Libro ACLS.pdf

Soporte vital cardiovascular avanzado................................................................................9 Mejora continua de la calidad............................................................................................. 10 Paro cardíaco y sistemas de atención posparo cardíaco....

Soporte vital cardiovascular avanzado................................................................................9 Mejora continua de la calidad............................................................................................. 10 Paro cardíaco y sistemas de atención posparo cardíaco................................................ 12 Elementos de la cadena de supervivencia.......................................................................12 Medición........................................................................................................................... 14 Evaluación comparativa y retroalimentación....................................................................16 Cambios........................................................................................................................... 16 Sistemas de atención de IMEST......................................................................................... 17 Empezando con la atención telefónica.............................................................................17 Activación del SEM.......................................................................................................... 17 Componentes del SEM.................................................................................................... 17 Componentes en el hospital.............................................................................................17 Sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares.................................................18 Evaluación de SVB...............................................................................................................20 Recuerde evaluar primero y después realizar la acción apropiada................................. 21 Adaptación de la respuesta..............................................................................................22 Evaluación primaria............................................................................................................. 24 Evaluación secundaria........................................................................................................ 28 SAMPLE...........................................................................................................................28 Las H y T.......................................................................................................................... 29 Diagnóstico y tratamiento de causas subyacentes.......................................................... 29 Respuesta rápida................................................................................................................. 32 ERR y EME...................................................................................................................... 33 Estudios publicados......................................................................................................... 33 Implementación de un sistema de respuesta rápida........................................................33 Objetivos para los pacientes con SCA.............................................................................. 36 Ritmos de SCA.................................................................................................................36 Fármacos para SCA.........................................................................................................36 La cadena de supervivencia del IMEST...........................................................................37 Respuesta al PCEH.............................................................................................................. 37 Fisiopatología del SCA........................................................................................................ 38 Tratamiento del SCA: El algoritmo de SCA....................................................................... 38 Consideraciones importantes...........................................................................................39 Aplicación del algoritmo de SCA...................................................................................... 40 Síntomas que sugieren isquemia o infarto........................................................................40 Empezando con la atención telefónica.............................................................................41 Evaluación y atención por el SEM y preparación del hospital........................................ 41 Evaluación del ABC..........................................................................................................41 Administración de oxígeno y fármacos............................................................................ 41 Obtención de un ECG de 12 derivaciones....................................................................... 44 Evaluación y tratamiento inmediato en el servicio de urgencias....................................44 Los 10 primeros minutos.................................................................................................. 46 Tratamiento general inmediato del SUH y el laboratorio de cateterismo......................... 46 1 Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST........................... 47 IMEST.................................................................................................................................... 48 Terapia de reperfusión temprana..................................................................................... 49 Elección de la ICP primaria.............................................................................................. 49 Uso de tratamiento fibrinolítico.........................................................................................50 Tratamientos complementarios........................................................................................ 51 Descripción general.............................................................................................................52 Fármacos para el ACV..................................................................................................... 53 Tipos principales de ACV.................................................................................................... 53 Enfoque en el tratamiento del ACV.................................................................................... 54 Cadena de supervivencia del ACV...................................................................................54 Las 8 “D” de la atención del ACV..................................................................................... 55 Objetivos del tratamiento del ACV..................................................................................... 56 Períodos críticos de tiempo................................................................................................ 57 Aplicación del algoritmo de sospecha de ACV en adultos.............................................. 59 Identificar los signos de un posible ACV y activar la respuesta a emergencias.............. 60 Evaluaciones y acciones esenciales del SEM................................................................. 61 Herramientas para la evaluación del ACV....................................................................... 62 Centros y unidades de ACV................................................................................................ 63 Hospital preparado para la atención de ACV agudos...................................................... 65 Centro primario de ACV................................................................................................... 65 Centro de ACV con capacidad para trombectomía..........................................................66 Centro integral de ACV.................................................................................................... 66 Target: Stroke II: estrategias para las mejores prácticas................................................. 66 Evaluación general y neurológica inmediata.................................................................... 68 Evaluación neurológica inmediata por parte del hospital o del equipo de ACV............... 69 Obtener imágenes cerebrales (TAC/RMN): ¿las imágenes cerebrales muestran hemorragia?..................................................................................................................... 70 Punto de decisión: Presencia o ausencia de hemorragia................................................ 70 Tratamiento fibrinolítico...................................................................................................... 72 Evaluación para tratamiento fibrinolítico.......................................................................... 72 Posibles efectos adversos................................................................................................79 El paciente es candidato para el tratamiento fibrinolítico................................................. 79 Ventana extendida para la alteplasa IV: 3 a 4,5 horas.....................................................80 Terapia endovascular...........................................................................................................80 Trombectomía mecánica con recuperadores de stents................................................... 80 Alteplasa intraarterial........................................................................................................81 Sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares................................................. 81 Iniciar la atención general de un ACV................................................................................81 Iniciar la secuencia de accidente cerebrovascular...........................................................82 Monitorizar la glucemia.................................................................................................... 82 Monitorizar las complicaciones del ACV y del tratamiento fibrinolítico............................ 82 Tratamiento de la hipertensión en candidatos al tratamiento con alteplasa.................... 82 Descripción general.............................................................................................................84 2  Ritmos de bradicardia...................................................................................................... 84 Fármacos para la bradicardia...........................................................................................85 Bradicardia sintomática...................................................................................................... 86 Signos y síntomas............................................................................................................ 86 Manejo de la bradicardia: algoritmo de bradicardia......................................................... 87 Aplicar el algoritmo de bradicardia en adultos................................................................. 88 Electroestimulación cardíaca transcutánea......................................................................92 Evaluar la respuesta al tratamiento..................................................................................93 Descripción general.............................................................................................................95 Ritmos de taquicardia inestable....................................................................................... 95 Fármacos para la taquicardia inestable........................................................................... 96 Enfoque para la taquicardia inestable............................................................................... 96 Definiciones......................................................................................................................96 Fisiopatología de la taquicardia inestable........................................................................ 97 Signos y síntomas............................................................................................................ 97 Reconocimiento rápido.....................................................................................................97 Indicaciones para la cardioversión................................................................................... 97 Tratamiento de la taquicardia inestable: algoritmo de taquicardia con pulso en adultos 98 Signos y síntomas graves, estado clínico inestable.........................................................99 Aplicar el algoritmo de taquicardia con pulso en pacientes adultos inestables......... 100 Evaluar el estado clínico................................................................................................ 100 Identificar y tratar la causa subyacente..........................................................................100 Punto de decisión: ¿produce la taquicardia persistente signos o síntomas graves?.....101 Realizar una cardioversión sincronizada inmediata....................................................... 102 Cardioversión..................................................................................................................... 102 Descargas sincronizadas frente a no sincronizadas...................................................... 103 Posibles problemas con la sincronización......................................................................103 Recomendaciones..........................................................................................................103 Dosis de energía para ritmos específicos...................................................................... 104 Cardioversión sincronizada.............................................................................................. 104 Taquicardias estables........................................................................................................ 105 Determinar el ancho del complejo QRS......................................................................... 105 Comprendiendo la taquicardia sinusal........................................................................... 106 Ritmos para la taquicardia estable................................................................................. 106 Fármacos para la taquicardia estable............................................................................ 107 Abordaje de la taquicardia estable...................................................................................107 Preguntas para determinar la clasificación.................................................................... 107 Tratamiento de la taquicardia inestable: algoritmo de taquicardia con pulso en adultos 107 Aplicación del algoritmo de taquicardia con pulso en pacientes adultos estables.... 108 Evaluación del paciente................................................................................................. 108 Evaluaciones de SVB y SVCA....................................................................................... 108 Acceso IV y ECG de 12 derivaciones............................................................................ 109 3  Punto de decisión: ancho o estrecho............................................................................. 109 Taquicardias de complejo ancho.................................................................................... 109 QRS estrecho, ritmo regular...........................................................................................110 Algoritmo de taquicardia: Pasos del tratamiento avanzado............................................111 Funciones en un equipo de alto rendimiento.................................................................. 115 Función del líder del equipo........................................................................................... 115 Funciones de los miembros del equipo.......................................................................... 116 Elementos de la dinámica eficaz del equipo como parte de un equipo de alto rendimiento......................................................................................................................... 117 Funciones....................................................................................................................... 117 Qué se debe comunicar................................................................................................. 120 Cómo comunicar............................................................................................................ 122 Descripción general...........................................................................................................123 Fármacos para un paro respiratorio............................................................................... 124 Ventilación normal y anormal........................................................................................... 124 Identificación de problemas respiratorios por gravedad...............................................124 Dificultad respiratoria......................................................................................................124 Insuficiencia respiratoria.................................................................................................125 Paro respiratorio.............................................................................................................125 Evaluación de SVB.............................................................................................................126 Evalúe y reevalúe al paciente........................................................................................ 126 Comprobación del pulso y de la ventilación................................................................... 126 Evaluación primaria........................................................................................................... 127 Manejo de la vía aérea con paro respiratorio.................................................................127 Tratamiento del paro respiratorio.....................................................................................127 Administración de oxígeno suplementario..................................................................... 127 Apertura de la vía aérea.....................................................................................................127 Causa común de obstrucción de la vía aérea................................................................ 127 Técnicas básicas de apertura de la vía aérea................................................................129 Manejo de la vía aérea...................................................................................................130 Administración de ventilación básica..............................................................................131 Ventilación con bolsa mascarilla.................................................................................... 131 Dispositivos básicos para la vía aérea: COF...................................................................133 Técnica de inserción de la cánula orofaríngea...............................................................133 Dispositivos básicos para la vía aérea: CNF...................................................................135 Técnica de inserción de la vía aérea nasofaríngea........................................................135 Aspiración...........................................................................................................................137 Sondas blandas frente a rígidas.....................................................................................137 Procedimiento de aspiración orofaríngea.......................................................................138 Procedimiento de aspiración con tubo ET......................................................................138 Uso de la capnografía cuantitativa con un dispositivo bolsa-mascarilla.....................138 Pulsioximetría.....................................................................................................................139 Ventilar con un dispositivo avanzado para la vía aérea................................................. 139 Tubo endotraqueal......................................................................................................... 139 4  Tubo laríngeo................................................................................................................. 140 Mascarilla laríngea......................................................................................................... 140 Precauciones en pacientes con traumatismo................................................................. 140 Descripción general...........................................................................................................141 Medición......................................................................................................................... 141 Evaluación comparativa y comentarios..........................................................................141 Cambios......................................................................................................................... 142 Ritmos para la FV/TV sin pulso......................................................................................142 Fármacos para la FV/TV sin pulso................................................................................. 142 Tratamiento de la FV/TV sin pulso: algoritmo de paro cardíaco en adultos................ 142 Secuencia de FV/TV sin pulso....................................................................................... 143 Secuencia de asistolia/AESP......................................................................................... 144 Aplicación del algoritmo de paro cardíaco en adultos: Secuencia de FV/TV sin pulso... 144 Iniciar la RCP................................................................................................................. 144 Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas............................145 Desfibrilación (ritmo desfibrilable: FV/TV sin pulso).......................................................146 Reanudación de la RCP, establecimiento de un acceso IV/IO y comprobación del ritmo... 148 Realizar una comprobación del ritmo.............................................................................149 Vasopresores................................................................................................................. 150 Realizar una comprobación del ritmo.............................................................................150 Antiarrítmicos................................................................................................................. 151 Secuencias de tratamiento del paro cardíaco................................................................ 152 Monitorización fisiológica durante la RCP...................................................................... 153 CO2 al final de la espiración.......................................................................................... 154 Presión de perfusión coronaria o presión de relajación arterial..................................... 154 Vías de acceso para los fármacos....................................................................................156 Vía intravenosa.............................................................................................................. 156 Vía intraósea.................................................................................................................. 156 Vía endotraqueal............................................................................................................ 157 Administración de fluidos............................................................................................... 157 Ecografía para la FV/TV sin pulso/asistolia/AESP.......................................................... 157 Retorno de la circulación espontánea............................................................................. 157 Descripción general...........................................................................................................158 Ritmos de la AESP.........................................................................................................158 Ritmos para la asistolia (falta del ritmo)......................................................................... 158 Fármacos para la AESP y la asistolia............................................................................ 158 Descripción de la AESP.....................................................................................................158 Diagnóstico diferencial en la AESP................................................................................159 Abordaje de la asistolia..................................................................................................... 159 Asistolia y problemas técnicos....................................................................................... 159 Asistolia como un criterio de valoración......................................................................... 160 Asistolia: ¿Un ritmo agónico?.........................................................................................160 5 Tratamiento de la asistolia/AESP: algoritmo de paro cardíaco en adultos.................. 160 La secuencia de asistolia/AESP del algoritmo de paro cardíaco................................... 160 Realizar una comprobación del ritmo.............................................................................162 Punto de decisión: Ritmo desfibrilable........................................................................... 163 Secuencias de tratamiento de la asistolia/AESP........................................................... 164 Identificación y corrección de las causas subyacentes..................................................164 En caso de duda............................................................................................................ 164 Pacientes con órdenes de no reanimación (ODNR)....................................................... 164 Finalización de los esfuerzos de reanimación................................................................ 164 Intrahospitalarios............................................................................................................ 164 Extrahospitalarios...........................................................................................................165 Duración de los esfuerzos de reanimación.................................................................... 165 Consideraciones éticas.................................................................................................. 166 Traslado del paciente con paro cardíaco....................................................................... 166 Tratar la FV/TV sin pulso ante hipotermia accidental.....................................................166 Paro respiratorio o cardíaco asociado a sobredosis de opiáceos................................167 Manejo de emergencia potencialmente mortal asociada al consumo de opiáceos....... 167 RCP-EC (para FV/TV sin pulso/asistolia/AESP).............................................................. 168 Dispositivos de asistencia ventricular.............................................................................169 Manejo del paciente con un DAVI (Figura 54)................................................................172 Paro cardíaco asociado con el embarazo........................................................................174 Antecedentes................................................................................................................. 174 El segundo paciente.......................................................................................................175 Decisiones sobre parto por cesárea...............................................................................175 Intervenciones claves: prevención del paro cardíaco en mujeres embarazadas...........175 Manejo avanzado de la vía aérea.................................................................................. 177 Técnicas para mejorar la hemodinamia materna........................................................... 177 Soporte vital avanzado para mujeres embarazadas...................................................... 179 Descripción general...........................................................................................................180 Ritmos de atención inmediata posparo cardíaco........................................................... 182 Fármacos para la atención inmediata posparo cardíaco............................................... 182 Abordaje multisistémico a los cuidados posparo cardíaco.......................................... 182 Atención inmediata posparo cardíaco: algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos................................................................................................................................ 184 Aplicación del algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos............................ 185 Optimizar la ventilación y oxigenación........................................................................... 186 Trate la hipotensión (PAS < 90 mm Hg).........................................................................188 Presencia de IMEST o sospecha fundada de IAM.........................................................189 Reperfusión coronaria.................................................................................................... 189 Seguimiento de instrucciones........................................................................................ 189 Manejo específico de la temperatura............................................................................. 189 Cuidados intensivos avanzados.....................................................................................190 Terapia de mantenimiento posparo cardíaco................................................................. 190 Otros tratamientos posteriores a la reanimación........................................................... 190 6 Pronóstico neurológico..................................................................................................... 191 Consideraciones generales para el pronóstico neurológico...........................................192 Nota sobre las dosis de medicamentos La atención cardiovascular de emergencia (ACE) es una ciencia dinámica. Los avances en el tratamiento y las terapias farmacológicas se producen rápidamente. Los lectores deben utilizar las siguientes fuentes para comprobar si hay cambios en las dosis, indicaciones y contraindicaciones recomendadas: el paquete inserta una hoja de información del producto para cada fármaco y dispositivo médico, y las actualizaciones de cursos disponibles en www.heart.org/courseupdates. 7  Apartado 1: Descripción general de SVCA Introducción Soporte vital cardiovascular avanzado Los proveedores de SVCA se enfrentan a un importante reto: actuar como un equipo capaz de implementar el soporte vital tanto básico como avanzado para salvar la vida de una persona. En las Guías para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia de la AHA del 2020 se revisaron datos que evidencian que, tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario, muchos pacientes con paro cardíaco no reciben una RCP de alta calidad y que la mayoría de ellos no sobrevive. Un estudio sobre el paro cardíaco intrahospitalario (PCIH) mostró que la calidad de la RCP no era uniforme y que no siempre se ajustaba a las recomendaciones expuestas en las guías.1 Sin embargo, con los años, la evolución del paciente tras sufrir un paro cardíaco ha mejorado. La Tabla 1 muestra las tendencias recientes en la supervivencia a un PCIH y a un paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) en los Estados Unidos. Muchas revisiones de evidencias se han orientado hacia los aspectos esenciales de la RCP, los eslabones de la cadena de supervivencia y la integración del SVB en el SVCA. Reducir en lo posible el intervalo que transcurre entre la interrupción de las compresiones torácicas y la administración de una descarga (o dicho de otro modo, reducir la pausa previa a la descarga) mejora las probabilidades de éxito de la descarga y la supervivencia del paciente. Algunos expertos están convencidos de que sería posible alcanzar elevadas tasas de 8 supervivencia tanto intrahospitalaria como extrahospitalaria si se dispusiera de sistemas de atención sólidos. Se han asociado varios factores con una mayor supervivencia en pacientes que sufren un paro cardíaco: - Capacitar a los profesionales de la salud para que conozcan mejor lo que aumenta las tasas de supervivencia - Planificación proactiva y simulación de paros cardíacos a fin de proporcionar la oportunidad para que un profesional de la salud practique y mejore la respuesta a un paro cardíaco - Reconocimiento rápido de un paro cardíaco súbito - Realización inmediata de la RCP de alta calidad - Desfibrilación inmediata, tan pronto como haya un desfibrilador disponible - Proporcionar una atención posparo cardíaco orientada a objetivos y urgente - La rápida intervención realizada por personas capacitadas que trabajan en un sólido sistema de atención conduce a los mejores resultados. Mejora continua de la calidad Cada sistema de emergencias médicas (SEM) y sistema hospitalario debe evaluar sus intervenciones de reanimación y los resultados a través de una mejora continua de la calidad (MCC) con un proceso definido de recopilación y revisión de datos. El consenso actual sobre la mejor manera de aumentar la supervivencia intra y extrahospitalaria después de un paro cardíaco súbito es modificar el modelo de mejora de la calidad estándar de acuerdo con la metáfora de la cadena de supervivencia. Cada eslabón de la cadena comprende variables estructurales, de proceso y de resultados que los sistemas pueden examinar, medir y registrar. Los administradores de los sistemas pueden identificar rápidamente las diferencias existentes entre los procesos y los resultados observados y las expectativas locales o los estándares publicados. En promedio, las personas y los equipos que revisan periódicamente su desempeño en las reanimaciones reales mejorarán su desempeño en eventos de reanimación posteriores. Por lo tanto, es importante que los 9 equipos de reanimación encuentren el tiempo de realizar un debriefing en algún momento después de cada reanimación, ya sea de inmediato o más tarde. Sistemas de atención Un sistema es un grupo de componentes interdependientes que interactúan con frecuencia para formar un conjunto. El sistema: - Proporciona los eslabones para la cadena de supervivencia - Determina la solidez de cada eslabón y de la cadena - Determina el resultado final - Proporciona apoyo y organización colectivos La prestación de cuidados médicos requiere una estructura (personas, equipo y educación) y un proceso (políticas, protocolos y procedimientos) que, cuando se integran, conforman un sistema (programas, organizaciones y culturas) que da resultados (seguridad del paciente, calidad y satisfacción). La respuesta integrada, conocida como un sistema de atención, combina todos estos elementos (estructura, proceso, sistema y resultado del paciente) en un marco de mejora continua de la calidad. Estos sistemas requieren que los individuos y grupos compartan información para que puedan evaluar y mejorar su sistema. La capacidad de liderazgo y de responsabilidad son componentes importantes de este abordaje de equipo. Los participantes y líderes de sistemas de atención deben evaluar continuamente el rendimiento de cada componente; solo después de esta evaluación pueden realizar intervenciones eficaces para mejorar los resultados. El proceso de mejora continua de la calidad consta de un ciclo iterativo de - Evaluación sistemática de tratamientos y resultados de la reanimación - Creación de evaluaciones comparativas con los comentarios de las partes implicadas - Métodos estratégicos para responder a deficiencias identificadas 10 Paro cardíaco y sistemas de atención posparo cardíaco La reanimación exitosa requiere acciones integradas y coordinadas. Los expertos creen que es posible obtener altas tasas de supervivencia de la muerte súbita cardíaca tanto intra como extra hospitalaria con sistemas de atención sólidos. Los eslabones en las cadenas de supervivencia específicas del sistema representan estas acciones. La cadena de supervivencia es una metáfora utilizada para organizar y describir el conjunto integrado de acciones coordinadas urgentes que son necesarias para conseguir la mayor tasa de supervivencia. Los eslabones de esta cadena se pueden optimizar recurriendo a estrategias de implementación y educación basadas en la evidencia. Sin embargo, se crearon 2 cadenas separadas (Figura 2) para reflejar las diferencias en los pasos necesarios para responder al paro cardíaco intrahospitalario (PCIH) y al paro cardíaco extrahospitalario (PCEH). Un paro cardíaco puede ocurrir en cualquier lugar: en la calle, en el domicilio, en un servicio de emergencias hospitalario (SUH), en la cama del hospital o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los elementos en el sistema de atención y el orden de las acciones en la cadena de supervivencia difieren según la situación. La atención dependerá de si la víctima sufre el paro fuera del hospital o dentro de él. La atención también depende de si la víctima es un adulto, un niño o un lactante. Elementos de la cadena de supervivencia Aunque existen leves diferencias en las cadenas de supervivencia basadas en la edad de la víctima y en el lugar donde ocurre el paro cardíaco, cada cadena incluye los siguientes elementos: - Prevención y preparación, incluidos el entrenamiento de primeros respondientes, el reconocimiento temprano de un paro cardíaco y la respuesta rápida - Activación del sistema de respuesta a emergencias, ya sea fuera o dentro del hospital 11  - RCP de alta calidad, incluida la desfibrilación temprana de la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TV sin pulso) - Intervenciones de reanimación avanzada, incluidos los medicamentos, las intervenciones con dispositivos avanzados para la vía aérea y RCP extracorpórea - Cuidados posparo cardíaco, incluidas las intervenciones de cuidados intensivos y el manejo específico de la temperatura - Recuperación, incluido el apoyo eficaz para necesidades físicas, cognitivas, emocionales y familiares Independientemente del lugar donde se origina un paro, el cuidado posterior a la reanimación converge en el hospital, generalmente en un SUH o UCI. Este cuidado posparo cardíaco se describe como el eslabón final de ambas cadenas y su símbolo es una cama de hospital con un monitor y un termómetro, que representa las intervenciones de cuidados intensivos, un monitoreo avanzado y un manejo específico de la temperatura. Los pacientes que logran un retorno de la circulación espontánea (RCE) después de un paro cardíaco en cualquier entorno presentan procesos fisiopatológicos complejos denominados síndrome posparo cardíaco. Este síndrome cumple una función importante en la mortalidad de los pacientes e incluye: - Lesión cerebral posparo - Disfunción miocárdica post paro - Isquemia sistémica y respuesta a la reperfusión - Patología aguda y crónica persistente que puede haber precipitado el paro cardíaco Los sistemas de salud deberían implementar un sistema multidisciplinario integral, estructurado y coherente de atención para el tratamiento de los pacientes posparo cardíaco. Los programas deberían cubrir la optimización de la ventilación y de la hemodinamia, el manejo específico de la temperatura (MET), la reperfusión coronaria inmediata con la intervención coronaria percutánea (ICP) en los pacientes que corresponda, el pronóstico y cuidado neurológico y otras intervenciones estructuradas. En los hospitales que tratan con frecuencia a pacientes con paro cardíaco, se constata una mayor probabilidad de supervivencia cuando se realizan estas intervenciones. Como se indicó anteriormente, la estructura y los elementos del proceso antes de la convergencia de las 2 cadenas varían considerablemente. Los pacientes con PCEH dependen del apoyo brindado por la comunidad. Los reanimadores legos deben reconocer el paro cardíaco, pedir ayuda, iniciar la RCP y realizar la desfibrilación temprana (desfibrilación de acceso público [DAP]) hasta que un equipo de proveedores del servicio de emergencias médicas (SEM) entrenados de manera profesional se haga cargo y traslade al paciente a un SUH o a un laboratorio de cateterismo cardíaco, seguido por el ingreso a una UCI para el cuidado posparo cardíaco. Idealmente, todas las víctimas de un PCEH deberán recibir RCP y desfibrilación por parte de un testigo presencial; si no, la RCP y la desfibrilación no se realizarán hasta que llegue el personal del SEM, lo que hará que la posibilidad de supervivencia sea mucho menor. Es de vital importancia medir y mejorar las tasas de RCP asistida por el operador del centro de atención telefónica de emergencias. En contraste, los pacientes que sufren un PCIH dependen de un sistema de reconocimiento y prevención tempranos y adecuados del paro cardíaco, que se representa con una lupa en el primer eslabón. Cuando se produce un paro cardíaco, la activación inmediata del sistema 12 que proporciona una RCP de alta calidad, desfibrilación temprana y soporte vital cardiovascular avanzado en respuesta al paro cardíaco debe generar una interacción fluida de un equipo multidisciplinario de proveedores profesionales, incluidos médicos, enfermeros, terapeutas respiratorios y otros. El último eslabón es la recuperación e incluye tener en cuenta las necesidades posparo cardíaco del paciente y la familia. La metáfora de la cadena sostiene que: en cualquier reanimación, la cadena no es más fuerte que su eslabón más débil. El concepto clásico de cadena de supervivencia de la reanimación vinculaba la comunidad con el SEM y el SEM con los hospitales, con la atención hospitalaria como el último destino. Sin embargo, los pacientes con una emergencia cardíaca pueden ingresar al sistema de atención en cualquier punto (Figura 3), incluso cuando se encuentran en la calle, en el domicilio, en el SUH del hospital, en la cama del hospital, en la UCI, en el quirófano, en el laboratorio de cateterismo o en el departamento de imágenes. El sistema de atención debe ser capaz de tratar las emergencias cardíacas ocurran donde ocurran. Abreviaturas: AL, alta; ASRE, activar sistema de respuesta a emergencias; SA, sistema de atención. Medición Los sistemas que trabajan continuamente para mejorar capturan y revisan los datos relacionados con la educación, los procesos y los resultados de la reanimación para identificar medidas que puedan llevar a una mejor atención al paciente. Los esfuerzos por mejorar la calidad se basan en evaluaciones válidas del rendimiento de la reanimación y en los resultados del paciente. Las guías y plantillas Utstein permiten informar los resultados de la reanimación después de traumatismos y ahogamientos. Estas guías de PCEH sirven para medir parámetros básicos de la práctica de la reanimación, incluidos los siguientes: - Incidencia de RCP realizada por un testigo presencial - Intervalo desde el colapso hasta la colocación del desfibrilador - Intervalo hasta el manejo avanzado de la vía aérea - Intervalo hasta la primera administración de los medicamentos para la reanimación - Supervivencia al alta hospitalaria 13 Estas guías de PCIH sirven para medir parámetros básicos de la práctica de la reanimación, incluidos los siguientes: Información demográfica del paciente Categoría del paciente (hospitalizado o ambulatorio) y categoría de la enfermedad Detalles del paro: ○ Fecha/hora/ubicación ○ Presenciado ○ Activación del equipo de reanimación ○ Monitoreo del paro ○ Compresión torácica ○ DEA o desfibrilador manual ○ Ritmo inicial ○ Uso de RCP extracorpórea (RCP-EC) Detalles post reanimación: ○ MET ○ Fiebre ○ Angiografía coronaria ○ Reperfusión coronaria Resultado del paciente: ○ Fecha/hora/motivo de la interrupción de la RCP ○ ¿RCE logrado? ○ ¿Supervivencia al alta o a los 30 días? ○ Resultado neurológico ○ Fecha/hora de muerte ○ Donación de órganos Por lo general, se considera que los criterios de valoración fisiológicos son los mejores indicadores de la eficacia de la reanimación y, fuera de un entorno hospitalario, el dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2) normalmente está disponible. Durante la RCP, el ETCO2 es un indicador relativo del gasto cardíaco y también puede indicar el retorno de la circulación espontánea (RCE), por lo que debe utilizarse si es posible. Los monitores de rendimiento de la RCP ahora están disponibles ampliamente,10 y proporcionan una valiosa retroalimentación en tiempo real sobre la calidad de la RCP que los reanimadores ofrecen durante los intentos de reanimación. Otros monitores del rendimiento de la RCP están cada vez más disponibles y pueden proporcionar retroalimentación en tiempo real a los profesionales de la salud. Después de un intento de reanimación, estos monitores también proporcionan datos para el debriefing e información para los programas de MCC de la RCP de todo el sistema. Sin una manera de medir la RCP y comprender su rendimiento, los proveedores no pueden mejorar. Algunas características del rendimiento de la RCP están disponibles como retroalimentación inmediata, mientras que otras características solo están disponibles después o no están disponibles del todo, en función de la tecnología actual. La capacidad de recibir retroalimentación inmediata en cuanto a los siguientes elementos dependerá del nivel de tecnología disponible: Retroalimentación disponible inmediatamente ○ Frecuencia de las compresiones torácicas 14  ○ Profundidad ○ Expansión Retroalimentación para revisión ○ Fracción de las compresiones torácicas ○ Pausas previas, durante y posteriores a la descarga ○ Retroalimentación que no se puede evaluar adecuadamente ○ Frecuencia de ventilación ○ Presión en la vía aérea ○ Volumen corriente ○ Duración de la insuflación ○ Otros criterios de valoración fisiológicos, si están disponibles (es decir, ETCO2, presión intraarterial, ultrasonido cardíaco) Los dispositivos actuales de monitoreo de la RCP no siempre proporcionan una retroalimentación óptima. Por ejemplo, los acelerómetros son insensibles a la compresión del colchón y sus algoritmos rígidos no priorizan de manera realista el orden de la retroalimentación; no pueden medir la profundidad si el proveedor se inclina demasiado, por lo que los dispositivos priorizan la retroalimentación para corregir la inclinación antes de la profundidad. Aunque actualmente existen algunas soluciones, incluidos softwares (algoritmos automatizados) y hardwares (tabla inteligente para RCP, acelerómetros dobles, marcadores de referencia y otros), las mejoras continuas del rendimiento requieren mejoras continuas en el monitoreo de la RCP. Evaluación comparativa y retroalimentación Los sistemas deben revisar los datos de retroalimentación y comparar la información con el rendimiento interno previo y con sistemas externos similares. Los registros existentes pueden ayudar a comparar los datos. Entre los ejemplos de estos registros se incluyen - Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) para PCEH - Programa Get With The Guidelines-Resuscitation para PCIH Cambios Solo por medio de la medición y la comparación del nivel de atención, los sistemas pueden influir positivamente en el resultado del paciente. No obstante, también deben revisar e interpretar los datos para identificar las áreas por mejorar, como Aumentar los índices de actuación en el caso de RCP realizada por un testigo presencial Mejorar la realización de una RCP Reducir el tiempo hasta la desfibrilación Despertar la concienciación entre los ciudadanos Entrenamiento y educación entre profesionales de la salud y ciudadanos Durante los últimos 50 años, los reanimadores han utilizado los fundamentos del soporte vital básico de la era moderna en relación a la activación y el reconocimiento temprano, la RCP precoz y la pronta desfibrilación para salvar cientos de miles de vida en todo el mundo. Sin embargo, las diferencias de supervivencia identificadas hace años persisten, por lo que debemos seguir mejorando la atención para cumplir con el potencial de la cadena de 15 supervivencia. Por suerte, tenemos el conocimiento y las herramientas, representados por la cadena de supervivencia, para suplir muchas de estas carencias asistenciales, y los hallazgos futuros brindarán oportunidades para mejorar las tasas de supervivencia. Sistemas de atención de IMEST El objetivo de la atención del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) es reducir al mínimo el daño cardíaco y potenciar al máximo la recuperación del paciente. Los eslabones de IMEST indican las acciones que los pacientes, los miembros de la familia y los profesionales de la salud pueden realizar rápidamente para potenciar al máximo la recuperación del IMEST: Reconocimiento y reacción ante los signos de alarma de IMEST Despacho y traslado del SEM rápidos y notificación al hospital receptor previa a la llegada Evaluación y diagnóstico rápidos en el SUH (o laboratorio de cateterismo) Tratamiento Empezando con la atención telefónica Todos los operadores telefónicos de emergencias y el personal del SEM deben recibir entrenamiento para reconocer los síntomas del SCA junto con sus posibles complicaciones. Los operadores telefónicos, cuando el control médico o el protocolo se lo autoricen, deben decir a los pacientes sin antecedentes de alergia a la aspirina ni síntomas de hemorragia gastrointestinal (GI) activa o reciente que mastiquen una aspirina (160 a 325 mg) mientras esperan a que acuda el personal del SEM. Activación del SEM El diagnóstico y el tratamiento oportunos ofrecen la mayor probabilidad para salvar el corazón, por lo que los profesionales de la salud deben reconocer a los pacientes con posibles SCA y comenzar la evaluación, el triaje y el tratamiento lo más rápido posible. Componentes del SEM Obtención de ECG extrahospitalarios Notificación al centro receptor de un paciente con un posible infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) (“alerta de IMEST”) Activación del equipo de cateterismo cardíaco para reducir el tiempo a la reperfusión Revisión y mejoras continuas de la calidad Componentes en el hospital Protocolos de SUH ○ Optimización del proceso del equipo de cateterismo cardíaco ○ Ingreso en la unidad de cuidados intensivos coronarios ○ Control de calidad, retroalimentación en tiempo real y educación del profesional de la salud Función del médico de emergencias ○ Selección de la estrategia de reperfusión más apropiada ○ Activación del equipo de cateterismo cardíaco cuando sea necesario Función de los líderes en el hospital 16  ○ Deben involucrarse en el proceso y comprometerse con facilitar un acceso rápido a la terapia de reperfusión por IMEST Sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares El objetivo de la atención del accidente cerebrovascular es reducir al mínimo la lesión cerebral aguda y potenciar al máximo la recuperación del paciente. La cadena de supervivencia de los accidentes cerebrovasculares (Figura 5) vincula las acciones que los pacientes, los miembros de la familia y los profesionales de la salud deben realizar para potenciar al máximo la recuperación de accidentes cerebrovasculares. Estos eslabones son: Reconocimiento y reacción rápidos ante los signos y síntomas de alarma de un accidente cerebrovascular Despacho rápido del SEM Reconocimiento rápido del accidente cerebrovascular, triage, transporte y notificación antes de la llegada al hospital receptor por parte del SEM Diagnóstico y tratamiento rápidos en el hospital Algunos ensayos clínicos recientes revelan que todos los pacientes aptos para someterse a un tratamiento endovascular (TEV) deberían tenerse en cuenta para este tratamiento además de la administración de alteplasa IV. Se deben implementar sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares regionales para los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos a fin de poder transportar rápidamente a los pacientes aptos desde áreas indicadas por los protocolos de designación locales o bien transferir a los pacientes desde centros que no ofrecen TEV a centros para accidentes cerebrovasculares integrales o capaces de realizar una trombectomía que ofrecen estos tratamientos. Enfoque sistemático Para brindar una atención óptima, los profesionales de la salud utilizan un enfoque sistemático para evaluar y tratar a los pacientes con paro cardíaco o con lesiones o enfermedades graves. En el caso de un paciente con paro cardíaco o respiratorio, los equipos de alto rendimiento tienen como objetivo prestar soporte y restablecer la oxigenación, la ventilación y la circulación eficaces con restauración de la función neurológica intacta. Un objetivo intermedio de la reanimación es el RCE. Estos equipos guían sus acciones mediante los siguientes enfoques sistemáticos: Evaluación inicial (visualización y seguridad de la escena) Evaluación de SVB Evaluación primaria (A, B, C, D y E) Evaluación secundaria (SAMPLE, las H y las T) 17 Antes de abordar a un paciente, verifique rápidamente la seguridad de la escena (sin amenazas para el proveedor). Una vez que haya determinado que la escena sea segura, utilice el enfoque sistemático para determinar el nivel de conciencia del paciente. - Si el paciente parece estar inconsciente, inicie con la evaluación de soporte vital básico y utilice las evaluaciones primaria y secundaria para llevar a cabo una evaluación y un tratamiento más avanzados. - Si el paciente parece estar consciente, inicie con la evaluación primaria. 18 Evaluación de SVB La evaluación de SVB es un enfoque sistemático del SVB para los profesionales de la salud con entrenamiento. Este enfoque se basa principalmente en la RCP temprana con manejo básico de la vía aérea y desfibrilación, pero no en técnicas avanzadas para la vía aérea ni en la administración de medicamentos. Mediante el uso de esta evaluación, cualquier profesional de la salud puede prestar soporte o restaurar la oxigenación, la ventilación y la circulación eficaces hasta que el paciente alcance el RCE o hasta que intervengan los proveedores avanzados. La realización de la evaluación de soporte vital básico mejora notablemente la probabilidad de supervivencia de un paciente y de obtener un buen resultado neurológico. 19 Recuerde evaluar primero y después realizar la acción apropiada. Aunque la evaluación de soporte vital básico no requiere equipos avanzados, puede utilizar suministros que estén a su disposición, como un dispositivo de ventilación bolsa mascarilla. En la medida de lo posible, coloque al paciente boca arriba en una superficie firme y plana para aumentar la eficacia de las compresiones torácicas. En la Tabla 2, se describe la evaluación de soporte vital básico y, desde la Figura 8 hasta la Figura 12, se ilustran los pasos necesarios para llevarla a cabo. Evaluación Técnica de evaluación y acción Compruebe si responde. Golpear ligeramente y preguntar en voz alta: “¿Está bien?”. Pida ayuda en voz alta/active el sistema de Pedir ayuda en voz alta a las respuesta a emergencias y consiga el personas que se encuentren cerca. DEA/desfibrilador. Activar el sistema de respuesta a emergencias. Conseguir un DEA si hay alguno disponible, o pedir a alguien que active el sistema de respuesta a emergencias y obtenga un DEA o un desfibrilador manual. Compruebe la ventilación y el pulso. Para comprobar si no hay ventilación o si es anormal (el paciente no ventila o solo jadea), observe si el tórax del paciente se eleva y desciende durante un 20  mínimo de 5 segundos y un máximo de 10 segundos. Siente el pulso durante 5 segundos como mínimo, pero no más de 10. Compruebe el pulso al mismo tiempo que comprueba la ventilación en un plazo de 10 segundos para minimizar el retraso de la RCP. Si no detecta ventilación ni pulso al cabo de 10 segundos, inicie la RCP, comenzando con las compresiones torácicas. Si hay pulso, inicie la ventilación de rescate con 1 ventilación cada 6 segundos. Compruebe el pulso aproximadamente cada 2 minutos. Desfibrile Si no detecta pulso, compruebe el ritmo desfibrilable con un DEA o un desfibrilador manual tan pronto como disponga de uno. Administre descargas como se le indique. Cada descarga debe ir acompañada de inmediato por una RCP, empezando con compresiones. Adaptación de la respuesta Los reanimadores que se encuentren solos pueden adaptar la secuencia de las acciones de rescate a la causa más probable del paro cardíaco. Por ejemplo, un profesional de la salud que ve a un adolescente sufrir un colapso súbito (p. ej., después de un golpe en el pecho) puede suponer que el paciente ha sufrido un paro cardíaco súbito. En este caso, el reanimador debe activar el sistema de respuesta a emergencias a través de un dispositivo 21 móvil, conseguir un DEA si hay alguno cerca, volver al paciente para aplicar el DEA y, a continuación, administrar la RCP. Sin embargo, si el reanimador cree que la causa del paro cardíaco es la hipoxia (como en una víctima de ahogamiento), puede realizar alrededor de 2 minutos de RCP, incluidas las ventilaciones, antes de activar el sistema de respuesta a emergencias. Figura: Relación entre RCP de calidad y presión de perfusión coronaria (PPC) que demuestra la necesidad de minimizar las interrupciones entre compresiones. Evite Análisis prolongados del ritmo Comprobaciones de pulso frecuentes o inapropiadas Ventilación prolongada Movimiento innecesario del paciente La presión de perfusión coronaria (PPC) es la presión (diastólica) de relajación aórtica menos la presión (diastólica) de relajación auricular derecha. Durante la RCP, la PPC se correlaciona con el flujo sanguíneo miocárdico y el RCE. En un estudio humano, el RCE no se produjo hasta que se alcanzó una PPC ≥ 15 mmHg durante la RCP. Debido a que el ETCO2 está relacionado con el gasto cardíaco con compresiones torácicas durante el paro cardíaco, el RCE es igualmente improbable con un ETCO2 persistente de menos de 10 mm Hg. Inicio de la RCP cuando no esté seguro de si hay pulso Si no está seguro de si detecta pulso, inicie la RCP. Es mejor realizar compresiones innecesarias que ninguna compresión en un paciente sin pulso, además, el retraso de la RCP reduce las posibilidades de supervivencia. 22 Respiraciones agónicas Es posible que vea respiraciones agónicas en los primeros minutos después de un paro cardíaco súbito, pero las respiraciones agónicas no son una forma normal de ventilación. Son un signo de paro cardíaco. Puede parecer que una persona que jadea toma aire muy rápido. Puede que la boca esté abierta, y la mandíbula, la cabeza o el cuello se muevan con las respiraciones agónicas. Estos jadeos pueden parecer respiraciones forzadas o débiles, y podría pasar un tiempo entre una y otra, ya que suelen darse con una frecuencia baja e irregular. Las respiraciones agónicas pueden sonar como un resoplido, ronquido o gemido. Si identifica respiraciones agónicas, comience las compresiones torácicas sin demora. Evaluación primaria En la evaluación primaria, continúe evaluando al paciente y actuando de la forma apropiada hasta que el paciente pase al siguiente nivel de atención. A menudo, los miembros de un equipo de alto rendimiento llevan a cabo las evaluaciones y las acciones de soporte vital básico de forma simultánea. En el caso de los pacientes inconscientes con un paro (cardíaco o respiratorio), complete la evaluación de soporte vital básico antes de la evaluación primaria. En el caso de los pacientes conscientes que pueden necesitar una evaluación y un tratamiento más avanzados, primero realice la evaluación primaria. En la Tabla 3 se ofrece una descripción general de la evaluación primaria. Evaluación Acción Vía aérea (Airway) Mantenga la vía aérea abierta en ¿La vía aérea del paciente es pacientes inconscientes mediante el permeable? uso de la maniobra de extensión de ¿Está indicado el uso de un la cabeza y elevación del mentón, dispositivo de manejo avanzado de una cánula orofaríngea o una la vía aérea? cánula nasofaríngea. ¿Ha confirmado la correcta colocación del dispositivo para la vía En caso necesario, recurra a un aérea? dispositivo avanzado para la vía ¿Se ha fijado el tubo y se aérea (p. ej., mascarilla laríngea, comprueba con frecuencia su tubo laríngeo o tubo endotraqueal). 23 colocación y cada vez que se ○ Considere los beneficios de mueve al paciente? colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea contra los efectos adversos de interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa mascarilla es adecuada, la inserción de un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea puede aplazarse hasta que el paciente deje de responder a la RCP inicial y a la desfibrilación, o hasta el RCE. Mientras continúa con las compresiones torácicas, se puede colocar un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea, como una mascarilla laríngea, un tubo laríngeo o un tubo combinado esófago-traqueal. ○ Si utiliza un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea, realice lo siguiente: Confirme que exista una integración correcta de la RCP y la ventilación Confirme la colocación correcta del dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea mediante un examen físico y capnografía cuantitativa Fije correctamente el dispositivo para evitar que se mueva Monitoree la ubicación del dispositivo, la eficacia de la RCP y el RCE con capnografía cuantitativa continua 24 Buena ventilación (Breathing) Administre oxígeno cuando esté ¿Son adecuadas la ventilación y la indicado. oxigenación? ○ En pacientes con paro ¿Se están controlando la saturación cardíaco, administre oxígeno de oxihemoglobina y la al 100%. capnografía? ○ En otros pacientes, ajuste la administración de oxígeno para lograr una saturación del 95% a un 98% mediante pulsioximetría (90% para SCA, y 92% a 98% para la atención posparo cardíaco). Supervise que la ventilación y la oxigenación sean adecuadas mediante ○ Criterios clínicos (elevación torácica y cianosis) ○ Capnografía cuantitativa ○ La saturación de oxígeno ○ Evitando una ventilación excesiva Circulación Controlar la calidad de la RCP. ¿Son eficaces las compresiones ○ Capnografía cuantitativa (si torácicas? la presión parcial de CO2 en ¿Cuál es el ritmo cardíaco? el aire exhalado al final de la ¿Está indicada la desfibrilación o espiración [o PETCO2] es cardioversión? inferior a 10 mm Hg, intentar ¿Se ha establecido un acceso mejorar la calidad de la intravenoso (IV) o intraóseo (IO)? RCP). La capnografía debe ¿RCE presente? ser lo más alta posible, con ¿Está inestable el paciente con una calidad de RCP pulso? mejorada. La capnografía ¿Es necesario administrar cuantitativa continua medicamentos para el ritmo o la proporciona una medida presión arterial? indirecta del gasto cardíaco ¿Necesita el paciente volumen durante las compresiones (líquidos) para su reanimación? torácicas, ya que la cantidad de dióxido de carbono exhalado se asocia con la cantidad de sangre que atraviesa los pulmones. No es muy probable que un ETCO2 inferior a 10 mm Hg durante las compresiones torácicas genere un RCE. 25  ○ Un aumento repentino del ETCO2 a más de 25 mm Hg puede indicar un RCE. ○ Presión intraarterial (si la presión de la fase de relajación [diastólica] es < 20 mm Hg, intente mejorar la calidad de la RCP). La presión intraarterial debe ser lo más alta posible, mejorando la calidad de la RCP. Si se dispone del monitoreo de la presión intraarterial, se debe hacer el esfuerzo por optimizar la presión arterial. Las presiones de la fase de relajación (diastólica) inferiores a 20 durante las compresiones torácicas rara vez generan un RCE. Conecte el monitor/desfibrilador para arritmias o ritmos de paro cardíaco (p. ej., FV, TV sin pulso, asistolia, AESP). Administre desfibrilación/cardioversión. Obtenga una vía de acceso IV/IO. Administre los fármacos apropiados para tratar la presión arterial y el ritmo. Administre líquidos IV/IO si es necesario. Compruebe el nivel de glucosa y la temperatura. Compruebe si hay signos de hipoperfusión. Déficit neurológico Compruebe la función neurológica. Evalúe rápidamente la capacidad de respuesta, los niveles de consciencia y la dilatación de las pupilas. AVDI: Alerta, respuesta a Voz, respuesta a Dolor, Inconsciente. 26  Exposición Quite la ropa para realizar un examen físico. Busque signos evidentes de traumatismos, hemorragias, quemaduras, marcas inusuales o pulseras de avisos médicos. Tabla 3. Evaluación primaria Recuerde evaluar primero y después realizar la acción apropiada. Evaluación secundaria En la evaluación secundaria se realiza el diagnóstico diferencial, que incluye la obtención de una historia clínica focalizada y la búsqueda y el tratamiento de las causas subyacentes (las H y las T). Reúna un historial dirigido del paciente, si es posible. Haga preguntas concretas relacionadas con el estado que observa. SAMPLE Considere el uso de la regla nemotécnica SAMPLE: Signos y síntomas ○ Dificultad respiratoria ○ Taquipnea y taquicardia ○ Fiebre y dolor de cabeza ○ Dolor abdominal ○ Hemorragia Alergias ○ Medicamentos, comida, látex, etc. ○ Reacciones asociadas Medicamentos (incluida la última dosis administrada) ○ Medicamentos del paciente incluidos los de venta libre, vitaminas, inhaladores y suplementos naturales ○ Última dosis y hora de la última medicación ○ Medicamentos que se pueden encontrar en el hogar del paciente Previa historia clínica (sobre todo, lo que guarde relación con la enfermedad actual) ○ Antecedentes médicos (p. ej., enfermedades previas, hospitalizaciones) ○ Antecedentes médicos familiares (en casos de SCA o accidente cerebrovascular) ○ Problemas médicos subyacentes significativos ○ Cirugías anteriores ○ Estado de vacunación La última comida consumida ○ Hora y naturaleza del último líquido o alimento consumido Eventos Eventos que hayan desencadenado la lesión o enfermedad (p. ej., inicio súbito o gradual, tipo de lesión) Riesgos en el lugar Tratamiento desde el inicio de la enfermedad o lesión hasta su evaluación 27  Tiempo estimado de inicio (en entornos extrahospitalarios) Las respuestas a estas preguntas pueden ayudarlo a identificar rápidamente diagnósticos posibles o sospechados. Busque y trate la causa subyacente tomando en cuenta las H y las T para asegurarse de que no pase por alto ninguna causa frecuente. Las H y las T sirven de guía para posibles diagnósticos e intervenciones. Las H y T Las H y las T son una regla nemotécnica para posibles causas reversibles de paro cardíaco y afecciones cardiopulmonares de emergencia. Los casos de SVCA detallan cada uno de estos componentes. H Hipovolemia Hipoxia Hidrogenión (acidosis) Hipo-/hiperpotasemia Hipotermia T Neumotórax a tensión Taponamiento (cardíaco) Tóxicos Trombosis (pulmonar) Trombosis (coronaria) Diagnóstico y tratamiento de causas subyacentes Los pacientes con paro cardíaco (FV/TV sin pulso/asistolia/AESP) necesitan una evaluación y tratamiento rápidos para determinar si un problema subyacente, potencialmente reversible, causó el paro. Si puede identificar rápidamente una afección específica, es posible que logre un RCE. La identificación de la causa es crucial en los casos de paro cardíaco. Abordarla proporcionará la mayor probabilidad de una reanimación exitosa. El ultrasonido puede ayudar a identificar rápidamente la causa subyacente y también puede proporcionar información para ayudar a determinar el próximo paso del tratamiento. Prestar atención a la respuesta del paciente a las intervenciones también puede ayudarlo a limitar el diagnóstico diferencial. 28 Para buscar la causa subyacente haga lo siguiente: Considere las causas recordando las H y las T Analice el ECG en busca de indicios de la causa Identifique la hipovolemia Identifique sobredosis o intoxicación por fármacos Hipovolemia La hipovolemia, una causa frecuente de AESP, inicialmente produce la respuesta fisiológica clásica de una taquicardia rápida de complejo estrecho (taquicardia sinusal) y normalmente ocasiona un aumento de la presión diastólica y una disminución de la presión sistólica. Cuando la pérdida de volumen sanguíneo continúa, la presión arterial desciende, haciéndose finalmente indetectable, pero los complejos QRS estrechos y la frecuencia rápida continúan (es decir, AESP). Debe considerar la hipovolemia como una causa de hipotensión, que puede deteriorarse hasta una AESP. La corrección rápida de la hipovolemia brinda el tratamiento inmediato que puede revertir la falta de pulso. Las causas no traumáticas frecuentes de hipovolemia son la hemorragia interna oculta y la deshidratación grave. Considere la infusión de volumen para la AESP asociada con una taquicardia de complejo estrecho. Enfermedades cardíacas y pulmonares Los SCA que afectan a una gran cantidad de músculo cardíaco se pueden presentar como AESP, FV, TV sin pulso o asistolia. Es decir, la oclusión del tronco de la arteria coronaria izquierda o la lesión proximal de la arteria descendente anterior puede presentarse con un shock cardiogénico que progresa rápidamente a paro cardíaco y AESP. Sin embargo, en pacientes con paro cardíaco y sin embolia pulmonar (EP) conocida o con sospecha de EP o IMEST, no se recomienda el tratamiento fibrinolítico de rutina durante la RCP porque no muestra beneficio. La embolia pulmonar masiva o cabalgante obstruye el flujo a la vasculatura pulmonar y causa insuficiencia cardíaca derecha aguda. En pacientes con paro cardíaco debido a embolia pulmonar sospechada o conocida, es razonable administrar fibrinolíticos. El taponamiento pericárdico puede ser reversible con pericardiocentesis y, durante el periparo, la infusión de volumen puede ayudar mientras se inicia el tratamiento definitivo. Una vez que reconozca neumotórax a tensión, debe tratarlo eficazmente con descompresión con aguja e inserción del tubo torácico. No puede tratar el taponamiento cardíaco, el neumotórax a tensión ni la EP masiva, a menos que los reconozca. Un proveedor experto puede realizar una ecografía a la cabecera del paciente para ayudar a identificar rápidamente cualquiera de esas situaciones. Sobredosis de fármacos o exposición a tóxicos Determinadas sobredosis de fármacos o exposiciones a sustancias tóxicas pueden causar dilatación vascular periférica o disfunción miocárdica con resultado de hipotensión y colapso cardiovascular. Trate a los pacientes intoxicados de manera enérgica, ya que los efectos tóxicos pueden progresar rápidamente, pero, durante este tiempo, la disfunción miocárdica y las arritmias pueden ser reversibles. 29 Entre los tratamientos que pueden proporcionar ayuda se incluyen: RCP básica prolongada en situaciones especiales de reanimación (como hipotermia accidental) RCP extracorpórea. Tratamiento con un balón de contrapulsación aórtico Diálisis renal Emulsión intravenosa de lípidos para toxinas solubles en lípidos Antídotos de fármacos específicos (fragmentos Fab específicos para digoxina, glucagón, bicarbonato) Electroestimulación cardíaca transcutánea Corrección de trastornos electrolíticos graves (potasio, magnesio, calcio, acidosis) Agentes complementarios específicos Recuerde, si el paciente muestra signos de RCE, deberá iniciarse la atención posparo cardíaco. 30  Apartado 2: Prevención del paro Reconocimiento: Signos de deterioro clínico Respuesta rápida A menudo, los enfermeros, médicos o familiares que se preocupan por el deterioro del paciente activan el sistema de respuesta rápida en el hospital. Algunos sistemas de respuesta rápida ponderan, combinan y puntúan criterios fisiológicos específicos para determinar cuándo actuar. La siguiente lista incluye ejemplos de criterios de llamada para los pacientes adultos: Compromiso de la vía aérea Frecuencia ventilatoria inferior a 6/min o superior a 30/min Frecuencia cardíaca inferior a 40 min/min o superior a 140 min/min Presión arterial sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg Hipertensión sintomática Disminución imprevista en el nivel de consciencia Agitación inexplicable Convulsiones Reducción importante de la diuresis Preocupación subjetiva por el paciente La gran variabilidad en cuanto a la incidencia y el lugar donde se produce el PCIH sugiere posibles áreas de estandarización de la calidad y prevención de algunos casos de paros cardíacos. Más de la mitad de los PCIH se producen por insuficiencias respiratorias o shock hipovolémico, y los cambios en la fisiología, tales como taquipnea, taquicardia e hipotensión anuncian la mayoría de estos eventos. Por lo tanto, un PCIH a menudo representa el avance de la inestabilidad fisiológica y la incapacidad para identificar y estabilizar rápidamente al paciente. Este escenario es más habitual en las unidades de medicina general, fuera del área de cuidados intensivos y procedimientos, donde las proporciones paciente-enfermero son más elevadas y el monitoreo de los pacientes, menos intenso. En este contexto, la monitorización manual intermitente de los signos vitales con una observación directa menos frecuente por parte de los médicos podría aumentar la probabilidad de que se retrase el reconocimiento. Durante la última década, los hospitales de varios países han diseñado sistemas de respuesta rápida para identificar y tratar el deterioro clínico temprano en los pacientes, mejorando los resultados de los pacientes a través de la experiencia en cuidados intensivos. El sistema de respuesta rápida tiene varios componentes: Detección de eventos y activación del sistema de respuesta Equipo de respuesta planificada, como un ERR o EME Monitorización de la calidad Soporte administrativo 31 ERR y EME Los hospitales establecieron los ERR y los EME para proporcionar una intervención temprana en pacientes cuyas enfermedades estaban empeorando, con el objetivo de evitar un PCIH. Estos equipos pueden incluir médicos, enfermeros y terapeutas respiratorios que tengan la experiencia y habilidades de cuidados intensivos para intervenir en situaciones potencialmente mortales. Por lo general, se les pide ver a cualquier paciente identificado como deteriorado, sin importar quién informa tal deterioro: miembros del personal, la familia o el paciente. Estos equipos cuentan con equipamiento de monitoreo y reanimación para realizar una evaluación rápida de los pacientes e inician tratamientos farmacológicos o de otro tipo adecuados para revertir el deterioro fisiológico y evitar malos resultados, similar a cómo intervienen los SEM cuando reciben llamadas en el entorno prehospitalario. Estudios publicados Aunque no se conoce la composición ideal de los EME o ERR, muchos estudios publicados para el antes y el después de su implementación han informado un descenso en la tasa de paros cardíacos luego de la intervención de estos equipos. Aunque algunos estudios no han informado un descenso en la mortalidad general con la introducción de estos equipos, puede haber otros beneficios, como una mejora en el cuidado de pacientes terminales, ya que estos equipos pueden iniciar conversaciones con pacientes y familias antes del paro cardìaco, lo que evita intervenciones no deseadas en pacientes con enfermedades críticas. Entre los beneficios adicionales documentados de estos sistemas se incluyen los siguientes: Disminución en los traslados urgentes no planificados a la UCI Reducción de estancia hospitalaria o en UCI Reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias Mejora de las tasas de supervivencia al paro cardíaco Implementación de un sistema de respuesta rápida Implementar cualquier tipo de sistema de respuesta rápida requiere un cambio cultural importante en la mayoría de los hospitales. Los encargados de diseñar y coordinar el sistema deben prestar especial atención a factores que pudieran evitar que el hospital utilice el sistema de forma eficaz. Como ejemplos de estos factores, se pueden citar la falta de recursos, una mala educación, el temor a llamar al equipo, el temor a perder el control del tratamiento del paciente y la resistencia de los miembros del equipo. La implementación de un sistema de respuesta rápida requiere entrenamiento continuo, recopilación y revisión impecable de datos y retroalimentación. El desarrollo y mantenimiento de estos programas exige un compromiso cultural y económico a largo plazo por parte de los administradores del hospital. Los administradores del hospital y los profesionales de la salud deben reorientar sus estrategias para los eventos médicos de urgencias y desarrollar una cultura de seguridad para el paciente con la reducción de la morbimortalidad como primer objetivo. 32 Síndromes coronarios agudos El algoritmo de síndromes coronarios agudos lo ayudará a guiar su estrategia clínica cuando los pacientes presenten signos y síntomas de SCA, incluido un posible infarto agudo de miocardio (IAM). Para aplicar este algoritmo de manera eficaz, debe tener el conocimiento básico para evaluar y estabilizar a pacientes con SCA. 33 El ECG de 12 derivaciones inicial se utiliza para clasificar a los pacientes en 1 de las 2 categorías de ECG del infarto de miocardio, con estrategias de atención y necesidades de tratamiento diferentes. Estas 2 categorías de ECG se describen en el algoritmo de síndromes coronarios agudos: Elevación del segmento ST (IMEST) 34  SCA sin elevación del segmento ST (SCA-SEST) ○ Infradesnivel del segmento ST, inversión de la onda T, elevación transitoria del segmento ST ○ ECG normal o no diagnóstico Lo siguiente se centra en la primera categoría: IMEST con estrategias de reperfusión urgentes. Usted: Identificará, evaluará y realizará el triaje de la molestia torácica isquémica y aguda Proporcionará el tratamiento inicial de un posible SCA Hará énfasis en la reperfusión precoz del paciente con SCA/IMEST Objetivos para los pacientes con SCA Los objetivos principales son los siguientes: Evitar eventos cardiovasculares adversos mayores, como muerte, infarto de miocardio no fatal y necesidad de revascularización urgente postinfarto Identificar los pacientes con IMEST y triaje para la terapia de reperfusión precoz Aliviar la molestia torácica isquémica Tratamiento de complicaciones agudas y potencialmente mortales del SCA, tales como FV/TV sin pulso, bradicardia inestable, ruptura de la pared ventricular, ruptura de músculo papilar, shock descompensado y otras taquicardias inestables La terapia de reperfusión abre una arteria coronaria obstruida con fármacos o con medios mecánicos. Las ICP, realizadas en el laboratorio de cateterismo cardíaco tras una angiografía coronaria, permiten la dilatación con balón o la colocación de stent (o ambas) en una arteria coronaria obstruida. Ritmos de SCA La isquemia aguda puede derivar en muerte súbita cardíaca, taquicardias ventriculares y bradicardia hipotensiva. Anticipe estos ritmos y esté preparado para intervenciones inmediatas, como la desfibrilación o la cardioversión, así como la administración de fármacos o el marcapasos para bradicardias inestables. Fármacos para SCA El tratamiento farmacológico y las estrategias de tratamiento siguen evolucionando rápidamente en el campo de SCA, así que asegúrese de mantenerse al día con los cambios importantes. Para tratar el SCA, inicialmente utilizará estos fármacos para aliviar la molestia isquémica, disolver los coágulos e inhibir la trombina y las plaquetas: Oxígeno Aspirina Nitroglicerina Opiáceos (p. ej., morfina) Tratamiento fibrinolítico (descripción general) 35  Heparina (no fraccionada, de bajo peso molecular) Entre los fàrmacos adyuvantes adicionales que no se tratarán en este curso, se encuentran los siguientes: Betabloqueantes Bivalirudina Inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas) Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa La cadena de supervivencia del IMEST La cadena de supervivencia ante un IMEST es similar a la cadena de supervivencia ante un paro cardíaco súbito. Los eslabones indican las medidas que los pacientes, los familiares y los profesionales de la salud pueden tomar rápidamente para maximizar la recuperación del IMEST: Reconocimiento y reacción ante los signos de alarma de IMEST Despacho y traslado del SEM rápidos y notificación al hospital receptor previa a la llegada Evaluación y diagnóstico rápidos en el SUH (o laboratorio de cateterismo) Tratamiento Respuesta al PCEH La mitad de las muertes por SCA ocurren antes de que el paciente llegue al hospital, y en la mayoría de los casos el ritmo desencadenante es la FV o la TV sin pulso. Es más probable que la FV se presente durante las primeras 4 horas después del inicio de los síntomas, por lo que las comunidades deberían desarrollar programas prehospitalarios y de SEM para responder rápidamente al SCA. Estos programas se deben centrar en: Reconocimiento de los síntomas del SCA Activación del sistema de SEM y notificación previa a la llegada al hospital por parte del SEM. Proporcionar RCP temprana en caso de paro cardíaco. Proporcionar desfibrilación temprana con los DEA disponibles a través de programas de desfibrilación de acceso público y los primeros respondientes. Proporcionar un sistema coordinado de atención entre el SEM, el SUH, el laboratorio de cateterismo y los especialistas en cardiología. 36 Fisiopatología del SCA Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden presentar un espectro de síndromes clínicos que representan diferentes grados de la obstrucción de la arteria coronaria. Estos síndromes incluyen SCA-SEST e IMEST. Con cada uno de estos síndromes, se puede producir la muerte súbita cardíaca. Figura: Vistas de corte transversal de una arteria coronaria que muestran un aumento de los grados de oclusión, lo que provoca una ruptura de placa o trombo y 3 síndromes coronarios: NSTE-ACS, IMEST y angina estable. Tratamiento del SCA: El algoritmo de SCA El algoritmo del síndrome coronario agudo describe los pasos a seguir para evaluar y tratar a un paciente que tiene síntomas que sugieren isquemia o infarto (síntomas de SCA, paso 1). La evaluación y atención por el SEM y la preparación hospitalaria deben incluir (paso 2) lo siguiente: Evaluación del ABC (vía aérea, buena ventilación, circulación). Estar preparado para administrar RCP y desfibrilación. Administrar aspirina y considerar el uso de oxígeno, nitroglicerina y morfina si fuera necesario. Obtener un ECG de 12 derivaciones. Si hay elevación del segmento ST, notificar al hospital receptor con transmisión o interpretación; anotar la hora de inicio y el primer contacto médico. Notificar previamente al hospital; al llegar, trasladar al SUH/laboratorio de cateterismo según el protocolo. El hospital notificado debe movilizar sus recursos para responder al IMEST y activar la alerta de IMEST. 37  Si considera la fibrinolisis prehospitalaria, use la lista de comprobación para uso de fibrinolíticos. Si los proveedores extrahospitalarios no pueden realizar estos pasos iniciales antes de que el paciente llegue al hospital, el personal del SUH debe hacerlo. El tratamiento subsiguiente puede comenzar con el personal del SEM, según los protocolos locales, o puede comenzar cuando el paciente llega al hospital. La evaluación simultánea del SUH o del laboratorio de cateterismo (paso 3) debe realizarse en menos de 10 minutos e incluir lo siguiente: Habilitar al equipo de IMEST tras la notificación del SEM. Evaluar el ABC; administrar oxígeno si fuese necesario. Establecer un acceso IV. Obtener una historia clínica breve y específica, y realizar un examen físico. Revisar y completar la lista de comprobación para uso de fibrinolíticos, y verificar las contraindicaciones. Obtener los niveles iniciales de marcadores cardíacos, el hemograma completo y los estudios de coagulación. Obtener una radiografía de tórax portátil (en menos de 30 minutos); no retrasar el traslado al laboratorio de cateterismo. El tratamiento general inmediato del SUH/laboratorio de cateterismo (paso 3) incluye