Neurofunktionelle Integration - Peripheres Autonomes Nervensystem 2023 PDF

2023 Neurofunktionelle Integration Kurs 3 - Peripheres Autonomes Nervensystem © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 1  Neurofunktionelle Integration Peripheres Autonomes Nervensystem I...

2023 Neurofunktionelle Integration Kurs 3 - Peripheres Autonomes Nervensystem © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 1  Neurofunktionelle Integration Peripheres Autonomes Nervensystem Inhaltsverzeichnis Neurofunktionelle Integration Peripheres Autonomes Nervensystem 2 Inhaltsverzeichnis 2 TEIL I - Praxishandbuch 5 Funktionelle Testung der Organsysteme 5 Ziel der Behandlung 5 Was wir uns in diesem Kurs anschauen 7 Was noch kommt 8 Übersicht 9 Funktionelle Neuroanatomie das pANS 10 Segmentanatomie 10 Ganglien 17 Pulskontakte 18 Untersuchung Organe 19 Neurologische Untersuchung 21 Integration des pANS - Schritt für Schritt 22 Schritt 1a: Zuordnung ZNS (und dann zum zANS) 22 Schritt 1b: Zuordnung ZNS (nach Ausschluss zANS) 23 Schritt 2: Direkte Zuordnung zum zANS 23 Schritt 3: Zuordnung peripheres autonomes Nervensystem (pANS) 24 Schritt 4: Lokale Funktion testen 26 Funktionelle Testung des Herz-Kreislauf-Systems (HKS) 28 Anatomie und Funktion des Herz-Kreislauf-Systems 28 Kontakte 32 Neurofunktionelle Integration - Herz-Kreislauf-System (HKS) 33 Funktionelle Testung des Lymphsystems (LYS) 36 Das Lymphgefäßsystem 36 Kontakte 42 Neurofunktionelle Integration - Lymphatisches System 43 Funktionelle Testung des peripheres Aktivierungssystem (pAS) (Hormonsystem)46 Anatomie und Funktion des Hormonsystems 46 © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 2  Kontakte peripheres Aktivierungssystem (pAS) (Hormonsystem) 51 Neurofunktionelle Integration - periphere Aktivierungssyst. 53 Biochemische/ Versorgungssysteme 55 Funktionelle Testung des Atmungssystems (AtS) 55 Anatomie und Funktion des Atmungssystems 56 Kontakte Atmungssystem 56 Untersuchung und Integration der Atemfunktion 58 Atemübungen 62 Funktionelle Testung des Verdauungssystems (VDS) 63 Regulation der Verdauung 63 Kontakte Verdauungssystem 67 Neurofunktionelle Integration - Verdauungssystem 69 Wärmesystem (Aktivierungssystem?) 73 Neurofunktionelle Integration - Braunes Fettgewebe 73 Urogenitalsystem 74 Anatomie des Urogenitalsystems 74 Kontakte für das Urogenitalsystem 75 Neurofunktionelle Integration - Urogenitalsystem 76 Neurofunktionelle Integration - Immunsystem 79 Neurofunktionelle Integration - Narben 79 Zusammenfassung 80 TEIL 2 - Anhang 81 Die Leitungsbahnen des pANS 81 Anatomie und Funktion der interozeptiven Leitungsbahn 82 Anatomie und Funktion der viszeromotorischen Leitungsbahn des Bewegungssystems 84 Anatomie und Funktion der viszeromotorischen Leitungsbahn der Organe 86 Nährstoffe und Toxine 89 Ernährung 89 Makronährstoffe 89 Wasser 89 Fette 90 Proteine 93 Kohlenhydrate 94 „Mikronährstoffe“ 96 Mineralstoffe und Spurenelemente 96 © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 3  Vitamine 97 Toxine 99 Toxine in Nahrungsmitteln 99 Schwefel (S) 101 Phospor (P) 102 Schwermetalle 103 Weitere (neurotoxische) Giftstoffe 104 Immunsystem 105 Angeborene Abwehr 106 Erworbene, adaptive Abwehr 108 Abwehrstrategien 109 Immuntoleranz 110 Immunprivileg und Immunsuppression 112 Interaktion zwischen Immunsystem und Nervensystem 112 Immunhomöostase 119 Regeneration 120 Entgiftung 122 VI. Literaturverzeichnis 125 Fachbücher 125 Wissenschaft 125 Populärwissenschaft 125 © Copyright 2023 - Urheberrechtshinweis Alle Inhalte dieser Kursunterlagen, insbesondere Texte, Fotografien und Grafiken, sind urheberrechtlich geschützt. Das Urheberrecht liegt, soweit nicht ausdrücklich anders gekennzeichnet, bei Dr. med. Philip Eckardt. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 4  TEIL I - Praxishandbuch Funktionelle Testung der Organsysteme 🎦 Videoclip 1: Einführung 🎦 Videoclip 2: Ziel der Behandlung Ziel der Behandlung Nicht alle Funktionen werden vom zentralen Nervensystem gesteuert. Das Gehirn ist in erster Linie für die Bewegung des Körpers in einem bestimmten Umfeld zuständig. Es gibt natürlich auch autonome Systeme in Gehirn, die eine physiologische Anpassung des Körpers an die Anforderungen des Umfelds ermöglichen, grundlegende, reflexive Mechanismen der Homöostase können aber auch über das periphere autonome Nervensystem (pANS) im Sinne einer Kommunikation über die Ganglien und den Grenzstrang „abgewickelt“ werden. Zudem haben ja nicht alle Patienten „Bandscheibe“ oder „Knie“, sondern eben auch Störungen der Organfunktion wie z.B. Verdauungsbeschwerden. Die wollen wir natürlich auch neurofunktionell behandeln. So ergibt sich eine gedankliche Trias: 1. Welche Organsysteme könnten hinter dem Knieschmerz stecken. 2. Wie kann ich Organsysteme testen und integrieren. 3. Und natürlich weiterhin die Frage ob es ein Problem mit dem zANS gibt. Das Symptom kann in allen Körperbereichen und Systemen sitzen. PNS ANS ZNS/ zANS © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 5 Während wir immer wieder versuchen werden, möglichst funktionell zu arbeiten, ist das bei den autonomen Systemen oft nur begrenzt möglich. Wir können immer über die verschiedenen Ebenen der Haut, der Muskulatur, der Bindegewebe und der Organe selbst in die Funktion gehen. Manchmal bleibt einem aber nur, die Leitung über zwei Kontakte zu testen. Das ist aber in Ordnung. Hauptsache es passiert etwas! Was bisher geschah: Zuordnung zum ZNS und zANS Wie bereits in Kurs 2 besprochen werden wir, bevor wir ein Symptom, System oder Organ funktionell testen, es zunächst dem ZNS zuordnen, weil immer eine übergeordnete Störung vorhanden sein kann und das Symptom nur ein kleiner Teil des Problems ist. Symptom/Störung ZNS? Im nächsten Schritt wird das ZNS-Areal in Bezug auf die verschiedenen Aspekte des zANS (Cranium, Gefäße, Lymphe, Aktivierungssysteme) getestet. Wenn hier nichts ist, dann ZNS zANS Leitung/Funktion Exterozeption Cranium/Dura Propriozeption Gefäße Somatomotorik Lymphe Interozeption Aktivierungssysteme Viszeromotorik Versorgungssysteme Mentale Funktion liefert das ZNS-Areal einen Hinweis auf die gestörte lokale Funktion am Symptom/an der Störung. Funktion der Leitungsbahnen Am Schluss sollten noch lokale Funktionen getestet werden, als Folge eines Hinweises aus der Zuordnung zum ZNS (s.o.), aber auch separat dazu. Wir können nie sicher sein, © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 6 ob die zentralen Repräsentationen und auch die Kontakte, die wir hierfür nutzen, eine dieser Leitungsbahnen zuverlässig repräsentieren. Für die Testung können sämtliche lokale sensorische und wenn möglich auch motorische Funktionen getestet werden. Entgegen der autonomen Funktionen geht es hier wohl eher um die reine Informationsverarbeitung und -weiterleitung, also die elektrische Ebene. Exterozeption Propriozeption Interozeption Symptom Leitungsbahn? (ZNS?) Somatomotorik Viszeromotorik Mentale Funktion Diese Vorgehensweise ist keine zwingende Reihenfolge, sie orientiert sich auch sehr stark an der Untersuchung. Knieschmerzen nach Schädelhirntrauma erfordern eine ganz andere Herangehensweise als Knieschmerzen nach einem Knietrauma oder Knieschmerzen im Rahmen starker psychischer Belastungen. Letztlich sollte man aber alle Ebenen immer zu irgend einem Zeitpunkt in Betracht ziehen. Was wir uns in diesem Kurs anschauen Zuordnung zum peripheren autonomen Nervensystem (pANS) Als nächstes können wir nun nach Störungen im peripheren autonomen Nervensystem (pANS) suchen. Manche Systeme haben direkt etwas mit dem getesteten Symptom zu tun, dazu gehören das Lymphsystem und das Herz-Kreislauf-System. Manche haben andere indirekte Verbindungen z.B. über die Segmentanatomie. So gibt es keine wirkliche direkte physiologische Beziehung zwischen Hüft- oder Knieschmerzen und der Blase (die Gelenke brauchen die Blase nur sehr indirekt für ihre Funktion), aber über die Segmentanatomie sind sie neuroanatomisch gekoppelt. Herz-Kreislauf-System Lymphsystem Symptom pANS? Aktivierungssysteme Biochemische Systeme © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 7  Was noch kommt Zuordnung zu Bewegungsmustern Symptome des Bewegungssystems können zudem anschließend Bewegungsmustern zugeordnet werden. Das erfolgt im Wesentlichen über definierte periphere Kontakte am Bewegungsapparat. Auch hier scheint eine Regulation zwar innerhalb des ZNS (Rückenmark, RM), aber außerhalb des Gehirns zu erfolgen. Im RM sitzen auch die zentralen Mustergeneratoren (engl. central pattern generators, cpg´s) der Extremitätenbewegungen und mit Sicherheit auch des Rumpfes. Ausnahme dieser Regel sind Bewegungsmuster, welche vom auditiven, visuellen und vestibulären System ausgehen, da diese über den Hirnstamm verschaltet werden. Die einzige zentrale Zuordnung zu Bewegungsmustern findet man hin und wieder beim Cerebellum. Hier ist Auditiv Visuell Vestibulär Symptom Bewegungsmuster? Zervikal Thorakal Lumbal OE und UE bekannt, dass das Cerebellum in der Lage ist, Bewegungsmuster oder Reflexe zu modulieren, sonst könnten wir letztlich auch nur stereotype Bewegungen durchführen. Zuordnung zu mentalen Systemen (mentalen Funktionen) Mentale Funktionen sind sehr komplex und können deshalb schwer einzelnen ZNS Arealen einfach zugeordnet werden. Deshalb arbeiten wir bezüglich der mentalen Systeme mit mentalen Funktionen. Die drei großen Funktionen sind dabei Wahrnehmung, Vorstellung und Bewertung Wahrnehmung Symptom Mentales System Vorstellung Bewertung © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 8  Übersicht CS/Dura, Gefäße zANS Lymphe, zAS, zVS autonomes Problem HKS, LYS, pAS pANS BCS Bewegungs- SMS muster, MFD, lokale SM sensomotorisches Sehen, Hören Symptom EZS Problem Riechen PZS GG, lokale PZ Wahrnehmung Belohnung mentales Problem Vorstellung Bestrafung Bedrohung Bewertung zANS zentrales autonomes Nervensystem, pANS peripheres autonomes Nervensystem, CS Craniales System, AS Aktivierungssysteme, zHS zentrales Hormonsystem, HKS Herz-Kreislauf-System, BCS Biochemisches System, LYS Lymphsystem, SMS somatomotorische System, MFD Muskelfunktions- diagnostik, SM Somatomotorik, EZS Exterozeptives System, PZS Propriozeptives System, GG Gleichgewicht, PZ Propriozeption © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 9  Funktionelle Neuroanatomie das pANS Segmentanatomie 🎦 Videoclip 3: Segmentanatomie - Grundlagen Um die funktionellen Zusammenhänge der peripheren Systeme zu verstehen, ist es unabdingbar, die Segmentanatomie zu verstehen. Auch das periphere System unterliegt einer relativ klaren Gliederung. Diese ist eine Segmentierung in der Längsachse des Organismus. Relativ klar, weil der grobe Aufbau bei jedem gleich ist, die anatomischen Details aber bei jedem etwas anders sind. Kein Mensch ist im Detail aufgebaut wie es im Lehrbuch steht. Die segmentale Gliederung Der Aufbau des peripheren und autonomen Nervensystems ist segmental gegliedert. Durch den Aufbau sind alle Körpersysteme miteinander verknüpft. Die Systeme werden unterteilt in: 1. Dermatom: Sensible und motorische Innervation der Haut und Hautanhangsgebilde 2. Myotom: Sensorische, sensible und motorische Innervation der Muskeln und Sehnen 3. Sklerotom: Sensorische, sensible und motorische Innervation des Bindegewebes (Ligamente und Knochenhaut) 4. Enterotom/Viszerotom: Sensorische, sensible und motorische (sympathische) Innervation der Organe Die Systeme beeinflussen sich gegenseitig intensiv innerhalb desselben Körpersystems (Eigenreflex – z.B. von Organ zu Organ) oder zwischen verschiedenen Körpersystemen (Fremdreflex – z.B. zwischen einem Organ und Haut oder Muskel). © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 10 In der klassischen Betrachtung geht man immer eher davon aus, dass sich die Probleme vom Organ in die anderen Äste des Segments (Dermatom, Myotom Sklerotom) „verschiebt“. Das kann natürlich bei einer Störung des Organs, wie einer Infektion; durchaus passieren. Was dabei aber keine Berücksichtigung findet, ist, dass die Störung ja auch vom Nervensystem ausgehen kann, und damit alle Äste des Segments betroffen sein können. Wichtig ist es an dieser Stelle erst einmal zu verstehen, dass die vier Systeme über das vegetative Nervensystem gekoppelt sind! Dermatome und Myotome Am Beispiel der Leber zeigen wir hier mal die Ausbreitung einer Problematik der Leber im Dermatom…. …und im Myotom. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die gezeigten nicht die einzigen Organ-Muskel Verbindungen sind, sondern nur eine Auswahl der wichtigsten Muskeln. Zudem haben die Organe kein Exklusivrecht auf die Muskeln, da es segmental jede Menge Überlappungen gibt. In diesen Myotomen ist die Verbindung Erfahrungsgemäß sehr gut und daher therapeutisch nutzbar. Ähnlich wie bei den Head´schen Zonen kann man hier wahrscheinlich Muskel-Maximalzonen sprechen. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 11 Diese Auflistung enthält die Muskeln, die in der Praxis am häufigsten als Myotome für Organe hergenommen werden. Wichtig: Das ist keine exklusive Zuordnung, dafür gibt es viel zu viel Überlappung und Streuung im Nervensystem. Man kann das vergleichen mit Maximalzonen, ähnlich wie die Haed´schen Zonen in der Haut. Bei den fett markierten gibt es mehrer Myotomzuordnungen. Organ - Muskel Korrelation Organ Muskel Schilddrüse M. supraspinatus Thymus Mm. interossei dorsales, M. masseter Lunge M. deltoideus pars spinalis Herz M. vastus lat., M. deltoideus pars acromialis Magen M. pectoralis major pars clavicularis, M. rectus abdominis Dünndarm Duodenum: M. palmaris longus, M. quadrizeps femoris Jejunum/Ileum: M. anconeus, M. quadrizeps femoris Kolon Kolon asc., transv., desc.: M. gluteus max. Sigmoid: M. tensor fasciae latae Rectum: M. gracilis Leber M. pectoralis major pars sterna’s Gallenblase M. deltoideus pars clavicularis Milz M. triceps brachii Pankreas alpha-Zellen: M. buccinator beta-Zellen: M. zygomaticus minor exokrine Zellen: M. orbicularis oris delta Zellen: M. fronto-occipitalis pars frontalis Niere Mm. intertransversarii posteriores cervicis, M. iliopsoas Nebenniere Nebennierenmark: M. piriformis Nebennierenrinde: M. flexor hallucis longus Blase M. erector spinae Gonaden M. adductor longus und brevis, M. gracilis © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 12 Unten sieht man eine Übersicht, wie sich die Organe auf die muskuläre Oberfläche des Körpers projizieren. Diese entsprechen jedoch NICHT den besten Myotomen für die Behandlung. Die drei Äste des Spinalnervs Der Spinalnerv gliedert sich in drei Äste: Dorsal, lateral und ventral. Der dorsale und laterale Ast ist viszeromotorisch eng mit dem Sympathikus vernetzt und somato- motorisch an die Extensoren geknüpft. Das entspricht der Physiologie des Streckreflexes und der Funktion von Kampf und Flucht. Der ventrale Ast ist hingegen somatomotorisch eng mit den Beugern verknüpft und entspricht der Physiologie des Beugereflexes und der Funktion von Schutz und Ernährung. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 13  Interaktion der Körpersysteme Bei der Interaktion der Systeme im Störungsfall treten im Wesentlichen zwei Phänomene auf: 1. Schmerzfortleitung: Die Schmerzfortleitung basiert auf den nozizeptiven Afferenzen aus dem somatischen und dem viszeralen System und geschieht innerhalb eines Systems durch kolaterale Nervenverbindungen im Rückenmark oder Hirnstamm – z.B. myofasziale Schmerzweiterleitung aus einem Muskeltriggerpunkt in eine, von dem Triggerpunkt entfernte Region (meist peripher), periphere Anastomose zwischen Nerven – z.B. perineurale Signalübertragung zwischen N. vagus und N. accessorius, oder in andere Systeme durch segmentale Vernetzungen. Die segmentale Vernetzung findet dabei sowohl innerhalb als auch außerhalb des Rückenmarks im sympathischen Grenzstrang statt. Viszerale Schmerzsignale projizieren dabei in die Haut (Head-Zonen) und in die Muskulatur (McKenzie-Zonen). Die Haut-Zonen sind durch die segmentale Zuordnung oft scharf begrenzt, rumpfnah und segmental in relativ engem Bezug zum Ursprungsorgan. Die Muskel-Zonen können unter Umständen durch die z.T. großflächigen Muskeln weit entfernt vom Ursprung auftreten (z.B. Schmerzen an der Crista iliaca bei Herzerkrankungen). Die Zonen liegen im Bereich des Ramus ventralis und lateralis eines Spinalnervs. Der Ramus dorsalis bleibt ausgespart, da er keine viszeralen Schmerzafferenzen bekommt. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 14  Eine Sonderstellung nimmt der N. phrenicus (C3-5) ein, da er fast das gesamte thorakale Peritoneum sensibel versorgt und dadurch auch über diesen Weg Schmerzen in die zervikal innervierten Bereiche projizieren kann. Die nozizeptive Projektion des N. vagus erfolgt im Wesentlichen in den Kopf (Dermatom HN 5 und C2). Nachgewiesen sind nozizeptive Fasern nur bis zum Ösophagus. Ob die Eingeweide Schmerzsignale über den N. vagus ans ZNS schicken, ist unbekannt. 2. Vegetativ-reflektorische Zeichen: Diese werden nur durch die sympathischen Efferenzen vermittelt (der N. vagus kann nur nozizeptive Signale weiterleiten). Diese umfassen sowohl Hautreaktionen als auch muskuläre Störungen, welche wiederum zu Schmerzen aufgrund einer gestörten strukturellen Integrität führen können. Interessanterweise sind dabei hauptsächlich die oberflächlichen Muskeln betroffen (dies deckt sich wiederum mit dem NIS, da die Muskeln, welche den Organen zugeordnet sind, in der Regel an der Körperoberfläche liegen). Während an den Extremitäten die Dermatome und Myotome stark überlappen, kommt es am Rumpf zu einem dreigliedrigen Aufbau. Das Dermatom und das tiefe Myotom überlappen sehr stark. Die oberflächlichen Myotome überlappen dagegen kaum, da die Muskulatur im Wesentlichen von kranial eingewandert ist und dadurch cervikal innerviert wird (z.B. M. lattisimus dorsi C6-8). © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 15  Die Rolle des Grenzstrangs Der sympathische Grenzstrang spielt eine entscheidende Rolle bei der Projektion vegetativ-reflektorischer Phänomene in andere Körperbereiche. Schmerzprojektion über die Vegetativ-reflektorische Afferenz Projektion über die Efferenz Dabei fällt eine Gliederung in vier Teile auf: 1. Die sympathischen Efferenzen von C8 bis Th7 projizieren auch in die Ggll. cervicalia superius, mediale und inferius (Ggl. stellatum). Diese inserieren in die Spinalnerven C5-Th1 und bilden den Plexus brachialis. 2. Die sympathischen Efferenzen aus Th8 und Th9 wirken nur innerhalb dieser Segmente. 3. Die sympathischen Efferenzen von Th10 und Th11 projizieren in die sympathischen Ganglien von L4-5. Diese inserieren mit den Spinalnerven L1-4 in den Plexus lumbalis. Dieser versorgt über den N. femoralis den ventralen Aspekt des Beines. 4. Die sympathischen Efferenzen von Th12 bis L3 projizieren in die sympathischen Ganglien von S1-3. Diese inserieren mit den Spinalnerven S1-3 in den Plexus sacralis. Dieser versorgt über den N. ischiadicus den dorsalen Aspekt des Beines. So werden © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 16  thorakale Störungen eher in die oberen Extremitäten (Lunge eher radial, Herz eher ulnar) und Bauch- und Beckenorgane eher in die unteren Extremitäten projiziert (Bauchorgane eher ventral, Beckenorgane eher dorsal). Bei dieser Betrachtung wird immer eine Störung eines Organs angenommen. Etwas anders verhält es sich, wenn man von zentralen Störungen im Nervensystem ausgeht, dann handelt es sich eher um kollaterale Phänomene. So kann eine Schmerz- symptomatik in der Schulter und eine Störung der Leberfunktion auch als Störung der N. phrenicus-Funktion oder der Atmung verstanden werden und nicht als Projektion der Leberfunktion in die Schulter. Hier wird aus meiner Sicht viel zu häufig eine Störung in einem Organ diagnostiziert. Ein Umdenken ist erforderlich, die Nervenbrille muss auch aufgesetzt werden. Ganglien Für die efferenten Systeme der Viszeromotorik spielen die prävertebralen Ganglien im Bauch und die paravertebralen Ganglien am Hals eine wichtige Rolle. Die Prävertebralganglien im Bauch sind dabei nicht nur dem Sympathikus zuzuordnen, sondern sie erhalten auch Efferenzen aus dem N. vagus. Zudem sollten in Bezug auf die Viszeromotorik und die Interozeption sowohl HN 9 und 10 (gemeinsames Ggl. inferius unterhalb der Schädelbasis), als auch die thorakalen WS-Segmente (RM/ Paravertebralganglien) integriert werden. Kontakte Paravertebralganglien: - Ggl. cervicale superius (GCS): seitlich obere HWS - Ggl. cervicale medium (GCM): seitlich mittlere HWS - Ggl. cervicale inferius (GCI) (Ggl stellatum): vorne-seitlich GCS untere HWS GCM - Ggl. inferius (GI): supokkzipital (Kontakt wie HN 10) GCI GCS GCM GCI - BWS und LWS: rechts und links der BWS, LWS, Sakrum, diese finden aber in der Praxis wenig Anwendung sondern werden einfach über den zentralen WS Kontakt genutzt. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 17 Prävertebralganglien: - Ggl. coeliacum (GCoe) und Ggl. mesentericum superius (GMS): epigastrisch - Ggl. mesentericum inferius (GMI): oberhalb des Bauchnabel - Plexus hypocastricus supior und inferior (PHS und PHI): auf Höhe der Blase GCoe/ GMS GMI PHS/ PHI GCoe/ GMS GMI PHS/ PHI Pulskontakte Für die Untersuchung der Pulse wird der Mittelfinger auf Höhe der Verdickung des distalen Radius aufgelegt, mit Zeige- und Ringfinger direkt daneben. Es wird in zwei Ebenen, mit leichtem und festem Druck getestet. Leichter Druck: Fester Druck: WICHTIG: Dünndarm, Kolon, Milz/ Pankreas und Nebenniere können über die Myotome weiter differenziert werden. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 18  Untersuchung Organe 🎦 Videoclip 4: Untersuchung der Organsysteme Nur ein Bruchteil der Organfunktionen können direkt getestet werden. Zudem sind die Organfunktionen so vielfältig, dass sie sich nur unzureichend in übergeordneter Systematik zusammenfassen lassen. Deshalb ist es hier sehr wichtig, vielfältige Möglichkeiten zu haben, um eine Übersicht über die Organfunktion zu bekommen. Ein wichtiger Hinweis ist natürlich die Anamnese. Grundsätzlich können wir auch die MFD als HINWEIS für Organdysfunktionen nehmen, aber es können natürlich noch viele andere propriozeptive und somatomotorische Ursachen für eine neuromuskuläre Störung vorliegen. Also nicht vorschnell von Muskel auf Organ, oder anders gesagt, auf ein interozeptives oder viszeromotorisches Problem schließen. Des Weiteren bietet sich die Pulsdiagnostik, in Anlehnung an die chinesische Pulsdiagnostik, an. Dabei wird aber NICHT der tatsächliche Puls der A. radiales getastet, sondern vielmehr beim Kontakt des Pulses die Veränderung im eigenen Körper gespürt (energetische Diagnostik). Außerdem können wir den CRI in Kombination mit gerichteter Aufmerksamkeit als Organ-Scan nutzen. Das ist insbesondere bei diffusen oder unklaren Symptomen und bei der Untersuchung von Kindern und Säuglingen sehr hilfreich. Zudem kann durch die Palpation am Körper auf Gewebeveränderungen geachtet werden (Head´sche Zonen, Bindegewebszonen, Neurolymphatische Reflexpunkte etc.). 1. Anamnese: Aus der Anamnese lassen sich schon einige Rückschlüsse ziehen, welche Organsysteme betroffen sein können. Hier einige Beispiele: Thymus: generelle Immunschwäche, Hautausschläge, allergische Reaktionen, Entzündungen Schilddrüse: Müdigkeit (morgens), trockene Haut, Haarausfall, verringerte Libido, Gewichtszunahme, Schwerfälligkeit, HWS- und Schulterschmerzen Lunge: Halsentzündungen, Kopfschmerzen, Verschleimung der Atemwege, Schulter-, Arm- und Thoraxschmerzen Herz: Dyspnoe, Schmerzen in der Brust, jede Anstrengung ist mühsam Magen: Magendruck direkt nach dem Essen oder fehlendes Sättigungsgefühl, Mundgeruch, Halsschmerzen, Thoraxschmerzen, Knieschmerzen Dünndarm: Schmerzen im mittleren Brustwirbelbereich, Schwäche in den Beinen beim Treppensteigen, Völlegefühl und Appetitmangel, Gelenkschmerzen Dickdarm: Blähungen, Pruritus ani, LWS-, Hüft-, Beinschmerzen Milz: Immunschwäche, chronische Entzündungen, Patient fühlt sich schlechter nach Anstrengung/ Sport, Rückenschmerzen nach Anstrengung Pankreas: Blähbauch und Druckgefühl in den Eingeweiden, BZ-Schwankungen, Schlafstörungen, Thorax-, Bauch- und Rückenschmerzen © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 19  Leber: Magendruck, hormonelle Störungen, geschwollene Drüsen, Wasser- einlagerungen, Schmerzen zwischen den Schulterblättern, Kopfschmerzen (Druck), Krankheitsgefühl Gallenblase: Magendruck, Abneigung gegen Fett, Knieschmerzen, Durchfälle Nebennieren: schlechte Erholung nach Anstrengung, schnelle Ermüdung der Beine beim Stehen, hypoglykämische Symptome, allergische Reaktionen, Hautausschläge, allergische Rhinitis (Heuschnupfen) Nieren: LWS-Schmerzen, Hüft- und Knieschmerzen, Wassereinlagerungen, Hautausschläge Blase: häufiges Wasserlassen, Mattigkeit, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen 2. Puls-Scan Es gibt zwei Möglichkeiten die Pulskontakte zu nutzen. Für die Untersuchung der Pulse wird der Mittelfinger auf Höhe der Verdickung des distalen Radius aufgelegt, mit Zeige- und Ringfinger direkt daneben. Dann wird ein ganz leichter Druck appliziert, anschließend ein tiefer Druck. So kann über eine Interaktion mit dem ZNS eine Störung gesucht werden. Bei positivem Befund wird weiter zwischen den einzelnen Kontakten differenziert. Die weitere Differenzierung innerhalb des Organs kann über die Myotome erfolgen. Spüre ich schon bei der Berührung der Pulskontakte eine Veränderung meiner eigenen Körperwahrnehmung (energetische Diagnostik, s.u.), dann kann direkt der einzelne Kontakt getestet werden. 3. Organ-CRI-Scan Diese Untersuchungstechnik aus der energetischen Diagnostik kann hilfreiche Hinweise liefern, welche die Anamnese und die Pulsdiagnostik ergänzen können. Die Ergebnisse aus Puls- und CRI-Scan können, müssen aber nicht übereinstimmen. 4. Hals- und Bauchganglien Das Abtasten und Fühlen der Ganglien liefert weitere Hinweise in welchem Bereich des vegetativen Nervensystems eine Fehlfunktion vorliegen kann. Hier sollte schon einmal nach plausiblen Zusammenhängen zu den verdächtigen Organen geschaut werden. Zu den Halsganglien gehört auch das Ggl. inferius vom N. vagus. 5. Paravertebralganglien Durch langsames Streichen über die WS kann ich einiges erspüren. Aber natürlich kann ich auch klassische Untersuchungstechniken wie Palpation und vegetative Hautreaktionen nutzen. An dieser Stelle muss ich natürlich auch immer an die Muskulatur als Organ denken. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 20  Neurologische Untersuchung Gehen Typ 2 Kopf Typ 1 Armpendel Becken Typ 3 Stehen Stabilität Einbeinstand MFD Fazilitation Inhibition Sehen (Visus) Multi-Font-Chart oder Snellen-Chart ANS zANS pANS © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 21  Integration des pANS - Schritt für Schritt 🎦 Videoclip 5: Integration des zentralen und peripheren autonomen Nervesystems - Schritt für Schritt Die Darstellung bietet eine Übersicht über die verschiedenen Aspekte einer lokalen Problematik. Wir spielen das einmal in Bezug auf das bisherig Gelernte zentrale Nervensystem (ZNS) und zentrale autonome Nervensystem (zANS) und das jetzt anstehende peripher autonome Nervensystem (pANS) durch. Wir bleiben bei unserem Knie, werden das aber mit eine Symptom Organ, passend zum Thema in diesem Kurs, ergänzen. Letzter Hinweis: Unterteilungen in verschiedenen Systeme implizieren immer eine klare und scharfe Trennlinie, die es nicht gibt. Ich muss dabei immer an einen Gyn- Professor im Studium denken, der sagte, eine Geburt verlaufe nicht in Phasen, sie wurde nur in Phasen unterteilt. Geht los! HINWEIS: Die zwei verbundenen Bilder (ohne Zwischenabstand) sollen zeigen, d a s s d i e s e Te s t u n g f ü r d a s Bewegungssystem als auch für Organe gilt. Haut, Knochen, Muskeln, Faszien sind letztlich auch „Organe“! Schritt 1a: Zuordnung ZNS (und dann zum zANS) Wie in Kurs 2 besprochen kann es auch bezüglich eines Organs eine Störung z.B. am RM sein, in diesem Fall z.B. Knie/Darm + Th10. Th10 wird an z.B. gegen die zentralen Aktivierungssysteme getestet, in diesem Fall z.B. MOG. z.B. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 22  Schritt 1b: Zuordnung ZNS (nach Ausschluss zANS) Es kann aber natürlich auch eine vegetative Leitung(sbahn) vom Hirnstamm zum Organ sein (nach Ausschluss Gehäuse, Zufluss, Abfluss, Aktivierungssysteme, Versorgungs- systeme). Unser Kredo LoF (Leitung oder Funktion) ist bezüglich der Organe oft nicht umsetzbar (insbesondere bezüglich der Viszeromotorik, ich kann ja nicht sagen „Schütte mal Verdauungssaft aus!“), deshalb bleibt man bei der Integration auch oft bei der Kontaktkombination und sucht dann eine Integration. z.B. Man hat aber die Möglichkeit zumindest über interozeptive Reize lokal und funktionell zu arbeiten (s.u.). Diese Möglichkeit läßt sich aber nicht von den zentralen ablesen, da die meisten Areale sensorische und motorische Funktion haben. Schritt 2: Direkte Zuordnung zum zANS Wichtig: Bei der direkten Zuordnung entfällt die Möglichkeit die zentralen Aktivierungsysteme zu testen, weil sich diese im ZNS befinden. Man kann also nicht den Weg, den man gehen möchte, aussuchen (über das ZNS zum zANS oder direkt zum zANS). Es ist eine zusätzliche Option Fehler am Kopf zu finden. Der Ablauf ist umgekehrt zum Ablauf über das ZNS. Zuordnung zum zANS Nicht vergessen: Kontakte für das Craniale system und die nasale Lymphe! © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 23  System screenen Nachdem man den zANS Punkt weiter differenziert hat (z.B. ACI li.) kann man sich auf die Suche machen und die genaue Lokalisation der Störung am Kopf in Bezug auf z.B. ACI zu finden (denke and die Versorgungsgebiete). Auch hier kann man mit einem Screen anfangen, und dann weiter differenzieren. z.B. Denke daran, es kann auch mal sein dass man am Kopf nichts findet, dann arbeitet man mit der Kombination aus z.B. Knie + ACI weiter und sucht eine Integration. Screenings bei undeutlichen Symptomen Solche Screening kann man natürlich auch mal direkt hernehmen und einfach nach Störungen zu suchen. Das kommt in meiner praktischen Arbeit aber nicht sehr häufig vor, ab und zu aber schon. Schritt 3: Zuordnung peripheres autonomes Nervensystem (pANS) Findet sich keine zentrale Zuordnung (mehr), dann fangen wir an, das Symptom gegen die peripheren autonomen Systeme zu testen. Dabei unterscheiden wir analog zum zANS vier wesentliche Ebenen: Zufluss: Herzkreislaufsystem (HKS) Abfluss: Lymphsystem (LYS) und venöses System Periphere Aktivierungssysteme (pAS): Hypophyse und periphere Hormonsysteme Versorgungssysteme (hier biochemische Systeme BCS): alle weiteren Organe Für das Gehäuse gibt es nicht die eine Frage mit dem einem Masterpunkt (zumindest bis jetzt), sondern das ist erstmal davon abhängig, ob man gerade Bewegungsorgane oder innere Organe untersucht. Zufluss: Herz-Kreislaufsystem (HKS) Zeigt sich dabei eine Störung zwischen Knie/ Bauch und HKS, ist das ein Hinweis auf eine lokale vaskuläre Störung. Entsprechende Funktionstests können jetzt am Knie/ Bauch durchgeführt werden (Gefäße reagieren häufig auf Druck, allerdings kann man nicht überall nach Belieben herum drücken, schon gar nicht bei älteren Menschen!). Wenn man keine Störung durch Druck oder Zug auf ein lokales Gefäß ausüben kann, denn © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 24 denkt man wieder an die Leitung zwischen dem Gewebe und dem Herz und bleibt für die Integration in der Leitung (Kontaktkombination). HKS Abfluss: Lymphsystem (LYS) und venöses System (VES) Das periphere Lymphfluss wird über Kontakte am Venenwinkel, an Cisterna und an lokalen Lymphknoten getestet, der venöse Fluss über den Lungenkontakt (hi. Deltamuskel). Periphere Aktivierungsysteme (pAS) - das Hormonsystem Zu den Aktivierungssystemen gehören die Hypophyse, Epiphyse und die peripheren Neurotransmitter und Hormonsysteme (Schilddrüse, Nebennieren, Gonaden) z.B. Hypo-Epi Biochemischen Systeme (BCS) Die biochemischen Systeme umfassen die lymphatischen Organe, die Atmungssysteme (Lunge und Thorax), Verdauungssystem mit enterischem Nervensystem (ENS), Urogenitalsystem und das braune Fettgewebe als Heizung im Körper. Einen Großteil der Organe kann man über die Ganglien testen und anschließend weiter differenzieren, wenn nicht schon eine Diagnose oder ein klarer Verdacht besteht. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 25  z.B. GCoe/GMS Kurzer gedanklicher Zwischenspurt: An dieser Stelle müssen wir uns eine Frage stellen: Wenn wir z.B. das Knie mit dem Ggl. coeliacum testen und dieses dann weiter differenziert und bei der Leber landen, bedeutet das, dass das Knie eigentlich nur Symptom der Leber ist und wir die Leber behandeln sollten, oder, dass es eine Kommunkationsstörung zwischen Kniegewebe und Leber als Lieferant für Nähstoffe gibt? Ich denke hier eher an letzteres, denn wie wir in der Segmentanatomie gesehen haben, liegt das Knie in der vegetativen Reflexzone der Leber, aber warum sollte der gleiche Fehler an verschiedenen Stellen des Körpers gegeneinander testen, wenn es nur eine Verschiebung des Symptoms ist. Das leuchtet nicht ein. Was aber durchaus Sinn ergibt, ist das was auch in der Physiologie als der grundlegende Mechanismus der physiologischen Regulation gilt, nämlich das die peripheren Zellen ihren Bedarf signalisieren. Das geht über chemische Signale, aber eben auch über das Nervensystem. Schritt 4: Lokale Funktion testen Die lokale funktionelle Testung kann, ausser des Myotoms, nur sensorisch geschehen, dabei kommen interozeptive Reize wie leichte Berührung, spitze Reize und Temperaturreize zum Einsatz. Funktionstests am Viszerotom, Dermatom und Myotom In der Peripherie gibt es wenig Möglichkeiten, Organe direkt funktionell zu testen. Durch die segmentale Vernetzung bietet es sich an, auch die Haut und die Muskeln zu testen. Insbesondere die Haut bietet sich hier an. So grob weiß jeder, welche Segmente zuständig sind. Tests Dermatom Durchführung Luftbewegung Haut mit Miniblasebalg bepusten Leichte Berührung (sensual Ganz leicht (mit Fingerspitzen) über das Hautareal touch - st) streichen Schmerz Mit spitzem Gegenstand (z.B. Zahnstocher) die Haut berühren Temperatur Wärme oder Kälte applizieren © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 26  Tests Dermatom Durchführung Tests Viszerotom Durchführung Druck, Vibration Druck auf Kopf, Augen, Körperhöhlen, Organe, Gewebe etc., Vibration applizieren Organfunktion Wenn möglich Organfunktion testen Tests Myotom Durchführung Muskelfunktion Muskel direkt testen, ggf. öfter hintereinander, Muskel länger bewegen oder anspannen lassen und dann direkt oder indirekt testen (einmal bewegen: eher PZ/ SM, mehrmals/ länger bewegen: eher IZ/ VM) Los gehts mit dem Herz-Kreislauf-System! © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 27 Funktionelle Testung des Herz-Kreislauf-Systems (HKS) Anatomie und Funktion des Herz-Kreislauf-Systems Das Herz-Kreislauf-System sehr gut direkt funktionell getestet werden. Das gilt swohl für die globale als auch für die lokale Funktion, insbesondere der Extremitäten. Mit den Kreisen sind häufige lokale Störungen gekennzeichnet. Das sind oftmals mechanisch stärker beanspruchte Stellen. Jedes Trauma sollte auch bezüglich der Gefäße getestet werden (Zuordnung oder Screen). © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 28 Das periphere Herz-Kreislauf-System hat wenig mit der Regulation der Durchblutung im zentralen Nervensystem zu tun (s. Kurs 2). Der Einfluss des peripheren Systems reicht in der funktionellen Testung bis zur A. carotis communis. Oberhalb wirken andere neurologische Mechanismen. Das bedeutet aber nicht, dass das periphere Herz- Kreislauf-System für den Kopf und das Gehirn unbedeutend wäre, denn ohne den zentralen Motor kann der Kopf regulieren was er will. Ich bin der Meinung, dass hier der N. vagus, im Zusammenspiel mit dem N. glossopharyngeus, eine zentrale Rolle spielt, die Versorgung präzise zu regulieren - auch im Zusammenspiel mit den biochemischen Systemen. Der Sympathikus hingegen ist für die Druckregulation im Kopf zuständig, die natürlich auch extrem wichtig ist. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 29  Polyvagale Innervation des Herzens Eine Besonderheit am Herz ist die Innervation sowohl aus dem Ncl. dorsalis nervus vagi (NDNV) als auch aus dem Ncl. ambiguus (NA). Während der NA als wichtigerer Kern gilt, der mit Teilen des Atmungssystems den cardiopulmonalen Oszillator bildet, so ist der NDNV insbesondere dafür berüchtigt, neurogene Bradykardien zu verursachen - ein potenziell tödlicher Zustand insbesondere für Säuglinge und ältere Menschen. Neben diesen vagalen Kernen in der MOG sind auch noradrenerge Kerne in der Pons wichtig für die Herzfunktion, insbesondere in Kombination mit den Kerngebieten der Atmung (s.o.). Neben dem N. vagus und den zentralen Strukturen ist das untere Halsganglion ein wichtiger Baustein der Herzinnervation, allerdings nicht spezifisch für die Herzfunktion. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 30  Organ Funktion Innervation Korrelation Herz Blutzirkulation, Sympathikus: Dermatom: Blutdruck Afferenz: Th1-4 Th1-4 Efferenz: Kammern C8-Th5, HN 5, C2-Th9 Vorhöfe Th5-7 Myotom: (Ggl. cervicale inf., Ggll. M. vastus lat., thoracica) M. deltoideus p. Parasympathikus: N. vagus acrom., (überwiegend Ncl. ambiguus) M. subscapularis Perikard: N. phrenicus (C3-5) Gefäße Blutzirkulation, Kopf und Hals: Th1-4 Entsprechendes Blutdruck (Ggl. cervicale sup. und med.) Viszerotom, Myotom Obere Extremitäten: Th3-6 und Dermatom (Ggl. cervicale inf. und Ggll. thoracica) Rumpf: Th1-L2 (Ggll. thoracica, lumbale und sacrale) Untere Extremitäten: Th10-L2 (Ggll. lumbale und sacrale) © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 31  Kontakte Herz HKS Herz - Der zentrale Kontakt ist das Herz, mittig auf dem unteren Sternum. Dieser Kontakt hat Bezug zum gesamten Gefäßsystem, außer zum Kopf spezifisch. - Auch das untere Halsganglion hat Bezug zum HKS, allerdings nicht so spezifisch und mehr zum Herz an sich. - HN 10 ist auch nicht spezifisch Herz, aber wenn dann Bezug zum Organ, nicht zu den Gefäßen (außer der sensorischen Innervation des Aortenbogens). GCI HN 10 © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 32  Neurofunktionelle Integration - Herz-Kreislauf-System (HKS) 🎦 Videoclip 6: Neurofunktionelle Integration - Herz-Kreislauf-System ZNS/ zANS: Korrelation des Herz zum ZNS/ zANS ZNS/ zANS Test ZNS Herz/ Gefäß + ZNS (zANS/ AS) zANS Herz/ Gefäß + zANS Test über ZNS: z.B. Herz + Th4 ⇨ Th4 + z.B. MOG (Aktivierungssystem) Test über das zANS: Das Problem (zAS) wäre uns hier durch die Lappen gegangen. Allerdings sollten wir hier auch wieder daran denken, dass es ein vaskuläres Problem bei Th4 und nicht ein sympathisches Regulationsproblem von Th4 zum Herzen sein könnte. Spätestens wenn wir keine andere Zuordnung von Th4 zum zANS finden, sollten wir an diese Option denken. ZNS zANS zANS z.B. MOG ZNS z.B. Th4 © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 33  Funktionen des Herz-Kreislauf-Systems Funktion Durchführung Gefäßmechanik, lokal Kompression (auch mit Blutdruckmanschette)/ Dehnung des Gefäßes, längeres Bewegen (excercise-pressor-reflex) Lageänderung Schnelles Aufstehen (Baro-Reflex), gerne assoziiert mit Gefäßstörung im Abdomen Thorax Valsalva Manöver, Druck auf das Sternum ausüben Herz Dermatom testen Herz: Th1-4 Herz Myotom testen Herz-MF: M. vastus lat., M. deltoideus p. acrom., M. subscapularis Screen-Tests des Herz-Kreislaufsystems Test Struktur/Funktion Herz + Körper abscannen Gefäße: Kompression/ Dehnung, lokale Bewegung, Lagewechsel pANS: Zuordnung zum Herz-Kreislauf-System (zum pANS) Da das HKS in jedem Körperteil vorhanden ist, hat jedes Körperteil auch einen Bezug zum HKS. Für das periphere System gilt das bis zum Hals (ACC). Der Kopf hat, wie besprochen, seine eigenen Regeln. So kann jedes Körperteil in Bezug zum Herz gesetzt werden. Ist der Test positiv, dann bedeutet das, dass es ein Gefäßproblem in dem getesteten Körperteil gibt. Manchmal ist die Interpretation knifflig, da ja überall im Körper Gefäße sind. Bedeutet jetzt ein positiver Test wie Herz + Lunge, dass es zwischen den beiden Systemen nicht stimmt, oder dass es ein Gefäßproblem in der Lunge gibt? Ich denke, das lässt sich nicht endgültig klären, außer man kann das Gefäßsystem lokal funktionell testen und findet dabei nichts, was allerdings kein 100%iger Beweis ist. So oder so ist es wichtig, bei einem positiven Test etwas zu unternehmen, sprich eine Integration zu suchen. Alles andere ist Interpretationssache. Dabei können wir im Zweifelsfall in der Kontakt- kombination (z.B. Knie + Herz) bleiben, insbesondere dort, wo wir auch nicht so einfach an die Gefäße rankommen oder Funktionstests nicht so einfach zu realisieren sind. Wenn man ein Symptom mit einem anderen Organ getestet wird, z.B. Knie und Blase, dann reden wir gerne von einer Interaktion oder auch Interferenz, da die Blase keinen direkten funktionellen Bezug zum Knie hat, außer die segmentanatomischen Überlappungen oder allgemein die autonome Verknüpfung über den Grenzstrang oder auch über das ZNS. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 34  + = Integration über das HKS Natürlich kann auch das Herz als Kontakt zu Integration genutzt werden. Das wäre wiederum ein Hinweis für die Beteiligung des Herz-Kreislauf-Systems. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 35  Funktionelle Testung des Lymphsystems (LYS) Lymphgefäßsystem und lymphatische Organe Das lymphatische System (lat. lymphe = klares Wasser) ist das primäre Netzwerk des Immunsystems. Es gliedert sich in das Lymphgefäßsystem und die lymphatischen Organe. Die lymphatischen Organe bringen spezialisierte Lymphozyten, B- und T- Lymphozyten, die Teil des erworbenen Immunsystems sind, hervor oder beherbergen diese. Das Lymphgefäßsystem steht in enger Verbindung mit dem Blutgefäßsystem, insbesondere mit dem arteriellen System. Das Lymphgefäßsystem, zu dem auch die Lymphknoten als sekundäre lymphatische Organe gehören, finden sich in vielen Geweben des Körpers wieder. Haare, Nägel, Knochen, Knochenmark, Knorpel, Epidermis, Kornea, ZNS, Endoneurium, Endomysium und Milzpulpa enthalten keine Lymphgefäße. Die primären lymphatischen Organe, in denen Lymphozyten reifen, sind: Thymus Knochenmark Die sekundären lymphatischen Organe, die reife Lymphozyten beherbergen, sind: Lymphfollikel Peyer-Plaques Mandeln Milz Lymphknoten Wurmfortsatz In den sekundären lymphatischen Geweben erfolgt die Aktivierung der adaptiven Abwehr durch Antigene. Das Knochenmark, die Lymphknoten, die Milz und das schleimhaut- assoziierte lymphatische (mucosa associated lymphoid tissue = MALT) Gewebe beherbergen das sogenannte retikuläre Bindegewebe, ein Aufenthaltsort für Zellen des Immunsystems (retikulohistiozytäres System = RHS). Das Lymphgefäßsystem Das Lymphgefäßsystem ist das größte Entgiftungssystem des Körpers. Toxine und Antigene werden in den Lymphknoten durch Leukozyten eliminiert. Neben der bekannten immunologischen Aufgabe gibt es noch eine essentielle Aufgabe, welche mit der Aufnahme interstitieller Flüssigkeit einhergeht. Es ist die Möglichkeit der Lymphe auch großmolekulare Stoffe, wie Proteine, aufzunehmen und zu transportieren. Dies erfolgt im Rahmen der Verdauung, aber auch im Rahmen der Aufnahme interstitieller Flüssigkeit in anderen Geweben außerhalb des Darms.Unsere funktionellen Schlüsselstellen für den Lymphtransport sind lokale Lymphknoten (z.B. Leiste bei Störungen am Knie), die Cisterna und die Einmündung in den Venenwinkel. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 36 Funktionelle Zuordnung: Abfluß Das Lymphgefäßsystem hat im Wesentlichen vier Aufgaben: Aufnahme interstitieller Flüssigkeit: 10 % oder 2-3 l/d der interstitiellen Flüssigkeit wird durch die Lymphe aufgenommen, der Rest wird über die Kapillaren rückresorbiert Transport von Fettsäuren, Fetten und Proteinen Transport von Leukozyten zwischen Lymphknoten und Knochenmark Transport von APCs, wie z.B. dendritischen Zellen zu den Lymphknoten © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 37 Das Lymphgefäßsystem besteht aus den Lymphkapillaren, welche die Lymphe aufnehmen, den Lymphangionen, welche die Lymphe zurück in das venöse System transportieren und den Lymphknoten. Die Lymphangione sind durch Klappen getrennte Einheiten, welche aneinander gereiht ein Lymphgefäß bilden. Der Lymphtransport Der Lymphtransport erfolgt durch einen Druckgradienten, d.h. der Druckdifferenz zwischen einem Lymphangion, also einem Abschnitt zwischen zwei Klappen, und dem darauffolgenden. Dieser Druckgradient entsteht durch vier Mechanismen: Aktive Kontraktion (Pulsation) der Lymphangione mit einer Frequenz von 1-15 Kontraktionen/min. und einem möglichen Druck von 50-100 mmHg. Arterielle Pulsation Kontraktion der Muskulatur des Bewegungssystems Unterdruck im Thorax bei der Inspiration Während der körperlichen Tätigkeit kann der Lymphfluss um das bis zu 30-fache gesteigert werden. Noradrenalin (NA) steigert, vasoaktives intestinales Peptid (VIP) inhibiert die Kontraktion der Lymphmuskeln. Die Rolle des Albumins Bei der Filtration des Blutes durch die Kapillarwand kommt es immer auch zu einem Auspressen von Albumin (585 AS, 66.200 D – für den Vergleich IgG 150.000 D). 4-5 % des Albumins geht in einer Stunde in die interstitielle Flüssigkeit über (TER = transcapillar escape rate). 9-12 g Albumin wird täglich in der Leber synthetisiert, im Serum befindet sich 30-40 g Albumin je Liter. Insgesamt befindet sich wegen der Volumenverteilung von Körperflüssigkeiten (4,5 % Blutplasma / 19 % interstitielle Flüssigkeit / 35 % intrazellulläre Flüssigkeit) mehr Albumin extravaskulär, die extravaskuläre Konzentration ist aber nie höher als 80 % der intravaskulären Konzentration. Deshalb kann Albumin nicht von den Kapillaren resorbiert werden, sondern muss über die Lymphe dem Blutkreislauf wieder zugeführt werden. Da Albumin auch in der interstitiellen Flüssigkeit osmotischen Druck erzeugt, ist der Abtransport essentiell zur Erhaltung des von dem US-amerikanischen Physiologen und Kardiologen Arthur Guyton beschriebenen trockenen Zustandes (dry state) von gesundem Gewebe. Nur im trockenen Zustand ist eine optimale Versorgung der Zellen mit Nährstoffen möglich. Ein Auftreten überschüssiger Proteine in der interstitiellen Flüssigkeit führt sonst zu einer „Versumpfung“ des Interstitiums und damit zu einer schlechteren Versorgung des Gewebes mit Nährstoffen durch Absinken der Konzentration. Diesen Zustand findet man bei allen degenerativen Krankheitsprozessen. Für die Abgabe von Albumin aus dem Gefäß spielen der Konzentrationsgradient und die Durchlässigkeit der Kapillaren eine Rolle. Letztere wird z.B. durch Mediatoren, wie Histamin und Bradykinin, sowie die elektrische Ladung der Kapillarmembran verändert. Bei der Aufnahme von interstitieller Flüssigkeit und Albumin in das Lymphgefäßsystem spielen zwei Faktoren eine wichtige Rolle: © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 38  Der Abtransport von Flüssigkeit im Lymphgefäßsystem und das elektrische Feldpotential im Gewebe, da die reine chemische Osmose und die Chemotaxis durch das Gewebe viel zu langsam sind. Zum Vergleich: Durch Chemotaxis schafft ein Leukozyt eine Geschwindigkeit von 0,0001 cm/sec. während mit Hilfe der Elektrophorese eine Geschwindigkeit von 0,1 cm/sec. erreicht wird. Müsste ein Leukozyt (negative Ladung auf der äußeren Membran) chemotaktisch wandern, würde er für 2 mm 33 Minuten brauchen, elektrophoretisch dagegen nur zwei Sekunden. Letzteres entspricht aber den klinischen Beobachtungen. Der Druckgradient zwischen den Lymphgefäßen und dem Gewebe kann für die Aufnahme von Lymphe nicht verantwortlich gemacht werden, da im gesunden Gewebe ein leichter Unterdruck herrscht (-3 mmHg), während in den Lymphen in der Regel ein leichter Überdruck herrscht (ca. 7 mmHg). Das glymphatische System Anders als das lymphatische System, welches eine intrinsische Pumpfunktion besitzt, ist das lymphatische System um die Gehirngefäße, in Form von Gliazellen, aufgebaut und die Flüssigkeit, der Liquor, welcher aus dem Plexus choroideus entsteht, wird mittels der Pulswellen der Gefäße entlang dieser gepumpt. Insbesondere nachts wird dieser Vorgang intensiviert, indem die Gliazellen ihre Größe reduzieren und damit mehr Liquor ins Gehirn eindringen kann. Der Abfluss erfolgt über die tiefen zervikalen Lymphknoten (CLYS) entlang der Vena jugularis (siehe hierzu Kurs 2). © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 39  Lymphatische Organe Lymphatische Organe erfüllen wichtige Funktionen, insbesondere für das Immunsystem. Eine der „Autobahnen“ befindet sich zwischen dem Lymphsystem des Dünndarms und der Thymusdrüse. Hier flitzen Immunzellen, die Antigene im Darm gesammelt haben, hin und her um sie mit der in der Thymusdrüse hinterlegten Information für die Körpergewebe abzugleichen. Die Thymusdrüse regelt zusammen mit dem Knochenmark (und der Schilddrüse) die Immuntoleranz, die Milz fungiert als Bakterienfilter und ist auch für die Kontrolle der Inflammation zuständig. Mehr zum Thema Immunsystem findest du im zweiten Teil des Skripts. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 40 Funktionelle Zuordnung: Biochemische Systeme BCS Der Doppelkontakt Cisterna (kein Lymphorgan!) + Milz dient uns als Referenz für alle Lymphorgane außer den Tonsillen. Innervation und Korrelation der lymphatischen Organe Organ Funktion Innervation Korrelation Thymus Reifung und Sympathikus: Dermatom: Prägung von T- Afferenz: Th1-4 Th1-4 Lymphozyten, Efferenz: Th1-7 (Ggll. HN 5, C2-Th6 Bildung von cervicalia) Myotom: Thymosin, Parasympathikus: keine Mm. interossei Thymopoetin, Peritoneum: C3-5 (N. dors., M. masseter, Thymulin phrenicus) M. infraspinatus Milz immunologische Sympathikus: Dermatom: Überwachung des Afferenz: Th1-12 Th1-12 Blutes und der Efferenz: Th1-12 (u.a. Ggl. HN 5, C2-S5 Lymphe, Abbau coeliacum) Myotom: M. triceps gealterter Erys Parasympathikus: N. vagus brachii, M. lat. dorsi. (Ncl. dorsalis n. vagi) M. trap. asc. und Peritoneum: N. phrenicus transv. (C3-5), Nn. spinales Jejunum und Resorption von Sympathikus: Dermatom: Ileum Nährstoffen, Afferenz: Th9-11 Th9-11 Immunfunktion Efferenz: Th7-11 (Ggl. mes. C5-S5 sup. und inf.) Myotom: M. Parasympathikus: N. vagus anconeus, (re.) (Ncl. dorsalis n. vagi) Abdominalmuskula- Peritoneum: Nn. spinales tur, M. quadrizeps fem. Knochen- Produktion von Sympathikus: Th1-L2 (Ggll. Dermatom: mark Blutzellen thoracica, lumbale und Th1-L2 sacrale) HN 5, C2-S5 Parasympathikus: keine Myotom: Peritoneum: Nn. spinales unbekannt Lymphgefäße Entgiftung, Sympathikus: Th1-L2 (Ggll. Dermatom: und Lymph- Immunabwehr thoracica, lumbale und Th1-L2 knoten sacrale) HN 5, C2-S5 Parasympathikus: keine Myotom: Peritoneum: Nn. spinales unbekannt © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 41  Kontakte Daher unterteilen wir die Kontakte für das Lymphsystem in zwei Kategorien: für die Gefäße (Fluss) und für die Funktion der lymphatischen Organe. Lymphfluss Für den Fluss haben wir: Der linke und rechte Venenwinkel (VW) Cisterna Lokale Lymphknoten (LK) (z. B. Leiste) Lymphorgane Für die Organe haben wir einen Masterpoint (MP): Cisterna + Milz Bei der Differenzierung in die einzelnen Organe lege ich, wenn möglich, meine Hände über die Organe. Für das Knochenmark sollte man über die Beckenschaufeln und den Oberschenkelknochen streichen. MP: Milz+Cisterna Milz Jejunum/ Ileum Thymus Knochenmark © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 42  Neurofunktionelle Integration - Lymphatisches System 🎦 Videoclip 7: Neurofuntkionelle Integration - Lymphsystem ZNS/zANS: Korrelation des peripheren Lymphsystems zum ZNS/ zANS Wenn es keinen konkreten Verdacht gibt, aber eine Störung des Lymphsystems angenommen wird, dann kann man mit dem Masterpunkt (Cisterna+Milz) das Lymphsystem gegen das ZNS/ zANS testen. Tonsillen sind vom Gehirn aus innerviert (HN9) und sollten deshalb extra getestet werden. ZNS/zANS/AS Test ZNS Cisterna+Milz/ Tonsillen/ Lympknoten + ZNS zANS Cisterna+Milz/ Tonsillen/ Lympknoten + zANS Cisterna+Milz steht stellvertretend für mehrere lymphatische Organe (Thymus, Milz, Cisterna, Darm, Knochenmark) und sollte entsprechend aufgedröselt werden, wenn es eine Störung der Leitung (Lymphorgan + Th4) ist. Bei einer Störung im zANS (Th4 + MOG) könnte es interessant sein, welches Organ gestört ist, muss aber nicht sein. ZNS zANS zANS z.B. MOG ZNS z.B. Th4 © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 43  Funktionen des Lymphsystems Funktion Durchführung Thorax Druck auf das Sternum, tiefe Atmung, Valsava Abdomen (längerer) Druck auf Abdomen Bewegungssystem (längere) Kompression/ Dehnung des Gefäßes; Körper oder Körperteil über längeren Zeitraum bewegen (excercise-pressor-reflex) Viszerotom Mechanische Manipulation (Druck, Vibration) Dermatom Thymus: Th 1-4 Milz: Th 1-12 Myotom Thymus: Mm. interossei dors. Milz: M. triceps brachii Screen-Tests des Lymphsystems Von den Masterpunkten und den Punkten für dem Lymphabfluß können wir nach lymphatischen Störungen suchen. Die Suche über die Lymphorgane könnte helfen versteckte Entzündungsherde zu suchen? System Test Lymophorgane Cisterna+Milz (Tonsillen) + Körper (außer Kopf) Lymphfluß VW/ Cisterna/ LK + Körper © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 44  pANS: Zuordnung eines Symptoms/ einer Störung zum Lymphsystem An dieser Stelle geht es um die Zuordnung eines anderen Systems zum Lymphsystem, im Sinne des Lymphfluss (Cisterna) oder der Interaktion mit den lymphatischen Organen. Test Beteiligte Strukturen Symptom/ System + Milz+Cisterna Milz+Cisterna: Thymus, Milz, Cisterna, Symptom/ System + Tonsillen Knochenmark, Dünndarm Symptom/ System + VW/ Cisterna/ LK Wie beschrieben + Inguinale LK = + = z.B. Integration über das Lymphsystem Natürlich kann auch über das Lymphsystem integriert werden. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 45  Funktionelle Testung des peripheres Aktivierungssystem (pAS) (Hormonsystem) Anatomie und Funktion des Hormonsystems Hypophyse: Neuroendokrine Steuerung Während die parasympathische viszeromotorische Steuerung eine lokal sehr differenzierte Regulation im Sekundenbereich ermöglicht, die sympathische Steuerung im Minutenbereich arbeitet, wirkt die hormonelle Steuerung eher global und im Minuten-, Tage- oder Wochentakt (z.B. Tag-Nacht-Rhythmus oder Menstruationszyklus). Die Hypophyse stellt dabei einen Verteiler dar, der Hormone ausschüttet, die direkte Wirkung haben (nicht-glandotrope Hormone) oder Hormone ausschüttet, die neben einer direkten Wirkung auch noch spezifische Drüsen anregen (glandotrope Hormone). Die stimulierten Drüsen schütten wiederum selbst Hormone aus. Bei der Hypophyse gibt es, ähnlich dem polyvagalen System, eine Regulation der eher biologischen Physiologie über die Adenohypophyse und eine Regulation der eher sozialen Physiologie über die Neurohypophyse. Adenohypophyse (Hypophysenvoderlappen HVL): Regulation der Biologie Glandotrope Hormone und ihre Wirkung: ACTH: Stimulation der Nebennierenrinde TSH: Stimulation der Schilddrüse FSH: Stimulation der Gonaden: - Frau: Follikelwachstum, Follikelreifung - Mann: Spermiogenese LH: Stimulation der Gonaden: - Frau: Eisprung und Gelbkörperreifung - Mann: Spermienreifung Nicht-glandotrope Hormone und ihre Wirkung: Somatotropin: Wachstum (insbesondere Muskel, Leber, Knochen/ Knorpel) Prolaktin: Wachstum der Brust, Milchbildung, Inhibition des Eisprungs (durch Hemmung von LH und FSH) © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 46  Melanotropine: Stimulation der Melanozyten, Begrenzung der Fieberreaktion, Regulation von Hunger Neurohypophyse (Hypophysenhinterlappen HHL): Regulation des Sozialverhaltens Die von der Neurohypophyse abgegebenen Hormone werden im Hypothalamus gebildet und im HHL gespeichert. Von dort werden sie bei Bedarf ins Blut abgegeben. Ein wichtiger Wirkort ist das Gehirn. Die Lokalisation und Anzahl der dort ansässigen Rezeptoren entscheidet auch über die sozialen Wirkungen der Hormone. So ist z.B. das Bindungsverhalten bei männlichen Präriewühlmäusen von Rezeptoren für antidiuretisches Hormon (ADH) im Pallidum ventrale abhängig. Beide Hormone sind an der Bildung des sozialen Gedächtnisses beteiligt. Oxytocin: Oxytocin wird im Nucleus paraventricularis gebildet und dann in der Neurohypophyse gespeichert. Neben der physiologischen Wirkung Wehen zu erzeugen, hat das Hormon auch Auswirkung auf soziale Interaktionen. Gerne wird das Hormon als „Kuschelhormon“ bezeichnet, da es eng mit dem Prozess der Bindung assoziiert ist. Dies bezieht sich nicht nur auf die Mutter-Kind-Bindung, sondern auch auf partnerschaftliche Bindungen und gilt im Wesentlichen für Frauen. Bei ihnen ist das Hormon auch mit Sexualität und Orgasmus verbunden. Neuere Studien u.a. von Carsten De Dreu von der Universität in Amsterdam zeigen aber auch eine aggressionssteigernde Komponente des Hormons. So neigen Menschen in einer definierten Gemeinschaft (in-group) unter Oxytocin zu mehr Kooperation, zeigen aber gegenüber Menschen außerhalb der Gemeinschaft (out-group) vermehrt Aggression. Dieser Vorgang wird auch als parochialer Altruismus bezeichnet. Dass es im Endeffekt natürlich Sinn macht, zeigt die Überlegung, dass die eigene Brut einerseits umsorgt, andererseits aber auch vor Feinden geschützt werden muss. Dass diese beiden Wirkungen in einem Hormon vereint sind, überrascht eigentlich nicht und zeigt erneut die Effizienz der Biologie. - Physiologische Wirkung: Wehen - Soziale Wirkung: Vertrauen, Kooperation (in-group), defensive Aggression (out- group), Geborgenheit, soziales Gedächtnis - Wirkung bei der Frau: Sexualität, Orgasmus, Bindung Siehe auch Patricia Churchland, Department of Philosophy, Universitiy of California Carsten de Dreu, Universität von Amsterdam Michael Kosfeld, Wirtschaftswissenschaften, Goethe-Universität Frankfurt am Main Beate Ditzen, Neuroscience Center Zürich Antidiuretisches Hormon (ADH): Antidiuretisches Hormon (ADH) wird im Nucleus supraopticus gebildet, in der Neurohypophyse gespeichert und von dort ins Blut abgegeben. Die physiologische Wirkung der Wasserretention wird erreicht durch die Regulation der Wasserrückresorption in der Niere über V2-Rezeptoren. Durch das © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 47  Andocken an V1-Rezeptoren in Arterien und der damit verbundenen Vasokonstriktion wirkt es zudem blutdrucksteigernd. Die Abgabe von ADH aus parvozellulären Neuronen direkt in den hypophysären Portalkreislauf bewirkt in der Adenohypophyse über V3-Rezeptoren zusammen mit CRH eine Freisetzung von ACTH und damit von Cortisol aus der Nebennierenrinde. So ist ADH auch direkt am Stressmechanismus beteiligt. Während Sexualität und Bindung bei der Frau mehr über das Oxytocin reguliert wird, läuft die Regulation beim Mann eher über das ADH ab. Die Verknüpfung von Sexualität, Blutdruck und Stress/ Aggression erklärt unter Umständen, warum häusliche Gewalt und gewaltsamer Sex in der Regel von Männern ausgeht. Zudem erscheint es sehr plausibel, dass Viagra, welches ursprünglich zur Senkung des Blutdrucks entwickelt wurde, sich positiv auf die Erektion auswirkt. - Physiologische Wirkung: Zurückhalten von Wasser, Blutdrucksteigerung, Stressmechanismus - Soziale Wirkung: Aufmerksamkeit, Erregung, Stress, Aggression, soziales Gedächtnis - Wirkung beim Mann: Sexualität und Bindung Symptome Hypophysendysfunktion: unerholtes Aufwachen, Harndrang, hormonelle Symptome, Schwindel, Wirbelsäulenschwäche, allergische Rhinitis, Rückenschmerzen nach Anstrengung Epiphyse In der Epiphyse wird das Hormon oder die hormonähnliche Substanz Melatonin gebildet. Rezeptoren finden sich in vielen Bereichen des Gehirns. Neben der bekannten Regulation des circadianen Rhythmus, wurden in letzter Zeit weitere Funktionen im Sinne der Neuroprotektion entdeckt. Das liegt zum einen an der Beeinflussung der Neuro- plastizität, zum anderen an der Regulation des oxidativen Stresses und der Inflammation. So könnte die schlafinduzierende Wirkung auch als Aufforderung zur Regeneration des Gehirns verstanden werden. Die Epiphyse übt keine neurale Kontrolle aus, sondern schüttet ein Hormon aus. Die Kontrolle dieser Ausschüttung hat einen interessanten Pfad: Auge - Ncl. supra- chiasmaticus (SCN) - PVN - Rückenmark Ncl. intermediolateralis (IML) - GCS - EPI. Also testen wir den afferenten Pfad? Es tauchen aber auch andere Areale auf, möglicherweise im Sinne einer Feedbackschleife. Oder testen wir auch humorale Pfade und Rezeptoren? Periphere Strukturen des peripheren Aktivierungssystems/ Hormonsystems An dieser Stelle müssen wir noch die peripheren Systeme ergänzen. Auch hier ist eine Zusammenfassung aller beteiligten Strukturen schwierig. Zentrale Strukturen, allen voran das Sphenoid und damit natürlich der HVL, repräsentieren zwar auch die peripheren Hormondrüsen (Schilddrüse, Nebennieren, Gonaden), aber diese können auch unabhängig von der zentralen Regulation z.B. durch ein peripheres Trauma in ihrer Funktion gestört sein. Das müssen wir immer auf dem Schirm haben. Berichtet also jemand von einem Gonadentrauma - im Sport nicht unüblich - dann kümmere ich mich © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 48 erst um das „periphere“ Problem (Neurologie ist natürlich immer sowohl als auch) und checke dann die zentrale Regulation. Hormonsystem (HS) Struktur Hormon/Funktion Hypophyse Oxytocin, ADH: soziale Interaktion Hypophysenhinterlappen (HHL) ACTH, TSH, FSH, LH, Somatotropin, Prolaktin, Hypophysenvorderlappen (HVL) Melanotropin, Endorphine: Energie, Temperatur, Flüssigkeit, Wachstum, Reproduktion Epiphyse Melatonin: Schlafinduktion Schilddrüse T3, T4: Energie und Temperatur Kalzitonin Nebenniere Adrenalin, Noradrenalin Nebennierenmark (NNM) Cortisol, Aldosteron, Testosteron, Nebennierenrinde (NNR) Androstendion, DHEA Gonaden Östrogen, Progesteron Ovarien Testosteron Hoden Weitere Hormonsysteme Pankreas Insulin, Glucagon, Somatostatin: Energie und Wachstum Leber D3, IGF-1, Angiotensinogen Magen, Pankreas Grehlin: Appetitanregung Gastrin: Motilität Dünndarm CCK, Sekretin: Motilität Serotonin: div. Funktionen Niere Erythropoetin: Blutbildung Fettgewebe, Magen, HT, HP Leptin: Appetithemmung Gewebe Thymosin: Immunsuppression Profilin: u.a. Leukodiapedese Viele Gewebe, wenn nicht sogar fast alle Gewebe, schütten irgendwelche Hormone aus. Wir konzentrieren uns hier im Wesentlichen auf die klassischen Drüsen der Hypothalamus-Hypophysen-Achse. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 49 Nicht vergesse: der Hypothalamus hat auch eine endokrine Funktion, den haben wir aber schon im ZNS dabei. Struktur Hormon/Funktion Hypothalamus (HT) Somatostatin, Somatoliberin, Melatostatin, periventrikulärer Nucleus (PVN) CRH, Gn-RH, Prolaktin, Oxytocin, ADH, PRL- Ncl. supraopticus RH, PRL-IH, TRH, neuroendokrine Steuerung und Integration mit Viszeromotorik und Somatomotorik Innervation und Korrelation der Hormonorgane Organ Funktion Innervation Korrelation Schild- Sekretion von Sympathikus: Dermatom: drüse Schilddrüsen- Afferenz: Th1-3 Th1-3 hormonen Efferenz: C8-Th2 HN 5, C2-Th3 (Ggl. cervicale sup.) Myotom: Parasympathikus: N. vagus M. supraspinatus, M. teres Peritoneum: Nn. spinales minor Neben- Endokrine Sekretion Sympathikus: Dermatom: nieren- von Afferenz: Th6-L2 Th6-L2 mark Katecholaminen: Efferenz: Th6-9 C3-L2 Adrenalin und (Nn. splanchnici majores) Myotom: M. piriformis, Noradrenalin Parasympathikus: ungeklärt M. glut. med. und min., Peritoneum: N. phrenicus (C3-5) Adduktoren, M. semimembr. und semitend., M. gracilis, M. pectineus, M. sartor., M. soleus und gastrocn. Neben- Endokrine Sekretion Sympathikus: Dermatom: nieren- von Afferenz: Th6-L2 Th6-L2 rinde Steroidhormonen: Efferenz: Th6-9 C3-L2 Cortisol, Aldosteron (Nn. splanchnici majores) Myotom: M. flexor halucis und Androgene Parasympathikus: keine longus, M. glut. med. und min., Peritoneum: N. phrenicus (C3-5) Adduktoren, M. semimembr. und semitend., M. pectineus, M. sartor., M. soleus und gastrocn. Ovarien Endokrine Sekretion Sympathikus: Dermatom: und von Geschlechts- Afferenz: Th12-L2 Th12-L2 Uterus hormonen, Reifung Efferenz: Th12-L2 Th9-S5 von Eizellen, (Nn. splanchnici lumb. und Myotom: M. gluteus max., Schwangerschaft sacr.) med. und min., Parasympathikus: S3-4 M. quadratus fem., (Nn. splanchnici pelvici) M. piriformis Peritoneum: Nn. spinales © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 50  Organ Funktion Innervation Korrelation Hoden Endokrine Sekretion Sympathikus: Dermatom: von Geschlechts- Afferenz: Th12-L1 Th12-L1 hormonen, Reifung Efferenz: Th11-L1 Th9-S5 von Spermien (Nn. splanchnici lumb. und Myotom: M. gluteus max., sacr.) med. und min., Parasympathikus: S3-4 M. quadratus fem., (Nn. splanchnici pelvici) M. piriformis Peritoneum: Nn. spinales Kontakte peripheres Aktivierungssystem (pAS) (Hormonsystem) Hypophyse und Gl. pinealis: re. und li. am Sphenoid HVL HHL - Hypophysenvorderlappen (HVL): M. temporalis - Hypophysenhinterlappen (HHL): M. pterygoideus lat. - Gl. pinealis/Epiphyse (EPI): Zunge am weichen Gaumen oder Lambda M. temporalis M. pterygoideus lat. weicher Gaumen Lambda (HVL) (HHL) (Epiphyse) (Epiphyse) © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 51  Periphere Hormonorgane - Schilddrüse (SD): M. supraspinatus - Gonaden (GON): M. gluteus med. - Nebennierenmark (NNM): M. piriformis SD - Nebennierenrinde (NNR): M. flexor hallucis longus GON NNM NNR Notizen: © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 52  Neurofunktionelle Integration - periphere Aktivierungssyst. 🎦 Videoclip 8: Neurofuntkionelle Integration - Periphere Aktivierungssysteme (pAS) An dieser Stelle konzentrieren wir uns in erster Linie auf die klassischen Organe des Hormonsystems, durch den PVN haben wir jedoch immer auch weitere Organe mit an Bord. Das Sphenoid deckt aber nicht alles ab. ZNS/ zANS: Korrelation zum ZNS/ zANS Jeder Teil, der verdächtig ist, kann zugeordnet werden. Wichtig ist dabei auch die Hypophyse als zentralstes peripheres Organ. ZNS/zANS Test ZNS Sphenoid (HYPO/EPI)/ Schilddrüse/ Nebenieren/ Gonaden + ZNS zANS Sphenoid (HYPO/EPI)/ Schilddrüse/ Nebenieren/ Gonaden + zANS Test z.B.: SD + Th4 ⇨ Th4 + MOG ZNS zANS zANS z.B. MOG ZNS z.B. Th4 © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 53  Screen-Test des peripheren Aktivierungssystems/Hormonsystems Dieser test speilt in der Praxis eigentlich keine Rolle, taucht eh auf wenn man z.B. die Schilddrüse (SD) untersucht (SD + ZNS / SD + HYPO/EPI) Test HYPO/EPI (Sphenoid) + Schilddrüse/ Nebenieren/ Gonaden pANS: Zuordnung zum peripheren Aktivierungssystem/Hormonsystem Jedes Gewebe im Körper ist abhängig/ reagiert auf hormonelle Veränderungen. Wir können wohl nicht den humoralen Weg testen, aber das neurologische Feedback über das periphere autonome und zentrale Nervensystem. Myotome benutzen! Test Symptom/ System + Sphenoid (Kommt dir bekannt vor? Haben wir ja im Rahmen des ZNS schon auf dem Schirm!) Symptom/ System + SD/ NN/ GON (Myotome benutzen) pANS Integration über das periphere Aktivierungssystem/Hormonsystem Und natürlich kann auch über das pAS integriert werden. Logisch! © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 54  Biochemische/ Versorgungssysteme Die biochemischen Systeme definiere sich dadurch, dass sie dem Blut Nährstoffe hinzufügen und damit die Versorgung der Gewebe ermöglichen. Gefäße steuern Zu- und Abfluss, Versorgungssysteme sorgen für den Inhalt. Funktionelle Testung des Atmungssystems (AtS) Die Atmung ist das Beispiel einer Körperfunktion, die einen Automatismus zeigt und trotzdem in einem hohen Maß bewusst kontrolliert werden kann. Da die Atmung physiologisch eng an die Funktion des Herzens gekoppelt ist, ist auch die neurologische Steuerung im Ncl. ambiguus gebündelt. Zusammen mit dem Ncl. tractus solitarii, der die sensorischen Daten von den Hirnnerven 7, 9 (Glomus caroticum!) und 10 sammelt, bildet der Ncl. ambiguus einen cardiopulmonalen Oszillator. Die Aktivität kann, z.B. mittels der Herzratenvariabilität (HRV), gemessen werden. Neurologisch gekoppelt an die Atmung ist auch die Bewegung der Zunge (man denke auch an das Schlucken). Der Ncl. nervi hypoglossi bekommt dabei Impulse von respiratorischen Neuronen aus dem Prä-Bötzinger-Komplex, einer Zellgruppe der ventralen Atmungsgruppe (zuständig für die Exspiration und Inspiration) in der MOG. Die Inspiration (Zwerchfell und Intercostalmuskulatur) wird durch Zellen der dorsalen Gruppe im Ncl. tractus solitarii gesteuert. Bisher meinte man, dass die Inspiration durch den Kohlendioxidgehalt im Blut getriggert wird. Neuere Untersuchungen zeigen, dass der Impuls zum Einatmen unabhängig von chemischen Komponenten entsteht. Den medullären Zellgruppen übergeordnet werden zudem noch antagonistische pontine Zellgruppen beschrieben (pneumotaxic und apneustic center). Wichtig für die Funktion der Lunge ist auch die Funktion der Nebenniere, insbesondere des Nebennierenmarks (siehe Behandlung Hormonsystem), da das Noradrenalin ein wichtiger Faktor für die Bronchodilatation ist. Auch die Funktion des HN 9 (Blutgase), des HN 10 (Blutgase, Schleimproduktion und Modulation - letzteres auch durch das Ganglion nodosum) und des Ganglion cervicale inferius (Ggl. stellatum) ist für die Funktion der Lunge wichtig. Die Motorik des Zwerchfells wird über den N. phrenicus gesteuert. Dieser entspringt den Segmenten C3-5. Neben den motorischen Fasern enthält er aber auch sensible Fasern aus dem Perikard, der Pleura mediastinalis (R. pericardiacus) sowie dem Peritoneum im Oberbauch (Rr. phrenicoabdominalis). Die folgenden Strukturen werden vom N. phrenicus sensibel innerviert: Herz, Aorta, Larynx, Bronchien, Lunge, Pleura, Ösophagus, © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 55 Diaphragma, Milz, Magen, Duodenum, Pankreas, Leber, Galle, Gallenwege, Kolon ascendens und transversum, Niere und Nebenniere. Diese sensible Innervation dient wahrscheinlich als direktes Feedback der Auswirkung der Atmung auf die von der Atmung betroffenen Strukturen. Anatomie und Funktion des Atmungssystems Organ Funktion Innervation Korrelation Lunge Gasaustausch mit der Sympathikus: Dermatom: Umgebung, Afferenz: Th2-8 Th2-8 Aufnahme von Efferenz: Th2-5 HN 5, C2-Th9 Sauerstoff, Abgabe (Ggl. cervicale inf., Ggl. Myotom: von Kohlendioxid thoracica) M. deltoideus p. (Säure-Basen- Parasympathikus: N. vagus spinalis, M. levator Haushalt), (überwiegend Ncl. ambiguus) scapulae, Ausscheidung Pleura mediastinalis und M. serratus ant., flüchtiger Substanzen diaphragmatica: M. coracobrachialis N. phrenicus (C3-5), Pleura costalis: Nn. intercostales Kontakte Atmungssystem - Lunge: M. deltoideus pars spinalis als primäres Myotom der Lunge Lunge © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 56 - SCG/ Th1-2 und Zwerchfell: Sind für die mechanischen Komponenten der Atmung repräsentativ. - HN 9, HN 10 und GCI: Sind u.a. für die biochemische Komponente der Atmung zuständig. Während der HN 9 in der funktionellen Testung sehr stark an das Atmungssystem gekoppelt ist, haben der HN 10 und das GCI natürlich noch starken Bezug zu anderen Systemen. HN 9 HN 10 GCI Notizen: © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 57  Untersuchung und Integration der Atemfunktion 🎦 Videoclip 9: Neurofunktionelle Integration - Atmungssystem Untersuchung der Atmung Beobachtung: Bauchatmung, thorakale Atmung (Flexion der 12. Rippe BWS?), thorakale Hochatmung, Atemwelle in Bauchlage (Anhebung der WS aufsteigend von der LWS) Palpation: - 12. Rippe: Im Stehen, von hinten mit dem Daumen (Schwimmhaut) an die 12. Rippe greifen, die Rippe bewegt sich bei der Inspiration nach hinten unten (M. quadratus lumborum) - Rippenbogen seitlich: Im Stehen, von hinten nach vorne Rippenbogen um den unteren Rippenbogen greifen, die Rippen bewegen sich bei der Inspiration nach außen oben, der anterior- posteriore (AP) Abstand wird größer - Bauch, Zwerchfell und Thorax: In Rückenlage auf eine gute/ symmetrische Bewegung des Bauches, des Zwerch- fells und des Thorax sowie auf eine gute Beweglichkeit im Manubriosternalgelenk achten. In Bauchlage auf eine aufsteigende wellenförmige Bewegung achten. Thorax/ Sternum aufsteigende Welle - Halsmuskulatur (forcierte Einatmung) - Mm. scaleni, M. serratus posterior sup., M. sternocleidomastoideus - Bauchmuskulatur (forcierte Ausatmung): Kontraktion vordere und seitliche Bauchmuskulatur © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 58  Neurofunktionelle Integration des Atmungssystems Die funktionelle Testung ist eigentlich einfach. Die Zuordnung der Atmung zu den großen Systemen ist nicht ganz so leicht, da diese wichtige biochemische als auch wesentliche biomechanische Komponenten hat. Ein systeminternes Screening gibt es eigentlich nur für die Mechanik (viele Einzelteile). Auch die biomechanische Funktion des Zwerchfells überlappt sich mit anderen Organfunktionen wegen der Auswirkung der Atmung auf die Druckverhältnisse der Körperhöhlen und damit der Organe. Unsere Konzentration soll etwas mehr in Richtung Biochemie gehen, da jede Zelle auf die Funktion der Lunge angewiesen ist. Dazu braucht es eben auch wieder den Pumpmechanismus des Thorax und dann natürlich auch des Herzens. Bevor wir uns zu viele Gedanken machen fangen, wir am besten einfach mal an. ZNS/ zANS: Korrelation des Atmungssystems zum ZNS/ zANS Die erste Stufe der Testung sollte immer sein, eine mögliche zentrale Störung der autonomen Funktion zu finden. So könnte eine vaskuläre Störung am Hirnstamm das Atemproblem verursachen. Die Frage, die sich hier stellt ist, ob wir immer soweit nach zentral gehen sollten, wie möglich. Das ist anfangs sicher immer eine gute Idee, ist jedoch meistens nach einer bestimmten Zeit ausgereizt, weil dann einfach keine zentrale Störung mehr vorliegt. Wir sollten aber stets daran denken, dass insbesondere auch eine funktionelle Testung immer eine Testung des zentralen Nervensystems darstellt. Die Frage, die hier im Raum steht, ist, ob das ein autonomes, also stoffliches Problem, oder ein Informationsproblem ist. Auch die Integration könnte darüber Aufschluss geben. ZNS zANS zANS z.B. MOG ZNS z.B. Th4 © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 59  Korrelation Test ZNS Lunge + ZNS Thorax (SCG/T1+2 und Zwerchfell) + ZNS zANS Lunge/ Thorax + zANS Test z.B. Lunge + Th4 ⇨ Th4 + MOG Spätestens, wenn bei der Integration einer Funktion, z.B. tiefe Einatmung, ein Kontakt des zANS auftaucht, sollten wir daran denken, dass es hier um eine zentrale Störung geht. Funktionen des Atmungssystem Da die Atmung dem Willen untersteht, können wir hier sehr schön funktionell testen. Funktion Durchführung Externer Druck Druck auf das Sternum/ Rippen ausüben Druck auf das Zwerchfell Zwerchfell seitlich oder AP am Rippenbogen mit oder ohne Rebound zusammendrücken oder von caudal nach cranial schieben, schnelles oder langsames Loslassen Atmung Ein- und ausatmen lassen, Frequenz und Atemtiefe verändern, Stressatmung, gedachte Atmung, Atmung gegen Widerstand Luft anhalten Luft anhalten lassen, solange wie möglich, nach Inspir. oder nach Exspir. Interner Druck Valsalva Manöver Husten/Räuspern mehrmals husten/ räuspern lassen Dermatom Lunge Th 2-8 insbes. IZ-Reize Myotom Lunge MF: M. delt. p. spinalis, M. levator scapulae, M. serratus ant., M. coracobrachialis Screen-tests des Atmungssystems Screentests sind eigentlich nur für den biomechanischen Teil interessant, haben aber in der Praxis nicht so eine große Bedeutung. Die anderen Tests sind keine Screentests, sondern eher Lungentests in Bezug Sympathikus/ Parasympathikus/ Neuroendokrin. Test Strukturen SCG+Th1/2 + Thorax (Rippen, etc.) alle Bereiche des Thorax © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 60  Test Strukturen Lunge + Thorax (Rippen, etc.) alle Bereiche des Thorax pANS: Korrelation eines Symptoms zum Atmungssystem (pANS) Hier ist es wieder äußerst interessant, da das Lungensystem Dienstleister für den ganzen Körper ist. Das zeigt sich auch an der Verschaltung z.B. über das obere Halsganglion. Hier sitzt der Sympathikus für den Kopf und es entspringen auch Fasern in Richtung Herz und Lunge. Es sieht so aus, dass alle Körpersysteme direkt über den Grenzstrang Sauerstoff anfordern können. Das ist auch das Kernthema dieses Kurses. An dieser Stelle nehmen wir noch Zwerchfell und HN 9 an Bord, da sie auch etwas mit der Atemfunktion zu tun haben. Test Struktur/Funktion Symptom/ System + Lung Atmung Symptom/ System + Thorax (SCG+Th1/ 2 und Zwerchfell) pANS Integration über das Atmungssystem Ach ja, geht natürlich auch. © Neurolog Akademie 2023 Dr. med. Philip Eckardt Stand 02/2023 61  Atemübungen Leichte Atmung: Atmung zurückfahren bis ein starker Drang zur Einatmung kommt (es atmet sich). Bauchatmung im Liegen, Sitzen und Stehen: Eine gute Bauchatmung im Liegen bedeutet nicht automatisch eine gute Bauchatmung im Sitzen oder Stehen. Ausatmung: Maximale Ausatmung, z.B. im Liegen mit den Armen über Kopf. 2:6, 2:8 etc. - Atmung: Gehen mit einem Inspirations- und Exspirationsquotient von 2:2, 2:4, 2:6 etc. Ideal ist wohl ein Quotient um die 2:10/ 2:12. Leistungssportler arbeiten zur besseren Kontrolle der At