Malattie Infettive 4 - Tripanosomiasi ed Elmintiasi PDF

Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 1 a 19 Malattie Infettive 4 Tripanosomiasi ed Elmintiasi Prof. Gaiera – data 2 ottobre 2023 – Autrice: Valentina Dodi – Reviewer: Francesca Rummo A causa dell...

Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 1 a 19 Malattie Infettive 4 Tripanosomiasi ed Elmintiasi Prof. Gaiera – data 2 ottobre 2023 – Autrice: Valentina Dodi – Reviewer: Francesca Rummo A causa della mancanza di tempo il professore ha saltato alcuni argomenti, per completezza le autrici hanno integrano con la sbobina corrispondente di medicina 2025; vi invitiamo comunque a guardare i powerpoint. Tripanosomiasi americana/malattia di chagas La tripanosomiasi americana ha una fase acuta clinicamente evidente solo nel 10% dei pz, soprattutto mediante il segno di Romaña o chemosi congiuntivale, che si verifica nel caso in cui il T. cruzi entri attraverso la congiuntiva. Nel 33% dei casi a distanza di decenni dalla prima infezione, a causa di motivi attualmente ignoti, si sviluppa la forma cronica con miocardiopatia cronica chagasica (MCC), che ha una prognosi infausta a causa dello sviluppo di aritmie e scompenso cardiaco. Invece sono più rari i casi di visceropatia chagasica o mega-visceri, come mega-esofago e mega-colon. È emerso che nelle persone con MCC in associazione ad HIV si possono manifestare forme ascessuali cerebrali che vanno in diagnosi differenziale con la neurotoxoplasmosi. Cardiomiopatia chagasica Visceropatia chagasica Diagnosi: è “semplice” con le metodiche tradizionali nella fase acuta perché le sensibilità sono discrete e quello che si rileva è Tripanosoma cruzi. Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 2 a 19 Nell’immaggine sottostante si vede una forma tripomastigote che si riconosce grazie a: - Nucleo - Enorme cinetoplasto - L’estremità del flagello è situata all’estremo opposto rispetto al cinetoplasto e al nucleo Il T. cruzi ha la forma tripomastigote e amastigote, in questo specifico caso è come se si stesse chiudendo per fare la forma amastigote, forma con cui si moltiplica all’interno della pseudocisti. In quest’altra immagine è possibile vedere un diverso Tripanosoma dal cinetoplasto, più piccolo e che risulta non patogeno, il cui nome è Tripanosoma rangeli. È possibile fare diagnosi di T. cruzi anche mediante la xenodiagnosi usando la triatomina, un moltiplicatore (pcr naturale) del tripanosoma. Si nutrono le triatomine non infette con del sangue del sospetto infetto e si attendono circa 30 giorni per poterne poi analizzare le feci e verificare la presenza di Tripanosoma, in caso di esito negativo si attendono altri 30 giorni e si analizzano altre feci di triatomina. Ad oggi è un metodo in disuso ma in passato era molto valido. Sfortunatamente nella forma cronica crolla fortemente la sensibilità dei metodi diagnostici, ciò accade perché la forma cronica è simile ad una patologia autoimmune, in cui la costante presenza di T. cruzi, che persiste negli organi profondi, attiva l’immunità contro le fibre miocardiche e il plesso di Auerbach. La persistenza del Tripanosoma è dimostrata dal fatto che la PCR risulta positiva, negli organi profondi. Quindi per via del fallimento dei metodi diretti e dei metodi indiretti la diagnosi della forma cronica si fa con la sierologia. Tuttavia, a causa della specificità piuttosto bassa, è necessario usare due test sierologici differenti, realizzati con due diverse metodiche, per fare diagnosi di tripanosomiasi americana cronica o indeterminata. Terapia: prevede l’utilizzo di due farmaci molto tossici e che richiedono trattamenti prolungati, ossia nifurtimux (più tossico) e benznidazolo (meno tossico) che non si trovano a livello internazionale. Il trattamento fino a 20 anni fa veniva somministrato solo per le forme acute perché si credeva che non avesse nessuna utilità a livello della patologia cronica e che addirittura potesse permettere lo sviluppo in malattia autoimmune. Studi successivi hanno dimostrato la presenza di forme indeterminate, in cui l’unica traccia è la sierologia positiva, che rispondono bene alla terapia con benzinidazolo, che ne impedisce anche lo sviluppo in forma cronica. Per le forme croniche invece si può attuare solo un trattamento mirato alla riduzione della sintomatologia. Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 3 a 19 Prevenzione: consiste nel ridurre l’uso di fango e paglia, in cui si possono accumulare le mosche, per le costruzioni. È bene anche eseguire un controllo su trasfusioni e trapianti, oltre che un maggior uso della sierologia nelle donne in età fertile che si trovano in area endemica, perché il feto potrebbe nascere con il T.cruzi. Tripanosomiasi africana/malattia del sonno Ci sono circa 60 milioni di persone di 36 Paesi Africani a rischio di acquisire l’infezione, qualche decina di migliaia di casi di malattia all’anno e una prevalenza molto elevata nella repubblica democratica del Congo. Due sono i tripanosomi che causano la malattia del sonno: - Tripanosomiasi dell’ovest: data da T. brucei gambiense, presente in Africa dell’Ovest e nella parte occidentale dell’Africa Centrale (dal Senegal fino all’Angola); trasmesso dal gruppo di glossina palpalis. È la forma meglio tollerata dal nostro organismo, le mosche in questione si trovano nelle gallerie attorno ai fiumi o gallerie fluviali, dove sono presenti alberi attorno ai torrenti d’acqua. - Tripanosomiasi dell’est: data da T. brucei rhodesiense, presente nelle aree dei grandi parchi naturali in Africa dell’Est, del Centro e del Sud (dall’Etiopia al Botswana); trasmesso dalle mosche tse tse glossine del complesso morsitans. È una zoonosi, è l’uomo che si intromette in un ciclo zoonotico tra grandi mammiferi e glossine, queste mosche sono tipiche della savana alberata. L’Uganda è l’unico stato in cui ci sono focolai di gambiense e rhodesiense in egual misura. La glossina è una mosca molto piccola e quasi metà del suo corpo è costituita dal pungiglione. È una mosca non ovipara ma ovovivipara, il che è positivo perché significa che non depone le uova ma una larva alla volta. Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 4 a 19 Nell’immagine sotto si vedono i tripanosomi all’interno dello stomaco della glossina. È una mosca che punge di giorno ed è attratta dal blu elettrico. Quando punge l’uomo inietta il tripanosoma che è sempre solo nella forma extracellulare quindi sempre tripomastigote, che si moltiplica per scissione binaria e riesce a sopravvivere nel sangue al sistema immunitario perché è in grado di cambiare antigeni costantemente; quindi, il SI non è in grado di produrre anticorpi. La glossina pungendo l’uomo, per il suo pasto sanguigno, ingerisce anche tripomastigote che qui è in grado di diventare in parte epimastigote e successivamente tripomastigote metaciclico che è la forma infettante e che viene iniettata dalla mosca. Fortunatamente la malattia del sonno è a focolai e ciò è dovuto a due motivi: il primo è che le glossine sono ovovivipare e non ovipare quindi il numero di mosche risulta essere piuttosto ridotto, il secondo è perché dopo la prima puntura della vita di una glossina si forma una membrana peritrofica nello stomaco dell’insetto che impedisce il passaggio dei parassiti futuri, quindi se la glossina non si infetta con la sua prima puntura non potrà più infettare l’uomo anche se entrasse a contatto con il tripanosoma poiché questo non riuscirebbe ad uscire dallo stomaco della mosca. Questo limita fortemente a focolai la tripanosomiasi africana. In questi ultimi 15 anni la patologia è ripartita a causa delle guerre e degli spostamenti che hanno fatto crollare i sistemi di prevenzione. La malattia presenta due fasi: 1. Stadio emolinfatico, in cui il tripanosoma è nel sangue e nei linfonodi. Si manifesta con: - Febbre - Mal di testa - Segno di Winterbottom: linfonodi ingrossati Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 5 a 19 - Eventuale tripanoma nella sede d’infezione - Epatosplenomegalia - Tripanidi: lesioni cutanee 2. Stadio meningoencefalitico, in cui il tripanosoma passa la barriera ematoencefalica. Si manifesta con: - Cefalea - Disturbi del sonno: c’è un’alterazione completa del ritmo sonno-veglia con aumento della fase del sonno - Deterioramento delle funzioni cerebrali - Cambiamenti comportamentali - Sindromi extrapiramidali, con il segno di Kirandell (si gratta il palmo della mano del paziente sveglio che reagisce con delle clonie, contrazioni muscolari involontarie, a livello del volto) - Il liquor ha un aumento cellulare e presenta ammassi di IgM, definiti cellule moruliformi di Mott Nel caso della tripanosomiasi dell’est il passaggio da stadio emolinfatico a stadio meningoencefalitico avviene in pochi giorni; quindi, la maggior parte delle diagnosi di tripanosomiasi dell’est sono post mortem e va in diagnosi differenziale con la malaria severa e complicata, con complicazioni cerebrali. La tripanosomiasi dell’ovest invece è meglio gestibile perché è più lenta. Diagnosi: non è facile, la parassitemia del T. brucei gambiense è bassa quindi è difficile la diagnosi precoce nonostante la lentezza dell’evoluzione dello stadio emolinfatico. Risulta invece più facile fare diagnosi di T. brucei rhodesiense, in questo caso il metodo diagnostico è la goccia spessa, come per T. cruzi, in cui si vede direttamente il parassita. Nell’immagine di fianco si vedono due T. brucei, che si differenziano dal T. cruzi, è più flessuoso nella morfologia e presenta un cinetoplasto più piccolo. Ciò che si vede è la forma tripomastigote. Affianco un’immagine di immunofluorescenza. L’immagine sottostante mostra delle cellule moruliformi, di Mott, che si evidenziano mettendo il liquor sul microscopio a fluorescenza. Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 6 a 19 Diagnosi: si fa soprattutto con la sierologia, in alternativa si può eseguire un’emoagglutinazione CATT in cui si ricercano gli anticorpi con un solo prelievo ematico. Terapia: i farmaci sono difficili da reperire e sono molto tossici, a ciò si aggiunge lo sviluppo di resistenze e la necessità di un lungo follow-up. Per il trattamento delle due fasi, emolinfatica e meningoencefalitica, vanno usati farmaci diversi perché alcuni non riescono a passare la BEE. Il melarsoprolo è l’unico farmaco utilizzabile durante la fase meningoencefalitica di rhodesiense, è a base di arsenico e ha una mortalità del 30%. È molto difficile da reperire perché non viene più prodotto dalla Bayer. L’eflornitina è l’unico farmaco che funziona nella fase meningoencefalitica di gambiense e va richiesto direttamente all’organizzazione mondiale della sanità, a Ginevra. La pentamidina, presente anche in Italia, è utile solo per lo stadio emolinfatico del gambiense. La suramina è un farmaco per la fase precoce di rhodesiense e va importato. Ci sono nuove terapie di combinazione: si associano nifurtimox (farmaco anti T. cruzi) ed eflornitina a dare la NECT/nifurtimox-eflornithine combination therapy, per trattare il secondo stadio del gambiense. Elmintiasi I vermi di interesse umano sono vermi piatti o vermi cilindrici. Si riconoscono: - Platelminti: sono vermi piatti ermafroditi con un falso tubo intestinale, infatti si nutrono attraverso la cuticola. Si dividono in: o Trematodi: non segmentati. Seguono quelli di interesse medico: § Schistosomi § Distomi Fasciole Distomatosi dell’estremo oriente (in realtà ci sono casi anche in Italia) Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 7 a 19 o Cestodi: segmentati. Seguono quelli di interesse medico § Tenie maggiori T. solium T. saginata Diphyllobothrium: tenia del pesce “assomiglia ad una tagliatella” § Tenie minori Imenolepiasi § Echinococcosi: l’uomo è l’ospite intermedio, quindi presentiamo solo le cisti; delle tenie invece siamo ospite definitivo e alberghiamo il verme adulto - Nematodi, vermi cilindrici a sessi separati che si nutrono attraverso il tubo intestinale. Sono associati a: o Geoelmintiasi o Trichinosi e trichinellosi: si presentano anche in Italia; in questo tipo di infezione la larva va nei muscoli e dà aumento di CPK e di eosinofili, che ricordiamo aumentare di numero in presenza di vermi o Larve Migrans § Cutanea: si prende ai tropici § Viscerale: anche definita toxocariasi; si può prendere anche in Italia e nell’Est Europa Schistosomiasi Si tratta di trematodi, genere schistosoma; ne sono infette centinaia di migliaia di persone in 74 paesi e il 10% di loro è sintomatico per le fasi croniche. Ci sono 6 specie patogene per l’umano: - S. mansoni: specie più diffusa insieme a S. haematobium. Fa parte del gruppo responsabile della forma epatointestinale o enteroepatica. È presente in America latina, dove rappresenta l’unico genere presente, Africa sub-sahariana ed Egitto. - S. intercalatum: fa parte del gruppo responsabile della forma epatointestinale o enteroepatica. È presente solo a focolai nell’Africa centrale. - S. japonicum: fa parte del gruppo responsabile della forma epatointestinale o enteroepatica. Non è più in Giappone perché lì la povertà è stata debellata, ma è presente in Cina, Filippine e Indonesia. - S. mekongi: fa parte del gruppo responsabile della forma epatointestinale o enteroepatica. È presente nella penisola indocinese lungo il corso del fiume Mekong. - S. haematobium: specie più diffusa insieme a S. mansoni. È responsabile della forma genitourinaria ed è ubiquitario. - S. guineensis: scoperto nel 2006 mediante sequenziamento genico. Nell’immagine si riconoscono: - A: haematobium - B: intercalatum - C1-2-3: tre forme di guineensis che sembra una via di mezzo tra haematobium e intercalatum Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 8 a 19 Interessante è il cambio di schistosomiasi avvenuto in Egitto: prima era presente haematobium ma ad oggi c’è mansoni e ciò è causato dalla costruzione della diga di Assuan nell’alto Nilo, che ha portato un cambio del microambiente dei fiumi che ha fatto prevalere l’ospite intermedio di mansoni e non di haematobium. Anche in Europa è presente la schistosomiasi: nel sud della Corsica nel 2013 nel torrente Cavo è stato scoperto un ibrido di haematobium e una specie locale della fauna selvatica che ha dato un’infestazione in alcuni turisti. Successivamente anche altri torrenti della Corsica hanno presentato questi ibridi. Anche in Andalusia, nella provincia di Almeria, ci sono stati casi di schistosomiasi; anche qui a causa del cambiamento climatico e della sopravvivenza degli ospiti intermedi. Ciclo riproduttivo: è tra il ciclo dei vermi il più complesso. La schistosomiasi si prende facendo il bagno in acque dolci in aree dove si defeca e urina direttamente nell’acqua, se nelle urine (principalmente haematobium) o nelle feci (principalmente mansosi) sono presenti uova di schistosoma esse a contatto con l’acqua esplodono, per questioni di pressione oncotica e liberano la larva vivente, o miracidio, al loro interno che ha 24h di tempo per trovare l’ospite intermedio, un mollusco. L’ospite intermedio è un mollusco, un moltiplicatore naturale che fa almeno 2 replicazioni della larva e successivamente quando le larve o cercarie giungono a maturazione vengono liberate come furcocercarie, caratterizzate da una coda bifida. La furcocercaria per sopravvivere deve entrare attraverso la cute di un mammifero, quando penetra la cute perde la coda e va nel circolo venoso, dove matura in schistosomi adulti che hanno un importante dimorfismo sessuale. Lo schistosoma è infatti l’unico trematode a sessi separati. La femmina si mette nel canale ginecoforo del maschio e restano in copula perenne, quando la femmina è piena di uova si stacca per deporle nelle fini diramazioni delle venule post-capillari del complesso venoso, in cui si trova. Le uova per continuare la loro vita devono raggiungere l’acqua o attraverso le urine o attraverso le feci; presentano uno sperone terminale pieno di enzimi litici che consente loro di raggiungere il lume della vescica o dell’intestino. Per tropismo haematobium si dispone nei plessi venosi perivescicali, gli altri schistosomi invece hanno tropismo per i plessi delle vene mesenteriche superiore e inferiore quindi si dispongono attorno all’intestino. Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 9 a 19 La patologia è causata dalle uova che non riescono ad essere liberate e quindi restano intrappolate nella parete vescicale o intestinale o embolizzano a livello epatico; al contrario la trasmissione è data dalle uova che riescono ad essere liberate. Il verme adulto è visibile ad occhio nudo ed è presente nel nostro sangue, in cui riesce ad evadere la risposta immunitaria. Ospiti intermedi: variano a seconda del genere di schistosoma considerato. - S. mansoni: ospitato da una planorbita, cioè un mollusco piatto. Il contagio avviene prevalentemente durante il lavaggio di vestiti nei fiumi - S. haematobium: ospitato da un mollusco della specie bulinus. Tipicamente si infettano i bambini che fanno il bagno in acque dolci - S. japonicum: ospitato da un mollusco anfibio della specie oncomelania il cui classico habitat è la risaia In questi casi è importante fare prevenzione con una maggiore educazione dei bambini, che risultano essere la massa target che mantiene l’infezione da schistosoma, e con la costruzione di latrine così che si riduca il rilascio di feci e urine nelle acque. Manifestazioni cliniche: ci sono delle manifestazioni iniziali a livello cutaneo, in corrispondenza del sito d’accesso della larva, dove è possibile riscontrare la dermatite da cercaria che risulta essere un’eruzione cutanea allergica di tipo maculopapulare. In Europa esistono schistosomi animali che possono dare la dermatite dei nuotatori, tipica di chi fa il bagno nelle logge di acqua dolce. L’altra condizione clinica iniziale è la febbre di Katayama, una sindrome da invasione precoce che è più frequente in S. japonicum e in misura minore in S. mansoni, rara per S. haematobium. È una patologia allergica, una reazione autoimmunitaria legata alla formazione di immunocomplessi antigene-anticorpo, durante la fase di infestazione e di sviluppo all’interno dell’organismo umano dello schistosoma dopo che è penetrato attraverso la cute prima che diventi adulto ed è caratterizzata da: - Febbre continua che può comparire a distanza di 1 settimana dall’infestazione. Ad essa possono associarsi sintomi di accompagnamento: o Cefalea o Mialgie o Sudorazioni notturne o Brividi - Sintomatologia allergica caratterizzata da: o Tosse asmatiforme, dovuta al passaggio di maturazione polmonare degli schistosomi Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 10 a 19 o Reazione urticarioide o esantema prolungato o Edemi al volto - Sintomi generali, sono rari: o Astenia o Anoressia o Epatosplenomegalia o Linfoadenopatie o Diarrea con dolore addominale In laboratorio si presenta con eosinofilia elevata; soprattutto la fase di infestazione delle elmintiasi è caratterizzata da eosinofilia elevata. N. B. in caso di sospetta infestazione da vermi (qualsiasi verme) è opportuno eseguire un emocromo con formula, per la valutazione degli eosinofili, e le IgE totali. Infatti, questi due elementi sono i mediatori della risposta immunitaria con i vermi. Dopo le manifestazioni iniziali non succede niente per decenni perché la schistosomiasi è una patologia cronica da accumulo. C’è una fase di stato a cui seguono la malattia enteroepatica e la malattia genitourinaria. La malattia enteroepatica risulta asintomatica finché non viene coinvolto il fegato, dopodiché presenta pochi sintomi come mal di pancia diffuso, epatomegalia, diarrea con muco per formazione di polipi che si formano a causa della reazione infiammatoria che si genera attorno alle uova, sonnolenza e ritardo di crescita nei bambini. Nell’immagine a sinistra si vede una colon scopia in cui sono evidenti dei polipi, nell’immagine a destra è presente l’istologico con l’uovo di schistosoma. Le uova rimangono intrappolate e attorno a loro si genera una reazione immunitaria mediata principalmente da eosinofili; si ha quindi una reazione infiammatoria esagerata che porta alla formazione di un’estroflessione della mucosa, con al suo interno le uova. Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 11 a 19 Il principale problema della malattia enteroepatica sono le complicanze a distanza, specialmente quelle a livello epatico. Le uova che embolizzano attraverso la porta arrivano al fegato, che è un filtro e rimangono bloccate nell’organo che reagisce con una reazione immunitaria mediata da eosinofili e dalla formazione di granulomi. Il granuloma viene poi sostituito da tessuto di riparazione quindi da fibrosi a cannello di pipa in terracotta, ossia fibrosi periportale, anche detta fibrosi di Symmers, che porta a riduzione del calibro della porta e conseguente neoangiogenesi per permettere al sangue di raggiungere la cava. Tutto ciò può determinare ipertensione portale con splenomegalia e produzione di varici esofagee, perché il sangue che fa fatica a passare attraverso il fegato trova altre strade a bassa pressione, come le vene esofagee, che a causa dell’aumento di pressione rischiano di scoppiare. La fibrosi è un quadro ben diverso dalla cirrosi epatica. La cirrosi è infatti un’alterazione completa dell’architettura del fegato che inizia a riprodursi in noduli afinalistici che non sono più in grado di sintetizzare proteine e produrre bile. La fibrosi invece è solo deposizione di tessuto fibrotico, senza alterazione strutturale del fegato. In caso di coinfezione schistosoma + HCV o HBV la fibrosi evolve in cirrosi e ciò più frequente negli schistosomi dell’estremo oriente. Nelle immagini è possibile vedere a sinistra un granuloma perinodulare fatto principalmente di eosinofili e a destra granuloma “riparato” con la fibrosi; la terapia riduce la fibrosi, quindi, migliora il fegato della persona. Se le uova oltrepassano il fegato possono causare anche il cuore polmonare cronico. La malattia genitourinaria è più facile da diagnosticare per via dell’ematuria causata dalle uova che cercando di arrivare nella vescica rompono le venule della parete vescicale. L’ematuria si può accompagnare a disuria e dolori lombari o addomino-perineali. Ci possono anche essere manifestazioni tardive come: - Proteinuria - Litiasi vescicale: si calcificano i papillomi (i papillomi sono l’analogo vescicale dei polipi intestinali) - Ostruzione ureterale: se il papilloma si sviluppa nella giunzione ureterovescicale, a ciò può seguire idronefrosi e perdita del rene - Emospermia Nelle immagini a sinistra un papilloma, a destra l’istologico del papilloma con all’interno molte uova. Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 12 a 19 All’imaging riportato si può vedere a sinistra un papilloma della vescica e a destra un’importante dilazione bilaterale degli ureteri. Le principali complicanze della malattia genitourinaria sono le infezioni delle vie urinarie e il carcinoma squamoso della vescica, a distanza di decenni i papillomi possono degenerare in tumori. In aggiunta, ci possono essere alterazioni vulvo-perineali che aumentano il rischio di contrarre malattie sessualmente trasmesse a causa dell’infiammazione costante presente a livello vescicale e vulvo-vaginale. Altre complicanze possono essere a livello polmonare, cerebrale o midollare e si possono manifestare in caso di superamento del filtro epatico. A ciò si aggiunge che il falso lume intestinale degli schistosomi può diventare ricettacolo di salmonella, ci può anche essere glomerulonefrite da immunocomplessi. Diagnosi: la diagnosi dei parassiti fecali si fa al microscopio ottico su feci fresche o fissate in formalina, la formalina serve ad uccidere i batteri, per evitare che divorino le uova o le larve. Il parassitologico delle feci ha una bassa sensibilità perché il campione che si va analizzare è una percentuale relativamente bassa rispetto alla quantità totale di feci prodotta dal paziente, risulta quindi necessario aumentare il numero di campioni per aumentare la probabilità (3 campioni raccolti a giorni alterni). La bassa sensibilità è influenzata anche dal numero variale di uova emesse ogni giorno. Servono tecniche di concentrazione che permettano di vedere poche feci ma concentrate, quella efficace per i trematodi e per alcuni nematodi è la tecnica con gradiente formolo-etere, metodo di Ritchie. Esiste anche un metodo per determinare la carica parassitaria, detto tecnica di Kato-Katz e fondamentalmente consiste in una goccia spessa di feci e il materiale per eseguirla deve essere richiesto all’OMS. Per il parassitologico delle urine vanno raccolte tutte le urine della tarda mattinata dopo esercizio fisico, perché quando si cammina c’è la contrazione dei muscoli perineali che fa contrarre anche la vescica e ciò fa staccare le uova attaccate alla parete della vescica che cadono e vengono eliminate con le urine. Le uova si concentrano soprattutto nelle ultime urine. La sensibilità di questo test è maggiore rispetto all’esame feci; inoltre, con le urine è possibile fare una centrifugazione, per osservazione del fondello, o anche utilizzare un microfiltro, per la ricerca delle uova che sono diverse per le varie specie. - S. mansoni presenta lo sperone laterale, spesso lo sperone non si vede sullo stesso fuoco del corpo, quindi, bisogna “fuochettare” con la micrometrica Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 13 a 19 - S. haematobium: ha un piccolo sperone terminale intercalato nella forma romboidale - S. japonicum (sx) e S. mekongi (dx): lo sperone non si vede quasi mai ma è presente un’introflessione dove c’è un piccolo sperone Nell’immagine sotto è possibile vedere una tavola dell’OMS e serve per capire il tipo di uova che si sta osservano (quelle di schistosoma sono tra le più grandi). Altre metodiche sono: - biopsia rettale, soprattutto in S. intercalatum, che si trova nella parte più terminale dell’intestino, permette di evidenziare le uova accumulate nel giro di settimane; - test di vitalità; - PCR soprattutto su sangue e feci, però risulta molto difficile, in particolare le feci hanno molte sostanze che impediscono l’estrazione del DNA. - un tempo si usava un’emoagglutinazione che permetteva di fare titolazione per valutare l’evoluzione con il trattamento, oggi si usa un ELISA che risulta positivo o negativo e un western blot - sierologia, è l’unica metodica diagnostica utile nel Katayama perché in questa fase ancora non sono presenti le uova. Tuttavia, la sierologia non distingue tra un’esposizione passata e un’infestazione attiva, quindi se risulta positiva in un soggetto che è stato in un’area endemica ma non ci vive si Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 14 a 19 procede al trattamento, se invece è positiva in un soggetto che vive in un’area endemica tendenzialmente non si tratta. La ricerca di antigeni circolanti nelle urine ha svoltato la diagnosi di schistosomiasi: il falso tubo intestinale degli schistosomi si desquama ed elimina costantemente antigeni definiti antigene polisaccaridico di Nash che è possibile trovare nelle urine e che possiedono solo i vermi adulti, magari con una ridotta fertilità. L’avvento del Covid-19 ha stroncato la produzione di questi test rapidi perché le aziende farmaceutiche hanno iniziato a produrre solo tamponi covid. Associato a tutto ciò è necessario fare ecografie, fibroscan, TAC, urografie, colonscopie e cistoscopie. A livello di esami in laboratorio risultano sempre elevati gli eosinofili e le IgE totali mentre PCR e VES variano solo nella sindrome di Katayama, cioè nella fase di infestazione. Terapia: si utilizza praziquantel (Biltricide) che non è disponibile in Italia, esso funziona sui tre schistosomi più diffusi quindi mansoni, haematobium e japonicum-mekongi. In realtà, funziona anche su altri trematodi e cestodi, motivo per cui è la prima scelta per le teniasi, la niclosamide è una delle terapie più usate contro le infestazioni da tenie ma è un teniostatico; quindi, paralizza la tenia e non la uccide, motivo per cui ad essa si associano gli spurganti, per essere sicuri di eliminare anche la testa della tenia, il praziquantel è un tenicida quindi non serve lo spurgante, inoltre non è controindicato in gravidanza. Nelle aree endemiche l’obiettivo della terapia non è quello di sterilizzare il paziente ma di tenere bassa la carica parassitaria, sia nella singola persona che nella popolazione, in modo da ridurre la gravità degli effetti a distanza e per ridurre la trasmissione. Quindi basta la somministrazione monodosica di praziquantel 2 volte l’anno perché l’obiettivo non è eradicare la patologia ma ridurne la carica parassitaria. Alle nostre latitudini, l’obiettivo è sterilizzare il paziente, quindi sono necessari 3 giorni di praziquantel in modo da trattare il Katayama parziale, mentre in caso di sindrome di Katayama il trattamento deve essere più prolungato. L’uso di steroidi è indicato solo in caso di forme severe di Katayama perché lo steroide riduce l’assorbimento di praziquantel mentre aumenta l’assorbimento di albendazolo; dunque, è controindicata l’associazione steroide + praziquantel ed è preferibile l’associazione steroide + albendazolo. Infine, esistono indicazioni alla chirurgia e alla sclerosi endoscopica delle varici esofagee in caso di ematemesi. (https://youtu.be/TouKorERWtU?si=jqaTVJgkOyrrWLeJ). Prevenzione: trattamento di massa target, associato a controllo dei molluschi sia con molluschicidi che con competitori dei molluschi che ospitano gli schistosomi, come Marisa cornuarietis. Ed è importante anche evitare che si facciano dighe, perché obbligano le popolazioni a spostarsi e perché introducono o aumentano la schistosomiasi nelle zone dove vengono costruite. Geoelmintiasi Gli elminti hanno una fase di sviluppo a livello del terreno a cui arrivano a causa della fecalizzazione dell’ambiente. Il contagio avviene attraverso l’ingestione di uova embrionate mature, che contaminano cibo e acqua, o con contatto cutaneo con le larve infestanti nel terreno. I più rilevanti a livello umano sono: - Ascaris lumbricoides: è il più grosso tra i geoelminti e provoca ascaridosi - Trichuris trichiura: provoca tricocefalosi - Anciiostomidi: Necator americanus ed Ancylostoma duodenale, detti Hookworm I geoelmintiasi possono provocare patologie da accumulo, quindi gli effetti si hanno a distanza. Tra gli effetti ritardati c’è: ritardo di crescita, inadeguata produttività lavorativa e ritardo di crescita fetale, dato che i vermi sottraggono il 30% degli aiuti alimentari allo sviluppo. Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 15 a 19 Sono le parassitosi più diffuse al mondo con circa 1,5 miliardi di persone infestate con anche un numero non trascurabile di decessi attribuibile principalmente all’ostruzione intestinale, alla perforazione intestinale (Ascaris) con conseguente peritonite, a stillicidio ematico e ad anemizzazione (Ancylostoma necator). Ovviamente sono più sviluppati nelle aeree tropicali dove sono presenti temperatura e umidità del suolo più favorevoli alla sopravvivenza delle larve e c’è anche una più diffusa fecalizzazione dell’ambiente. Nella cartina del 2012 riportata sotto si vede con un gradiente di verde le aree più infestate studiando la popolazione dei bambini tra 1 e 5 anni. Le aree più evidenziate sono: Africa subsahariana, il subcontinente indiano e l’estremo oriente. Questi parassiti sono nematodi a sessi separati, tipicamente gli adulti vivono nell’intestino e il principale serbatoio è l’uomo. Nelle due specie di Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura il contagio avviene per ingestione di bevande o alimenti contaminati dalle loro uova. Trichuris trichiura non fa alcun ciclo maturativo: arriva nell’intestino, soprattutto a livello dell’appendice, e da lì elimina le uova, senza migrazione larvale tissutale. Esclusa T. trichiuria, tutte le altre geoelmintiasi hanno un ciclo di maturazione che viene spiegato in ciò che segue: 1. Le larve penetrano la mucosa intestinale e attraverso il fegato arrivano nel circolo polmonare 2. Dal circolo polmonare raggiungono gli alveoli polmonari 3. Mentre maturano risalgono l’albero respiratorio per poi farsi deglutire e tornare nel sistema digerente 4. Nel tubo intestinale completano la loro maturazione, avviene la copulazione e la produzione di uova a circa 2 mesi dal contagio; quindi, ci vogliono settimane (come per lo schistosoma) prima di trovare le uova 5. Con le feci vengono rilasciate uova nell’ambiente Diversamente da T. trichiura e A. lumbricoides, N. americanus e A. duodenale contagiano l’umano attraverso la cute con le larve infestanti presenti nel terreno. Inoltre, Ancylostoma può avere anche la trasmissione per via orale e far sviluppare la sindrome di Wakana. 1. Le larve penetrano nella cute, raggiungono il circuito venoso 2. Le larve arrivano al fegato e da lì passano al circolo polmonare 3. Entrano nel polmone e risalgono le vie respiratorie per poi farsi deglutire 4. Nel piccolo intestine aderiscono alla mucosa grazie al loro apparato buccale (nell’immagine a lato si vede l’apparato buccale di Ancylostoma) e iniziano a succhiare sangue 5. Con le feci vengono rilasciate uova nel terreno Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 16 a 19 Clinica: si riconoscono una manifestazione iniziale da migrazione e una manifestazione di stato dalla presenza della larva nell’intestino. La migrazione larvale dà una risposta infiammatoria eosinofila, in particolare una polmonite eosinofila e il quadro clinico viene definito sindrome di Loeffler, caratterizzato da febbre, dispnea, tosse stizzosa ed emoftoe. All’RX si vedono infiltrati fugaci e che si dissolvono rapidamente, ossia infiltrato che però dopo pochi giorni non è più presente ed è causato da una reazione allergica ai vermi che stanno maturando nei polmoni. In Ancylostoma ci sono anche manifestazioni cutanee come la dermatite vescicolosa tropicale e se A. duodenale viene ingerito causa sindrome di Wakana, caratterizzata da nausea, vomito, tosse, dispnea, raucedine. La fase di stato o parassitismo intestinale in caso di Ascaris è rappresentato da dolore addominale fino a occlusione e perforazione, con eventuale migrazione aberrante dei vermi adulti anche a livello epatobiliare. Invece in caso di Trichuriasi le forme adulte stanno nel cieco e nel colon retto a dare colite e prolasso rettale. Ancylostoma si attacca alla mucosa e succhia sangue portando a quadri di anemia sideropenica conclamata particolarmente gravi nel bambino in accrescimento e nella gravida, inoltre ci può essere ipoprotidemia fino ad anasarca. Diagnosi: durante la fase di migrazione si fa diagnosi con la sintomatologia allergica, grazie anche alla presenza di papule e vescicole a livello cutaneo e all’eosinofilia. Nella fase di stato ci sono pochi sintomi associati a lievi livelli di eosinofilia, aumento delle IgE, anemia e gravi disturbi digestivi. Se si fa un’RX con mdc del tubo digerente si vedono nell’intestino dei fili interni di bario che è stato ingerito dai vermi (attorno al tubo digerenti dei vermi è possibile vedere una parte più opaca che rappresenta il corpo). Si può anche fare un’eco addome. Si possono cercare le uova con la stessa tecnica dello schistosoma; quindi, esame parassitologico delle feci fissate in formalina e raccolte per 3 giorni consecutivi o alterni o anche per più giorni, e concentrate con una tecnica di concentrazione adatta come il formolo-etere. Ovviamente le uova si trovano dopo che le femmine hanno iniziato a deporre quindi nei primi due mesi di infezione difficilmente l’esame risulta positivo. Nell’immagine sotto si riconoscono da sinistra a destra: - Ascaris non fertile: più allungato e non ellittico - Ascaris fertile con grossa parete mammellonata - Ancylostoma necator/Hoooworm: parete sottile dentro dei blastomi - T. trichiura: ha il classico uovo a limone con parete spessa e due poli Il metodo di Kato-Kats permette di valutare l’intensità del parassitismo. C’è un nuovo metodo detto FLOTAC che ha dimostrato una maggiore sensibilità rispetto al Kato-Kats per contare quanti sono i vermi; esiste anche la modalità mini-FLOTAC della biologia molecolare solo in ambito sperimentale. Terapia: si usano gli imidazolici che però non si possono dare in gravidanza, è ancora molto diffuso il mebendazolo, che ormai non è più efficace su A. necator e su T. trichiura. Il farmaco di prima scelta è l’albendazolo, da somministrare in monodose da 400 mg da somministrare dopo colazione o cena da mescolare con latte o cibo grasso che ne favorisca l’assorbimento per circa 2-3 giorni. Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 17 a 19 Strongiloidosi Geoelmintiasi presente in tutta la pianura padana, nel cui terreno è presente Strongyloides stercoralis. L’infestazione da parte di questo verme è difficile da diagnosticare e da trattare e presenta una particolarità: con le feci sono eliminate già le larve e non le uova, a meno di una diarrea particolarmente importante. Le larve possono rientrare subito attraverso la mucosa intestinale o la cute perianale, riandare nel sangue e ripetere il ciclo di maturazione polmonare, in questo modo riescono a mantenere un ciclo a vita. Quando la larva viene eliminata nella terra può completare il ciclo a verme adulto senza entrare nell’uomo e ciò mantiene un’elevata infestazione del terreno, più alta rispetto alle altre geoelmintiasi. Clinica: si manifesta con eosinofilia elevata, diarrea una volta al mese e tosse asmatiforme una volta al mese. Le manifestazioni cliniche sono legate al ciclo di maturazione di Strongyloides, con l’aggravante della reinfezione. Il problema principale è la stroingiloidosi disseminata negli immunodepressi, soprattutto se collegate a cause farmacologiche, come gli steroidi negli anziani con IRC, alcuni di questi soggetti possono morire per meningoencefalite da Strongyloides. Diagnosi: è molto complicata perché nelle feci si trovano poche larve che presentano un canale digerente, elemento che consente di distinguerli dal materiale vegetale presente nelle feci. Spesso non bastano 3 parassitologici, con 5 campioni c’è solo il 40% di sensibilità. Il metodo più sensibile è mettere le feci a fresco in una coltura di agar e far sviluppare le larve; quindi, è l’unico parassita con diagnosi attraverso copro-coltura. Fortunatamente la sierologia aiuta nella diagnosi in caso di indagini su soggetti che non vivono in aree endemiche per strongiloidosi. La sierologia migliore è con immunofluorescenza, molto più sensibile di ELISA. Terapia: si usa albendazolo che è però scarsamente efficace; ad la prima scelta terapeutica è rappresentata dall’ivermectina che veniva importata dalla Francia come Stromectol, ad oggi in italia si usa Iverscab (ivermectina per la scabbia). Prevenzione: tutti i soggetti immunodepressi devono essere screenati e lo screening deve necessariamente comprendere la sierologia - Candidati a trapianto - Pazienti oncologici - Soggetti HIV positivi - Anziani con eosinofilia - Candidati a terapia corticosteroidea o immunosoppressiva di altro genere Da qui in poi parte l’integrazione con la sbobina di medicina 2025 in quanto, per mancanza di tempo, il professore non ha spiegato gli argomenti che seguono Enterobiasi Gli ossiuri o enterobius vermicularis, sono degli elminti nematodi e sono molto diffusi, soprattutto nelle sabbiere/sabbionaie delle scuole materne. Sono i nematodi più frequenti nei bambini e hanno trasmissione fecalo‐orale. Le uova vengono emesse dalla femmina adulta a livello anale, qui di notte camminano sulla cute e causano prurito, quando il bambino si gratta e per errore si porta le mani alla bocca permette l’autoinfestazione. È possibile anche una reinfestazione per risalita delle larve infestanti dalla cute perianale al tubo digerente. Gli ossiuri hanno elevata contagiosità̀ , per questo in casi di ossiuriasi bisogna trattare tutta la famiglia. Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 18 a 19 La diagnosi presuntiva la facciamo con il prurito anale, presente soprattutto nei bambini. Per una conferma diagnostica il test più sensibile è lo “scotch test” (chiamato anche “tape test”) da eseguire al mattino prima di lavarsi le mani. Non è un test ad elevata sensibilità̀ e quindi si deve ripetere almeno 3‐4 volte in giorni differenti. La presenza di uova nelle feci è rara perché́ la femmina depone le uova di notte dopo essere uscita dal tubo intestinale. Scotch test: toccare con dello scotch trasparente la regione perianale alle ore 12, alle ore 3, alle ore 6 e alle ore 9, tenendo lo scotch sempre a contatto qualche secondo con la cute. Poi si appoggia lo scotch sul vetrino dove entra a contatto con una goccia di fisiologica (se non si usa la fisiologica si rischia di formare bolle d’aria che poi assomigliano alle uova di ossiuri e l’esame viene compromesso). E infine dovremmo vedere queste uova a forma di “panino “. In alcuni casi lo scotch test è il più̀ sensibile anche per le tenie. Terapia: i farmaci in uso non sono particolarmente efficaci sia perché sono farmaci di vecchia data sia perché spesso i pazienti risultano resistenti. In particolare, si usano pirantel pamoato, mebendazolo e albendazolo. Il farmaco di prima scelta è l’albendazolo che è solo disponibile in compresse e nei bambini viene somministrato a dose dimezzata. Inoltre, il trattamento deve essere ripetuto a distanza di 1⁄2 settimane ed è necessario trattare anche tutti i contatti stretti, stare attenti a igienizzare sempre i sanitari e a lavare ad alte temperature, soprattutto la biancheria intima. Ad oggi diventano sempre più frequenti i casi di resistenza, immediata o a distanza di tempo dal termine della terapia, ai vari trattamenti. Questi eventi sono probabilmente legati alle reinfestazioni a partire da contatti sfuggiti al trattamento, forse alcuni casi cono favoriti da particolarità̀ anatomiche intestinali (accade soprattutto nelle donne), ad esempio qualche verme femmina potrebbe sfuggire al trattamento perché́ si sono infilati tra i villi intestinali e non arriva bene il farmaco o magari dipende dall’efficacia parziale di albendazolo. Teniasi e Cisticercosi Le teniasi sono infestazioni dell’intestino umano a partire da forme adulte di taenia solium (maiale) e di Taenia saginata (bovini). Le tenie sono dei platelminti cestodi di cui noi teoricamente siamo gli ospiti definitivi ma in alcuni casi possiamo diventare anche degli ospiti intermedi, se c’è disseminazione. Le principali fonti d’infestazione sono la carne cruda di maiale o bovino che possono contenere le larve di tenia. La tenia del bovino non dissemina e quindi non possiamo diventare ospiti intermedi; invece, la tenia del maiale dissemina e quindi possiamo diventare ospiti intermedi. Nella maggior parte dei casi si presenta come asintomatica o con sintomatologia sfumata (inappetenza, meteorismo, lieve alvo, dolore addominale), in casi minori abbiamo la sindrome da invasione, in cui ci sono delle tipiche alterazioni del carattere (irritabilità, rabbia e crisi isteriche). La diagnosi viene solitamente fatta con controllo di eosinofilia e aumento di IgE totali, associate a embriofori e/o proglottidi nele feci, sulla cute perianale o nella biancheria. La cisticercosi è un’infestazione disseminata dell’uomo che avviene da parte di T. solium. Malattie Infettive 4 – Tripanosomiasi ed Elmintiasi Pag. 19 a 19 Possiamo diventare ospiti intermedi in due modi: - Ci infettiamo direttamente tramite le uova, ad esempio, stringendo la mano di una persona infetta, che non si è lavata le mani dopo essere andato in bagno, e poi portiamo le mani alla bocca e ingeriamo le uova che poi diventano larve e disseminano; - Quando abbiamo Tenia Solium nell’intestino e abbiamo un conato di vomito, la tenia risale nello stomaco dove viene digerita dai succhi gastrici e ogni proglottide di tenia si comporta come un utero pieno di uova che poi verranno assorbite a livello intestinale con successiva diffusione ematica delle larve. In entrambi questi casi sviluppiamo la cisticercosi, che può essere provocata solo dalla Tenia solium. Dunque, la teniasi e la cisticercosi sono due malattie date dallo stesso verme, ma in due fasi differenti del suo sviluppo. Il verme adulto nell’intestino dà la teniasi, mentre le larve presenti a livello cerebrale, oculare e muscolare provocano la cisticercosi. Per quanto riguarda la sintomatologia i sintomi più diffusi sono crisi comiziali, cefalea, deficit focali, sindromi di ipertensione endocranica, sindromi visive deficit cognitivi e demenza. Dopo anni dall’infezione sono comuni anche strokes dovuti alla componente vasculitico-infiammatoria, dovute all’infiammazione, agli edemi e alle vasculiti provocate dalle cisti. Ci possono essere complicanze più gravi come encefaliti parassitarie, sindrome della lisi parassitaria fatale (dovuto dalla rottura delle cisti), o cisti giganti e calcifiche con idrocefalo e/o encefalite. A livello microscopico l’uovo della tenia (embrioforo di tenia) è identico nelle due specie solium e saginata, uno dei criteri distintivi consiste semplicemente nel movimento delle proglottidi di tenia nelle feci, perché se si muove è la tenia del bovino. Se non c’è movimento potrebbe essere la tenia solium oppure potrebbe essere la Tenia saginata che dorme (la distinzione non è netta). Se si sospetta una solium prima del trattamento si fa sempre una risonanza encefalo e un esame del fondo oculare. Terapia: il farmaco di prima scelta è il praziquantel. Capita che in assenza di questo farmaco si stratti la teniasi con niclosamide o mebendazolo che però non sono efficaci. Altro farmaco usato è la niclosamide che è un teniostatico, cioè paralizza la tenia, questo ci costringe ad usare una purga per eliminare tutta la tenia con le feci. È fondamentale eliminare completamente la tenia poiché è in grado di riformare le proglottidi in presenza anche della sola testa. Il praziquantel invece lavora proprio come tenicida, scioglie la tenia. Se il paziente ha anche la cisticercosi, si tratta la tenia con il praziquantel e la cisticercosi con l’albendazolo.