Norma Técnica 105 - Ministerio de Salud del Perú - PDF

# NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MATERNA ## NTS N° 105 – MINSA/ DGSP. V.01 ## NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MATERNA ## I. FINALIDAD Contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal brindando una atención integral d...

# NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MATERNA ## NTS N° 105 – MINSA/ DGSP. V.01 ## NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MATERNA ## I. FINALIDAD Contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal brindando una atención integral de salud a la mujer durante el periodo preconcepcional y concepcional (prenatal, natal y postnatal). ## II. OBJETIVOS ### 2.1 OBJETIVO GENERAL Lograr un manejo estandarizado, eficiente y de calidad en la atención integral de la salud materna y perinatal, en el marco de los derechos humanos, con enfoque de género e interculturalidad. ### 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Establecer las normas y los procedimientos técnico-administrativos, basados en evidencia científica, que permitan brindar una atención integral de calidad durante la preparación para el embarazo, la atención prenatal reenfocada, la atención institucional y calificada del parto y la atención del puerperio. - Fortalecer los procesos de gestión asegurando la disponibilidad de recursos que permitan el acceso oportuno y el manejo adecuado en la atención integral de salud materna y perinatal. - Contribuir al fortalecimiento de la organización y funciones de los establecimientos de salud que brindan atención de salud materna y perinatal. ## III. ÁMBITO DE APLICACIÓN Lo establecido en la presente Norma Técnica de Salud es de aplicación en todos los establecimientos del Sector Salud (del Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales y Locales, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Policía Nacional del Perú y Privados) a nivel nacional. ## IV. BASE LEGAL - Ley N° 26842, Ley General de Salud. - Ley N° 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud N° 26842, respecto de la obligación de los establecimientos de salud a dar atención médica en casos de emergencia y partos. - Ley Nº 28124, Ley de Promoción de la Estimulación Prenatal y Temprana. - Ley N° 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud. - Ley N° 29414, Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios Públicos. - Decreto Legislativo N° 1161, Aprueba la ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. ## NTS N° -MINSA/DGSP. V.01 ## NORMA TÉCNICA DE SALUD: ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MATERNA - Decreto Supremo N° 004-2007-SA, establecen el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias de aplicación obligatoria para todos los establecimientos que reciben financiamiento del SIS. - Decreto Supremo N° 016-2009-SA, que aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que contiene el Plan de Beneficios con el Listado de Condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones a financiar y las Garantías Explícitas. - Resolución Ministerial N° 008-2000-SA/DM, que aprueba la "Historia Clínica Materno Perinatal y su Aplicativo Analítico de Indicadores de Producción y Calidad de Servicios Materno Perinatales SIP 2000". - Resolución Ministerial N° 668-2004/MINSA, aprueba las "Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva" - Resolución Ministerial 751-2004/MINSA, que aprobó la NTS Nº 018-MINSA/DGSP-V.01: "Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud". - Resolución Ministerial N° 179-2005/MINSA, que aprueba la NT N° 026.MINSA/OGE-V.01: "Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias". - Resolución Ministerial N° 486-2005/MINSA, que aprueba la NT N° 030-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica de los Servicios de Anestesiología". - Resolución Ministerial N° 536-2005/MINSA, aprueba la Norma Técnica de Salud N° 032-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica de Planificación Familiar" - Resolución Ministerial N° 598-2005/MINSA, aprueba la NTS Nº 033-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica para la Atención del Parto Vertical con Adecuación Intercultural". - Resolución Ministerial N° 713-2005/MINSA, aprueba la Modificación de la Conformación del Comité de Prevención de la Mortalidad Materna y Perinatal a nivel Nacional y Regional. - Resolución Ministerial N° 290-2006/MINSA, aprueba el Manual de Orientación y Consejería en Salud Sexual y Reproductiva. - Resolución Ministerial N° 453-2006/MINSA, aprueba el Reglamento de Funcionamiento de los Comités de Prevención de la Mortalidad Materna y Perinatal. - Resolución Ministerial Nº 638-2006/MINSA, aprueba la NTS Nº 047-MINSA/DGPS-V.01: "Norma Técnica de Salud para la Transversalización de los Enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en Salud". - Resolución Ministerial Nº 674-2006/MINSA, aprueba el Documento Técnico "Casas de Espera Materna, Modelo para la Implementación". - Resolución Ministerial N° 695-2006/MINSA, aprueba la Guía Técnica: "Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos". - Resolución Ministerial N° 142-2007/MINSA, aprueba el Documento Técnico: "Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales". - Resolución Ministerial N° 660-2007/MINSA, modifican el Reglamento del Funcionamiento de los Comités de Prevención de la Mortalidad Materna y Perinatal. - Resolución Ministerial N° 278-2008/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: "Adecuación Cultural de la Orientación/Consejería en Salud Sexual y Reproductiva" - Resolución Ministerial N° 862-2008/MINSA, que aprueba la NTS N° 074-MINSA/DGSP-V.01. "Norma Técnica de Salud que Establece el Conjunto de Intervenciones Articuladas para la Reducción de la Mortalidad Neonatal en el Primer Nivel de Atención en Salud, en la Familia y la Comunidad" - Resolución Ministerial N° 164-2009/MINSA, que aprueba la NTS N° 020-MINSA/DGSP V.01. "Directiva Sanitaria para la Implementación del Tamizaje de Prueba Rápida para VIH en Mujeres en Edad Fértil en los Servicios de Planificación Familiar". - Resolución Ministerial N° 207-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: "Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009-2015". - Resolución Ministerial N° 223-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: "Modelo de Intervención para Mejorar la Disponibilidad, Calidad y Uso de Establecimientos que cumplen con Funciones Obstétricas y Neonatales". - Resolución Ministerial N° 724-2009/MINSA, que aprueba la Guía Técnica: "Atención de la Paciente Gestante con Infección Respiratoria Aguda por Virus de Influenza en los Establecimientos de Salud". - Resolución Ministerial N° 279-2009/MINSA, que aprueba la NTS N°078-MINSA/DGE-V.01 "Norma Técnica de Salud que establece el Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Perinatal y Neonatal". - Resolución Ministerial N° 487-2010-MINSA, que aprueba las Guías Técnicas para la Atención, Diagnóstico y Tratamiento de 10 condiciones obstétricas en el marco del Plan Esencial de Aseguramiento Universal (PEAS). - Resolución Ministerial N° 634-2010/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N° 036-MINSA/DGE-V.01 "Directiva Sanitaria que establece la notificación e investigación para la Vigilancia Epidemiológica de la Muerte Materna". - Resolución Ministerial N° 361-2011/MINSA, aprueba la "Guía Técnica para la Psicoprofilaxis Obstétrica y Estimulación Prenatal" - Resolución Ministerial N° 526-2011/MINSA, que aprueba "Normas para la elaboración de documentos normativos del Ministerio de Salud". - Resolución Ministerial N° 546-2011-MINSA, que aprueba la NTS N° 021-MINSA/DGSP-V.03 Norma Técnica de Salud "Categorías de Establecimientos del Sector salud". - Resolución Ministerial N° 556-2012/MINSA, aprueba la Directiva Administrativa "Metodología para la Mejora del Desempeño en base a Buenas Prácticas para la Atención de Salud en el Primer Nivel de Atención". - Resolución Ministerial N° 599-2012-MINSA, que aprueba el "Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud". - Resolución Ministerial N° 853-2012-MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N° 001-MINSA/DGSP-V.02. Directiva Sanitaria para la Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los Establecimientos de Salud. - Resolución Ministerial N° 946-2012/MINSA, aprueba la NTS N° 064-2012-MINSA/DGSP-V.02 "Norma Técnica de Salud para la Profilaxis de la Transmisión madre niño del VIH y la Sífilis Congénita. - Resolución Ministerial N° 510-2013/MINSA, que aprueba la NTS N° 080-MINSA/DGSP V.03. "Norma Técnica de Salud que establece el Esquema Nacional de Vacunación". ## V. DISPOSICIONES GENERALES ### 5.1 DEFINICIONES OPERATIVAS **Alojamiento conjunto:** Es la ubicación del recién nacido y su madre en la misma habitación para favorecer el contacto precoz y permanente así como la lactancia materna exclusiva. **Atención de la gestante:** Cada una de las actividades que realiza el profesional con competencias con la gestante para su atención pre natal, en establecimiento de salud. - **Gestante atendida:** Referida a la primera atención pre natal que recibe la gestante durante el embarazo actual - **Gestante controlada:** Define a la gestante que ha cumplido su sexta atención prenatal y que ha recibido el paquete básico de atención a la gestante **Atención de emergencia obstétrica:** Conjunto sistematizado de actividades, intervenciones y procedimientos que se brinda a la gestante, parturienta o puérpera en situación de emergencia o urgencia, de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica por niveles de atención y a la capacidad resolutiva del establecimiento. **Atención de gestante complicada:** Conjunto sistematizado de actividades, intervenciones y procedimientos que se brinda a la gestante que presenta patologías durante el embarazo, cumpliendo con el proceso de diagnóstico, estabilización y referencia (DER) según nivel de atención. **Atención del puerperio:** Conjunto sistematizado de actividades, intervenciones y procedimientos hospitalarios y ambulatorios que se brinda a la mujer durante el periodo puerperal, con la finalidad de prevenir o detectar complicaciones. Para fines de información se considera: * **Puérpera atendida:** Es la puérpera que acude a su primera atención ambulatoria con el propósito de controlar la evolución de este periodo y detectar complicaciones relacionadas con el parto o puerperio dentro de los primeros 7 días post parto, puede ser coincidente con la cita de la/el recién nacida/o. * **Puérpera controlada:** Puérpera que ha cumplido la segunda atención ambulatoria, ha recibido sulfato ferroso y tiene un control, de hemoglobina a los 30 días. **Atención del puerperio complicado:** Conjunto sistematizado de actividades, intervenciones y procedimientos especializados, que se realizan de acuerdo a las Guías de prácticas clínica. **Atención institucional y calificada del parto:** Conjunto sistematizado de actividades, intervenciones y procedimientos que realizan profesionales calificados para la atención del parto en un establecimiento de salud. **Atención preconcepcional / pregestacional:** Conjunto de intervenciones y actividades de atención integral, realizada en un establecimiento de salud por profesional calificado, que se brinda a una mujer o a una pareja, con el fin de planificar una gestación y/o preparar a una mujer para el embarazo. **Atención prenatal reenfocada:** Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto, idealmente antes de las catorce semanas de gestación, para brindar un paquete básico de intervenciones que permita la detección oportuna de signos de alarma, factores de riesgo, la educación para el autocuidado y la participación de la familia, así como para el manejo adecuado de las complicaciones; con enfoque de género e interculturalidad en el marco de los derechos humanos, **Atención odontológica de la gestante:** Conjunto de intervericiones y actividades de salud bucal brindada a la gestante; incluye instrucción de higiene oral, profilaxis simple y tratamiento dental, realizada por el odoritólogo. **Centro de desarrollo de competencias (CDC):** Es la denominación que se otorga al establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva de la región, en donde se realizan actividades de mejora de capacidades, dirigidas al personal de salud, asistencial y administrativo; para que puedan brindar una atención de calidad a los problemas de salud priorizados. **Claves para el manejo de las emergencias obstétricas: Roja, Azul y Amarilla:** Son guías para el manejo inmediato de la Hemorragia Obstétrica (Clave Roja), Hipertensión Inducida por el Embarazo (Clave Azul) y Sepsis Obstétrica (Clave Amarilla), que sistematizan el trabajo coordinado y simultáneo de los profesionales de salud y personal técnico para la atención de estos casos, en el primer nivel de atención y su referencia oportuna. **Edad gestacional:** Es el tiempo de duración de la gestación; se mide a partir del primer día del último periodo menstrual normal y el momento en que se realiza el cálculo. La edad gestacional se expresa en días o semanas completas. **Estimulación prenatal:** Conjurito de intervenciones que se realizan con la participación activa de la madre, el padre y la familia con la finalidad de promover el adecuado desarrollo físico, mental, sensorial y social de la persona humana desde la concepción y termina con el nacimiento. Se corisidera 6 sesiones por gestante. **Morbilidad Materna Extrema (MME):** Es la complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte. - Criterios de inclusión: - Relacionados con signos y síntomas de enfermedad específica: eclampsia, choque séptico, choque hipovolémico. - Relacionados con falla o disfunción orgánica: disfunción cardiaca, vascular, renal, hepática, metabólica, cerebral, respiratoria o de coagulación. - Relacionados con el manejo de la paciente: ingreso a UCI, intervención quirúrgica de emergencia eri el post parto, post cesárea, o post aborto y transfusión de tres o más unidades de sarigre o plasma. **Muerte fetal u óbito fetal:** Muerte del producto de la concepción antes de su expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre. **Nacido vivo:** Todo producto de la concepción de 22 o más semanas de edad gestacional y de 500 gramos o más de peso que, después de la expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre, respira o da señal de vida como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimieritos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. **Parto:** Es la expulsión o extracción fuera del útero del producto de la concepción de 22 o más semanas de edad gestacional y de 500 gramos o más de peso, más los anexos (placenta, cordón umbilical y membranas). - **Parto institucional:** Parto ocurrido en un establecimiento de salud (hospital, centro o puesto de salud) que incluye el parto vaginal y abdominal (cesárea). - **Parto extra institucional:** Parto ocurrido fuera de un establecimiento de salud. - **Parto domiciliario:** Parto ocurrido dentro de una vivienda, atendido por personal de salud o por agente comunitario de salud, familiares u otros. Incluye los partos ocurridos en la casa de espera materna. - **Parto en el trayecto al establecimiento de salud:** Parto ocurrido durante el proceso de traslado de la gestante desde un establecimiento a otro establecimiento de salud. Con fines de información, el parto en trayecto corresponde al establecimiento que refiere, si el traslado es desde una vivienda es considerado parto domiciliario. - **Parto vertical:** Es el parto en el cual la gestante se coloca en posición vertical (de pie, sentada, apoyando una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el profesional de salud, se coloca delante o detrás de la gestante para atender el parto. - **Parto vaginal:** Es aquel nacimiento por vía vaginal. Puede ser sin complicaciones (eutócico) o con complicaciones (distócico) pero que termina por vía vaginal. - **Parto abdominal:** Es aquel nacimiento por intervención quirúrgica: Cesárea. **Plan de parto:** Es un instrumento utilizado como una estrategia efectiva que busca detallar, organizar y movilizar los recursos institucionales, familiares y comunitarios para la atención oportuna de la gestante en el momento del parto. Consta de 3 entrevistas. **Psicoprofilaxis obstétrica:** Es un conjunto de actividades para la preparación integral de la mujer gestante que le permite desarrollar hábitos y comportamientos saludables así como una actitud positiva frente al embarazo, parto, puerperio para lograr un recién nacido con potencial de desarrollo físico, mental y sensorial. Se considera 6 sesiones por gestante. **Puerperio:** Etapa biológica que se inicia al término de la expulsión de la placenta y se considera que dura seis semanas o 42 días. - **Suplemento de ácido fólico:** Es la administración profiláctica de ácido fólico, que se brinda a la gestante hasta las 13 semanas de gestación y a partir de las 14 semanas agregar al sulfato ferroso. - **Suplemento de calcio:** Es la administración profiláctica de calcio, que se brinda a la gestante desde las 20 semanas de gestación hasta el término. **Suplemento de hierro:** Es administración profiláctica de sulfato ferroso, que se brinda a la gestante y a la puérpera. Se debe iniciar a partir de las 14 semanas de gestación y durante el puerperio. **Tamizaje de violencia basada en género (VBG):** Es la aplicación de la Ficha de Tamizaje de VBG con el fin de hacer la detección de algún caso de violencia familiar contra la mujer. **Toma de muestra de Papanicolaou (PAP):** Prueba que consiste en extraer del cérvix uterino una muestra de células a través de una adecuada técnica para determinar la presencia de células normales o anormales. **Vacunación en gestantes:** Es la administración de las vacunas según calendario vigerite: aplicación de la vacuna difteria-tétanos (dt) con la finalidad de prevenir el tétanos neonatal. - **Protegida para dt:** Gestante que recibe dos dosis de vacuna antitetánica (dt) durante el embarazo o que acredita con carné, estar en el período de protección y se aplica una nueva dosis (dt). - **Gestante o puérpera vacunada para H1N1:** gestante a partir del cuarto mes que recibe una dosis para la influenza estacional o en el puerperio. **Visita domiciliaria:** Actividad extramural realizada por personal de salud con el objetivo de desarrollar acciones de captación, acompañamiento y seguimiento (plan de parto), dirigida a la gestante, o puérpera, y aquellas que no acuden a su cita con un máximo de 72 horas de vencida la cita. - **Visita domiciliaria efectiva:** cuando se le encuentra a la gestante o puérpera en su domicilio y se le brinda el paquete de actividades correspondiente. - **Visita domiciliaria no efectiva:** cuando no se encuentra a la gestante o puérpera en su domicilio. Se pueder considerar las siguientes causas: - Está fuera de su domicilio. - Domicilio falso - Ha migrado a otra comunidad - Se encuentra en su domicilio y no permite la atención ## 5.2 DISPOSICIONES GENERALES DE LA ATENCIÓN MATERNA - Las DISAS/DIRESAS o las que hagan sus veces remitirán mensualmente los informes analizados de los casos de morbilidad materna extrema, muerte materna y fetal según corresponda a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. - La red de salud, debe tener en cuenta lo siguiente: - Las DISAS/DIRESAs o quien haga sus veces, deben garantizar que todos los establecimientos de su jurisdicción, brinden atención prenatal por profesional de la salud. - Asegurar que el conjunto de sus establecimientos haya captado al 100% de gestantes en su ámbito de influencia. - Asegurar que los establecimientos de salud usen obligatoriamente la Historia Clínica Materno Perinatal y el Carné Perinatal (Anexo N° 3), y brinde la atención básica de la gestante y refiriendo oportunamente a las gestantes con factores de riesgo o complicada a un establecimiento de mayor complejidad. ## 5.2.3 Todo Establecimiento de Salud debe: - Cumplir con lo establecido en las normas para lograr que cada gestante reciba como mínimo 6 atenciones prenatales, de las cuales por lo menos la primera o segunda atención debe ser realizada por profesional médico gineco-obstetra, en su ausencia por médico cirujano con la finalidad de realizar el examen físico general minucioso, detectando alguna patología que pudiera complicar el embarazo.. - Contar en el establecimiento de salud de primer nivel de atención con profesional de salud para la atención integral de la gestante y de la puérpera, garantizando la identificación, diagnóstico, estabilización, manejo y/o referencia oportuna. - Las emergencias obstétricas y gestantes con morbilidad, deben ser referidas al establecimiento de mayor complejidad para su atención y evaluación por el médico gineco-obstetra, médico Intensivista, u otro médico especialista, con la participación del equipo multidisciplinario. - Asegurar que a cada gestante se les realicen las pruebas de tamizaje (VIH y sífilis). - Evaluar nutricionalmente a cada gestante, utilizando tablas del CLAP (peso, talla, edad gestacional) así como, detectar la anemia y brindar su tratamiento oportuno. - Disponer las acciones para el seguimiento oportuno de gestantes y puérperas priorizando las que presenten algún factor de riesgo físico, psicológico o social. - Disponer el cumplimiento del registro de todas las atenciones que se realizan en la madre. - Asegurar la entrega gratuita y oportuna del certificado del recién nacida/o viva/o, siendo pasible de sanción administrativa quien contravenga lo dispuesto. - Los establecimientos de salud públicos del primer nivel de atención, deben identificar y captar al 100% de gestantes de su comunidad (búsqueda activa), siguiendo la estrategia de sectorización de calles, manzanas, barrios, comunidades, caseríos o anexos, haciendo uso del mapeo o radar de gestantes y del sistema de vigilancia comunitaria, u otro utilizado por la institución. - Los establecimientos de salud públicos que cumplen funciones obstétricas neonatales deben usar obligatoriamente la Historia Clínica Materno Perinatal (ver Anexo N° 3), y garantizar la atención básica de la gestante identificando los signos de alarma y refiriendo oportunamente a un establecimiento de mayor complejidad. - Garantizar la atención del parto complicado o normal y el manejo de las emergencias obstétricas, por profesional médico gíneco-obstetra, médico cirujano u obstetra, según corresponda, de acuerdo al nivel de complejidad del establecimiento. En ausencia del profesional de la salud, el personal debe realizar la estabilización y derivación inmediata, considerando los riesgos y medidas de prevención en relación al producto de la concepción. - Asegurar la elaboración del Plan de Parto a fin de promover el parto institucional. - Implementar, aplicar y supervisar los estándares e indicadores de calidad para la atención materna según nivel de atención, realizando el monitoreo y vigilancia de indicadores de proceso y resultado.. - Garantizar la disponibilidad de medicamentos e insumos para la atención oportuna de las emergencias obstétricas. - Notificar toda muerte materna debidamente tipificada, según normatividad vigente corresponda, detectada en la comunidad en forma inmediata e investigarla a través del responsable de vigilancia epidemiológica en coordinación con el responsable de salud sexual y reproductiva del establecimiento más cercano a donde ocurrió el hecho, y remitirán lo actuado al nivel inmediato superior. - Analizar toda muerte materna y fetal por el Comité respectivo según su Reglamento vigente. ## VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS ### 6.1 COMPONENTE DE PRESTACIÓN La atención integral de salud materna comprende las atenciones: preconcepcional / pregestacional, prenatal reenfocada, del parto institucional y puerperio. ### 6.1.1. ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL/PREGESTACIONAL Esta atención es realizada por el equipo multidisciplinario de acuerdo a su perfil profesional. La intervención es predominantemente en la mujer con vida sexual activa en la anamnesis también debe incluir a la pareja. Se debe intervenir desde un año previo a la intención de embarazo, aunque mínimamente es aceptable 6 meses de intervención, antes del embarazo. La atención incluye 2 consultas y la referencia a la especialidad correspondiente en caso se encuentre alguna patología. La primera atención es de detección del riesgo gestacional y la segunda de seguimiento o mantenimiento. De acuerdo al caso, en la segunda atención se debe realizar la interconsulta o referencia correspondiente. Incluye: - Evaluación clínica (anamnesis, examen físico), del riesgo gestacional, nutricional, y de laboratorio. - Detección y evaluación temprana de riesgo de salud mental. - Tamizaje de violencia familiar. - Toma de Papanicolaou, previa orientación/consejería, y examen de mamas. - Incluye educación para el autoexamen - Solicitar evaluación y tratamiento odontológico. - Revisar carné de vacunación e indicar que se complete según Esquema Nacional de Vacunación. Asimismo, indicar vacunación contra fiebre amarilla en zonas endémicas. - Indicar suplemento de ácido fólico 1 mg al día, tres meses antes de la concepción. - Realizar orientación/consejería en salud sexual y reproductiva, sobre estilos de vida saludables y de nutrición adecuada. - Orientación/consejería a la pareja sobre su proyecto de paternidad y maternidad responsable. - Revisión del caso con los resultados de exámenes solicitados, elaborar el plan de trabajo a seguir según corresponda (interconsultas a especialidad, nuevas pruebas, planificación familiar, etc.). **Evaluación del riesgo gestacional:** **Historia clínica:** - **Factores sociodemográficos:** - Edad materna (inferior a 15 o superior a 35) - Obesidad o delgadez extrema - Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción - Violencia de genero - Actividad física o laboral de riesgo - Nivel socioeconómico bajo - Exposición a teratógenos, farmacológicos o ambientales - **Antecedentes reproductivos:** - Esterilidad previa - Aborto o parto pre término a repetición - Muerte perinatal - Hijos con lesiones residuales o defectos congénitos - **Antecedentes reproductivos:** - Esterilidad previa - Aborto o parto pre término a repetición - Muerte perinatal - Hijos con lesiones residuales o defectos congénitos - **Antecedentes médicos:** - Hipertensión arterial - Enfermedad cardiaca o renal - Endocrinopatías - Epilepsias - Enfermedad respiratoria crónica - Enfermedades hematológicas o hepáticas - **Índice de masa corporal - IMC** **Evaluación nutricional:** **Exploración física:** - Presión arterial - Pulso - Temperatura - Examen cardiovascular - Examen respiratorio - Peso - Talla **Exámenes de laboratorio:** - Hemoglobina/hematocrito - Grupo y Factor Rh - Orina completa - Prueba rápida de sífilis - Prueba rápida de VIH previa consejería - Glucosa ### 6.1.2. ATENCIÓN PRENATAL REENFOCADA - En todo establecimiento de salud según nivel de complejidad, se brindará la atención prenatal reenfocada que consiste en: vigilar, evaluar, prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones que puedan condicionar morbi-mortalidad materna y perinatal, para lograr una/un recién nacida/o sana/o, sin deterioro de la salud de la madre, considerando el contexto físico, psicológico y social, en el marco de los derechos humanos y con enfoque de género e interculturalidad. - La primera consulta de atención prenatal deberá tener una duración no menor de 30 minutos y en las consultas de seguimiento debe durar no menos de 15 minutos. - La atención prenatal debe ser realizada por médico Gíneco-Obstetra, médico cirujano u obstetra, según el nivel de complejidad del establecimiento de salud. En establecimientos donde no existan dichos profesionales, puede ser realizado por la enfermera u otro profesional o personal de salud capacitado en atención de gestantes. - Toda complicación del embarazo detectada en cualquier momento de la atención de la gestante debe ser atendida por médico gíneco-obstetra. - Brindar educación a la mujer gestante, su familia y la comunidad sobre cuidados durante la gestación, parto, puerperio. - Brindar educación sobre la identificación de signos de alarma durante la gestación, parto, puerperio. - En toda atención prenatal se debe llenar la Historia Clínica Materno Perinatal. Anexo N° 3. - Brindar la atención prenatal reenfocada según esquema básico de la atención prenatal anexo N° 2 - Realizar evaluación nutricional, orientación/consejería y suplementación con ácido fólico, calcio y hierro. - Elaborar el plan de parto para la atención institucional del parto con adecuación intercultural, de corresponder. Anexo N° 5. - Detección y manejo temprano de complicaciones. Realizar dosaje de proteinuria con tira reactiva o ácido sulfosalicílico. - Promover y preparar para la lactancia materna. - Facilitar la presencia de un acompañante durante la atención de preferencia la pareja. * En el primer nivel de atención la primera o segunda atención prenatal debe ser realizada por médico gíneco-obstetra o médico cirujano, según el nivel de atención, a fin de realizar el examen físico completo, evaluar los resultados de laboratorio, identificar patologías o complicaciones asociadas, e iniciar manejo en los casos que requiera. En el segundo y tercer nivel de atención es realizada por el médico gíneco-obstetra. **Consultas en la atención prenatal reenfocada:** **Aspectos específicos para la primera consulta:** - Brindar información completa, veraz, clara y oportuna sobre la importancia de la atención prenatal (Anexo N° 1, Derechos y responsabilidades de la atención prenatal) y recibir información sobre las posibilidades de tener un producto con malformaciones congénitas, especialmente cuando existan antecedentes familiares o factores de riesgo. - Es recomendable realizar el examen vaginal en la primera atención prenatal, esto incluye especuloscopía para detección de vaginosis bacteriana, toma de muestra para Papanicolaou y valoración de pelvis. Puede posponerse hasta la siguiente consulta si es que la gestante no se encuentra preparada. - Los análisis de laboratorio (hemoglobina, sífilis, VIH, glicemia basal y urocultivo o examen de orina completo) se deben de actualizar a partir de las 33 semanas y con un intervalo mínimo de 3 meses en relación a la primera muestra. - Durante la atención se brindará información a la pareja o familiar que acompaña, sobre los cuidados necesarios que debe tener una mujer durante la gestación, parto y puerperio. - En toda consulta se realizará la detección de síntomas y signos de alarma. **Procedimientos de la primera atención prenatal** - **Elaboración de la Historia Clínica Materno Perinatal:** - **Anamnesis:** Utilizan la Historia Clínica Materno Perinatal. Precisar los datos de filiación, antecedentes familiares, antecedentes personales, antecedentes obstétricos, evaluar la edad gestacional e indagar sobre violencia y salud mental. - **Examen físico:** Incluye funciones vitales y el examen de los diferentes órganos (corazón, pulmones, abdomen, mamas, odontoestomatológico, etc.). - **Tomar funciones vitales:** pulso (técnica de los 3 dedos), respiración, temperatura (el termómetro se debe lavar y guardar en su protector) y presión arterial (después de 5 minutos de reposo, en posición sentada, tomar la presión arterial en el brazo derecho). - **Tomar medidas antropométricas:** peso (las balanzas deben ser calibradas diariamente con un peso estándar) y talla. Valorar el estado nutricional. Graficar en las tablas de ganancia de peso CLAP/OPS del Carné y la Historia Clínica Materno Perinatal. Aplicar las tablas CLAP/OPS/OMS de peso/talla para la edad gestacional. Si el gráfico denota riesgo nutricional, el seguimiento incluirá el uso de la tabla de índice de masa corporal (IMC) pregestacional del CENAN. - **Valorar el edema:** - 0: No presenta edema - 1+: Edema leve, fóvea perceptible sólo al tacto - 2+: Edema evidente sólo en miembros inferiores - 3+: Edema de miembros inferiores, superiores y cara - 4+: Anasarca con ascitis - Se consideran cifras hipertensivas, si: Presión arterial (PA) ≥140/90 ο presión arterial media (PAM) ≥106, o presión arterial sistólica <140 y diastólica <90 mmHg, con un incremento de 30 mmHg en la cifra sistólica y de 15 mmHg en la diastólica, de los valores basales, o PAM <106 mmHg, con un aumento de 20 mmHg, en comparación a cifras basales. - Evaluar reflejos osteotendinosos, 0: arreflexia o ausencia de reflejos; 1+: hiporreflexia; 2+: normal; 3+: hiperreflexia o reflejos aumentados; 4+: reflejos exaltados, presencia de clonus. - Si en los establecimientos que cumplen FONP se identifican signos de alarma referir a establecimientos que cumplen FONB o FONE. - Consignar en la historia clinica materno perinatal todos y cada uno de los datos solicitados. En los casos de hospitalización en establecimientos FONE O FONI usar historia clínica según normatividad vigente. - **Examen obstétrico completo:** - **Valoración obstétrica** según edad gestacional, determinar: altura uterina, número de fetos, latidos cardiacos fetales y movimientos fetales. - **Registrar el incremento de la altura uterina y graficar en la tabla CLAP/OPS.** Utilizar la cinta métrica obstétrica para tomar la altura uterina a la gestante en posición de decúbito dorsal, semiflexión y apertura de miembros inferiores, juntando los talones. - **Valoración ginecológica:** realizar examen en el momento oportuno, preferentemente desde la primera consulta, previa preparación de la gestante y explicación del procedimiento a realizar: examen de mamas y examen ginecológico, que incluye toma de muestra cérvico-uterino (Papanicolaou). - **Exámenes auxiliares basales