Anatomie De La Moelle Spinale PDF

Anatomie de la moelle spinale Introduction La moelle spinale est situé e dans le canal verté bral (fig3). Elle nait en continuité avec le tronc cé ré bral (moelle allongé e), au niveau de la premiè re vertè bre cervicale (atlas) en dessous du foramen magnum. C’est un cordon de substance ner...

Anatomie de la moelle spinale Introduction La moelle spinale est situé e dans le canal verté bral (fig3). Elle nait en continuité avec le tronc cé ré bral (moelle allongé e), au niveau de la premiè re vertè bre cervicale (atlas) en dessous du foramen magnum. C’est un cordon de substance nerveuse centrale d’environ 1cm de large et 45cm de long, ovoı̈de aplatie dans le sens anté ro-posté rieur. Elle se termine en regard du bord supé rieur de la deuxiè me vertè bre lombale. Etant donné la diffé rence de longueur entre la moelle et la colonne verté brale, les segments mé dullaires ne sont pas tous en regard des vertè bres correspondantes. Elle pré sente dans un plan frontal 2 renflements (ou intumescences) : un cervical (correspondant aux segments mé dullaires C5 à T1) et un lombal (correspondant aux segments mé dullaires T10-L5). Ces deux renflement participent respectivement aux plexus brachial et lombo sacré. Le cô ne terminal correspond à la partie terminale de la moelle (segments mé dullaires en dessous de S3), son extré mité se projette en regard de L2. La moelle est constitué e d’une succession de segments mé dullaires et à chaque segment mé dullaire correspond une paire de nerfs spinaux. Le premier nerf spinal passe au dessus de C1 (premiè re vertè bre cervicale Atlas). Les nerfs spinaux cervicaux sortent au dessus de la vertè bre correspondante. Il existe 7 vertè bres cervicales, le 8è me nerf cervical sort entre la 7è me vertè bre cervicale et la premiè re thoracique. A partir des vertè bres thoraciques les nerfs spinaux sortent en dessous de la vertè bre correspondante. Par consé quent, les nerfs spinaux cheminent dans la colonne verté brale, et les derniers nerfs coccygiens sortent beaucoup plus bas que la terminaison de la moelle. C’est la raison pour laquelle il existe en dessous de la terminaison de la moelle un ensemble de racines flottant dans le cul de sac dural et dans le liquide cé ré bro-spinal (LCS) que l’on appelle la queue de cheval. La moelle est entouré e de dure mè re, elle mê me sé paré e de la paroi osseuse et insé ré e sur le foramen magnum et descend plus bas que la terminaison de la moelle. Cette dure mè re forme en dessous de la moelle le cul de sac dural rempli de LCS. Il y a donc un espace entre la dure mè re et l’os, l’espace é pi ou pé ri dural. Pour ponctionner du LCS, l’endroit tout choisi est le cul de sac dural en dessous de la terminaison de la moelle. Entre L3 et L4 par exemple. Fig3 Coupe sagittale : La moelle spinale gé né ralité s Chaque nerf spinal est composé par la ré union d’une racine anté rieure et d’une racine posté rieure. Sur la racine posté rieure on trouve le ganglion de la racine posté rieure qui contient les somas neuronaux des neurones sensitifs du nerf correspondant. Les deux racines se rejoignent au niveau du foramen interverté bral pour donner le nerf spinal. Ce dernier se divise en deux branches une anté rieure et une posté rieure. Le rameau dorsal innerve les muscles de la posture. Le rameau ventral innerve la partie anté rieure du corps comme un nerf intercostal au niveau thoracique. Au niveau des racines participant au plexus brachial par exemple, les rameaux ventraux vont s’anastomoser et vont participer à l’innervation du membre supé rieur. Structure de la moelle La moelle spinale est constitué e d’un canal, le canal central entouré de substance grise elle mê me entouré e de substance blanche. Le canal central est habituellement virtuel et peut se dilater dans certaines conditions pathologiques. Il est entouré de substance gé latineuse centrale La substance grise est formé e de somas neuronaux et de neurofibres amyé linisé es. Sur une coupe transversale, elle prend une forme de H avec 2 colonnes anté rieure et posté rieure, unies par une colonne intermé diaire Au niveau de chaque segment spinal les colonnes forment les cornes anté rieures, posté rieures et laté rales. Les cornes anté rieures sont plus massives avec un bord cré nelé , correspondant à l’origine des neurofibres. Les cornes posté rieures sont plus é troites et on leur distingue 4 parties : apex, tê te, col et base. Les cornes laté rales prolongent les colonnes laté rales au niveau des segments spinaux de T1 à L3. La substance blanche est formé e de neurofibres myé linisé es. Elle est divisé e en cordons anté rieurs, laté raux, et posté rieurs. Les cordons anté rieurs, sont compris entre la corne anté rieure et la fissure mé diane anté rieure Les cordons laté raux sont compris entre une corne anté rieure et une corne posté rieure et limité s par les sillons anté rolaté ral et posté ro-laté ral. Les cordons posté rieurs sont compris entre la corne posté rieure et le septum mé dian. Variations ré gionales La substance blanche est plus importante plus on remonte le long de la moelle, en raison de l’augmentation du nombre de neurofibres motrices et sensitives provenant des membres. Au niveau des renflements en rapport avec les membres les cornes anté rieures sont plus volumineuses. fig 4 Coupe axiale Moelle spinale et rapports fig 5 Coupe axiale : Moelle spinale Méninges spinales et vascularisation de la moelle La colonne verté brale est mobile. Lors des mouvements, la moelle doit pouvoir jouer à l’inté rieur de son é tui osseux. L’espace mort entre est comblé par les enveloppes de l’axe nerveux ou mé ninges, ainsi que par du tissu graisseux des plexus veineux pé ri- mé ningé s ou é piduraux. (Fig 4) Comme pour tout le systè me nerveux central (né vraxe) on dé crit 3 enveloppes mé ningé es. La dure mè re spinale est l’enveloppe superficielle, ré sistante fibreuse et joue le rô le de protection de la moelle. Elle forme un fourreau é tendu du foramen magnum à la 2è me vertè bre sacré e. Elle é met des gaines fibreuses qui enveloppent isolé ment chaque racine des nerfs spinaux. Ces gaines accompagnent les nerfs spinaux jusqu’au foramen interverté bral où elles se continuent avec le pé rioste. Le manchon dural ventral est trè s rapproché de la paroi anté rieure, des brides fibreuses l’unissent au ligament longitudinal posté rieur, tandis que à sa partie dorsale la surface posté rieure de la dure mè re est sé paré e de la colonne verté brale par un espace en forme de croissant à la coupe, l’espace é pidural. L’espace é pidural est rempli de graisse et de plexus veineux. Dans cet espace peuvent ê tre injecté s des solutions anesthé siques qui atteignent alors les racines nerveuses. L’arachnoı̈de, enveloppe moyenne est une mé ninge molle, conjonctive sé reuse repré sentant une sorte de fillet appliqué e contre la face profonde de la dure mè re La pie-mè re est profonde c’est une mé ninge vasculaire, poreuse, qui é pouse intimement les contours du tissu nerveux comme un vernis. Elle se poursuit le long des racines nerveuses en se fondant progressivement avec l’arachnoı̈de au niveau du ré cessus arachnoı̈dien où se fera en partie la ré sorption du LCS. L’espace sub-arachnoı̈dien est contenu entre l’arachnoı̈de et la pie mè re. Elle contient le liquide cé ré bro-spinal. Vascularisation de la moelle (fig 6) Les artères La moelle spinale est vascularisé e par deux systè mes arté riels : Un systè me longitudinal, formé par les deux artè res spinales posté rieures et de l’artè re spinale anté rieure. Un systè me transversal, constitué des artè res radiculaires et mé dullaires segmentaires. L’artè re spinale anté rieure Elle nait de l’artè re verté brale dans sa portion intracrâ nienne en regard de la face anté rieure du bulbe avant la ré union des deux artè res verté brales en artè re basilaire. Les deux artè res spinales s’anastomosent dè s le dé but de la moelle spinale pour former une seule artè re spinale anté rieure qui chemine dans la fissure mé diane anté rieure. Les artè res spinales posté rieures Elles naissent de la face posté rieure de l’artè re verté brale ou de l’artè re cé ré belleuse infé ro-posté rieure. Elles se dirigent en arriè re le long du sillon posté ro-laté ral. Au niveau du cô ne mé dullaire, elles forment une anastomose avec l’artè re spinale anté rieure. Les artè res radiculaires anté rieures et posté rieures Ce sont des branches des artè res spinales provenant des artè res verté brales, des artè res intercostales posté rieures et des artè res lombaires. Les artè res mé dullaires segmentaires Elles irriguent la plus grande partie de la moelle spinale. Elles sont plus dé veloppé es au niveau des renflements cervical et lombo-sacral. Ce sont de volumineuses branches des artè res spinales. Les artè res mé dullaires segmentaires de C1 à T2 sont issues des artè res verté brales, cervicales profondes, cervicales ascendantes et intercostales suprê mes. Les artè res mé dullaires segmentaires de T2 à T9 proviennent des artè res intercostales (ce territoire thoracique à une vascularisation arté rielle pauvre) L’artè re de l’intumescence lombale (anciennement artè re d’Adamkiewicz) (renflement lombal) correspond habituellement à l’artè re mé dullaire segmentaire T9 gauche. Son atteinte est grave et peut entrainer un ramollissement de toute la moelle lombo-sacrale sous jacente. Les veines Le drainage veineux est assuré par les veines spinales et les plexus veineux pé rimé dullaires. Le drainage pé riphé rique des veines spinales est assuré par les veines radiculaires. fig 6 Coupe axiale :moelle spinale Vascularisation Système nerveux périphérique Le systè me nerveux pé riphé rique correspond à toutes les structures nerveuses se trouvant à l’exté rieur du canal verté bral ou du crâ ne. Il est donc constitué par les nerfs spinaux et crâ niens, les plexus et les ganglions qui relient le systè me nerveux central aux effecteurs et ré cepteurs de la pé riphé rie. Les nerfs pé riphé riques sont constitué s de fibres nerveuses entouré es de gaines de myé line reliant les centres nerveux aux organes de pé riphé rie. On distingue : Les nerfs moteurs : effé rents, vé hiculant un message du systè me nerveux central vers les muscles Les nerfs sensitifs affé rents, vé hiculant un message des ré cepteurs sensitifs vers le systè me nerveux central, le corps cellulaire (soma) est toujours situé s en dehors du systè me nerveux central au niveau des ganglions sensitifs soit sur le trajet du nerf crâ nien soit au niveau de la racine posté rieure du nerf spinal. Les nerfs mixtes (à la fois sensitifs et moteurs) Les nerfs sensoriels affé rents vé hiculant le message des ré cepteurs des organes des sens vers le systè me nerveux central. Les plexus sont des ré seaux anastomotiques de nerfs pé riphé riques destiné s principalement à assurer l’innervation des membres (plexus brachial pour le membre supé rieur et lombo sacral pour le membre infé rieur). Les ganglions nerveux sont constitué s par des amas de corps cellulaires neuronaux entouré s par des cellules capsulaires, avec les neurites (dendrites et axones) qui en naissent et s’y terminent ou le traversent. Il existe deux grands types de ganglions: Les ganglions sensitifs spinaux et crâ niens ils contiennent le corps cellulaire des neurones sensitifs pseudo-unipolaires (neurones en « T ») ; aucune synapse ne s'y fait les ganglions sympathiques et parasympathiques (cf systè me nerveux autonome) Le système nerveux somatique Nerfs spinaux Définitions Les nerfs spinaux sont des nerfs mixtes qui naissent de la fusion de deux racines se formant elles-mê mes à partir de l'ensemble des radicelles qui é mergent des sillons collaté raux anté rieur et posté rieur de la moelle spinale. -Ies racines anté rieures, motrices (effé rentes) ; -Ies racines posté rieures, sensitives (affé rentes). Les corps cellulaires des neurones sensitifs se regroupent dans le ganglion spinal de chaque racine posté rieure. Les nerfs spinaux é mergent de la moelle par le foramen interverté bral. De chaque foramen interverté bral é merge un nerf spinal, sauf au niveau du sacrum. Ae la sortie du foramen interverté bral, le nerf spinal va se subdiviser en deux rameaux : Un anté rieur innervant le territoire laté ral et ventral Un posté rieur innervant le territoire posté rieur Il existe 31 segments mé dullaires et 31 paires de nerfs spinaux: huit paires de nerfs cervicaux Cl à C8 ; douze paires de nerfs thoraciques Tl à T12 ; cinq paires de nerfs lombaux de L 1 à L5 ; cinq paires de nerfs sacraux 51 à 55 ; une paire de nerfs coccygiens Co. Les plexus cervical, brachial, lombal et sacral sont les plexus somatiques et correspondent à des ré seaux anastomotiques de rameaux anté rieurs de nerfs spinaux. Exemple du plexus brachial Définition Le plexus brachial est formé par les rameaux anté rieurs des quatre derniers nerfs cervicaux (C5-C8) et du premier nerf thoracique (Tl) plus une anastomose venant du rameau descendant de C4. Il correspond au territoire radiculaire C5-T1 et innerve principalement le membre supé rieur. On distingue au niveau du plexus brachial :  des troncs, supé rieur, moyen et infé rieur né s de la ré union des rameaux anté rieurs des nerfs spinaux, qui vont se diviser en branches anté rieures et posté rieures; des faisceaux (ou troncs secondaires), né s de la ré union des branches des diffé rents troncs primaires; les nerfs principaux né s de la division des faisceaux assurant l'innervation des membres supé rieurs; les nerfs né s de branches collaté rales se dé tachant des troncs et des faisceaux et assurant l'innervation de la paroi thoracique et des muscles de la ceinture scapulaire. Constitution Troncs (primaires) : - les branches de C5 et C6 forment avec un rameau anastomotique de C4 le tronc supé rieur; - la branche de C7 forme le tronc moyen ; - les branches de C8 et Tl forment le tronc infé rieur. Faisceaux (troncs secondaires) : - le faisceau posté rieur est formé par la division posté rieure des trois troncs - le faisceau laté ral est formé par les divisions anté rieures des troncs supé rieur et moyen -le faisceau mé dial est formé par la division anté rieure du tronc infé rieur. Principaux nerfs du plexus brachial Le faisceau posté rieur donne : - le nerf axillaire (C5-C6) - le nerf radial (C5-Tl) Le faisceau laté ral donne: - la racine laté rale du nerf mé dian (C5-C7) ; - le nerf musculocutané (C5-C7) Le faisceau mé dial donne : - la racine mé diale du nerf mé dian (C8-T1) - Le nerf ulnaire (C8-T1) Vue sché matique du plexus brachial Territoires sensitifs des nerfs du membre supérieur et territoires radiculaires