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 Al completar este capítulo, el lector será capaz de hacer lo siguiente: Definir shock. Analizar la falla en la producción de energía. Describir cómo responde el cuerpo después del Explicar la fisiopatología del shock y su progre...

 Al completar este capítulo, el lector será capaz de hacer lo siguiente: Definir shock. Analizar la falla en la producción de energía. Describir cómo responde el cuerpo después del Explicar la fisiopatología del shock y su progreso a trauma. través de fases. Explicar el método de la producción de energía. Clasificar el shock con una base etiológica. Describir el principio de Fick. Relacionar el shock con la producción de energía, la causa, la prevención y el tratamiento. 50 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN Son la 02 · s :\'\oras-de ür-1;;i: nóc\lte cal.ur & Yétai\1'). Se 1e ehvfi íl. ¡.m b¡¡¡t i;ial vecir'rdarfo; conoci,dd ppr ,16 \fre:cusi:rtes disturbios que allí· susutan,¡: i;JtJf.sejnfórmó qu b0ho: disparos·con arm¿¡ difli o.. Mientras. se ditige a la wna; úste:4 9gñfjf:Ma'. on eLde'spachador que tar'tlbí. la poi cía está :en'i::a'mlno.. C1,11;1ñd,o está a varias cuadras de. dfst¡,mcia, él daspachádor comvhka :qU la: pti ef'ya llégó y.a egtíró 14. é.Í)@W'I: a40% volumen sanguíneo) Frecuencia cardiaca < 100 100-120 120-140 > 140 Presión sangu[nea Normal Normal Menor Menor Presión del pulso (mm Hg) Normal o mayor Menor Menor Menor Frecuencia respiratoria 14--'20 20-30 30-40 > 35 SNC/estado mental Ligeramente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso, confundido Confuso, letárgico Reemplazo del fluido Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre Cristaloide y sangre Nota: Los valores y descripciones de los criterios que se listan para estas clases de shock no deben ser interpretados como determinantes absolutos de la clase de shock, pues existe una significativa superposición. Fuente: tomado de: American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doetors, Student Course Manual. 8th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2008.. ---... _ -. ---... - -.. --- -- - - - -- - - - -- - -- - - - -- -· - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- tiene pocas manifestaciones clínicas. La taquicardia con cardiaco es mayor de 120 latidos/minuto), taquipnea frecuencia es mínima y no ocurren cambios mensurables (frecuencia respiratoria de 30 a 40 respiraciones/minuto), en la tensión sanguínea, la presión del pulso o la frecuencia y una grave ansiedad o confusión. La producción de orina de respiración. La mayoría de los pacientes saludables cae de 5 a 15 mlJhora. Muchos de estos pacientes reque­ que presenta esta cantidad de hemorragia requiere sólo rirán de una transfusión sanguínea y una intervención de fluido de mantenimiento mientras la hemorragia esté quirúrgica para la reanimación adecuada y el control de controlada y no haya más pérdida de sangre. Los meca­ la hemorragia. nismos compensatorios del cuerpo restauran la proporción 4. La hemorragia el.ase IV representa una pérdida de más entre el volumen del contenedor y el fluido para ayudar a de 400/4 del volumen sanguíneo (mayor de 2000 mL). Esta mantener la presión sanguínea. etapa de shock grave se caracteriza por una marcada ta­ 2. La hemorragia clase JI representa una pérdida de 15 quicardia (ritmo cardiaco mayor a 140 latidos/minuto), a 30% del volumen sanguíneo (de 750 a 1500 mL). La taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 35 respira­ mayoría de los adultos son capaces de compensar esta ciones/minuto), profunda confusión o letargo y una gran cantidad de pérdida sanguínea mediante la activación caída de la presión sanguínea sistólica, por lo general en el del sistema nervioso simpático, lo cual mantendrá su rango de los 60 mm Hg. Estos pacientes en verdad tienen presión sanguínea. Los hallazgos clínicos incluyen el apenas unos minutos de vida. La sobrevivencia depende incremento en frecuencia respiratoria, taquicardia y una del control inmediato de la hemorragia (cirugía para la reducción de la presión del pulso. La pistas clínicas de hemorragia interna) y una reanimación dinámica y enér­ esta fase son taquicardia, taquipnea y presión sanguínea gica, incluyendo transfusiones de sangre y plasma con sistólica normal. Debido a que la presión de la sangre es mínimo cristaloide. normal, esto se considera como "shock compensado": el paciente está en shock pero es capaz de compensar por La rapidez con la cual un paciente desarrolla el shock depende el momento; suele mostrar ansiedad o temor. Aunque no de que tan rápido se pierde la sangre de la circulación. Daniel se mide por lo regular en el campo, la micción cae ligera­ Bernoulli, matemático suizo, desarrolló la fórmula física matemá­ mente entre 20 y 30 mIJhora en el adulto. En ocasiones, tica que calcula la tasa de perdida de fluido desde un tubo interno estos pacientes requieren de transfusión sanguínea; sin a uno externo. No se requieren los detalles para entender la pérdida embargo, la mayoría responde de manera favorable a la de sangre y la producción del shock, sin embargo sí son necesarias infusión de cristaloide si la hemorragia está controlada en las bases del principio. Con un enfoque simplista, el principio de este punto. Bernoulli sostiene que la tasa de pérdida de fluido de un tubo es direc­ 3. La hemorragia el.ase III representa una pérdida de 30 a tamente proporcional al tamaño del orificio de la pared del tubo y 40% del volumen sanguíneo (1500 a 2000 mL). Cuando la a la diferencia de presión entre el interior y el exterior del tubo. Estos pérdida de sangre alcanza este punto, la mayoría de los mismos principios aplican a los vasos sanguíneos. pacientes ya no es capaz de compensar la pérdida de Imagine que los vasos sanguíneos son como la plomería dentro volumen, y ocurre una hipotensión. Los hallazgos clásicos de una casa y que la sangre que está dentro de los vasos son como del shock son evidentes e incluyen la taquicardia (el ritmo el agua en los tubos. Si la plomería tiene una fuga, la cantidad de  CAPÍTULO 4 Fisiología de la vida y la muerte 63 agua que se pierde está directamente relacionada con el tamaño del reducido, el resultado neto es una decremento en las presiones orificio y con la diferencia de presión dentro y fuera del tubo. Por sanguíneas tanto sistólica como diastólica. La oxigenación del tejido «:jemplo, si el orificio del tubo es de 2.5 cm (1 pulgada) de diámetro y permanece adecuada en la forma neurogénica del shock y el flujo la presión dentro de la plomería es de 689 kilopascals (kPa) (100 psi, de sangre permanece normal, aunque la presión sea baja (hlpoten­ pounds per square inch), más agua se fugará que si el orificio es de sión neurogénica). Además, la producción de energía permanece 2..5 cm (1 pulgada) de diámetro y la presión dentro de la plomería adecuada en la hipotensión neurogénica. es de 345 Kpa (50 psi). De manera similar, el fütjo de sangre en una El shock distributivo es el resultado de la pérdida del control herida de un vaso es proporcional a la diferencia entre el tamaño que tiene el sistema nervioso autónomo de los músculos lisos que del orificio en la pared del vaso y la diferencia entre las presiones controlan el tamaño de los vasos sanguíneos o la liberación de intraluminal (dentro del vaso) y extralumirwl (fuera del vaso). químicos que dan por resultado la vasodilatación periférica Esta El ma o defl,nitivo del d4ficit de volumen es detener la pérdida pérdida de control puede originar el trauma de la médula espinal, de fluidos y reemplazar los que se hayan perdido. Para detener desmayos simples, infecciones graves o reacciones alérgicas. El dicha pérdida, hay que tratar la diarrea, el vómito u otra causa. Un manejo del shock distributivo está dirigido a mejorar la oxigenación 1)t1Ciente deshidratado necesita un reemplazo de fluidos con agua y de la sangre y m orar o mantener el flujo sanguíneo en el cerebro y sal. En un paciente consciente que puede beber, puede tratarse la los órganos vitales. deshldratación moderada con una solución electrolítica. Un paciente inconsciente o gravemente deshldratado debe recibir el reemplazo de manera intravenosa Un paciente traumatizado que ha perdido "Shock" neurogénico sangre necesita resolver la fuente de dicha pérdida (véase el Capítulo El shock neurogénico, o más apropiadamente hlpotensión neuro­ 9, Shock), y si ésta es significativa, es necesario llevar a cabo la repo­ génica, ocurre cuando la lesión de la médula espinal interrumpe el sición de la sangre (Figura 4-16). camino del sistema nervioso simpático. Esto por lo común involucra una lesión en el área toracolumbar. Debido a la pérdida del control simpático del sistema vascular, el cual controla los músculos lisos Shock distributivo (vasogénico) de las paredes de los vasos sanguíneos, los vasos periféricos se El shock distributivo o shock vasogénico ocurre cuando el dilatan por debajo de la lesión. El marcado descenso de la resis­ tamaño del contenedor vascular se agranda sin que haya un incre­ tencia vascular sistémica y la vasodilatación periférica que ocurre mento proporcional del volumen del fluido. Aunque la cantidad mientras el contenedor del volumen sanguíneo se incrementa tiene de fluido intravascular no ha cambiado, hay relativamente menos como resultado una hlpovolemia relativa. El paciente no está hlpo­ fluido disponible para el ahora tamaño agrandado del contenedor. volémico en realidad, sino que el volumen de sangre normal es Como resultado, disminuye el volumen del fluido disponible para el insuficiente para llenar el contenedor expandido. Esta disminución bombeo del corazón (precarga), lo que lleva a una disminución del en la presión sanguínea no altera la pezfusión ni compromete la gasto cardiaco. En la mayoría de las situaciones, el fluido no se ha producción de energía, por lo tanto, no es un shock, ya que la gene­ perdido del sistema vascular. Esta forma de shock no es causa de ración de energética parece no haber sido afectada. Sin embargo, una verdadera hipovolemia, en la cual el fluido se ha perdido con puesto que hay menos resistencia al flujo sanguíneo, las tensiones la hemorragia, el vómito o la diarrea. En su lugar, el problema es el sistólica y diastólica son más bajas. tamaño del contenedor, el cual ahora es más grande que el fluido El shock hlpovolémico descompensado y el shock neurogénico, disponible para llenarlo. Por esta razón, esta condición es conocida ambos producen una disminución en la presión sanguínea sistólica. a veces como hipovolemia relativa. Aunque algunos de los signos Sin embargo, los otros signos vitales y clínicos, como también el trata­ presentes y síntomas pueden imitar cercanamente a los del shock miento para cada uno, son diferentes (Figura 4-17), Las tensiones bipovolémico, la causa de las dos condiciones es diferente. disminuidas sistólica y diastólica y una presión de pulso aminorada En un shock distributivo, la resistencia al flujo sanguíneo dismi­ son características de shock hipovolémico. El "shock" neurogénico nuye debido al tamaño relativamente más grande de los vasos sanguí­ también muestra tensiones sistólica y diastólica menores, pero la neos. Esta disminución de la resistencia causa un decremento de la presión de pulso permanece normal o es ampliada. La hlpovolemia presión sanguínea diastólica Cuando se combina esta resistencia tiene como resultado una piel fría, húmeda, pegajosa, pálida o cia­ disminuida con una merma en la precarga, hay un gasto cardiaco nótica y un tiempo lento de rellenado. En el "shock" neurogénico, el paciente tiene una piel tibia, seca sobre todo por debajo del área de la lesión. El pulso en los pacientes en shock hlpovolémico es débil y rápido. Durante el "shock"neurogénico, debido a la activi­ Figura4-16 dad parasimpática sin oposición en el corazón, por lo general se ve una bradicardia en lugar de una taquicardia, pero igualmente la Al momento de la preparación de esta edición, el plasma calidad del pulso puede ser débil. La hlpovolemia produce un nivel liofilizado (congelado-secado) se emplea en el campo en reducido de la conciencia o cuando menos ansiedad y con frecuencia varios países, y se encuentra en investigación en Estados combatividad. En la ausencia de una lesión cerebral traumática, el Unidos. Sin embargo, el plasma líquido se usa en varios paciente en "shock" neurogénico por lo regular está alerta, orientado y lúcido cuando está en una posición supina (Figura 4-18). sistemas de SMU y helicópteros d SMUH en Estados Los pacientes en "shock" neurogénico con frecuencia pueden Unidos y en algunos sistemas de SMUH se llevan RBC tener lesiones asociadas que producen w1a hemorragia significativa. empaquetados. Por lo tanto, el paciente que tiene un "shock" neurogénico y signos. -- - -_- - ---~-; ~ --.- :~ --~-= ----.-¡ de hlpovolemia, como taquicardia, debe ser tratados como si hubiera pérdida de sangre. ~ - ,;-_ - --------------- ------------- 64 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN Temperatura de la piel j Fría, pegajosa, húmeda Color de la piel Pálida, cianótica Pálida, moteada Pálida, cianótica Presión sanguínea [ Cae Cae 1 Cae Cae Nlve¡ de conciencia Alterada Lúcida Alterada 1 Alterada Tiempo de rellenado capilar j Normal J Lento ------ 1 Lento --------1 a las paredes de los vasos sanguíneos, vasodilatación periférica, y Figura4-18 fuga de fluido de los capilares al espacio intersticial. Por lo tanto, el shock séptico tiene características tanto de shock distributivo como de shock hipovolémico. La precarga se desecha debido a la vasodi­ El término "shock" neurogénico s refiere a la perturbación latación y a la pérdida de fluido, y la hipotensión ocurre cuando del sistema nervioso simpático, por lo general a partir de el corazón no puede compensarlo más. El shock séptico prác­ una lesión en Ja médula espinal, que tiene como resultado ticamente nunca se suscita en los primeros minutos de la lesión; la dilatación significativa de las arterias periféricas. Si no se sin embargo, es posible que el proveedor de atención prehospita­ trata, esta condición puede ocasionar que no se permita la laria reciba un llamado para atender a un paciente traumatizado perfvsión a los tejí.dos del cuerpo. El "shock" neurogénico en shock séptico durante una trasferencia entre instalaciones o a un paciente que tenga una lesión en el tracto gastrointestinal y no no debe confundirse con el shock espinal, un término que busque atención médica inmediata. se refiere a una lesión de la médula espinal qve origina la pérdida temporal de la función de la médula espinal. Shock anafiláctico. - --=-; -_ ~ ---= -..c. ---- -- El shock anafiláctico es una severa reacción alérgica que pone en riesgo la vida y que involucra diversos sistemas de órganos. Cuando los individuos se exponen por primera vez a un alérgeno, se hacen sensibles a él. Si vuelven a exponerse al mismo alérgeno, ocurre una respuesta sistémica. Además de los síntomas más comunes ''Shock n psicogénico (vasovagal) de una reacción alérgica, como el enrojecimiento de la piel (eritema), el desarrollo de ronchas (urticaria) y la comezón El shock psicogénico suele estar mediado por el sistema nervioso (_prurito), se observan más hallazgos graves, como la insuficiencia simpático. La estimulación del nervio craneal X (nervio vago) respiratoria, la obstrucción de las vías respiratorias y la vasodilata­ produce bradicardia El incremento de la actividad del parasimpá­ ción que llevan al shock. En algunos casos, es necesario el manejo tico tiene como resultado una vasodilatación periférica transitoria activo de las vías respiratorias. El tratamiento involucra la adminis­ e hipotensión. Si la bradicardia y la vasodilatación son lo suficien­ tración de epinefrina, antihistamínicos y esteroides en el hospital. temente graves, el gasto cardiaco cae de manera drástica, lo que ocasiona un flujo sanguíneo insuficiente al cerebro. El síncope vaso­ vagal (desmayo) ocurre cuando el paciente pierde la conciencia Shock cardiogénico En comparación con el "shock" neurogénico, los periodos de bradi­ El shock cardiogénico o la falla de la actividad de bombeo del cardia y vasodilatación en el "shock" psicogénico son por lo general corazón es resultado de causas que pueden ser categorizadas como muy breves y se limitan a unos cuantos minutos, mientras que intrínsecas (resultado del daño directo al corazón mismo) o extrín­ el "shock" neurogénico puede durar hasta varios días. En pacien­ secas (relacionado con un problema fuera del corazón). tes con "shock" psicogénico, la presión sanguínea normal se restaura con rapidez cuando se les coloca en posición horizontal. Debido a que se autolimita, el episodio vasovagal es improbable que sea resul­ Causas intrínsecas tado de un verdadero shock y el cuerpo se recupera rápido antes de que ocurra un impedimento sistémico significativo de la perfusión. Daño del músculo cardiaco Cualquier proceso que debilite el músculo cardiaco afectará la habi­ lidad del corazón de bombear sangre. El daño puede ser resultado de Shock séptico una interrupción aguda del suministro de sangre al mismo corazón El shock séptico, visto en pacientes con infecciones que amenazan (como en el infarto de miocardiaco por una enfermedad de la arteria la vida, es otra condición que muestra la dilatación vascular. Las coronaria) o de una lesión directa al músculo cardiaco (como en citocinas, liberadas como respuesta a la infección, provocan daño una lesión cardiaca con un objeto cortante). Un ciclo recurrente  CAPITULO 4 Fisiología de la vida y la muerte SS tiene este resultado: la disminución de la oxigenación causa decre­ completo (Figura 4-19). Esto tiene dos efectos negativos: (1) el mento en la contractilidad, lo que ocasiona disminución en el gasto ventrículo no se puede abrir completamente y, por lo tanto, menos cardiaco y, por lo tanto, disminución de la perfusión sisténúca El volumen entra al ventrículo para ser bombeado hacia afuera con decremento de la perfusión provoca una continua disminución de cada contracción, y (2) un llenado inadecuado reduce el alarga­ la oxigenación y, en consecuencia, la continuación del ciclo. Como miento del músculo cardiaco, lo que da como resultado la disminu­ cualquier músculo, el músculo cardiaco no funciona de manera tan ción de la fortaleza de la contracción cardiaca. Además, más sangre eficiente cuando se le lastima o se daña. se fuerza a salir del ventrículo a través de la lesión cardiaca y ocupa más espacio en el saco pericardial con cada contracción, compro­ Disritmia metiendo aún más el gasto cardiaco. Un shock severo y la muerte pueden seguir rápidamente. (Véanse los Capítulos 9, Shock; y 12, El desarrollo de la disritmia cardiaca afecta la eficiencia de las Trauma torácico para más detalle sobre el reconocimiento y trata­ contracciones, lo que da como resultado el impedimento de la perfu­ miento de estas condiciones.) sión sistémica. La hipoxia puede llevar a la isquemia del miocardio y causar disritmias, como las contracciones prematuras y la taqui­ cardia Debido a que el gasto cardiaco es el resultado del volumen Neumotórax a tensión expulsado con cada contracción (volumen sistólico), cualquier Cuando cualquiera de las cavidades torácicas o ambas se llenan de disritmia que provoque un ritmo lento de contracciones (bradi­ aire, el pulmón se comprime e impide que se llene de aire nueva­ cardia) o que acorte el tiempo de llenado del ventrículo izquierdo mente a través de la nasofaringe, lo que reduce el volumen tidal o (taquicardia) puede disminuir el volumen sistólico y el gasto corriente con cada respiración. Esto produce múltiples problemas: cardiaco. La lesión cardiaca con objeto punzante genera disritmias, (1) los alvéolos colapsados no están disponibles para transferir la más común de éstas es una taquicardia leve persistente. el oxígeno a los RBC; (2) los vasos sanguíneos pulmonares se colapsan, de modo que se reduce el flujo sanguíneo a los pulmones Alteración valvular y al corazón; (3) se requiere una gran fuerza de la contracción cardiaca (hipertensión pulmonar) para forzar la sangre a través Un golpe contundente conciso y repentino al pecho o al abdomen de los vasos pulmonares; (4) el mediastino es empujado hacia el (véase el Capítulo 5, Cinemática del trauma) puede dañar las válvulas otro lado del pecho, y se produce el colapso del pulmón opuesto, y del corazón. La lesión valvular grave tiene como resultado una regur­ (5) la compresión y la torcedura de las venas cavas superior e infe­ gitación valvular aguda del corazón, en la cual una cantidad significa­ rior, lo que produce una caída significativa de la precarga (Figura tiva de sangre regresa a la cámara de donde acaba de ser bombeada. 4-20). Todos estos componentes reducen el gasto cardiaco, y dan Con frecuencia, estos pacientes desarrollan rápidamente una insufi­ como resultado el shock (véanse los Capítulos 9, Shock; y 12, ciencia cardiaca congestiva (lCC), que se manifiesta por un edema Trauma torácico, para más detalle sobre el reconocimiento y trata­ pulmonar y shock cardiogénico. La presencia de un nuevo susurro miento de estas condiciones.) del corazón es una pista importante al hacer este diagnóstico. Complicaciones Causas extrínsecas del shock Taponamiento cardiaco La tríada de la muerte se describe como hipotermia, coagulopatía El fluido en el saco pericardial previene que el corazón se vuelva ( que se analiza a continuación) y acidosis. Estas no son causas de a llenar en su totalidad durante la fase diastólica (relajación) del muerte, sino síntomas que indican la muerte inminente. Son los ciclo cardiaco. En caso de trauma, la sangre llega al saco pericardial marcadores del metabolismo anaeróbico y la pérdida de produc­ del agujero en el músculo cardiaco. Esta masa de fluido ocupa el ción de energía y constituyen el indicador de que las intervenciones espacio e impide que las paredes del ventrículo se expandan por necesarias para revertir el metabolismo anaeróbico deben realizarse Saco pericardial ñgura 4-19 Taponamiento cardiaco. 66 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN excretar los ácidos metabólicos y electrolitos, lo que desemboca en una acidosis metabólica y a una hiperpotasiemia (incremento del potasio en la sangre). Estos pacientes con frecuencia requieren de diálisis durante varias semanas o meses. La mayoria de quienes desarrollan el NTA como consecuencia de un shock con el tiempo llegan a recuperar la función renal normal. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SORA) es el resul­ tado del daño de las células alveolares del pulmón y de la disminu­ ción de la producción de la energía que mantiene el metabolismo de estas células. Esta lesión, en combinación con la sobrecarga de fluidos producida por la administración de demasiados cristaloides durante la reanimación, propicia la fuga del fluido a los espacios intersticiales y a los alvéolos de los pulmones, lo que hace que sea mucho más difícil difundir el oxígeno por todas las paredes alveolares y a los capilares y que se fije a los RBC. Este problema se describió primero durante la Segunda Guerra Mundial, pero se le reconoció formalmente durante la Guerra de Vietnam, donde se le dio el nombre de Pulmón Da Nang (Da Nang Lung) (después de que se vieron muchos de estos casos en el hospital de ese lugar). Aunque estos pacientes terúan un edema pulmonar, éste no era el Figura 4-20 Neumotórax a tensión. resultado del impedimento de la función cardiaca, como en la falla cardiaca congestiva (edema pulmonar cardiogénico). El SDRA representa un edema pulmonar no cardiogénico. El cambio en el con rapidez. En pacientes con shock persistente o en shock que han proceso de reanimación en cuanto a la restricción de cristaloide, a sido reanimados de manera inadecuada, pueden suscitarse varias la hipertensión permisiva y al Control de Daños de la Reanimación complicaciones, razón por la cual un reconocimiento temprano (razón RBC a plasma 1:1) ha reducido de manera significativa el y un manejo dinámico y energético del shock son esenciales. La SDRA en el periodo inmediato al trauma (de 24 a 72 horas). calidad del cuidado proporcionado en el escenario prehospitalario afecta el curso y el resultado del paciente en el hospital. Reconocer el shock e iniciar un trat,amiento adecuado en la escena prehospi­ talaria puede acortar la duración de la permanencia del paciente Falla hematológica en el hospital y mejorar sus oportunidades de sobrevivencia. Las El término coagulopatía se refiere al impedimento de las capa­ siguientes complicaciones del shock no siempre se ven en el esce­ cidades normales de coagulación de la sangre. Esta anormalidad nario prehospitalario, pero son resultado del shock en el campo y puede ser resultado de la hipotermia (disminución de la tempe­ en la sala de urgencia. Además, se pueden encontrar al transferir ratura del cuerpo), de la dilución de los factores de coagulación los pacientes de una instalación a otra. Conocer el resultado del debido a la administración de fluidos o de la disminución de las proceso de shock ayuda a entender la gravedad de la condición, la sustancias coagulantes, conforme éstas se utilizan en un esfuerzo importancia del control rápido de la hemorragia y el remplazo de por controlar el sangrado (coagulopatía por consumo). La cascada fluidos apropiado. de la coagulación sanguínea normal involucra diversas enzimas y factores que con el tiempo generan la creación de moléculas de fibrina que sirven como matriz para atrapar plaquetas y formar un Falla renal aguda tapón en la pared del vaso para detener el sangrado (Figura 4-21). Este proceso funciona mejor dentro de un estrecho margen de El impedimento de la circulación a los riñones cambia el metabo­ temperatura (p. aj., la temperatura corporal cercana a la normal). lismo aeróbico en el riñón a un metabolismo anaeróbico. La reduc­ Conforme desciende la temperatura central del cuerpo (incluso ción de la producción de energía lleva a la inflamación celular apenas unos grados) y disminuye la producción de energía, se renal, lo que disminuye la perfusión renal; de ese modo, se causa compromete la coagulación de la sangre, lo que desemboca en el metabolismo anaeróbico adicional. Las células que conforman una hemorragia continua. Los factores de coagulación de la sangre los túbulos renales son más sensibles a la isquemia y pueden morir pueden acabarse conforme hacen más y más coágulos en un si se impide el suministro de oxígeno por más de 45 a 60 minutos. esfuerzo por disminuir y controlar la hemorragia. El descenso de Esta condición, referida como necrosis tubular aguda (NTA) o falla la temperatura corporal empeora los problemas de coagulación, renal aguda, reduce el proceso de filtración de los túbulos renales. lo que exacerba la hemorragia, la cual reduce más la habilidad del El resultado es la disminución del gasto renal y la reducción en cuerpo de mantener su temperatura. Con una inadecuada reani­ el desecho de productos tóxicos y electrolltos. Debido a que los riñones dajan de funcionar, hay una sobrecarga de fluidos ya que mación, esto se vuelve un ciclo cada vez peor. Varios estudios han informado de pocas dificultades con la coagulopatía desde que se éstos no se excretan. Asimismo, los riñones pierden su habilidad de ha incrementado el uso de plasma en la reanimación.3 4  CAPITULO 4 Fisiología de la vida y la muerte 67 Vía extrínseca Vía Intrínseca (Factor de tejido) (Activación por contacto) Contacto con vasos dañados Daño del tejido ¡ + Factor Xlla ,._____ Factor XII Factor de tejido ca ++ i- Factor XI ----- Factor Xla l Factor VII --'-- Factor Vlla ca+ + Factor IXa ------- Factor IX ca++, Fosfolípido ca ++ , Factor VIII, Plaqueta Fosfollpido Factor X------'--_...,. Factor Xa ,.._____ Factor X ca ++, Factor V ,..____ Plaqueta Fosfollpido Fibrinógeno (Factor 1; I..., 1 Factor Va Protrombina (Factor 11) ______ ·:1: ·_____ Fibrina (Suelta) -l H j ¡el Factor XIII ----- Factor Xllla Coágulo fibrina (Apretada) Figura 4-21 La cascada de la coagulación involucra una serie escalonada de activaciones de factores de coagulación que tiene como resultado la formación de un coágulo sanguíneo. Falla hepática La isquemia y la reducción en la producción de energía en las células de la pared instestinal del paciente en shock Si bien es un resultado menos común del shock prolongado, puede pueden permitir que la fuga de las bacterias hacia la ca­ ocurrir un daño grave del hígado. Por lo general, la evidencia de vidad peritoneal. daño del hígado por el shock se pone de manifiesto sólo después Hay una disminución de la función del sistema inmune en ·un de varios días, hasta que los resultados de laboratorio documentan relación con la isquemia y la pérdida de la producción de 1), exámenes de funcionamiento elevado del hígado. La falla del energía. de hígado se manifiesta por una persistente hipoglucemia (bajo nivel ). de glucosa en sangre), una persistente acidosis láctica e ictericia. llSO se Debido a que el hígado produce muchos de los factores de coagula­ ción necesarios para la homeostasis, la coagulopatía puede presen­ Falla orgánica múltiple en tarse junto con la falla del hígado. Si no se logra tratar el shock, éste puede provocar primero la disfun­ e ción de un órgano y luego la de otros órganos de manera simul­ un tánea, con la presencia común de la sepsis, lo que desemboca en el de Infección fulminante síndrome de disfunción orgánica múltiple. ·n, La falla de uno de los pricipales sistemas del cuerpo (p. ej., los Existe un alto riesgo de infección asociado con un shock grave. del Esto se debe a varias causas: pulmones, los riñones, la cascada de la coagulación de.la sangre, el lini­ hígado) se asocia con una tasa de mortalidad de 409fi. La falla cardio­ tian Una disminución marcada en el número de leucocitos vascular, en la forma de shock cardiogénico y séptico, puede rever­ se (WBC), que predispone al paciente en shock a la infección, tirse sólo en algunas ocasiones. En el momento en que fallan cuatro es otra manifestación de una falla hematológica. sistemas de órganos, la tasa de mortalidad es esencialmente de 100%.6 68 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN Todas las máquinas y todos los animales vivos deben tener energía para funcionar. Algunos usan fuentes externas, mientras que unos cuantos, como los humanos, producen su propia energía La energía que generan los humanos se produce mediante un sistema complejo, llamado metabolismo aeróbico, que usa la glucosa y el oxígeno. Todo el proceso depende del sistema respiratorio para proporcionar cantidades adecuadas de oxígeno al sistema circulatorio, el cual debe ser capaz de suministrar el oxígeno a las células del cuerpo. El sistema de respaldo del metabolismo aeróbico es el metabolismo anaeróbico. No requiere de oxígeno, pero es muy ineficiente y genera sólo una pequeña cantidad de energía. La energía producida por el metabolismo aeróbico es 19 veces mayor que aquella producida por el metabolismo anaeróbico, pero, incluso así, la energía generada dura sólo un periodo breve sin un abastecinúento continuo de oxígeno. Para que todos los órganos funcionen de manera adecuada, requieren de esta energía, la cual se almacena en forma de una molécula llamada trifosfato de adenosina. Si las células del cuerpo humano no tienen las cantidades adecuadas de energía, mueren. El shock es un estado de cambio generalizado de la función celular, de un metabolismo aeróbico a un metabolismo anaeróbico secundario a la hipoperfusión de las células tisulares, en las cuales el suministro de oxígeno a nivel celular es inadecuado para satisfacer las necesidades metabólicas. Como resultado, falla la producción de ener­ gía celular y en un periodo relativamente corto, las funciones celulares se ven impedidas, lo que con el tiempo lleva a la muerte de la célula. Para maximizar la sobrevivencia después del trauma, los proveedores de atención prehospitalaria deben anticipar el desarrollo del shock; tratar de prevenir que ocurra, en primer lugar, y corregirlo cuando ya se ha suscitado, llevando a cabo los pasos necesarios para atender primero las funciones más críticas. Son las 02:18 horas de una noche calurosa de verano. Se le envía a un bar del vecindario, conocido por los frecuentes disturbios que ali( se suscitan, ya que se informó que hubo disparos con arma de fuego. Mientras se dirige a la escena, usted confirma con el despachador que también la policía está en camino. Cuando esté'.i a varias cuadras de distancia, el despachador comunica que la poJicía ya llegó y aseguró la escena; además, que la 0c;tíma es un hombre. Al llegar, encuentra un joven de alrededor de 25 años de edad con una herida de bal,:1 a la mitad del abdo.rnert Lo nota confundido, pálido, diaforético y de color ligeramente cianótico. ¿Cuáles son los principales procesos patológicos que ocurren en este paciente? ¿-Qué sistemas del cuerpo deben ser atendidos para asegurar que funcionan de manera adecuada? ¿Cómo corregiría la fisiopatología que causa la presentación de este paciente? Usted se dp cuenta de que el paciente está en shock hemorrágico. Sabe que a fin de que este último sea atendid9, debe proveerse una cantidad · ádecuada de oxigeno al sistema circulatorio por medio del sistema respiratorio. El hecho de que el paciente esté cranótico inclka que no c;:Jbe el ,QxlgeJ'.)o adecuado para que llegue a las células del cuerpo. Usted sabe que si permanece hipóxico, la produccióA de energfa celular.c0,wrácorn(J ·resultado del metabolismo anaeróbico, y esto llevará a la célula y al órgano a su muerte. De inmediato iniciá ventilaciones de bolsa-mase:árllla con c;, fgeno.adicíonal y nota que el e.olor del paciente mejora. Sabe que este cambio indica que el metabolismo aeróbico puede Iniciar de rwevo, sí su sistemcicírculatorio está intacto. Con base en la ubicación de ta herida, usted esté'.i preocupado de que el paciente esté perdiendo'Sangre de manera ·contínua ydeique sea' _incapaz de perfusionar sus órganos y células; así que lo prepara para un transporte inmediato al centro de trauma. A los (iocos minutos de su llegada a la instalación, se le lleva a quirófano para reparar su lesión intraabdominal. Da seguimiento del caso al siguiente dfa y se entera. de que ) ·está ,y rjdo bien al paciente.  CAPITULO 4 Fisiología de la vida y la muerte 69 Referencias Lecturas sugeridas l. Gross SD. A System of Surgery: Pathological, Diagnostic, Shock Overview. In: Chapleau W, Burba AC, Pons PT, Page D, eds. The 111.erapeutic, and Operative. Philadelplúa: Blanchard and Lea; 1859. Paramedic. Updated ed. New York, NY: McGraw-Hill Publisher; 2. Thal AP. Shock: A Physiologic Basis for Treatment. Clúcago: 2012:259-273. Yearbook Medica! Publishers; 1971. Otero RM, Nguyen HB, Rivers EP. Approach to the patient in shock. In: 3. Duchesne JC, Hunt JP, Wahl G, et al. Review of current blood Tintinalli J, ed. Emergency Medicine. A Comprehensive Study transfusions strategies in a mature leve! I trauma center: were we Guide. New York, NY: McGraw-Hill Publisher; 2011:165-172. wrong for the last 60 years? J Trauma. 2008;65(2):272-276; discus­ Hypoperfusion. In: Bledsoe B, Porter RS, Cherry RA, eds. Essentials of sion 276-278. Paramedic Care. 2nd ed. Upper Saddle River, NJ: Brady-Pearson 4. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscit.ation: Education; 2011:257-265. directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma. Shock. In: Bledsoe B, Porter RS, Cherry RA, eds. Essentials ofParamedic 2007;62(2):307-310. Care. 2nd ed. Upper Saddle River, NJ: Brady-Pearson Education; 5. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. The multiple organ dys­ 2011:837-849. function score: a reliable descriptor of a complex clinical syn­ drome. Crit Care Med. 1995;23:1638.  Al completar este capítulo, el lector será capaz de hacer lo siguiente: Definir la energía en el contexto de generación de Analizar la función de los sistemas de sujeción una lesión. para los ocupantes de vehículos. Explicar la asociación entre las leyes del Relacionar las leyes del movimiento y la energía movimiento, la energía y la cinemática del con otros mecanismos diferentes de los choques trauma. de vehículos de motor (p. ej., explosiones, caídas). Describir la relación de la lesión y el intercambio Definir las cinco fases de las lesiones por de energía con la velocidad. explosión y las lesiones producidas en cada fase. Analizar el intercambio de energía y la cavitación. Explicar las diferencias en la producción de lesiones con armas de baja, media y alta energía. Dada la descripción del choque de un vehículo de motor, aplicar la cinemática para predecir el Analizar la relación entre la superficie frontal de patrón de lesión probable en un ocupante sin un objeto que se impacta con el intercambio cinturón de seguridad. de energía y la producción de lesiones. Describir las lesiones especfficas y sus causas en Integrar los p_rincipios de la cinemática a la relación con el daño interior y exterior al vehículo. evaluación del paciente traumatizado.  CAPÍTULO 5 Cinemática del trauma 71 Antas g I amanecet,¼ín- una mañana: füa de invierno, µsi:ect y su compañero son enviados al choque de un, solo vehícul0. Asµlleggda, encuentr f\ sin venlc.tilo que cdtisionó con un árbol en un cam1nQ rural. La parte delantera del vehfcufo parece habetse impactado coa iél árbol, por k'J qJJe el ·et automóvil giró.atrededor del tronco y la parte trasera quedó sobre la cuneta del drenaje del lado del camino. El conductor parece ser- @ic:Ó.ocupante. La bolsa de aire está desplegada y el conductor gime, todavía sujetado por su cinturón de séguñdad. Usted nota daños en fa p rte del.intera del.v'ehíc\Jlo donde éste impactó con el árbq y en la parte trasera, a causa del giro y de quedar sobre la cuneta. ;¡¡C'1:1ál es,ia :lesíón potencial para este paciente con base en la cinemátka de este evento? ¿'!;6mo describiría la condicíótldel paciente ron base en la cinemátíca? '¿ Qué lesiones espera encontrát? último (el huésped). Si el proveedor, de cualquier nivel del cuidado, no entiende los principios de la cinemática o el mecanismo invo­ lucrado, podría pasar por alto lesiones. La comprensión de estos Mientras que las muertes por accidentes de trán­ principios aumentará el nivel de sospecha con base en determinadas sito bajaron en 20 1 1 a niveles que no se habían lesiones asociadas con el patrón observado en la escena al momento visto desde la década de 1940,1 la Organización de llegar. Esta información y la sospecha de lesiones sirven para Mundial de la Salud (WHO, World Health Organization) informó valorar apropiadamente al paciente en la escena y pueden transmi­ que cerca de 1.3 millones de personas mueren cada año en acci­ tirse a los médicos y enfermeros en el servicio de urgencias (SU). En dentes automovilisti.cos en todo el mundo. Eso promedia cerca de la escena y durante el traslado, se pueden manejar las lesiones de las 3562 muertes por día. En su publicación de 2009, Global Status que se tiene sospecha para brindar al paciente la atención más apro­ Report on Road Safety, la WHO predice que, para el año 2030, los piada y "no producir más daño". accidentes de tránsito pasarán del noveno sitio al quinto como causa Las lesiones que no son evidentes pero aun así son graves de muerte en el mundo. Más de 90% de esas muertes ocurrirán en pueden ser fatales si no se manejan en la escena y en ruta al centro los países de ingreso medio y bajo.2 de trauma o a un hospital apropiado. Saber dónde mirar y cómo Las lesiones por trauma penetrante por armas de fuego es muy elevado en Estados Unidos. En 2011, hubo más de 32000 muertes por valorar las lesiones es tan importante como saber qué hacer después armas de fuego. De estos decesos, más de 11000 fueron homicidios. 3 de encontrar las lesiones. Una historia clínica completa y precisa del En 2011 se reportaron más de 59000 heridas no fatales por armas de incidente traumático y una interpretación apropiada de los datos fuego.3 Las lesiones por explosión constituyen la causa principal proporcionará esa información. Es posible predecir la mayoría de de lesión en muchos países, mientras que las lesiones penetrantes las lesiones del paciente mediante una inspección apropiada de la por cuchillos son importantes en otros. escena, incluso antes de valorar al paciente. El manejo exitoso de los pacientes traumatizados depende en la Este capítulo analiza los principios generales y los mecánicos identificación de las lesiones o posibles lesiones y del uso de buenas involucrados en la cinemática del trauma; las secciones sobre los habilidades de evaluación. A menudo resulta dificil en el escenario efectos regionales del trauma contundente y penetrante abordan la prehospitalario determinar la lesión exacta que se ha producido, fisiopatología local de la lesión. Los principios generales son las leyes pero entender el potencial de lesión y la pérdida potencial de sangre de la física que gobiernan el intercambio de energía y los efectos permitirá al proveedor de atención prehospitalaria echar mano de generales del intercambio de energía. Los principios mecánicos sus habilidades de pensamiento crítico para reconocer esta posibi­ abordan la interacción del cuerpo humano con los componentes lidad y tomar decisiones adecuadas hacer un triage apropiado, así de un choque. Un choque es el intercambio de energía que ocurre como para el manejo y la transportación del paciente. cuando un objeto con energía, por lo regular algo sólido, impacta El manejo de cada paciente comienza (después de la reanima­ con el cuerpo humano. Los tipos de choques incluyen el trauma ción inicial) con la historia de la lesión en cuestion. En trauma, la contundente, el trauma de penetración y las explosiones. Aunque historia es el relato del impacto y el intercambio de energía que se la palabra choque suele asociarse con el impacto de un velúculo de suscitó por ese golpe. 4 Entender el proceso de intercambio de energía motor, también se refiere al choque de la caída del cuerpo sobre el permitirá a los proveedores de atención prehospitalaria sospechar de pavimento, el impacto de una bala en los tejidos externos e internos 95% de las posibles lesiones. del cuerpo y la sobrepresión y desechos de una explosión. Todos La cinemática es la rama de la mecánica que estudia el movi­ estos sucesos implican el intercambio de energía y todos provocan miento de los objetos sin hacer referencia a las fuerzas que causan lesiones, todos conllevan condiciones que pueden poner en peligro el movimiento.4 Cualquier lesión que sea resultado de una fuerza la vida y todas requieren que un proveedor de atención prehospi­ aplicada al cuerpo está directamente relacionada con la interacción talaria efectúe un manejo correcto con base en su conocimiento y entre el huésped y el objeto en movimiento que se impacta en este perspicacia 72 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN Principios generales entre él y este dispositivo de seguridad. El tercer impacto se suscita entre los órganos internos del ocupante y su pared torácica, pared Un evento traumático se divide en tres fases: preevento, del evento abdominal o cráneo. y posevento. La fase preevento corresponde a la de prevención. La Si bien el término choque trae a la mente un incidente con un fase del evento es aquella parte del suceso traumático que invo­ vehículo de motor, no necesariamente se refiere a un choque vehi­ lucra el intercambio de energía o la cinemática (mecánica de la cular. El impacto de un vehículo contra un peatón, de un misil (bala) energía). Por último, la fase del posevento es la etapa del cuidado contra el interior del abdomen y de un trabajador de la construc­ del paciente. ción contra el asfalto después de una caída son todos ejemplos de Ya sea que la lesión sea resultado de la colisión de un velúculo, choques. Observe que en la caída, sólo se presentan el segundo y el de un arma, de una caída o del colapso de un edificio, la energía se tercer impactos. transforma en lesión cuando el cuerpo absorbe esa energía. En todos los choques se intercambia la energía entre un objeto en movimiento y el tajido del cuerpo humano o entre el cuerpo humano en movimiento y un objeto inmóvil. La dirección en la que Preevento ocurre el intercambio de energía, la cantidad de energía que se inter­ cambia y el efecto que tienen estas fuerzas en el paciente son todas La fase preevento incluye todos los eventos que preceden al inci­ consideraciones importantes conforme la evaluación da inicio. dente. Las condiciones existentes antes de que ocurriera el incidente y que son importantes en el manejo de las lesiones del paciente se valoran como parte de la hlstoria del preevento. Estas considera­ ciones incluyen las condiciones médicas agudas o preexistentes del Posevento paciente (y los medicamentos para tratar esas condiciones), inges­ Durante la fase postevento, la información recabada aceca del tión de sustancias recreativas (drogas ilegales y medicamentos de choque y la fase preevento se emplea para evaluar y manejar al prescripción, alcohol, etc.) y el estado de conciencia del paciente paciente. Esta fase inicia tan pronto como se absorbe la energía Normalmente, los pacientes jóvenes traumatizados no tienen del choque. El inicio de las complicaciones del trauma que ponen enfermedades crónicas. Sin embargo, en los pacientes mayores en riesgo la vida puede ser lento o rápido (o bien, estas compli­ las condiciones médicas que están presentes antes del evento del caciones se pueden prevenir o reducir de manera significativa), trauma pueden causar complicaciones graves en la evaluación y el dependiendo en parte del cuidado proporcionado en la escena y en manejo prehospitalarios del paciente y pueden influir de manera el trayecto al hospital. En la fase posevento, entender la cinemática significativa en el desenlace. Por ejemplo, el conductor anciano de del trauma, el índice de sospecha acerca de las lesiones y la apli­ un velúculo que se haya impactado contra un poste puede presentar cación de sólidas habilidades de evaluación son cruciales para el dolor torácico indicativo de un infarto del miocardio (ataque desenlace del paciente. cardiaco). ¿El conductor colisionó contra el poste y después tuvo el Para entender los efectos de las fuerzas que producen lesiones infarto del miocardio o le dio el ataque cardiaco primero y después en el cuerpo, el proveedor de atención prehospitalaria necesita chocó contra el poste? ¿El conductor toma algún medicamento primero comprender dos componentes, el intercambio de energía (p. ej., betabloqueadores) que evitarla que se elevara su pulso si y la anatomía humana Por ejemplo, en una colisión de un vehículo estuviera en shock? La mayoría de estas condiciones no sólo de automotor (CVA), ¿cómo se ve la escena? ¿Quién golpeó qué y influyen de manera directa en las estrategias de evaluación y a qué velocidad? ¿Cuál fue el tiempo de frenado? ¿Los ocupantes manejo que se analizan en Capítulos 6, Evaluación de la escena; usaban dispositivos de sujeción, como los cinturones de seguridad? y 7, Evaluación y manejo del paciente, pero son importantes en el ¿Se activaron las bolsas de aire? ¿Los niños estaban asegurados cuidado general del paciente, incluso si no necesariamente influyen de manera adecuada en asientos infantiles o carecián de alguna en la cinemática del choque. sujeción y fueron lanzados del velúculo? ¿Los ocupantes fueron lanzados fuera del velúculo? ¿Ellos golpearon objetos? Si así fue, ¿cuántos objetos y de qué naturaleza eran éstos? El proveedor de Evento atención prehospitalaria podrá responder estas preguntas y muchas otras más si entiende el intercambio de fuerzas que tuvo lugar y Lafase del evento inicia al momento del impacto entre un objeto traduce esta información en la predicción de lesiones y la atención en movimiento y un segundo objeto. Este último puede estar en apropiada al paciente. movimiento o estacionario y puede ser un objeto o una persona El proveedor de atención prehospitalaria astuto utilizará su Empleando como ejemplo los choques vehiculares, en la mayoría conocimiento de la cinemática en el proceso de inspección de la de éstos ocurren tres impactos: escena para determinar qué fuerzas y movimientos estuvieron invo­ lucrados y qué lesiones podrían haber resultado de esas fuerzas. l. El impacto de los dos objetos Debido a que la cinemática se basa en los principios fundamentales 2. El impacto de los ocupantes dentro del velúculo de la :ffsica, es necesario entender las leyes pertinentes de la fisica 3. El impacto de los órganos vitales dentro de los ocupantes Por ejemplo, cuando un velúculo golpea un árbol, el primer impacto es la colisión del velúculo contra el árbol. El segundo se da Energía entre el ocupante del velúculo contra el volante o el parabrisas. Si el Los pasos iniciales para obtener una historia son evaluar los ocupante tiene puesto el cinturón de seguridad, habrá un impacto eventos que se presentaron al momento del choque (Figura 5-1),  CAPÍTULO 5 Cinemática del trauma 73 Figura 5-2 Un esquiador está estacionario hasta que la energía de la gravedad lo mueve hacia abajo, por la pendiente. Una vez en movimiento, aunque deje la tierra, él seguirla en movimiento hasta que figura 5-1 La evaluación de la escena de un incidente es crítica. golpee algo o regrese a la superficie y se detenga. nformación como la dirección del impacto, la intrusión del Fuente: Jack Dagley Photography/ShutterStock, lnc. como puntero.  CAPÍTULO 5 Cinemática del trauma B1 de sus tejidos de sujeción y soporte anatómicos normales (Figura 5-13). Por ejemplo, el movimiento que continúa hacia delante de los riñones después de que la columna vertebral se ha detenido - -Pared produce un desgarro a lo largo de la sujeción de los órganos y su abdominal suministro sangufueo. La aorta y la vena cava se encuentran estre­ chamente ligados a la pared abdominal posterior y la columna vertebral. La continuación del movimiento hacia delante por parte de los riñones puede estirar los vasos renales a tal punto que se rompen. Una acción similar puede desgarrar la aorta en el tórax ya que el arco sin sujeción se encuentra fuertemente adherido a la aorta descendente (Figura 5-14). Trayectoria hacia abajo y por debajo En una trayectoria hacia abajo y por debajo el ocupante se mueve hacia adelante, por debajo y fuera del asiento hacia el tablero (Figura 5-15). La importancia de entender la cinemática se ilustra por las lesiones producidas por la extremidad inferior en esta vía Debido a que muchas de las lesiones son difíciles de identificar, es muy importante entender el mecanismo de la lesión. Mesenterio tnteshl'lo grueso Figura 5-13 Los órganos se pueden desgarrar de su punto de fijación a la pared abdominal. El bazo, el riñón y el intestino delgado son particularmente susceptibles a estos tipos de fuerzas de desgarramiento. Arteria subclavia izquierda Aorta descendente vertebral A Figura 5-14 A. La aorta descendente es una estructura fija que se mueve junto con la columna torácica. El arco, la aorta y el corazón se mueven de forma libre. La aceleración del tronco en una colisión con impacto lateral o una desaceleración rápida del tronco en una colisión con impacto frontal ocasiona una tasa de movimiento diferente entre el complejo del arco aórtico-corazón y la aorta descendente. Este movimiento puede resultar en un desgarramiento de la capa interna de la aorta que se contiene por la capa más externa, lo que produce un seudoaneurisma. B. Los desgarramientos en la unión del arco aórtico con la aorta descendente también pueden dar como resultado un rotura completa, lo que lleva a una exanguinación nte inmediata en el tórax. C. y D. Fotografía operatoria y dibujo de un desgarro aórtico traumático. l,eza Fuente: C., D. Courtesy Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. B2 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN El pie, si se encuentra plantado en el panel del piso o en el pedal de freno con una rodilla estirada, se puede torcer conforme el movimiento del tronco sigue y angula y fractura la articulación del tobillo. Sin embargo, es más común que las rodillas ya estén dobladas y que la fuerza no se dirija contra el tobillo. Por lo tanto, las rodillas golpean el tablero. La rodilla tiene dos puntos de posible impacto contra el tablero: la tibia y el fémur (Figura 5-16A). Si la tibia golpea el tablero y se detiene primero, el fémur continúa en movimiento y la sobrepasa. El resultado puede ser una rodilla luxada con rotura de ligamentos, ·/~ tendones y otras estructuras de soporte. Debido a que la arteria poplítea yace cerca de la articulación de la rodilla, la luxación de la articulación a menudo se asocia con la lesión de este vaso. La arteria ! se puede romper por completo o se puede dañar sólo la capa de B revestimiento (íntima) (Figura 5-16B). En cualquier caso, se forma Figura 5-16 A. La rodilla tiene dos posibles puntos de impacto en un un coágulo de sangre en el vaso lesionado, lo que ocasiona la reduc­ choque de vehículo de motor: la tibia y el fémur. B. La arteria poplítea ción significativa del flttjo sangufueo hacia los tejidos de la pierna por yace próxima a la articulación, cerca del fémur por arriba y la tibia por debajo. La separación de estos dos huesos, estira, tuerce y desgarra a la debajo de la rodilla. El reconocimiento temprano de las lesiones de arteria. las rodillas y de posibles lesiones vasculares alertará a los médicos sobre la necesidad de evaluar el vaso en esta área La identificación y tratamiento tempranos de una lesión de la arteria poplítea disminuye de manera significativa las complica­ ciones de la isquemia distal del miembro (falta de flttjo sangufueo y oxígeno). Es necesario restablecer la perfusión a estos tejidos en las siguientes 6 horas.Pueden ocurrir retrasos debido a que el proveedor de atención prehospitalaria no haya considerado la cinemática de la lesión o haya pasado por alto claves importantes durante la evalua­ ción del paciente. Aunque la mayoría de estos pacientes muestran evidencia de lesión en la rodilla, una marca en el tablero en donde se impactó la rodilla es un indicador clave de que una cantidad importante de energía se concentró en esta articulación y las estructuras adya­ centes (Figura 5-17). Se requiere mayor investigación en el hospital para descartar las posibles lesiones. Cuando el fémur es el punto de impacto, la energía se absorbe en el diáfisis del hueso, el cual se puede romper (Figura 5-18). La conti­ nuación del movimiento de la pelvis hacia el fémur que permanece Figura 5-17 El punto de impacto de la rodilla en el tablero indica tanto una trayectoria hacia abajo y por debajo como una absorción importante de energía por la extremidad inferior. Fuente: Cortesla de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P. Figura 5-15 El ocupante y el vehículo viajan juntos hacia delante. El vehículo se detiene y el ocupante sin sujeción continúa su movimiento Figura 5-18 Cuando el fémur es el punto de impacto, la energía se hacia delante hasta que algo lo detiene. absorbe en la díáfisis del hueso, la cual se puede romper.  CAPÍTULO 5 Cinemática del trauma B3 intacto puede sobrepasar la cabeza femoral y provocar una luxación movimiento después del tronco, lo que causará la hiperextensión del posterior de la articulación acetabular (Figura 5-19). cuello. El estiramiento y desgarro de los ligamentos y otras estruc­ Después de que las rodillas y piernas detienen su movimiento turas de soporte, en especial en la parte anterior del cuello, puede hacia delante, la parte superior del cuerpo se inclina hacia delante producir lesiones (Figura 5-20A). en dirección al volante o el tablero. El ocupante sin sttjeción puede Si el cabezal se encuentra en una posición apropiada, la cabeza presentar entonces muchas de las lesiones descritas para la trayec­ se mueve aproximadamente al mismo tiempo que el tronco sin que toria hacia arriba y por encima haya hiperextensión (Figura 5-20B y 5-21). Si el vehículo objetivo Reconocer estas posibles lesiones y proporcionar esta informa­ puede moverse hacia delante sin ninguna interferencia y disminuir la ción a los médicos en el servicio de urgencias puede generar bene­ velocidad hasta detenerse, es probable que el ocupante no tenga una ficios a largo plazo para el paciente. lesión importante, porque la mayor parte del movimiento del cuerpo es soportada por el asiento, de manera similar al lanzamiento a órbita de un astronauta. Impacto trasero Sin embargo, si el vehículo choca contra otro vehículo u objeto Las colisiones con impacto trasero se presentan cuando un vehícu­ o si el conductor presiona los frenos y se detiene de manera abrupta, lo con movimiento más lento o detenido es golpeado por detrás por los ocupantes continuarán moviéndose hacia delante, siguiendo un vehículo que se mueve a una mayor velocidad. Para entender las características de un patrón de colisión con impacto frontal. esto más fácilmente, el vehículo que se mueve con mayor velocidad Entonces, la colisión incluye dos impactos, trasero y frontal. El doble recibe el nombre de "vehículo bala" y el objeto más lento o parado impacto aumenta la probabilidad de lesión. el de "vehículo objetivo o blanco". En este tipo de colisiones la energía del vehículo bala al momento del impacto se convierte en la aceleración del vehículo objetivo y provoca daños en ambos ve­ Impacto lateral lúculos. Cuanto mayor sea la diferencia en el impulso de los dos Los mecanismos de un impacto lateral entran en escena cuando vehículos, mayor será la fuerza del impacto inicial y mayor la el velúculo se involucra en una colisión en un crucero (en "T") energía disponible para ocasionar daños y aceleración. o cuando se derrapa en el camino y golpea un poste, un árbol o Durante una colisión con impacto trasero, el vehículo obje­ algún otro obstáculo que esté al lado del camino. Si la colisión tivo al frente es acelerado hacia delante. Todo aquello que esté fijo sucede en un crucero, el vehículo objetivo es acelerado desde el a la estructura del vehículo también se moverá hacia delante con la impacto en una dirección que se aleja de la fuerza generada por misma velocidad. Esto incluye los asientos en los cuales están los ocupantes. Los objetos que no se estén fijos al vehículo, incluyendo los ocupantes, iniciarán el movimiento hacia delante sólo después de que algo en contacto con la estructura del vehículo inicie la transmi­ sión de la energía del movimiento hacia ellos. A manera de ejemplo, el tronco es acelerado por el respaldo del asiento después de que parte de la energía ha sido absorbida por los resortes de los asientos. Si el cabezal se encuentra en una posición inadecuada por debajo y detrás del occipucio de la cabeza, la cabeza comenzará su o - te A B Figura 5-20 A. Una colisión con un impacto trasero fuerza al tronco Figura 5-19 La continuación del movimiento de la pelvis hacia delante hacia delante. Si el cabezal está en mala posición, la cabeza tendrá una se del fémur puede sobrepasar a la cabeza del fémur, lo que produce una hiperextensión por encima del cabezal. B. Si éste se encuentra arriba, la luxación posterior del fémur en la articulación acetabular. cabeza se mueve junto con el tronco y se evita la lesión del cuello. 84 SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN ~------=---- - - -. -- 1 f Figura 5-211 ,-, -,._: '._::: ' ·, - Cabezal,es ~'!- '.. 1 -- _- -- ~ - "l Si se demuestra que el cabezal de la víctima no estaba en una posición apropiada cuando ocurrió la lesión del cuello, algunos jueces pueden considerar disminuir la responsabilidad de la parte acusada del choque, con base en que la negligencia de la víctima contribuyó a las lesiones (negligencia contribuyente). Se han considerado medidas similares en casos en los que no se utilizaron cinturones de seguridad. Los adultos mayores tienen una frecuencia elevada de lesiones de cuello, incluso con el uso adecuado del cabezal.ª el vehículo bala. El lado del vehículo o la puerta que recibe el golpe es impulsado contra el lado del ocupante. Entonces el ocupante se puede lesionar al ser acelerado de manera lateralmente (Figura 6-22) Figura 5-22 El impacto lateral del automóvil empuja a todo el vehículo o conforme el compartimiento de pasajeros se deforma hacia adentro hacia el ocupante sin sujeción. Un pasajero con cinturón de seguridad se por la proyección de la puerta (Figura 5-23). La lesión causada por el mueve lateralmente con el vehículo. movimiento del vehículo es menos grave si el ocupante se encuentra sajeto y se mueve con el movimiento inicial del vehículo.9 Cinco regiones del cuerpo se pueden lesionar en un impacto lateral: Clavícula. La clavícula se puede comprimir y fracturar si la fuerza se imprime contra el hombro (Figura 6-24A). Tórax. La compresión hacia dentro de la pared torácica puede ocasionar fractura de costillas, contusión pulmonar o lesión por compresión de los órganos sólidos por debajo de la parrilla costal, así como también lesiones por exce­ so de presión (p. aj., neumotórax) (Figura 6-24B). Las lesiones por desgarro de la aorta pueden producirse por la aceleración lateral (26% de las lesiones por desgarro de la aorta se suscita en colisiones con impacto lateral). 10-12 Abdomen y pelvis. La invasión comprime y fractura la pelvis y empaja la cabeza femoral a través del acetábulo (Figura 6-24C). Los ocupantes del lado del conductor son vulnerables a las lesiones esplénicas, debido a que el Figura 5-23 La invasión de los paneles laterales en el compartimento bazo se ubica del lado izquierdo del cuerpo, mientras que del pasajero es otra fuente de l esión. quienes que se encuentran del lado del pasajero tienen mayor probabilidad de una lesión en el hígado. Cuello. En las colisiones laterales, al igual que en los Impacto rotacional impactos traseros, el tronco se puede mover hacia fuera Las colisiones con impacto rotacional ocurren cuando la esquina de por debajo de la cabeza. El punto de fijación de la cabeza un vehículo golpea contra un objeto inmóvil, contra la esquina es posterior e inferior al centro de gravedad de la cabe­ de otro vehículo o contra otro con un movimiento más lento o en za Por lo t.anto, el movimiento de la cabeza en relación con dirección opuesta a la del primer vehículo. Siguiendo la primera el cuello es de flexión lateral y rotación. El lado contralate­ ley del movimiento de Newton, la esquina del vehículo se deten­ ral de la columna se abrirá (distracción) y el lado ipsila­ drá mientras que el resto continúa su movimiento hacia delante teral se comprimirá. Este movimiento puede fracturar las hasta que la energía se transforma por completo. vértebras o más probablemente causar que las facetas se Las colisiones con impacto rotacional causan lesiones que son imbriquen, una posible luxación y una lesión de la médula la combinación de aquellas que se ven en los impactos frontales y espinal (Figura 5-25). en las colisiones laterales. El ocupante continúa moviéndose hacia Cabeza. La cabeza puede golpear el marco de la puerta Los delante y después es golpeada por el lado del vehículo (como en una impactos en el lado más cercano producen más lesiones colisión lateral) conforme el vehículo rota alrededor del punto de que los impactos en el lado más alejado. impacto (Figura 5-26).  CAPÍTULO 5 Cinemática del trauma B5 A B e figura 5-24 A. La compresión del hombro contra la clavfcula produce fracturas de la diáfisis de este hueso. B. La compresión contra la cara lateral de la pared torácica y abdominal puede fracturar las costillas y causar lesiones al bazo, hfgado y riñón subyacentes. C. El impacto lateral del fémur "'1puja la cabeza a través del acetábulo o fractura la pelvis. Impacto figura 5·25 El centro de gravedad del cráneo es anterior y superior a su punto pivote entre el cráneo y la columna cervical. Durante un impacto !;itera!, cuando el tronco es acelerado con rapidez por debajo de la cabeza, la cabeza rota hacia el punto de impacto en ambos ángulos, lateral y ii!1ffieroposterior. Este movimiento separa los cuerpos vertebrales en el lado opuesto al impacto y los rota hacia fuera. Esto da como resultado facetas y gamentos imbricados, desgarros y fracturas por compresión lateral. Con múltiples ocupantes, el paciente más cercano al punto de impacto t.endrá probablement.e las peores lesiones, pues toda la energía del impacto se transfiere a su cuerpo. Los demás ocupantes pueden beneficiarse de la deformación y rotación del velúculo, el cual absorberá parte de la energía antes de que sea absorbida por sus cuerpos. Volcadura Durante una volcadura, un velúculo puede presentar varios impactos figura 5·26 El ocupante de un choque con impacto rotatorio primero a diferentes ángulos, al igual que el cuerpo y los órganos internos de su se mueve hacia delante y después de manera lateral conforme el vehfculo ocupante sin sttjeción (Figura 5-27). Se puede presentar lesión y daño pivota alrededor del punto de impacto. con cualquiera de estos impactos. En las colisiones con volcadura, BB SOPORTE VITAL DE TRAUMA PREHOSPITALARIO, OCTAVA EDICIÓN de un coche, de modo que los ocupantes reciben un golpe menos directo en un impacto lateral. Se han documentado lesiones más graves y mayor riesgo de muerte para los ocupantes de un velúculo cuando un automóvil es golpeado en su cara lateral por una camioneta, SUV o pickup. En una colisión en la cara lateral entre una camioneta y un automóvil, los ocupantes del automóvil que es golpeado de lado tienen una proba­ bilidad 13 veces mayor de morir que los de la camioneta. Si el ve­ lúculo que golpea es una pickup o SUV, los ocupantes del automóvil golpeado de lado tienen una probabilidad 25 a 30 veces mayor de morir que los de la pickup o SUV. Esta tremenda disparidad se debe al mayor centro de gravedad y a la mayor masa de la camioneta, SUV o pickup. Conocer el tipo de velúculo en que los ocupantes se encon­ traban durante el choque puede llevar al proveedor de atención prehospitalaria a a tener un mayor índice de sospecha de lesiones Figura 5-27 Durante una volcadura, el ocupante sin cinturón de graves. seguridad puede ser expulsado de manera parcial o total del vehículo o puede quedar colgando dentro del vehículo. Esa acción produce múltiples lesiones que de cierta manera son impredecibles, pero por lo regular graves. Sistemas de protección y sujeción Fuente:@ Rechitan Sorin/ShutterStock, lnc. de los ocupantes Cinturones de seguridad un ocupante sin jeción casi siempre presenta lesiones del tipo En los patrones de lesiones que se han descrito con anterioridad, se desgarro debido a que se crean fuerzas importantes por el velúculo asumió que los ocupantes no tenían medios de sujeción. La NHTSA que rota. Estas fuerzas son similares a las de una atracción de feria reportó que en 2011 sólo 16% de los ocupantes no estaban sujetos, de carnaval. Aunque los ocupantes son asegurados con dispositi­ en comparación con 67% en el reporte de la NHTSA en 1999. 14 La vos de sujeción, los órganos internos se mueven y se pueden desgarrar expulsión de los vehículos representó aproximadamente 25% de las en las áreas de conexión de los tejidos. Se pueden producir lesiones 44 000 muertes relacionadas con velúculos en 2002. Cerca de 77 % más graves al estar sin sujeción. En muchos casos los ocupantes son de los pasajeros del velúculo que fueron expulsados por completo lanzados del vehículo mientras éste rueda y son aplastados conforme murieron, en 1 de cada 13 expulsiones, las víctimas presentaron el velúculo rota, o bien presentan lesiones a causa del impacto contra fractura de la columna vertebral. 13 Después de la expulsión de un la tierra. Otros velúculos pueden golpearlos, cuando son expulsados velúculo, el cuerpo sufre un segundo impacto cuando el cuerpo hacia el camino. La Administración Nacional de Seguridad del Tráfico golpea la tierra (o otro objeto) fuera del velúculo. Este segundo en las Carreteras (NHTSA, National Highway Traffic Safety Adminis­ impacto puede causar lesiones incluso más graves que las del im­ tration) informa que en los choques en los que hubo muertes en el pacto inicial. El riesgo de muerte de las víctimas expulsadas es seis año 2008, 77% de los ocupantes que fueron expulsados por completo veces mayor que el de las que no son expulsadas. Queda claro que del velúculo perdió la vida 13 el cinturón de seguridad salva vidas. 1 La NHTSA informa que 49 estados y el distrito de Columbia tienen legislación sobre el uso del cinturón de seguridad. La única Incompatibilidad del vehículo excepción es New Hampshire. De 2004 a 2008, más de 75000 vidas El tipo de velúculo involucrado en un choque desempeña un papel se salvaron con el uso de estos mecanismos de sujeción. 16 La importante en las lesiones y muerte posibles de los ocupantes. Por NHTSA estima que se han salvado más de 255000 vidas sólo en ejemplo, en un impacto lateral entre dos automóviles que no cuentan Estados Unidos desde 1975. La NHTSA reporta que se salvaron más con bolsas de aire, los ocupantes del velúculo golpeado en su cara de 13 000 vidas por los cinturones de seguridad en Estados Unidos lateral tienen una probabilidad de 5.6 veces mayor de morir que los en 2008 y que si todos los ocupantes hubieran usado los cinturo­ ocupantes del automóvil que golpea. Este riesgo desproporcionado nes de seguridad, el número total de vidas salvadas podría haber para los ocupantes del velúculo golpeado se puede explicar por la sido de 17 000. Mientras que los Centros para el Control y la Preven­ relativa falta de protección en el lado del automóvil. En compara­ ción de Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and ción, una gran cantidad de deformación puede ocurrir en el extremo Prevention) y la NHTSA informan que en 2011, 86% de los ocupantes frontal de un velúculo antes de que haya intrusión hacia el compar­ de velúculos de motor usó un mecanismo de sujeción, eso implica timiento de pasajeros. Cuando el velúculo que es golpeado en una que todavía uno de cada siete adultos no usan los cinturones de colisión lateral (por un automóvil) es una camioneta, SUV o pickup seguridad en cada viaje. 16 en lugar de un automóvil, el riesgo de muerte de los ocupantes es ¿Qué ocurre cuando los ocupantes se encuentran sujetos? Si casi el mismo para todos los velúculos involucrados. Lo anterior se un cinturón de seguridad se encuentra en una posición apropiada, debe a que en las camionetas, SUV o pickups, el compartimento de la presión del impacto es absorbida por la pelvis y el tórax, lo que los ocupantes se encuentra más alto en relación con la tierra que el origina pocas lesiones graves (Figura 5-28), si es que se presentan.  CAPÍTULO 5 Cinemática del trauma 87 del asiento delantero se diseñaron para amortiguar sólo el movi­ miento frontal de los ocupantes de los asientos. Las bolsas de aire absorben con lentitud la energía al aumentar la distancia de frenado del cuerpo. Son extremadamente efectivas en la primera colisión con impacto frontal y casi frontal (de 65 a 70% de los choques ocurren con una angulación de 30 grados respecto de los faros).