MG2 Verkorte SS: Mens en Gezondheid 2 Werkcollege 1, PDF

MENS EN GEZONDHEID 2 WERKCOLLEGE 1: INTRODUCTIE, PSYCHOPATHOLOGIE, CLASSIFICATIESYSTEMEN, HISTORIEK EN PSYCHOTHERAPEUTISCHE STROMINGEN WAT IS PSYCHOPATHOLOGIE? Psychopathologie is een deelgebied van psychiatrie en klinische psychologie dat zich richt op afwijkende emoties, gedachten en gedrag, incl...

MENS EN GEZONDHEID 2 WERKCOLLEGE 1: INTRODUCTIE, PSYCHOPATHOLOGIE, CLASSIFICATIESYSTEMEN, HISTORIEK EN PSYCHOTHERAPEUTISCHE STROMINGEN WAT IS PSYCHOPATHOLOGIE? Psychopathologie is een deelgebied van psychiatrie en klinische psychologie dat zich richt op afwijkende emoties, gedachten en gedrag, inclusief de oorzaken en behandeling ervan. Belangrijk om te onderscheiden: Ø Symptoom: Een enkele uiting van een onderliggend probleem Ø Syndroom: Een verzameling van symptomen Ø Comorbiditeit: Het samengaan van verschillende syndromen WAT IS “NORMAAL” GEDRAG? Ø Afhankelijk van wie, wat en wanneer Ø Beïnvloedt verschillende aspecten van het leven en hangt af van maatschappelijk functioneren en sociale normen GESCHIEDENIS VAN PSYCHOPATHOLOGIE 1. Lang geleden: Ø Oudheid en middeleeuwen: Negatieve kijk Ø 18e/19e eeuw: Eerste vooruitgang Ø 20e eeuw: Grondleggers zoals Freud, medicijnen Ø 21e eeuw: Integratieve benadering (tijd- en contextgebonden visie). 1  2. Recent: Ø 1973: Homoseksualiteit geschrapt als stoornis door APA Ø Sociaal en cultureel normen bepalen deels wat “abnormaal” is KENMERKEN VAN PSYCHOPATHALOGIE: VANAF WANNEER SPREKEN WE OVER ABNORMAAL GEDRAG !!!!! 1. Uitzonderlijk: gedrag zeldzaam of ongebruikelijk is in vergelijking met wat de meeste mensen doen 2. Sociaal afwijkend: afwijkt van de normen en regels van de samenleving of cultuur (niet universeel) 3. Foute perceptie of interpretatie van realiteit: werkelijkheid anders ziet of ervaart dan hoe die in werkelijkheid is 4. Aanzienlijk lijden: ervaren van intense gevoelens van verdriet, angst of wanhoop die iemands dagelijks leven verstoren 5. Ongepast of contraproductief: gedrag dat iemand belemmert in het normaal functioneren 6. Gevaar: Gevaarlijk gedrag voor de persoon zelf of voor anderen DIAGNOSTIEK IN PSYCHOPATHOLOGIE Diagnoseproces 1. Kwalitatieve assessment: Ø Interviews (intake, klinisch interview volgens DSM). 2. Kwantitatieve assessment: Ø Vragenlijsten, tests (bijvoorbeeld WAIS, WISC, zelfrapportages). Classificatiesystemen: Ø DSM-V (American Psychiatric Association): 2  o Focus op pathologie en concrete criteria o 20 categorieën op basis van emotioneel lijden, functioneren, en persoonlijk lijden. Ø ICD-10 (WHO): o Breder, omvat ook medische stoornissen. CLASSIFICATIE VAN PSYCHISCHE STOORNISSEN Gevaren: Ø Als je er net buiten ligt of te veel scoort dan val je erbuiten Ø Heel zwart/wit Ø Iedereen kan het boek krijgen (en denken dat ze weten wat ze hebben) Ø Als mensen een diagnose lezen kunnen ze zich er naartoe gedragen Ø Effect van diagnose: HOKJESDENKEN!! (bv: diagnose depressie, symptomen ervan nemen erna toe) VOORDELEN EN NADELEN VAN CLASSIFICATIE: Voordelen: Ø Duidelijkheid en structuur Ø Behandelbaarheid Ø Onderzoek en financiering Ø Communicatie zorgverleners Nadelen: Ø Stigmatisering, etikettering Ø Geen aandacht voor complexiteit Ø Verlies individualiteit Ø Te zwart-wit beoordeling 3 PERSPECTIEVEN OP PSYCHOPATHOLOGIE 1. Biologisch perspectief: Ø Nature VS nurture o Nature: genetica, psychoanalyse, cognitieve psychologie o Nurture: humanisme, behaviorisme Ø Behandeling: Medicatie (bijvoorbeeld SSRI’s), soms chirurgie Ø Voordelen: Tijdsbesparend, hoopgevend, makkelijkere hulpmiddelen Ø Nadelen: Bijwerkingen, terugval bij stoppen medicatie. 2. Psychologisch perspectief: Ø Focus: Innerlijke processen (cognities, emoties) Ø Voordelen: Duurzaam, zelfredzaamheid Ø Nadelen: Negeert biologische/socioculturele processen. 3. Sociaal-cultureel perspectief: Ø Focus: Omgeving en cultuur als oorzaak Ø Voordelen: Contextgericht, omgevingsverandering Ø Nadelen: Beperkt in individuele aanpak. 4. Biopsychosociaal perspectief: Ø Integratief: Biologisch, psychologisch, en sociaal gecombineerd Ø Voordelen: Holistische aanpak Ø Nadelen: Kostbaar, vraagt gespecialiseerde professionals. 4 MODELLEN VOOR ONTSTAAN VAN STOORNISSEN 1. Kopmodel: Ø Klachten zijn het gevolg van omgevingsfactoren. 2. Diathese-stressmodel: Ø Kwetsbaarheid (genetisch of persoonlijk) gecombineerd met stressfactoren Ø Beschermende factoren kunnen ontwikkeling van stoornissen voorkomen THERAPEUTISCHE STROMINGEN 1. Psychoanalyse (Freud): Ø Focus: Onbewuste conflicten, onverwerkte trauma’s Ø Doel: Herkenning, erkenning, resolutie Ø Kritiek: Gebrek aan empirisch bewijs. 2. Cliëntgerichte therapie (Carl Rogers): Ø Focus: Zelfactualisatie, holistische aanpak, cliënt/individu staat centraal, hier en nu handelen Ø Doel: Zelfacceptatie, persoonlijke groei Ø Kritiek: Beperkt bij ernstige problematiek. 3. Cognitieve gedragstherapie (CGT): Ø Focus: Gedachten en gedrag beïnvloeden o Cognitieve herstructurering à identificeren en veranderen van negatieve gedachtepatronen o Gedragsinterventies à toepassen van verschillende technieken om maladaptief gedrag te veranderen 5  o Probleemoplossende therapie à stapsgewijze aanpak om problemen te identificeren en op te lossen Ø Generaties CGT: o Generatie 1: Gedragstherapie à direct waarneembaar gedrag (basis van Klassieke conditionering en Operante conditionering) o Generatie 2: Cognities en gedrag gecombineerd à benadrukt rol van cognities in beïnvloeden van gedrag en emoties o Generatie 3: Mindfulness, acceptatie, context à flexibiliteit, acceptatie ten opzichte van innerlijke ervaringen 4. Systeemtherapie: Ø Focus: Relaties en dynamieken binnen systemen (gezin, werk, etc.), communicatiepatronen en genogram (voorstelling van gezinsgeschiedenis) Ø Doel: Verbeteren van communicatie, relaties en copingvaardigheden, disfunctionele dynamieken veranderen Na de diagnose: Ø Doelen: Behandeling, begeleiding, en preventie van terugval. Ø Focus: ADL (activiteiten dagelijks leven) en verbeteren functioneren 6 WERKCOLLEGE 2: DIAGNOSTIEK + DEPRESSIEVE STEMMINGSSTOORNIS DEEL 1 DIAGNOSTIEK IN FASEN 1. Theorievorming: Begrijpen wat een bepaalde stoornis inhoudt. 2. Operationaliseren: Concepten meetbaar maken. 3. Methodieken: Ontwikkelen en kiezen van geschikte diagnostische middelen AANMELDING Ø Belangrijk: Analyse van hulpvraag, info over verwijzer, verwachtingen, probleemdomeinen, wat er al gekend is, emotionele beleving van cliënt tegenover onderzoek Ø Voorbeeld: Verslag van een coach kritisch bekijken, objectieve informatie gebruiken, maar een eigen indruk vormen METHODIEKEN IN DIAGNOSTIEK Keuze van methodiek volgens: Ø Aard van vraag Ø Psychometrische kwaliteiten Ø Efficiëntieoverwegingen Ø Vaak worden cliënten doorverwezen DIAGNOSTISCHE METHODIEKEN 1. Interviews Ø Intakegesprek is cruciaal: hulpvraag, objectieve info, structurerende vragen Ø Informatievariantie à en groep mensen gaat exact dezelfde informatie anders ordenen Ø Structuur en standaardisatie zoals met de SCID-5 kunnen voordelen en beperkingen hebben. 7  o Nadelen: niet doorvragen, weinig ruimte voor nuance, niet persoonlijk 2. Indirecte Methoden Ø Onderzoeken van onbewuste processen via projectieve tests Ø Verschillende vormen: o Associatiemethode o Constructiemethode o Afmaakmethode o Keuze- of ordeningsmethode o Expressieve methode Ø Nood aan interpretatie door professional, wat subjectiviteit kan brengen 3. Neuropsychologische Diagnostiek Ø Cognitieve testen, hersenscans, en eyetrackmovement als diagnostische middelen Ø Grens tussen emoties en cognities begint te vervagen (onder invloed van hersenfuncties) Ø Samenwerking met psychiaters en neurologen. 4. Observaties Ø Ongestandaardiseerd: minder betrouwbaar door denkfouten Ø Gestandaardiseerd: instrumenten zoals de SSIT of CBCL. 5. Computerdiagnostiek Ø Voordelen: Efficiënter, objectiever in scoring, mensen antwoorden minder sociaal wenselijk, audiovisuele effecten Ø Nadelen: gebrek aan observatiegegevens, mogelijke dataveiligheidsproblemen, interpretaties niet altijd empirisch onderbouwd 8 UITDAGINGEN IN DIAGNOSTIEK 1. Sociaal wenselijke antwoorden. 2. Culturele bias: Normering en vertaling kunnen foutieve resultaten geven. 3. Momentopnames: Testing is vaak afhankelijk van de toestand van de cliënt op dat moment. 4. Ambiguïteit: Vaagheid in taal en interpretatie DIAGNOSE EN CLASSIFICATIE Ø Voordelen diagnose: Toegang tot behandelingen, medicatie, en professionele hulp Ø Nadelen diagnose: Stigmatisering, hokjesdenken, en permanente “labeling.” Ø Alternatief: Verslagen schrijven zonder expliciete diagnose (bv. “tekenen van” of “vermoeden van”) REFLECTIEVRAGEN Ø Moet diagnostiek altijd leiden tot een diagnose? Ø Hoe kunnen we diagnostiek meer cultuursensitief maken? Ø Wat is de rol van technologie (bv. AI) in diagnostiek en hoe kunnen we dit veilig en effectief inzetten? 9 STEMMINGSSTOORNIS – DEPRESSIE OVERZICHT Wat is het? Een stemmingsstoornis gekenmerkt door een sombere stemming, verlies van interesse of plezier, en diverse cognitieve, emotionele en fysieke symptomen. Ø Licht: Symptomen zijn aanwezig maar beïnvloeden het dagelijks leven slechts minimaal; persoon kan functioneren Ø Mild: Symptomen hebben een duidelijke impact op dagelijks functioneren; activiteiten kosten veel moeite Ø Ernstig: Symptomen zijn intens en belemmerend; vaak hallucinaties, wanen, of suïcidale gedachten; medische interventie noodzakelijk. Hoe herken je het? (Symptomen) Ø Sombere stemming Ø Verlies van interesse of plezier Ø Cognitieve veranderingen (concentratieproblemen, schuldgevoelens) Ø Fysieke symptomen (slaap- en eetpatroonveranderingen, vermoeidheid) Ø Psychomotorische agitatie of vertraging Ø Gedachten aan de dood of zelfmoord Hoe stellen we een diagnose? Ø Kwantitatieve tools zoals BDI of 4DKL Ø Kwalitatieve tools zoals SCID-5-S Ø Beoordeling door psycholoog of psychiater. Ø Minimaal 2 weken aanwezigheid van symptomen volgens DSM-5- criteria. Ø Uitsluitingscriteria: symptomen mogen niet veroorzaakt zijn door een somatische aandoening of middelengebruik. ð NOOIT een manische of hypomanische episode voorgedaan!! 10 Wat zijn de criteria? Volgens DSM-5: Ø Minimaal 5 symptomen gedurende 2 weken, waarvan minstens (1)sombere stemming of (2) verlies van interesse of plezier aanwezig moet zijn. Ø Symptomen moeten klinisch significante lijdensdruk of beperkingen veroorzaken. Hoe ontstaat het?/wat zijn risicofactoren? Ø Multifactoriële oorzaak: genetica, omgeving, persoonlijkheid. Ø Risicofactoren: stress, middelengebruik, chronische ziektes, negatieve copingmechanismen. Ø Erfelijkheid speelt een rol: kinderen van ouders met depressie hebben 3x zoveel kans. Comorbiditeit? Vaak voorkomend bij: Ø Stoornissen door een middel/medicatie Ø Paniekstoornis Ø OCD Ø Eetstoornissen (anorexia, boulimia) Ø Borderline-persoonlijkheidsstoornis. Met welke andere diagnoses houden we rekening? Ø Dysthyme stoornis o Minder strikt; 2 kenmerken + somberestemming o Minimaal 2 jaar aanwezig o Slechte eetluist (of veel), insomnia, vermoeidheid, slechteconcentratie, hulpeloosheid 11  Ø Premenstruele stemmingsstoornis (PMDD) o Stemmingswisselingen zijn enkel/meer aanwezig tijdens menstruatiecycly o Ook 5 kenmerken aanwezig één week voor start van cycli o Duidelijke: angst, spanning, sombere stemming o Verminderde interesse, moeite met concentreren, lethargie, hypersomnie of insomnia, gevoel van gevoelens niet in had Ø Schizoaffectieve stoornis Ø Bipolaire stoornis Ø Andere psychotische stoornissen Hoe ziet de behandeling eruit? Ø Psychotherapie (cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie) Ø Medicatie (antidepressiva). Ø Lichttherapie (bij seizoensgebonden depressie). Ø Ernstige gevallen: opname, elektroconvulsieve therapie (ECT). Wat is de prognose? Ø Varieert: sommige mensen herstellen volledig, anderen ervaren terugkerende episodes. Ø Behandeling vergroot de kans op herstel. Ø Vroege interventie kan terugval verminderen. Wat met culturele/gender verschillen? Ø Vrouwen hebben een 1,5-3x grotere kans op depressie (mogelijk door hormonale invloeden of diagnostische bias). Ø Culturele verschillen beïnvloeden de presentatie van symptomen (bijvoorbeeld meer lichamelijke klachten in sommige culturen). 12 WERKCOLLEGE 3: STEMMINGSSTOORNISSEN: DEPRESSIEVE STEMMINGSSTOORNIS DEEL 2 EN BIPOLAIRE STOORNISSEN DEPRESSIEVE STOORNISSEN: BEHANDELING PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIES 1. Gedrags- en Cognitieve Therapie Ø Kern: gedragsactivatie – activeren om weer in beweging te komen o Voorbeeld: fysieke activiteiten (wandelen, sporten) Ø Socratische vragen: zelfreflectie stimuleren Ø Positieve ervaringen opbouwen Ø Selectieve abstracties uitdagen: negatieve denkpatronen doorbreken Ø Stappenplan: o Boek 1: Gedragsactivatie (sessie 1-12) o Boek 2: Automatische gedachten onderzoeken (sessie 3-16) o Boek 3: Vermijdingsgedrag doorbreken, kerngedachten onderzoeken (sessie 6-18) o Terugvalpreventie. Ø Let op: kleine stappen, zoals 5 minuten wandelen, zijn geweldig! 2. Systeemtherapie Ø Focus op de context rondom de cliënt (gezin, relaties). 3. ACT (Acceptance and Commitment Therapy) Ø Doel: flexibel omgaan met normen en waarden. 4. Mindfulness Ø Gericht op bewustwording van lichaam en geest. Ø Kan risicovol zijn bij ernstige depressie. 5. Biblio- en Internettherapie Ø Gebruik van boeken, muziek of films met positieve boodschappen Ø Gevoelens opschrijven om ze te verwerken 13 BIOLOGISCHE INTERVENTIES 1. Psychofarmaca Ø TCA’s en SSRI’s (voorkeursmedicatie) Ø Let op: langzaam afbouwen, interacties met middelen zoals alcohol of Ritalin vermijden. 2. Neurostimulatie Ø Elektroconvulsietherapie (ECT): elektrische impulsen om hersenactiviteit te reguleren o Mogelijke bijwerkingen: geheugenproblemen, desoriëntatie. 3. Lichttherapie Ø Blootstelling aan zonlicht of speciale lampen (vitamine D bevordert gemoedstoestand). 4. Slaapdeprivatie Ø Kortdurend wakker houden (24-48 uur) kan zorgen voor een dopamineboost EFFECTIVITEIT EN TOEKOMST Ø Combinatie van therapieën (psychotherapie + medicatie) biedt vaak de beste resultaten Ø Staging: depressie in fases behandelen Ø Profiling: niet alleen klachten, maar ook context en oorzaken meenemen PROGNOSE Ø 2 van de 5 herstellen binnen 3 maanden, 4 van de 5 binnen een jaar Ø Geen geslachtsverschillen in terugvalcijfers. Ø Afhankelijk van ernst, behandelingstrouw en cliëntkenmerken. 14 HOE PRATEN MET IEMAND MET EEN DEPRESSIE? Do’s: Ø Luister zonder oordeel Ø Geduld tonen Ø Onbevooroordeeld blijven. Don’ts: Ø Geen oplossingen aandragen of minimaliseren Ø Positiviteit niet opdringen Ø Geen vergelijkingen maken of betuttelen. Spreken met kinderen over depressie Ø Gebruik eenvoudige taal Ø Luister actief en neem hen serieus Ø Focus op eerlijkheid en acceptatie. WAT DAARNA? Ø Terugvalpreventie: essentieel om herhaling te voorkomen. Ø Zelfzorg, therapie, gezonde levensstijl en netwerk versterken Ø Geleidelijke hervatting van activiteiten is belangrijk ð Te snel gaan verhoogt aanzienlijk de kans op terugval! 15 STEMMINGSSTOORNISSEN: BIPOLAIRE STOORNISSEN: OVERZICHT Wat is het? Ø Een stemmingsstoornis met terugkerende extreme stemmingsschommelingen: o Depressie, Manie, Hypomanie, of Gemengde episodes Ø Episoden kunnen elkaar opvolgen of direct in elkaar overgaan. Hoe herken je het? Ø Depressie: o Depressieve stemming, verlies van interesse, moeheid, schuldgevoelens, preoccupatie met dood of suïcide Ø Manie: o Verhoogde energie, grandiositeit, spraakzaamheid, gedachtevlucht, impulsiviteit Ø Hypomanie: o Mildere symptomen van manie, geen verstoring van functioneren Ø Gemengde episodes: o Manische en depressieve symptomen tegelijkertijd of snel afwisselend. Hoe stellen we een diagnose? Ø Psychiatrisch onderzoek: o Anamnese, voorgeschiedenis, stamboomonderzoek, actuele stressoren. o Gebruik van vragenlijsten zoals MDQ, BDI, of CBCL Manie Schaal (voor kinderen) Ø Criteria DSM-5: o Minstens één manische episode voor Bipolaire I stoornis. o Minstens één hypomanische en één depressieve episode voor Bipolaire II stoornis o Cyclische symptomen voor Cyclothyme stoornis. 16 Wat zijn de criteria? DSM-5 Manische Episode: Ø A: Abnormale verhoogde, expansieve stemming of energie ≥ 1 week bijna elke dag aanwezig Ø B: Minstens 3 (4 indien stemming alleen prikkelbaar is): o Grandiositeit, verminderde slaapbehoefte, spraakzaamheid, gedachtevlucht, verhoogde afleidbaarheid, doelgerichte activiteit, risicovol gedrag Ø C: Symptomen veroorzaken significante beperkingen (opname in ziekenhuis) Ø D: Niet toe te schrijven aan middelen of somatische aandoeningen. Hypomanische Episode DSM-5: Ø Zoals manie, maar milder en minstens achtereenvolgende 4 dagen, zonder duidelijke beperkingen of psychotische kenmerken (3 of meer van de symptomen) Ø E: episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren te veroorzaken Cyclothyme Stoornis DSM-5: Ø A: Ten minste 2 jaar (1 jaar bij kinderen/adolescenten) afwisselende lichte hypomanische en depressieve symptomen, niet voldoen aan criteria voor episoden. Ø B: minstens de helft van de tijd, niet langer dan 2 maanden symptoom vrij Rapid Cycling Ø Wanneer er 4 of meer stemmingsepisodes zijn binnen een jaar 17 Hoe ontstaat het? / Wat zijn risicofactoren? Ø Genetische kwetsbaarheid: 10x hogere kans bij kinderen van ouders met bipolaire stoornis Ø Psychosociale factoren: Stressvolle levensgebeurtenissen, copingmechanismen Ø Somatische factoren: Auto-immuunziekten, slaapstoornissen Ø Gebruik van middelen: Hallucinogenen, overmatig alcoholgebruik. Ø Risico op vroegtijdig overlijden: levenslag risico op suïcide, meer sterftes door hart- en vaatziekten Comorbiditeit? Ø Angststoornissen, ADHD, impulsbeheersingsstoornissen, middelenmisbruik. Ø Somatische aandoeningen: obesitas, hart- en vaatziekten. Differentiële Diagnostiek: Ø Depressieve stoornissen, ADHD, schizoaffectieve stoornis, middelengeïnduceerde stemmingsstoornissen Hoe ziet de diagnostiek eruit? Ø Volledig psychiatrisch onderzoek: ontwikkelingsanamnese, voorgeschiedenis, stamboomonderzoek, duur/ernst/plaats episodes, acutele stressoren, somatische aandoeningen uitsluiten,… Ø Assessment: o Kwalitatief: informatie uit volledig psychiatrisch onderzoek o Kwantitateif: MDQ, BDI, bipolariteitsindex, zelfrapportage Ø Diagnose: psychiater! Ø Terugkoppeling naar cliënt: wanneer doen we dit? (niet tijdens episode) Hoe ziet de behandeling eruit? Ø Biologische interventies: Stemmingsstabilisatoren (bijv. lithium), antidepressiva, profylactische medicatie 18  Ø Psychologische interventies: Psycho-educatie, structuurschema’s, netwerkbetrokkenheid, psychotherapie gericht op coping en emotieherkenning Ø Acute manische episodes: Focus op veiligheid: bankrekeningen blokkeren, autosleutels innemen Wat is de prognose? Ø 15x hoger risico op suïcide Ø Eerste symptomen vaak tussen 15-25 jaar. Ø Hoge recidive; behandelingstrouw is essentieel Wat met culturele/gender verschillen? Ø Gelijke prevalentie bij mannen en vrouwen Ø Hogere prevalentie bij westerse culturen en mogelijk bij mensen met genderdysforie Ø Beperkt onderzoek naar culturele voorspellers 19 WERKCOLLEGE 4: PSYCHOTRAUMA- EN STRESSORGERELATEERDE STOORNISSEN + DISSOCIATIEVE IDENITEITSTOORNISSEN PSYCHOTRAUMA- EN STRESSORGERELATEERDE STOORNISSEN – OVERZICHT 1. ACUTE STRESSSTOORNIS Wat is het? Ø Korte-termijnreactie op een traumatische gebeurtenis. Ø Symptomen treden binnen 3 dagen na het trauma op en verdwijnen binnen een maand. Hoe herken je het? Ø Intrusies: Herbelevingen, nachtmerries, flashbacks. Ø Dissociatie: Gevoel van onwerkelijkheid, geheugenverlies Ø Vermijding: Afkeer van herinneringen of situaties die aan het trauma doen denken Ø Verhoogde arousal: Prikkelbaarheid, slaapproblemen, hypervigilantie. Hoe stellen we een diagnose? Ø DSM-5-criteria: o Blootstelling aan een traumatische gebeurtenis o Minimaal 9 symptomen uit de categorieën intrusies, dissociatie, vermijding en arousal. o Symptomen duren 3 dagen tot maximaal 1 maand. o Niet toegeschreven aan fysiologische effecten van een middel of aan een somatische aandoening!! Hoe ontstaat het? / Risicofactoren? Ø Vergelijkbaar met PTSS (zie hieronder) Ø Acute stresstoornis is vaak een voorloper van PTSS. Comorbiditeit? Ø Angststoornissen, middelenmisbruik 20 Behandeling: Ø Psycho-educatie en vroegtijdige interventie Ø CGT (bijv. exposuretherapie) Ø Medicatie wordt zelden gebruikt, tenzij bij ernstige arousal 2. POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNIS (PTSS) Wat is het? Ø Langdurige reactie op trauma met symptomen die langer dan één maand aanhouden. Ø A: Zelf ondergaan, getuigen zijn geweest, vernemen van gebeurtenis bij naast familielid of goede vriendin, ondergaan van herhaaldelijke blootstelling aan details van psychotraumatische gebeurtenis Hoe herken je het? (B,C,D,E) Ø Intrusies: Herbelevingen, nachtmerries, flashbacks, intense of langdurige psychische lijdensdruk, duidelijke fysiologische reacties Ø Vermijding: Afkeer van herinneringen of situaties die aan het trauma doen denken (plaatsen, mensen, gesprekken,…) Ø Negatieve cognities/stemming: herinneren (dissociatieve amnesie), negatieve overtuigingen, vertekenede cognities, negatieve gemoedstoestand, verminderde belangstelling, onthechting, onvermogen om positieve emoties te ervaren Ø Verhoogde arousal: Prikkelbaarheid, slaapproblemen, overmatige schrikreactie, concentratieproblemen, zelfdestructief gedrag Hoe stellen we een diagnose? Ø DSM-5-criteria: o Blootstelling aan een traumatische gebeurtenis. o Symptomen uit vier clusters: intrusies, vermijding, negatieve cognities/stemming, verhoogde arousal. 21  o Symptomen duren > 1 maand. o Klinische significantie (lijdensdruk/functioneringsproblemen) Hoe ontstaat het? / Risicofactoren? Ø Eerdere trauma’s, genetische kwetsbaarheid, gebrek aan sociale steun Ø Ernst, duur en aard van het trauma (interpersoonlijk trauma heeft meer impact) Ø Maladaptieve copingmechanismen. Comorbiditeit? Ø Angststoornissen, depressie, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen Behandeling: Ø Psychologische interventies: CGT (bijv. imaginaire exposure), EMDR. Ø Medicatie: SSRI’s (bijv. sertraline, paroxetine), Off-label prazosine voor nachtmerries. Ø Zelfmanagement: Slaapmanagement, ontspanningstechnieken 3. COMPLEXE PTSS Wat is het? Ø Reactie op langdurige of herhaalde traumatische ervaringen, vaak van interpersoonlijke aard (bijv. mishandeling, oorlog, gevangenis) Ø Bevat PTSS-symptomen én aanvullende kenmerken Hoe herken je het? Ø PTSS-symptomen: Intrusies, vermijding, verhoogde arousal. Ø Aanvullende symptomen: o Emotieregulatieproblemen: Ongecontroleerde woede, intense schaamte of schuld. o Negatief zelfbeeld: Gevoel van waardeloosheid of permanente mislukking 22  o Relationele problemen: Moeite met vertrouwen, gevoelens van vervreemding - Lijkt op BPS: vertonen vaak hetzelfde patroon ó eerder stabiel negatief zelfbeeld, meer vermijding van relaties, minder zelfmoordpogingen Hoe stellen we een diagnose? Ø Symptomen van PTSS Ø Minimaal één symptoom uit de domeinen emotieregulatie, negatief zelfbeeld en relationele problemen. Hoe ontstaat het? / Risicofactoren? Ø Chronische blootstelling aan trauma (bijv. kindermishandeling, huiselijk geweld) Ø Onveilige hechting in de vroege kindertijd Comorbiditeit? Ø Complexe comorbiditeit: Dissociatieve stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, somatische klachten Behandeling: Ø Psychotherapie: o Fasegerichte behandeling: Stabilisatie, traumaverwerking, integratie o EMDR en cognitieve gedragstherapie (imaginaire exposure/prolonged exposure) Ø Medicatie: SSRI’s, antipsychotica (bij ernstige dissociatie of arousal). Ø Netwerk- en systeeminterventies: Betrekken van steunfiguren en het creëren van veiligheid 23 4. AANPASSINGSSTOORNIS Wat is het? Ø Een emotionele of gedragsmatige reactie op een identificeerbare stressor (bijv. scheiding, baanverlies), niet van traumatische aard Ø Symptomen ontstaan binnen 3 maanden en verdwijnen meestal binnen 6 maanden na het wegvallen van de stressor Hoe herken je het? Ø Overmatige stressreacties (geen traumatische gebeurtenis) Ø Duidelijke lijdensdruk die niet in verhouding staat tot ernst of intensiteit van de stressor Ø Significante beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren Hoe stellen we een diagnose? Ø DSM-5-criteria: o Symptomen ontwikkelen zich binnen 3 maanden na een stressor o Symptomen overstijgen de normale aanpassing aan de stressor en veroorzaken significante beperkingen in functioneren o Geen andere psychiatrische stoornis verklaart de symptomen o Wanneer de stressor verdwijnt, verdwijnen de klachten ook Hoe ontstaat het? / Risicofactoren? Stressvolle levensgebeurtenissen, beperkte copingstrategieën, gebrek aan sociale steun Comorbiditeit? Angststoornissen, depressieve stoornissen, middelengerelateerde stoornis,.. Behandeling: Ø Psychotherapie: Kortdurende interventies zoals oplossingsgerichte therapie, CGT Ø Medicatie wordt zelden toegepast, tenzij voor onderliggende klachten zoals slapeloosheid. 24  VERGELIJKINGSTABEL: ASS, PTSS, CPTSS, AANPASSINGSSTOORNIS Kenmerk Acute PTSS Complexe PTSS (CPTSS) Aanpassingsstoornis Stressstoornis (ASS) Duur 3 dagen tot 1 > 1 maand Chronisch (zonder Tot 6 maanden na symptomen maand behandeling) stressor Trigger Traumatische Traumatische Chronisch trauma Stressvolle (niet- gebeurtenis gebeurtenis traumatische) gebeurtenis Symptomen Intrusies, Intrusies, PTSS-symptomen + Emotionele en dissociatie, vermijding, emotieregulatieproble gedragsproblemen arousal negatieve men, negatief stemming, zelfbeeld, relationele arousal problemen Diagnostische DSM-5: 9 DSM-5: Clusters ICD-11: PTSS- DSM-5: Symptomen criteria symptomen symptomen + extra gekoppeld aan clusters stressor Behandeling Psycho- CGT, EMDR, Fasegerichte therapie, CGT,EMDR educatie, CGT SSRI’s EMDR Prognose Vaak Chronisch Complex; afhankelijk Verdwijnt meestal spontaan zonder van ondersteuning met tijd herstel behandeling 25 OVERZICHT: DISSOCIATIEVE IDENTITEITSSTOORNISSEN 1. DISSOCIATIEVE IDENTITEITSSTOORNIS (DIS) Wat is het? Ø Een stoornis waarbij de identiteit is gefragmenteerd in twee of meer persoonlijkheidstoestanden. Ø Gaat gepaard met duidelijke discontinuïteit in zelfbeleving en controle over gedrag, affect, en andere functies. Diagnostische criteria (DSM-5): A. Minimaal twee afzonderlijke persoonlijkheidstoestanden. B. Recidiverende hiaten in het geheugen van alledaagse gebeurtenissen of traumatische ervaringen. C. Significante lijdensdruk of beperkingen in functioneren. D. Geen culturele/religieuze oorzaak. E. Niet te wijten aan middelengebruik of een somatische aandoening. Kenmerken: Ø Niet hetzelfde als sociale identiteit (zoals aanpassen aan een groep) Ø Neurologische bevindingen: verhoogde activiteit in de prefrontale cortex bij het wisselen van persoonlijkheden Ø Moeilijk te diagnosticeren 2. DISSOCIATIEVE AMNESIE Wat is het? Ø Een onvermogen om belangrijke autobiografische informatie te herinneren, meestal gerelateerd aan trauma of stress, buiten normale vergeetachtigheid. 26 Diagnostische criteria (DSM-5): A. Onvermogen om belangrijke autobiografische informatie te herinneren. B. Significante lijdensdruk of beperkingen in functioneren. C. Niet verklaard door middelengebruik of een neurologische aandoening. D. Niet beter verklaard door een andere stoornis. Soorten amnesie: Ø Gelokaliseerde amnesie: Vergeten van een specifieke periode Ø Selectieve amnesie: Alleen verontrustende details uit een periode worden vergeten Ø Algehele amnesie: Het hele leven wordt vergeten Ø Voortdurende amnesie: Geheugenverlies vanaf een bepaald punt in de tijd. Ø Gesystematiseerde amnesie: Geheugenverlies beperkt tot bepaalde categorieën van informatie. Kenmerken: Ø Geheugendefecten in centra die betrokken zijn bij autobiografische herinneringen Ø Vaak gerelateerd aan een traumatische gebeurtenis. 3. DEPERSONALISATIE-/DEREALISATIESTOORNIS Wat is het? Ø Een stoornis waarbij de persoon aanhoudende of terugkerende gevoelens van depersonalisatie, derealisatie, of beide ervaart Diagnostische criteria (DSM-5): A. Recidiverende ervaringen van: Ø Depersonalisatie: Gevoelens van vervreemding van zichzelf of alsof men zichzelf van buitenaf observeert 27  Ø Derealisatie: Gevoelens van onwerkelijkheid ten aanzien van de omgeving (bijv. alsof men in een bubbel zit). B. Realiteitsbesef blijft intact. C. Significante lijdensdruk of beperkingen in functioneren. D. Niet verklaard door middelengebruik. E. Niet beter verklaard door een andere stoornis. Kenmerken: Ø Gevoelens van “onwerkelijkheid” zonder verlies van realiteitsbesef Ø Vaak begeleid door emotionele vervlakking Diagnostiek Ø Kwantitatieve metingen: o Dissociative Experience Scale (DES) o Dissociatieve Identiteit Stoornis-vragenlijst (DIS-Q) Ø Multidisciplinair en multi-informant aanpak: Betrekken van mensen uit de omgeving. RISICOFACTOREN Persoonsgebonden factoren (ter discussie): Ø Neiging tot fantaseren Ø Hypnotiseerbaarheid Ø Openheid voor alternatieve bewustzijnstoestanden. Omgevingsfactoren: Ø Ernstig en herhaald trauma (bijv. kindermishandeling, oorlog). 28 VERKLARINGSMODELLEN Ø Psychodynamisch: Verdringing van pijnlijke herinneringen. Ø Sociaal-cognitief: Aangeleerd gedrag waarbij afstand nemen van pijnlijke herinneringen wordt negatief bekrachtigd Ø Biologisch: Aantasting van hersengebieden betrokken bij geheugen, emotie en lichaamsperceptie COMORBIDITEIT Ø PTSS Ø Psychose Ø Persoonlijkheidsstoornissen Ø Bipolaire stoornis BEHANDELING Weinig specifiek onderzoek beschikbaar. Vaak gebruikt: fase-gericht psychotherapeutisch model (Brand et al., 2009; 2014): 1. Stabilisatie: Versterking van de patiënt (bijv. angst en depressie verminderen). 2. Traumaverwerking: Begeleide verwerking van traumatische herinneringen. 3. Integratie: Integreren van persoonlijkheidstoestanden. Aandachtspunten voor hulpverleners: Ø 10-30% van patiënten met PTSS ervaart dissociatieve symptomen Ø Blijf zelf rustig en gebruik een kalme stem Ø Benoem de situatie (bijv. dag, plaats) Ø Trauma-interventies zijn effectief, mits zorgvuldig toegepast 29  VERGELIJKENDE TABEL: DISSOCIATIEVE IDENTITEITSSTOORNISSEN Kenmerk Dissociatieve Dissociatieve Depersonalisatie- Identiteitsstoornis Amnesie /Derealisatiestoornis Definitie Fragmentatie van Onvermogen Aanhoudende identiteit in twee of meer belangrijke ervaringen van persoonlijkheidstoestand autobiografische onwerkelijkheid of en. informatie te vervreemding van herinneren. zichzelf (depersonalisatie) of de omgeving (derealisatie). Hoofdkenmer Ø Duidelijke Ø Geheugenverlies Ø Gevoelens van ken discontinuïteit in (niet fysiologisch) “onwerkelijkheid” zelfbeleving en Ø Gerelateerd aan. controle trauma/stress Ø Realiteitsbesef Ø Veranderingen in blijft intact. gedrag,affect, geheugen, etc. Soorten Geen specifieke Ø Gelokaliseerd Geen specifieke subtypes. Ø Selectief subtypes. Ø Algeheel Ø Voortdurend Ø Gesystematiseerd Diagnostische Ø Minstens twee Ø Onvermogen Ø Depersonalisatie: criteria (DSM- persoonlijkheidstoesta autobiografische Vervreemding 5) nden informatie te van zichzelf Ø Hiaten in geheugen herinneren Ø Derealisatie: van dagelijkse (stressvol/traumati Vervreemding gebeurtenissen of sch) van omgeving. trauma. Ø Niet beter Ø Realiteitsbesef verklaard door blijft intact. 30  Ø Klinisch significante andere stoornis of beperkingen in fysiologie. functioneren. Neurologische Activiteit in prefrontale Defecten in Betrokkenheid van bevindingen cortex tijdens geheugencentra hersengebieden “switching”. (zoals geassocieerd met hippocampus). waarneming en emoties. Risicofactoren Ernstig en herhaald Traumatische Traumatische trauma (vooral in de gebeurtenis of ervaringen, jeugd). ernstige stress. stressvolle gebeurtenissen. Comorbiditeit Ø PTSS Ø PTSS Ø Angststoornissen Ø Psychose Ø Angststoornissen Ø Depressie Ø Bipolaire stoornis Ø Depressieve Ø Somatisch- Ø Persoonlijkheidsstoorni stoornissen symptoomstoornis ssen Diagnostiek Multimethod, multi- Klinische Gespecialiseerde informant aanpak. Bijv. beoordeling en vragenlijsten (DES). Dissociative Experience interviews. Scale (DES). Behandeling Fasegericht model: Trauma-gebaseerde Cognitieve 1. Stabilisatie psychotherapie. gedragstherapie 2. Traumaverwerking (CGT) gericht op 3. Integratie van symptoommanage persoonlijkheid ment. Prognose Complex, afhankelijk van Meestal volledig Symptomen kunnen ernst trauma en herstel mogelijk na langdurig aanwezig behandelsucces. verwerking trauma. blijven zonder behandeling. 31 WERKCOLLEGE 6: ANGSTSTOORNISSEN & OBSESSIEF-COMPULSIEVE STOORNISSEN 1. PANIEKSTOORNIS Wat is het? Een stoornis gekenmerkt door terugkerende, onverwachte paniekaanvallen. Hoe herken je het? Ø Hartkloppingen, zweten, trillen of beven, gevoelens van ademnood, pijn gevoel op borst, misselijkheid, duizeligheid, koude rillingen, parasthesiëen (verdoofd gevoel), derealisatie of depersonalisatie, vrees om gek te worden/ dood te gaan Hoe stellen we een diagnose? Klinisch interview en specifieke vragenlijsten zoals de PDSS (Panic Disorder Severity Scale). Wat zijn de criteria? DSM-5: Ø Minstens vier symptomen per aanval (bv. hartkloppingen, ademnood, derealisatie) Ø Persisterend bezig zijn met of bezorgheid over nieuwe paniekaanvallen Ø Maladaptieve gedragverandering in samenhang met de aanvallen Ø Minstens één maand bezorgdheid over nieuwe aanvallen. Hoe ontstaat het? Vaak combinatie van genetische kwetsbaarheid, stressvolle gebeurtenissen, en cognitieve interpretatie van lichamelijke signalen Ø Vatbaarheid à gebeurtenis à vermeende bedreiging à verandering in lichamelijke sensaties à catastrofale interpretatie Comorbiditeit? Depressie, andere angststoornissen, PTSS Differentiële diagnostiek? Sociale angststoornis, specifieke fobie, OCS, PTSS 32 Behandeling? Ø Cognitieve gedragstherapie (CGT): Exposure en cognitieve herstructurering Ø Medicatie: SSRI’s, benzodiazepinen Prognose? Goede prognose met behandeling; zonder behandeling kans op chronische klachten. Culturele/gender verschillen? Vrouwen hebben hogere prevalentie. Culturen waarin angst minder wordt erkend kunnen paniekstoornis minder diagnosticeren 2. GEGENERALISEERDE ANGSTSTOORNIS (GAS) Wat is het? Een stoornis gekenmerkt door aanhoudende, excessieve zorgen over dagelijkse dingen => PIEKEREN Hoe herken je het? Piekeren dat moeilijk te controleren is, met symptomen zoals vermoeidheid, prikkelbaarheid, spierpijn, en slaapproblemen Hoe stellen we een diagnose? Klinisch interview en vragenlijsten zoals PSWQ (Penn State Worry Questionnaire) Wat zijn de criteria? DSM-5: Ø Piekeren meer dagen dan niet, gedurende 6+ maanden. Ø Moeite met controle over piekeren. Ø Minstens 3 fysieke symptomen o Rusteloosheid, snel vermoeidheid raken, moeite met zich concentreren, prikkelbaarheid, spierspanning, slaapstoornis Ø D: Klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale leven/beroepsmatige functioneren Ø E: niet toegeschreven aan fysiologische effecten middel 33 Hoe ontstaat het? Genetische factoren, verhoogde gevoeligheid van het worry-circuit in de hersenen, en leerervaringen (bv. overmatig beschermende opvoeding) Comorbiditeit? Depressieve stoornis, andere angststoornissen Differentiële diagnostiek? Paniekstoornis, PTSS, sociale angststoornis Behandeling? Ø CGT: Gericht op het verminderen van piekeren. Ø Medicatie: SSRI’s of SNRI’s. Prognose? Chronisch maar behandelbaar; zonder behandeling kan het functioneren aanzienlijk beperken Culturele/gender verschillen? Vrouwen meer gediagnosticeerd. Sommige culturen kunnen fysieke klachten benadrukken in plaats van zorgen. 3. SPECIFIEKE FOBIE Wat is het? Overmatige, irrationele angst voor een specifiek object of situatie. Hoe herken je het? Intense angst of vermijding van specifieke triggers (bv. hoogtes, dieren) Hoe stellen we een diagnose? Vragenlijsten zoals de Fear Questionnaire (FQ) Klinisch interview Wat zijn de criteria? DSM-5: Ø Duidelijke angst voor een specifiek object/situatie. Ø Angst is buiten proportie en persisterend (>6 maanden) Ø Veroorzaakt significante lijdensdurk of beperkingen 34 Hoe ontstaat het? Vaak door traumatische ervaring, klassieke conditionering, of observationeel leren Comorbiditeit? Andere angststoornissen, stemmingsstoornissen Differentiële diagnostiek? Sociale angststoornis, paniekstoornis, PTSS Behandeling? Ø Exposuretherapie: Graduele blootstelling Ø Systematische desensitisatie Ø Cognitieve therapie Prognose? Goed met behandeling; zonder behandeling vaak chronisch. Culturele/gender verschillen? Vrouwen vaker specifieke fobieën. Culturele context bepaalt de inhoud van fobieën 4. SOCIALE ANGSTSTOORNIS Wat is het? Excessieve angst voor sociale situaties vanwege angst voor afwijzing of kritiek. Hoe herken je het? Vermijding van sociale situaties, intense angst, piekeren over sociale interacties Angst of vrees is buitenproportioneel Hoe stellen we een diagnose? Vragenlijsten zoals de Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI). Klinisch interview Wat zijn de criteria? DSM-5: Ø Angst voor sociale situaties waarin men beoordeeld kan worden. 35  Ø Situaties worden vermeden of doorstaan met intense angst. Ø Duurt meestal 6 maanden of langer Hoe ontstaat het? Genetische kwetsbaarheid, traumatische sociale ervaringen, opvoeding (bv. overkritische ouders) Comorbiditeit? Depressie, andere angststoornissen, middelenmisbruik. Differentiële diagnostiek? ASS, specifieke fobie, gegeneraliseerde angststoornis Behandeling? Ø CGT: Sociale vaardigheidstraining, exposure Ø Medicatie: SSRI’s of bètablokkers. Prognose? Goede vooruitzichten met behandeling; zonder behandeling risico op chronisch sociaal isolement Culturele/gender verschillen? Vrouwen rapporteren vaker symptomen, maar mannen zoeken minder snel hulp. Culturele normen beïnvloeden hoe sociale angst wordt ervaren. 5. AGORAFOBIE Wat is het? Agorafobie is een angststoornis die gekenmerkt wordt door een duidelijke angst of vrees voor situaties waarin ontsnappen moeilijk lijkt of hulp niet beschikbaar zou zijn, zoals openbare ruimtes, afgesloten ruimtes, of alleen buitenshuis zijn Hoe herken je het? Personen met agorafobie vermijden situaties waarin ze angstig worden, zoals openbaar vervoer, drukke menigten, of alleen zijn buiten huis. Ze ervaren vaak intense angst of paniek in deze situaties 36 Hoe stellen we een diagnose? Door klinische evaluatie met behulp van DSM-5-criteria en diagnostische vragenlijsten zoals SCID-5, Mobility Inventory (MBI), of Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ) Wat zijn de criteria? Ø Angst voor ten minste 2 van de volgende situaties: openbaar vervoer, open ruimtes, afgesloten ruimtes, rijen of menigten, alleen buitenshuis zijn. Ø Situaties worden vermeden, vereisen de aanwezigheid van een ander, of worden doorstaan met intense angst. Ø Angst is buiten proportie Ø Symptomen zijn persisterend (>6 maanden) Hoe ontstaat het?/wat zijn risicofactoren? Ø Biologische factoren: hyperactieve amygdala, genetische predispositie Ø Cognitieve factoren: catastrofale gedachten over niet kunnen ontsnappen Ø Leertheorie: klassieke en operante conditionering (vermijdingsgedrag wordt beloond door afname angst) Ø Levenservaringen: trauma of stressvolle gebeurtenissen Comorbiditeit? Ø Paniekstoornis Ø Sociale angststoornis Ø Depressieve stoornissen Ø Verslavingsproblematiek Differentiële diagnostiek Sociale angst, specifieke fobie, PTSS, OCS, separatieangst. Behandeling Psycho-educatie, CGT (exposure, cognitieve herstructurering), SSRI’s, virtual reality exposure. 37 Prognose Goed met behandeling, risico op chronische klachten zonder therapie. Culturele/gender verschillen Vrouwen vaker getroffen; culturele context beïnvloedt interpretatie en hulpzoekgedrag. Culturen met collectief karakter vertonen minder vermijding ONTSTAAN VAN ANGSTSTOORNISSEN Biologisch perspectief Ø Rol van de amygdala: o Activeert bij dreiging (“aan”) en kalmeert als gevaar weg is (“uit”) o Bij sommige mensen werkt de “aan-knop” sneller Leerprocessen Ø Klassieke conditionering: Angst ontstaat door associatie (bijv. object wordt gekoppeld aan angst na negatieve ervaring) Ø Operante conditionering: Vermijdingsgedrag wordt beloond (bijv. ontsnappen aan een wesp versterkt angst) Ø Leren door observatie: Angst kan ontstaan door het zien van anderen (bijv. angstige reacties in sociale context). Behandelingen Ø Psycho-educatie: Inzicht geven in de stoornis en symptomen Ø Exposure: Actieve oefeningen, zowel in als buiten de sessies o Flooding: Intense blootstelling (bijv. confrontatie met spinnen) o Systematische desensitisatie: Angsthiërarchie, stapsgewijze confrontatie Ø Virtual Reality (VR): Simulatie van angstige situaties Ø Cognitieve therapieën: Herstructureren van irrationele gedachten 38  Ø Schematherapie/EMDR: Diepgaande therapieën bij complexe problematiek Ø Medicatie: Antidepressiva (SSRI’s), anxiolytica. OBSESSIEF-COMPULSIEVE STOORNISSEN Wat is het? Een stoornis gekenmerkt door: Ø Obsessies: Terugkerende, opdringerige gedachten, impulsen of voorstellingen die angst veroorzaken Ø Compulsies: Herhalend gedrag of mentale handelingen om de obsessies te neutraliseren of angst te verminderen. Kan leiden tot complexe rituelen en significante beperkingen in functioneren. Hoe herken je het? Ø Obsessies: Angstige gedachten zoals “Als ik dit niet doe, gebeurt er iets ergs.”, persoon probeert deze te onderdrukken of neutraliseren Ø Compulsies: Gedwongen handelingen zoals herhaaldelijk handen wassen, controleren of tellen à gericht op voorkomen of verminderen van angst Ø Symptomen zijn tijdrovend (>1 uur per dag) of veroorzaken aanzienlijke lijdensdruk. Diagnose Kwalitatief: Ø Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale voor ernstbepaling. Ø SCID-V-S: Gestructureerd interview. Kwantitatief: Ø VOCI: Vancouver Obsessive Compulsive Inventory 39 DSM-5 Criteria 1. Aanwezigheid van obsessies, compulsies, of beide: Ø Obsessies: Opdringerige gedachten die angst veroorzaken, en pogingen deze te onderdrukken. Ø Compulsies: Repetitieve handelingen of mentale acties om angst te verminderen. 2. Symptomen zijn tijdrovend (minstens 1 uur per dag) of veroorzaken significante lijdensdruk 3. Symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan middelengebruik of een lichamelijke aandoening 4. Niet beter verklaard door een andere psychische stoornis à morfodysfore stoornis, verzamelstoornis, excoriatiestoornis, parafiele stoornissen, karakter van waan (shizofreniespectrum en andere psychotische stoornissen) Hoe ontstaat het?/Risicofactoren Ø Biologisch: o Genetische aanleg o Overactiviteit in het “worry circuit” en verhoogde amygdala- activiteit Ø Cognitief: o Overmatige aandacht voor gedachten, perfectionisme, illusie van controle, cognitieve denkfouten (zoals L-TAF=likelihood thought-action fusion en M-TAF=moral thought action fusion) Ø Conditionering: o Negatieve bekrachtiging versterkt compulsief gedrag. Comorbiditeit Ø Depressie Ø Angststoornissen 40 Verwante stoornissen: Ø Morfodysfore stoornis à preoccupatie met een vermeende of overdreven fysieke tekortkoming Ø Verzamelstoornis à behoefte om verzamelen van bezittingen, ongeacht hun waarde en een aanhoudend onvermogen Ø Trichotillomanie (haaruittrekstoornis) à compulsief of herhaal uittrekken van haren (kalmerend effect) Ø Excoriatiestoornis (huidpulkstoornis) à compulsief of herhaald pulken aan de huid, resulterend in wondjes die soms niet compleet kunnen genezen Differentiële diagnostiek Ø Gegeneraliseerde angststoornis: Overmatige zorgen zonder compulsies Ø Morfodysfore stoornis: Preoccupatie met uiterlijk zonder obsessies/compulsies Ø Psychotische stoornissen: Wanen in plaats van compulsies Ø Autismespectrumstoornis: Repetitief gedrag zonder obsessies. Behandeling Ø Standaardbehandelingen: o Psycho-educatie o Exposure en responspreventie (ERP): Blootstelling aan triggers zonder compulsies uit te voeren o Cognitieve therapie: Herstructureren van irrationele gedachten o SSRI’s: Antidepressiva gericht op serotonine. Ø Nieuwe tendensen: o EMDR voor rampscenario’s of kernovertuigingen (weinig evidentie) o Deep Brain Stimulation (DBS) voor ernstige gevallen. 41 Prognose Ø Vaak een chronisch recidiverende stoornis. Ø Geen plotseling herstel; intensieve therapie en therapietrouw essentieel Ø Late diagnoses zijn frequent vanwege schaamte of onderschatting van de symptomen. Culturele/Gender verschillen Ø Gender: o Vrouwen hebben vaker schoonmaakrituelen. o Mannen tonen vaker obsessies zonder compulsies Ø Cultureel: o Specifieke obsessies of compulsies kunnen variëren afhankelijk van culturele normen en waarden. 42 WERKCOLLEGE 7: PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN KENMERKEN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN Algemeen gedragspatroon: Ø Iedereen heeft een standaardfunctioneringsmodus, maar bij persoonlijkheidsstoornissen: o Gedrag wijkt sterk af van de norm o Is star, inflexibel en vaak maladaptief o Veroorzaakt lijden en hinder op sociaal of professioneel vlak. Ø Ontwikkeling: o Ontstaat over jaren, zichtbaar vanaf 15-16 jaar. Egodystoon vs. Egosyntoon Ø Egodystoon: Gedachten/gedrag niet in lijn met eigen ego Ø Egosyntoon: Gedachten/gedrag wél in lijn met eigen ego. Diagnostische criteria (DSM-5) 1. Duurzaam patroon dat afwijkt van de norm (cognities, affectiviteit, interpersoonlijk functioneren, impulsbeheersing). 2. Star patroon, zichtbaar in meerdere situaties.(persoonlijk en sociaal) 3. Veroorzaakt lijdensdruk of beperkingen in functioneren. 4. Stabiel en langdurig; begint vanaf adolescentie/jongvolwassen leeftijd. 5. Niet verklaarbaar door andere stoornissen. 6. Niet veroorzaakt door lichamelijke aandoeningen of middelengebruik. 43 CLUSTERS PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN (DSM-5) 1. Cluster A: Vreemd of excentriek gedrag. Ø Paranoïde, schizoïde, schizotypische stoornissen. 2. Cluster B: Dramatisch, emotioneel, wispelturig gedrag. Ø Antisociale, borderline, histrionische, narcistische stoornissen. 3. Cluster C: Angstig, nerveus, vermijdend gedrag. Ø Vermijdende, afhankelijke, dwangmatige stoornissen. OVERZICHT PER STOORNIS CLUSTER A: VREEMD/EXCENTRIEK GEDRAG 1. Paranoïde PS: Wantrouwen en achterdocht, vaak gepaard met achterliggende culturele/politieke factoren Ø DSM-5-criteria (4 of meer): o Ongegronde verdenking van exploitatie of bedrog o Twijfels aan loyaliteit van anderen o Angst om in vertrouwen genomen inforamtie tegen zich gebruikt te zien o Zoekt verborgen negatieve bedoelingen in onschuldige opmerkingen o Houdt wrok vast en vergeeft niet o Reageert snel boos op vermeende aanvallen op het karakter o Twijfelt onterecht aan de trouw vn een partner Ø Diagnostische criteria o Gedachten zijn egosyntoon (passen bij het zelfbeeld) o Geen psychotische wanen of hallucinaties (realititeitstoetsing intact) o Kan niet verklaard worden door andere stoornissen of somatische oorzaken 44  Ø Hulp zoeken: o Moeilijk door de sterke achterdocht en gebrek aan zelfinzicht o Vaak melden ze zich voor andere problemen, niet de stoornis zelf Ø Culturele en sociale factoren o Houdt rekening met context: migratie, politieke vluchtelingen en culturele overtuigingen (bv: zwarte magie, vloeken) 2. Schizoïde PS: Een patroon van sociale afstandelijkheid en emotionele teruggetrokkenheid, beginnend op jongvolwassen leeftijd. Ø Symptomen (4 of meer): o Geen behoefte aan of plezier in hechte relaties, inclusief familiebanden o Voorkeur voor solitaire activiteiten o Weinig interesse in seksuele ervaringen met anderen o Gebrek aan plezier in activiteiten o Geen hechte vriendschappen buiten eerstegraads familie o Onverschillig voor lof of kritiek. o Emotionele kilheid, afstandelijkheid of afgevlakt affect Ø Diagnostische criteria: o Gedachten en gedrag zijn consistent en passen binnen de persoonlijkheid o Geen wanen, hallucinaties of verstoring van realiteitstoetsing (verschil met schizofrenie) o Kan niet verklaard worden door andere stoornissen (zoals autisme) of somatische aandoeningen Ø Opmerkingen: o Mannen: Minder kans op relaties of huwelijk o Vrouwen: Soms meer ontvankelijk voor relaties, maar zonder emotionele hechting of initiatief 45  Ø Let op: o Symptomen kunnen oppervlakkig lijken; er kan onderliggend leed aanwezig zijn Ø Differentiaaldiagnose: o Niet te verwarren met negatieve symptomen van schizofrenie (zoals vervlakking of sociale terugtrekking) o Realiteitszin blijft intact bij schizoïde persoonlijkheidsstoornis Ø Behandeling: o Moeilijkheden met sociale interacties en emotionele expressie maken behandeling complex o Vertrouwen en een niet-oordelende houding zijn essentieel. 3. Schizotypische PS: Een patroon van sociale en interpersoonlijke tekortkomingen met ongemak bij en onvermogen tot het vormen van hechte relaties, gecombineerd met cognitieve/perceptuele vervormingen en excentriek gedrag. Ø Diagnostische Criteria (Minstens 5 kenmerken): o Betrekkingsideeën (geen wanen) o Magisch denken dat gedrag beïnvloedt, niet in lijn met culturele normen o Ongewone waarnemingen, inclusief illusies o Eigenaardig denken en spreken (bijv. vaag, metaforisch, stereotype taal) o Achterdocht of paranoïde ideeën o Inadequaat of beperkt affect o Vreemd gedrag of uiterlijk o Geen hechte vrienden, behalve naaste familie o Excessieve sociale angst die niet vermindert en vaker voortkomt uit paranoïde gedachten dan onzekerheid. 46  Ø Belangrijke Opmerkingen: o Onderdeel van het schizofreniespectrum: Mogelijk een genetische overlap met schizofrenie, maar zonder de volledige uiting ervan o Verschillen met schizofrenie: Bij schizotypisch blijft de realiteitstoetsing meer intact Ø Differentiële Diagnostiek: o Schizotypisch vs. Schizofrenie: Minder uitgesproken wanen en hallucinaties; realiteitsbesef blijft vaak behouden o Schizotypisch vs. Schizoïde: Meer excentriciteit bij schizotypisch, waar isolatie centraal staat bij schizoïde o Schizotypisch vs. Paranoïde: Schizotypisch legt de nadruk op eigenaardigheden, paranoïde op achterdocht o Sociale Angst: Gedreven door angst dat anderen kwaad willen doen, niet door angst voor sociale afwijzing Ø Behandeling: o Moeilijkheden in behandeling door wantrouwen en excentrieke denkpatronen o Psycho-educatie, een ondersteunende therapeutische benadering en eventuele medicatie kunnen helpen bij het omgaan met angst of perceptuele vervormingen. CLUSTER B: DRAMATISCH/EMOTIONEEL GEDRAG 1. Antisociale PS: Aanhoudend patroon van minachting voor en schending van de rechten van anderen, met antisociaal gedrag vóór 15 jaar en voortgezet na 18 jaar. Ø Criteria (minstens 3): o Wetsovertredend gedrag en normenschending o Manipulatief: liegen, schuilnamen gebruiken o Impulsiviteit, moeite met plannen 47  o Agressie: vechten, geweld o Roekeloosheid: onverschilligheid voor veiligheid o Onverantwoordelijkheid: werk- of financiële plichten negeren o Gebrek aan berouw: onverschilligheid of rationalisatie na schade Ø Diagnosevoorwaarden: o Minstens 18 jaar oud o Normoverschrijdend gedrag vóór 15 jaar o Niet verklaard door schizofrenie of bipolaire stoornis Ø Belangrijke Opmerkingen: o Gedragsflexibiliteit: Charmant, maar manipulatief o Empathie: Kan niet worden aangeleerd, sociaal gedrag soms wel o Trauma: Vaak link met trauma of verwaarlozing o Sociopathie vs Psychopathie: Sociopaten hebben vaker emotionele banden en minder grensoverschrijdend gedrag. Ø Behandeling: o Moeilijk door gebrek aan motivatie en zelfinzicht o Focus: leren van sociaal gedrag, verminderen crimineel gedrag o Vaak toegepast in forensische psychologie. 2. Borderline PS: Een patroon van instabiliteit in relaties, zelfbeeld, emoties en impulscontrole, vaak in reactie op gevoelens van verlating, beginnend in de vroege volwassenheid en zichtbaar in verschillende contexten Ø Diagnostische Criteria (minstens 5): o Intense angst voor verlating en gedrag om dit te voorkomen o Instabiele relaties (wisselen tussen idealiseren en kleineren) o Instabiel zelfbeeld o Impulsief, schadelijk gedrag (bijv. middelenmisbruik, eetbuien) o Suïcidaal gedrag of automutilatie o Snel wisselende stemmingen (uren/dagen) o Chronisch gevoel van leegte o Intense woede of moeite met woedebeheersing 48  o Tijdelijke paranoïde gedachten of dissociatie door stress Ø Oorzaken: o Trauma: Vaak jeugdtrauma (verlies, mishandeling) o Relationele moeilijkheden: Instabiele relaties en moeite met emotie- en impulsregulatie. Ø Differentiatie: o Bipolaire Stoornis: Borderline-impulsiviteit is reactie op externe triggers o Schizofrenie: Borderline behoudt meestal realiteitstoetsing. Ø Behandeling: o Dialectische gedragstherapie (DBT): Focus op emotie- en impulsregulatie o Traumatherapie en duidelijke grenzen in relaties. 3. Histrionische PS: Een patroon van overdreven emotionaliteit en aandacht zoeken, beginnend in de vroege volwassenheid en zichtbaar in diverse situaties. Ø Criteria (minstens 5): o Oncomfortabel buiten het middelpunt van de aandacht. o Seksueel verleidelijk of provocerend gedrag in interacties o Snelle, oppervlakkige emotionele wisselingen o Gebruik van uiterlijk om aandacht te trekken o Impressionistische, detailarme manier van spreken o Dramatisch, theatraal, overdreven emotionele uitingen o Gemakkelijk beïnvloedbaar door anderen of situaties. o Beschouwt relaties als intiemer dan ze zijn Ø Kenmerken: o Sterke behoefte aan validatie en bevestiging o Vaak opvallend en extravert gedrag o Relaties worden oppervlakkig en instabiel ervaren. 49 4. Narcistische PS: Grandiositeit, gebrek aan empathie, behoefte aan bewondering. Ø Criteria (minstens 5): o Opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid. o Fantasieën over grenzeloos succes, macht, genialiteit, schoonheid of liefde o Gelooft uniek te zijn en alleen begrepen te worden door mensen van hoge status o Excessieve behoefte aan bewondering. o Gevoel van bijzondere rechten o Exploiteert anderen om eigen doelen te bereiken o Gebrek aan empathie: erkent of begrijpt gevoelens van anderen niet o Afgunstig op anderen of gelooft dat anderen afgunstig zijn op hen o Arrogante of hooghartige houding en gedrag Ø Kenmerken: o Sterk verlangen om bewonderd te worden en erkenning te krijgen o Relaties zijn vaak oppervlakkig en gericht op bevestiging o Moeilijkheden met kritiek en afwijzing Ø Differentiële Diagnostiek: o Histrionisch: Beide zoeken aandacht, maar NPS is minder dramatisch en meer gericht op superioriteit o Borderline: NPS toont meer controle in gedrag, met stabielere relaties (hoewel destructief voor partners) o Antisociaal: Overlap mogelijk, maar NPS richt zich meer op bewondering dan op crimineel gedrag. Ø Behandeling: o Gericht op ontwikkelen van zelfbewustzijn en empathie o Moeilijkheden door beperkte motivatie tot verandering 50 CLUSTER C: ANGSTIG/VERMIJDEND GEDRAG 1. Vermijdende PS: Sociale geremdheid, hypersensitief voor kritiek, minderwaardigheidsgevoelens. Ø Criteria (minstens 4): o Vermijdt activiteiten met sociale contacten vanwege angst voor kritiek of afwijzing. o Zoekt alleen betrokkenheid als zekerheid bestaat om aardig gevonden te worden o Gereserveerd in intieme relaties uit angst voor schaamte of afwijzing o Overmatig bezig met angst voor kritiek in sociale situaties o Geremd in nieuwe contacten door gevoelens van minderwaardigheid o Ziet zichzelf als sociaal onbeholpen, onaantrekkelijk, of minderwaardig o Vermijdt risico’s of nieuwe activiteiten uit angst voor verlegenheid Ø Kenmerken: o Intens verlangen naar verbinding, maar geremd door angst voor afwijzing o Lage eigenwaarde en hypersensitiviteit voor negatieve feedback Ø Differentiële Diagnostiek: o Schizoïde PS: Bij schizoïde PS is er weinig behoefte aan sociale banden; bij vermijdende PS wel, ondanks de angst o Sociale Angststoornis: Mogelijk overlappende genetische basis. Vermijdende PS is vaak ernstiger en langduriger Ø Behandeling: o Gelijkend aan die van sociale angststoornis (bijv. cognitieve gedragstherapie) o Gericht op vergroten van zelfvertrouwen en sociale vaardigheden. 51 2. Afhankelijke PS: Extreme behoefte aan zorg, aanklampend gedrag, angst voor verlating. Ø Criteria (minstens 5): o Heeft moeite met beslissingen zonder advies of geruststelling o Laat anderen de verantwoordelijkheid nemen voor belangrijke levensgebieden o Vermijdt meningsverschillen uit angst steun of goedkeuring te verliezen. o Toont weinig initiatief of zelfstandigheid bij taken of projecten o Gaat ver om zorg en steun te krijgen, zelfs door onaangename dingen te doen o Voelt zich hulpeloos of ongemakkelijk als hij/zij alleen is, uit angst zichzelf niet te kunnen redden o Zoekt snel een nieuwe zorgrelatie na beëindiging van een intieme relatie o Is overdreven bang om alleen gelaten te worden en voor zichzelf te moeten zorgen. Ø Kenmerken: o Angst om verlaten te worden leidt tot afhankelijk, aanklampend gedrag o Gebrek aan zelfvertrouwen en moeite met zelfstandigheid Ø Opmerkingen: o Culturele context: Gedrag zoals in gearrangeerde huwelijken kan niet altijd als stoornis worden beschouwd o Verschil met situatieve afhankelijkheid: Bijvoorbeeld bij vrouwen in gewelddadige relaties kan afhankelijk gedrag verdwijnen zodra de situatie verandert. 52 3. Dwangmatige PS: Perfectionisme, rigiditeit, focus op details. Ø Criteria (minstens 4): o Focussen op details, regels, waardoor het doel uit het oog wordt verloren. o Perfectionisme belemmert taakvoltooiing o Excessieve werkfocus, ten koste van ontspanning en vriendschappen o Rigide in waarden en ethiek o Moeite met weggooien van nutteloze voorwerpen o Weigeren taken te delegeren of samen te werken o Vrekkigheid en het sparen van geld voor toekomstige calamiteiten o Rigide en koppig gedrag Ø Differentiële Diagnostiek: o OCS vs Dwangmatige PS: Bij dwangmatige PS is er geen lijden onder de obsessies (egosyntoon) o Stress kan dwangmatige PS tijdelijk laten lijken op OCS. Ø Behandeling: o Gericht op flexibiliteit en het omgaan met perfectionisme o CGT: effectief zijn om rigide denk- en gedragingen te doorbreken DIAGNOSTIEK: Ø Verkenning: Grondig onderzoek van de hulpvraag om voldoende aanwijzingen te verzamelen Ø Screening: Gebruik van vragenlijsten zoals de SCID-5-PV, VKP-5, ADP-IV, of PDQ-4+ Ø Diepere Diagnostiek: Gestructureerd interview met SCID-5-P voor verdere evaluatie. 53 BEHANDEL-DIAGNOSTIEK: Ø Schematherapie: Focus op onvoltooide behoeften uit de kindertijd die leiden tot maladaptieve schema’s Ø Modi: Werken met verschillende modi zoals gekwetste of kwade kind, zelfverheerlijker, etc. Ø Schematherapie Tools: SMI voor onderliggende schema’s en YSQ voor modi OORZAKEN: Ø Biopsychosociaal Model: Biologische/genetische factoren (bv. lymbisch systeem), psychologische en sociale/culturele invloeden BEHANDELING: Ø Psychodynamisch: Werken met de therapeutische relatie (bv. TFP) Ø Dialectische Gedragstherapie (DGT): Aanleren van adaptieve manieren om met emoties en interpersoonlijke moeilijkheden om te gaan. Ø Mentalization Based Therapy (MBT): Verbeteren van het begrip van eigen en andermans mentale toestanden Ø Schematherapie: Gericht op onderliggende schema’s en modi. Ø EMDR: Verwerken van traumatische herinneringen voor significante vermindering van klachten PROGNOSE: Ø Langdurige Behandeling: Behandelingen zijn effectief, vooral bij vroege detectie Ø Natuurlijk Beloof: Persoonlijkheidsstoornissen kunnen veranderen, maar zijn moeilijk te voorspellen Ø Borderline: Kan volledig verholpen worden, maar afhankelijk van diverse factoren. 54 WERKCOLLEGE 8: MIDDELENGERELATEERDE- EN VERSLAVINGSSTOORNISSEN 1. MIDDELEN GERELATEERDE STOORNIS SOORTEN MIDDELEN Ø Verdovend: Alcohol, cannabis, benzodiazepines (valium, xanax) Ø Stimulerend: Cocaïne, speed, cafeïne Ø Bewustzijnsverruimend: LSD, paddo’s, PCP OORZAKEN MMM-model: Ø Mens: genetica, neurobiologische kwetsbaarheid (dopamine, neurotransmitters) Ø Milieu: sociale omgeving, steun, trauma Ø Middel: verslavende eigenschappen, beschikbaarheid THEORETISCHE PERSPECTIEVEN Ø Biologische factoren: effecten op neurotransmitters in hersenen, genetische aanleg voor verslaving Ø Psychosociale factoren: genot en verlichting van spanning of vermijding van onplezierige ontwenningsverschijnselen (instandhouding drugsgebruik) Ø Cognitieve factoren: verwachting positief resultaat van drugsgebruik, selfuffiling prophecy Ø Sociaal – culturele factoren: druk van vrienden/leeftijdsgenoten, blootstelling aan afwijkende subculturen AFHANKELIJKHEID Lichamelijke afhankelijkheid: Ø Tolerantie: Meer nodig voor hetzelfde effect 55  Ø Ontwenningsverschijnselen: Zenuwcellen reageren op afwezigheid van middel. Psychologische afhankelijkheid: Gebruik als copingmechanisme STOORNISSEN DOOR HET GEBRUIK VAN MIDDELEN Ø Intoxicatie (vergiftiging door middel) Ø Onttrekkingssyndroom (symptomen bij abrupt stoppen) Ø Andere psychiatrische stoornissen veroorzaakt door middelen Gekenmerkt door een problematisch patroon van gebruik, leidend tot significante beperkingen/lijdensdruk DSM-5-criteria (11 kenmerken): Ø Controleverlies: o Vaker/grotere hoeveelheden gebruiken dan gepland o Mislukte pogingen om te minderen/stoppen o Veel tijd besteden aan gebruik, verkrijgen of herstellen o Sterk verlangen om te gebruiken (craving). Ø Functionele beperkingen: o Tekortschieten op werk, studie of thuis o Problemen in relaties door gebruik o Opgeven van hobby’s/sociale activiteiten Ø Voortdurend gebruik ondanks schade: o Doorgaan ondanks lichamelijke of psychische problemen o Gebruik in gevaarlijke situaties. Ø Fysiologische effecten: o Tolerantie (meer nodig voor effect) o Onthoudingsverschijnselen Ernst van de stoornis: Ø Mild: 2-3 criteria Ø Matig: 4-5 criteria Ø Ernstig: ≥6 criteria 56 2. NIET-MIDDELENGERELATEERDE STOORNISSEN: GOKSTOORNIS DSM-5-criteria (min. 4/9 binnen 12 maanden): Ø Steeds meer gokken voor opwinding Ø Rusteloos/prikkelbaar bij poging tot stoppen Ø Onsuksesvolle pogingen om te minderen/stoppen Ø Preoccupatie met gokken Ø Gokken bij negatieve emoties Ø Verloren geld willen terugwinnen Ø Liegen over gokgedrag Ø Relaties/werk in gevaar brengen door gokken Ø Geld lenen om gokschulden te verlichten Ernst van gokstoornis: Ø Licht: 4-5 criteria Ø Matig: 6-7 criteria Ø Ernstig: 8-9 criteria DIAGNOSTIEK Ø Screeningsinstrumenten: o ASSIST-Lite: 8 vragen over 10 middelen, risico-inschatting per middel. o CAGE: Craving, Annoyed, Guilty, Eye-opener. BEHANDELING 1. Behandelvormen: Ø Zelfhulp (bv. 12-stappenprogramma) Ø Outreach (zelf opzoeken) Ø Eerstelijnsgezondheids- en welzijnszorg (huisarts, CAW, JAC, OCMW) Ø Ambulante hulp (dagcentra, online hulp) Ø Residentiële zorg (ontwenningsklinieken) 57  2. Behandelingstechnieken: Ø Motiverende gespreksvoering Ø Maatschappelijke re-integratie (huisvesting, werk) Ø Betrekken van netwerk (familie, vrienden) Ø Medische zorg: o Detoxificatie (thuis of residentieel) o Medicatie: Antabus (alcohol), methadon (heroïne), nicotinevervanging. 3. Gebruik van ervaringsdeskundigen: Herstelondersteunend werken vanuit eigen ervaring PROGNOSE Ø Vroege remissie: 3-12 maanden geen criteria (craving uitgezonderd) Ø Langdurige remissie: >12 maanden geen criteria (craving uitgezonderd) Ø Effectieve behandeling mogelijk, vooral bij vroege detectie. 58 WERKCOLLEGE 9: SCHIZOFRENIESPECTRUMSTOORNISSEN ALGEMENE KENMERKEN VAN SCHIZOFRENIESPECTRUM 1. Wanen en Hallucinaties? Ø Wanen: verkeerde interpretatie van de realiteit, gedachten niet overeen met realiteit, persoon vaak belangrijk element in wanen (identiteitswanen, grootheidswanen, betrekkingswanen, paranoïde wanen) Ø Hallucinaties: opmerken van zaken die er niet zijn, niet opgemerkt door andere, verstoorde registratie van zintugen (stemmen horen, beelden zien,…) ð positieve symptomen van psychoses (er komt iets bij) 2. Gedesorganiseerd spreken en denken: word salad, loose association, clang association (obv geluid), neologisme (woorden verzinnen) 3. Abnormaal motorisch gedrag: Ø Vertraagd Ø Katatoon: motorisch gedrag, veranderingen in consiousness and behavior, lethargy, mutisme, rare positie van lichaam, rare beweginging handen, geluiden nadoen en bewegingen nadoen 4. Negatieve symptomen: afgevlakt affect, initiatiefverlies, sociale terugtrekking, spraakarmoede, stereotype denken, verminderd doelgericht gedrag, aandachtsproblemen 5. Positieve symptomen: wanen, hallucinaties, verstoring in taal en spraak, ongeorganiseerd gedrag, katatonisch gedrag, agitatie STOORNISSEN EN DSM-5-CRITERIA Kortdurende psychotische stoornis A.Minstens 1 van de volgende symptomen: Ø Wanen Ø Hallucinaties 59  Ø Gedesorganiseerde spraak Ø Chaotisch of katatoon gedrag. B. Duur 1 dag tot < 1 maand. C. Uitsluiting van middelengebruik of andere stoornissen. Opmerkingen: Volledig herstel naar premorbide functioneren vereist. Specificaties: postpartum, met/zonder stressoren. Schizofreniforme stoornis A. 2 of meer symptomen (minstens 1 van de 3): Ø Wanen Ø Hallucinaties Ø Gedesorganiseerde spraak Ø Negatieve symptomen B. Impact op functioneren C. Niet door andere oorzaken Duur:1 maand - 6 maanden Opmerkingen: Voorlopige diagnose mogelijk indien niet voldaan aan volledige duur voor schizofrenie Schizofrenie A.2 of meer symptomen (minstens 1 van de 3): Wanen Hallucinaties Gedesorganiseerde spraak Katatoon gedrag of negatieve symptomen B. Functionele achteruitgang C. Symptomen ≥ 6 maanden. Opmerkingen: Uitsluiting schizoaffectieve stoornis, stemmingsepisoden of middelengebruik 60 Waanstoornis A. Aanwezigheid van 1 (of meer) wanen gedurende ≥ 1 maand. B. Geen schizofreniecriteria voldaan. C. Functioneren niet duidelijk beperkt D. Uitsluiting andere oorzaken. Opmerkingen: Alleen wanen. Geen prominente hallucinaties of andere schizofreniesymptomen Types: Ø Ertomane type: ingebeelde overtuiging dat iemand anders (politicus,beroemdheid,…) verliefd op de betrokkene is Ø Grootheidstype: opgeblazen geloof omtrent belangrijkheid, macht, kennis of identiteit vd betrokkene Ø Jaloerse type: wanen van jaloezie waarbij de betrokkene er zonder enige aanleiding overtuigd is dat partner ontrouw is Ø Achtervolgingstype: Wordt gevolgd, bedrogen, bespioneerd,… Ø Somatische type: betrekking tot iemands lichaam (uiterlijk) of medische gezondheidstoestand Ø Gemengde type: met meer dan één vd andere types!! Schizoaffectieve stoornis A. Periode met stemmingsstoornis én actieve psychotische symptomen. B. Psychoses zonder stemmingsstoornis ≥ 2 weken. C. Uitsluiting middelengebruik of somatische oorzaak. Duur: Afhankelijk van stemmingsstoornis Opmerkingen: Combinatie van schizofrenie en stemmingsstoornis (depressief of bipolair type). 61 VERLOOP VAN SCHIZOFRENIE 1. Premorbide fase: Geen symptomen, maar genetische kwetsbaarheid aanwezig. 2. Prodromale fase: Voorbodes: signalen zoals incidenteel iets horen. 3. Acute fase: Eerste psychotische episode. 4. Restperiode: Herstel: functioneren verbetert, maar kwetsbaarheid blijft. 5. Leeftijd: Meestal 20-25 jaar, soms vóór 18 jaar, bij kinderen/jongeren: vaker van voorbijgaande aard PREVALENTIE Ø Levenslang: ~2% (alle psychotische stoornissen samen) Ø Schizofrenie: 0,5-1,5% Ø Kortdurende psychotische stoornis: 0,5% Ø Waanstoornis: 0,2% DIAGNOSE Ø Psychiatrisch/psychologisch onderzoek Ø Neurologisch onderzoek (uitsluiting biologische oorzaken, zoals tumor) Ø Gesprekken en input omgeving Ø Assessment instrumenten: o Maastrichts Stemmen Interview o Beck Cognitive Insight o Voice Power Differential Scale OORZAKEN Genetische kwetsbaarheid + potentiële stressfactoren (zwangerschap/geboorte) à schizofrenie 62 Biologische factoren Ø Genetische kwetsbaarheid Ø Verstoorde neurotransmittersystemen (dopamine) Ø Structurele hersenafwijkingen (bv. breder hersenventrikel) Ø Omgevingsfactoren: virale infecties, voedingsdeficiënties. Psychosociale factoren Ø Stressvolle gebeurtenissen tijdens zwangerschap of jeugd Ø Trauma’s, stress, armoede Huidige kijk op psychoses beter: Ø Psychoses als copingmechanisme Ø Psychoses als reactie op levenservaringen Ø Psychose als gevolg van taaldysfunctie PSYCHOSES EN CULTUUR Beleving verschilt per cultuur: Ø India: zwarte magie Ø Nigeria: spreuken Ø Europa: taboe en gebrek aan cultuurgevoeligheid Interpretatie verschilt: Ø Afro-Amerikanen krijgen sneller diagnose door woordgebruik Ø In sommige culturen als iets positiefs (bv. stemmen horen). Behandeluitdagingen: Culturele verschillen, stigmatisering, houding t.o.v. medicatie BEHANDELING 1) Therapie: Ø Cognitieve gedragstherapie 63  Ø Sociale vaardigheidstraining Ø Arbeidsrehabilitatie, sociale revalidatie. 2. Medicatie: Ø Antipsychotica (capsules, injecties, etc.) Ø Bijwerkingen: metabool syndroom, wazig zicht, evenwichtsproblemen. 3. Open Dialogue-principe: Ø Hulp binnen 24 uur Ø Sociaal netwerkperspectief Ø Flexibiliteit (behandeling thuis). 4. Psycho-educatie:Structuur, zelfzorg, netwerkondersteuning RISICOFACTOREN EN COMORBIDITEIT Risico’s: Ø Stressvolle contexten, geuite emoties Ø Trauma’s. Comorbiditeit: Ø Middelengebruik, angststoornissen, OCD Ø Vaak voorafgegaan door schizotypische/paranoïde persoonlijkheidsstoornissen/depressieve stoornis PROGNOSE Ø 5-6% overlijdt door suïcide Ø Risico groter bij: o Jongere mannen o Middelengebruik. o Comorbide psychische stoornissen o Lagere levensverwachting door fysieke en mentale gezondheidsproblemen 64 WANNEER DOORVERWIJZEN? Ø Bij ernstige wanen/hallucinaties met risico op gevaar Ø Bij aanhoudende symptomen ondanks behandeling Ø Bij acute crises of risico op zelfbeschadiging. NEUROCOGNITIEVE STOORNISSEN ð Treden op bij beschadiging of verminderd functioneren vd hersenen (biologische oorzaak) 1. DELIRIUM Definitie Stoornis van bewustzijn en aandacht met een acuut begin, fluctuaties en een biologische oorzaak Vormen Ø Hyperactief: agitatie, rusteloosheid Ø Hypoactief: lethargie, apathie (vergelijkbaar met katatoon gedrag) Ø Gemengd: fluctuatie tussen hyper- en hypoactief. Symptomen Ø Desoriëntatie (tijd, plaats, persoon) Ø Waarnemingsstoornissen: hallucinaties, illusies Ø Geheugenproblemen Ø Denkstoornissen: trage/verwarde gedachten, paranoïde wanen Ø Stoornis in slaap-waakritme (slaapomkering) Ø Psychomotorische stoornis (agitatie of lethargie) Ø Angstig, radeloos, apathisch à agitatie Ø Moeite met begrijpen wat er gebeurt en gezegd wordt Kenmerken van delirium Ø Licht: vrees, verwarring, op hol geslagen verwarring, tremors, abnormaal snelle hartslag Ø Beperkt: angst, desoriëntatien wanen, spierspasmen, zweten 65  Ø Uitgebreid: paniek, nietszeggend gemompel, levensechte hallucinaties, attaques, koorts Oorzaken 1. Medische conditie (bijv. infecties, beroerte) 2. Vergiftiging door middelen (alcohol, drugs) 3. Onthouding van middelen (bijv. pijnstillers, alcohol) Risicofactoren Ø Leeftijd > 60 jaar Ø Hersenaandoeningen Ø Operatie Ø Psychiatrische voorgeschiedenis Ø Misbruik van alcohol of drugs (ook geneesmiddelen) Ø Te weinig prikkeling van zintuigen Behandeling Ø Identificatie en behandeling van de onderliggende oorzaak (welke medische oorzaak ligt er aan de bron?) Ø Medicatie indien nodig (bij agitatie/hallucinaties) Ø Psycho-educatie en psychosociale ondersteuning: Ø Oriëntatie bevorderen (vertrouwde voorwerpen, uitleg). Ø Vermijden van overprikkeling (rustige omgeving) Ø Correct inspelen op wanen en hallucinaties (aandacht in hier-en-nu) Ø Aangepast taalgebruik Preventie Ø Vroegtijdige herkenning van risicofactoren Ø Gebruik van hulpmiddelen (bril, gehoorapparaat) Ø Voldoende hydratatie en activatie Ø Observatie van gedragsveranderingen Differentiaaldiagnose Ø Dementie of uitgebreide neurocognitieve stoornis Ø CVA à is nog plotser meer verwarring dan paniek 66  WERKCOLLEGE 10: VOEDING- EN EETSTOORNISSEN, SLAAP- EN WAAKSTOORNISSEN EN SEKSUELE DISFUNCTIES VOEDING- EN EETSTOORNISSEN Anorexia nervosa Boulimia Nervosa Eetbuistoornis (BED) Restrictief type: extreem Eetbuien en Herhaalde eetbuien zonder dieet, vasten, overmatige compensatiegedrag (braken, compensatiegedrag beweging laxeren) Gebrek aan controle Purgerend type: eetbuien en Normaler lichaamsgewicht, Leidt vaak tot overgewicht braken, laxeren of diuretica valt minder snel op Ø Verstoord lichaamsbeeld Ø Gedurende de afgelopen Gedurende 3 maanden Gedurende 3 maanden 3 maanden Minstens 1x/week Minstens 1x/week Ø Meestal ondergewicht!! (nierfalen, leverfalen, geen goede doorbloeding,…) DIAGNOSTIEK Ø Multidisciplinair: medisch, psychiatrisch, voedingskundig, psychologisch en sociaal Ø Kwantitatief (EDE-Q, EDI-3) Ø Kwalitatief: interview en eetdagboek (eerlijkheid en consistentie) RISICOFACTOREN Ø Biologisch: genetica (moeilijk) Ø Psychosociaal: perfectionisme, lichaamsbeeld Ø Sociaal-cultureel: schoonheidsidealen COMORBIDITEIT Ø Depressie, angststoornissen, OCD, middelengerelateerde stoornissen 67 BEHANDELING Ø Ambulant VS residentieel Ø Psychotherpaie: o Cognitieve gedragstherapie (bewust worden van automatische gedachten) § G-schema: gebeurtenis, gedachten, gevoel en gedrag § ABC: A= affecten, B= gedragingen, C= hoe denk ik over mezelf o Systeemtherapie (ouders, partners, steun creeëren) o Cliëntgerichte therapie Ø Residentieel bij ernstig ondergewicht! Ø Fysieke stabilisatie gevolgd door psychologische interventies SLAAP- EN WAAKSTOORNISSEN Dyssomnia’s = verstoringen vd hoeveelheid, de kwaliteit of timing vd slaap 1) Insomnia Ø Moeite met inslapen, doorslapen of vroeg wakker worden- Ø Minimaal 3 maanden, 3 nachten/week Ø Overdagse beperkingen Ø Diagnostiek: Slaapanamnese, Polysomnografie,Actigrafie, Slaapdagboek Ø Prevalentie: 10% algemene populatie, 20-40% psychiatrische patiënten Ø Behandeling: Psycho-educatie, Stimuluscontrole, Ontspanningsoefeningen, Medicatie (hypnotica, angstremmers) 2) Hypersomnolentiestoornis Ø Extreme slaperigheid ondanks voldoende nachtrust Ø Minimaal 3 maanden, 3 keer/week 68  Ø Diagnostiek: Polysomnografie en Slaapvragenlijsten Ø 1,5% totale populatie Ø Tekortkoming in slaap-waakmechanisme in hersenen (GABA zuur) 3) Narcolepsie Ø Plotselinge slaapaanvallen Ø Mogelijke kataplexie, slaapverlamming, hallucinaties Ø Overgang naar REM-slaap Ø Minimaal 3 maanden, 3 keer/week Ø Diagnostiek: Hypocretineniveau meten, Polysomnografie Ø 0,05% algemene populatie Ø Behandeling: Begeleiding bij risicovolle activiteiten (zoals rijden) 4) Ademhalingsgerelateerde slaapstoornissen Ø Verstoorde slaap door ademproblemen (bijv. slaapapneu) Ø Symptomen: snurken, naar adem happen, zuurstoftekort Ø Gevolgen: extreme slaperigheid, verhoogd risico op gezondheidsproblemen, zuurstoftekort Ø Diagnostiek: Polysomnografie, Evaluatie luchtwegobstructie Ø 2-4% volwassenen Ø Behandeling: CPAP, Chirurgie, Leefstijlinterventies 5) Slaap – en waakstoornissen gebonden aan circadiaanse ritmiek Ø Circadiaans ritme à om op momenten in slaap of wakker te zijn wanneer het niet zou mogen Ø Permanente verstoring van natuurlijke slaap – en waakcyclus Ø Een groot verschil tussen de normale slaap – waakcyclus van het lichaam en de eisen van de omgeving Ø Aanleren van slaaprestrictie à om gezonde slaappatronen te creëren 69 Parasomnia’s = verstoringen die plaatsvinden tijdens de slaap of bij de overgang tussen waken en slapen 1) Pavor Nocturnus Ø Herhaalde episodes van panisch wakker worden Ø Angst: snelle hartslag, zweten, gedesoriënteerd Ø Tijdens diepe, niet REM slaap Ø Night terrors 2) Nachtmerriestoornis Ø Zeer verontrustende/beangstigende dromen Ø Verlamming intact – levendige herinneringen bij ontwaken Ø 3 maanden, 3x/week DIAGNOSTIEK Ø Slaapanamnese (duur, frequentie klachten, mogelijke oorzaken,…) Ø Slaapvragenlijsten Ø Actigrafie (patroon van waken/ slapen) Ø Bijhouden slaap – waakdagboek Ø Polysomnografie (elektroden op hoofd, neusbril, zuurstofmeter,camera) BEHANDELING Ø Medicatie: slaapmiddelen, angstremmers o Nadelen: bijwerkingen, onderdrukken REM slaap, mogelijke verslaving Ø Psycho-educatie Ø Cognitieve gedragstherapeutische interventies o Veranderen van maladaptieve slaapgewoonten o Technieken: stimiluscontrole, ontspanningsoefenen,… Ø Imaginatie en rescripting therapie o Nachtmerries in detail opschrijven = cliënt meer controle over verhaal! 70 GENDERDYSFORIE EN SEKSUELE DISFUNCTIES 1. GENDERDYSFORIE Kenmerken: Ø Sterk verlangen tot de andere sekse te behoren of overtuiging dat men een ander geslacht is Ø Voorkeur voor activiteiten, kleding, speelgoed en rollen van de andere sekse Ø Afkeer van eigen fysieke geslachtskenmerken Ø Stress over mismatch tussen genderidentiteit en biologisch geslacht Ø Verlangen naar fysieke kenmerken van als eigen ervaren geslacht. Begeleiding: Ø Steunen in zelfexperiment en onvoorwaardelijke liefde Ø Beschermende strategieën aanleren (bv: omgaan met pesterijen) Ø Open communicatie met kind, ouders en school Ø Betrekken van rolmodellen en genderklinieken Ø Opties: puberteitsremmers, hormonale behandeling, operaties. Behandeling: 1. Verkenningsfase: Diagnose, gesprekken met psycholoog/psychiater. 2. Hormonale fase: Real-life ervaring en hormoontherapie. 3. Operatiefase: Medische ingrepen op basis van behoefte. 2. SEKSUELE DISFUNCTIES Stoornissen in seksuele responscyclus: Ø Verlangen: o Hypoactief seksueel verlangen (mannen) o Seksuele interesse/opwindingsstoornis (vrouwen) 71  Ø Opwinding: o Erectiestoornis (mannen) o Genitopelvienepijn-/penetratiestoornis (vrouwen) Ø Orgasme: o Vertraagde ejaculatie (mannen) o Orgasmestoornis (vrouwen) o Voortijdige ejaculatie (mannen) DSM-criteria: Ø Symptomen minimaal 6 maanden aanwezig Ø Minstens 75% van seksuele contacten problematisch Ø Veroorzaken significante last. Oorzaken: Ø Biologische: Genetische aanleg, SOA’s, medicatiebijwerkingen, hormonale problemen Ø Psychologische: Trauma, prestatiedruk, faalangst (emotionele effecten) Ø Relationeel/contextueel: Gebrek aan aantrekkingskracht, negatieve ervaringen. Diagnostiek: Ø Anamnesegesprek (wat, hoelang, hoe ontstaan?) Ø Vragenlijsten (VSD, FSFI, IIEF) Ø Lichamelijk onderzoek: anatomie, hormonen, medicatiebijwerkingen. Behandeling: Ø Psychologisch: Sekstherapie, relatietherapie, cognitieve gedragstherapie Ø Biologisch: Medicatie, hormonale behandelingen Ø Technieken: Zelfstimulatie, sensate focus, stop-start-oefeningen. 72 3. PARAFILIE EN PARAFIELE STOORNISSEN Definitie: Ø Parafilie: Atypische seksuele opwinding (niet pathologisch) Ø Parafiele stoornis: Parafilie die stress veroorzaakt of functioneren belemmert. Voorbeelden: Ø Exhibitionisme, voyeurisme, fetisjisme, travestitisme Ø Frotteurisme, seksueel masochisme, seksueel sadisme Ø Pedofilie. Diagnostiek: Ø DSM-criteria: Invloed op functioneren en sociale relaties Ø Uitsluiting van andere oorzaken (laag IQ, psychische stoornissen). Ø Beoordeling van fenomenologie, biologie en sociaal functioneren. Behandeling: Ø Psycho-educatie, ziekte-inzicht en motivatie vergroten Ø Cognitieve gedragstherapie: aversietherapie, sociale vaardigheidstraining Ø Farmacologie: Verlagen testosteron (chemische castratie), SSRI’s Ø Doelen: Verminderen lijden, vermijden van schade en terugvalpreventie. 73 WERKCOLLEGE 11: SPECIFIEKE THERAPIEËN EN INTERNATIONALE TENDENSEN SPECIFIEKE THERAPIEËN 1. Oplossingsgerichte Therapie (OGT): Ø Gericht op sterke kanten en hulpbronnen (krachtbronnen) Ø Kortdurend, resultaatgericht met SMART-doelstellingen. Ø Voorbeeld: inzetten van externe en interne krachten (goede vrienden vs. persoonlijke veerkracht). 2. Mentalisation Based Therapy (MBT): Ø Specifiek voor Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) Ø Focus op zelfinzicht, emotie-regulatie en het begrijpen van andermans perspectief Ø Mentaliseren = vanwaar komt het gedrag dat ik hier nu zie, jezelf begrijpen 3. Systeemtherapie: Ø Behandelt de cliënt binnen zijn/haar sociale context Ø Analyseert interactiepatronen en betrekt gezinsleden. 4. Acceptance and Commitment Therapy (ACT): Ø Werkt aan acceptatie van negatieve gevoelens en het handelen naar eigen waarden. Ø Zes kernvaardigheden: o Acceptatie à voelen en accepteren waar je niets van kan veranderen, maar ik accepteer dat ik zo ben o Hier en nu à leren in het hier en nu staan (mindfulness) o Waarden à samen opzoek gaan naar wat je belangrijk vindt in je leven, wat maakt je leven goed o Toegewijde actie à hoe kan je naar die waardes handelen? 74  o Zelf als context à cliënt helpen zien, dat zij een invloed hebben op de context waar ze inzetten en hier ook een keuze in hebben!! o Defusie à het leren lostrekken van gedachten en realiteit (geen waan) 5. Dialectical Behavior Therapy (DBT): Ø Speciaal ontwikkeld voor BPS Ø Werkt aan een balans tussen acceptatie en verandering, met een focus op zelfbeschadigend gedrag. 6. Activatietherapie: Ø Gericht op depressie via geplande activiteiten om negatieve spiralen te doorbreken, meer zin creëren, leiding tot stemmingsverbetering Ø Emotie onafhankelijk activiteiten inplannen 7. Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT): Ø Mindfulness gecombineerd met CGT-technieken Ø Gericht op ontspanning en aandacht voor het hier-en-nu: aandachtsgerichtheid, ontspannings- en ademhalingsoefeningen HEDENDAAGSE TENDENSEN 1. Sociale media en psychopathologie Ø Voordelen: Sociale media kan een platform bieden voor bewustwording en normalisering van geestelijke gezondheidsproblemen Ø Nadelen: Het risico op zelfdiagnose en escapisme verhoogt, wat soms een negatieve impact heeft op gedrag en zelfbeeld Ø Motieven voor gebruik: o Relationeel: Verbinding zoeken met anderen o Niet-relationeel: Zelfexpressie of afleiding. 75 2. Telepsychologie Ø Voordelen: Verhoogt toegang tot zorg, flexibiliteit en bereik Ø Uitdagingen: Technologische barrières, privacykwesties en beperkingen in de behandeling. 3. Evidence-based versus practice-based werken Ø Evidence-based: Gericht op interventies met wetenschappelijke onderbouwing, vaak via RCT’s o Voordelen: Betrouwbare protocollen, bredere toepasbaarheid o Nadelen: Niet altijd passend bij complexe individuele gevallen Ø Practice-based: Gebaseerd op ervaring en professionaliteit van de behandelaar o Uitdagingen: Bias en risico’s van niet-wetenschappelijk handelen. 4. Terugbetaling psychologische begeleiding Ø België: Lage tarieven beschikbaar via eerstelijnszorg en gespecialiseerde zorg, maar met beperkingen (maximale sessies, administratieve lasten, selectiecriteria) Ø Nederland: Dekking via zorgverzekeraars, maar uitdagingen bij vrije keuze van hulpverlener. 5. Routine Outcome Monitoring (ROM) Ø Systematisch meten van vooruitgang in behandelingen Ø Instrumenten: Interviewtechnieken, vragenlijsten (SRS, ORS), en screeningsinstrumenten (MoCA, MMSE) Ø Focus: Tevredenheid, effectiviteit, en terugvalpreventie. 6. Polyvagaaltheorie Ø Richt zich op de werking van het autonome zenuwstelsel, met nadruk op stressreacties: vecht, vlucht, of bevries 76  Ø Behandeling Nervus Vagus: o Technieken zoals ademhalingsoefeningen, meditatie, yoga, en sociale verbinding o Creëren van een gevoel van veiligheid binnen en buiten therapie. ALTERNATIEVE BEHANDELINGEN Ø Voorbeelden: muziektherapie, creatieve therapie, ademcoaching, hypnotherapie, massage, yoga, voeding, beweging,… Ø Voordelen: Verrijking van traditionele behandelingen. Ø Kritiek: Beperkte wetenschappelijke onderbouwing voor sommige alternatieven. 77