproximativ 6 ore; ➢ se supraveghează starea pacientului; ➢ se identifică eventualele semne de intoleranţă gastrică; ➢ sonda se extrage cu grijă, respectând recomandările medicale 17 NURSING GENERAL II 4. INTRODUCEREA SONDEI BLACKMORE SCOP: - realizarea hemostazei în hemoragia digestivă superioară prin ruptura varicelor esofagiene - când cantitatea de sânge pierdută este importantă şi/sau persistentă peste 1000 ml; - când tulburările hemodinamice nu se restabilesc după umplere vasculară cu 1000 ml; 18 NURSING GENERAL II MATERIALE NECESARE: - sonda Blackmore cu dublu balonas - sondă gastrică, laringoscop, seringi de 20 ml - pense hemostatice - comprese - aparat de aspiraţie; - vas colector; - medicamente: solutie novocaina - substanţă lubrifiantă PREGATIREAPACIENTULUI: PSIHIC: ➢ se anunţă şi se explică necesitatea tehnicii 19 NURSING GENERAL II ➢ se obtine consimtamantul informat si scris FIZIC: ➢ se evacuează conţinutul gastric; ➢ se verifică etanşeitatea şi funcţionalitatea balonaşelor; ➢ se lubrifiază sonda Blackmore; ➢ se face anestezia orificiilor nazale; ➢ se verifică aparatul de aspiraţie; ➢ se reperează pe sondă distanţa nas-ombilic EFECTUAREA PROCEDURII: ➢ se introduce sonda endonazal, este împinsă progresiv şi prin mişcări de degluţie va fi înghiţită până la marcaj (reflexul de sânge sau suc gastric dovedeşte prezenţa ei în stomac); ➢ se umflă balonaşul gastric cu 200-250 ml aer; ➢ se trage sonda astfel ca balonaşul să fie în dreptul joncţiunii eso-cardiale ➢ se fixează la orificiul nazal printr-un sistem de prindere (guleraş); ➢ se umflă balonaşul esofagian 60-80 ml aer; ➢ se aspiră conţinutul sondei ; ➢ se ataşează sonda la punga colectoare care va fi situată decliv (sifonaj); ➢ se verifică permanent presiunea din balonaşe prin intermediul manometrului; ➢ presiunea necesară asigurării homeostazei este de 50-60 mm Hg; ➢ se supraveghează fixarea, permeabilitatea sondei, tensiunea arterială şi pulsul; ➢ se supraveghează episodul hemoragic; 20 NURSING GENERAL II - se va înscrie cantitatea de aer injectat pe fiecare tub al balonaşului; - pentru prevenirea ischemiei mucoasei şi ulcerarea bazei esofagului se controlează presiunea balonaşului – 50 – 60 mm Hg; se dezumflă periodic balonaşul esofagian, la 4 ore, timp de 15 minute; - dacă sangerarea nu este controlată, balonaşul gastric se umflă 300 ml, dar volumul de aer să nu depăşească 100 ml în balonaşul esofgian. 21 NURSING GENERAL II 5. SONDAJUL DUODENAL SCOP/INDICAȚII: ➢ ➢ ➢ ➢ extragerea conţinutului duodenal în vederea unor teste de diagnostic; drenarea căilor biliare; administrarea unor lichide hidratante şi nutritive, a unor medicamente; aspirare continuă la pacienții chirurgicali. MATERIALE NECESARE: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ sondă Einhorn sterilă; 2 seringi de 20 ml, seringă Guyon; mănuşi de unică folosinţă; pensă; muşama, aleză, prosop; pernă cilindrică sau un sul dintr-o patură; tăviţă renală; materiale în funcţie de scop (eprubete, novocaină, lichide pentru hidratare şi pentru alimentare, medicamente); ➢ pahar cu apă. 22 NURSING GENERAL II PREGĂTIREA PACIENTULUI: ➢ se explică scopul şi necesitatea; ➢ se obtine consimţământul; ➢ se îndepărtează proteza dentară dacă există şi se plasează într-un pahar cu apă; ➢ se alege nara funcţională; ➢ se aşează pacientul în poziţie şezândă sau semişezândă. EFECTUAREA PROCEDURII: ➢ se introduce sonda după tehnica tubajului gastric, până în stomac; ➢ se aşează apoi pacientul în decubit lateral drept cu capul mai jos; ➢ se introduce sub hipocondrul drept o pernă cilindrică sau un sul realizat dintr-o pătură rulată; ➢ se aşează în faţa pacientului o muşama acoperită cu aleza; ➢ se instruieşte pacientul să înghită incet, lent, 1-2 cm la 3-5 minute; ➢ este atenţionat că înghiţirea rapidă favorizează încolăcirea sondei în stomac; ➢ se împinge uşor sonda spre pilor până la marcajul 60cm; ➢ se continuă introducerea sondei (1-2cm la 3-5min); ➢ când diviziunea 75cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în duoden(după cca 1-1 ½ ore de la pătrunderea ei în stomac) 23 NURSING GENERAL II VERIFICAREA POZIȚIEI SONDEI: ➢ introducerea capătului liber al sondei într-o eprubeta - normal se scurge bila; ➢ se insuflă 60 ml aer în sonda şi se încearcă recuperarea după 1 min. dacă se obţin mai puţin de 20ml sonda este în duoden; ➢ se introduc 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperaţi – sonda este un duoden; ➢ control radiologic; ➢ la diviziunea 75 la arcada dentară, sonda este în duoden şi se continuă tubajul în conformitate cu scopul urmărit. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI DUPĂ PROCEDURĂ: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ sonda poate să rămână pe loc pentru îndeplinirea scopului propus; sonda se poate retrage în 3 pași: întâi până la nivelul stomacului; apoi până la nivelul faringelui; cu o mişcare rapidă se extrage în cavitatea bucală; se oferă pacientului apă să-şi clătească gura. 24