Tutoria - Módulo 7: Concepção, Formação e Gestação - 2024 PDF

Disciplina de Tutoria Módulo 7 ー Concepção, Formação do Ser Humano e Gestação Profª. Nicole Vinagre Santarém — Pará 2024  5. Os testes para detectar ISTs são indispensáveis durante a gravidez; 6. Atletas femininas possuem ciclos menstruais mais int...

Disciplina de Tutoria Módulo 7 ー Concepção, Formação do Ser Humano e Gestação Profª. Nicole Vinagre Santarém — Pará 2024  5. Os testes para detectar ISTs são indispensáveis durante a gravidez; 6. Atletas femininas possuem ciclos menstruais mais intensos e predisposição a anemia; 7. O uso de preservativos masculino e feminino em conjunto reduz o risco de contrair ISTs; 8. O planejamento familiar está relacionado a saúde reprodutiva e sexual do casal na APS; 9. O uso excessivo de anticoncepcionais causa esterilidade e infertilidade; 10. A irregularidade no período menstrual pode estar relacionada a idade reprodutiva e sexual. V. OBJETIVOS 1. Compreender as fases do ciclo menstrual feminino; 2. Compreender como funciona o planejamento familiar na APS; 3. Elucidar acerca dos métodos contraceptivos e seus níveis de eficácia (barreira, comportamental e hormonal); 4. Conhecer métodos de detecção e os principais tipos de IST (Hepatites A e B, Sífilis, HIV, Herpes) incluindo a etiologia, diagnóstico, sintomatologia e prevenção. FECHAMENTO – 20 de agosto de 2024 1. PALAVRAS DESCONHECIDAS 1. Sem palavras desconhecidas 2. OBJETIVOS 1. Compreender as fases do ciclo menstrual feminino;  Duração: em média 28 dias (com variação normal de 24-35 dias)  Divisão do ciclo menstrual: ciclo ovariano e ciclo uterino, com cada um tendo 3 fases.  Fases do ciclo ovariano: 1. Fase folicular: fase de crescimento do folículo no ovário (duração de 10 a 21 dias); 2. Ovulação: liberação do ovócito após a maturação do folículo; 3. Fase lútea: transformação do folículo rompido em um corpo lúteo. O corpo lúteo secreta hormônios para preparação gestacional, caso ela não ocorra o corpo lúteo para de funcionar após cerca de 2 semanas e o ciclo ovariano reinicia.  Fases ciclo uterino: 1. Menstruação: o começo da fase folicular no ovário corresponde ao sangramento menstrual uterino;  2. Fase proliferativa: a fase final da fase folicular do ovário corresponde a fase proliferativo no útero, quando o endométrio produz uma nova camada de células em antecipação à gestação; 3. Fase secretora: após a ovulação, os hormônios liberados pelo corpo lúteo convertem o endométrio espessado em uma estrutura secretora do ciclo uterino. Com a não ocorrência da gravidez, as camadas superficiais do endométrio são perdidas durante a menstruação, reiniciando o ciclo uterino.  Controle hormonal do ciclo menstrual: Estrogênio: hormônio esteroide dominante durante a fase folicular. FSH e LH: desencadeiam a ovulação. FSH desencadeia a liberação de hormônios pelas células da granulosa, enquanto o LH desencadeia a liberação de hormônios da teca interna. Progesterona: dominante na fase lútea, embora ainda haja presença de estrogênio. AMH: produzidos pelos folículos ovarianos na primeira parte do ciclo ovariano. São reguladores que evitam o desenvolvimento de muitos folículos ovarianos ao mesmo tempo. Ciclos ovariano e uterino em fases e como ocorre o controle hormonal em cada fase 1. Fase Folicular Inicial  Início do ciclo menstrual o O dia 1 do ciclo equivale ao 1° dia da menstruação.  Secreção de gonadotrofinas o A adeno-hipófise aumenta a secreção de FSH e LH pouco antes do início de cada ciclo. o FSH promove crescimento dos folículos ovarianos terciários.  Produção hormonal o Células da granulosa (FSH) e da teca (LH) produzem hormônios esteroides. o Produção de AMH pelas células da granulosa regula o número de folículos recrutados. O AMH também serve como um marcador para a síndrome dos ovários policísticos (SOP). o Células da teca produzem androgênios que se convertem em estrogênio nas células da granulosa por ação da aromatase.  Retroalimentação hormonal o Estrogênios inibem a secreção de FSH e LH. o Estrogênio estimula mais produção de estrogênio pelas células da granulosa.  Crescimento do endométrio o Menstruação termina. o Estrogênio estimula o crescimento e vascularização do endométrio. o Produção de muco cervical aquoso. 2. Fase Folicular Tardia  Pico de estrogênio o Apenas um folículo dominante continua se desenvolvendo. o Células da granulosa secretam inibina, progesterona e estrogênio. o Estrogênio muda de retroalimentação negativa para positiva, causando pico de GnRH.  Pico de LH o LH aumenta, desencadeando a maturação final do ovócito. o Meiose do ovócito primário gera o ovócito secundário e o corpúsculo polar. o O folículo aumenta e se prepara para ovulação.  Preparação uterina o Endométrio atinge 3 a 4 mm.  o Produção de muco cervical fino e elástico para facilitar entrada de espermatozoides. 3. Ovulação  Processo de ovulação o 16 a 24 horas após o pico de LH, ocorre a ovulação. o Prostaglandinas e enzimas proteolíticas rompem o folículo. o O ovócito é liberado e capturado pela tuba uterina. 4. Fase Lútea Inicial  Formação do corpo lúteo o Após a ovulação, células da granulosa e teca formam o corpo lúteo. o Corpo lúteo secreta progesterona, estrogênio e inibina.  Retroalimentação hormonal o Progesterona domina e inibe secreção de gonadotrofinas.  Preparação do endométrio o Endométrio continua a se preparar para gestação, sob influência da progesterona. o Muco cervical se torna mais espesso, criando um tampão, sob influência da progesterona.  Efeito termogênico da progesterona o Aumento da temperatura corporal basal em 0,3 a 0,5°C até a menstruação. 5. Fase Lútea Tardia e Menstruação  Degeneração do corpo lúteo o Corpo lúteo tem duração de 12 dias; se não houver gestação, degenera (apoptose). o Queda na produção de progesterona e estrogênio. o Aumento na secreção de FSH e LH. o O corpo lúteo inativo passa a ser chamado corpo albicante.  Início da menstruação o Endométrio descama devido à falta de progesterona. o Menstruação ocorre cerca de 14 dias após a ovulação. o Liberação de 40 mL de sangue e 35 mL de fluido seroso e restos celulares. 2. Compreender como funciona o planejamento familiar na APS;  Conjunto de estratégias de saúde sexual e reprodutivas.  o Envolve temas como o casamento, planejamento da prole, saúde da mulher, acompanhamento pré-natal e crescimento e desenvolvimento da criança e orienta contracepção. o Lei Federal nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, regulamenta o § 7º do artigo 226 da Constituição Federal, que trata sobre o planejamento familiar no Brasil. Lei nº 14.443, de 2 de setembro de 2022, alterou critérios para esterilização voluntária.  Tríade do planejamento familiar envolve: Educação, Clínica e aconselhamento.  Três conceitos da FEBRASGO: saúde sexual, saúde reprodutiva e planejamento reprodutivo. Principais pontos da atualização da Lei: 1. Planejamento Familiar: Estabelece que o planejamento familiar deve ser garantido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) como parte dos direitos de saúde reprodutiva. Isso inclui acesso a informações, métodos contraceptivos e tratamentos de infertilidade, respeitando a autonomia das pessoas e promovendo escolhas livres e informadas. 2. Critérios para Esterilização Voluntária: o A lei reduziu a idade mínima para a esterilização voluntária (laqueadura e vasectomia) de 25 para 21 anos. o Não é mais necessário ter dois filhos vivos para solicitar a esterilização, o que antes era um requisito obrigatório. o O período de 60 dias entre a manifestação de vontade e a realização do procedimento ainda é mantido, permitindo o aconselhamento clínico e multidisciplinar durante esse período. o A lei proíbe a esterilização durante o período de parto (cesárea ou normal) ou em situação de aborto, salvo quando há risco de vida para a mulher, comprovado por dois médicos. 3. Consentimento: A decisão sobre a esterilização voluntária deve ser livre e informada, e a legislação garante que não pode haver qualquer tipo de coerção ou condicionamento. 4. Educação e Informação: A lei determina que o Estado deve garantir campanhas educativas e informativas sobre planejamento familiar, garantindo o acesso da população a conhecimento adequado sobre as opções disponíveis.  Essas atualizações modernizaram as normas relacionadas à esterilização voluntária, ampliando o direito de escolha das mulheres e homens brasileiros sobre sua capacidade reprodutiva, sem a imposição de condições anteriormente limitadoras. 3. Elucidar acerca dos métodos contraceptivos e seus níveis de eficácia (barreira, comportamental e hormonal); No que concerne aos métodos anticoncepcionais, segundo Aldrighi, Sauerbronn e Petta (2005ª), podem ser classificados da seguinte forma: Os métodos anticoncepcionais reversíveis adquiridos atualmente pelo Ministério da Saúde para serem oferecidos à rede de serviços do SUS são:  Pílula combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg).  Minipílula (noretisterona 0,35 mg). o Indicada para quem amamenta  Pílula anticoncepcional de emergência (levonorgestrel 0,75 mg).  Injetável mensal (enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg).  Injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg).  Preservativo masculino.  Diafragma.  DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre). Não existe método 100% eficaz. Todos os métodos anticoncepcionais apresentam taxa de falha, que é calculada com o número de gestações não desejadas entre os usuários(as) de determinado método anticoncepcional, nos primeiros 12 meses de uso. Dessa forma, duas taxas podem ser encontradas para cada método: uma mostra a taxa de falha entre os usuários(as) de uma forma geral de uso, isto é, sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido encontradas durante o uso – eficácia no uso rotineiro ou uso típico. Outra taxa é aquela que leva em conta apenas os usuários que fizeram o uso correto e consistente do método escolhido– eficácia em uso correto e consistente. A seguir, na Tabela 2, taxa de falha de anticoncepcionais, de acordo com o manual Planejamento familiar: um manual global para profissionais e serviços de saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE; JOHNS HOPKINS; AGÊNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007). Taxa de falha de anticoncepcionais (número de gravidez por cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso). Em Uso Consistente e Correto Uso Típico (Rotineiro) Método Anticoncepcional (%) (%) Implantes 0,05 0,05 Vasectomia 0,1 0,15 Esterilização Feminina 0,5 0,5 DIU com Cobre 0,6 0,8 DIU com Levonorgestrel 0,2 0,2 Injetáveis Mensais 0,05 3 Injetáveis Só de Progestogênio 0,3 3 Anticoncepcionais Orais 0,3 8 Combinados Pílulas Orais Só de Progestogênio 0,3 8 Adesivo Combinado 0,3 8 Anel Vaginal Combinado 0,3 8 Preservativos Masculinos 2 15 Diafragmas com Espermicida 6 16 Preservativos Femininos 5 21 Espermicidas 18 29 Nenhum Método 85 85 Os critérios médicos de elegibilidade para uso de métodos anticoncepcionais não devem ser considerados norma estrita, mas sim recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país. Abaixo estão as categorias de elegibilidade dos anticoncepcionais:  Categoria 1: o método pode ser usado sem restrições.  Categoria 2: o método pode ser usado com restrições. As condições listadas na Categoria 2 significam que o método em questão pode ser utilizado com alguma precaução. São situações nas quais as vantagens de usá-lo geralmente superam os riscos comprovados ou teóricos que seu uso poderia acarretar. As condições da Categoria 2 fazem com que o método não seja a primeira escolha e, se usado, um acompanhamento mais cuidadoso faz-se necessário.  Categoria 3: os riscos comprovados e teóricos decorrentes do uso do método, em geral, superam os benefícios. Quando há condição da Categoria 3 para um método, este deve ser o de última escolha e, caso seja escolhido, é necessário acompanhamento rigoroso da(o) usuária(o).  Categoria 4: o método não deve ser usado, pois apresenta risco inaceitável. 4. Conhecer métodos de detecção e os principais tipos de IST (Hepatites A,B , Sífilis, HIV, Herpes) incluindo a etiologia, diagnóstico, sintomatologia e prevenção. Etiologia/Agente Doença Transmissão Sintomas Diagnóstico Tratamento/Prevenção Causador Via fecal-oral, ingestão de Testes Vacinação, saneamento Vírus da hepatite A Fadiga, febre, dor abdominal, icterícia, Hepatite A água ou alimentos sorológicos (anti- básico, higiene alimentar (HAV) náuseas, vômitos, urina escura contaminados HAV IgM e IgG) e pessoal Via sexual, gestação, Febre, mal-estar, diarreia, suores Exames Retrovírus HIV-1 e parto, uso de drogas HIV/AIDS noturnos, emagrecimento; evolui para laboratoriais e Antirretrovirais (ARV) HIV-2 injetáveis, transfusões e AIDS com doenças oportunistas testes rápidos transplantes Primário: ferida indolor; Secundário: Teste rápido, Bactéria Contato sexual manchas no corpo; Latente: sem confirmado por Penicilina benzatina Sífilis Treponema desprotegido sintomas; Terciário: lesões cutâneas, exame (Benzetacil) pallidum cardiovasculares e neurológicas laboratorial Sexo desprotegido, Cansaço e mal-estar, dor abdominal, Hepatite B: tratamento Vírus da hepatite B compartilhamento de febre, tontura, enjoo e vômitos, pele e Teste rápido e Hepatites B e C para controle; Hepatite eC agulhas, lâminas, olhos amarelados, urina clara e fezes Exame de sangue C: cura disponível transmissão vertical escuras Exames clínicos e Vírus HPV laboratoriais Contato sexual Verrugas genitais e anais, risco de Destruição das lesões HPV (papilomavírus (Papanicolau, desprotegido câncer dependendo do subtipo com métodos variados humano) colposcopia, biópsia) Vírus do Herpes Contato direto com Não há cura, mas Herpes Ulcerações dolorosas, pode afetar Clínico e exames Simples (HSV-1 e ulcerações ou áreas antivirais controlam os Simples (HSV) regiões genitais, boca e olhos laboratoriais HSV-2) afetadas sintomas 5. HIPÓTESES 1. O álcool em excesso diminue a eficácia dos anticoncepcionais; (Verdadeira) 2. O ciclo menstrual pode ser afetado por fatores exteriores; (Verdadeira) 3. A irregularidade do período menstrual pode estar associada a fatores genéticos;(Verdadeira) 4. A saúde ginecológica da mulher afeta diretamente o ciclo menstrual. Ex.: SOP; (Verdadeira) 5. Os testes para detectar ISTs são indispensáveis durante a gravidez; (Verdadeira) 6. Atletas femininas possuem ciclos menstruais mais intensos e predisposição a anemia; (Verdadeira) 7. O uso de preservativos masculino e feminino em conjunto reduz o risco de contrair ISTs; (Falsa) 8. O planejamento familiar está relacionado a saúde reprodutiva e sexual do casaul na APS; (Verdaeira) 9. O uso excessivo de anticoncepcionais causa esterilidade e infertilidade; (Verdadeira) 10. A irregularidade no período menstrual pode estar relacionada a idade reprodutiva e sexual. (Verdadeira) 6. REFERÊNCIAS TORTORA, Gerard J.; DERRICKSON, Bryan. Princípios de anatomia e fisiologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan Ltda, 2014. SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ. Cartilha de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Teresina: UFPI, 2020. Disponível em: https://ufpi.br/arquivos_download/arquivos/prex/publicacoes-da- extensao/Cartilha_Infeccoes_Sexualmente_Transmissiveis_IST_compressed20200610132403.pdf. Acesso em: 16 ago. 2024. Brasil. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e saúde reprodutiva. 1. ed., 1. reimpr. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica, n. 26) OBJETIVOS 1. Estudar as principais fases da gametogênese (masc. e fem.)  Em ambos os sexos, as células germinativas das gônadas embrionárias primeiro sofrem uma série de divisões mitóticas que aumentam o seu número. Após, as células germinativas estão prontas para sofrer meiose, o processo de divisão celular que forma os gametas.  No primeiro passo da meiose, o DNA das células germinativas é replicado até que cada cromossomo seja duplicado (46 cromossomos duplicados = 92 cromossomos). A célula, agora chamada de espermatócito primário ou ovócito primário, contém duas vezes a quantidade normal de DNA (4n). Entretanto, a divisão da célula e dos cromossomos não ocorre como na mitose. Em vez disso, cada cromossomo duplicado forma duas cromátides-irmãs idênticas, unidas em uma região conhecida como centrômero. Os gametas primários, então, estão prontos para sofrer divisões meióticas e dar origem às células haploides.  Na primeira divisão meiótica, um gameta primário divide-se em dois gametas secundários (espermatócito secundário ou ovócito secundário). Cada gameta secundário recebe uma cópia de cada autossomo duplicado mais um cromossomo sexual (2n).  Na segunda divisão meiótica, as cromátides-irmãs separam-se. Nos homens, as células dividem-se durante a segunda divisão meiótica, originando dois espermatozoides haploides (1n) a partir de cada espermatócito secundário. Nas mulheres, a segunda divisão meiótica dá origem a um ovócito e a uma pequena célula, chamada de corpúsculo polar. O que acontece depois depende de se o ovócito é fertilizado ou não. Gametogênese Masculina 1. Ao nascimento, os testículos de um menino recém-nascido não progrediram além da mitose e contêm somente células germinativas imaturas. Após o nascimento, as gônadas tornam-se quiescentes – “inativas" - até a puberdade, período de maturação das gônadas. 2. Na puberdade, a mitose das células germinativas é retomada. Deste ponto em diante, as células germinativas, conhecidas como espermatogônias, possuem dois diferentes destinos. Algumas continuam a sofrer mitose ao longo de toda a vida reprodutiva do homem. Outras são destinadas a iniciar a meiose e dar origem aos espermatócitos primários. 3. Cada espermatócito primário dá origem a quatro espermatozoides. Na primeira divisão meiótica, um espermatócito primário (4n) divide-se em dois espermatócitos secundários (2n). 4. Na segunda divisão meiótica, cada espermatócito secundário divide-se em duas espermátides. Cada espermátide possui 23 cromossomos simples (não duplicados), o número haploide (1n) característico de um gameta. As espermátides, então, amadurecem, formando espermatozoides. Gametogênese Feminina 1. No ovário embrionário, as células germinativas são chamadas de ovogônias 2. A ovogônia completa a mitose e o estágio de duplicação do DNA da meiose no quinto mês de desenvolvimento fetal, dando origem aos ovócitos primários (4n). Neste momento, a mitose das células germinativas cessa e nenhum ovócito adicional pode ser formado. 3. No ovário, a meiose não é retomada até a puberdade. Se um ovócito primário se desenvolve, ele divide-se em duas células, um grande ovo (ovócito secundário) e um pequeno (primeiro corpúsculo polar). Apesar da diferença de tamanho, tanto um quanto outro possuem 23 cromossomos duplicados (2n). O primeiro corpúsculo polar degenera – sofre o processo de atrezina. 4. Se o ovócito secundário é selecionado para a ovulação, a segunda divisão meiótica ocorre imediatamente antes de o ovócito ser liberado do ovário. As cromátides-irmãs separam-se, mas a meiose é interrompida mais uma vez. A etapa final da meiose, na qual cada cromátide-irmã vai para células separadas, não ocorre se o ovócito não for fertilizado. 5. O ovário libera o ovócito maduro durante a ovulação. Se o ovócito não for fertilizado, a meiose nunca será completada, e o ovócito se degenera. 6. Se houver a fertilização por um espermatozoide, o passo final da meiose ocorre. Metade das cromátides-irmãs permanece no ovo fertilizado (zigoto), ao passo que a outra metade é liberada no segundo corpúsculo polar (1n). O segundo corpúsculo polar também se degenera. Como resultado da meiose, cada ovócito primário da origem a somente um ovo. 2. Estudar o processo de fecundação e fertilização A fertilização do ovócito pelo espermatozoide é o resultado de um encontro ao acaso, possivelmente auxiliado por moléculas químicas de atração produzidas pelo ovócito. Um ovócito pode ser fertilizado durante apenas cerca de 12 a 14 horas após a ovulação. No trato reprodutor feminino, os espermatozoides permanecem viáveis por cerca de 5 a 6 dias. Aparentemente, eles ligam-se ao epitélio das tubas uterinas enquanto aguardam os sinais químicos liberados pelo ovócito recém-ovulado. I. Capacitação do Espermatozoide Capacitação é um processo essencial que ocorre no trato reprodutor feminino, onde os espermatozoides adquirem a capacidade de fertilizar o óvulo. Durante a capacitação, que pode durar várias horas:  Alterações na Membrana Plasmática do Espermatozoide: As proteínas e os lipídios da membrana sofrem modificações, removendo fatores inibitórios que bloqueiam a capacidade do espermatozoide de reconhecer e se ligar ao óvulo.  Aumento da Motilidade: A capacitação também aumenta a motilidade do espermatozoide, permitindo que ele navegue ativamente pelas secreções cervicais e avance em direção ao oócito. II. Migração e Reconhecimento do óvulo Após a capacitação, o espermatozoide migra em direção ao oócito secundário localizado na trompa de Falópio. Esse movimento é guiado por sinais químicos produzidos pelo oócito, um processo conhecido como quimiotaxia.  Zona Pelúcida: A zona pelúcida é uma camada glicoproteica que envolve o oócito e desempenha um papel crítico no reconhecimento e adesão do espermatozoide. Esta camada contém glicoproteínas específicas, como ZP3, que atuam como receptores para o espermatozoide. III. Reação Acrossômica A reação acrossômica é um evento chave na fertilização, permitindo que o espermatozoide penetre na zona pelúcida. Esse processo envolve:  Fusão das Membranas: Quando o espermatozoide se liga à ZP3, sua membrana plasmática se funde com a membrana do acrossomo (estrutura na cabeça do espermatozoide), liberando enzimas como a hialuronidase e a acrosina.  Degradação da Zona Pelúcida: As enzimas digestivas rompem a zona pelúcida, permitindo que o espermatozoide atravesse essa barreira e alcance a membrana plasmática do oócito. IV. Fusão das Membranas Plasmáticas Após a penetração da zona pelúcida, ocorre a fusão entre a membrana plasmática do espermatozoide e a membrana do oócito. Este é um momento crítico:   Desnudamento do Material Genético do Espermatozoide: A fusão das membranas facilita a entrada do núcleo do espermatozoide (que carrega o material genético) no citoplasma do oócito.  Polispermia Bloqueio Rápido: Imediatamente após a fusão, o oócito desencadeia uma alteração elétrica temporária em sua membrana para evitar a entrada de outros espermatozoides. V. Bloqueio da Polispermia O bloqueio da poliespermia é um mecanismo essencial para garantir que apenas um espermatozoide fertilize o oócito, evitando aneuploidias. Existem dois tipos de bloqueio: 1. Bloqueio Rápido: Mudança na carga elétrica da membrana do oócito imediatamente após a fusão com o espermatozoide. 2. Bloqueio Lento: Liberação de grânulos corticais no espaço perivitelínico, que alteram a estrutura da zona pelúcida, tornando-a impermeável a outros espermatozoides. Isso é conhecido como a reação cortical. VI. Ativação do oócito A entrada do espermatozoide desencadeia a ativação do oócito, completando a segunda divisão meiótica (que havia sido interrompida na metáfase II). Este processo resulta na formação de um óvulo maduro e um segundo corpúsculo polar.  Cálcio Intracelular: O aumento dos níveis de cálcio no citoplasma do oócito é um sinal crucial que ativa os processos necessários para a continuação da meiose e outras atividades celulares. VII. Formação dos Pronúcleos e Fusão Após a ativação do oócito, o núcleo do espermatozoide se reorganiza, formando o pronúcleo masculino, enquanto o núcleo do oócito forma o pronúcleo feminino. Estes dois pronúcleos se movem um em direção ao outro dentro do citoplasma do oócito.  Fusão dos Pronúcleos: Os pronúcleos masculino e feminino se fundem, combinando os cromossomos paternos e maternos, formando o zigoto com 46 cromossomos (23 de cada progenitor). VIII. Ativação do Zigoto A fusão dos pronúcleos desencadeia a ativação do zigoto, marcando o início das divisões mitóticas que levam ao desenvolvimento do embrião.  Primeira Divisão Mitótica: O zigoto começa a se dividir, formando duas células (blastômeros), e essa divisão continua eventualmente resultando em uma estrutura multicelular conhecida como mórula e, posteriormente, em blastocisto.  IX. Implantação Após a formação do blastocisto, ele migra para o útero, onde ocorre a implantação no endométrio. Esse é o estágio em que o embrião começa a se integrar ao tecido materno, estabelecendo uma conexão vital com a mãe através da placenta. 3. Compreender a embriogênese da 1° até a 8° semana Primeira semana - À medida que o ovo passa pela tuba uterina, em direção ao útero, sofre rápidas divisões mitóticas – segmentação – responsáveis pela formação de blastômeros. No 3º dia após a fertilização, o ovo com 16 ou mais blastômeros é denominado mórula e penetra na cavidade uterina. No 4º dia, uma cavidade se forma na mórula, que se converte em blástula ou blastocisto. O blastocisto é assim constituído: (1) um grupo de células internas, embrioblasto, em um dos polos do ovo que dará origem ao embrião; (2) a cavidade blastocística ou blastocele; (3) uma camada de células externas, o trofoblasto, que engloba a blastocele e o embrioblasto. No 4º e no 5º dia, o blastocisto está livre na cavidade do útero. No 5º dia, a zona pelúcida se degenera e acaba por desaparecer. As células do trofoblasto começam a invadir o epitélio do endométrio no 7º dia, quando se inicia a sua diferenciação em duas camadas: uma interna, o citotrofoblasto ou células de Langhans, e outra externa, o sinciciotrofoblasto, formado por massas protoplasmáticas multinucleadas, nas quais faltam os limites celulares. Elas penetram no epitélio do endométrio e invadem-lhe o estroma. Concomitantemente com a implantação do blastocisto, o embrioblasto inicia a formação do endoderma embrionário, na sua superfície ventral, constituindo-se na primeira das três camadas germinativas primárias do embrião. No fim da 1ª semana, o ovo está superficialmente implantado no endométrio. Segunda semana - As várias alterações endometriais resultantes da adaptação dos tecidos maternos à implantação são conhecidas como reação decidual. Concomitantemente, o mesoderma extraembrionário origina-se da superfície interna do trofoblasto, reduzindo o tamanho relativo da cavidade blastocística, que passa a se chamar vesícula vitelina primitiva. Quando se forma o celoma extraembrionário, proveniente de espaços criados no mesoderma extraembrionário, a vesícula vitelina primitiva torna-se menor e origina a vesícula vitelina secundária, constituindo o restante do saco vitelino. O celoma extraembrionário se converte na cavidade coriônica. À medida que essas alterações ocorrem:  Aparece um pequeno espaço no epiblasto, que é o primórdio da cavidade amniótica. Logo os amnioblastos, formadores do âmnio, separam-se do epiblasto e revestem a cavidade amniótica.  O embrioblasto se diferencia no disco bilaminar, constituído pelo epiblasto (ectoderma embrionário), relacionado com a cavidade amniótica, e o hipoblasto (endoderma embrionário), adjacente à cavidade exocelômica.  As células do endoderma (hipoblasto) da vesícula vitelina formam camada de tecido conjuntivo, o mesoderma extraembrionário, que circunda a cavidade amniótica e a vesícula vitelina.  No interior do mesoderma extraembrionário surgem espaços celômicos extraembrionários isolados, que rapidamente se fundem, formando uma grande cavidade isolada, o celoma extraembrionário. Essa cavidade, cheia de fluido, envolve a cavidade amniótica e a vesícula vitelina, exceto onde eles estão aderidos ao cório pelo pedículo embrionário.   Com a formação do celoma extraembrionário, a vesícula vitelina primitiva diminui de tamanho, e se forma uma pequena vesícula vitelina secundária. A vesícula vitelina não contém vitelo; entretanto, ela exerce importantes funções; ela poderá desempenhar papel na transferência seletiva de nutrientes para o embrião.  O mesoderma somático extraembrionário e as duas camadas do trofoblasto (cito e sincício) formam o cório. O cório constitui a parede da vesícula amniótica, dentro do qual o embrião e as vesículas vitelina e amniótica estão suspensos pelo pedículo. O celoma extraembrionário é, então, chamado de cavidade coriônica (na gravidez, e a ultrassonografia, denominado saco gestacional).  O embrião de 14 dias ainda apresenta a forma de um disco bilaminar; nas células hipoblásticas, em uma área localizada, forma a placa precordal, futuro local da boca e importante organizador da região da cabeça. Terceira semana - É um período de rápido desenvolvimento, coincidindo com a época da primeira menstruação frustrada. A parada do sangramento menstrual é o primeiro sinal de gravidez, embora possam ocorrer, eventualmente, perdas hemorrágicas provenientes do local de implantação.  Gastrulação – Estabelece as três camadas germinativas: Ectoderme, Mesoderme e Endoderme. Inicia com o surgimento da linha primitiva na superfície do Epiblasto. Ocorre a imigração de células do epiblasto para o plano mediano – Região Central. Linha primitiva cresce no sentido caudal para cranial e para no nó primitivo, onde começa o processo de invaginação até o hipoblasto, o qual é substituído pelo endoderma.  Notocorda – Processo de formação do tubo neural. O ectoderma acima da notocorda se espessa, formando a placa neural. A placa neural se invagina ao longo do seu eixo central, formando o sulco neural (depressões), e ao seu lado, é formado pregas neurais (elevações). As pregas neurais se fundem e formam o tubo neural. O tubo neural se desprende do ectoderma e dá origem ao Sistema Nervoso Central.  Sistema Cardiovascular Primitivo – O coração se forma a partir das células mesenquimais na área cardiogênica. Tubos cardíacos endocárdicos se desenvolvem na terceira semana e se fundem para formar o tubo cardíaco primitivo, chamado de coração tubular (inicial). No final da terceira semana, o sangue está circulando e o coração começa a bater no 21° ou 22° dia, sendo o primeiro órgão a alcançar o estado funcional.  Celoma embrionário - As vesículas celômicas coalescem subsequentemente, formando uma cavidade única, em forma de ferradura, que dará origem às futuras cavidades do organismo: pericárdica (que contém o coração), pleural (os pulmões) e peritoneal (as vísceras abaixo do diafragma).  Vilosidades - As células citotrofoblásticas, na parte distal das vilosidades, proliferam e formam colunas que atravessam o sinciciotrofoblasto e se fixam ao estroma endometrial (vilosidades ancorantes). Essas células citotrofoblásticas juntam-se umas às outras para compor o manto citotrofoblástico, apoiando firmemente o saco coriônico ao endométrio. O rápido desenvolvimento das vilosidades durante a 3° semana aumenta acentuadamente a superfície do cório e favorece as trocas maternoembrionárias. Quarta a oitava semana. Período embrionário - Durante essas 5 semanas, todos os principais órgãos e sistemas do corpo são formados a partir das três camadas germinativas. Logo ao se iniciar a 4ª semana, curvaturas longitudinais (cefálica e caudal) e laterais (direita e esquerda) convertem o disco embrionário, achatado, em um embrião cilíndrico, em forma de “C”. A formação das curvaturas cefálica, caudal e laterais é sequência contínua de eventos que termina por circunscrever o embrião na vesícula vitelina. Parte dela é incorporada ao embrião durante a curvatura, dando origem ao intestino primitivo, e o restante constitui o remanescente da vesícula vitelina secundária. O conjunto constituído pelo pedículo embrionário primitivo, com os vasos sanguíneos e a alantoide, é o pedículo vitelino, que, revestido pelo âmnio, forma o cordão umbilical. A curvatura cefálica determina que o coração se situe ventralmente e o cérebro torne-se a parte mais cranial do embrião. A curvatura caudal obriga o pedículo do embrião, então chamado umbilical, a mover-se para a região ventral. No fim da 7ª semana quase todos os principais sistemas do organismo estão formados. A morfologia externa do embrião está bastante influenciada pela formação do cérebro, dos membros, das orelhas, do nariz e dos olhos. Como o início de todas as estruturas essenciais ocorre durante o período embrionário, as 4 semanas aludidas constituem a fase crítica do desenvolvimento, na qual podem surgir as diversas malformações congênitas, quando exposto o embrião a agentes teratogênicos (fármacos, infecções, radiações etc.). 4. Compreender as causas e consequências da teratogenia Embora o embrião humano esteja bem protegido no útero, muitos agentes ambientais (teratógenos) podem causar alterações do desenvolvimento após a exposição materna a eles. Um teratógeno é qualquer agente que possa produzir um defeito congênito (anomalia congênita) ou aumentar a incidência de um defeito na população. Fatores ambientais (p. ex., infecções, drogas) podem simular condições genéticas, como quando dois ou mais filhos de pais normais são afetados. Um princípio importante é que nem tudo que é familiar é genético. Os órgãos e as partes de um embrião são mais sensíveis a agentes teratogênicos durante os períodos de diferenciação rápida. Os fatores ambientais causam 7% a 10% dos defeitos congênitos. Foi sugerido que a resposta celular inicial possa assumir mais de uma forma (genética, molecular, bioquímica ou biofísica), resultando em diferentes sequências de alterações celulares (morte celular, interação celular ou indução defeituosa, redução da biossíntese de substratos, prejuízo de movimentos morfogênicos e perturbação mecânica). Eventualmente, esses diferentes tipos de lesão patológica podem provocar um defeito final (morte intrauterina, defeitos do desenvolvimento, retardo do crescimento fetal ou perturbações funcionais) por meio de uma via comum. O desenvolvimento do embrião pode ser prejudicado mais facilmente quando os tecidos e órgãos estão em formação. Durante esse período de organogênese (4 a 8 semanas), os teratógenos podem induzir defeitos congênitos importantes. Defeitos fisiológicos como defeitos morfológicos menores das orelhas externas e perturbações funcionais como deficiência mental, provavelmente serão o resultado de uma perturbação do desenvolvimento durante o período fetal (da nona semana até o nascimento). Vários exemplos mostram como os teratógenos podem afetar diferentes sistemas orgânicos que estejam se desenvolvendo ao mesmo tempo:  Altos níveis de radiação ionizante produzem defeitos do SNC (encéfalo e medula espinal) e olhos.  A infecção pelo vírus da rubéola provoca defeitos oculares (glaucoma e catarata), surdez e defeitos cardíacos.  Fármacos como talidomida induzem defeitos dos membros e outras anomalias como defeitos cardíacos e renais. No início do período crítico de desenvolvimento dos membros, a talidomida causa defeitos graves, como meromelia, que é uma ausência de  partes dos membros superiores e inferiores. Mais tarde, no período sensível, a talidomida causa defeitos leves a moderados dos membros como hipoplasia do rádio e da ulna.  O tabagismo materno é uma causa estabelecida de restrição do crescimento intrauterino (RCIU). Baixo peso ao nascer (abaixo de 2kg) é o grande indicador de morte infantil. Há evidências que o tabagismo possa causar anomalias do trato urinário, problemas comportamentais e RCIU.  O álcool - consumo de níveis moderados e altos de álcool no início da gravidez pode alterar o crescimento e a morfogênese do embrião ou do feto. Recém-nascidos de mães alcoólicas crônicas exibem um padrão de defeitos específicos, incluindo deficiência de crescimento pré e pós-natal, deficiência mental e outros defeitos.  Mercúrio orgânico - Bebês de mães cuja dieta principal durante a gestação consistiu em peixe contendo níveis anormalmente elevados de mercúrio orgânico adquirem a doença de Minamata fetal, caracterizada por perturbações neurológicas e comportamentais semelhantes às da paralisia cerebral. Esse metal líquido é um teratógeno que causa atrofia cerebral, espasticidade, convulsões e deficiência mental. 5. Estudar os principais tipos de erros genéticos e malformações Defeitos congênitos causados por genes mutantes Uma mutação, geralmente envolvendo perda ou alteração da função de um gene, é qualquer alteração permanente e capaz de ser herdada na sequência do DNA genômico. Uma vez que uma alteração aleatória tem pouca probabilidade de provocar melhora no desenvolvimento, a maioria das mutações é prejudicial e algumas são letais. A taxa de mutação pode ser aumentada por vários agentes ambientais, como altas doses de radiação ionizante. Um exemplo de defeito congênito herdado de modo dominante é a acondroplasia. Outros defeitos, como hiperplasia suprarrenal congênita e a microcefalia, são atribuídos a herança autossômica recessiva. A regulação epigenética refere-se a alterações do fenótipo (aspecto) ou da expressão gênica causadas por outros mecanismos além de alterações das sequências de DNA subjacentes. Vários defeitos congênitos, incluindo problemas do neurodesenvolvimento (p. ex., distúrbios do espectro autista), podem ser o resultado de uma alteração da expressão gênica decorrente de compostos químicos ambientais, drogas e estresse materno ou alteração da nutrição em vez de alterações das sequências do DNA. Anormalidades cromossômicas estruturais Translocação - Translocação é a transferência de um pedaço de um cromossomo para um cromossomo não homólogo. Se dois cromossomos não homólogos trocarem partes, isto é chamado de translocação recíproca. Deleção - Quando um cromossomo é rompido, parte dele pode ser perdida. Um cromossomo em anel é um tipo de deleção cromossômica na qual as duas extremidades são perdidas e as extremidades rompidas unem-se para formar um cromossomo em forma de anel. É uma condição rara. Trissomia dos Autossomos A presença de três cópias de cromossomos em um determinado par cromossômico é chamada de trissomia. As trissomias representam as anormalidades mais comuns de número de cromossomos. A causa comum desse erro numérico é a não disjunção meiótica dos  cromossomos, que resulta em um gameta com 24 cromossomos em vez de 23 e um zigoto com 47 cromossomos. Está associada a três síndromes:  trissomia do 21 ou síndrome de Down.  trissomia do 18 ou síndrome de Edwards.  trissomia do 13 ou síndrome de Patau. Crianças com trissomia do 13 e trissomia do 18 apresentam malformações graves e deficiência mental; geralmente morrem no início da infância. A trissomia dos autossomos ocorre com maior frequência conforme a idade da mãe aumenta. Por exemplo, a trissomia do 21 (Síndrome de Down) ocorre uma vez em aproximadamente cada 1.400 nascimentos em mães com idades entre 20 e 24 anos, porém ocorre uma vez a cada 25 nascimentos, aproximadamente, entre mães de 45 anos de idade ou mais. 6. Compreender a fisiopatologia do abortamento O abortamento é a expulsão de feto pesando < 500 g ou com < 20 semanas de gestação Organização Mundial da Saúde (OMS), podendo ser espontâneo ou provocado. Em termos gerais, o abortamento ocorre devido à falha na manutenção da gravidez, que pode resultar de fatores maternos, fetais ou placentários. Alguns dos mecanismos fisiopatológicos comuns incluem:  Alterações Cromossômicas: Anomalias cromossômicas no embrião ou feto são uma das causas mais comuns de abortamento, especialmente no primeiro trimestre.  Fatores Endócrinos: Insuficiência do corpo lúteo, disfunções tireoidianas ou anormalidades na produção de hormônios (como progesterona e gonadotrofina coriônica humana- hCG) podem levar à falha na manutenção do ambiente hormonal necessário para a gravidez, resultando em abortamento.  Alterações na Decídua e Placentação: Deficiências na implantação ou desenvolvimento da placenta podem levar à falha na nutrição e oxigenação adequadas do embrião ou feto, resultando em morte fetal. A invasão inadequada do trofoblasto, a formação deficiente de vasos placentários e a presença de hematomas deciduais estão frequentemente associados a abortamentos.  Infecções: Infecções maternas, como rubéola, citomegalovírus, toxoplasmose, entre outras, podem atravessar a placenta e afetar diretamente o feto, levando ao abortamento. 6.1. Diferenciar os tipos de abortamento Toda gestante com sangramento vaginal no 1º trimestre deve ser submetida a exame abdominal, exame especular e toque vaginal. Com isso, e associada a coleta de uma boa anamnese, é possível diagnosticar e classificar a mesma dentro de uma das 6 apresentações clínicas:  Ameaça de abortamento - Neste caso, como o próprio nome sugere, trata-se de um abortamento em que há chance de reversão do quadro por haver ainda perspectivas de evolução da gravidez. O sangramento é pouco e a dor, quando presente, diz respeito às contrações uterinas incapazes de produzir modificações cervicais.  Abortamento completo - Consiste no abortamento em que há eliminação total do concepto. Os sintomas são redução ou parada do sangramento e das cólicas após a expulsão do ovo íntegro.  Abortamento retido - Trata-se de um aborto em que o concepto permaneceu retido na cavidade uterina sem vitalidade. Com isso, há regressão dos sinais gravídicos (redução  da altura uterina e da circunferência abdominal, perda da turgescência mamária e dos sinais de presunção de gravidez) e perda dos batimentos cardioembrionários (BCE).  Abortamento incompleto - Esta forma clínica é a mais frequente, sendo decorrente da expulsão do feto, mas permanência da placenta ou restos placentários. O sangramento é o principal sintoma, ocorre redução uterina em comparação com a idade gestacional (IG) e as dores tipo cólica surgem na tentativa de expulsão do conteúdo intrauterino.  Abortamento infectado - Este abortamento resulta da tentativa de esvaziar o útero com uso de instrumentos inadequados e técnicas inseguras, o que leva a infecções polimicrobianas compreendendo microrganismos da flora genital e intestinal. O sangramento costuma ter odor fétido e os demais sintomas variam de acordo com o grau e local de acometimento.  Abortamento inevitável - Clinicamente traduz-se pela dilatação do colo permitindo a detecção das membranas ovulares ou até mesmo do embrião, logo, apesar de não haver ainda expulsão do concepto, é inevitável que isto ocorra. Além disso, nota-se sangramento importante que chega a comprometer a hemodinâmica da paciente. HIPÓTESES 1. Abortamento possui causas intrínsecas e extrínsecas (Verdadeira) 2. O embrião nas primeiras 8 semanas é mais sensível ao desenvolvimento de más formações teciduais e mais propenso ao abortamento (Verdadeira) 3. O estresse psicológico pode contribuir para maior risco de abortamentos (Verdadeira) 4. Existe uma diferença de gametas masculino e feminino e recém-nascidos do sexo masculino e feminino (Verdadeira) 5. A desregulação hormonal e hipovitaminose podem ocasionar má formação fetal (Verdadeira) 6. O desenvolvimento do zigoto começa antes da nidação (Verdadeira) 7. Erros genéticos durante a formação do feto, que são incompatíveis com a vida extrauterina, leva ao abortamento (Falso) 8. ITU e IST´s são uma das principais causas para o desenvolvimento de más formações congênitas e para o abortamento (Verdadeira) 9. A nidação ocorre na fase de blástula (Verdadeira) 10. O abortamento espontâneo pode ser causado pela má maturação sexual ou diminuição da idade reprodutiva (Verdadeira) 11. A utilização de fitoterápicos, de forma indiscriminada, promove o abortamento (Verdadeira)  HIPÓTESES: ( vermelho para Falso e verde para Verdadeiro) I. Sofrimento fetal pode causar problemas neurológicos em neonatos. II. O pré-natal é essencial para assegurar a saúde da mãe e do feto durante a gestação. III. Alterações nos esfíncteres esofágicos na motilidade gástrica causam pirose. IV. Um Pré-Natal bem feito diminui o risco de abortamento. V. A pouca maturidade corporal interfere no tipo de parto escolhido. VI. A Idade Gestacional do pré-concepto nem sempre está associada ao tamanho do mesmo. VII. Após 40s de gestação o parto deve ser induzido. VIII. A pressão exercida no crânio do bebê durante o parto normal pode gerar sofrimento fetal. IX. A USG consegue analisar o estado do líquido amniótico do feto. X. No pré-natal a USG obstétrica é essencial para confirmar tanto a Idade Gestacional quanto a DUM. XI. Gestas podem causar cistocele. OBJETIVOS: 1. Compreender as alterações anatômicas e fisiológicas na gestação Pressão Oncótica e Edema: A pressão oncótica plasmática diminui devido à queda na concentração de albumina, resultando no aumento da taxa de filtração glomerular renal (TFG) e contribuindo para o edema periférico, comum mesmo em gestações normais. Hematopoiético: ❖ Hipervolemia: aumento do volume plasmático. ❖ Hemodiluição  ❖ Aumento dos leucócitos, diminuição da hemoglobina e aumento dos fatores de coagulação. ❖ Anemia fisiológica - necessidade da suplementação de ferro. Mecanismo de Retenção de Sódio: A retenção de sódio é mediada pela maior secreção de aldosterona, compensando o efeito natriurético da progesterona, especialmente com o aumento da taxa de filtração glomerular. Sistema Renina-Angiotensina: Ativado para conservar sódio durante a gravidez, o sistema renina-angiotensina promove a secreção de aldosterona, que aumenta a reabsorção de sódio nos túbulos renais, contribuindo para a homeostase materna. Hiperaldosteronismo Secundário: Descrito como uma condição de hiperaldosteronismo secundário durante a gravidez, devido à necessidade de sódio para a expansão dos compartimentos líquidos e teciduais. Osmolaridade e Sódio Plasmático: A concentração plasmática de sódio e a osmolaridade total são ligeiramente diminuídas, com a gestante mantendo esse nível sem aumentar a diurese. O limiar de sede é alterado, levando à ingestão de líquidos com menor osmolaridade. Pressão Oncótica e Edema: A pressão oncótica plasmática diminui devido à queda na concentração de albumina, resultando no aumento da taxa de filtração glomerular renal (TFG) e contribuindo para o edema periférico, comum mesmo em gestações normais. Metabolismo: ❖ Diminuição da concentração oncótica (pressão oncótica no interior dos vasos) Consequência: Edema ❖ Alteração hidroeletrolítica Retenção de Líquido: Durante a gravidez, ocorre significativa retenção de líquido (8 a 10 ℓ), intra e extracelular, que aumenta o volume plasmático, influenciando o débito cardíaco e o fluxo plasmático renal. ❖ Lipídica Aumento dos ácidos graxos livres (AGL) Consequência: Corpos cetônicos livres. Hiperlipidemia Aumento da lipólise Acúmulo de gordura no tecido adiposo materno Ácidos Graxos Essenciais (AGE) Orientar sobre o consumo de ÔMEGA 3 e ÔMEGA 6. ❖ Glicídica Hiperglicemia materna Resistência à insulina Hiperinsulinemia HPL e HPGH - Níveis elevados de hormônio lactogênio placentário humano (hPL), hormônio do crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, TNF-α, IL-6) estão todos implicados no  processo. Os níveis de hPL elevam-se rapidamente no 1o e no 2o trimestre e alcançam o seu máximo nas últimas 4 semanas da gravidez. ❖ Cálcio Hipercalciúria Aumento da Vitamina D Magnésio - impede a formação de cálculos renais. Na gravidez, uma grande quantidade de cálcio (e de fósforo) é transferida contra o gradiente de concentração da mãe para o feto (transporte ativo), com acúmulo de 25 a 30 g de cálcio no termo. Para tanto, a absorção de cálcio no intestino dobra na gravidez, consequência também do nível duplamente elevado de vitamina D3 de origem placentária e materna renal. A vitamina D3 elevada abre os canais de cálcio voltagem-dependentes na membrana dos enterócitos e, dessa maneira, é responsável pela maior absorção do elemento. Na verdade, o nível de PTH no soro diminui na gestação, o que é compensado pelo acréscimo do peptídio relacionado com o PTH (PTHrP) de origem fetal e placentária. O PTHrP elevado na gravidez, produzido pela paratireoide fetal e pela placenta, contribui para o aumento da vitamina D3, o decréscimo da concentração de PTH e a regulação do transporte transplacentário da mãe para o feto. O transporte de cálcio pelo trofoblasto também depende do aumento da concentração da proteína de ligação ao cálcio, que atinge máxima concentração no 3° trimestre, quando é marcante o crescimento fetal. A calcitonina é um hormônio peptídico de 32 aminoácidos elaborado pelas células parafoliculares da tireoide. A calcitonina age como antagonista fisiológico de PTH, impedindo que o cálcio eleve-se acima dos níveis normais. Sistema Cardiovascular: ❖ Alteração da posição do coração - desvio para cima. ❖ Aumento da frequência cardíaca e do débito cardíaco ❖ Hipervascularização mamária ❖ Hipertrofia ❖ Progesterona Diminuição da resistência periférica devido aumento da sinalização por NO Consequente queda da pressão arterial no 1° e 2° trimestre Diminuição da viscosidade sanguínea Consequente aumento da pressão arterial no 3° trimestre. Sistema Endócrino: ❖ HCG Estimula a área postrema Aumento no primeiro trimestre Consequência: Êmese e estímulo da produção de progesterona.  ❖ TSH Diminuição Hiperplasia da tireoide Iodo (I-) Queda marginal do T4 Livre e T3 ❖ Adrenais Hipercortisolismo e Hiperaldosteronismo Sistema Urinário: ❖ Aumento do tamanho dos Rins e Deslocamento ❖ Compressão da bexiga e dos ureteres ❖ Aumento do TFG ❖ Retenção de sódio ❖ Aumento da frequência urinária - Polaciúria ❖ Proteinúria Fisiológica Sistema Digestório: ❖ Presença de gengivite ❖ Deslocamento do estômago e diminuição da motilidade intestinal Pirose Constipação - fezes secas devido aumento da absorção de água no cólon e atonia do cólon. ❖ Estase Biliar Sistema respiratório: ❖ Aumento da caixa torácica Compressão do diafragma Hiperventilação Alcalose compensada ◆ Aumento da PO2 e diminuição da PCO2 ❖ Dispneia Deambulação e Postura: ❖ Músculo/Esquelético Articulações mais elástica - Sínfise púbica e Sacroilíaca Causa: Relaxina ❖ Aumento da circunferência da pelve ❖ Marcha Anserina Pelos e Fâneros: ❖ Aparecimento de estrias ❖ Hiperpigmentação da auréola do seio ❖ Cloasma gravídico Orientar quanto ao uso de protetor solar ❖ Linha Nigra ❖ Diástase abdominal ❖ Aumento do tubérculo de montgomery Rede de Halle Aumenta no pós-parto Vulva, Vagina e Útero: ❖ Sinal de Chadwick ❖ A vulva e a vagina tumefazem-se, experimentam amolecimento e têm sua coloração alterada. A vulva pigmenta-se e a região limítrofe com a extremidade inferior da vagina perde seu característico tom róseo, tornando-se vermelho-vinhosa, com ninfas e grandes lábios entreabertos (sinal de Jacquemier). ❖ Vagina aumento de vascularização Sinal de Osiander ❖ Útero Aumento do peso, do volume. Sinal de Hegar - amolecimento Sinal de Piskacek Sinal e Nobile-Budin Crescimento assimétrico Endométrio Cresce no 1° trimestre Diminui no 2° e 3° trimestre Sinal de Goodell - Amolecimento da cérvice Crescimento Uterino: Nos primeiros 2 meses, o útero é exclusivamente pélvico. Com 12 semanas, torna-se perceptível a palpação abdominal, e o crescimento subsequente pode ser acompanhado medindo-se a altura do fundo em relação à sínfise púbica. 2. Diferenciar os tipos de parto. (Contraindicação do Parto normal). Os índices de nascimentos por cesariana vêm aumentando por vários motivos. Inicialmente, as indicações eram por distócia mecânica, desproporção céfo-pélvica e más apresentações. O procedimento ficou mais seguro com o uso de medicações eficazes que previnem as suas principais complicações, como a infecção puerperal, a hemorragia e as complicações anestésicas. As indicações de cesariana ampliaram-se também com a intenção de reduzir a morbimortalidade perinatal. Atualmente, outras indicações são frequentes, como feto não reativo, apresentação pélvica, gestante HIV positivo, cesárea prévia. Com o aumento do número de cesáreas primárias em pacientes jovens, a repetição também aumenta, o que representa de 15% a 45% do total dos nascimentos. ❖ Golden Hour ❖ Humanizado: Respeita o tempo da mulher, permite mais cuidados. ❖ Vácuo-extração  3. Estudar o risco gestacional. (Foco: adolescência). Tópico Descrição Resumida Toxemia Gravídica Risco aumentado na adolescência; menor proteção imunológica devido à primiparidade e pouca exposição a antígenos do sêmen. Anemia Mais comum em adolescentes, especialmente em países em desenvolvimento; agravada por má assistência pré-natal e desnutrição. Parto Obstruído ou Maior risco de desproporção cefalopélvica em adolescentes devido à Prolongado imaturidade pélvica; controverso, mas mais comum em países em desenvolvimento. Fístulas Vesicovaginais Complicações de partos prolongados/obstruídos; mais comum em adolescentes, especialmente com assistência obstétrica deficiente. Parto Pré-termo Aumento da incidência entre adolescentes, especialmente as mais jovens (10-14 anos); causas incluem estresse e falta de suporte social. Conceptos com Baixo Peso Bebês de mães adolescentes têm maior risco de nascer com baixo peso, associado à prematuridade, má assistência pré-natal e desnutrição. Mortalidade Perinatal e Maior incidência de morte fetal e neonatal entre adolescentes; mortes Infantil infantis ligadas a prematuridade, desnutrição e falta de cuidados básicos. Doenças Sexualmente Alta suscetibilidade entre adolescentes grávidas devido a comportamentos Transmissíveis (DST) de risco e falta de uso de preservativos após a concepção. Abortamento Inseguro Alta taxa de abortos inseguros entre adolescentes em países com legislação restritiva; leva a complicações graves e morte materna. Mortalidade Materna Risco de morte materna é significativamente maior em adolescentes, especialmente nas mais jovens; agravado por baixa assistência pré-natal e abortos inseguros. ❖ Anatomia: Colo do útero curto; Miométrio subdesenvolvido; Competição materno-fetal por nutrientes. 4. Estudar o exame Pré-Natal: Consultas, exames, orientações e vacinas. As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares. O calendário de atendimento durante o pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos. O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma: Até 28ª semana – mensalmente; Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente; Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente. A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. Estudos clínicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez é preferível à avaliação seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido à indução do parto com 41 semanas. O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada. Período Exames 1ª consulta ou 1º trimestre Hemograma Tipagem sanguínea e fator Rh Coombs indireto (se for Rh negativo) Glicemia em jejum Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR Teste rápido diagnóstico anti-HIV Anti-HIV Toxoplasmose IgM e IgG Sorologia para hepatite B (HbsAg) Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU, EQU) Ultrassonografia obstétrica Citopatológico de colo de útero (se for necessário) Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica) Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica) 2º trimestre Teste de tolerância para glicose com 75g (se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco) - preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana Coombs indireto (se for Rh negativo) 3° trimestre Hemograma Glicemia em jejum Coombs indireto (se for Rh negativo) VDRL Anti-HIV Sorologia para hepatite B (HbsAg) Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU) Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação) ❖ Orientações: Asseio corporal Higiene Bucal Higiene Genital  Exercício acompanhado de profissional Alimentação ❖ Vacinação: Vacina contra influenza (fragmentada) A vacina contra a influenza é recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional. O PNI disponibiliza esta vacina na rede pública de saúde a todas as gestantes durante a campanha anual contra influenza sazonal. O esquema consta de uma dose no período da campanha. Esta recomendação se deve ao ocorrido anteriormente durante a epidemia de influenza sazonal, no decorrer de pandemias anteriores e quando houve pandemia de influenza A (H1N1), em 2009, ocasiões em que a gravidez representou um risco ampliado para as mulheres saudáveis, sendo as gestantes consideradas de alto risco para a morbidade e a mortalidade, o que reforçou a necessidade de vacinação. Contraindicações: A vacina contra influenza sazonal não deve ser administrada em: - Pessoas com história de alergia severa à proteína do ovo e aos seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina; - Pessoas que apresentaram reações anafiláticas graves a doses anteriores da vacina. Hepatite B Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair a doença e de haver transmissão vertical, o PNI reforça a importância de que a gestante receba a vacina contra a hepatite B após o primeiro trimestre de gestação, independentemente da faixa etária. O esquema desta vacina deve ser seguido conforme os calendários de vacinação do adolescente e do adulto. A recomendação de acordo com a situação apresentada: Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve-se completar o esquema. Gestantes com esquema completo: não se deve vaciná-las. 5. Compreender os processos bioéticos na obstetrícia. (Condutas inadequadas e consequências). ❖ Relação Médico-Paciente: Autonomia; Garantia à informação; Direito à segunda opinião. ❖ Parturiente: Direito a acompanhante Não omissão de procedimentos ❖ Violência Obstétrica Episiotomia - sem consentimento Cesárea - sem consentimento Falta de confidencialidade Violência Psicológica Consequência: Sofrimento materno-fetal; Mortalidade  Para o médico: Advertência; Censura pública e suspensão do exercício profissional. Referências Bibliográficas: Rezende Filho, J., & Montenegro, C. A. (2016). Rezende Obstetrícia. 13ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. (2013). Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, DF: Ministério da Saúde. (Cadernos de Atenção Básica, 32).  Consiste na relação das partes fetais entre si, sobretudo em relação à flexão ou extensão das articulações do feto como a posição da cabeça em relação ao toráx.  O feto pode adotar duas atitudes: Flexão generalizada (O feto adquire a forma ovoide fetal ou ovoide córmico e fisiológica) ou de Extensão (Pode caracterizar sofrimento fetal).  Podemos ter dois polos: Cefálico ou pélvico  No momento do parto, a atitude do feto se modifica e o útero adota forma globoide a cilindroide que leva o feto a movimentar o tronco diminuindo sua flexão adquirindo cilindro fetal (Formado pela cabeça fletida sobre o tronco, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas). Situação: É a relação entre o maior eixo fetal (tronco) e o maior eixo materno (útero). Podemos ter 3 situações: Longitudinal: Ambos os eixos se coincidem. Ocorre 99,5% das vezes. Transversal: Os eixos se encontram perpendiculares. Oblíqua: Os eixos se encontram cruzados. É uma fase de transição que no momento do parto vai se estabilizar em alguma das outras duas. Apresentação: Pode ser definida como a parte do corpo do feto que se apresenta ao canal do parto, especificamente no estreito superior da bacia. A apresentação pode ser cefálica, pélvica ou córmica, dependendo da região que o feto se apresenta na pelve feminina. A apresentação pode ter diferentes tipos: 1. Tipos de apresentação Cefálica: Da esquerda para direita: Apresentação cefálica do tipo fletida e defletida grau 1, 2 e 3 Atitude da cabeça fetal na apresentação fletida (A), na de bregma (B), na de fronte (C) e na de face (D). Fletida: O polo cefálico tem mento próximo a face anterior do tórax. Maior parte das apresentações se encontra aqui. (Queixo toca o esterno)  Defletida: Há o afastamento por meio da extensão em 3 diferentes graus (indicado na imagem). Fenômeno de mutação: Por fatores de acomodação fetal a apresentação pode variar ao longo do tempo devido a rotação do feto. Porém a partir do 6º ou 7º mês a apresentação do feto se estabiliza. 2. Tipos de apresentação pélvica: Completa: MMSS e MMII fletidos sobre ele mesmo Incompleta: MMSS fletidos e MMII estendidos 3. Tipos de apresentação córmica Dorso anterior: Dorso voltado anteriormente a mãe Dorso posterior: Dorso voltado posteriormente a mãe Altura da apresentação: Durante a gravidez a apresentação fica afastada do estreito superior, não tendo relação direta com a bacia. No início do trabalho ou mesmo nos dias que o precedem, essa relação com a pelve materna manifesta-se e distinguem-se os seguintes graus evolutivos da altura da apresentação:  Alta e móvel: Quando a cabeça do bebê ainda não está em contato com a parte superior da pelve.  Ajustada: Quando a cabeça do bebê está na área da parte superior da pelve.  Fixa: Quando, ao sentir através da barriga, a cabeça do bebê não pode mais ser movida.  Insinuada (encaixada): Quando a maior parte da cabeça do bebê passa pela parte superior da pelve. A altura da apresentação ser analisada pelo critério de DeLee quando o feto começa a se insinuar. É traçada uma linha imaginária na altura das espinhas isquiáticas da mãe, o que representa o plano 0 de DeLee. Quando a apresentação fetal estiver 1 cm acima do plano, a altura é de -1, e esse valor vai até -5. Se a apresentação estiver 1 cm abaixo do plano, então a altura é de +1. Posição: A relação do dorso fetal com o lado materno ou seja para que lado as costas do bebe está voltada, podendo ser o lado direito (Dorso do feto voltado para o lado direito da mãe) ou esquerdo materno (Dorso do feto voltado para o lado esquerdo da mãe). Outras literaturas consideram que a posição se relaciona com o ponto de referência da apresentação com o lado esquerdo ou direito materno. Variedade de posição: Analisada pela relação entre os pontos de referência fetal com os pontos de referência materna. Na prática clínica deve-se descrever esses pontos de referência na hora do trabalho de parto, pois os pontos de referência maternos são fixos, mas os pontos de referência do feto variam conforme sua apresentação. Nomeclatura: A nomenclatura obstétrica relacionada com a posição fetal é definida em 3 letras, sendo que a primeira tem relação com a apresentação do feto, as outras duas tem relação com os pontos de referência maternos, sendo que a principal apresentação é a OEA, occipito-esquerda-anterior. - OEA: A apresentação é cefálica, o osso occipital está tocando no ramo do púbis a esquerda, então o dorso está para esquerda, e como está tocando a parte anterior, classificamos como occipito esquerda-anterior. - ODA: A apresentação é cefálica, o osso occipital está tocando o ramo do púbis do lado direito, então o dorso está para direita, e como está tocando uma estrutura anterior, classificamos como occipito-direita-anterior. - OEP: A apresentação é cefálica, o osso occipital está tocando a articulação sacroilíaca esquerda, portanto é occipito-esquerdo-posterior. - ODP: A apresentação é cefálica, o osso occipital está tocando a articulação sacroilíaca direita, portanto é occipito-direita-posterior. - OET: A apresentação é cefálica, o osso occipital está exatamente no meio da bacia, porém direcionado para o lado esquerdo, portanto é occipito-esquerda-transversal. - ODT: A apresentação é cefálica, o osso occipital está exatamente no meio da bacia, porém direcionado para o lado direito, portanto é occipito-direita-transversal. 2. ESTUDAR O TEMPO E MECANISMOS DE PARTO O mecanismo de parto consiste em um conjunto de movimentos e fenômenos ativos e principalmente passivos do feto durante sua passagem pelo canal do parto. A progressão do trabalho de parto é mais ou menos facilitada de acordo com a relação entre as características de forma e tamanho da pelve materna e as do produto conceptual. As contrações uterinas regulam o trabalho de parto, atuando como uma força que impulsiona o feto através da pelve da gestante para alcançar a vulva e desprender- se, finalizando o ato de nascer. Pode ser descrito em seis tempos de forma generalizada ou três tempos principais. Insinuação ou encaixamento:  É a passagem da maior circunferência da apresentação (9,5 cm) através do anel do estreito superior (em torno de 11 cm) que ocorre pela redução dos diâmetros da cabeça mediante orientação de diâmetros e por flexão.  Depende da morfologia da pelve (Ginecoide, androide, antropoide)  Na maioria das mulheres, quando a parte fetal está insinuada, significa que o ponto de referência fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas ou plano 0 de De Lee, ou muito próximo dele.  Importância: Indica que o estreito superior é adequado para a passagem do feto, porém não permite inferir as características dos estreitos médio e inferior. Insinuação estática: Processada na gravidez na maior parte das primigestas. Ocorre flexão por aconchego no segmento inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes abdominais. É considerada prognóstico favorável para o parto.  Insinuação dinâmica: Surge no fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas multíparas. Ocorre por meio da flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida à custa das contrações expulsivas. Descida:  É o momento definido pela passagem do polo cefálico ou da apresentação fetal em geral do estreito superior para o inferior da pelve materna.  Ocorre de forma sincrônica com o primeiro tempo, o terceiro tempo ou ambos. Rotação interna da cabeça: A partir da distenção e dilatação da extremidade cefálica os músculos do diafragma pélvico se rotacionam em um movimento em espiral. Insinuação das espáduas: Ocorre simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua progressão no canal. À medida que a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico. Desprendimento cefálico:  Ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja possível a locação do suboccipício no subpúbis materno.  A contração uterina e resistência perineal impulsiona o feto para baixo e para fora do canal de parto.  Abrange os fênomenos de rotação externa da cabeça, rotação interna das espáduas e desprendimento das espáduas. 3. ESTUDAR AS FASES CLÍNICAS DO PARTO O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores (contrações de Braxton Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. O estudo do parto analisa 3 fases principais, que são a dilatação, expulsão e dequitação, precedidas de estágio preliminar, o período premunitório ou de pré-parto. Além desses períodos, pode-se considerar um quarto período, denominado período de Greenberg. Período premunitório ou pré-parto:  Descida do fundo uterino do apêndice xifoide em cerca de 2 a 4 centímetros  Dores lombares  Estiramento das articulações da cintura pélvica  Distúrbios circulatórios  Aumento da secreção glandular cervical com eliminação de muco mesclado com sangue  Encurtamento da porção vaginal do colo.  Percepção das metrossísoles intermitentes do útero Diagnóstico do trabalho de parto:  Os sinais devem ser analisados em conjunto;  Contrações dolorosas, rítmicas no mínimo 2 em 10 minutos, que se estendem a todo o útero e possuem duração de 50 a 60 segundos;  A presença de 12 contrações por hora é sinal importantes de trabalho de parto verdadeiro ou iminente;  Formação da bolsa das águas e perda do tampão mucoso, denunciam apagamento do colo. Dilatação:  Contrações dolorosas que iniciam modificações do cérvix;  Efeito de tração das fibras longitudinais e outros fatores convergentes (bolsa das águas e apresentação);  Dilatação completa do colo uterino (10 cm);  Dividida em esvaecimento cervical e dilatação do orifício externo. Esvaecimento ou apagamento cervical: Incorporação do colo à cavidade uterina mediada por alterações bioquímicas que levam à fragmentação e redisposição das fibras de colágeno e glicosaminoglicanas. Dilatação do orifício externo: Tem a finalidade de ampliar o canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina. Conforme a dilatação ocorre, forma-se um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e córion) no qual fica retido o líquido amniótico, formando a bolsa das águas.   A função dessa estrutura é auxiliar as contrações no deslocamento do istmo e seu rompimento pode ser causado contrações e estiramento. Expulsão:  Associação sincrônica das metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da parede abdominal;  Pode durar em média 30 minutos nas multíparas e 60 minutos nas primíparas;  Prolongado: 3 horas em primíparas sem analgesia ou 2 horas em multíparas sem analgesia;  A geração de tensão forma uma cinta muscular forte, que comprime o útero de cima para baixo e de frente para trás.  Formação do canal de parto: Segmento inferior do útero + canal cervical + vagina Dequitação:  Após o nascimento do feto  A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto, sendo o tempo fisiológico máximo de 30 minutos. Descida: As contrações uterinas e a ação da gravidade condicionam à migração da placenta. Do corpo uterino, a placenta passa ao segmento inferior, que então se distende, percorre a cérvice e cai na vagina. Expulsão ou desprendimento: Expulsão da placenta para o exterior. No antigo local de inserção da placenta, forma-se uma ferida viva, com os seus vasos abertos, dando saída a certa quantidade de sangue, até que se obliterem após a retração uterina.  Existem dois mecanismos para a descida e expulsão da placenta: O mecanismo de baudelocque-schultze e o de baudelocque-duncan. Período de Greenberg: Consiste no período corresponente a primeira hora após a saída da placenta e pode ter a presença de riscos para a saúde da paciente como a presença de hemorragias e negligências. É dividido em quatro fases:  Miotamponagem:  Ocorre após a expulsão da placenta Contração uterina presente, palpável e abaixo da cicatriz umbilical. A retração inicial determina a ligadura viva dos vasos uterinos, o que constitui a primeira linha de defesa contra a hemorragia  Trombotamponagem: Formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários Constituição do hematoma intrauterino A contração do miométrio e a pressão do trombo determinam o equilíbrio miotrombótico.  Indiferença miouterina: O útero apresenta-se apático e do ponto de vista dinâmico passa por fases de contração e relaxamento, com o perigo de encher-se progressivamente de sangue Quanto maior a paridade ou mais prolongados os três primeiros estágios da parturição, maior tende a ser o tempo de indiferença miouterina.  Contração uterina fixa: Normalmente, decorrida 1 h, o útero adquire maior tônus e assim se mantém. Referências: Rezende, J. Obstetrícia fundamental. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. 1216 p. Zugaib, M.; Francisco, R. Obstetrícia. 4. ed. Barueri: Manole, 2017. 1384 p.  4. HIPÓTESES: I. Apoio familiar é imprescindível para o bem estar psíquico da mãe no período puerperal; II. O sangramento genital pós-parto gera hipertensão podendo levar a complicações maternas fetais; III. Depressão pós-parto está associado a aspectos químicos/biológicos, mas também a questões sociais e culturais; IV. Complicações no pós-parto estão diretamente relacionados a faixa etária da mulher; V. Eclâmpsia é um fator que pode gerar mortalidade materna. 5. OBJETIVOS: I. Estudar a fisiologia do puerpério. II. Entender os aspectos psicossociais e sua importância no puerpério. III. Caracterizar puerpério patológico (fatores e definição). IV. Compreender os tipos de complicações e fatores de mortalidade associados ao parto e puerpério (condições mais prevalentes associadas à mortalidade materna). FECHAMENTO – 13/09/2024 6. OBJETIVOS: 6.1. Estudar a fisiologia do puerpério. Puerpério fisiológico: Inicia-se após a dequitação e é nesse momento que as modificações locais e sistêmicas que ocorreram no organismo feminino retornam às condições vigentes antes da gestação, sejam elas de natureza hormonal, metabólica e psíquica, com exceção das mamas, que finalizam o desenvolvimento no puerpério e não retornam ao estado pré-gravídico. É importante entender o que ocorre nesse período, atentando-se para as possíveis consequências causadas pela gravidez e trabalho de parto. Pode ser dividido de acordo com o tempo de duração e essas divisões propostas são divergentes na literatura. Zugaib et al classifica o puerpério em: puerpério imediato, que dura até a segunda hora do pós-parto; puerpério mediato, que dura desde a terceira hora até o fim do décimo dia pós-parto; e o puerpério tardio, que vai do 11º dia até o retorno das menstruações, ou 6-8 semanas nas lactantes. Já Rezende et al propõem a seguinte classificação: puerpério imediato, que vai do 1º ao 10º dia; o puerpério tardio, que vai do 10º ao 45º dia; e o puerpério remoto, que vai além do 45º dia. 6.1.1. Útero e Endométrio Nos primeiros três dias do puerpério, ocorrem contrações uterinas que se intensificam com a sucção do recém-nascido devido à liberação de ocitocina pela neuro-hipófise. Essas contrações auxiliam na regressão do útero e podem causar desconforto na puérpera, como dor de tortos. O fundo uterino atinge a cicatriz umbilical 24 horas após o parto, diminuindo de tamanho aproximadamente 1 cm por dia. Para as mulheres lactantes, a involução uterina é geralmente mais rápida, com o fundo uterino alcançando a borda superior da sínfise púbica por volta do 12º dia pós-parto. Após a dequitação, a porção basal da decídua permanece e é dividida em camada superficial, que descama, e camada profunda. Devido à regeneração da ferida placentária e à involução uterina, ocorre a eliminação vaginal de sangue, exsudatos e transudatos, conhecido como loquiação, com características que mudam ao longo do tempo: - Lochia Rubra: Nos primeiros 3 a 4 dias, é avermelhada devido à presença predominante de eritrócitos. - Lochia Fusca: Após 3 a 4 dias, torna-se serossanguínea e acastanhada pela hemoglobina semidegradada. - Lochia Flava: A partir do 10º dia, adquire coloração amarelada com a diminuição do volume e o aumento de leucócitos. - Lochia Alba: Progressivamente, torna-se esbranquiçada com o tempo. O colo uterino, ao final da dequitação, está amolecido com lacerações no orifício externo e ainda dilatado. A dilatação do colo regredirá lentamente, permanecendo entre 2-3 cm nos primeiros dias pós-parto e diminuindo para menos de 1 cm após uma semana. A vagina, que está alargada e lisa imediatamente após o parto, reduz gradualmente suas dimensões, embora raramente retorne ao estado pré-gravídico. A rugosidade vaginal reaparece na terceira semana devido à diminuição do edema e da vascularização. A distensão fascial e possíveis lacerações podem causar afrouxamento da musculatura pélvica, que pode ou não reverter ao estado original. 6.1.2. Sistema Endócrino Após a saída da placenta, os níveis de esteróides placentários diminuem e a prolactina permanece alta. A gonadotrofina coriônica (hCG) retorna aos níveis normais entre 2 a 4 semanas após o parto. Na ausência de lactação, nas primeiras semanas, tanto o hormônio luteinizante (LH) quanto o folículo-estimulante (FSH) permanecem baixos e só aumentam gradualmente. No início do puerpério, os níveis de estrogênio são baixos e a progesterona não é detectável. A recuperação aos níveis pré-gravídicos depende da lactação. Para as mulheres não lactantes, a menstruação geralmente retorna entre 7 a 9 semanas, com uma média de 45 dias para a nova ovulação, embora isso varie entre cada mulher. 6.1.3. Perda Ponderal Metade do peso adquirido durante a gestação é perdido nas primeiras 6 semanas após o parto, e o restante é perdido entre 6 semanas e 6 meses, com a maior perda ocorrendo nos primeiros 3 meses. Aproximadamente 28% das mulheres não retornam ao peso pré-gravídico, o que pode ser devido a fatores como ganho excessivo de peso durante a gestação, etnia, obesidade e interrupção do uso de cigarros. Outros fatores que podem influenciar o aumento de peso pós- parto incluem idade materna (adolescentes têm maior risco), paridade, etnia, estado civil, intervalo entre gestações e tempo de retorno à atividade profissional. 6.1.4. Alterações Hematológicas Durante o parto e o puerpério imediato, é comum haver leucocitose, com níveis que podem atingir 25.000/µl ou mais, caracterizada pelo predomínio de granulócitos, linfopenia relativa e eosinofilia absoluta. Em geral, esses parâmetros se normalizam entre 5 a 6 dias após o parto. Os níveis de hematócrito e hemoglobina costumam flutuar moderadamente nos primeiros dias pós-parto; quedas acentuadas podem indicar perda sanguínea excessiva, e geralmente retornam aos níveis pré-gravídicos em aproximadamente 6 semanas. As plaquetas frequentemente diminuem inicialmente, com uma elevação secundária nos primeiros dias pós-parto. O fibrinogênio diminui durante o parto e retorna aos níveis pré-gravídicos entre o terceiro e o quinto dia. 6.1.5. Sistema Digestivo O esvaziamento gástrico melhora com a diminuição da compressão das estruturas e da influência hormonal. Em casos de cesárea, é importante monitorar o íleo paralítico devido à manipulação da cavidade abdominal e ao uso de opióides para analgesia. 6.1.6. Mamas Durante a gravidez e no puerpério imediato, as mamas passam por alterações fisiológicas para garantir a nutrição e a transferência de anticorpos ao recém-nascido. O colostro pode estar presente já no segundo trimestre, sendo um momento crucial para a conscientização da mãe sobre o aleitamento e a transferência de imunidade ao bebê. Após a expulsão da placenta, a concentração dos hormônios esteróides que bloqueavam a prolactina diminui, resultando em um aumento significativo no volume mamário e na secreção láctea. A descida do leite, conhecida como apojadura, ocorre tipicamente entre o primeiro e o terceiro dia após o parto. 6.1.7. Sistema Cardiovascular A frequência cardíaca pode permanecer elevada por 24 a 48 horas após o parto, podendo surgir um sopro sistólico de hiperfluxo, retornando ao estado pré-gravídico aproximadamente no 10º dia pós-parto. A resistência vascular diminui por 48 horas e gradualmente retorna aos níveis normais. Apesar do sangramento do parto, a gestante possui grande reserva de volemia no terceiro espaço, e a volemia já deve estar equilibrada entre 10 a 14 dias. Para puérperas com condições cardiológicas, o período expulsivo e as primeiras horas após a dequitação são críticos e requerem vigilância médica rigorosa. 6.1.8. Sistema urinário Imediatamente após o parto, a mucosa vesical está edemaciada devido ao parto e ao trabalho de parto. O uso de analgésicos e bloqueios anestésicos, associado à distensão vesical, pode predispor à retenção urinária e ao esvaziamento incompleto da bexiga, resultando em urina residual. 6.1.9. Pele e Fâneros As estrias nas mamas e no abdômen tornam-se nacaradas e irreversíveis após o parto, e o cloasma gravídico, caracterizado pela hiperpigmentação facial, geralmente regrede durante o período puerperal. É comum ocorrer uma queda de cabelo entre 1 e 5 meses após o