NSG4730 - Notes cours 1 PDF

1. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:09:01 AM A: permeable ; aucune ventilation —> sang ne participera pas aux échange gazeux -->shunt E: impermeable; ventilation —> participera pas aux échange gazeux —> espace mort alvéolaire 2. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:13:...

1. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:09:01 AM A: permeable ; aucune ventilation —> sang ne participera pas aux échange gazeux -->shunt E: impermeable; ventilation —> participera pas aux échange gazeux —> espace mort alvéolaire 2. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:13:24 AM Chiffres dépend de la condition du pt 95-100: normale Ex. MPOC: 88-92 3. Sarah-Laure Xavier NSG4730: Notes September 6, 2024 at 9:14:55 AM Le froid peut influencer SaO2; Cours 1 réchauffer doigt avec PROBLÈMES RESPIRATOIRES COMPLEXES débarbouillette NOTIONS DE BASE RAPPEL… 4. Sarah-Laure Xavier - Appareil respiratoire: e ectuer les échanges gazeux September 6, 2024 at 9:18:02 AM - Transfert d’oxygène (O2) et de dioxyde de carbone pH = (HCO3) *reins*/ (CO2) PaCo2*poumons* - Entre l’air et le sang dans le lit capillaire pulmonaire 1 HCO3 directement proportionnelle Saturation en O2 (SaO2) au pH (high HCO3, high pH) - Mesure la quantité d’O2 liée à l’hémoglobine 2 (saturation en O2) : 95 % PaCO2 relation inverse avec pH - Portait incomplet pour les problèmes respiratoires (PaCO2 high, pH low) complexes - Donne un faux résultat si autre molécule liée à ***numérateur est généralement l’hémoglobine (par ex., monoxyde de carbone – directement proportionnelle à la haute a nité pour les sites ferreux de l’Hgb) valeur donné - Perd sa précision en présence d’anémie, hypotension, 3 vernis à ongles, hypothermie, SaO2 ˂ 70% 5. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:16:08 AM 4 GAZ SANGUINS ARTÉRIELS (GSA, ABG) Dépend de la saturation 5 - Pression partielle d’O2 (PaO2) : 75(80)-100 mm Hg Plus qu’elle est élevée plus que la - Diminue avec l’âge (80 mm Hg – 1 mm Hg / année d’âge après 65 ans) saturation doit être normal - Potentiel d’hydrogène (pH) : 7.35-7.45 (7.4 comme indicateur) - Pression partielle de CO2 (PaCO2) : 35-45 mm Hg - Taux de bicarbonate (HCO3) : 22-26 mEq/L ffi ff 6. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:24:09 AM Low O2 7. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:25:11 AM Commencer avec le pH pour déterminer la cause 8. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:27:45 AM État compenser; un pH normale avec des valeurs PaCo2 ou HCO3 anormale Interprétation en 5 étapes 6 Étape 1. Véri er la PaO2 : hypoxémie, oui ou non? - Valeur inférieure à 75-80 mm Hg = hypoxémie - Valeur inférieure à 40 mm Hg = hypoxémie critique (SpO2 < 75%) 7 Étape 2. Évaluer le pH - Valeur inférieure à 7.35 = acidémie/acidose - Valeur supérieure à 7.45 = alcalémie/alcalose Étape 3. Évaluer la PaCO2 (charge acide) - Valeur inférieure à 35 mm Hg = alcalose respiratoire - Valeur supérieure à 45 mm Hg = acidose respiratoire Étape 4. Évaluer le HCO3 (tampon basique) - Valeur inférieure à 22 mmol/L = acidose métabolique - Valeur supérieure 26 mmol/L = alcalose métabolique Étape 5. Déterminer si état compensé ou non (2e évaluation du pH) - pH anormal : non-compensé ou partiellement compensé - pH normal (MAIS valeurs PaCO2 ou HCO3- anormales) : état compensé 3 mécanismes compensatoires - Système acidobasique - Système respiratoire - Expulse ou retient le CO2 pour corriger le pH - Plus rapide - Système rénale - Excrète ou retient les ions H+ et HCO3- - Plus lent 8 Acidose respiratoire & Alcalose respiratoire Acidose métabolique & Alcalose métabolique fi  9. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 1:16:54 PM elle peut survenir quand une quantité insuffisante d’oxygène est acheminée au sang ou lorsqu’une quantité inadéquate de CO2 est éliminée des 10. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:32:38 AM Symptôme: subjectif au pt Sign: objectif selon inf. RAPPEL… Résumé : Partiellement compensé Résumé : Complètement compensé INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË DÉFINITION 9 - Un des deux processus d’échanges gazeux est inadéquat - Deux catégories : - Hypoxémie (insu sance respiratoire hypoxémique) - Perturbation des échanges d’O2 - Diminution de la PaO2 dans le sang artériel - Persistance de PaO2 ˂ 60mmHg malgré l’administration d’O2 à ≥ 60% - Hypercapnie (insu sance respiratoire hypercapnique) - Élimination insu sante de CO2 - Accumulation de PaCO2 dans le sang artériel ˃ 45mmHg et pH ˂ 7,35 - Acidose (liée à l’accumulation de CO2) - Pas une maladie en soi - Un symptôme d’une maladie sous-jacente, qui altère la fonction respiratoire normale. 10 ffi ffi ffi 11. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 5:54:38 PM voir le tableau 70.3 – p. 911 12. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 5:54:27 PM tableau 70.3 – pp. 911-914 (pour compréhension) 11 CAUSES Insu sance respiratoire hypoxémique (↓PaO2 et PaCO2 normale) Système respiratoire - Pneumonie - Inhalation toxique ex. fumée - Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) - Embolie pulmonaire massive Système cardiovasculaire - Œdème pulmonaire - Choc - Shunt anatomique Insu sance respiratoire hypercapnique (↓PaO2 et ↑PaCO2) Système respiratoire - Asthme - MPOC - Fibrose kystique Système nerveux central - Blessure médullaire - Surdose de sédatifs et d’opioïdes - Lésion du tronc cérébral Paroi thoracique - Trauma thoracique (volet costal) - Douleur - Obésité Maladies neuromusculaires - Myasthénie grave; Sclérose en plaques 12 MÉCANISMES & FACTEURS DE RISQUE - Système respiratoire - Thorax - Voies aériennes - Alvéoles - Circulation pulmonaire - Membre alvéolocapillaire - Système nerveux - Système nerveux central - Moelle épinière - Système neuromusculaire - Raisons environnementales - Exposition à des toxines - Inhalation toxique ffi ffi 13. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 2:45:38 PM Le signe précoce d’une insuffisance respiratoire est souvent un changement dans l’état mental: nervosité, confusion, agitation, comportement combatif. La cyanose n’est pas un indicateur fiable, car elle survient 14. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 1:25:28 PM Quatres mécanismes 13 MANIFESTATIONS CLINIQUES physiologiques : 14 15 Insu sance respiratoire hypoxémique 1) la perturbation du rapport ventilation/perfusion (V/Q); ** 16 2) le shunt; ** 3) la perturbation de la diffusion ; 4) l’hypoventilation. 15. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 5:55:08 PM Mouvement paradoxal du thorax ou de la paroi abdominale pendant le cycle respiratoire (https://www.youtube.com/ watch?v=4qRF8m0-dHg) respiration paradoxale indique 17 Insu sance respiratoire hypercapnique une détresse grave 18 16. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:37:11 AM Cerveau ce nourrit que d’O2 et sucre; un manque provoquent de grands dommages 17. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 1:30:08 PM D/t déséquilibre entre la capacité ventilatoire et la demande ventilatoire —> la demande ventilatoire dépasse la capacité ventilatoire —> PaCO2 ne peut être maintenue dans les limites de la 18. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:40:32 AM 19 *somnolent Système ralentit Tachycardie et tachypnée et l’hypertension légère peuvent être des signes précoces d’une insuffisance respiratoire consécutif à une un stress physiologique 19. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 1:33:20 PM L’insuffisance respiratoire peut apparaître soudainement ou graduellement. Toute baisse soudaine de la PaO2 ou toute hausse rapide de la PaCO2 indique un trouble grave, et cela requiert une intervention d’urgence. ffi ffi 20. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 5:58:43 PM RADIOGRAPHIE PULMONAIRE/ THORACIQUE Poumons noirs: claire Poumons blancs: opaque —> une couche qui empêche l’air de traverser 21. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:47:19 AM 20 Bruits? Effort? Profondeur? **important dans la collect de donnés EXAMENS Examen physique 22. Sarah-Laure Xavier - Antécédents September 6, 2024 at 9:43:33 AM - Signes vitaux Anémie? Infection? 21 - Auscultation pulmonaire Déterminer la cause 22 - Formule sanguine complète - Gaz sanguins artériels 23. Sarah-Laure Xavier - Selon le portrait clinique : September 6, 2024 at 9:44:12 AM 23 - Cultures de sang Rule out sepsis - Cultures d’expectorations 24 - D-dimères (D-dimer) 24. Sarah-Laure Xavier - Enzymes cardiaques September 6, 2024 at 9:44:36 AM Rule out problème de Examens paracliniques coagulation (coagulopathie); - Électrocardiogramme Peut entraîner embolie - Radiographie pulmonaire - Tomodensitométrie (TDM) **c’est pas spécifique 25 - Scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion (VQ scan) 25. Sarah-Laure Xavier INTERVENTIONS CLINIQUES September 6, 2024 at 9:47:04 AM Traitement respiratoire Last option. - Amélioration de l’oxygénation - Élimination des sécrétions 26. Sarah-Laure Xavier - Ventilation en pression positive September 6, 2024 at 7:51:29 PM 26 Pharmacothérapie (selon la cause) la maîtrise du bronchospasme ; - Ex : bronchodilatateurs, corticostéroïdes, antibiotiques, analgésiques, diurétiques, 27 31 la réduction de l’inflammation 32 anxiolytiques, etc.: quels en sont les e ets recherchés / attendus? des voies respiratoires ; Correction de l’acidose (pH) – via oxygénation et ventilation la maîtrise de l’œdème - Acidose métabolique et respiratoire pulmonaire ; Traitement de soutien le traitement des infections - Traitement de la cause pulmonaires ; - Surveillance et maintien des paramètres hémodynamiques la réduction de l’anxiété grave - Transfusions sanguines (si anémie/traumas) et de la nervosité 33 Thérapie nutritionnelle 27. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:50:25 AM TRAITEMENT RESPIRATOIRE Open up airways Oxygénothérapie ex. l’ipratropium (Atrovent) et - Corriger l’hypoxémie l’albutérol (Ventolin) - Administrer de l’O2 pour que PaO2 égale ou supérieure à 60 mm Hg (SaO2 ≥ 90% avec la plus faible concentration possible d’O2) - Attention aux personnes âgées (PaO2 plus basse) 34 35 - Attention aux personnes atteintes de MPOC: pourquoi? 28. Sarah-Laure Xavier - Attention à une exposition prolongée à l’O2 September 6, 2024 at 9:51:23 AM - Risque d’intoxication si exposition à ≥ 60% d’O2 x 48 heures Anti-inflammatoire - Ventilation en pression positive (VPP) si nécessaire Réduit la capacité des gaz de circuler (p. ex., la méthylprednisolone [Solu-Medrolmd]) 29. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:51:50 AM Infections? (la pneumonie, la bronchite aiguë) Ex. clarythromycine (Biaxin) ou la ceftriaxone (Rocephin) ff 31. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:52:20 AM Calmant pour anxiété et agitation Ex. lorazépam [Ativan], le midazolam [Midazolam] 32. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 7:59:15 PM Pendant la phase aiguë d’une insuffisance respiratoire, il faut généralement éviter l’alimentation par voie orale d/t risque d’aspiration 33. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:54:09 AM 88-92 Pk système respiration est hypoxémique 34. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 6:05:00 PM Narcose au CO2 (supprime réflexe de resp) - Systeme resp normale: respiration est stimulé par ++CO2 sanguin afin d’expirer - Systeme MPOC: ont des taux très élevée de CO2 dans le sang et ont une tolérance (d/t es dommages à leurs poumons et de la réduction de l'efficacité des échanges gazeux) —> moins sensible aux CO2 —-> hypercapnie —> pour compenser le corps utilise O2 pour reguler la respiration (stimulation hypoxique) Oxygénothérapie = augmente niveaux d’O2 dans le sang —> supprime l'hypoxie = le patient peut réduire sa respiration. Cela peut mener à une insuffisance 35. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 5:58:43 PM RADIOGRAPHIE PULMONAIRE/ THORACIQUE Poumons noirs: claire Poumons blancs: opaque —> une couche qui empêche l’air de traverser 36. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:00:12 AM Droit dans le lit, 90 Mobilisation déplace le liquide et facilite sécrétions 37. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 6:29:23 PM Exercise inspiratoire (10x 1h) Souffler jusqu’à la petite bulle monte —> le plus haut la bulle, better l’effort Élimination des sécrétions 36 - Positionnement 38. Sarah-Laure Xavier - Toux e cace September 6, 2024 at 10:03:19 AM - Attention aux personnes qui présentent une atteinte neuromusculaire Évite atélectasie, diminue la 37 - Spirométrie incitative: comment? fatigue, l’humidité de l’air - Hydratation et humidi cation - Hydratation recommandée de 2-3 L/jour sauf si restriction liquidienne La respiration mécanique - Physiothérapie pulmonaire - Si sécrétions abondantes (p.ex., drainage postural et percussions) 39. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 7:46:53 PM - Marche La VPPNI est particulièrement - Aspirations des sécrétions utile dans le traitement de l’insuffisance respiratoire 38 Ventilation en pression positive chronique d’un client souffrant 39 Non invasive - VPPNI d’une maladie neuromusculaire - Deux options ou affectant la paroi thoracique 40 - Ventilation spontanée en pression positive à deux niveaux (BiPAP) 41 - Ventilation spontanée en pression positive continue (CPAP) 40. Sarah-Laure Xavier - Insu sance respiratoire aiguë ou chronique September 6, 2024 at 10:04:02 AM - Atteinte neuromusculaire Bi = 2 - Traumatisme thoracique Deux pression différentes pour - Œdème pulmonaire l’inspiration et expiration - Syndrome de détresse resp aiguë 41. Sarah-Laure Xavier 42 Invasive - VVPI September 6, 2024 at 10:04:36 AM - Nécessite une intubation endotrachéale (ou C = continue trachéotomie ou cricothyrotomie d’urgence) La même pression - Étapes : - Préparation 42. Sarah-Laure Xavier - Préoxygénation (100% O2 x 3-5 minutes) September 6, 2024 at 10:06:29 AM - Prétraitement La VPPNI est contre-indiquée - Paralysie et induction chez le client qui ne respire pas - Protection des voies aériennes et qui présente des sécrétions - Passage du tube excessives, une altéra- tion - Position du tube importante de l’état de - Plan B conscience, des besoins élevés - Mode de ventilation en oxygène, un trauma facial ou - À déterminer selon portrait clinique et objectifs de traitement une instabilité hémodynamique. - PEEP : Pression expiratoire positive - Recommandé si : - Altération de l’état de conscience - Atteinte neuromusculaire majeure - Sécrétions excessives - Besoins élevés en O2 - Instabilité hémodynamique - Traumatisme ffi ffi fi  43. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:08:15 AM Syndrome = regroupement de symptômes 44. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 6:36:50 PM Oedema pulmonaire —> diminution échange gazeux, hypoxie, augmente effort resp (d/ t dim compliance) ********** - Dyspnée grave, - Hypoxémie réfractaire à 43 SYNDROME DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGUË l’administration de l’O2 DÉFINITION - Rapport PaO2/FiO2 inf. à 200 - Une forme d’insu sance respiratoire aiguë - Infiltrats pulmonaires diffus, - In ammation →→ atteinte membrane alvéolocapillaire →→ perméabilité ↑ au - Dim. de compliance pulmonaire liquide intravasculaire (élasticité, extensibilité et capacité de dilatation des poumons) 45. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 6:39:35 PM (voir l’encadré 70.14 – p. 926) 46. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 1:27:45 PM État carac­térisé par un 44 Présence de liquide dans les alvéoles : conséquences? affaissement des alvéoles qui empêche l’échange respiratoire 45 CAUSES normal d’oxygène et de dioxyde de carbone. Lorsque les alvéoles s’affaissent, le poumon se ventile moins bien et l’hypo­ventilation se produit, ce qui diminue le taux d’oxygène sanguin. PHASE 1 Phase exsudative ou de lésion - Entre le 1er et 7ème jour (généralement 24 à 72 heures après la lésion) - Étapes - Lésion pulmonaire - Œdème interstitiel → œdème alvéolaire - Cellules alvéolaires I et II endommagées = ↓ surfactant 46 - Atélectasie généralisée - Diminue la compliance pulmonaire - Hypoxémie - Formation de poumons « rigides » - Œdème + ↓ surfactant + atélectasie = doit générer une plus grande pression inspiratoire pour gon er les poumons - Implication pour la ventilation assistée - Compensation initiale d’hyperventilation mais hypoventilation éventuelle fl ffi fl  47. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:16:14 AM L’elasticité diminue —> augmente la résistance vasculaire —> HTN pul. Coeur droit doit travailler fort 48. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:02:24 PM D/t les les fibroblastes et les cellules inflammatoires détruisent le réseau vasculaire des 49. Sarah-Laure Xavier PHASE 2 September 6, 2024 at 9:03:18 PM 47 Phase proliférative (de réparation) L’épaississement de la - 1 ou 2 semaines après la lésion pulmonaire initiale membrane alvéolaire exacerbe - Étapes – “Une guérison désorganisée” l’hypoxémie, ce qui cause une - Granulation cellulaire diminution de la diffusion et un - Dépôt de collagène dans la membrane alvéolo-capillaire - Formation de tissu des poumons devient dense et breux 50. Sarah-Laure Xavier - Compliance pulmonaire diminue September 6, 2024 at 10:17:18 AM - Épaississement de la membrane alvéolaire Rare - Augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire Les poumons deviennent dures 48 49 - Hypertension pulmonaire et Hypoxémie - E ort supplémentaire pour pomper le sang au cœur 51. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 8:29:53 PM 50 PHASE 3 À mesure que le SDRA évolue, Phase de breuse (ou phase tardive ou chronique) les manifestations s’intensifient : - 2 ou 3 semaines après la lésion pulmonaire initiale tachypnée, tirage, tachycardie, - Étapes “Remodelage structurel et vasculaire” diaphorèse, cyanose, pâleur, - Remplacement du tissu normal par du tissu collagène et breux altération de l’état de conscience - Cicatrisation et brose di use et de l’état mental. - Réduction de l’espace pour les échanges gazeux - Diminution encore plus marquée de la compliance pulmonaire - Hypertension pulmonaire encore plus marquée À noter: - Évolution varie d’une personne à l’autre - Résorption possible après quelques jours - Peu de chance de survie si phase breuse 51 MANIFESTATIONS CLINIQUES Phase 1 : exsudative ou de lésion - Nervosité - Appréhension - Dyspnée - Tachypnée - Alcalose respiratoire - PaO2 normale - Utilisation des muscles accessoires - Initialement, poumons clairs sur auscultation et sur radiographie, mais - In ltrats/opacités bilatéraux sont souvent observées après 24h ff fi fi fi ff fi fi fi 52. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:36:15 AM Compensation pk alcalose au debut 53. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:08:28 PM Manque de sommeil 54. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 6:51:17 PM (voir l’encadré 70.18 – p. 929) 55. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:38:48 AM Phases 2 à 3 : broproliférative (proliférative et breuse) HTN pulmonaire mime - Agitation insuffisance cardiaque —> - Utilisation accrue des muscles accessoires s’aggrave diminution DC - Crépitants ns s’aggravent (ronchi dispersés et di us) - La radiographie démontre un voile blanc qui couvre les poumons 56. Sarah-Laure Xavier - Hypoventilation: fatigue musculaire respiratoire September 6, 2024 at 10:37:15 AM - Hypoxémie et Hypercapnie: fatigue musculaire resp. Baro, Volotraumatisme: 52 - Acidose lactique traumatisme au niveaux des - Peau pâle et diaphorèse alvéoles quand la pression est - Altération de la perfusion trop forte - Augmentation de la fréquence cardiaque - Diminution de la tension artérielle Le barotraumatisme est provoqué - Diminution du remplissage capillaire par la présence d’air - Dysfonction des organes (cerveau, cœur, rein, foie) (normalement dans l’alvéole) là où il n’y en a normalement pas. 53 54 COMPLICATIONS LIÉES AU SDRA 57. Sarah-Laure Xavier 57 55 September 6, 2024 at 10:37:54 AM Grande concentration de O2 pour plus de 48 cause intoxication EXAMENS Examen physique - Antécédents - Signes vitaux Examens paracliniques - Auscultation pulmonaire**** - Électrocardiogramme - Formule sanguine complète - Radiographie pulmonaire - Gaz sanguins artériels - Tomodensitométrie (TDM) - Selon le portrait clinique : - Épreuves de la fonction respiratoire - Cultures de sang - Diminution de la compliance - Cultures d’expectorations pulmonaire, du volume et de la - D-dimères (D-dimer) capacité résiduelle fonctionnelle des - Enzymes cardiaques poumons - Hémocultures** fi fi ff fi 58. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:43:31 AM Cicatrice, mucus, liquide 59. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 9:17:53 PM Decubitus ventral ameliorate oxygenation et réduit le risque de pneumonie associé au ventilateur mais est associé a un risque accru de lesion de pression et obstruction du tube endotracheale —> prévoir le repositionnement pour RCR SDRA : Radiographie pulmonaire 60. Sarah-Laure Xavier - Apparence normale au début September 6, 2024 at 9:17:03 PM - Œdème passe souvent inaperçu **** 58 - « Poumons blancs » : In ltrats bilatéraux di us après 24 h Important! INTERVENTIONS CLINIQUES fatigue++ —> nourrissent pas — Traitement respiratoire > TPN si intubé - Oxygénothérapie - Élimination des sécrétions 61. Sarah-Laure Xavier - Ventilation en pression positive (VPPNI ou VPPI) September 6, 2024 at 10:47:10 AM 59 - Positionnement **** Pharmacothérapie 60 - Ex : bronchodilatateurs, corticostéroïdes et de bloquants neuromusculaires + sédatifs si VPPI. Traitement de soutien - Traitement de la cause - Surveillance et maintien des paramètres hémodynamiques - Transfusions sanguines (si anémie) Thérapie nutritionnelle (par voie entérale et parentérale) Oxygénothérapie - La pression partielle d’O2 (PaO2) devient un point de repère important dans la prise en charge - Administrer la plus faible concentration d’O2 (fraction inspirée en oxygène [FiO2]) pour atteindre une SaO2 minimale de 88 à 95% - FiO2 est à déterminer selon la condition de la personne et sa PaO2 - Préférable de garder une FiO2 à de moins de 50% - Tenir compte du risque d’intoxication - Risque si exposition à FiO2 60% x 48 heures Rapport PaO2 / FiO2 61 fi ff 62. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:46:57 AM Faut savoir les valeurs 63. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:48:43 AM Acces aux échanges gazeux et circulation est bloquée 64. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:50:08 AM Bas débit cardiaque; pas assez de sang pour nourrir le coeur 62 Ventilation en pression positive - Plusieurs stratégies de ventilation - VPP avec une pression positive en n d’expiration (PEEP) - PEEP peut aller de 5 à 20 cm H2O - PEEP de 10 cm H2O recommandé pour le SDRA - Augmenter de 3 à 5cm H2O jusqu’à PaO2 adéquate avec FiO2 de =>60% - Caution avec l’utilisation d’une PEEP supérieure à 10 cm H2O Avantages - Maintien les poumons partiellement gon és en n d’expiration - Éviter l’a aissement complet des alvéoles - Ouvre les alvéoles a aissées - Augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle - Améliore la ventilation et la perfusion dans les alvéoles Inconvénients de la ventilation en pression positive - Diminution du débit cardiaque - Diminution du retour veineux ↑ pression intrathoracique - Diminution de la tension artérielle et du débit cardiaque - Instabilité hémodynamique pouvant entraîner un état de choc - Barotraumatisme et volutraumatisme - Dommage aux alvéoles à cause de la ventilation mécanique - Pression positive entraîne une surdistention des alvéoles - Recours à une ventilation de grands volumes courants (V1) - Ajustement de la PEEP et du volume selon les lignes directrices - Pneumonie acquise sous ventilation mécanique - Se manifeste chez 68% des personnes atteintes du SDRA - Mesures strictes de prévention des infections - Protocole de stratégies ventilatoires EMBOLIE PULMONAIRE DÉFINITION - Embolie pulmonaire (EP) 63 - Obstruction d’une artère pulmonaire par un thrombus - Emboles - Caillot de sang - Air et corps étrangers - Tissu graisseux - Tumeur - Classi cation d’EP - Évaluation de la sévérité et risque de mortalité - EP à faible risque - EP à risque intermédiaire - Défaillance du ventricule droit, mais PA systolique > 90mmHg 64 - EP à haut risque (EP massive) - Hypotension persistante (PA systolique < 90 mmHg) - Insu sance cardiaque droite ffi fi ff ff fi fl fi 65. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 7:11:49 PM (Figure 50.5, p.793) 66. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:51:01 AM Aggregation de toutes les composantes de coagulation 67. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:51:31 AM Sang trop visceux 68. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:51:42 AM FACTEURS DE RISQUE Entraine exudat, oedeme, 65 Triade de Virchow diminution du calibre —> 66 - Stase veineuse coagulation - Lésion endothéliale (altération de la paroi veineuse) 69. Sarah-Laure Xavier 67 - Hypercoagulabilité September 6, 2024 at 10:53:45 AM 68 - Plus récemment… In ammation aussi! (Chan & Difficultation a pomper sang —> Shorr, 2010) stase Stase veineuse - Immobilisation prolongée - Hospitalisation ou immobilisation prolongée à la maison / autre milieu - Chirurgie et période postopératoire - Syndrome de la classe économique (risque est 2 fois plus important!) - Blessure à la moelle épinière et paralysie d’un membre - Obésité - Grossesse et période postpartum - Âge avancé 69 - Fibrillation auriculaire - Insu sance cardiaque chronique - Antécédents familiaux FACTEURS DE RISQUE DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES ffi fl 70. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:55:17 AM Cathère, PICC **plus rare 71. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:56:04 AM Coeur droit is working overtime! 72. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 7:17:48 PM Engourdissement *pins and needles CAUSES COURANTES 73. Sarah-Laure Xavier Thrombose veineuse la cause la plus courante September 6, 2024 at 10:58:40 AM - Veines profondes de la jambe Mimée IM Saviez-vous que…? 74. Sarah-Laure Xavier La présence d’un thrombus dans les membres September 6, 2024 at 10:57:52 AM inférieurs est 10x plus fréquente que dans les Pas de processus infectieux, the body is like compensating (reflex 70 membres supérieurs. du corps) SÉQUENCE D’UNE EP 71 Séquence classique Implications respiratoires - Occlusion totale ou partielle du débit sanguin artériel pulmonaire - Augmentation de l’espace mort | zones ventilées mais non perfusées - Échanges gazeux dans cette région sont perturbés - Une bronchoconstriction localisée se produit - Infarctus pulmonaire (nécrose du tissu pulmonaire) Implications hémodynamiques - Hypertension pulmonaire (augmentation de la résistance vasculaire) - Hausse de la fréquence cardiaque - Insu sance cardiaque droite - Ischémie ventriculaire droite - Baisse du débit cardiaque - Baisse de la tension artérielle - Instabilité hémodynamique MANIFESTATIONS CLINIQUES Thrombose veineuse - Œdème unilatérale - Chaleur unilatérale - Rougeur 72 - Sensation de lourdeur - Paresthésie: c’est quoi? - Sensibilité ou douleur à la palpation - Atteinte fonctionnelle (di culté ou incapacité à marcher) - Température buccale > 38C Embolie pulmonaire 73 - Triade classique (chez 20%) : dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie - Douleur thoracique pleurétique - Crépitants à l’auscultation - Anxiété ou changement de l’état mental (due à l’hypoxémie) 74 - Légère èvre - Tachycardie et hypotension soudaine (si EP massive) - Toux productive (avec expectorations sanguinolentes) - Diaphorèse et pâleur - Syncope ffi fi ffi 75. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 7:20:41 PM (voir l’encadré 40.46 – p. 324) 76. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 10:59:20 AM PNB —> protéine qui indique insuffisance cardiaque, indique que le coeur travaille fort 77. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 11:00:35 AM Pour catgorisé l’EP À noter - Relatives à la taille du thrombus, région a ectée et présence de maladie cardiopulmonaire sous-jacente - Peuvent apparaître graduellement ou soudainement - Signes et symptômes ne sont pas spéci ques 75 PROCESSUS DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE 76 EXAMENS - Antécédents - Signes vitaux 77 - Score de probabilité (p.ex., Wells or Canadian Pulmonary Embolism Score) EXAMENS PARACLINIQUES - EP - Tests sanguins - Formule sanguine complète - Tests de coagulation - D-dimères (D-dimer) - Pas spéci que ni sensible – non diagnostique - Gaz sanguins artériels – non diagnostique - Enzymes cardiaques - ECG (changements segment ST et l’onde T) - Échographie des veines (Doppler) (exemple ici-bas) - Radiographie pulmonaire - Tomodensitométrie spiralée - Scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion (VQ scan)* - Angiographie pulmonaire fi fi ff 78. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 7:29:49 PM Alteplase (t-PA ou Activase) Tenecteplase (TNKase) Streptokinase Window of 4h 79. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 7:32:14 PM bivalirudine, l’argatroban, et le dabigatran etexilate 80. Sarah-Laure Xavier INTERVENTIONS CLINIQUES - EP September 5, 2024 at 7:32:37 PM - Prévention Apixaban, rivaroxaban - Traitement respiratoire – soutien cardiopulmonaire - Oxygénothérapie (intubation si nécessaire) 81. Sarah-Laure Xavier - Traitement thrombolytique ou chirurgical September 5, 2024 at 7:34:37 PM - Pharmacothérapie - anticoagulation Heparine, Enoxaparin 78 - Agents brinolytiques: exemple? 79 - Inhibiteurs directs de la thrombine: exemple? 82. Sarah-Laure Xavier 80 - Inhibiteurs du facteur Xa: exemple? September 5, 2024 at 7:28:16 PM - Inhibiteurs indirects de la thrombine: exemple? 81 Warfarin 82 - Antagoniste de la vitamine K: exemple? - Traitement de soutien 83. Sarah-Laure Xavier - Surveillance et maintien des paramètres hémodynamiques September 6, 2024 at 11:04:18 AM - Surveillance des épreuves de coagulation Index glycméque très élevée; le corps n’utilise pas le glucide PRÉVENTION d’exces —> se transforme en L’enseignement et la prévention - Port des bas antiemboliques à compression graduelle 84. Sarah-Laure Xavier - Cessation du tabagisme September 6, 2024 at 11:06:38 AM 83 - Limiter la consommation d’alcool Surveille niveau de conscience - Cesser les contraceptifs oraux ou hormonothérapie si nécessaire Surveille saignements - Éviter de rester debout ou assis sans bouger Surveille labs (PPT, INR) - Exercices de exion des genoux et rotations des chevilles - Pratiquer la marche active - Signes vitaux - Adopter des mesures préventives en prévision d’un long voyage - FSC (plaquettes, - Adopter une alimentation saine et équilibrée hemoglobine, hématocrite) - Maintenir un poids santé - Ecchymoses ou - Prendre son anticoagulation tel que prescrit hématomes - Saignements (GI, 84 SURVEILLANCE DU CLIENT SOUS ANTICOAGULOTHÉRAPIE intracrânien, autres saignements) 85 - Réduire les risques de saignements - Épreuves de coagulation - Injections - Fonctions rénale et - Minimiser les ponctions veineuses et éviter les injections I.M. enzyme hépatiques - Utiliser de petites aiguilles pour les ponctions veineuses - Aviser Dr de toute - Appliquer une pression manuelle au site anomalie - Soins au client - Implique client et proche - Humidi er la source d’O2 - Utiliser une brosse à dents souple et un rasoir électrique 85. Sarah-Laure Xavier - Recommander à la personne ne pas se moucher avec force September 6, 2024 at 11:06:02 AM - Prodiguer les soins physiques avec douceur Gingivite, ecchymoses, blood in - Précautions lors de procédures invasives (sonde urinaire, aspiration) poop, black poop, etc. - Éviter d’enlever ou de déplacer les caillots établis - Limite l’utilisation d’adhésifs cutanés 86. Sarah-Laure Xavier 86 87 - Administrer des laxatifs émollients: lesquels? September 6, 2024 at 11:09:15 AM - Évaluer le risque de chutes conformément à la politique de l’institution Ramollir les selles 87. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 7:39:17 PM Docusate de sodium fi fi fl  88. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 11:10:25 AM Laisse passer liquide, retient solide (thrombus) 89. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 11:13:18 AM Low PTT —> ++++saignement High PTT —> ++++coagulation TRAITEMENT CHIRURGICAL Embolectomie pulmonaire - Retrait manuel du thrombus - Indications : - Embolie pulmonaire massive - Instabilité hémodynamique Interruption de la veine cave inférieure 88 - Insertion de ltre intra-cave dans la veine fémorale ou jugulaire - Dispositif qui permet de ltrer les caillots sans interrompre le débit - Protège contre une embolie éventuelle - Complications - Mauvaise mise en place et/ou perforation - Embolie gazeuse - Obstruction du ltre - Lignes directrices recommandent de ne pas utiliser de ltre pour les patients recevant des anticoagulants (Kearon et al., 2016) - Dernière option dans les cas où il n’y a aucune raison réversible pour les TVP récurrents chez les clients anti coagulés , ou pour ceux/celles qui ne peuvent pas prendre d’anticoagulants à cause de risque élevé de saignement. PHARMACOTHÉRAPIE Agents brinolytiques - Médicaments - Alteplase (t-PA ou Activase) - Tenecteplase (TNKase) - Streptokinase (Streptase) - Action : dissolution du thrombus - Administration par voie I.V. selon les instructions du fabricant - Période fenêtre pour l’administration - Administration dans une unité de soins critiques (suivi 24 heures) - Indications : AVC, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire et TVP - Contre-indications : très nombreuses car risque élevé d’hémorragie - Peu de clients sont candidats pour recevoir un agent brinolytique Inhibiteurs indirects de la thrombine 89 - Médicament - Héparine non fractionnée (HNF) : héparine sodique (Heparin ou Hepalean) - Action : inhibe la transformation de brinogène en brine - Administrer I.V. selon le protocole fi fi fi fi fi fi fi fi 90. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 11:14:31 AM Praxibind pour renverser l’hemmoragie, mais ne résolu pas complètement - Médicaments - Héparine à bas poids moléculaire (HBPM) - Daltéparine sodique (Fragmin) - Énoxaparine sodique (Lovenox) - Tinzaparine sodique (Innohep) - Nadroparine calcique (Fraxiparine) - Administrer S.C. selon les instructions du fabricant - Dosage selon la fonction rénale et le poids (Lovenox 1 à 1.5 mg / kg S.C. die) - Pas nécessaire de faire les tests de coagulation ou de modi er la dose - Relation dose-e et plus prévisible donc nécessite moins de suivi - Moins grande prévalence de complications hémorragiques - Faire preuve de prudence chez les clients avec antécédents de TIH - Risque : réaction locale au site d’injection possible - Épreuves de coagulation sur une base continue (TCA) et ajustement - Intervalle thérapeutique : 1.5-2.5 fois le temps témoin - Antidote : sulfate de protamine - Thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) : e et secondaire grave - Dépistage - Réaction immunitaire (présence d’anticorps héparine dans le sang) - Entraîne une forte réduction de la numérotation plaquettaire - Diminution de 50% des plaquettes 4 à 14 jours suivant l’héparine - Traitement : cesser l’héparinothérapie - Administrer un anticoagulant autre que l’héparine Inhibiteurs directs de la thrombine - Médicaments - Dabigatran (Pradaxa) - Action : inhibe directement la thrombine - Administrer P.O. 90 - Antidote : aucune - Aucune surveillance régulière des épreuves de coagulation requise - Surveillance de la fonction rénale - Contre-indication si fonction rénale diminuée ff ff fi 91. Sarah-Laure Xavier September 6, 2024 at 11:15:30 AM 2.5-3.5: valve mécanique cardiaque ; cette valve peut exposer a l’aggregation plaquettaire (c’est pour ça on augmente la fourchette) 92. Sarah-Laure Xavier September 5, 2024 at 7:50:25 PM Visent à prévenir les caillots Inhibiteur du facteur Xa - Médicament - Rivaroxaban (Xarelto) - Action : inhibe le facteur Xa dans la cascade de coagulation - Administrer P.O. - Antidote : aucune (mais facteur VIIa peut être e cace) - Surveillance des plaquettes (thrombocytopénie) - Surveillance des enzymes hépatiques (lésion hépatocellulaire) - Surveillance de la fonction rénale - Contre-indication si fonction rénale diminuée - Aucune surveillance régulière des épreuves de coagulation requise 91 Antagoniste de la vitamine K - Médicament : Warfarine sodique (Coumadin) 92 - Action : inhibe l’activation des facteurs de coagulation (II, VII, IX et X) qui dépendent de la vitamine K ainsi que les protéines C et S - Nécessite 48-72 heures avant de modi er le temps de prothrombine - Administrer avec un anticoagulant parentéral (p. ex. HNF ou HBPM) pendant 5 jours ou jusqu’à ce que le INR = 2.0 - Test de coagulation (INR) sur une base continue et ajustement de la dose - Cible thérapeutique : 2-3. Attention aux patients ayant une valve cardiaque mécanique! - Antidote : Vitamine K - Nombreuses intéractions avec la warfarine sodique - Médicaments (p.822) - Suppléments vitaminiques, minéraux et à base de plante (p.826) - Aliments riches en vitamine K - Alcool Prise en charge de la warfarine sodique (Coumadin) - Évaluer les niveaux thérapeutiques cibles - INR q 2-3 jours (zone cible) - q semaine x3 - q 2 semaines x 2 - q mois par la suite - Ajuster la dose - Considérer l’administration de la vitamine K si INR ≥ 5 fi ffi  - Évaluer le client si INR sous-optimal (plus bas que la zone cible) - Comment avez-vous pris votre Coumadin au cours des 2 dernières semaines (couleur, no. de comprimés, nombre de fois par jour, etc.)? - Avez-vous oublié des doses? - Y-a-t-il eu des modi cations dans votre médication? - Avez-vous augmenté votre consommation de légumes verts? - Avez-vous modi é votre consommation d’alcool? - Avez-vous augmenté votre niveau d’activité physique? - Avez-vous commencé ou recommencé à fumer? - Avez-vous modi é vos doses? - Comment véri ez-vous si vous avez pris le bon dosage? - Y-a-t-il eu des modi cations dans votre médication? - Avez-vous diminué votre consommation de légumes verts? - Avez-vous modi é votre consommation d’alcool? - Avez-vous diminué votre niveau d’activité physique? - Avez-vous cessé de fumer? - Avez-vous été malade? - Avez-vous des saignements? fi fi fi fi fi fi