PUD (Peptic Ulcer Disease) - PDF

Document Details

Uploaded by Deleted User

علیرضا شعبانی - پوریا محمدی - محمد مهدی ربیع

Tags

gastrointestinal diseases digestive system PUD medical research/notes

Summary

This document provides a detailed analysis of Peptic Ulcer Disease (PUD), covering its definition, pathophysiology, various defense mechanisms, and factors implicated in its etiology. It explores different treatment approaches, emphasizing the role of Helicobacter pylori and NSAIDs in PUD development. The document examines different diagnostic methods, including their strengths, limitations, and clinical relevance.

Full Transcript

‫به نام خدا‬ ‫(مقدمات بیماریهای گوارش و کبد – بیماریهای معده‪ :‬پپتیک اولسر ‪)PUD‬‬ ‫استاد‪ :‬دکتر قناعی‬ ‫بازبینی‪ :‬علیرضا شعبانی – پ...

‫به نام خدا‬ ‫(مقدمات بیماریهای گوارش و کبد – بیماریهای معده‪ :‬پپتیک اولسر ‪)PUD‬‬ ‫استاد‪ :‬دکتر قناعی‬ ‫بازبینی‪ :‬علیرضا شعبانی – پوریا محمدی – محمد مهدی ربیع‬ ‫موضوع بحث ما در مورد ‪ peptic ulcer disease‬یا زخم پپتیک میباشد‪.‬‬ ‫از نظر تعریف زخم پپتیک عبارت است از وجود یک ‪ defect‬یا حفره در داخل مخاط دستگاه گوارش‪ ،‬که با وجود اسید و پپسین‬ ‫در داخل لومن دستگاه گوارش در ارتباط است‪.‬همچنین نام پپتیک اولسر نیز ارتباط این بیماری را با اسید و پپسین نشان‬ ‫میدهد‪.‬این زخم بیشتر میتواند در معده‪ ،‬دئودنوم و یا هر دو قسمت ایجاد گردد ولی به طور کلی‪ ،‬آن را در هر قسمت از دستگاه‬ ‫گوارش که در ارتباط با اسید و پپسین است‪ ،‬میتوان دید؛ برای مثال پپتیک اولسر را میتوان در ریفالکس در قسمت انتهایی‬ ‫مری و یا در قسمت انتهایی ایلئوم )‪ (Meckel's diverticulum‬دید‪.‬‬ ‫]‪[GERD can complicated by PUD‬‬ ‫زخم پپتیک از لحاظ بافتشناسی نیز تعریف مخصوصی دارد که عبارت است از یک ‪ necrotic mucosal defect‬که از‬ ‫‪ Muscularis Mucosae‬به سمت الیهی ‪ Submucosal‬گسترش مییابد؛ به همین دلیل نیاز است که آن را از خراش یا‬ ‫‪ erosion‬مخاط که یک ‪ Superficial necrotic Defect‬است‪ ،‬افتراق دهیم‪.‬پپتیک اولسر معموالً یک حاشیهی کام ً‬ ‫ال‬ ‫مشخص و شارپ دارد؛ در حالیکه ‪ erosion‬یک خراش سطحی مخاط است و حاشیهی مشخصی ندارد‪.‬‬ ‫در کل این تعریف پاتولوژیک‪ ،‬در کلینیک خیلی کاربرد ندارد و ما بیشتر از ‪ Gross Endoscopic‬و ‪Radiographic‬‬ ‫‪ features‬برای تشخیص زخم استفاده میکنیم‪.‬‬ ‫در اوایل قرن بیستم عامل اصلی ایجاد زخم را استرس و رژیم غذایی فرد میدانستند و بر همین اساس برای درمان‪ ،‬بیماران را‬ ‫بستری کرده‪ ،‬به آنها ‪ bed rest‬میدادند و در کنار مراقبت و بهبود وضع استراحت فرد‪ ،‬به اصطالحِ آن زمان وی را تحت رژیم‬ ‫غذایی اولسری قرار میدادند‪.‬تا اینکه در ‪ Gastric acid ،1٩٥٠‬به عنوان عامل زخم شناخته شد و از آن پس‪ ،‬برای درمان این‬ ‫بیماران از آنتیاسیدها استفاده شد؛ با این حال مشاهده گردید که برای بهبود عالئم‪ ،‬نیاز است تا از دوزهای باالی آنتیاسید‬ ‫استفاده شود و همچنین ضمن استفاده از مقادیر باالی آنتیاسید هم بهبود کامل حاصل نمیشود‪.‬در ‪ 1٩٧٠‬آنتاگونیست های‬ ‫گیرندهی ‪ H2‬که عامل مهمی برای مهار اسید بودند مثل سایمتیدین (سردستهی این داروها)‪ ،‬رانیتیدین‪ ،‬فاموتیدین و نیزاتیدین‬ ‫به ترتیب وارد بازار شدند‪.‬در ‪ PPIs (proton pump inhibitors) ،1٩٨٠‬کشف شدند که با قدرت باالتری باعث مهار اسید‬ ‫معده میشدند‪.‬نکتهای که این داروها داشتند این بود که اگرچه باعث مهار اسید و بهبود زخم میشدند ولی با قطع درمان بیش‬ ‫از ‪ ٩٠‬درصد زخمها ظرف یک سال مجدداً برمیگشتند‪.‬به همین دلیل فکر میکردند که پپتیک اولسر یک بیماری مزمن غیر‬ ‫قابل درمان است که با ‪ exacerbation‬و ‪ remission‬همراه بوده و تنها میتوان آن را کنترل کرد‪.‬در همان دههی ‪،٨٠‬‬ ‫محققین دو عامل تاثیرگذار در ایجاد زخم را یافتند‪ :‬یکی هلیکوباکتر پیلوری (‪ )H.pylori‬و دیگری ‪ NSAIDs‬که هر دو میتوانند‬ ‫به مخاط آسیب بزنند‪.‬مطالعات نشان داد که اگر ما ‪ H.Pylori‬را از بین ببریم و یا ‪NSAID‬ها را برای بیمار قطع کنیم شانس‬ ‫عود ‪ PUD‬به شدت کاهش یافته و زخم درمان مییابد‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫در هر جای بدن برای ایجاد زخم یا آسیب دیگر نیاز است که تعادل میان مکانیسمهای دفاعی (‪ )defense mechanisms‬و‬ ‫فاکتورهای مهاجم (‪ )aggressive factors‬بر هم بخورد؛ پپتیک اولسر نیز از این قاعده مستثنا نیست‪.‬مکانیسمهای دفاعی‬ ‫بدن برای جلوگیری از ایجاد پپتیک اولسر عبارتند از‪:‬‬ ‫‪ )1‬مکانیسمهای پره اپیتلیال (‪ :)Pre-epithelial mechanisms‬قبل از مخاط‬ ‫‪ )2‬مکانیسمهای اپیتلیال (‪)Epithelial mechanisms‬‬ ‫‪ )3‬مکانیسمهای پست اپیتلیال (‪)Post-epithelial mechanisms‬‬ ‫بنابراین زمانیکه مکانیسمهای دفاعی بدن در این سه رده در برابر ‪ aggressive factors‬شکست بخورند شاهد ایجاد زخمهای‬ ‫پپتیک خواهیم بود‪.‬‬ ‫مکانیسمهای دفاعی پره اپیتلیال‪ :‬این مکانیسمها عبارتند از‪:‬‬ ‫‪ )1‬موکوس (‪ :)mucus layer‬الیهی پوشاننده روی سطح مخاط‬ ‫‪ )2‬الیهی آبی غنی از بیکربنات‪ :‬این الیه باعث خنثی و نوترالیزه شدن اسید معده در سطح سلولها شده و از آسیب آنها‬ ‫جلوگیری میکند‪.‬‬ ‫در این خط دفاعی شاهد حضور موکوس و بیکربنات خواهیم بود؛ موکوس و بیکربنات توسط سلولهای اپیتلیال معده و غدد‬ ‫برونر دئودنوم ترشح میشود‪.‬بیکربنات همچنین میتواند به روش ‪ paracellular diffusion‬از خون وارد الیه مخاطی شده‬ ‫و نقش حفاظتی خود را ایفا کند‪.‬در الیهی مخاطی گیلکوپروتئینهایی وجود دارند که با ایجاد سدی فیزیکی از انتشار پپسین‬ ‫جلوگیری میکنند‪.‬یونهای بیکربنات هم میتوانند اسید را خنثی کرده و مانع از تخریب سلولها شوند‪.‬سلولهای اپیتلیال نیز‬ ‫با ترشح فسفولیپیدها باعث ایجاد یک الیهی هیدروفوبیک شده که مانع دسترسی و آسیب اسید به مخاط معده میشود‪.‬نکته‬ ‫مهم و قابل تأکید این است که این مکانیسمها سبب میشوند که اسید در الیه مخاطی خنثی شود (‪ pH‬حدود ‪ )٧‬در حالی که‬ ‫‪ pH‬لومن معده بدون تغییر و همچنان زیر ‪ ،2‬به قدرت خود باقی خواهد ماند‪.‬هرگونه اختالل در این خط دفاعی میتواند منجر‬ ‫به پپتیک اولسر شود‪.‬مهمترین نقش را در ایجاد این اختالل هیلکوباکترپیلوری دارد؛ اما مکانیسمهایی که از طریق آن باعث‬ ‫چنین اتفاقی میشود‪ ،‬هنوز چندان مشخص نیست‪.‬‬ ‫مکانیسمهای دفاعی اپیتلیال‪ :‬هنگامی که خط دفاعی اول یعنی مکانیسمهای پره اپیتلیال شکست بخورند‪ ،‬خط دفاعی دوم‪،‬‬ ‫یعنی مکانیسمهای دفاعی اپیتلیال وارد کار میشوند تا جلوی آسیب بیشتر را بگیرند‪.‬در واقع وقتی کار از مکانیسم پره اپیتلیال‬ ‫بگذرد یعنی ما آسیب را داریم؛ دو مکانیسم دیگر از گسترش آسیب جلوگیری میکنند‪.‬در این سطح از سطوح دفاعی سهگانه‬ ‫نیز‪ ،‬همانند دسته اول دو جزء وجود دارد‪:‬‬ ‫‪ Apical cell membrane )1‬و ‪ tight junction‬های متصلکنندهی سلولها‪ :‬هنگامی که ‪apical cell membrane‬‬ ‫در معرض یک اسید رقیق شده قرار میگیرد‪ ،‬متعاقب آن مقاومت ‪tight junction‬ها در برابر عبور ‪ H+‬افزایش مییابد و از‬ ‫نفوذ اسید به الیههای مخاطی زیرین جلوگیری میشود‪.‬حال اگر اسیدیتی آنقدر قوی باشد که ‪ pH‬این سطح نیز به زیر ‪2/٥‬‬ ‫افت کند‪ ،‬این خط دفاعی هم کارایی خود را از دست داده و قدم بعدی برای ایجاد آسیب مخاطی برداشته میشود و یون هیدروژن‬ ‫اضافی میتواند وارد سلولهای اپی تلیال شود‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ :Cl− /HCO−‬این پمپها همانطور که از نامشان نیز مشخص است‪،‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ )2‬پمپهای ‪ Na /H exchanger‬و ‪3 exchanger‬‬ ‫به ترتیب هیدروژن و بیکربنات را به لومن تخلیه و به جای آنها‪ ،‬به ترتیب سدیم و کلر را وارد سلول میکنند‪.‬در دئودنوم نیز‬ ‫‪ Na+ /HCO−‬وجود دارد که به وسیله این پمپ‪ pH ،‬دئودنوم خنثی میشود‪.‬‬ ‫‪3 exchanger‬‬ ‫عالوه بر دو مکانیسم ذکر شده‪ ،‬مکانیسم دیگری تحت عنوان ‪ rapid restitution‬یا کش آمدن سلولی نیز وجود دارد‪.‬پس از‬ ‫آن که اسید موجود باعث تخریب برخی از سلولهای اپیتلیال شد و در سطح سلول اپیتلیال حفره ایجاد کرد‪ ،‬سلولهای مجاور‬ ‫که سالم باقی ماندهاند‪ ،‬با اثر )‪ EGF (Epithelial growth factor‬و )‪ FGF (Fibroblast growth factor‬کش آمده و‬ ‫با پر کردن حفرهی به وجود آمده از آسیب بیشتر جلوگیری میکنند‪.‬الزم به ذکر است که مکانیسم ‪ rapid restitution‬با‬ ‫‪ cell division‬متفاوت است؛ به عبارت دیگر‪ ،‬طی تقسیم سلولی‪ ،‬سلولهای سالم تقسیم میشوند و این امر نیاز به زمان دارد؛‬ ‫در حالی که این فرآیند در مدت زمان بسیار کوتاهتری اتفاق میافتد‪.‬‬ ‫مکانیسمهای پست اپیتلیال‪ :‬پس از شکست مکانیسمهای دفاعی اپیتلیال و آسیب به سلولها‪ ،‬مکانیسمهای دفاعی خط سوم‬ ‫وارد عمل میشوند تا از آسیب بیشتر جلوگیری کرده و شدت آسیب وارده را کاهش دهند‪.‬یکی از مکانیسمهای خط سوم‬ ‫‪ mucosal blood flow‬است؛ یعنی جریان خون مخاطی در منطقهای که دچار التهاب شده است بیشتر میشود تا مواد‬ ‫مغذی بیشتری را به منطقه آورده و مواد دفعی و سمی را سریعتر از منطقه خارج کند‪.‬این کار باعث میشود اسید موجود در‬ ‫محیط آسیب دیده توسط جریان خون وارد کلیه شده و از این طریق از گردش خون خارج شود‪.‬‬ ‫اگر اسیدی وجود نداشته باشد‪ ،‬زخمی هم وجود نخواهد داشت! در سال ‪ 1٩1٠‬آقای شوارتز که یک جراح بود‪ ،‬تئوری " ‪No‬‬ ‫‪ "acid, No ulcer‬را مطرح کرد‪.‬مطرح شدن این تئوری بود که درمانهای کاهنده اسید را معتبر جلوه داد و به کشف و‬ ‫ساخت داروهای آنتیاسید ذکر شده انجامید‪.‬این روش درمانی در رابطه با ‪ benign ulcer‬صادق است؛ ولی همانطور که گفته‬ ‫شد‪ ،‬بعدها دریافتند که شانس عود باال بوده و برای درمان این بیماری نیاز است که هیلکوباکتر پیلوری را درمان و ‪eradicate‬‬ ‫کنیم‪.‬بیشتر از ‪ ٨٠‬درصد دئودنال اولسر و بیشتر از ‪ ٦٠‬درصد گاستریک اولسر در ارتباط مستقیم با هیلکوباکتر پیلوری اند‪.‬‬ ‫مکانیسمهایی که این باکتری به وسیله آنها باعث این عارضه میشود‪ ،‬دقیقاً مشخص نیست‪.‬اما به نظر میرسد که هلیکوباکتر‬ ‫پیلوری باعث افزایش ترشح سایتوکاینهایی مثل ‪ TNF α‬میشود که اینها ترشح گاسترین از ‪ G cells‬را افزایش میدهند‪.‬از‬ ‫طرفی هلیکوباکترپیلوری ترشح سوماتوستاتین (که باعث سرکوب ترشح گاسترین میشود) را نیز کاهش میدهد‪.‬در نتیجه زمانی‬ ‫که ما هیلکوباکتر پیلوری را درمان میکنیم‪ ،‬هم خود زخم فی نفسه خوب شده و هم از عود آن جلوگیری میشود‪.‬‬ ‫اختالالتی در ترشح اسید معده (‪ )gastric acid secretion‬شانس ایجاد دئودنال اولسر را باال میبرد‪:‬‬ ‫افزایش توده سلولهای جداری معده (‪ )Parietal cell mass‬که ترشح اسید را بر عهده داشته و در نتیجه افزایش‬ ‫‪‬‬ ‫میزان ترشح اسید و ‪maximal acid output‬‬ ‫افزایش ‪ Peak acid output stimulated by meal‬که در ارتباط مستقیم با ‪ H.pylori‬است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ‪Duration of Meal stimulated acid secretion‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ترشح اسید پایه (‪ )basal acid output‬که در ارتباط با ‪ H.pylori‬است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ترشح اسید روزانه (‪)day time acid output‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ترشـح اسید شبانه (‪ :)nocturnal acid output‬این امر بسیار مهم است؛ چرا که در زمان خواب‪ ،‬فرد‬ ‫‪‬‬ ‫نمیتواند چیزی بخورد و اگر میزان اسـیدیتی افزایش یابد‪ ،‬از آنجا که فرد دردی را احسـاس نمیکند و نمیتواند دارو‬ ‫‪3‬‬ ‫مصـرف کند‪ ،‬دچار آسـیب شده و ریسک ایجاد پپتیک اولسر در وی افزایش مییابد؛ در نتیجه کنترل و مهار این‬ ‫اسیدیتی‪ ،‬در جلوگیری از ایجاد پپتیک اولسر مهم است‪.‬‬ ‫افزایش سطح سرمی پپسینوژن ‪ 1‬که در ارتباط با ‪ H.pylori‬است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ‪ Fasting serum gastrin levels‬که در ارتباط با ‪ H.pylori‬است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ‪ Meal stimulated gastrin levels‬که در ارتباط با ‪ H.pylori‬است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ‪Rate of gastric emptying for liquids‬؛ به عبارت دیگر محتویات مایع موجود در معده به راحتی وارد‬ ‫‪‬‬ ‫دئودنوم میشــوند در حالی که هنوز خنثی نشدهاند و اسیدیتهی باالیی دارند‪.‬‬ ‫کاهش تولید بیکربنات در قسمت پروگزیمال دئودنوم‬ ‫‪‬‬ ‫در گاستریک اولسر برخالف دئودنال اولسر‪ ،‬بیشتر‪ ،‬مکانیسمهای دفاعی دچار اختالل میشوند؛ به عبارت دیگر همانطور که‬ ‫مشاهده شد‪ ،‬در دئودنال اولسر بیشتر شاهد افزایش ‪ aggressive factor‬ها بودیم؛ در حالی که در گاستریک اولسر شاهد‬ ‫تخریب ‪ defense mechanism‬ها میباشیم‪.‬در این نوع از زخم شاهد موارد زیر هستیم‪:‬‬ ‫افزایش سطح سرمی پپسینوژن ‪2‬‬ ‫‪‬‬ ‫افزایش ریفلـاکس دئودنوگـاســـتریـک‪ :‬محتویـات دئودنوم کـه حـاوی آمیالز و آنزیمهای لیزوزومی پانکراســـی و‬ ‫‪‬‬ ‫موادی مثل ‪ bile salts‬و ‪ lysolecithin‬است‪ ،‬به جای آن که به سمت ژژنوم و ایلئوم حرکت کند‪ ،‬وارد معده میشود‬ ‫و چون مخاط معده توانایی دفاع در برابر این آنزیمها را ندارد آسیب میبیند‪.‬کاهش ‪pyloric sphincter pressure‬‬ ‫یکی از مواردی است که فرد را مستعد این حالت میکند‪.‬‬ ‫کاهش ســطح توده ســلول های جداری (‪ :)parietal cell mass‬در این جا برخالف دئودنال اولســر که افزایش‬ ‫‪‬‬ ‫توده ســلولهای جداری را داشتیم‪ ،‬شاهد کاهش توده سلولهای جداری بوده و اسیدیتی کاهش مییابد‪.‬‬ ‫کاهش ‪maximal acid output‬‬ ‫‪‬‬ ‫اختالل در تحرکات و تخلیه معده نیز باعث میشـــود که محتویات معده بیشـــتر از حد معمول درون معده باقی‬ ‫‪‬‬ ‫بمانند و بنابراین میتوانند به مخاط معده آسیب بزنند‪.‬‬ ‫ی مارپیچی شکل (‪ )spiral‬و فالژل دار است و یک کروموزوم حلقوی بزرگ‬ ‫هیلکوباکترپیلوری‪ :‬یک میکروارگانیسم گرم منف ِ‬ ‫دارد که بیش از ‪ 14٠٠‬ژن را در خود جای داده است‪.‬این میکروارگانیسم با شرایط اسیدی معده آداپته شده و تنها در محیطهای‬ ‫اسیدی توان زیست دارد‪.‬در کنار اینها‪ ،‬دارای آنزیم اورهآز بوده که به وسیله آن میتواند اوره را تبدیل به آمونیاك کند و از این‬ ‫فرآیند ‪ CO2‬آزاد میشود‪.‬از این ویژگی باکتری برای تشخیص وجود آن در معده طی ‪ rapid urease test‬استفاده میشود‪.‬‬ ‫در این آزمایش که باالی سر بیمار انجام می شود‪ ،‬تکهای از مخاط معده بیمار را در محلول بافری که حاوی اوره و شناساگر ‪pH‬‬ ‫است‪ ،‬قرار داده و در صورت تغییر رنگ محلول از زرد به بنفش‪ ،‬به وجود باکتری در همان حین آندوسکوپی پی میبریم‪.‬‬ ‫میکروارگانیسم به وسیله ساختار مارپیچی و فالژل خود در سطح مخاط حرکت کرده و خود را به الیهی مخاطی میچسباند تا‬ ‫در مقابل تحرکات دستگاه گوارش در امان بماند‪.‬بیشتر از نصف جمعیت جهان آلوده به هیلکوباکتر پیلوری اند‪.‬بیشترین انتقال‬ ‫آن از فرد به فرد به روش ‪ fecal-oral‬است؛ البته این انتقال میتواند به شکل ‪ oral-oral‬مثل بوسیدن و از طریق تجهیزات‬ ‫آلوده مثل حوله نیز باشد‪.‬هر چند که شانس آلودگی به روش غیر از ‪ fecal-oral‬کمتر از یک درصد است‪ ،‬ولی باز هم نباید از‬ ‫آن غافل شد‪.‬میزان آلودگی به این باکتری رابطه مستقیم با سطح اجتماعی‪-‬اقتصادی زندگی افراد دارد که هرچه پایینتر باشد‪،‬‬ ‫شیوع باکتری در این افراد بیشتر است‪.‬با افزایش سن نیز شانس عفونت با هلیکوباکتر پیلوری افزایش مییابد‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫با درمان هلیکوباکتر پیلوری‪ ،‬از آتروفی معده (‪ )gastric atrophy‬و متاپالزی روده (‪ )Intestinal metaplasia‬جلوگیری‬ ‫میشود‪.‬اینجا یک پارادوکس به وجود میآید که هیلکوباکتر پیلوری چگونه میتواند هم میزان اسیدیته معده را افزایش داده و‬ ‫هم سبب ‪ gastric cancer‬شود (چون ‪ gastric cancer‬زمانی ایجاد میشود که ترشح اسید کاهش یافته)‪.‬علت این مورد‬ ‫خیلی واضح نیست ولی به نظر میرسد با مزمن شدن حضور باکتری در معده‪ ،‬این باکتری از آنتروم و قسمت دیستال معده‪ ،‬به‬ ‫کورپوس و قسمتهای ابتدایی آن نقل مکان کرده و سبب ‪Low grade ،Intestinal metaplasia ،Gastric atrophy‬‬ ‫‪ High grade dysplasia ،dysplasia‬و در نهایت سرطان معده شود‪.‬در مقابل‪ ،‬در مراحل حاد که هیلکوباکتر پیلوری در‬ ‫قسمتهای دیستال و انتهایی معده قرار دارد‪ ،‬سبب تحریک ‪ parietal cell‬ها شده و در نتیجه با افزایش ترشح اسید از‬ ‫سلولهای جداری‪ ،‬زخم معده ایجاد خواهد شد؛ بنابراین هر چقدر زمان بگذرد و هیلکوباکتر از قسمتهای دیستال معده به‬ ‫سمت قسمتهای پروگزیمال آن حرکت کند‪ ،‬شانس پپتیک اولسر کمتر شده و به احتمال گاستریک کنسر افزوده خواهد شد و‬ ‫بالعکس‪.‬اگر ما هیلکوباکتر پیلوری را درمان کنیم ولی درمانمان‪ ،‬درمان ناقصی باشد‪ ،‬خود این امر سبب میگردد که هیلکوباکتر‬ ‫پیلوری از قسمتهای دیستال به قسمتهای پروگزیمال مهاجرت کند‪.‬‬ ‫طبق آمار سازمان جهانی بهداشت ارتباط هیلکوباکتر پیلوری با دئودنال اولسر باالی ‪ ٨٠‬تا ‪ %٩٠‬است در حالی که این میزان‬ ‫برای گاستریک اولسر کمتر و حدود ‪ %٦٠‬میباشد‪.‬بقیه موارد در ارتباط با ‪ NSAIDs‬است‪.‬البته در کشور ما این میزان بسیار‬ ‫بیشتر بوده و شاید باالی ‪ ٩٥‬درصد از گاستریک اولسرها در ایران مرتبط با هیلکوباکتر پیلوری باشد‪.‬در فردی که دچار پپتیک‬ ‫اولسر است اگر درمان تنها با مهار اسید صورت بگیرد‪ ،‬بیش از ‪ ٨٠%‬در گاستریک اولسر و بیش از ‪ %٩٠‬در دئودنال اولسر‪ ،‬بروز‬ ‫مجدد و عود بیماری مشاهده میشود؛ در حالی که اگر عالوه بر مهار اسید به فرد آنتیبیوتیک هم داده و هیلکوباکتر پیلوری را‬ ‫ریشهکن کنیم‪ ،‬شانس عود به زیر ‪ 1٠‬درصد کاهش مییابد‪.‬‬ ‫همانطور که گفتیم‪ ،‬مکانیسم دقیق عملکرد هیلکوباکتر پیلوری چندان مشخص نیست و تحقیقات زیادی در این زمینه در حال‬ ‫انجام است؛ اما نکتهای که وجود دارد آن است که در این فرآیند ‪ susceptibility‬میزبان و ‪ virulence infection‬نقش‬ ‫دارد‪.‬امروزه نقشی را برای ‪ pathogenicity Cag‬یافته اند؛ به گونهای که وجود ‪ Cag‬مثبت (آنتیژنی که در یک انتهای ژنوم‬ ‫هیلکوباکتر پیلوری وجود دارد) سبب میشود که شانس پپتیک اولسر افزایش پیدا کند‪.‬در نتیجه ما میتوانیم ‪anti-cag‬‬ ‫‪ antibody‬را در خون فرد چک کنیم و بررسی کنیم که آیا بیمار ‪ Cag positive‬هست یا خیر‪.‬‬ ‫تشخیص هلیکوباکتر‬ ‫تستهایی برای تشخیص هیلکوباکتر وجود دارند که اهمیت آنها از نظر یافتن این باکتری بسیار باالست‪.‬در بعضی از این‬ ‫تستها نیاز به مخاط معده است در حالی که در بعضی دیگر نیازی به مخاط معده نداریم‪.‬روش ‪ gold standard‬تشخیصی‬ ‫هیلکوباکتر پیلوری‪ ،‬بیوپسی و هیستولوژی میباشد ولی این تست نیازمند آندوسکوپی و نمونه گیری (بیوپسی) است‪.‬بعد از‬ ‫نمونهگیری میتوان از ‪ rapid urease test‬استفاده کرد که نوع خارجی آن ‪ CLO test‬است و انواع ایرانی آن نیز در بازار‬ ‫وجود دارد‪.‬این روش بسیار سریع پاسخ داده و ظرف ‪ 2٠‬دقیقه و باالی سر بیمار میتوانیم به نتیجه دست پیدا کنیم (مکانیسم‬ ‫این تست قبالً گفته شد)‪.‬ارزش ‪ rapid urease test‬باال بوده و ‪ specificity‬و ‪ sensitivity‬باالی ‪ %٩٠‬دارد برای باال بردن‬ ‫حساسیت این تست باید در محیط آزاد انجام شود؛ بنابراین با دقت باالیی نتیجه را به ما گزارش میکند‪.‬اگر فرد آنتیبیوتیک‪،‬‬ ‫بیسموت و یا ‪ PPI‬استفاده کرده باشد‪ ،‬خصوصاً دو مورد اول‪ ،‬تست را به صورت کاذب منفی میکند‪.‬بنابراین مهم است که ما از‬ ‫فرد ‪ history‬بگیریم‪.‬موارد ‪ false positive‬هم در این تست دیده میشود که مربوط به زمانی ست که سوشهای دیگر‬ ‫هیلکوباکتر پیلوری‪ ،‬مانند هیلکوباکتر هیلمانی در نمونه وجود داشته باشد؛ البته این امر نادر است‪ ،‬ولی میتواند جواب را به‬ ‫ی بیماری‬ ‫صورت کاذب مثبت کند‪.‬این تست‪ ،‬تستی ارزان بوده که به راحتی مورد استفاده قرار میگیرد و در زمان آندوسکوپ ِ‬ ‫‪٥‬‬ ‫که ‪ ulcer‬دارد‪ ،‬ارجحیت دارد‪.‬میتوانیم نمونهی بیوپسی شده را برای رنگآمیزی ‪ silver stain‬به آزمایشگاه پاتولوژی ارسال‬ ‫کنیم با وجود ‪ sensitivity‬و ‪ specificity‬باال رنگ آمیزی نقره قیمت باالیی دارد‪.‬همچنین میتوانیم از رنگ آمیزی ‪Gimsa‬‬ ‫‪ stain‬استفاده کنیم‪.‬‬ ‫تستهای مذکور ‪ Invasive‬هستند؛ چرا که برای انجام آنها نیاز به بافت بیمار و نمونهگیری است‪.‬روشهای ‪noninvasive‬‬ ‫شامل تستهای سرولوژی‪ Urea Breath Test ،‬و ‪ stool antigen‬میباشند‪.‬روش سرولوژی اصالً توصیه نمیشود! این‬ ‫روش شامل بررسی ‪ IgG ، IgM‬و ‪ IgA‬است که ‪ IgA‬و ‪ IgM‬هیچ ارزشی ندارند و متأسفانه در آزمایشات بسیاری از بیماران‬ ‫میبینیم که درخواست شدهاند‪ IgG.‬هم در ‪ mass screening‬ها وقتی میخواهیم چند هزار نفر را بررسی کنیم کمککننده‬ ‫است و در ‪ individual‬ها توصیه نمیگردد‪.‬در نتیجه به طور کلی استفاده از روش سرولوژی توصیه نمیشود‪.‬‬ ‫یکی از روشهای خوب ‪ Urea Breath Test‬است که طی آن کپسولی به بیمار داده میشود که همراه با ‪( C13‬غیر رادیواکتیو)‬ ‫و یا ‪( C14‬رادیواکتیو) میباشد‪.‬زمانی که اوره توسط اورهآزی که در میکروارگانیسم وجود دارد به آمونیاك تبدیل میشود‪ ،‬طی‬ ‫این فرآیند کربن دی اکسید آزاد میشود‪.‬آمونیاك یک قلیا بوده که دور تا دور میکروارگانیسم را فرا گرفته و به این ترتیب‬ ‫میکروارگانیسم خود را در مخاط اسیدی معده حفظ میکند‪.‬در این تست کربن دی اکسیدِ آزاد شده به شکل نشاندار است و‬ ‫ما میتوانیم آن را به وسیله ابزاری که در اختیار داریم برداریم و از این طریق وجود هیلکوباکتر پیلوری را در شخص تشخیص‬ ‫دهیم‪ C13.‬در خانمهای باردار و کودکان تست ارجح است‪ C14.‬هرچند رادیواکتیویتهی خفیفی دارد ولی در خانمهای باردار و‬ ‫کودکان زیر ‪ ٨‬سال توصیه نمیگردد‪.‬مهارکنندههای پمپ پروتون در این تست ایجاد اشکال کرده و زمانی میتوانیم این تست‬ ‫را انجام دهیم که بیمار مصرف ‪ PPIs‬را حداقل ‪ 14‬روز قطع کرده باشد‪ ،‬ولی استفاده از ‪ H2 receptor antagonist‬ها تا‬ ‫روز قبل از انجام تست موردی ندارد‪.‬افرادی که به دلیل زخم یا نئوپالسم ‪ Partial gastrectomy‬شده اند مناسب انجام این‬ ‫تست نیستند‪.‬‬ ‫در فردی که پیش از این هیلکوباکتر داشته و حال میخواهیم بررسی کنیم که آیا هیلکوباکتر آن از بین رفته یا خیر‪ ،‬بهترین‬ ‫تست ‪ UBT‬است‪.‬‬ ‫تست ‪ stool antigen‬هم تست بسیار خوبی است ولی ممکن است به صورت کاذب مثبت شود‪.‬این تست باید ‪ 12‬هفته پس‬ ‫از قطع درمان انجام شود زیرا ممکن است در اثر میکروارگانیسمهای مردهای که در حال ‪ shed off‬شدن از مخاط است نتایج‬ ‫مثبت کاذب گزارش گردد‪.‬این تست هم مثل هیستولوژی‪ UBT ،‬و کشت نیاز به ‪ active infection‬دارد و اگر فرد آنتیبیوتیک‬ ‫یا ‪ PPIs‬یا بیسموت مصرف کرده باشد ممکن است باعث ایجاد منفی کاذب شود‪.‬‬ ‫‪ Diagnostic strategy‬در این بیماری آن است که پس از پیدا کردن زخم‪ ،‬حتماً به دنبال هیلکوباکتر میگردیم؛ برای مثال‬ ‫اگر شخصی را آندوسکوپی کردهایم از ‪ rapid urease test‬و هیستولوژی استفاده میکنیم‪.‬برای رد وجود هلیکوباکتر باید از‬ ‫دو نوع تست استفاده کنیم و تنها در صورتی که هر دو تست منفی شد عدم وجود عفونت ‪ H.Pylori‬را رد میکنیم‪.‬مثبت شدن‬ ‫یک تست برای تایید ‪ H.Pylori‬کافی ست‪.‬یکی از بهترین راهها رنگآمیزی نقره است که بیشترین حساسیت و ویژگی را دارد‬ ‫ولی چون گران است کمتر مورد استفاده قرار میگیرد‪.‬هیستولوژی با ‪ H&E‬نیز بسیار کمک کننده است و معموالً پاتولوژیستها‬ ‫از این روش استفاده میکنند‪.‬‬ ‫کشت میکروارگانیسم بسیار سخت است؛ در متد اروپایی در مواردی که فرد بیشتر از دو بار دارو خورده ولی نتیجهای نگرفته‬ ‫است‪ ،‬مجبور به کشت میکروارگانیسم هستیم تا براساس ‪ antibiotic susceptibility‬فرد را درمان کنیم‪.‬در متد آمریکایی‬ ‫پس از یک دوره از درمان ناموفق از تست ‪ culture‬برای انتخاب درمان آنتیبیوتیکی برد استفاده میکنیم‪.‬برای ‪follow up‬‬ ‫‪٦‬‬ ‫کردن بیمار‪ ،‬برای اینکه مجدداً بیمار آندوسکوپی نشود از تستهای ‪ UBT‬و ‪ stool antigen‬استفاده میکنیم‪.‬البته ‪UBT‬‬ ‫ارجح است؛ چرا که ‪ stool antigen‬به زمان بیشتری نیاز دارد در حالی که ما می توانیم ‪ UBT‬را ‪ ٨‬هفته پس از درمان انجام‬ ‫دهیم‪.‬‬ ‫غربالگری در مورد افراد بدون عالمت (‪ )asymptomatic individuals‬و یا افرادی که در خانوادهی خود دارای ابتال به‬ ‫هیلکوباکتر هستند‪ ،‬هیچ جایگاهی ندارد و توصیه نمیشود‪.‬این امر تنها در موارد زیر توصیه می گردد‪:‬‬ ‫افرادی که در نزدیکان درجه اول خود مورد ‪ gastric cancer‬دارند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افرادی که قبال پپتیک اولسری داشتهاند که در آنها هیلکوباکترپیلوری ‪ eradicate‬نشده است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫افرادی که باید تحت درمان طوالنی با آسپرین و ‪ NSAID‬قرار بگیرند؛ چرا که مصرف این داروها در کنار هیلکوباکتر‬ ‫‪‬‬ ‫پیلوری شانس پپتیک اولسر را افزایش میدهد‪.‬‬ ‫افرادی که باید به مدت طوالنی ‪ PPIs‬دریافت کنند‪.‬برای مثال افرادی که ریفالکس دارند و یا اشخاصی که ‪NSAID‬‬ ‫‪‬‬ ‫مصرف کرده و عالئم گوارشی دارند و ما مجبوریم به مدت طوالنی برای آنها پنتاپرازول و امپرازول تجویز کنیم‪.‬‬ ‫همان طور که در ابتدای بحث ذکر شد دو عامل در ایجاد پپتیک اولسر موثر بودند که شامل هیلکوباکتر پیلوری و‬ ‫‪‬‬ ‫‪ NSAID‬میباشد‪.‬‬ ‫‪ :NSAIDs‬این داروها به طور معمول سبب ایجاد اولسرهای بدون عالمت و آسیمپتوماتیک میشوند چرا که خود این داروها ضد‬ ‫درد اند‪.‬در ‪ 1٥‬تا ‪ %4٥‬بیمارانی که به صورت مزمن از این داروها استفاده میکنند ممکن است ‪asymptomatic ulceration‬‬ ‫دیده شود که ‪ 1‬تا ‪ %4‬این افراد طی یک سال دچار عارضهای مهم مانند ‪ GI bleeding‬میشوند؛ بنابراین خیلی مهم است که‬ ‫بدانیم افرادی که از این داروها استفاده میکنند‪ ،‬ممکن است با عوارض زخم مراجعه کنند که شامل ‪،GI bleeding‬‬ ‫‪ perforation‬یا پارگی‪ ،‬انسداد و ‪ penetration‬یا نفوذ زخم میباشد‪ superficial gastric lesion.‬اولین عارضهای‬ ‫است که در افرادی که ‪ NSAID‬مصرف میکنند دیده میشود‪.‬معموالً در اثر استفادهی این داروها‪ ،‬پتشیا و اروژن مشاهده‬ ‫میشود که این امر‪ ،‬در ‪ ٥٠‬درصد افرادی که به صورت مزمن از این داروها استفاده میکنند مشاهده میشود؛ ولی این مسئله‬ ‫خیلی اهمیت بالینی نداشته و ‪ non-significant finding‬میباشد‪.‬‬ ‫برای ‪ NSAID ulcer‬ها دو پاتوفیزیولوژی وجود دارد‪:‬‬ ‫‪Local mucosal toxic effect‬‬ ‫این داروها یک ‪ weak organic acid‬اند یعنی در محیط اسیدی قوی حالت یونی خود را از دست میدهند و به صورت آزاد‬ ‫درمیآیند و میتوانند از سطح لیپیدی بافتی عبور کنند و وارد سلول شوند‪.‬افزایش غلظت این داروها در سلول سبب ایجاد زخم‬ ‫میشود‪.‬برخی از این داروها پس از متابولیزه شدن به موادی تبدیل می شوند که میتوانند آسیب مخاطی ایجاد کنند؛ در نتیجه‬ ‫زمانی که میخواهند از کبد دفع شوند‪ ،‬از مجاری صفراوی وارد دئودنوم شده و بنابراین میتوانند در قسمتهای پایینتر دستگاه‬ ‫گوارش مثل رودهی باریک و حتی رودهی بزرگ نیز ایجاد زخم کنند‪.‬برخی از ‪ NSAID‬ها مانند ناپروکسن میتوانند به درون‬ ‫نمک صفراوی دفع شوند بنابراین باعث آسیب مجاری صفراوی دفع میشوند و خون از طریق مجاری صفراوی دفع میشود‬ ‫(‪.)heamobilia‬ممکن است خروج خون از دریچهی پاپی در آندوسکوپی دیده نشود‪.‬‬ ‫‪٧‬‬ ‫مهار سیکلو اکسیژناز (‪)COX‬‬ ‫سیکلو اکسیژناز یک ‪ rate limiting enzyme‬در ایجاد پروستاگالندینها میباشد‪.‬پروستاگالندینها نقش محافظتی داشته و‬ ‫جزو ‪ defense mechanism‬های دستگاه گوارش اند که میتوانند جلوی ایجاد زخم را بگیرند‪.‬بنابراین زمانی که‬ ‫پروستاگالندین مهار گردد‪ ،‬آسیب مخاطی در فرد ایجاد میشود‪.‬همانطور که گفتیم داروهای ‪ NSAID‬سیکلواکسیژناز را مهار‬ ‫میکنند‪.‬دو نوع سیکلواکسیژناز وجود دارد؛ سیکلواکسیژناز ‪ )COX I( 1‬و سیکلواکسیژناز ‪ COX I.)COX II( 2‬در تمامی‬ ‫مخاطها وجود دارد‪.‬در نتیجه زمانیکه ‪ COX I‬مهار شود‪ ،‬شانس ایجاد زخم در تمام قسمتهای دستگاه گوارش به وجود میآید‬ ‫و داروهایی که ‪ COX I‬را مهار میکنند‪ ،‬توانایی ایجاد زخم در تمام قسمتهای دستگاه گوارش را دارند‪ NSIAD.‬هایی که چنین‬ ‫مکانیسمی دارند‪ NSAID ،‬های ردهی اول هستند؛ مثل اندومتاسین‪ ،‬بروفن‪ ،‬دیکلوفناك و ‪...‬که هم ‪ COX I‬و هم ‪ COX II‬را‬ ‫مهار میکنند و بنابراین مصرف این داروها سبب ایجاد زخم در تمام قسمتهای دستگاه گوارش میشود‪.‬‬ ‫برای حل این عارضه ‪ NSAID‬هایی ساخته شدند که تنها به شکل اختصاصی ‪ COX II‬را مهار کنند؛ مثل سلکوکسیب‪،‬‬ ‫روفِکوکسیب و ‪ COX II....‬در مخاط ملتهب وجود دارد؛ مثل فردی که دارای روماتیسم است‪.‬با این حال مشاهده گردید که‬ ‫این دسته از داروها نیز سبب ایجاد زخم میشوند‪.‬در نتیجه اگر چه ‪ NSAID‬های ردهی دوم میزان بروز پپتیک اولسر را کم‬ ‫کرد‪ ،‬ولی آن را به صفر نرساند‪.‬مشکل دیگری که ‪ COX II inhibitor‬ها دارند‪ ،‬افزایش مشکالت کاردیووسکوالر و سکتههای‬ ‫قلبی است که مصرف این داروها را مقداری با مشکل مواجه کرده است‪.‬‬ ‫دیده شده است که مصرف دوز کم و حتی ‪ 1٠‬میلیگرم آسپرین نیز میتواند سبب ایجاد آسیب در مخاط و زخم گردد‪.‬معمو ًال‬ ‫آسپرین حتی تا یک هفته میتواند پروستاگالندین را مهار کرده و در نتیجه با مهار ‪ COX I‬مشکل ایجاد کند‪.‬عوارض دیگر‬ ‫‪ NSAID‬ها عبارتند از‪:‬‬ ‫افزایش ‪gastric acid secretion‬‬ ‫‪‬‬ ‫کاهش ‪gastric mucosal blood flow‬‬ ‫‪‬‬ ‫کاهش‪mucus secretion‬‬ ‫‪‬‬ ‫کاهش بیکربنات دئودنوم‬ ‫‪‬‬ ‫در نتیجه ‪ NSAID‬ها با مکانیسمهای متعددی در فرد ایجاد زخم میکنند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫برای ‪ ulcer induced-NSAID‬ریسک فاکتورهایی وجود دارند که عبارتند از‪:‬‬ ‫سن باالی ‪ ٧٠‬سال‬ ‫‪‬‬ ‫افرادی که قبال پپتیک اولسر داشته اند‪.‬در این افراد در صورت مصرف ‪ NSAID‬شانس ایجاد زخم مجدد وجود دارد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ :Concomitant use of Glucocorticoid‬افرادی که ‪ NSAID‬را با استروئید‪ ،‬همزمان مصرف میکنند؛ مانند‬ ‫‪‬‬ ‫بیماریهای روماتیسمی‪.‬‬ ‫‪Concomitant use of anticoagulants‬‬ ‫‪‬‬ ‫ترکیب و ‪ combination‬دوز باالی ‪ NSAID‬در کنار دوز پایین آسپرین‬ ‫‪‬‬ ‫مصرف همزمان الکل‬ ‫‪‬‬ ‫‪Chronic renal disease ،Chronic liver disease ،Chronic heart disease :Comorbid diseases‬‬ ‫‪‬‬ ‫هیلکوباکترپیلوری‬ ‫‪‬‬ ‫سیگار کشیدن‬ ‫‪‬‬ ‫‪٨‬‬ ‫کسانی که قبالً ‪ NSAID induced GI compilation‬داشته اند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫بیمارانی که هیچ گونه ریسک فاکتوری ندارند‪ ،‬شانس ایجاد زخم با عارضه با مصرف این داروها ‪ ٠/٥‬درصد در سال است‪.‬شانس‬ ‫ایجاد زخم بدون عارضه در افراد بدون ریسک فاکتور ‪ 1‬درصد است‪.‬‬ ‫عالئم‬ ‫عالئم ‪ :duodenal ulcer‬از جمله عالئم این بیماری میتوان به ‪ Burning‬یا درد خنجری در ناحیه زیر جناغ (اپی گاستر)‬ ‫اشاره کرد که بیمار بیان میکند «انگار دارن معدم رو میجون»‪ ،‬که ممکن است به پشت انتشار پیدا کند و ‪ 2‬تا ‪ 3‬ساعت بعد از‬ ‫خوردن غذا ایجاد شده و با غذا خوردن یا ‪ anti-acid‬نیز بهبود پیدا میکند؛ زیرا خوردن غذا سبب رقیق شدن اسید شده و‬ ‫درد بیمار بهبود پیدا می کند؛ ولی ‪ 2‬تا ‪ 3‬ساعت بعد که ‪ peak acid secretion‬وجود دارد‪ ،‬این درد بر میگردد‪.‬در دو سوم‬ ‫بیماران درد باعث بیدار شدن آنها در نیمههای شب میشود‪.‬همچنین ممکن است درد بیمار حالت ‪ wax and wane‬پیدا‬ ‫کند‪.‬یعنی چند مدتی وجود داشته باشد بعد خوب شود و مجدداً پس از چند روز یا چند هفته یا چند ماه بعد پدیدار شود‪.‬‬ ‫‪ Peptic ulcer‬یک ‪ seasonal variation‬دارد به این معنی که در بهار و پاییز ما ‪ peak‬پپتیک اولسر داریم‪.‬بیاشتهایی و‬ ‫کاهش وزن به ندرت در این افراد دیده میشود و بالعکس غالباً ‪ hyperphagia‬و افزایش وزن در این افراد دیده میشود‪.‬یکی‬ ‫از علل آن این است که به طور معمول خوردن‪ ،‬باعث کاهش درد آنها میشود‪.‬زخم اثنی عشر تا ‪ ٨٠‬درصد موارد حتی بدون‬ ‫درمان بهبود پیدا کرده‪ ،‬ولی مجددا عود میکند‪.‬‬ ‫عالئم ‪ :Gastric Ulcer‬درد گاستریک اولسر مشابه درد دئودنال اولسر‪ ،‬یک درد خنجری و تیز در ناحیه اپیگاستر است و به‬ ‫راحتی نمیتوان آنها را از هم افتراق داد؛ ولی معموالً درد گاستریک اولسر بالفاصله بعد از غذا خوردن ایجاد شده و برعکس‬ ‫دئودنال اولسر حتی با خوردن غذا بدتر میشود‪.‬بنابراین این افراد برعکس حالت قبل ممکن است الغر شوند‪.‬یک سوم این‬ ‫بیماران به علت درد در نیمههای شب از خواب بیدار میشوند‪.‬نکتهای که در مورد گاستریک اولسر وجود دارد این است به هیچ‬ ‫شکل نمیتوان آن را از زخم بدخیم افتراق داد‪.‬بنابراین همه افرادی که با درد مراجعه میکنند و با آندوسکوپی متوجه گاستریک‬ ‫اولسر میشویم‪ ،‬نیاز به بیوپسی دارند‪.‬به گونه ای که اگر حتی در رادیولوژی یک گاستریک اولسر مشاهده شد‪ ،‬ما مجازیم که‬ ‫فرد را آندوسکوپی کرده و بیوپسی بگیریم‪ ،‬تا از عدم وجود ‪ malignancy‬مطمئن شویم‪.‬اغلب منابع توصیه میکنند هشت‬ ‫هفته پس از درمان بیمار باید دوباره آندوسکوپی کنیم تا روند بهبود زخم را مشاهده کنیم‪.‬مصرف ‪ NSAID‬ها ممکن است درد‬ ‫پپتیک را بپوشانند‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬اگر چه بیوپسی یک روش تهاجمی تشخیصی است‪ ،‬ولی از آن جا که ‪ pH‬مناسب برای رشد هیلکوباکتر پیلوری‪ ،‬یک‬ ‫محیط اسیدی است‪ ،‬در اثر بیوپسی خطر انتقال ارگانیسم به سایر قسمتهای بدن وجود ندارد‪.‬‬ ‫تشخیصهای افتراقی پپتیک اولسر عبارتند از‪ :‬سرطان معده و پانکراس‪ ،‬پانکراتیت‪ ،‬کوله سیستیت‪ ،‬ریفالکس‪ ،‬بیماری کرون‬ ‫درگیرکنندهی ‪ mesenteric vascular insufficiency ،uper GI‬و ‪....‬‬ ‫‪ :Diagnostic tests‬در گذشته برای تشخیص از رادیولوژی استفاده میشد ولی امروزه این روش منسوخ شده است‪.‬به دلیل‬ ‫حساسیت بیشتر و امکان گرفتن بیوپسی امروزه روش ‪ gold standard‬برای تشخیص پپتیک اولسر‪ ،‬آندوسکوپی است‪.‬در‬ ‫آندوسکوپی میتوانیم زخم را ببینیم و نوع آن را مشخص کنیم و در صورت نیاز مداخالت درمانی انجام دهیم‪.‬امروزه بیش از‬ ‫‪ ٩٥‬درصد زخمهای معده که در گذشته با جراحی درمان میشدند‪ ،‬با ‪ therapeutic endoscopy‬درمان میشوند‪.‬‬ ‫‪٩‬‬ ‫‪ Radiography‬به دو نوع تقسیم میشود‪:‬‬ ‫‪ Double contrast )1‬که حساسیت آن نسبت به آندوسکوپی حدود ‪ ٩٠-٨٠‬درصد است‪.‬‬ ‫‪ Single contrast )2‬که حساسیت ‪ ٨٠-٦٠‬درصدی دارد و خیلی دقیق نمیباشد‪.‬‬ ‫‪ PUD‬در تمام قسمتهای معده میتواند رخ دهد اما در ‪ %٨٠‬موارد در ‪ lesser curvature‬و در ‪ ٩‬سانتیمتری پیلور رخ‬ ‫میدهد‪.‬‬ ‫‪Radiographic features of Benign GU:‬‬ ‫)‪Ulcer appears to project outside lumen of stomach (into wall of stomach‬‬ ‫‪Symmetrical, smooth, Thickened (inflammatory) folds that radiate to ulcer‬‬ ‫;‪Crater‬‬ ‫‪Incisura (indentation) on wall of stomach opposite ulcer crater‬‬ ‫مشخصههای رادیوگرافیک ‪ GU‬های بدخیم‪:‬‬ ‫معموالً ‪ irregular‬هستند و وقتی دو حاشیهی زخم را به هم میچسبانیم زخم در داخل لومن قرار میگیرد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫همچنین لبهها و یا چینهای اطراف زخم نازك‪ ،‬نامتقارن و غیرصاف میباشند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫نکته‪ :‬تفاوت ‪ GU‬های خوشخیم و بدخیم را خیلی خوب با ‪ radiography‬نمیتوان تشخیص داد و برای تشخیص حتماً باید‬ ‫بیوپسی گرفته شود‪.‬اما ‪ DU‬ها به ندرت بدخیم بوده و نیاز به نمونهگیری ندارند‪.‬‬ ‫عوارض‬ ‫عوارض ‪ PUD‬عبارت اند از‪obstruction ،hemorrhage ،Penetration ،Perforation :‬‬ ‫‪Hemorrhage )1‬‬ ‫شایع ترین عارضه ی زخم‬ ‫‪ ٥٠‬درصد کیسهای ‪ acute upper GI bleeding‬مربوط به ‪ PUD‬است‪.‬‬ ‫‪1٠‬‬ ‫مورتالیتی ریت این عارضه ‪ %1٠-٥‬میباشد‪.‬‬ ‫‪ Nonselective NSAID and low-dose aspirin‬ارتباط مستقیم با این خونریزی ها دارند‪.‬‬ ‫‪ Glucocorticoid‬ها به تنهایی باعث خونریزی نمیشوند اما مصرف مشترك آنها با ‪ NSAID‬ها حتی در دوز فیزیولوژیک‬ ‫استروئید‪ ،‬شانس خونریزی را تا ‪1٠‬برابر افزایش میدهد‪.‬‬ ‫‪ %2٠‬افراد با ‪ PUD‬خونریزیدهنده‪ ،‬دارای عالمت ‪( melena‬مدفوع سیاه تیره) بوده و ‪ %3٠‬همراه ‪( hematemesis‬استفراغ‬ ‫خونی) مراجعه میکنند‪ %٥٠.‬موارد نیز هر دو عالمت را دارا میباشند‪.‬‬ ‫‪ %٥‬بیماران ممکن است با ‪ hematochezia‬مراجعه کنند یعنی آنقدر خونریزی آنها شدید است که خون روشن در مدفوع‬ ‫آنها ببینیم‪.‬‬ ‫‪Perforation )2‬‬ ‫زخم ممکن است در قسمت قدامی دئودنوم یا معده ‪ perforation‬ایجاد کند و به پریتوئن راه پیدا کند‪.‬‬ ‫این عارضه بیشتر در افراد مسن رخ میدهد‪.‬‬ ‫در نصف موارد همراه با مصرف ‪ NSAID‬رخ میدهد‪.‬همچنین از دیگر ریسکفاکتورهای آن به سیگار کشیدن میتوان اشاره‬ ‫کرد‪.‬‬ ‫در افراد زیر ‪ ٧٥‬سال ‪ smoking‬ریسک فاکتور خطرناكتری نسبت به مصرف ‪ NSAID‬میباشد‪.‬مصرف کوکائین و کراك نیز‬ ‫باعث ‪ perforation‬میشوند‪.‬‬ ‫در ‪ 1٠‬تا ‪ 2٥‬درصد موارد ممکن است ‪ perforation‬بدون هیستوری قبلی ‪ PUD‬رخ دهد‪.‬‬ ‫درمان ‪:perforation‬‬ ‫‪( resuscitation‬احیای بیمار)‬ ‫‪‬‬ ‫‪IV administration of broad-spectrum antibiotics‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Surgery (close perforation and irrigate peritoneal cavity‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪( Penetration )3‬نفوذ زخم)‬ ‫عبور زخم از دیوارهی معده و دئودنوم‪.‬نکتهی مهمی که وجود دارد این است که زخم به صورت آزادانه به فضای درون پریتوئن‬ ‫باز نمیشود بلکه ارگان دیگری را مثل پانکراس‪ ،‬کولون‪ ،‬کبد‪ CBD ،‬و ‪...‬درگیر کرده و باعث ایجاد یک فیستول بین معده و آن‬ ‫ارگان میشود‪.‬خصوصاً زخمهای دیوارهی پشتی ممکن است به لوب چپ کبد نفوذ کنند‪.‬‬ ‫‪Obstruction )4‬‬ ‫زخم در ناحیهی ‪ antrum‬و ‪ pylorus‬و ‪ duodenum‬میتواند باعث انسداد مسیر شود‪.‬در نتیجه غذایی که فرد مصرف‬ ‫میکند در پشت معده فرد باقی میماند و مریض با استفراغهای بدبو و الغر شدن به ما مراجعه میکند‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬بیشترین عامل ‪ obstruction‬ها ‪ malignancy‬است‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫مشکالت بیمار دارای ‪:obstruction‬‬ ‫‪ )1‬درد اپیگاستریک‬ ‫‪( Bloating )2‬افزایش سایز شکم مثل حالتی که زیاد غذا خوردهایم‪).‬‬ ‫‪ )3‬سیری زودرس‬ ‫‪ )4‬استفراغ و تهوع‬ ‫این حالت در حین و یا در زمان کوتاهی بعد از غذا خوردن به فرد دست میدهد و با استفراغ حال فرد بهتر میشود و همچنین‬ ‫باعث الغری‪ dehydration ،‬و اختالل الکترولیتی در فرد میشود‪.‬‬ ‫در معاینه فیزیکی در ‪ obstruction‬عالمتی وجود دارد که به آن ‪ succession splash‬یا ‪ audible splash‬گفته میشود‪.‬‬ ‫این عالمت به این صورت است که اگر شکم فرد را تکان دهیم و صدای شاالپ شولوپ به گوش ما میرسد طوری که انگار مشکی‬ ‫پر از آب را تکان دادهایم! ما ‪ obstruction‬را معموالً در کسانی که اعتیاد (تریاك) دارند یا ‪ NSAID‬مصرف میکنند مشاهده‬ ‫میکنیم‪.‬این افراد درد را حس نمیکنند و زمانی مراجعه میکنند که زخم باعث ایجاد ‪ obstruction‬شده است‪.‬‬ ‫درمان‬ ‫در قرن ‪ 2٠‬ام علت ‪ PUD‬را استرس و رژیم غذایی نامناسب میدانستند در نتیجه درمان با استراحت در خانه و ‪bland diet‬‬ ‫صورت میگرفت‪.‬‬ ‫بعد از آن عامل ‪ gastric acid ، PUD‬تشخیص داده شد که درنتیجه برای درمان آن از آنتی اسیدها استفاده کردند‪.‬بعد از‬ ‫آن ‪ H2‬بالکرها مورد استفاده قرار گرفت‪.‬در دهه ‪ ٨٠‬هم ‪ PPIs‬وارد بازار شد که به طور بسیار قوی باعث بهبودی زخم میشدند‪.‬‬ ‫آنتی اسیدها پس از مصرف دورهی ‪ 4‬هفتهای خود تا ‪ %٨٠‬باعث بهبود بیماری میشوند و ‪ H2‬بالکرها نیز تا ‪ %٩٥‬باعث درمان‬ ‫می شوند‪.‬‬ ‫اما مشکل تمام این درمانها عود مجدد بیماری بود‪.‬‬ ‫پس از کشف ارتباط ‪ H pylori‬با ‪ PUD‬انقالبی در روش درمان صورت گرفت بدین شکل که با درمان ‪ H pylori‬شانس عود‬ ‫بیماری به کمتر از ‪ %1٠‬رسید‪.‬‬ ‫استفاده از ‪ ANTISECRETORY & ACID-NEUTRALIZING AGENT‬در درمان ‪ :PUD‬در زخمهای بزرگ (باالی‬ ‫‪ 1/٥‬سانتیمتر) یا در ‪ complicated GU‬تجویز این داروها باعث بهبود زخم میشوند‪.‬در یک ‪uncomplicated H.pylori‬‬ ‫‪ ulcers‬تجویز این داروها الزامی نیست اما اگر تجویز شوند به بهبود زودتر زخم‪ ،‬کاهش دوره درمان و کاهش شانس عود زخم‬ ‫کمک میکنند‪.‬‬ ‫‪ H2 RECEPTOR ANTAGONISTS‬های موجود در بازار‪:‬‬ ‫)‪cimetidine (Tagamet‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪ Ranitidine (Zantac‬اخیراً به علت سرطانزا بودن‪ ،‬از بازار حذف شده است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Famotidine (Pepcid‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Nizatidine (Axid‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪12‬‬ ‫این داروها ‪ basal acid output‬و ‪ meal stimulated acid output‬را کاهش میدهند و به صورت ‪ OTC‬در دسترس‬ ‫عموم قرار دارند‪.‬سرکوب اسید باعث میشود که هلیکوباکتر از سمت آنتروم و دیستال معده به سمت کورپوس و پروگزیمال‬ ‫حرکت کند‪.‬‬ ‫‪ PROTON PUMP INHIBITORS‬ها هم دسته ی دیگری از داروها میباشند‪.‬مکانیسم عمل این دسته مهار پمپ ‪H + −‬‬ ‫‪ K + ATPase‬است که این پمپ آخرین مرحلهی ترشح اسید را به درون معده انجام میدهد‪.‬‬ ‫‪ PPIs‬های موجود در بازار‪:‬‬ ‫)‪omeprazole (Prilosec‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Esomeprazole (S optical isomer of omeprazole‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪lansoprazole (Prevacid‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Pantoprazole (Protonix‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Rabeprazole (Aciphex‬‬ ‫‪‬‬ ‫نکته‪ :‬به دلیل نقش کلیدی هیلکوباکتر پیلوری در ایجاد گاستریک کنسر (طی فرآیندهایی که پیش از این ذکر شد)‪ ،‬در بیمارانی‬ ‫که قرار است به مدت طوالنی از ‪ PPI‬استفاده کنند و ترشح اسید آنها کاهش یابد‪ ،‬باید حتماً هیلکوباکتر پیلوری ریشهکن گردد‪.‬‬ ‫زیرا اگر چه در اثر کاهش ترشح اسید‪ ،‬هیلکوباکتر پیلوری کاهش پیدا میکند‪ ،‬ولی اتفاق بدتری که میافتد آن است که باکتری‬ ‫به قسمتهای پروگزیمال مهاجرت میکند و شانس گاستریک کنسر را زیاد میکند‪.‬‬ ‫درمان ‪ H.pylori‬سخت بوده و نیازمند ترکیبی از داروها (حداقل ‪ 2‬آنتیبیوتیک) است و درمان تک دارویی در درمان آن جایی‬ ‫ندارد‪.‬طول دورهی درمان پیشنهادی ‪ 14‬روز و حداقل ‪ ٧‬روز میباشد که البته افزایش دوز دارو و همچنین افزایش طول درمان‬ ‫شانس موفقیت را افزایش میدهد‪.‬درمان باید ساده و با حداقل عوارض جانبی باشد چون قرار است بیمار دو هفته تحت این‬ ‫درمان باشد‪.‬‬ ‫هدف ما حذف بیشتر از ‪ ٨٠‬درصد هلیکوباکتر موجود در معده است‪.‬‬ ‫روند درمان‪ :‬در فردی که دارای پپتیک اولسر است‪ ،‬ابتدا باید بررسی کنیم که ‪ NSAID‬میخورد و یا هیلکوباکتر مثبت دارد یا‬ ‫خیر؛ اگر هیلکوباکتر بیمار مثبت باشد‪ ،‬باید حتم ًا آن را ‪ eradicate‬کنیم و بعد از درمان آن‪ ،‬مجدداً باید چک کنیم تا از‬ ‫ریشهکنی هیلکوباکتر در فرد اطمینان حاصل کنیم‪.‬بنابراین الزم است طی ‪ ٨‬تا ‪ 12‬هفته (ترجیحا ‪ 12‬هفته) پس از درمان‪،‬‬ ‫مجدداً فرد از نظر هیلکوباکتر پیلوری بررسی گردد‪.‬برای این بررسی مجدد بهترین راه‪ ،‬تست ‪ UBT‬است‪.‬‬ ‫اگر فردی مصرف ‪ NSAID‬دارد‪ ،‬در ابتدا باید حتماً وی را درمان کرده و مصرف ‪ NSAID‬را برای دو هفته قطع کنیم‪.‬اگر الزام‬ ‫به استفادهی مجدد از ‪ NSAID‬پس از این دوره باشد‪ ،‬حتماً باید برای فرد ‪ PPI‬تجویز گردد تا جلوی عود زخم گرفته شود‪.‬‬ ‫بنابراین در حالت حاد‪ ،‬اگر مجبوریم برای بیمار ‪ NSAID‬تجویز کنیم‪ ،‬حتماً از ‪ PPI‬ها استفاده کرده و میتوانیم از آنالوگهای‬ ‫پروستاگالندین مثل میزوپروستول نیز استفاده کنیم؛ البته به دلیل گرانی و عوارض باالیی که دارند‪ ،‬استفاده از ‪ PPI‬ها ارجحیت‬ ‫دارد‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬همان طور که گفتیم‪ ،‬افرادی که باید برای مدت طوالنی از ‪ NSAID‬استفاده کنند‪ ،‬حتم ًا باید از نظر وجود هیلکوباکتر‬ ‫پیلوری مورد بررسی قرار گیرند؛ این بررسی از طریق اندوسکوپی نیست‪ ،‬چرا که این بیماران عالمتدار نیستند‪.‬بلکه در این افراد‬ ‫از ‪ UBT‬استفاده می گردد‪.‬اگر وجود هیلکوباکترپیلوری تشخیص داده شد‪ ،‬حتماً آن را درمان کرده و ‪ ٨‬هفته بعد نیز آن را چک‬ ‫‪13‬‬ ‫میکنیم؛ اگر هیلکوباکترپیلوری در این افراد از بین رفته باشد‪ ،‬شانس عوارض ناشی از ‪ NSAID‬به شدت کاهش پیدا میکند‪.‬‬ ‫اگر فرد دارای عالمت باشد‪ ،‬میتوانیم همراه ‪ NSAID‬از ‪ PPI‬نیز استفاده کنیم‪.‬‬ ‫امروزه پروتکل برای ریشهکنی هیلکوباکتر‪ ،‬استفاده از ‪ 4‬دارو است؛ بیسموت ‪ +‬یک ‪ + proton pump inhibitor‬دو‬ ‫آنتیبیوتیک‪.‬نوع داروهای انتخاب شده تا حد زیادی به منطقه زندگی فرد بستگی دارد‪.‬از این رو برای مثال یکی از موارد درمانی‬ ‫که میتواند صورت بگیرد و توسط پزشکان استفاده میشود‪ ،‬استفاده از کالریترومایسین و آموکسیسیلین (در جامعهی ما) در‬ ‫کنار بیسموت و ‪ PPI‬است که این ‪ PPI‬میتواند امپرازول (‪ 2٠‬میلیگرم و ‪ 2‬بار در روز) و یا پنتوپرازول (‪ 2٠‬میلیگرم یک بار‬ ‫در روز) باشد‪.‬اگر بیمار به رژیم ‪ 4‬دارویی پاسخ ندهد در جامعهی ما از رژیم ‪ ٥‬دارویی ‪ ٧‬روزه استفاده میشود که بیش از ‪٩٠‬‬ ‫درصد باعث درمان میشود‪.‬این رژیم شامل بیسموت‪ ،‬اومپرازول‪ ،‬تتراسایکلین‪ ،‬مترونیدازول و اوفلوکساسین است‪.‬بیسموت‬ ‫(بیسموت ساب سیترات) موجود در ایران اندکی جذب دارد بنابراین در بیماران با مشکل کلیوی استفاده از بیسموت توصیه‬ ‫نمیشود چون ممکن است فرد دچار ‪ End stage renal failure‬شود‪.‬بیسموت رنگ مدفوع را سیاه میکند بنابراین در زمان‬ ‫تجویز‪ ،‬باید به بیمار گفته شود‪.‬آموکسیسیلین میتواند در بعضی افراد باعث ایجاد اسهال‪ ،‬دلپیچه شود ‪PPI‬ها میتوانند باعث‬ ‫ایجاد اسهال و سر درد شوند‪.‬‬ ‫‪ PUD‬باید با درمان ظرف ‪ ٨‬هفته خوب شود‪.‬اگر فرد به درمان ما پاسخ نداد حتماً باید از نظر بدخیمی بررسی شود‪.‬بعضی افراد‬ ‫بعد از بهبود زخم ممکن است مجبور شوند مادام العمر از ‪ H2 blocker‬ها استفاده کنند‪.‬‬ ‫‪ Follow-up endoscopy‬در شرایط زیر توصیه میشود‪:‬‬ ‫اگر نمونه اولیهای که از معده میگیریم مشکوك به بدخیمی باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫اگر عالئم بیمار همچنان وجود داشته باشند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫اگر زخم بزرگ یا ‪ complicated‬باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫اما به طور کلی توصیه میشود که در مورد ‪ GU‬حتما ‪ 4‬تا ‪ ٦‬هفته پس از پایان درمان بیمار مجدداً آندوسکوپی شود تا از بهبود‬ ‫زخم مطمئن شویم‪.‬‬ ‫استاد چند رژیم برای درمان ‪ H.Pylori‬نیز بیان کردند که به شرح زیر است‪.‬‬ ‫‪ Bismuth Triple Therapy‬‬ ‫‪ Bismuth 2 tablets four times daily‬‬ ‫‪ Metronidazole 250 mg four times daily‬‬ ‫‪ Tetracycline 500 mg four times daily‬‬ ‫‪PPI Triple Therapy‬‬ ‫‪ PPI twice daily‬‬ ‫‪ Amoxicillin 1000 mg twice daily‬‬ ‫‪ Clarithromycin 500 mg twice daily‬‬ ‫‪OR‬‬ ‫‪ Metronidazole 500 mg twice daily‬‬ ‫‪14‬‬ Quadruple Therapy  PPI twice daily  Bismuth 2 tablets three or four times daily  Metronidazole 500 mg three times daily  Tetracycline 500 mg three or four times daily ‫ و‬Amoxicillin ‫ میتوان از‬Tetracycline ‫ و‬Metronidazole ‫ به جای‬quadruple therapy ‫در رژیم‬.‫ (در غرب مقاومت به آن باالست) استفاده کرد‬Clarithromycin.‫از رژیم تریپل و بیسموت در گیالن استفاده میشود‬ Bulbar ulcer with fresh adherent clot GU at angularis with flat spot 1٥

Use Quizgecko on...
Browser
Browser