Manual de Práticas Laboratoriais de Enfermagem Médico-Cirúrgica - Sistema Urinário - PDF

Revisão em outubro de 2024 CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM MANUAL DAS PRÁTICAS LABORATORIAIS DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA Sistema Urinário Ano: 2º; Semestre: Ímpar Ana Letivo: 2024/2025 Equipa Docente:...

Revisão em outubro de 2024 CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM MANUAL DAS PRÁTICAS LABORATORIAIS DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA Sistema Urinário Ano: 2º; Semestre: Ímpar Ana Letivo: 2024/2025 Equipa Docente: Susana Mendonça Maria Céu Marques Isabel Bico Miguel Pedrosa Rute Pires Telmo Pequito Lucinda Marques Évora, outubro de 2024 1  Revisão em outubro de 2024 SISTEMA URINÁRIO (PL=6h) Cateterismo Vesical Tipo de Técnica: Técnica Assética Definição: Procedimento de enfermagem interdependente que consiste na inserção/remoção de uma algália ou sonda vesical da bexiga através do meato urinário e uretra. Objetivos: ▪ Esvaziar a bexiga em situações de retenção urinária e insucessos de outras intervenções; ▪ Monitorizar o débito urinário; ▪ Descomprimir a bexiga antes, durante e após determinadas intervenções cirúrgicas e/ou tratamentos; ▪ Dilatar a uretra; ▪ Executar irrigações da bexiga ou instilação de medicamentos; ▪ Monitorizar o volume residual de urina na bexiga; ▪ Controlar a incontinência em utentes com lesões que contraindiquem o contato da pele com a urina; ▪ Possibilitar a realização de exames auxiliares de diagnóstico; ▪ Facilitar a obtenção de amostras asséticas de urina, em utentes inconscientes ou com dificuldade em colaborar no procedimento. Orientações para a Execução: Antes do Procedimento: ▪ Consultar o processo clínico para individualizar, diagnosticar, planear os cuidados e avaliar resultados; ▪ Avaliar os métodos alternativos à algaliação antes da execução da mesma: o uso do cateter deve ser limitado às necessidades clínicas que não podem ser resolvidas de outra forma; ▪ Refletir sobre o facto de que o uso do cateter vesical deve ser limitado às necessidades clínicas que não podem ser resolvidas de outro modo. Assim, os cateteres vesicais devem permanecer apenas o tempo estritamente necessário e enquanto houver indicação clínica (Não deve ser considerado um tratamento para a incontinência). Para o efeito, deve ser realizada uma revisão diária da necessidade clínica da pessoa manter o cateter (https://normas.dgs.min-saude.pt/wp- content/uploads/2015/12/norma_019_2015_atualizada_29_08_2022_feixe-de-intervencoes- de-prevencao-de-infecao-urinaria-associada-a-cateter-vesical.pdf).Pessoas com cateter vesical apresentam aumento significativo do risco de desenvolver infeção urinária; 2  Revisão em outubro de 2024 ▪ Providenciar o tipo e calibre de cateter mais adequado para o procedimento de acordo com a idade, a patologia, as características do indivíduo, alergias conhecidas, género, duração prevista, antecedentes da pessoa com o procedimento, preferência e conforto da pessoa e finalidade da inserção do cateter vesical. O comprimento do cateter depende do género do utente (40cm para homem e 25cm para a mulher), devendo utilizar-se o cateter com o calibre mais pequeno que possibilite uma boa drenagem: o calibre recomendado nas mulheres é 12-14 unidades de Charrière (Ch) e nos homens é de 14-16 Ch; ▪ Assegurar de que os sacos de drenagens a utilizar são esterilizados e que possuem, preferencialmente: i) encerramento seguro e fácil de posicionar; ii) válvula anti-refluxo; iii) torneira de despejo (preferencialmente em forma de bisel), facilitando o seu manuseio apenas com uma mão; iv) tubagem resistente; v) sistema de medição fiável da urina. Durante o Procedimento: ▪ Executar o procedimento com técnica assética; ▪ Respeitar a privacidade do utente; ▪ Preencher o balão de fixação do cateter apenas com água destilada, de acordo com a quantidade indicada na embalagem do mesmo (geralmente, 10ml). Nunca introduzir mais ou menos água no balão do que àquela que está especificada pelo fabricante: uma menos quantidade de água poderá fazer com que o cateter se exteriorize acidentalmente e uma quantidade de água superior poderá causar dor e rebentamento do balão levando, igualmente, à exteriorização acidental do cateter. Os balões devem ser preenchidos apenas com água estéril: água da torneira pode introduzir bactérias na bexiga e soluções salinas podem causar a formação de cristais que irão dificultar a saída da algália, ou alterar a borracha, fragmentando- a. Após o Procedimento: ▪ Considerar que a substituição do cateter vesical não deve ser feita por períodos fixos ou por rotina do serviço. A sua substituição deve ser fundamentada nas necessidades clínicas na pessoa, tendo em conta as recomendações do fabricante; ▪ Colocar sempre o saco de drenagem abaixo do nível da bexiga de forma a impedir o refluxo de urina. Nunca deve ser colocado no chão a fim de prevenir a contaminação da válvula de despejo; ▪ Controlar com regularidade o saco de drenagem, o qual deve ser esvaziado quando atingir 2/3 da sua capacidade (https://normas.dgs.min-saude.pt/wp- content/uploads/2015/12/norma_019_2015_atualizada_29_08_2022_feixe-de-intervencoes- de-prevencao-de-infecao-urinaria-associada-a-cateter-vesical.pdf); ▪ Manter o circuito fechado do sistema de drenagem, o qual só deve ser quebrado por motivos específicos, limitados e claramente justificados. O saco de drenagem só deve ser substituído: i) 3  Revisão em outubro de 2024 na altura de substituição do cateter; ii) quando estiver danificado ou com fugas; iii) quando se verificar a acumulação de sedimento e/ou coágulos, com consequente obstrução do mesmo. No caso de substituição do sistema de drenagem por desconexão do sistema do mesmo, deve ser utilizada técnica assética com desinfeção da junção cateter-saco com álcool a 70º; ▪ Para esvaziar o saco, deve ser utilizado um recipiente limpo e individualizado, evitando o contacto entre a torneira do saco de drenagem e o recipiente de despejo. No final, e por forma a prevenir a contaminação do sistema e fuga de urina durante o esvaziamento, a torneira deve ser limpa com celulose, toalhete ou compressa, após o despejo; ▪ Sempre que o utente tem alta com cateter vesical, além de informação verbal, deve ser fornecida informação escrita, tanto ao utente, como familiares e/ou pessoas significativas, com linguagem clara e apropriada que possibilite a manutenção do circuito fechado após a alta, bem como o despiste precoce de sinais de infeção urinária. Deve, igualmente, constar da “Carta/Nota de Alta”, informação que permita a manutenção do sistema de drenagem e a continuidade de cuidados, devendo no mínimo, incluir data de inserção, tipo e calibre do cateter vesical, volume da água destilada colocado no balão, sinais e sintomas de suspeita de infeção. Material usado para colocação de cateter vesical Material Argumentação Escolher o calibre/tamanho de acordo com as Reunir material: finalidades terapêuticas e características do Selecionar a sonda vesical utente Material - 1º Momento da algaliação - Promover a higiene da área (Higiene): Mesa de apoio Bacia com água morna Sabão líquido Manápulas Toalha Luvas limpas Resguardo descartável Avental descartável Material – 2º momento de Algaliação - Preparar material (Técnica de cateterização vesical): - Garantir que todo o material está reunido Resguardo descartável - Gerir tempo Kit para inserção de cateter vesical ou - Material para garantir uso de técnica campo esterilizado com e sem buraco asséptica 4  Revisão em outubro de 2024 Cateter vesical de pelo menos 2 calibres diferentes Compressas esterilizadas Cloreto de sódio isotónico1 Ampola de água bidestilada Agulha de diluição Seringa esterilizada Solução estéril/Ampolas de água destilada com volume adequado Gel lubrificante hidrossolúvel (anestésico, se necessário) esterilizado individual Campo esterilizado com janela Saco coletor de urina com válvula de despejo esterilizado Suporte para saco coletor de urina 2 pares de luvas esterilizadas Tina riniforme, se necessário recolher urina Contentor de corto-perfurantes Máscara Tipo de técnica: Técnica asséptica Intervenções de Enfermagem Argumentação Focos de Enfermagem: Retenção urinária; Incontinência urinária; Risco de hipovolémia/hipervolémia (registo de diurese; contabilização de débito urinário) 1. Verificar a prescrição médica e/ou Previne erros; necessidade relativa à cateterização vesical; 2. Reunir o material e levar o mesmo para Gerir o tempo; junto do utente; 3. Realizar a higiene das mãos; Prevenir a contaminação; 1 Atualmente, não existe uma recomendação clara relativamente ao uso de soluções antisséticas, água esterilizada ou soro fisiológico para a limpeza da região genital, pelo que deverá ser consultado o protocolo do serviço e as recomendações da Unidade Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (UL-PPCIRA) da Instituição em causa. No presente procedimento é adotada a utilização de soro fisiológico. 5  Revisão em outubro de 2024 4. Cumprimentar o utente, verificando a Estabelecer relação terapêutica e garantir a identificação correta do mesmo e privacidade do utente; garantindo a sua privacidade; 5. Explicar o procedimento e obter Informar o utente sobre: consentimento informado para a - Finalidade; realização do procedimento; - Descrição do procedimento (o que poderá sentir e como é realizado o procedimento); - Tempo que se prevê que mantenha o cateter; - Colaboração. 6. Colocar o avental descartável; Prevenir a contaminação; 7. Posicionar ou assistir o utente a Posicionar de acordo com o procedimento, posicionar-se de acordo com o género: facilitando a execução do mesmo e promovendo o Homem – decúbito dorsal com os conforto do utente; membros inferiores em abdução Mulher – decúbito dorsal com os membros inferiores fletidos e em abdução 8. Colocar resguardo descartável sob a Proteger a cama do utente; região nadegueira do utente; 9. Colocar luvas não esterilizadas e Higienizar os órgãos genitais e minimizar a proceder à higiene dos órgãos genitais contaminação por microrganismos; com água e sabão; 10. Remover o resguardo, retirando as luvas; Prevenir a contaminação; 11. Realizar novamente a higiene das mãos, Prevenir a contaminação; aplicar novo resguardo; 12. Abrir o kit de inserção de cateter vesical Prevenir contaminação e manter técnica assética; (se não existir kit abrir um campo esterilizado), sobre uma mesa previamente desinfetada com álcool, dispondo todo o material necessário: - campo esterilizado com orifício; - compressas; - cateter vesical; - saco coletor de urina; - taça com cloreto de sódio isotónico; - tina reniforme para recolha de urina, se necessário; - Lubrificante hidrossolúvel. 6  Revisão em outubro de 2024 Com uma seringa e uma agulha de diluição, prepare a quantidade de água destilada necessária para insuflar o balão da algália, eliminando posteriormente a agulha no contentor de corto-perfurantes e coloque a seringa protegida com o invólucro e/ou tampa, mesmo ao lado do campo esterilizado. 13. Calçar luvas esterilizadas; Prevenir contaminação e manter técnica assética; 14. Adaptar o cateter vesical ao saco coletor Obter circuito fechado desde o início do de urina esterilizado; procedimento, evitando perdas de urina após inserção do cateter vesical; 15. Colocar o campo esterilizado: Evitar a contaminação e respeitar a técnica Homem – colocar a janela do campo assética; sobre o pénis; Mulher – colocar a janela do campo sobre a região perineal; 16. Limpar o meato urinário com soro Diminuir os microrganismos da flora perineal e fisiológico isotónico, usando compressas prevenir a contaminação por arrastamento de esterilizadas e seguindo os seguintes microrganismos da flora perineal para o meato; passos: Homem - com a mão não dominante posicionar o pénis perpendicularmente à zona pélvica retraindo o prepúcio e com a mão dominante limpar o meato utilizando uma compressa de cada vez, com movimentos circulares em sentido descendente, do meato para a glande; Mulher – limpar começando pelos grandes lábios e utilizando uma compressa para cada um, num movimento descendente e único, do lado mais afastado para o mais próximo, seguindo-se os pequenos lábios e por fim o meato; 17. Remover as luvas e calçar novo par de Evitar contaminação e respeitar a técnica assética; luvas esterilizadas; 7  Revisão em outubro de 2024 18. Lubrificar, instilando dentro da uretra o gel Facilita a introdução do cateter e evita o lubrificante, analgésico e antissético, em traumatismo e a dor; dose unitária; 19. Inserir o cateter vesical de forma segura Facilitar a progressão da algália: até surgir urina: - Atenuar o ângulo peno-escrotal (1.ª curvatura da Homem - com a mão não dominante uretra); colocar o pénis num ângulo de 90º com a - Posicionar adequadamente para ultrapassar a zona pélvica, exercendo uma ligeira segunda curvatura da uretra. tração, ao mesmo tempo que se faz a inserção da algália com movimentos circulares (+ 17 a 20 cm); Mulher - com a mão não dominante manter afastados os grandes lábios ao mesmo tempo que se faz a introdução da algália com a mão dominante em movimentos circulares (+ 5 a 7,5 cm) até chegar à bexiga; 20. Inserir um pouco mais o cateter vesical e Evita que a insuflação do balão ocorra na uretra, instilar a quantidade de água destilada causando traumatismo da uretra; recomendada pelo fabricante; Imobilizar a algália com o balão, garantindo que a mesma se encontra na bexiga; 21. Executar um ligeiro movimento de tração; Assegurar a fixação interna do cateter na bexiga; 22. Limpar a área se necessário e retirar Promover higiene e conforto; campo esterilizado e resguardo; Prevenir a contaminação; 23. Fixar a algália de forma segura, Evitar traumatismos e atenuar o ângulo peno- preferencialmente, com fixador externo de escrotal prevenindo fístula uretral; algália: Homem – região infra-abdominal ou parte superior da coxa; Mulher – na face interna da coxa; 24. Colocar o saco coletor em suporte próprio Facilitar a drenagem de urina e prevenir a infeção abaixo do nível da bexiga do doente e e a contaminação da válvula de despejo; sem tocar no chão; 25. Posicionar ou colaborar com o utente no Promover o conforto; posicionamento; 8  Revisão em outubro de 2024 26. Avaliar o bem-estar do utente; Facilitar a atualização dos diagnósticos de enfermagem, avaliando a situação clínica após procedimento; 27. Assegurar a recolha e lavagem do Prevenir a transmissão cruzada de material; microrganismos; 28. Lavar as mãos; Prevenir a transmissão cruzada de microrganismos; 29. Elaborar os registos de enfermagem: Documentar o procedimento e promover uma - Data e hora do procedimento; comunicação eficaz entre os vários elementos da - Tipo e calibre do cateter vesical; equipa. - Volume de água destilada introduzida no balão; - Data de substituição (se necessário); - Características da urina; - Débito urinário; - Intercorrências; - Informações/Ensinos realizados; - Diagnósticos de Enfermagem; - Intervenções de Enfermagem. Lavagem Vesical Tipo de Técnica: Técnica Assética Definição: Procedimento de enfermagem interdependente ou autónomo que consiste na irrigação de uma solução assética de soro fisiológico isotónico na bexiga, de forma contínua ou intermitente. Objetivos: ▪ Manter a permeabilidade da sonda vesical; ▪ Remover potenciais fontes de obstrução tais como, coágulos de sangue ou sedimento; ▪ Irrigar a bexiga com solução terapêutica (por ex. antibióticos, citostáticos, meios de contraste). Orientações para a Execução: A lavagem vesical está indicada quando existe suspeita de obstrução de sonda vesical: ▪ Pela diminuição ou ausência de débito urinário, apesar de hidratação adequada; ▪ Pela distensão suprapúbica; ▪ Por queixas de desconforto abdominal e agitação; ▪ Pela persistência de urina extra-cateter/extra-algália; 9  Revisão em outubro de 2024 A lavagem vesical também está indicada: ▪ Na presença de sedimento abundante, por exemplo, proveniente de uma infeção urinária; ▪ Na presença de hematúria moderada ou severa (de etiologia vária e por vezes, decorrente de cirurgia geniturinária); Sempre que se preveja a necessidade de realização de irrigação vesical contínua, ou intermitente (por exemplo, situações de hematúria franca com coágulos, ou quando a urina apresente muito sedimento), opte pela colocação de uma algália de três vias. No entanto, não é um procedimento que deve ser realizado por rotina, salvo motivo justificado. Antes do Procedimento: ▪ Reveja os conhecimentos de anatomofisiologia do sistema urinário; ▪ Assegure a assepsia, na manipulação das conexões do sistema fechado em todo o procedimento; Durante o Procedimento: ▪ A solução de irrigação deve estar à temperatura ambiente (exceto, quando exista indicação contrária); ▪ Se encontrar durante a instilação e/ou não conseguir aspirar o líquido introduzido, considere a possibilidade de substituir a algália (confirmando se não existe contraindicação); Após o Procedimento: ▪ Coloque o sistema de drenagem, abaixo do nível da bexiga, de forma a favorecer a drenagem, pela ação da gravidade; ▪ Observar as características do líquido de retorno. Material usado para realizar Lavagem Vesical Material Argumentação Preparar material - Garantir que todo o material está reunido - Gerir tempo - Material para garantir uso de técnica assética Avental descartável e luvas - Prevenir a contaminação esterilizadas - Proteção individual e do utente - Respeitar o uso de EPI Resguardo descartável - Proteger a cama do utente Seringa de lavagem esterilizada - Respeitar técnica asséptica Tabuleiro esterilizado, na ausência usar - Colocar todo o material esterilizado 10  Revisão em outubro de 2024 campo esterilizado Compressas esterilizadas - Desinfetar o local para fazer a lavagem Taça esterilizada (pelo menos 15 a - Colocar o soro fisiológico 20cm de diâmetro) Tina riniforme - Drenar soro e urina; Soro fisiológico 0,9% de lavagem - Lavagem manual/intermitente esterilizado 250 ou 500ml Soro fisiológico 0,9% de lavagem - Lavagem contínua esterilizado 3000ml Saco colector - Respeitar a técnica assética Sistema de lavagem continuo (para - Lavagem contínua utente com algália de 3 vias) Desinfetante ou álcool a 70º - Prevenir a contaminação Clampe para o saco coletor - Clampar o saco coletor Intervenção de Enfermagem: Realizar lavagem vesical Tipo de técnica: Técnica asséptica Intervenções de Enfermagem Argumentação Focos de Enfermagem: Hematúria 1. Consultar o processo clínico do utente Prevenir o erro e complicações; para validar a prescrição e/ou verificar se não existe nenhuma contraindicação para a realização do procedimento; 2. Reunir todo o material necessário e levar Gerir o tempo e evitar erros; o mesmo para junto do utente; 3. Realizar a higiene das mãos; Prevenir a contaminação; 4. Cumprimentar o utente, verificando a Estabelecer relação terapêutica e garantir a identificação correta do mesmo e privacidade do utente; garantindo a sua privacidade; 5. Explicar o procedimento e obter Informar o utente sobre: consentimento informado para a - Finalidade; realização do procedimento; 11  Revisão em outubro de 2024 - Descrição do procedimento (o que poderá sentir e como é realizado o procedimento); - Colaboração. 6. Colocar o avental descartável; Prevenir a contaminação; 7. Posicionar ou assistir o utente a Posicionar de acordo com o procedimento, posicionar-se de acordo com o género: facilitando a execução do mesmo e promovendo o Homem – decúbito dorsal com os conforto do utente; membros inferiores em abdução Mulher – decúbito dorsal com os membros inferiores fletidos e em abdução; 8. Colocar resguardo descartável sob a Proteger a cama do utente; região nadegueira do utente; 9. Prepare o material sobre uma mesa Gerir tempo; previamente desinfetada com álcool a Evitar a contaminação e respeitar a técnica 70º: assética; - Colocar campo esterilizado sem orifício e sobre este uma taça esterilizada com o soro fisiológico, compressas esterilizadas com álcool, seringa esterilizada e novo saco coletor; 10. Calçar luvas esterilizadas; Prevenir contaminação; 11. Se lavagem manual/intermitente: Permitir obter a permeabilidade do cateter e - Aspirar entre 40/50cc de soro fisiológico prevenir a contaminação; da taça; - Clampar a algália e desadaptar o saco coletor da mesma (utilizando compressas embebidas em álcool), segurando a extremidade da algália com a mão não dominante; - Com a mão dominante adaptar a seringa ao cateter e instilar suavemente o soro; - Desadapte a seringa e deixe o soro introduzido sair de forma passiva para a tina reniforme; - Repetir até o líquido de retorno sair sem coágulo e/ou sedimento e terminar adaptando novo saco; 12  Revisão em outubro de 2024 12. Se lavagem contínua: Permitir obter a permeabilidade do cateter e - Adaptar sistema de lavagem à algália e prevenir a contaminação; iniciar o procedimento, ajustando o ritmo do soro às necessidades do utente; 13. Posicionar ou colaborar com o utente no Promover o conforto; posicionamento; 14. Avaliar o bem-estar do utente; Facilitar a atualização dos diagnósticos de enfermagem, avaliando a situação clínica após o procedimento; 15. Assegurar a recolha e lavagem do Prevenir a transmissão cruzada de material; microrganismos; 16. Lavar as mãos; Prevenir a transmissão cruzada de microrganismos; 17. Elaborar os registos de enfermagem: Documentar o procedimento e promover uma - Data e hora do procedimento; comunicação eficaz entre os vários elementos da - Quantidade de soro utilizado no equipa. procedimento; - Características da urina, antes e após o procedimento; - Contabilização do débito urinário; - Intercorrências; - Informações/Ensinos realizados; - Diagnósticos de Enfermagem; - Procedimentos de Enfermagem. 13