MSQ2 - bilans MS.docx

Bilans membre supérieur Capsulite rétractile ==================== Définition ------------------------------- = Frozen shoulder = Epaule gelée Capsulite rétractile : raideur de l'articulation gléno-humérale provenant d'un élément non-contractile (capsule) Capsule en temps n...

Bilans membre supérieur Capsulite rétractile ==================== Définition ------------------------------- = Frozen shoulder = Epaule gelée Capsulite rétractile : raideur de l'articulation gléno-humérale provenant d'un élément non-contractile (capsule) Capsule en temps normal lâche se rétracte + inflammation perte de mobilité + douleur Mvmts passifs et actifs sont douloureux et limités dans le schéma capsulaire Limitations : **RE \> ABD \> RI** Abd limitée 45° : presque que scapula bouge Ratio gléno-humérale-scapula 2 : 1 180° = 120° gléno-humérale + 60° scapula Grosses compensations Douleur ++ Epidémiologie ------------- USA : 2,5-5% de la population fréquent (coût estimé : 7 milliards \$) - Femme ++ - Bras non dominant ++ - Arrive svt que qd 1 épaule touchée, autre épaule touchée par la suite (qlq années après) - Très très rare d'avoir capsulite +ieurs fois sur la même épaule - Entre 40-64 ans - Affecte 10-38% des patients avec diabètes et maladies thyroïdiennes Etiologie --------- Classification de Zuckerman : classe étiologies en catégories Etiologie précise pas claire Etiologies proposées : - Bunker et al : déséquilibre entre une fibrose agressive et une perte de remodelage normal du collagène - Pathologie synoviale (synovite...) Classification -------------- ### Selon Zuckerman 2 types : - Epaule gelée **idiopathique** (primary frozen shoulder) - Causes possibles : altérations immunologiques, inflammatoires, biochimiques et endocriniennes (lien avec ménopause ?) - Epaule gelée **secondaire** (secondary frozen shoulder) causes, facteurs : - Intrinsèques - Extrinsèques - Systémiques ### Selon Kelley et al - Classification en fonction de l'irritabilité 3 types : **irritabilité** - Haute - Moyenne - Faible Irritabilité déterminée en fonction : - De la douleur - De la mobilité - De l'handicap Facilite les décisions cliniques concernant la rééducation (AROM : mobilité active, PROM : mobilité passive) Irritabilité haute Irritabilité modérée Irritabilité faible ------------------------------------------------ ----------------------------------------------- ------------------------------------ Douleur élevée : \>7/10 Douleur modérée : 4-6/10 Douleur faible \< 3/10 Douleur constante pdt la nuit ou au repos Douleur intermittente pdt la nuit ou au repos Pas de douleur au repos ou la nuit Douleur dès les 1ers degrés d'amplitude Douleur en fin d'amplitude Petite douleur en fin d'amplitude Mobilité active + touchée que mobilité passive Mobilités active et passive = Mobilités active et passive = Phases de la capsulite rétractile --------------------------------- - **Reeves** 3 phases - Phase **douloureuse** (freezing phase) : 10-36 sem capsulite commence à s'installer - Douleur intense, constante, pénible - Phase de **raideur** (frozen phase) : 4-12 mois perte de mobilité - Douleur diminue peu à peu, présente lors de mvmts brusques - \- d'inflammation + de raideur - Phase de **récupération** (thawing phase) : 5-26 mois Dure +- 2 ans Evolution tjrs positive (spontanément) en Angleterre pas de traitement Ici à droite : une étape en + Hanafin et Chiaia : ajoutent phases athroscopiques (de Nevaiser), examen clinique et données histologiques 1^ère^ phase : on ne s'en rend pas compte, on pense svt à une tendinopathie puis on voit que l'évolution n'est pas favorable capsulite rétractile Différence entre tendinopathie et capsulite : - Tendinopathie : personne sait aller dans toutes les amplitudes mais douleur - Capsulite : épaule « bloquée » amplitudes réduites (mais pas tout de suite donc on confond avec tendinopathie) - Anamnèse -------- Caractéristiques capsulite rétractile primaire : - Patient de 40-65 ans - Pas de cause initiale (chute, traumatisme...) - Stress ? - Douleur importante la nuit (motive à consulter) - Limitations - Toutes les fins d'amplitude douloureuses - Douleur ou faiblesse des muscles rotateurs internes Correspond aussi pour certaines capsulites rétractiles secondaires !! 3 facteurs spécifiques permettant de déterminer la phase/niveau d'irritabilité du patient (pour suivre évolution) : - Amélioration de la capacité à **dormir** la nuit ↘ irritabilité - Symptôme principal est la **raideur** et non la douleur irritabilité modérée - **Amélioration** des **symptômes** depuis 3 semaines passage phase 2 à 3 = ↘ irritabilité - Traitement ---------- Traitement conservateur surtout Chirurgie très rare Traitement long Douleur va évoluer positivement ! Traitement idéal ?? Nombreuses études mais incomparables Traitements : médications orales, infiltration, mobilisations articulaires, exercices, acupuncture, distension, chirurgie... Evolution peut être rapide ou très lente en fonction des patients ### Education du patient : Classification, phases, étiologies, durée... - Important ++ d'informer sur la patho - Donner exercices à faire - Importance de continuer à bouger l'épaule (varie selon les phases) faire attention Expliquer au patient qu'on (nous, kiné) ne sait pas tjrs soulager les douleurs Patients peuvent sentir que la kiné ↗ la douleur arrêter les séances un petit moment (pour arriver dans la phase de raideur) ### Utilisation hot pack, tens, US - Peu de données - Efficacité des US non prouvée (encore -- pour capsulites) - Hot pack intéressant avant des mob (détente musculaire) - Tens  effet antalgique ### Stratégies de traitement selon le niveau d'irritabilité  On encourage à continuer de bouger mais douleur ne doit pas être à + de 2/10 (irritabilité élevée) - Irritabilité élevée : étirements courts, on évite la douleur - Irritabilité modérée et faible : étirements + longs, durée ↗ progressivement Techniques de glissement : - Début : très doux - ↗ progressivement en intensité et en durée de maintien Renforcements : rien pdt 2 1ères phases, reprise en irritabilité faible En irritabilité élevée et modérée : on peut proposer travail isométrique pour action sur la douleur Injections de cortisone : + intéressantes en irritabilité élevée car inflammation (marchent pas chez tous) Si patient n'a pas envie de base sert à rien ### Stretching et mobilisation Objectif : traiter raideur en appliquant des contraintes suffisantes - Mobilisations avec/sans glissements - Etirement (en respectant l'irritabilité) Caractéristiques : - Respecter seuil de la douleur lors des exercices - Exercices de mob sont + faciles que les étirements au début (maintenir position articulaire maximale) - Se baser sur seuil d'irritabilité du patient et sur sa douleur pour l'évolution des exercices e. ### Mobilisation articulaire - Peu d'études confirment l'efficacité de ces techniques p/r aux autres formes de traitement Certaines études montrent que des techniques de mob P ↗ la RE Faire des essais-erreurs ### Infiltration Acte médical Conseillé chez patient avec seuil d'irritabilité élevé ou échec du traitement ### Mobilisation sous anesthésie Acte médical En cas d'échec de traitement conservateur ### Chirurgie = Dernier recours ### Objectifs de traitement en fonction de la phase d'irritabilité #### Irritabilité élevée - - Par : médicament, kiné (mobilité) - Utilisation du membre autant que possible sous le seuil de la douleur (1-2/10) - Home training (exercices à faire à la maison) - Eviter élévation avec compensation scapulaire risque de conflit sous-acromial - Mobilisation douce articulaire - Utilisation du chaud : souplesse, détente, diminution douleur - Cryothérapie : ↘ douleur avant ou après Parfois rien n'aide, laisser faire la nature pdt cette phase #### Irritabilité modérée ou faible Objectif : ↘ douleur et récupérations amplitudes articulaires sous le seuil de la douleur - Travail passif, actif, activo-passif - Mobilisation articulaire (capsule PI) - Travail isométrique Conflit sous-acromial Introduction ------------ = Avoir mal à l'épaule = **Symptômes** pas pathologie Surtout chez sportifs de lancer Symptôme très fréquent ! Chez personne âgées Svt plaintes à la nuque et au dos avant le conflit sous-acromial ### Pathologies sous-jacentes - Instabilité gléno-humérale - Patho de la coiffe des rotateurs - Déficit mobilité gléno-humérale - Pathologie du biceps - Dyskinésies scapulaire - Déficit rotation interne dans la gléno-humérale (GIRD) Faire bilan pour savoir ! ### Algorithme Trouver patho sous-jacente Définition ---------- Conflit sous-acromial = douleur à l'épaule Neer : - Compression coiffe des rotateurs et/ou biceps chef long - Entre tête humérale et acromion, ligament coraco-acromial, ou articulation acromio claviculaire - Lors de l'élévation antérieure Espace sous-acromial (10-15 mm) : entre partie I acromion et partie S de la coiffe on pourrait penser que cela crée un frottement et donc une d+ #### Historique Avant : conflit sous-acromial = cause structurelle d'une d+ à l'épaule - Diminution de l'espace sous-acromial mais faux Signification a évolué pour devenirs de -- en -- précise - D+ sous-acromiale - D+ en AL de l'épaule - D+ de cause inconnue Conflits primaire et secondaire -------------------------------  - Origine du conflit sous-acromial - Svt primaire et secondaire - Ou origine traumatique ### Conflit primaire - Intrinsèque - Conflit **structurel** structure pose problèmes Causes : - Dégénérescence tendineuse et vasculaire - Modifications anatomiques - Concerne espace sous-acromial #### Dégénérescence tendineuse et vasculaire - Dégénérescence tendineuse : - Difficulté à cicatriser - Certains tendons vieillissent + vite (ruptures normales après 60 ans n'engendrent pas forcément de d+) - Facteurs vasculaires : zone critique à 1 cm de l'insertion osseuse du tenon -- vascularisé ( facteur controversé) - Capital tendineux et facteurs biomécaniques : facteurs constitutionnels (comment on est fait), métaboliques, environnementaux) #### Modifications anatomiques Différentes choses peuvent ↘ l'espace sous-acromial - Forme de l'acromion (classification de Bigliani) : - Type 1 : plat - Type 2 : courbé - Type 3 : crochu espace réduit - On se focalisait trop sur l'acromion mais cette explication est [fausse] ! (Plupart des ruptures tendineuses sont en I et non en S en contact avec l'acromion) ### Conflit secondaire  - Extrinsèque - Conflit **fonctionnel** Causes : - Déséquilibres musculaires des muscles de la scapula - Raideur capsule P - Changements posturaux et dyskinésie - Déséquilibre musculaire de la coiffe des rotateur - Facteurs favorisants Epaule fonctionnelle : bon fonctionnement de - La gléno-humérale - La scapula (rythme scapulo-huméral) - La mobilité - Bon contrôle des muscles - Mvmts corrects de l'épaule si incorrect donne conflit secondaire par la suite #### Déséquilibre musculaire des muscles de la scapula Stabilité et mobilité de la scapula - Muscles principaux : - Dentelé A - Trapèze I - Trapèze moy - Trapèze S Rhomboïdes et pectoraux + importants en statique que dans la mobilité de l'épaule Contrôle de la scapula et de l'humérus dépendent de **couples de force** (= 2 forces équivalentes dans des directions différentes entrainant une rotation) Couples de force importants pour la rééducation d'une lésion de la coiffe des rotateurs : - **Deltoïde -- coiffe des rotateurs** (CDR)  - **Rotateurs internes -- externes**  - **Dentelé A -- trapèze** #### Couple deltoïde et coiffe des rotateurs (CDR) - Responsable de la [sonnette externe] (scapula = base de [support] à la tête humérale lui permettant de faire une rotation au niveau de la glène) Faiblesse : - ↘ sonnette externe / ↘ rôle de support de la scapula - Elévation de l'acromion ↘ (- d'espace pour tubercule majeur) - ↘ action CDR à maintenir la tête humérale centrée dans la glène CSQ probables : - ↘ rotation vers le haut et tilt P + ↗ rot int et ↘ rot ext - Répétition de surcharges excentriques de la CDR faiblesse, fatigue et lésions de la CDR CDR ne s'\>\< plus à la force du deltoïde translation verticale tête humérale - Translation tête humérale conflit de la CDR avec acromion et lig coraco-acromial - Ostéophytes peuvent apparaitre (= modifications osseuses) à cause de ce contact répété Supra-épineux : maintien de la tête humérale face à la glène Infra-épineux, petit rond et subscapulaire : F descendante qui résiste à l'ascension de la tête humérale - Travailler RE pour travailler ces muscles qui descendent la tête humérale Dysfonctionnement de ce couple de force svt présent chez patients avec une lésion de la CDR : - Faiblesse de la coiffe (mvmts répétés, lancers) - Rupture de la coiffe - Immobilisation (plâtre, attelle) #### Couple rotateurs internes et externes - Svt dans sports de lancer F muscles RI \>\> F muscles RE - [Muscles RE] freinent le mvmt + vitesse de lancement élevée développée par les muscles RE deviennent faibles et fatigués Csq possibles : - Translation verticale de la tête humérale engendrant de la d+ - Tendinopathie de la coiffe - Blessures #### Facteurs favorisants - Sports de lancer et de raquettes - Facteurs de risque : - Gestes pdt \>2h/jour au-dessus des épaules - Travail bras éloignés du corps et extension des bras en arrière - Mvmts répétitifs + de 4h/j ou avec des cycles \< 30s - Manipulation de charges \> 4kg - Absence de pause et environnement psycho-social défavorable Rééducation ----------- ### Bilan Mettre en évidence les éléments causant le problème - Eléments se renforcent les uns les autres - Causes svt multiples ### Rééducation Problème de stabilité de la tête humérale : renforcement de la coiffe des rotateurs + mobilité de la scapula Points pour éviter un conflit sous-acromial : - Forme de l'arche coraco-acromiale - Surface sous acromio-claviculaire normale - Bourses normales - CDR stabilise bien la tête humérale - Bonne souplesse de la capsule - Surface S lisse de la CDR - Bonne fonction des stabilisateurs de la scapula - = là où le kiné peut travailler Pour qu'épaule soit fonctionnelle : bonne mobilité scapula + bonne stabilité et mobilité artic gléno-humérale (CDR) ### Evolution 40% des patients ont encore des problèmes 1 an après Tendinopathie de la coiffe des rotateurs ======================================== Tendinopathie : remaniements structurels ### Etiologie Facteurs intrinsèques et extrinsèques - Génétique - Nutrition - Adaptations - Facteurs psychosociaux - Problèmes anatomiques ou nerveux - Comorbidités - Alcool - Tabac - Surcharge !! ### Classification Rupture de coiffe atraumatique : (surcharge et dégénérative) - Facteurs intrinsèques et extrinsèques - Svt chez les adultes de la 30aine Rupture de coiffe symptomatique et asymptomatique - 55 ans ### Bilan Tests pour voir tendinopathie et rupture de la coiffe On essaie de regrouper des tests ↗ la sensibilité Réflexion : - Exclure autres sources (problème aux cervicales) - Douleur au repos bursite ? - Epaule traumatique / atraumatique / idiopathique **surcharge** = cause de tendinopathie - Amplitudes limitées capsulite \>\< tendinopathie Tendinopathie : - **Surcharge** - Pas de limitations d'amplitude - Age +- 30 ans - Pas de douleur au repos - Douleur lors de la mise en contrainte (activation du tendon) - Patient ressent craquement ### Mécanismes - Intrinsèques - Extrinsèques Kiné agit sur mécanismes extrinsèques et intrinsèques (intrin : même si on ne les voit pas) #### Extrinsèques - Petit pectoral - Muscles scapulaires - Muscles de la coiffe - Forme acromion - Posture / forme de la colonne vertébrale (cyphose : dur de lever le bras) - Raideur capsulaire On agit facilement dessus #### Intrinsèques Age ++ Tendons - Vascularisation - Composition On agit dessus en travaillant le reste  ### Evolution Traitement : charge optimale Si patient continue à surcharger son tendon dégénération (si ne fait rien) rupture de la coiffe Patient doit reposer la coiffe  Tendinopathie réactive : grosse douleur après une surcharge - D+ due à une hypersensibilité et non à une inflammation Avec coiffe des rotateurs implication possible de la bourse (douleur au repos !) ### Rééducation #### Tendinopathie réactive Actes : - ↘ de la surcharge / contrainte / douleur pas de repos complet mais faire activités avec d+ \< 2/10 - Restaurer la mobilité / fonction normale des articulations (nrmlt pas de perte de mobilité sinon capsulite) pas de perte de mobilité mais patient compense à cause de la d+ ↘ de la surcharge, contrainte, douleur : - Diminuer la douleur : électrothérapie, taping... - Surveiller compensations mobiliser - Mobilisation de la gléno-humérale Restaurer la mobilité / fonction normale des articulations : - Si hypomobilité de l'articulation gléno-humérale - Stretching et mobilisation articulaire (glissement) - Renforcement des muscles scapulaires - Si hypermobilité articulaire (laxité) - Pas de stretching #### Tendinopathie dégénérative Actes : - Diminution de la surcharge, contrainte et douleur - Restaurer la mobilité / fonction normale des articulations - **Renforcement** progressif de la coiffe des rotateurs / muscles scapulaires Stimulation de l'activité cellulaire MTP, ondes de choc (bcp de controverses) Pas faire de MTP et ondes de choc sur un tendon réactif Renforcement progressif de la coiffe des rotateurs / muscles scapulaires : - Programme progressif de renforcement concentrique / isométrique / excentrique - En pratique : on travaille surtout dans le sens qui pose problèmes - Renforcement muscles scapulaires Travail pliométrique : renfo en concentrique et excentrique On essaie de renforcer dans mvmts qui pose problèmes + fonctionnel [Protocole **excentrique**] : - ~~Tendinopathie réactive~~ mais on peut accepter une certaine d+ (\ - Certains peuvent pas avoir de kiné (repos strict), d'autres oui Phase de récupération active (commence entre 4-6 semaines) dure 1 mois - 1 mois 1/2 - Mobilisations Phase de renforcement musculaire et récupération fonctionnelle (dure + de 6 semaines) #### Phase d'immobilisation Objectifs : - Optimiser la cicatrisation - Eviter enraidissement articulaire But : récupération de la mobilité passive comme en pré-opératoire Port de l'attelle en dehors des séances de kiné Moyens : - Application de froid - Courant antalgique - Massage des muscles périscapulaires - Mobilisation passive dans plan scapulaire pour 30 1ers jours - RI RE passives entre 30-90° d'abduction - Pas forcer RI  tension supra-épineux - Pas forcer RE si suture du subscapulaire - Mobilisation scapula (patient lui-même aussi) - Mobilisation coude, poignet et doigts (patient) - Travail isométrique sous-maximal de la coiffe postérieur (infra-épineux et petit rond) sauf si suture #### Phase de récupération active - Solidité ↗ de la réinsertion permet ablation progressive de l'immobilisation - Récupération progressive de la mobilité active dans tous les plans Enlever attelle ? Selon patient : peut enlever directement ou progressivement Moyens : - Techniques antalgiques - Mobilisation passive récupérer derniers degrés et préparer structures musculo-tendineuse et capsulaire au travail - Techniques de contracté-relâché, auto-étirement si raideur persistante - Mobilisation active aidée et active - Travail actif de centrage de la tête humérale pdt tout mvmt actif - Travail isométrique sous-maximal des muscles scapulaires, RE et muscles de l'épaule - Début exercices chaine fermée favorise co-contraction agoniste-antagoniste stabilité articulaire, centrage têt humérale #### Phase de renforcement musculaire et récupération fonctionnelle - Récupération progressive de l'ensemble des muscles de la ceinture scapulaire (RE + fixateurs de la scapula) - Récupération complète de la mobilité passive et active - Exercices proprioceptifs en chaine fermée (stabilisatrice) et ouverte (fonctionnelle) de la gléno-humérale et scapulo-thoracique - Exercices d'auto-entretien de la fonction musculaire et articulaire à domicile #### Protocole de rééducation Adapter protocole au patient et non adapter le patient au protocole Activation \< 20 MVIC : faible 20-50 MVIC : modéré \ 50 MVIC : forte Différentes activations musculaires selon les mvmts Ex classés selon difficulté et activation des muscles Ex en chaine fermée active -- la coiffe Dyskinésie scapulaire ===================== Définition ---------- Dyskinésie survient suite à une désorganisation de la coordination musculaire des muscles scapulo-thoraciques, cervico-scapulaires et scapulo-huméraux - Mvmt anormal de la scapula Causes de cette désorganisation : d+, raideur, posture, synergie musculaire, conflit, instabilité... - Positionnement - Mouvement - Stabilité - Performance musculaire - Contrôle musculaire de l'épaule - Fortement dépendant de la performance de la scapula Perturbation dans le mouvement ou le positionnement de la scapula est appelée dyskinésie scapulaire Dyskinésie svt dans problèmes de conflit, dyskinésie dans : - 68% des instabilités - 90% des conflits Bonne mobilité de la scapula bonne souplesse + bonne coordination - Problèmes de raideur : petit pectoral, capsule P... - Importance d'une bonne synergie entre trapèze I-moy-S, dentelé A - Limitation de la mobilité normale de la scapula Mécanismes ----------  Dentelé A s'active -- bien : - de bascule P et de rotation vers le haut Trapèze S travaille trop : élévation de la scapula Petit pectoral raide : bascule A scapula + rot int Raideur tissus mous P épaule : bascule A scapula Cyphose thoracique : bascule A scapula + rot int, - de rotation vers le haut - Bascule A ++ Examens cliniques ----------------- Test : - Scapular dyskinesis test - Scapula retraction test - Scapular association test Association et retraction voir si scapula a rôles dans d+ du patient = tests de modifications de symptômes La dyskinésie peut être associée à beaucoup de pathologie de l'épaule mais la relation entre dyskinésie et pathologie n'est pas toujours claire. la dyskinésie est elle la cause ou la conséquence entraînant une augmentation des symptômes Classification -------------- Type 1 : - Angle I scapula ressort - Cause : bascule A ++ (raideur petit pectoral) - Travailler dentelé A et trapèze S Type 2 : - Bord M ressort - Problème de rotation int-ext trop de rot int - Travailler dentelé A et 3 parties du trapèze - Cyphose thoracique  ouvrir Type 3 : - Partie S de la scapula surélevée - Problème de rotation vers le haut - Travaille + dentelé A, trapèzes moy et I p/ au trapèze S Si lors d'une flexion-extension, scapula descend + vite qu'une autre dysrythmie Rééducation --------------------------------- ### Type 1 Bascule A causes : - Raideur petit pectoral - Raideur capsulaire Problème musculaire au : - Dentelé A - Trapèze inf On peut avoir problème de raideur et/ou problème musculaire ### Type 2 ### Type 3  ### Exercices - Exercices travaillant + trapèze I et moy  - Etirement capsule P ### Actes et moyens Lésions ligamentaires de l'articulation acromio-claviculaire Généralités ----------- Lésions de l'articulation acromio-claviculaire = 12% des lésions ligamentaires au niveau de l'épaule Mvmts de l'articulation acromio-claviculaire sont de faibles amplitudes Dépendent des mvmts de la scapula Contraintes sur l'articulation lors des mvmts d'**adduction** et d'**élévation A** #### Stabilité Stabilité de l'articulation acromio-claviculaire dépend de : - Capsule et ligament acromio-claviculaire stabilité [horizontale] - Ligaments coraco-claviculaire (trapézoïde et conoïde) + trapèze et deltoïde stabilité [verticale] ### Mécanisme lésionnel Origine traumatique -chute à ski, à vélo) ### Classification des entorses acromio-claviculaires - Classification de Mansat - Classification de Rockwood et Young #### Classification de Rockwood Stade 1-2 : atteinte assez légère Clavicule se déplace de + en + (svt en S) Rééducation ----------- En fonction des stades de Rockwood  Selon irritabilité aussi ### Stade 1 - Pas de rééducation - Immobilisation en écharpe pdt 4-10jours - Reprise progressive des activités, complète après 3-4 sem - Si d+ persiste rééducation ### Stade 2 et 3 non opéré Immobilisation pdt 2 semaines (+ si grade 3) Diminution de la douleur : tens, massage Récupération des amplitudes articulaires : mobilisation passive et active de la gléno-humérale et scapulo-thoracique (sous seuil de la d+) éviter amplitude flexion \> 150° et adduction croisée Renforcement musculaire : - Travail du rythme scapulo-huméral - Renforcement stabilisateurs de la scapula - Renforcement global de l'épaule (isométrique puis dynamique) Reprogrammation sensori-motrice : chaine ouverte-fermée... ### Stade 3 opéré, 4, 5, 6 Immobilisation min 3 sem Rééducation dès 3^e^ jour post-op Diminution de la d+ : tens, massage... Récupération des amplitudes articulaires : - Mobilisation passive et active - Récupération du rythme scapulo-huméral Renforcement musculaire : muscles de la coiffe, stabilisateurs de la scapula, deltoïde, trapèze, dentelé A Reprogrammation sensori-motrice : pliométrie, chaine ouverte-fermée Reprise activités vers 6 mois (selon médecin) #### Remarque récupération amplitudes articulaires Pdt 3 premières semaines : pas dépasser 90° d'élévation ! (Activité de l'articulation est -- importante sous ces amplitudes) Rotations RI autorisées sans chercher amplitude max (entrainant sonnette L ou M) Après 3 sem : ↗ des amplitudes vers 180° #### Rmq renforcement musculaire 3 premières sem : renforcement progressif sous d+ des muscles de la coiffe isométrique +++ Muscles trapèze et deltoïde pas sollicités (à cause de leurs insertions) Après 3 sem : renforcement global Epicondylalgie Etiologies ---------- - **Épicondylite vraie -- tendinopathie** - M+ de la tête du radius ou arthropathie huméro-radio-ulnaire - Origine cervicale - Compressions nerveuses - Bursite sous-épicondylienne #### Maladie de la tête radiale ou arthropathie huméro-radio-ulnaire - Altération des franges synoviales - Lésions dégénératives du ligament annulaire - Chondropathie cupule radiale - Subluxation P de la tête du radius - Chondromalacie du condyle huméral #### Origine cervicale - Atteinte C5-C6 : d+ A au niveau de l'épicondyle L - Atteinte C6-C7 : d+ P au niveau de l'épicondyle L #### Compressions nerveuses - Compression de la branche P du nerf radial (rare) - Se fait entre brachial et brachio-radial ou entre les 2 chefs du supinateur #### Bursite sous-épicondylienne - Inflammation de la bourse sous-épicondylienne Introduction ------------ (Epicondylite vraie -- tendinopathie) Épicondylite, épicondylalgie, tennis elbow, tendinite du coude... Epidémiologie : 1-3% 35-64% des cas sont associés au travail Utilisation ++ du coude Pathologie péri et intra-tendineuse : problème courant Patient vient svt avec auto-diagnostic de « tendinite » Importance d'un bilan ! Douleur ------- Peu d'études La compréhension de la d+ tendineuse permet d'adapter la prise en charge Pas de cellules inflammatoires au niveau du tendon Hypothèses principales : - Biomécanique - Biochimique ### Hypothèse biomécanique - Fibres de collagène intactes = non douloureuses - Altération des fibres de collagène = d+ Atteinte des fibres de collagène : stimulation fibres nociceptives (Tout ne peut pas être expliqué par cette hypothèse) ### Hypothèse biochimique Semble la + plausible Substances biochimiques provenant du tendon lésé stimuleraient les récepteurs nociceptifs Bilan ----- ### Anamnèse - Mvmts déclenchants de la douleur - **Début progressif** - Surcharge - Précision sur siège de la d+ initiale intéressante, par la suite d+ + diffuse - Tendinopathie des épicondyles n'irradient pas en controlatéral ### Inspection - Peu de renseignements - Si gonflements autres étiologies - Comparaison bilatérale ### Testing Analyse des mobilités articulaires du cou, coude et poignet Mobilité passive : aucune perte d'amplitude (ou très limitée) et indolore Si problème important de mobilité problème intra-articulaire **Epicondylite L** : court extenseur radial du carpe et ext commun des doigts ++ - Tester ces muscles #### Testing muscles CERC : coude tendu en pronation, R face dorsale métacarpe Ext commun des doigts : idem mais R 3^e^ et 4^e^ doigts Tendon commun : idem mais R 5^e^ doigt (svt -- douloureux) EUC : coude tendu pronation + inclinaison ulnaire, R Testing coude fléchi ou tendu Etirement en extension coude, pronation, flexion poignet et fermeture doigts Classification selon Nirschl ---------------------------- Permet au patient de mieux voir les signaux pour les prochaines fois ### Stade 1-2 1 : Légère d+ ou petite raideur après activité (\< 24h) 2 : - d+ + de 48h après activité (\ ¾ catégories suivantes : - Sensoriel : hyperesthésie et/ou allodynie - Vasomoteur : asymétrie de t° et/ou chgmt de couleur de peau - Sudomoteur/œdème : œdème et/ou chgmt au niveau de la sudation - Moteur/trophique : ↘ d'amplitude articulaire et/ou dysfonctions motrices et/ou chgmt trophique #### Rééducation Principes : - Règle de non-douleur - Mobilisation ++ A et P sans douleur - Progression en fonction de la symptomatologie Instabilité de l'épaule Généralité ---------- ### Définition Anomalie de l'articulation gléno-humérale Il peut y avoir de la douleur ou une sensation de déplacement 10% des blessures d'épaule 96% traumatisme = cause principale Luxation = séparation complète des différentes surfaces articulaires scapulo-humérales et qui ne peut se réduire spontanément Subluxation = séparation partielle ou complète des surfaces articulaires scapulo-humérale dont la réduction spontanée est possible ### Epidémiologie Luxation A : 75%, P : 24% \+ chez les jeunes Svt dans rugby, basket ### Lésions associées Luxation lésions de structures - Lésion du labrum A - Lésions SLAP - Lésion du labrum P - Lésion Hill-Sachs - Lésions + fréquentes en cas de luxation A ### Facteurs de risque de récurrence - \- de 40 ans : 13x + de risque qu'il se reluxe - Homme + - Hyperlaxe Algorithmes ----------- Chirurgie ou non ?  Classifications --------------- **TUBS** : traumatic unidirectional bankart surgery **AIOS** : acquired instability overstress syndrome atraumatique - Surutilisation de l'épaule **AMBRI** : atraumatic multidirectional bilateral rehabilitation inferior - Pas de chirurgie, rééducation - Problème neuro ? - Pas à connaitre Pôle 3 : - Système central et périphérique - Génétique - Pas problème structurel Pôle 2 : atraumatique, structurel Pôle 1 : traumatique, structurel #### 5D - Direction - Degré - Durée - Autres déterminants - Désordres TUBS ---- **Mécanisme lésionnel **: abduction et rotation ext Entraine des lésions anatomiques capsulo-ligamentaire et/ou ostéochondrales + lésions associées (vasculo-nerveuses) Pas remettre épaule luxée (en tant que kiné) ### Lésions ligamentaires Lésion de Bankart : désinsertion de complexe bourrelet-ligament gléno-huméral ### Lésions osseuses Lors de la perte de contact de la tête humérale avec la glène Humérales ou glénoïdiennes Humérales : encoche de Malgaigne = encoche pôle S et P tête humérale (= Hill-Sachs) Glénoïdiennes : petite fracture par le passage de la tête en avant et en bas sur le rebord glénoïdien - Perte de stabilité ### Rééducation - Immobilisation min 2 sem - Reprise des AP vers 12 sem - Récidives fréquentes ! même avec meilleure rééducation Rééducation : - Contrôle musculaire (même s'il est dans attelle) exercices de prise de conscience - Exercices en chaine fermée - Exercices en chaine ouverte - Retour au sport - Chaine cinétique #### Contrôle musculaire Exercices de prise de conscience déjà dans l'attelle Actes et moyens : Diminution de la d+ : mobilisations, massage, cryothérapie, TENS Récupération amplitude articulaire : mobilisation en activo-passif Attention pas combiner : rétropulsion, RE en R2 et abd les 6 1ères sem #### Exercices chaine fermée Permet l'activation de la co-contraction de la coiffe et du deltoïde - Renforcement - Stabilité - Proprioception Actes et moyens : Renforcement musculaire (concentrique, excentrique, isocinétisme des RI, RE et fixateurs de la scapula) Reprogrammation sensori-motrice (apprentissage bon verrouillage scapulo-huméral actif), travail de stabilisation de l'épaule #### Exercices en chaine ouverte Renforcement puis retravailler le fonctionnel (+- 3 mois) Rééducation post-opératoire --------------------------- Si rééducation échoue ou récidive Différents types de chirurgie : Latarjet, Bankart... Choix de la technique en fonction de l'âge du patient, des activités pratiquées, des lésions associées, des chirurgiens... ### Latarjet - Stabilisation par butée osseuse A - Utilisation du processus coracoïde + insertion court chef biceps et coraco-brachial - Visée au niveau du bord AI de la glène - Section du [subscapulaire] lors de l'opération pas le renforcer après !! - **Limitation RE et abd** pdt 2-3 sem après opération ( subscapulaire) - Récupération RE maximale ### Bankart - Opération à ciel ouvert ou arthroscopique - Réduction de la chambre de Broca et réinsertion de la capsule sur la bord A de la cavité glénoïdale - Choix en fonction de l'absence ou de la présence d'une lésion minime du bord A de la glène - **Limitation abd et RE** pdt 6 sem (car voie d'abord et réinsertion capsule) - Persistance d'une **limitation RE** = inconvénient ! ### Objectifs de la rééducation - Retrouver une épaule stable et mobile en respectant les délais de cicatrisation - Tenir compte de l'acte chirurgical et des contraintes liés à celui-ci ### Actes et moyens Diminution de la d+ (tout le long du traitement si nécessaire) - Froid, TENS, massage... Récupération des amplitudes articulaires - Mobilisation de la gléno-humérale et scapulo-thoracique, exercices pendulaires, stretching Renforcement musculaire - Isom, dyn, isocin, RE, RI, fixation scapulaire, deltoïde, biceps, triceps... Reprogrammation sensori-motrice - Chaine ouverte, fermée, stabilisation rythmique, pliométrie Pas connaitre tableaux par cœur, grandes lignes à savoir  Bankart en fonction du chirurgien / protocole  ### Critères pour retour au sport - Peu ou absence de d+ - Subjectivité du patient (questionnaires) - Mobilité et force proches de la normale - Capacités fonctionnelles et spécifiques normales