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La incidencia real es difícil de establecer, ya que en ocasiones pueden ser asintomáticos, aunque se estima que se encuentran en 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva. Los miomas uterinos son tumores benignos de la serie mesen- La prevalencia en mujeres infértiles puede alcanzar el 13%, quimatosa, estrógeno-dependientes, originados en las células pero la causa directa de la asociación leiomioma-infertilidad musculares del miometrio, con un estroma conjuntivo provis- no ha sido establecida. to de escasos vasos. Se han encontrado leiomiomas en el 73% de las mujeres premenopáusicas histerectomizadas por otras causas y en el 84% de las posmenopáusicas, lo que sugiere un aumento de la El tejido fibroso de sostén, que se halla en proporción variable, incidencia con la edad. constituye un componente secundario; por ese motivo la deno- La incidencia en mujeres de color es tres veces mayor que minación común de fibroma es incorrecta y resulta más exacta en las blancas. En necropsias se ha detectado en el 50% de los la de leiomioma (recomendación FIGO), ya que los elementos úteros. blastomatosos provienen del tejido muscular liso, o en su defecto la de fibroleiomioma, cuando posee un acentuado componente conectivo. Puede presentar diferentes tamaños, ser único o múltiples y aparecer en distintas localizaciones. La etiopatogenia es desconocida, aunque se han realizado En ocasiones pueden ser asintomáticos; o presentar hemo- diversos estudios para intentar dilucidar su origen. Se ha de- rragia uterina anormal, dolor pelviano crónico con dismenorrea mostrado que es un tumor estrógeno-dependiente y así su o sin ella, síntomas de compresión, infertilidad y/o abortos crecimiento es inducido por ellose influenciado por los ciclos recurrentes. hormonales, aunque no se ha demostrado que los niveles es- Es la causa del 40% de las histerectomías. trogénicos de las mujeres con leiomioma uterino sean mayo- res que los de quienes no lo presentan. Son los tumores más frecuentes de la mujer. Los informes va- Las diferencias en cuanto al estímulo estrogénico están prin- rían entre el 5,4% y el 77%, de acuerdo con el método de diag- cipalmente basadas en la mayor sensibilidad de estas mujeres a nóstico empleado. los estrógenos: se encontró mayor cantidad de receptores para el estradiol y los progestágenos en el tejido miomatoso. Los booksmedicos.org  646 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA receptores estrogénicos en el miometrio normal se encuentran considerablemente con el número de embarazos a término. Las aumentados durante la ovulación, mientras que con la mens- mujeres con cinco embarazos a término tienen un cuarto del truación y la fase lútea reducen su número; contrariamente, en riesgo que las mujeres nulíparas. el lelomioma se encuentran aumentados durante todo el ciclo. Con respecto a la obesidad, el riesgo de presentar leiomiomas El efecto mitogénico de los estrógenos parecería no ser directo se incrementa un 21% por cada 10 kg de aumento de peso. sino mediado por factores de crecimiento locales, en especial el Los anticonceptivos orales parecerían actuar como factores factor de crecimiento de fibroblastos, dando lugar a una serie protectores y el beneficio se incrementaría con el mayor tiempo de teorías sobre el papel etiológico de estímulos mecánicos, que de uso. podrían activar los factores de crecimiento locales independien- Las mujeres medicadas con acetato de medroxiprogesterona temente de los estrógenos. de depósito también tendrían una menor incidencia en compa- La hormonodependencia de estos tumores es la base del trata- ración con aquellas que nunca lo han recibido. miento médico, que intenta inducir un estado de hiposecreción de estrógenos para provocar su regresión. Existe la teoría que presenta como causa una hipoxia produci- PATOLOGÍA da por una placa ateromatosa que favorecería la transformación dealgún miocito normal en el precursor leiomiomatoso, pero no CN La célula que originará el leiomioma inicia un proceso de pro- se ha podido aclarar si las alteraciones vasculares son causales o liferación autónoma entre los haces musculares miometriales, son secundarias a la presencia del leiomioma. formando pequeñas lesiones nodulares que se unirán a otras Utilizando la isoenzima 6-glucosa fosfato deshidrogenasa, se hasta lograr la configuración habitual. demostró que cada una de las células que forman un leiomio- ma se origina de una única célula miometrial con capacidad pluripotencial. En un principio carece de vasos, pero en el transcurso de su Varios estudios citogenéticos sugieren que la transformación evolución arrastra elementos conjuntivos y vasculares, logrando y el crecimiento podrían deberse a alteraciones cromosómicas independizarse del miometrio normal. Las células leiomiomato- de las células miometriales y que los diferentes patrones de sas se diferencian de las normales por presentar mayor volumen crecimiento obedecerían a distintas anormalidades citogenéticas y núcleos hipercromáticos. dentro del leiomioma. Originariamente el nódulo leiomiomatoso es esférico y puede En la miomatosis múltiple se cree que, a pesar de estar dentro conservar la forma durante su crecimiento. Pero en ocasiones, del mismo útero, los leiomiomas no tienen relación citogenética debido alas presiones extrínsecas, especialmente cuando existen y, por lo tanto, se originan de manera independiente. otros miomas intramurales o cuando su desarrollo es submucoso, La mayoría de estos tumores tienen cariotipo normal. puede cambiar de forma y adquirir una conformación variada. Se han descrito algúnos síndromes causados por un defecto A medida que se produce el crecimiento expansivo y al llegar genético que se expresan con leiomiomatosis uterina: a cierto tamaño, el leiomioma desplaza las fibras musculares normales, las cuales junto con el tejido conectivo se estratifican * Síndrome de Reed. Se manifiesta con multiples leiomiomas en forma de láminas concéntricas constituyendo una cápsula a cutáneos y uterinos o con leiomiomatosis hereditaria, junto su alrededor, pero sin vinculación con él. De esta manera, existirá con el tumor de células renales. Este síndrome es originado entre ambos solo una relación de contigúidad que permitirá por la mutación de un gen específico que codifica una enzima, enuclear el tumor fácilmente. la fumarato hidratasa, que causa la pérdida de los mecanismos de supresión tumoral. * Síndrome de Bannayan-Zonana. Constituido por leiomiomas Macroscopia que se expresan junto a otros tumores mesenquimales benig- nos como lipomas y hemangiomas, asociado a la mutación Los leiomiomas se presentan como nódulos únicos o múlti- del gen supresor de tumores. ples (leiomiomatosis), de distinto tamaño, que puede variar entre los pocos milímetros y los 2 0 más centímetros; llegan incluso a grandes formaciones tumorales mayores de 10 cm. EPIDEMIOLOGÍA Existen informes de leiomiomas mayores de 30 cm (fig. 30- 1) Las hormonas sexuales, estrógeno y progesterona, estarían relacionadas con su origen y crecimiento y también podrían tener participación distintos factores de crecimiento, como Al corte se observa una superficie de color blanquecino o los de tipo insulina, los factores de crecimiento epidérmico, rosado, de aspecto fascicular arremolinado y de consistencia etcétera. firme y elástica (fig. 30-2). Microscopia La nuliparidad y la obesidad constituyen factores de riesgo para su crecimiento, mientras que dicho riesgo disminuye LN Histológicamente se evidencia un conjunto de fascículos de booksmedicos.org  CAPÍTULO30 | MIOM 647 músculo liso distribuidos uniformemente en husos; dichas células tienen abundante citoplasma eosinófilo pálido, y sus núcleos son alargados, con nucléolos de pequeño tamaño y cromatina finamente dispersa. Las mitosis son raras (figs. 30-3 SW y 30-4 SW). La inmunohistoquímica de estas células es positiva para desmina y actina. La expresión de receptores de estrógenos y progestágenos es variable. Diversos estudios genéticos han demostrado el origen mo- noclonal de los fibromas, por lo que procede de una sola fibra muscular. A partir dela descripción histológica surgen variantes que se definen de la siguiente manera: Leiomioma con actividad mitótica Es un subtipo tumoral benigno que posee más de 4 mitosis en 10 campos de gran aumento, sin atipias celulares o de bajo grado y sin necrosis de células tumorales. El grado de celulari- dad del tumor es variable. Suele afectar a mujeres en edad fértil que se encuentran en tratamiento con anticonceptivos orales FIG. 30-2. Macroscopia de leiomioma. o gestágenos. nar, en la que se encuentran metástasis de fibroma, en el pulmón Leiomioma celular o en ganglios linfáticos. Su origen suele ser un leiomioma uterino, Es un tumor con gran celularidad, sin atipias, lo que permite pero puede también tener un origen primario distinto. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el sarcoma uterino. Suele hacer el diagnóstico diferencial con el leiomiosarcoma de bajo presentar bajo grado de mitosis. grado con metástasis. Lipoleiomioma Leiomiomatosis peritoneal difusa Combina la presencia de células miomatosas con adipocitos. Se trata de nódulos leiomiomatosos menores de 1 cm en perito- Es más frecuente en mujeres posmenopáusicas. neo y serosas, acompañados normalmente de un leiomioma uterino. Afecta a mujeres en edad fértil, 40% de estas durante el embarazo; Leiomioma metastásico benigno suele regresar en el posparto, tras la anexectomía o el tratamiento con análogos. Su origen se encuentra en la metaplasia de células Alteración relacionada con la linfangioleiomiomatosis pulmo- mesenquimales subcelómicas que originan el músculo. Leiomioma con invasión vascular Se trata de una neoformación benigna en donde las células tumorales invaden los vasos intratumorales. Cuando esta inva- sión se localiza por fuera de los límites tumorales se denomina leiomiomatosis intravascular, que puede producir graves com- plicaciones trombóticas sistémicas. CLASIFICACIÓN a Clásicamente, de acuerdo con su situación general, los mio- S mas pueden ser divididos en corporales o cervicales. Esta distinción no solo tiene un significado topográfico, sino que además determina una diferencia en sintomatología y evo- lución. En efecto, los miomas corporales son hormonode- pendientes, su desarrollo está vinculado a la producción de estrógenos y así es como generalmente, aunque no siempre, disminuyen de volumen en la posmenopausia, mientras que FIG. 30-1. Pieza quirúrgica de leiomiomatosis multiple. los cervicales no suelen involucionar en estas circunstancias. booksmedicos.org  648 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA Debido a la prevalencia de estas lesiones, sus distintos ta- varios kilos. En una misma pieza anatómica se pueden observar maños, su diferente localización y la posibilidad de que existan lesiones de distinto tamaño. varios tipos de leiomiomas en la misma paciente, se hizo nece- sario diseñar el nuevo sistema de clasificación de la Federación Intramurales Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2011, ya presentada en el capítulo sobre hemorragia uterina anormal También llamados intersticiales o parietales. Desarrollados para pacientes premenopáusicas. en pleno miometrio, con más frecuencia en la cara posterior, Los límites de la localización de los leiomiomas son difusos alejados o no de la mucosa endometrial y de la serosa, se hallan y casi siempre difíciles de definir con exactitud. Existen los que rodeados de tejido muscular sano de un espesor variable. En sus solo comprometen de manera bien definida una única capa comienzos no modifican prácticamente el volumen ni la forma uterina, pero esto no ocurre en la mayoría de las situaciones, de del útero, pero sí cuando su crecimiento expansivo prosigue, modo que un leiomioma submucoso puede tener compromiso provocando el aumento del volumen uterino y modificando su intramural y uno intramural puede hacerse subseroso; incluso configuración, según el número y el tamaño de los nódulos. alguno puede involucrarlas tres capas uterinas y así lo considera Habitualmente su repercusión sobre el endometrio es nula o FIGO, llamándolos leiomiomas híbridos. de escasa importancia (fig. 30-5). Existe un sistema de clasificación que los divide en primario, secundario y terciario. El sistema de clasificación primario in- Subserosos forma solo la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, Originariamente todos los leiomiomas son intramurales, pero determinado por ecografía y sin importar localización, el nú- los que nacen en las capas más externas del miometrio, a medida mero o tamaño. El sistema secundario distingue los leiomiomas que progresa su crecimiento, desplazan, comprimen y adelgazan submucosos del resto. El sistema terciario está constituido por la las fibras musculares (seudocápsula) que los rodean y protruyen clasificación de Wamstekery cols. sobre leiomiomas submucosos sobre la superficie externa uterina. Sobre esta superficie pueden y la categorización de miomas intramurales, subserosos y otros verse gruesos vasos venosos. (Categoría 8) elaborada por FIGO. Esta última queda reservada Se considera que un nódulo es subseroso cuando más del para aquellos que no se relacionan con el miometrio en abso- 50% de su volumen sobresale de la superficie. Aunque esta luto, que incluiría los leiomiomas cervicales, los del ligamento disquisición no es sencilla, ya que los leiomiomas intramurales ancho o redondo sin contacto directo con el útero y las lesiones suelen tener un compromiso subseroso variable, establecer una parasitarias, que son aquellas que están adosadas al útero, pero ubicación precisa muchas veces es difícil y así lo refleja la cla- reciben irrigación de otra fuente. sificación FIGO en los tipo 5 y 6, mientras que los tipo 7 serían los subserosos propiamente dichos. Subclasificación secundaria y terciaria Los leiomiomas sésiles pueden continuar con su crecimiento excéntrico y, estimulados por las contracciones uterinas, hacerse * (SM) Leiomiomas submucosos pediculados. En estas circunstancias y como resultado de los 0. Pediculado intracavitario desplazamientos del tumor, el pedículo que está constituido 1. < 50% intramural por fibras musculares, vasos sanguíneos y linfáticos, puede 2. > 50% intramural * (0) Otro 0. Contacta con el endometrio, 100% intramural 1. Intramural 2. Subseroso > 50% intramural 3. Subseroso < 50% intramural 4. Subseroso pediculado 5. Otros (cervicales, intraligamentarios, parasitarios) * Leiomiomas híbridos. Afectan desde el endometrio hasta la serosa También se consideran, pero no están incluidos en la cla- sificación, el tamaño del útero (en semanas de gestación), la localización en el sentido longitudinal (fondo, segmento inferior, cérvix) y el número estimado de leiomiomas. Miomas corporales El 95% de los miomas asientan en el cuerpo uterino. Pueden ser únicos o con mayor frecuencia, múltiples. Su tamaño varía dentro de límites muy amplios, desde los microscópicos hasta los que adquieren un volumen extraordinario y llegan a pesar FIG. 30-5. Leiomioma intramural. booksmedicos.org  CAPÍTULO30 | MIOMATOSIS UTERINA 649 Tienen tendencia al reblandecimiento por degeneración mixoide; esto provoca errores de diagnóstico con tumores ová- ricos o del paraovario. Submucosos Son leiomiomas de crecimiento centrípeto, es decir, hacia la cavidad uterina. Se los puede clasificar en tres tipos: pediculado intracavitario, con menos del 50% de compromiso intramural y con más del 50% de compromiso intramural, que corresponde- ríana los tipos 0, 1 y 2, respectivamente, de la nueva clasificación FIGO para hemorragia uterina anormal. Desde el punto de vista clínico se incluyen en esta denomina- FIG. 30-6. Leiomioma sésil (izquierda). Leiomioma subseroso (dere- ción todos aquellos que protruyen hacia la cavidad, considerando cha). Cuerpo uterino (centro). que la sintomatología es prácticamente similar (fig. 30-8). De esta manera y a semejanza de los subserosos, los leiomio- mas submucosos pueden asentar en la pared uterina o estar elongarse y adelgazarse, mientras que sus elementos se atrofian. unidos a ella a través de un pedículo de diverso grosor, longitud Por este proceso, o por torsion, la nutrición del mioma puede y vascularización. comprometerse con distinta gravedad provocando cuadros de Los leiomiomas submucosos pediculados, dependiendo del dolor pelviano o adherencias con órganos vecinos, epiplón y/o tamaño del tumor, del sitio de implantación, del grosor y lon- pared abdominal (fig. 30-6). gitud del pedículo y de la resistencia del cuello uterino, pueden En raras ocasiones, la nutrición del mioma puede pasar a ser expulsados hacia la vagina por las contracciones uterinas, lo depender de la vascularización de dichas adherencias, trans- que se denomina mioma nascens (parto del mioma) (figs. 30-9 y formándose en un mioma parásito. 30-10); muchas veces presentan focos de necrosis y hemorragia En casos excepcionales, el pedículo puede seccionarse y que hacen necesario descartar otras patologías (fig. 30-11). quedar libre en la cavidad abdominal como un cuerpo extraño, Suelen ser únicos, pero a menudo se asocian con miomas expuesto a diversas alteraciones si no ha adquirido previamente intramurales. adherencias que faciliten su nutrición. Una variedad de leiomioma subseroso es el intraligamentario, que se desarrolla entre las hojas del ligamento ancho y cuya ubi- Miomas cervicales cación inicial es las proximidades de los bordes del útero. Por lo general son unilaterales; desplazan lateralmente el útero y a veces Asientan en el cuello uterino. Por lo general son únicos y, de comprimen o distorsionan el trayecto del uréter. En ocasiones — igual manera que los corporales, pueden ser intramurales, subserosos y submucosos. se lo identifica cruzando el tumor, lo que facilita la disección quirúrgica, y en otras se encuentra oculto, lo que aumenta el riesgo de lesiones inadvertidas (fig. 30-7). Cuando crecen, ocupan el espacio intraligamentario, levan- Los más frecuentes son los intramurales, que se desarrollan tando el peritoneo pelviano, y pueden continuar su desarrollo en el espesor de uno de los labios, con preferencia en el poste- hacia el espacio retroperitoneal. rior. Habitualmente no adquieren gran desarrollo, puesto que FIG. 30-7. Leiomioima del ligamento ancho. booksmedicos.org  650 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA FIG. 30-8. Histeroscopia. Leiomioma submucoso. su diagnóstico, a causa de la sintomatología, suele ser precoz. hormonal del ovario y, por lo tanto, no involucionan después El conducto cervical se elonga y el orificio externo adopta una de la menopausia. forma semilunar debido a la compresión y deformación del labio opuesto al tumor. Los que se desarrollan en forma centrífuga (subserosos) en la porción supravaginal del cuello, cara anterior y laterales, EVOLUCIÓN. ALTERACIONES SECUNDARIAS provocan compresiones preferentemente del aparato urinario, Habitualmente son de crecimiento lento, aunque su evolu- mientras que los de cara posterior ocupan el Douglas, com- = ción puede ser variable, poco previsible y, en ciertas situacio- primen el recto y desplazan el cuello contra la sínfisis pubiana nes, alcanzar un peso y volumen desproporcionados. (fig. 30-12). Los ubicados en el hocico de tenca se desarrollan dentro de la vagina, la ocupan en gran parte y, según su volumen, pueden Las variaciones individuales son amplias, carecen de unifor- exteriorizarse a través de la vulva. midad y están relacionadas con factores locales (irrigación), Los submucosos son más raros que los anteriores y general- generales (estado hormonal) e incluso raciales; en efecto, el mente de volumen pequeño. A pesar de tener una estructura promedio de crecimiento tumoral anual en la mujer blanca es histológica similar a los corporales, no dependen de la influencia de 20 g, mientras que en la de color asciende a 60 gramos. FIG. 30-9. Mecanismo de expulsión de un mioma subseroso. booksmedicos.org  Leiomioma nascens en una pieza de histerectomia. A, parto del mioma. B, pedículo de implantación. Durante su evolución pueden experimentar alteraciones secunda- dentro de la seudocápsula, etc.). Es más frecuente en miomas rias de diversa índole, con distinto valor clínico. Se presentan aproxi- pediculados y puede ser total o parcial. madamente en el 30%de los casos y responden a distintas causas. La macroscopia muestra leiomiomas reblandecidos, de un A continuación se describen las alteraciones secundarias color que varía del rosado al rojo vinoso y hasta azul negruzco, resultantes de estos procesos. cuando existe extravasación sanguínea (f 0-13). Si el proceso es central pueden encontrarse zonas de secuestros enquistados. La llamada “degeneración roja” es una forma de necrosis que suele observarse en el embarazo. La presencia de necrobiosis Es la más común. Puede afectar extensas zonas del tumor. predispone a la infección del tumor. El elemento muscular se encuentra aprisionado por trabéculas hialinas de espesor variable. Al corte, la macroscopia muestra un aspecto aporcelanado. La infección séptica del leiomioma es un proceso de aparición rara. El origen de la infección puede ser exógeno; los gérmenes provienen del exterior (maniobras intrauterinas, infección Es un procesode licuefacción del tejido con focos de reblande- cimiento que forman cavidades con un contenido mucoide. En ocasiones pueden confluir y formar una gran cavidad central. El leiomioma adquiere una consistencia blanda o renitente. Ocurre con mayor frecuencia en la posmenopausia, como resultado de un trastorno circulatorio. Los depósitos de calcio pueden formarse en la capa externa del leiomioma, a manera de cáscara o en forma difusa, y originar cálculos de consistencia pétrea. Se los observa casi exclusivamente en los miomas corpo- rales, por lo general de pequeño o mediano volumen, con dege- neración hialina previa. La osificación del mioma es sumamente rara y, cuando ocurre, es consecutiva a la calcificación. Generalmente se produce luego de un trastorno de la irri- Visión con espéculo de un leiomioma nascens, con ne- gación sanguínea (torsión pedicular, desplazamiento tumoral Crosis. booksmedicos.org  652 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA FIG. 30-12. RNM mioma cervical posterior. ascendente durante el puerperio, etc.) o endógeno, cuando son menor irrigación sanguínea y a la falta de estímulo hormonal. transportados por vía hemática desde algún foco séptico. Se ob- La disminución del volumen depende de la cantidad de tejido serva con más frecuencia en miomas submucososo intramurales conjuntivo que posea el tumor, ya que las fibras musculares son muy cercanos a la cavidad endometrial (tipo 3) que han sufrido las que disminuyen de tamaño. traumatismos o se encuentran en necrobiosis. Los raspados, abortos o partos son factores predisponentes, puesto que la contaminación bacteriana de la cavidad uterina es sumamente Degeneración grasa común, en particular en el puerperio. Muy rara; se presenta asociada a la degeneración hialina avanzada y por lo general sucede durante la gestación. Atrofia La involución tumoral se produce después de la menopausia Degeneración sarcomatosa o luego de una castración, quirúrgica o actínica, y obedece a la La más temible de las complicaciones dada su extrema grave- dad. Es muy poco frecuente, impredecible, de rápida evolución, recidivante y de mal pronóstico. Modificaciones del endometrio asociadas aleiomiomas Los leiomiomas submucosos provocan una atrofia caracte- rística que se produce por la compresión que ejercen sobre el endometrio que los reviste. Este suele presentarse adelgazado, con las glándulas desplazadas y dispuestas paralelamente a la superficie de la mucosa, acompañado de angiectasias y focos de necrosis. En ocasiones puede asociarse un cuadro de endo- metritis crónica inespecífica. Leiomiomatosis intravascular Es una entidad extremadamente rara, conocida también como mioma metastatizante benigno. Consiste en el crecimiento intra- venoso de una proliferación muscular histológicamente benigna. En ocasiones puede haber metástasis, pero su curso en general es benigno, aunque no predecible por el aspecto histológico. Si el leiomioma emboliza a través de grandes vasos como la vena cava inferior, será necesaria su extirpación quirúrgica para FIG. 30-13. Leiomioma con necrosis y hemorragia. prevenir fenómenos isquémicos (fig. 30-14). En oportunidades, booksmedicos.org  CAPÍTULO30 | MIOMATOSIS UTERINA 653 * Con pólipo mucoso. Se presenta con relativa frecuencia. La base de implantación del pólipo es endometrial o endocervi- cal, en las vecindades del orificio externo del cuello. * Conovarios poliquísticos. En ocasiones ambos procesos están presentes, lo que hace pensar en una relación de causa y efecto dada la reconocida influencia de la patología ovárica sobre el útero. * Conendometriosis. Su coexistencia puede ser explicada por diversos mecanismos, según la localización del proceso. CLÍNICA O Se estima que más del 20% de las mujeres que superan los 35 años son portadoras de leiomiomas, aunque muchas de ellas lo ignoran porque la sintomatología es pobre o nula. FIG. 30-14. Leiomioma intravascular de la vena cava. La mayor parte se diagnostica entre los 35 y 55 años de edad y son inadvertidos por el examen clínico. En los últimos tiem- el mioma se recanaliza y los fenómenos isquémicos son menores pos, con la utilización rutinaria de la ecografía transvaginal, o ausentes (fig. 30-15). es habitual diagnosticarlos de pequeño tamaño y disminuyen los casos de miomatosis masiva con diagnóstico tardío. La posibilidad de realizar ecografías periódicas permite controlar Coexistencia con otras lesiones su crecimiento. * Con procesos anexiales. La flora microbiana de un útero Después de la menopausia, por lo general no aparecen nuevos miomatoso no es igual a la de un útero normal; esto explica tumores. en parte la relativa frecuencia de la asociación. Los cuadros anatomopatológicos varían desde una salpingitis crónica Sintomatología hasta un absceso tuboovárico. Los síntomas de presentación son diversos y están íntima- mente relacionados con el número de nódulos, el tamaño y la ubicación. Con cierta frecuencia, el leiomioma es asintomático y se de- sarrolla sin presentar ningún tipo de manifestación clínica. Esta evolución se observa con mayor frecuencia en los leiomiomas subserosos, que suelen diagnosticarse cuando adquieren un ta- maño determinado, 3a4 cm, pudiendo confundirse con tumores sólidos del ovario, o se diagnostican de manera fortuita por otro trastorno ginecológico. En otras situaciones, su presencia se expresa con una sin- tomatología variada que depende directamente del tamaño y la ubicación del leiomioma en el útero, la compresión sobre los órganos vecinos y sus efectos secundarios. Estos síntomas pueden ser de carácter local o general. Síntomas locales Los síntomas más característicos de los leiomiomas de acuer- do con su ubicación son: - Mioma intramural: sangrado menstrual abundante. - Mioma submucoso: hemorragia uterina anormal. - Mioma cervical e intraligamentario: fenómenos compresivos. - Mioma subseroso: por lo general asintomático. FIG. 30-15. Leiomioma intravascular de la vena cava recanalizado. booksmedicos.org  654 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA El sangrado menstrual abundante es el más común, se presenta En los leiomiomas intramurales es la expresión de una com- aproximadamente en el 70% de los casos. plicación secundaria, ya sea por necrobiosis (leiomioma rojo), Las menstruaciones se hacen abundantes, se acompañan de o más raramente por infección o degeneración sarcomatosa. En coágulos y pueden prolongarse hasta 10 o más días, después estas circunstancias, el rápido aumento del volumen tumoral de lo cual puede persistir una escasa pérdida sanguínea de color y uterino provoca la distensión de las estructuras contiguas. rosado y/o amarronado. Otras veces pueden presentarse cuadros de dismenorrea, incluso Este trastorno menstrual responde a distintas causas: antes de que el tumor haya adquirido un volumen clínicamente reconocible. * Perturbación de la capacidad contráctil de las fibras En los leiomiomas submucosos pediculados (incluidos en los miometriales. tipo 0), las contracciones miometriales son las responsables del * Los nódulos leiomiomatosos se comportan como cuerpos dolor; inician la expulsión, provocan el estiramiento de las fibras, el extraños, disociando las fibras y alterando su capacidad alargamiento del pedículo, la dilatación del cuello uterino, el pasaje contráctil. del tumor a través del conducto y finalmente su exteriorización * Agrandamiento de la cavidad uterina y, por ende, aumento en la vagina, que suele ser más frecuente durante la menstrua- de la superficie con capacidad sangrante. ción. Dicho proceso de expulsión (“parto del leiomioma”) origina * Congestión activa por el desarrollo tumoral y pasiva por intensos dolores en hipogastrio, tipo cólico, similares a los de un compresión venosa. aborto en curso, que se exacerban con la menstruación (disme- norrea expulsiva), acompañándose a menudo de hemorragias En los grandes miomas intramurales se puede comprobar un agudas profusas, con flujo purulento fétido y fiebre moderada. aumento del volumen uterino durante los períodos menstruales, Porlo general, el dolor disminuye o cesa en el momento en el que que luego disminuye en el intermenstruo. el leiomioma atraviesa el orificio cervical externo. En un número menor de casos, el sangrado menstrual Durante este proceso, aunque se trata de un hecho infrecuente, abundante se acompaña de una hemorragia uterina anormal puede producirse la inversión del fondo uterino; el dolor es más en sus distintas variedades, sangrado intermenstrual, sangrado difuso y se agregan síntomas de repercusión sistémica: náuseas, agudo, sangrado intratratamiento médico (breakthrough blee- vómitos, tenesmo rectal y en algunas oportunidades un cuadro ding), ocasionada por una alteración de la función ovárica con sincopal. acortamiento de la fase lútea, tal vez vinculada a alteraciones Los leiomiomas subserosos pediculados pueden provocar circulatorias. cuadros de dolor abdominal agudo por torsión del pedículo, con aparición brusca de la sintomatología: dolor pelviano, signos de Hemorragia uterina anormal irritación peritoneal, oclusión intestinal y en ocasiones colapso, que se instala en pocas horas. Variables en intensidad y duración, aparecen en el intermens- Algunas complicaciones tumorales pueden originar ad- truo, preceden o siguen a los ciclos regulares y/o irregulares y herencias peritoneales que provocan cuadros de dolor ines- en ciertas ocasiones se extienden de menstruación a mens- pecífico, especialmente durante la marcha, con el cambio de truación, con sangrados continuos, aunque habitualmente la posición durante el reposo o en situaciones de esfuerzo como paciente puede distinguir con relativa exactitud sus períodos. la defecación. Los tumores firmemente alojados en la pelvis no suelen pro- vocar síntomas por desplazamiento; no obstante, durante su La hemorragia uterina aguda, en la gran mayoría de los casos, crecimiento comprimen raíces nerviosas originando dolores que es provocada por la presencia de leiomiomas submucosos, sobre se irradian a la región lumbar y a los miembros inferiores. todo en pacientes jóvenes con cuadros de anemia aguda, debido a ulceración y sangrado del endometrio, rotura de plexos venosos submucosos, estasis venosa y necrobiosis del polo libre tumoral Síntomas de compresión con el agregado o no de endometritis. Son poco frecuentes, pueden observarse con mayor asidui- La asociación con poliquistosis ovárica es un hallazgo común dad en los leiomiomas subserosos o intramurales-subserosos. y en estos casos, las hemorragias pueden ser incentivadas por las diversas variantes de hiperplasia glandular típica, simple o glanduloquística, que acompañan estos cuadros. Se producen de preferencia cuando el leiomioma localizado en la pelvis menor encuentra algún tipo de dificultad en su cre- Dolor cimiento y expansión. Bajo estas circunstancias, los órganos o estructuras vecinas son desplazados y comprimidos, pudiendo LS El dolor no es un síntoma característico del leiomioma,sin em- bargo aparece con relativa frecuencia; las causas que determi- experimentar alteración de sus funciones. En cambio, los leiomiomas que cumplen su desarrollo en la nan el dolor son diversas. En caso de tumores de gran tamaño, es común la sensación cavidad abdominal alcanzan a veces un volumen considerable sin originar síntomas compresivos. de peso, molestia o incomodidad, con aumento del diámetro Por su parte, los leiomiomas gigantes (10-12 kg o más de abdominal. peso), menos frecuentes de ver en la actualidad por la sistemática booksmedicos.org  CAPÍTULO 30 TERINA 65 a realizacion de ecografias de control, pueden perturbar el funcio- Esterilidad e infertilidad namiento de los órganos intratorácicos por desplazamiento de Es muy raro que un leiomioma sea el responsable único de una los órganos abdominales y del diafragma, además de provocar esterilidad primaria, excepto por obstrucción tubaria bilateral. la compresión de los grandes troncos venosos, dificultar la cir- En cambio la infertilidad se observa con mayor frecuencia y culación de retorno y en algunas situaciones generar edema de responde a interferencias en la anidación, nutrición y desarrollo miembros inferiores (fig. 30-16). ovular. No siempre el volumen o localización tumoral está en rela- ción directa con la sintomatología compresiva, ya que miomas relativamente pequeños pueden ocasionar síntomas y otros Síntomas generales voluminosos no. La compresión de la vejiga y de la uretra se observa con mayor Anemia frecuencia en los leiomiomas cervicalesy en los corporales ante- Es siempre secundaria a la pérdida excesiva de sangre; puede riores con protrusión subserosa; pueden determinar la presencia ser de distinta intensidad y alcanzar en los cuadros agudos un de polaquiuria (más intensa al comienzo de la menstruación o grado extremo que requiera reposición. Se acompaña, de acuerdo en caso de embarazo), tenesmo, disuria, retención urinaria y en con la gravedad, de los síntomas característicos de la anemia: ocasiones incontinencia por rebosamiento (iscuria paradojal). astenia, cefalea, disnea, etcétera. Si el uréter es comprimido, hecho más frecuente en casos de leiomiomas intraligamentarios de gran tamaño, puede producir- se la dilatación de las vías urinarias hasta la pelvis renal, incluso Síndrome infeccioso con la aparición de hidronefrosis. Provocado por los procesos secundarios degenerativos y/o El recto se adapta fácilmente a la presencia tumoral, por lo que infecciosos que puede experimentar el tumor. la obstrucción completa es excepcional; en cambio, puede existir Los casos de necrosis se presentan con dolor de instalación dificultad en la defecación al provocar constipación crónica, rápida y fiebre moderada, pero sin repercusión sobre el estado tenesmo o fenómenos congestivos de tipo hemorroidal. general. Dichos síntomas probablemente se deban a la reabsor- La compresión de los plexos nerviosos y venosos suele generar ción de los productos de descomposición del leiomioma. dolor y edema de miembros inferiores. La fiebre brusca y alta, acompañada de escalofríos, taquicardia, vómitos, tinte terroso de piel y malestar general es producida casi siempre por un leiomioma submucoso en vía de esfacelo, proceso Flujo que cursa también con hemorragia uterina y flujo fétido. Es poco frecuente. Cuando se manifiesta es consecuencia Los trastornos cardiovasculares, que alguna vez fueron atri- de un ectropión de la mucosa endocervical o de necrobiosis y buidos a la presencia de leiomiomas, hoy se consideran procesos erosiones de leiomiomas submucosos. asociados pero no dependientes. El flujo es seroso-sanguinolento, en ocasiones purulento, y con fetidez pronunciada. Modificaciones del leiomioma en el estado grávido-puerperal a El embarazo puede influir de manera diversa sobre el desarrollo > del leiomioma; en la mayoría de los casos aumenta de volumen y a menudo se reblandece por impregnación edematosa. Con el crecimiento del huevo, el leiomioma puede ser despla- zado y provocar la rotación axial del útero. La necrobiosis parcial o total es otra posibilidad y es consecuti- va delas alteraciones circulatorias originadas por el crecimiento del útero, que perturba aún más la deficiente irrigación del mioma (acodamientos o compresiones vasculares). La torsión de los leiomiomas subserosos pediculados es favore- cida por el edema y el desplazamiento del tumor (fig. 30-17). Leiomioma y función reproductora Se ha mencionado la relación de los leiomiomas con los trastornos de la fertilidad. Debe agregarse que aumenta las FIG. 30-16. RMN de lelomioma que ocupa la pelvis y se extiende ha- posibilidades de presentaciones viciosas, preferentemente la cia el abdomen pelviana (alrededor del 35%) y la transversa (15%). booksmedicos.org  656 PARTEX | PATOLOGÍA Consideraciones clínicas De acuerdo con las características clínicas, las variantes en la => forma de presentación y las ocasionales asociaciones patoló- gicas, el diagnóstico puede ser sencillo o revestir cierta com- plejidad. Por lo tanto, existen situaciones en las cuales el diagnóstico puede realizarse con relativa facilidad, a saber: * Cuando el proceso tumoral está constituido por uno o varios nódulos que no han sufrido complicaciones, el examen gine- cológico permite reconocer el cuerpo uterino aumentado de volumen, la deformación provocada por la presencia de los nódulos sobre la superficie uterina y el aumento de la con- sistencia. El cuello es semiológicamente normal, los fondos de saco vaginales depresibles e indoloros y se puede percibir FIG. 30-17. Leiomiomatosisy feto muerto. una continuidad con el cuerpo uterino. La palpación y mo- vilización no provocan dolor. La rotura prematura de membranas también se observa con * Cuando el conducto cervical se encuentra dilatado y el polo mayor frecuencia. inferior de un leiomioma submucoso está accesible, puede Si el tumor es de localización baja, suele actuar como tumor pre- ser percibido durante el tacto vaginal. vio, por lo que debe considerarse para definir la vía de parto. En otras * Cuando un nódulo submucoso pediculado se ha exteriorizado localizaciones puede provocar situaciones de inercia uterina. através del orificio externo del cérvix, puede identificarse con Durante el alumbramiento puede ocasionar retención placen- el tacto vaginal. A veces es posible percibir el pedículo en el taria por adherencia anormal de los cotiledones o hemorragias canal cervical. por contracción miometrial deficiente. * Los leiomiomas intraligamentarios desplazan el útero hacia En el puerperio son responsables de hemorragias tardías y de el lado opuesto. Si la ubicación es alta, se palpa a través del complicaciones producidas por necrobiosis o infección. fórnix vaginal, de consistencia generalmente dura y formando parte del cuerpo uterino. Cuando su localización es baja, se desarrollan ocupando la base del ligamento ancho, distendien- DIAGNÓSTICO do el fondo de saco vaginal correspondiente y desplazando el cuello hacia arriba y el lado opuesto. Habitualmente, con el examen físico, las manifestaciones clíni- * Los miomas cervicales, cuando alcanzan cierto desarrollo, cas y la ecografía transvaginal (ETV) se realiza la mayoría de los deforman el orificio externo, que adquiere una configuración diagnósticos. Sin embargo, para clasificar con exactitud el tipo semilunar por compresión y estiramiento del labio opuesto. de leiomioma y definir la estrategia terapéutica es común que Si adquieren mayores proporciones pueden desplazar hacia se necesiten estudios adicionales. arriba el hocico de tenca y ocultarlo. Por otra parte, existen situaciones con distinta importancia De acuerdo con las recomendaciones FIGO, la subclasificación clínica en las que el diagnóstico puede verse dificultado: secundaria (que separa los leiomiomas submucosos de los otros) se realizará utilizando la ET V, con el agregado della histeroscopia. Pacientes obesas con abundante panículo adiposo abdominal La histerosonografía puede colaborar en algunos casos. que dificulta el examen clínico-ginecológico. Finalmente, para la subclasificación terciaria (relación del leio- Leiomiomas intramurales menores de 3 cm en úteros mioma con el endometrio, el miometrioy la serosa) es muy probable miohiperplásicos. que se deba recurrir a la resonancia magnética (RM), aunque la Leiomiomas submucosos. combinación ETV-histeroscopia es generalmente suficiente. La evaluación del miometrio por ETV también debe incluir - Menores de 2 cm con ecografía transvaginal realizadas en el diagnóstico de adenomiosis y la posibilidad de discernir entre la segunda fase del ciclo. un leiomioma o una adenomiosis. Sin embargo, el diagnóstico - Los voluminosos exteriorizados en la vagina, sobre todo si diferencial de un leiomioma intramural posterior y una adeno- están en vía de esfacelo; en este caso es difícil distinguir miosis nodular en la misma ubicación suele ser difícil; en estos el cuello que rodea al pedículo y debe diferenciarse de un casos es recomendable la RM. carcinoma de cuello. booksmedicos.org  CAPÍTULO30 | MIOMATOSIS Métodos complementarios de diagnóstico Histeroscopia Su mayor utilidad es terapéutica; sin embargo la FIGO la ha Ultrasonografía incluido como elemento diagnóstico para la clasificación secun- daria y terciaria de leiomiomas. Es el primer estudio que debe realizarse, muy útil, de fácil ac- Permite evaluar la cavidad, identifica los miomas de ubicación ceso y bajo costo, Tiene alta especificidad y un alto valor pre- submucosa y define el grado de compromiso intramural. dictivo negativo. En la mayoría de los casos resulta suficiente Si existieran sospechas de un leiomioma de ubicación submu- para realizar el diagnóstico. cosa, es conveniente realizar el diagnóstico y tratamiento en el mismo acto quirúrgico. La imagen ecográfica característica consiste generalmente en Resonancia magnética nuclear una masa hipoecoica, sólida, de contornos regulares y tamaño variable (fig. 30-18). Q Su indicación ha aumentado en los últimos tiempos, basada El método permite presumir alteraciones secundarias “SD enla precisión de sus imágenes que permite identificar nú- tales como degeneración hialina, calcificación, necrobiosis, mero de lesiones, tamaño, características, ubicación y relación etcétera. con el miometrio, La indicación inicial es realizarla por vía transvaginal (se detectan a partir de los 5 a 7 mm) y permite distinguir con alto grado de eficacia los leiomiomas submucosos, intramurales y los Deben priorizarse los cortes sagitales y coronales que permiten subserosos de pequeño tamaño. En los leiomiomas intramurales evaluar de mejor manera la silueta uterina y la impronta nodular de gran tamaño y en los subserosos, la vía transvaginal puede de los leiomiomas. perder sensibilidad, por lo cual es conveniente complementar Es un elemento diagnóstico fundamental para definir la con la vía transabdominal con un relleno vesical adecuado. táctica quirúgica, sobre todo antes de las cirugías con criterio Es posible predecir el peso del leiomioma, aunque tal vez se conservador como las miomectomías. Es de gran utilidad cuan- trate de un dato menor, sin relevancia clínica. Se estima que do la ecografía transvaginal arroja resultados dudosos y en el aquellos de 8 a 10 cm tienen un peso > a 450 g, con una sensibi- diagnóstico diferencial con la adenomiosis. lidad del 57%, y los mayores de 13 cm tienen un peso > de 900 g, con una sensibilidad del 70%. Diferenciar por ultrasonografía un leiomioma subseroso de Hallazgos por RM un tumor sólido del ovario (habitualmente fibromas) puede ser * Los leiomiomas son típicamente hipointensos en se- dificultoso, debido a la ubicación y estructura similares. cuencias T2 e isointensos en T1, con respecto al resto del La histerosonografía y la ecografía 3D constituyen opciones miometrio. para el diagnóstico de los leiomiomas submucosos; definen En secuencias T2 se puede ver un fino anillo hiperintenso con precisión la ubicación y la relación con el miometrio, (debido al edema y a la dilatación de venas y vasos linfáticos) y permiten realizar diagnóstico diferencial con pólipos que permite distinguir entre leiomiomas y adenomiosis. endometriales. * Lacalcificación secundaria (4%) en la radiología simple es casi exclusiva del leiomioma, pero en la RM es difícil de demostrar. Un patrón raro es la calcificación anular de los márgenes del Hallazgos ecogrdficos leiomioma. * Aumento del tamaño uterino - Diámetro anteroposterior > 4 cm - Diámetro longitudinal > 9 cm - Diámetro transverso a nivel fúndico > 6 cm * Alteración de la forma uterina, aspecto polilobulado * Formaciones nodulares de contornos regulares * El aspecto ecográfico puede variar de acuerdo con el tejido predominante - Predominio muscular: aspecto homogéneo, hipoecoico, sin refuerzo posterior (baja transmisión ultrasónica) - Predominio fibroso: imagen similar pero con refuerzo posterior (mayor transmisión ultrasónica) - Degeneración quística: aspecto anecoico con marcado refuerzo posterior - Calcificación: imagen hiperecoica con sombra posterior * Miometrio heterogéneo * Doppler color: vascularización periférica con ausencia o FIG. 30-18. Leiomioma de cara posterior, intramural de desarrollo diferente grado de señal central subseroso. Imagen hipoecoica, sólida, de contornos regulares. booksmedicos.org  658 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA * El leiomioma celular, compuesto por músculo liso compacto, con el aporte de la ecografía transvaginal se pueden definir la con escaso colágeno o sin él, es un subtipo caracterizado mayoría de los cuadros y, de no ser así, se puede recurrir a la RM. por presentar señal relativamente alta en T2, con refuerzo No obstante, existen casos puntuales que pueden generar dudas homogéneo. diagnósticas, en particular la concomitancia de miomatosis con * La degeneración grasa tiene una intensidad de señal similar otras patologías. ala grasa subcutánea, en todas las secuencias. * La degeneración hialina es el tipo más frecuente (60%). El aspecto típico del leiomioma hipointenso en T2 se debe a la Leiomioma y embarazo extensa hialinización. * En la degeneración quística (4%), los espacios quísticos En la actualidad, poco probable como diagnóstico diferencial. aparecen como áreas bien delimitadas con intensidad de El fácil acceso a la ecografía ha solucionado la disyuntiva. señal líquida (hipointensidad en T1 e hiperseñal en T2) y sin refuerzo luego de la administración de contraste. * Los leiomiomas submucosos tienen baja señal en T2. Distinto es el caso en el cual coexisten leiomiomatosis y em- barazo. Para evitar dudas diagnósticas u omisión, es aconsejable que la paciente sea estudiada con ecografía transvaginal previa Histerosalpingografía a la búsqueda de embarazo. Cuando la gestación está avanzada, Resulta particularmente útil en pacientes en estudio por este- la evaluación del crecimiento del leiomioma será más dificultosa rilidad, ya que informa el estado de la permeabilidad tubaria. y, a veces, en pacientes que no han tenido ecografías previas ni Como elemento diagnóstico para evaluar presencia o ausen- del primer trimestre, pueden encontrarse como un hallazgo en cia de leiomiomas, no ofrece resultados superiores a la ETV y/o el transcurso de la cesárea. la RM. Leiomioma y tumor de ovario Los intramurales con impronta submucosa modifican el con- Cuando ambos procesos mantienen sus características, el torno de la cavidad, mientras que los submucosos puros generan diagnóstico es sencillo; sin embargo, un cistoadenoma ová- zonas con falta de relleno. rico está sometido a gran tensión intratumoral, por lo cual, a Los núcleos muy pequeños no pueden evidenciarse mediante veces, su consistencia aumenta notablemente, mientras que este procedimiento. el leiomioma por procesos degenerativos puede sufrir el ca- De utilidad en las malformaciones uterinas con miomas, mino inverso y reblandecerse. complementada con RM, permite ver el compromiso uterino para la realización de una compleja cirugía conservadora (figs. 30-19 SW y 30-20 SW). Desde el punto de vista clínico, para establecer el diagnóstico diferencial es necesario comprobar si el tumor hace cuerpo con Urograma excretor el útero. Cuando el leiomioma ha adquirido un volumen que lo Cuando el tumor alcanza un volumen considerable puede lleva a ocupar la parte inferior del abdomen, se puede recurrir comprimir los uréteres. Se observa con mayor frecuencia en los a diversas maniobras. Mediante la palpación abdominal se fija que se ubican en el ligamento ancho y en los cervicales. el tumor y con el tacto vaginal se busca individualizar el cuerpo Conocer una compresión extrínseca del uréter antes de la uterino y su movilidad. También se puede colocar a la paciente cirugía ayuda a definir la táctica quirúrgica. en posición de Trendelenburg, procurando que el tumor se desplace hacia el abdomen y abandone la pelvis menor, para comprobar si el cuello lo acompaña en el desplazamiento. Si tal eventualidad ocurre es porque el tumor está vinculado al útero, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL es decir que probablemente se tratará de un leiomioma; de lo contrario, se pensará en un tumor ovárico o en un leiomioma DN Con el mejoramiento de los métodos complementarios, con subseroso de pedículo largo. NO la calidad de imágenes actuales, todas aquellas situaciones Por otra parte, los tumores de ovario mediante adherencias que podían generar dudas diagnósticas, hoy han quedado inflamatorias, pueden adosarse firmemente al útero y a la hoja reducidas a un grupo de casos. Así es como, por mencionar posterior del ligamento ancho, formando un bloque compacto un ejemplo, la clásica confusión entre miomatosis y embara- con componentes de difícil reconocimiento. 20, hoy parece lejana y solo puede entenderse en situaciones Cuando un leiomioma intraligamentario sufre un reblandeci- donde no exista posibilidad alguna de acceder a los servicios miento también es factible su confusión con procesos ováricos de salud,o estos sean deficientes. o anexiales quísticos. De cualquier modo, una buena ecografía transvaginal puede discernir la mayoría de las situaciones descritas, excepto diferen- Las mayores dificultades se presentaban cuando los diagnós- ciar un leiomioma subseroso o de ligamento ancho, de un tumor ticos se realizaban solo mediante el examen físico. Actualmente, sólido de ovario, ya que la ubicación, la estructura, y por ende booksmedicos.org  CAPÍTULO 30 | MIOMATOSIS UTERINA 659 la imagen ecográfica, son similares, por lo cual, el diagnóstico Los factores clínicos y tumorales interfieren de manera diversa definitivo se realizará durante la operación. y condicionan las diferentes conductas. El leiomioma de la posmenopausia de gran tamaño, mayor de 8 cm, pero asintomático, el intramural puro de 5 a 6 cm en Leiomioma y proceso anexial inflamatorio pacientes con deseo de fertilidad o el intramural con impronta submucosa que deforma la cavidad en la misma paciente son Los tumores anexiales inflamatorios crónicos forman, con cier- algunos ejemplos de casos complejos, situaciones intermedias ta frecuencia adherencias y se fijan al útero y los órganos veci- que pueden ser resueltas de diferente manera. nos. Si la consistencia del conglomerado inflamatorio se halla De cualquier modo, existen circunstancias en las cuales está aumentada, puede confundirse con un leiomioma subseroso, indicado el tratamiento quirúrgico en alguna de sus formas: porque además ambos procesos pueden ser asintomáticos. Cuando el tamaño del mioma produce molestias, dolores pelvianos, alteraciones del tránsito intestinal por impronta y/o Inversamente, la necrosis e infección de un mioma subseroso compresión de los uréteres con síntomas de disuria, retención pueden simular un proceso anexial agudo. Debe considerarse urinaria, y otros. que la simultaneidad de ambos procesos suele ser infrecuente y Cuando la hemorragia uterina anormal compromete el estado por lo tanto de difícil diagnóstico. general de la paciente. Los antecedentes de la paciente (uso de DIU, ecografías Cuando en los controles clínicos y ultrasonográficos se previas, etc.) junto con la evolución del cuadro durante el trata- diagnostica un crecimiento rápido, cualquiera sea el estado miento médico adecuado (exámenes de sangre, curva térmica, menstrual. reducción del volumen tumoral, etc.) pueden colaborar en el Cuando se sospecha o se detecta una alteración secundaria diagnóstico diferencial. en su evolución, como infección, necrobiosis, degeneración Ante la persistencia de la duda diagnóstica y de acuerdo con sarcomatosa, torsión del pedículo, etcétera. la evolución de la paciente, se planteará la necesidad de reali- Cuando el mioma determina una alteración en la función zar una laparoscopia con fines diagnósticos y eventualmente reproductora. terapéuticos. Opciones terapéuticas TRATAMIENTO Las medidas terapéuticas de índole médica están orientadas a e paliar los síntomas e intentar neutralizar el crecimiento tumo- La conducta terapéutica está determinada por diversos facto- ral, mientras que las opciones quirúrgicas tienen por objetivo res clínicos: edad, fertilidad, sintomatología, estado general y eliminar definitivamente la patología, mediante técnicas con- factores relacionados con la leiomiomatosis: número de nú- servadoras o radicales. cleos, tamaño, ubicación y crecimiento exagerado. Estandarizar una conducta para las distintas situaciones de miomatosis es sumamente difícil, ya que las variables por con- siderar son múltiples y el comportamiento de los leiomiomas, Hay pocos datos disponibles sobre el pronóstico a largo plazo incluso de igual tamaño y ubicación, varía de acuerdo con sin tratamiento de este tipo de tumores, sobre todo en mujeres cada paciente. asintomáticos al momento del diagnóstico. * Tratamiento médico - Tratamiento de la hemorragia uterina anormal aguda El primer concepto es que no todos los miomas deben ser tratados, es decir, la sola presencia de un mioma no implica la (véase capítulo correspondiente) - Hormonoterapia necesidad de un tratamiento médico-quirúrgico. Existen situa- ciones (23-30% de las pacientes) en las que es recomendable el mAnticonceptivos orales mProgestágenos control periódico (cada 4-6 meses) con el fin de monitorizar la =AINE evolución o buscar la estabilidad del proceso, a saber: wAnálogos GnRH * En tratamiento único * Leiomiomas asintomáticos independientemente del tamaño, * En tratamiento combinado excepto aquellos con crecimiento exagerado. * Leiomiomas pequeños de la premenopausia (< 4-5 cm) con - Con progesterona Con raloxifeno escasos trastornos clínicos. - Con tibolona * Leiomiomas asintomáticos de la posmenopausia. Con la Con estrógeno-progesterona llegada de la menopausia se producirá la curación clínica, ya wm Inhibidores de la aromatasa que el cese de la función ovárica producirá la supresión de las = Antiprogestágenos menstruaciones y la disminución o estabilidad del volumen = DIU con levonorgestrel tumoral. booksmedicos.org  660 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA Tratamiento quirúrgico AINE - Conservador Los antiinflamatorios no esteroides han demostrado eficacia mMiomectomía en el tratamiento de la dismenorrea y en las hemorragias uterinas * Abdominal anormales, pero no hay estudios que confirmen el mismo resul- - Incision clásica tado en pacientes con dismenorrea asociada a leiomiomatosis ni - Minilaparotomía tampoco que muestren un efecto directo sobre el crecimiento e Laparoscópica tumoral. Por lo tanto, su uso como tratamiento de la patología, Histeroscópica no así de los síntomas, no tiene sustento. e Por via vaginal - Radical mHisterectomía total Análogos de GnRH Abdominal La utilización de análogos de GnRH ha demostrado una Laparoscópica disminución del tamaño de los leiomiomas en un rango del 35- Vaginal 65% a los tres meses de tratamiento. En los miomas pequeños Vaginal asistida por laparoscopia puede obtenerse una reducción casi completa y también ha sido mHisterectomía subtotal o fúndica señalada una reducción del volumen uterino. Abdominal Se ha demostrado la existencia de receptores específicos Laparoscópica para los agonistas GnRH en las células tumorales, por lo que Embolización de arterias uterinas se ha sugerido una posible acción directa de la hormona sobre Cirugía por ultrasonido guiado por resonancia magnética el leiomioma. Sin embargo, sus efectos son temporarios, con una recurrencia gradual al tamaño original en los meses siguientes a la suspensión Tratamiento médico del tratamiento. Puede instaurarse en las siguientes situaciones: Su uso genera un hipoestrogenismo que se asocia a una seudomenopausia (estrógenos bajos con hormona foliculoes- * Hemorragia uterina anormal aguda, como medida inicial timulante [FSH] normal) con los síntomas característicos: (véase capítulo correspondiente). sofocos, sequedad vaginal, aumento de peso, acné, seborrea, * Alteraciones crónicas originadas en un sangrado menstrual alteraciones de la libido, impacto negativo sobre densidad abundante persistente en el tiempo, compensada parcialmen- Ósea y otros, aunque suelen desaparecer al suspender la te por la paciente y que no requiere tratamiento quirúrgico medicación. de urgencia. No obstante, en situaciones favorables los análogos de * Pacientes con contraindicación de cirugía o que deba ser pos- GnRH pueden constituir una alternativa a la cirugía o en su puesta por patología clínica asociada (hipertensión arterial defecto mejorar las condiciones prequirúrgicas, especial- [HTA], diabetes [DBT], obesidad, arritmias, etc.). mente en: Anticonceptivos orales: progestágenos * Próximas a la menopausia * Obesidad Las combinaciones de estrógeno-progesterona y los proges- * Riesgo quirúrgico elevado tágenos constituyen habitualmente uno de los tratamientos de * Sintomatología leve primera línea en pacientes con hemorragia uterina anormal y * Deseos de fertilidad dolor pelviano, asociado o no a leiomiomas. La evidencia indica que los resultados satisfactorios en el Así es como la Food and Drug Administration (FDA) aprobó control de síntomas se logran por un período corto de tiempo el uso del acetato de leuprolide con el suplemento de hierro para y las posibilidades de necesitar una intervención quirúrgica terapia prequirúrgica en pacientes con anemia y miomatosis. posterior son altas. En tratamientos mayores de los 6 meses debe considerarse Los resultados de un efecto directo de los anticonceptivos realizar terapia complementaria (add-back) para minimizar orales sobre los leiomiomas son limitadosy se cree que pueden los síntomas. Existen diversos esquemas probados: con proges- controlar los síntomas de sangrado sin estimular el crecimien- terona, con raloxifeno, con tibolona, o con combinaciones de to tumoral. Sin embargo, los resultados de tratamientos con estrógeno-progesterona. progestágenos son contradictorios: mientras algunos estudios Actualmente no son tan utilizados por su alto costo. Sus pequeños señalan un beneficio con disminución del tamaño efectos adversos impiden tratamientos prolongados. tumoral, especialmente con acetato de medroxiprogesterona, otros, en terapia única o asociados a análogos de GnRH, revelan un efecto contrario, con aumento del tamaño y/o del volumen Inhibidores de la aromatasa uterino. De cualquier modo, es aconsejable que al iniciar una Bloquean la producción ovárica y periférica de estrógenos terapia hormonal, sea con anticonceptivos o con progestágenos, con menos efectos adversos que los análogos de GnRH. Se ha debe mantenerse un estricto control evolutivo, de ser posible informado una reducción del tamaño de los leiomiomas y de cada 4-6 meses para evaluar el tamaño tumoral y uterino. los síntomas asociados. booksmedicos.org  CAPÍTULO 30 | MIOMATOSIS UTERINA 661 No obstante, la evidencia es escasa, su utilidad clinica ain no * Sospecha de complicación, en particular crecimiento está establecida y no se encuentran aprobados por la FDA como rápido. tratamiento de leiomiomas. * Leiomioma cervical, ya que su crecimiento es independiente del estado hormonal. * Asociación con otras patologías de resolución quirúrgica Antiprogestágenos (adenomiosis, endometriosis, etc.). Actúan sobre los receptores de progesterona que se encuen- * Cuando el leiomioma es el único proceso al que puede ser tran en alta concentración en los úteros miomatosos. atribuida una esterilidad. La mifepristona es el modulador de progesterona más estu- * Leiomiomas asintomáticos de gran tamaño (relativo). diado y su uso ha demostrado un control satisfactorio de los síntomas. Su aplicación en altas dosis se asoció con una reduc- ción del tamaño tumoral entre un 26-74%. Elección de tratamiento Dicha reducción es similar a la observada con el uso de los La elección del tipo de cirugía, conservadora o radical, estará análogos, pero con una menor tasa de recurrencia de su creci- supeditada a distintas variables: edad de la paciente, paridad, miento luego de suspendido el tratamiento. fenotipo, tamaño uterino, número y tamaño de miomas y pa- La amenorrea se observa en el 90% de los casos, con estabilidad tología asociada. de la densidad mineral ósea. Sus efectos adversos más observados son: hiperplasia endome- Tratamiento conservador trial sin atipia (14-28%) y aumento transitorio de los niveles de transaminasas (4%), por lo que está indicada la monitorización _N La miomectomía consiste en la enucleación única o múltiple de la función hepática. = solo de los leiomiomas con preservación y reconstrucción Podrían ser de utilidad en el manejo prequirúrgico de la mio- uterina. matosis, aunque se necesitan mayores estudios. DIU con levonorgestrel Está indicada en toda paciente con deseo de fertilidad, en au- Presenta una eficacia comprobada para el control de la hemo- sencia de lesiones asociadas que contraindiquen la conservación rragia uterina anormal, con mínimos efectos sistémicos. Podría del útero (figs. 30-21 y 30-22). ser de utilidad en el control del sangrado menstrual abundante Al tratarse de un procedimiento conservador, la paciente asociado a miomatosis, aunque se ha sugerido un probable debe ser informada de la posibilidad de inadvertir la presencia aumento del tamaño tumoral por estímulo de los receptores de núcleos pequeños, o que puedan crecer en el futuro y de la de progesterona. eventualidad de una reoperación, habitualmente con criterio Ante la presencia de miomas submucosos, lo correcto es la radical. resección transhisteroscópica previa. Tratamiento quirúrgico a La mayoría de los leiomiomas son pasibles de tratamiento => quirúrgico; de esta manera se logra la curación de la paciente, respetando la función ovárica. Existen tratamientos conservadores (miomectomía) en los cuales se realiza la exéresis de los núcleos miomatosos con con- servación del útero y tratamientos radicales (histerectomía), que consisten en la extirpación parcial o total del útero. Pueden realizarse por vía abdominal y/o vaginal, por laparo- tomía, laparoscopia o histeroscopia, de acuerdo con el caso. Indicaciones * Hemorragia uterina anormal, anemizante o no, sin importar el tamaño del mioma, que no responde al tratamiento médico y/o resección endometrial transhisteroscópica. * Presencia de síntomas de compresión que alteren la calidad de vida. * Leiomioma submucoso en paciente estéril, en busca de em- barazo o previo a tratamiento de fertilidad. FIG. 30-21. Extirpación de leiomioma intramural. booksmedicos.org  662 | PATOLOGÍA UTERINA Es aconsejable realizarla en el posmenstruo para que exista menor congestión pelviana. El modo de reconstrucción uterina, tipo de sutura, cierre del lecho, síntesis de la serosa, colocación de sustancias antiadhe- renciales, etc. están íntimamente relacionados con el éxito de la cirugía. Para la síntesis del lecho se prefieren hilos reabsorbibles tipo poliglactina 910 (Vicryl $) y para la serosa, hilos no reabsor- bibles tipo prolene o nailon, puntos separados o sutura continua, que generan menos adherencias (fig. 30-23). Los hilos reabsorbibles tipo catgut se asocian a mayor reacción inflamatoria y por ende a mayor riesgo de adherencias. La colocación de barreras mecánicas absorbibles sobre la histerorrafia puede colaborar en la prevención de formación de adherencias. Existen distintos productos: celulosa oxidada regenerada (Interceed®, Surgicel®), membrana bioabsorbible de hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa (Seprafilm®),