Lever, Galwegen en Pancreasziektes - Pathologie 2MLT - 2015-2016 PDF

I. Ziekten van galwegen en pancreas 1. Herhaling anatomie en fysiologie De lever is omgeven door een taai, vezelig kapsel en is door een laag visceraal peritoneum omgeven. Macroscopisch bestaat de lever uit 4 kwabben: de rechter, de linker, de lobus caudatus en de lobus quadratus. Tussen rechte...

I. Ziekten van galwegen en pancreas 1. Herhaling anatomie en fysiologie De lever is omgeven door een taai, vezelig kapsel en is door een laag visceraal peritoneum omgeven. Macroscopisch bestaat de lever uit 4 kwabben: de rechter, de linker, de lobus caudatus en de lobus quadratus. Tussen rechter en linker kwab zit een taaie bindweefselplooi, het sikkelvormig ligament, dat uitloopt in het ronde ligament dat een vezelig overblijfsel is van de navelstrengader. De lever is microscopisch in ongeveer 100.000 leverlobjes ingedeeld, die de basale functionele eenheden zijn van de lever. Een lobje kan schematisch weergegeven worden als een zeshoek, waar zich in het midden een venule bevindt, die het bloed afgeeft in de richting van de vena hepatica die uitmondt in de vena cava inferior. Op de hoeken bevindt zich telkens een arteriolaire tak van de arteria hepatica, een veneuze tak afkomstig van de poortader, en een galafvoergang. Deze drie samen vormen het portaal gebied. Het bloed stroomt dus in de richting van het centrum van het leverlobje, terwijl de gal in aparte afvoergangetjes in de richting van het portaveld stroomt. Gal bestaat uit water, ionen, bilirubine, cholesterol en verschillende zouten van steroide zuren die samen galzure zouten worden genoemd. Het water en de ionen in gal spelen een rol bij het verdunnen en neutraliseren van zuren in de maaginhoud als deze de dunne darm binnenkomt. Galzure zouten worden in de lever gevormd uit cholesterol. Ze zijn nodig voor een normale vertering en opname van vetten. De meeste vetten in de voeding zijn niet in water oplosbaar. Bij de mechanische vertering in de maag ontstaan grote druppels die verschillende vetten bevatten. Lipase in de pancreas lost niet op in vet en kan alleen aan het oppervlak van de druppeltjes op vetten inwerken. Galzure zouten verkleinen de druppeltjes via een proces dat emulgeren wordt genoemd. Ongeconjugeerd of indirect bilirubine. Bemerk de sterk lipofiele structuur. Illustratie. Wanneer er bij een structuur “illustratie” vermeld staat, betekent dit dat de structuurformule zelf niet door de student moet gestudeerd worden. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 1 Bilirubine is een gele stof die voornamelijk vrijkomt bij afbraak van oude rode bloedcellen. Bilirubine is het afbraakproduct van hemoglobine, meer bepaald van haem groep. Door openbreken van de haem groep ontstaat biliverdine (groene kleur) en vervolgens bilirubine (gele kleur). Bilirubine is giftig voor het lichaam, wordt uitgescheiden via de gal en verlaat op deze wijze via de uitwerpselen het lichaam. Bij overmaat kan bilirubine ook door de nier geëxcreteerd worden (zie aldaar). Bilirubine is een uiterst lipofiele stof, die onoplosbaar is in water. Vandaar dat de levercel deze molecule eerst wateroplosbaar maakt door er twee glucuronzuurgroepen op te plaatsen. We noemen dit proces conjugatie. Afhankelijk of het bilirubine nu glucuronzuurgroepen bevat of niet, spreken we respectievelijk van geconjugeerd (direct) en ongeconjugeerd (indirect) bilirubine. Geconjugeerd of direct bilirubine. Door toevoeging van twee glucuronzuurgroepen wordt de structuur wateroplosbaar. Illustratie. De galblaas bevindt zich in een uitsparing onder rechter kwab. De galblaas is een gespierde buidel waarin gal wordt opgeslagen en geconcentreerd voordat het aan de dunne darm wordt afgegeven. De ductus cysticus loopt vanaf de galblaas tot aan het punt waar hij zich met de ductus hepaticus verenigt tot de ductus choledochus. De ductus choledochus mondt samen met de afvoerbuis van de pancreas uit in de papil van Vater, die omgeven wordt door een sfincter, de sfincter van Oddi. De galblaas trekt samen onder invloed van cholecystokinine, dat door het duodenum wordt afgegeven. De Pancreas ligt achter de maag en loopt vanaf het duodenum lateraal door naar de milt. Evenals het duodenum ligt de pancreas retroperitoneaal. De pancreas is een in hoofdzaak exocrien orgaan dat pancreassap vormt, een mengsel van spijsverteringsenzymes en buffers. De enzymes van de pancreas zijn amylase, lipase, chymotrypsine, trypsine, en carboxypeptidasen. Als buffer wordt hoofdzakelijk natriumbicarbonaat afgegeven. De klierbuizen verenigen zich in de ductus pancreaticus, die samen met de ductus choledochus uitmondt in de dunne darm. Secretine en cholecystokinine regelen de vorming en afgifte van pancreasenzymes. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 2 Ongeveer 90% van de galzuren wordt terug geabsorbeerd in de darm en vervolgens door de lever opnieuw in de gal verwerkt. Dit noemt met de enterohepatische cyclus. 2. Ziekten van de galblaas en galwegen Galstenen Het hebben van galstenen wordt cholecystolithiase genoemd. Het is een veel voorkomende aandoening (ongeveer 30% van de bevolking). Een verhoogd risico is weggelegd bij obesitas, vrouwelijk geslacht, en middelbare leeftijd. De nogal oneerbiedige beschrijving met de drie F’s (female, fat and forty) is daaruit afgeleid. Wanneer een van deze galstenen vastraakt in de ductus hepaticus of choledochus, ontstaat de zogenaamde galkoliek, die afkomstig is van krampachtige galblaas-samentrekkingen. Een acute krampachtige pijn, die zijn maximum bereikt na ongeveer een uur, en dan na enkele uren afneemt. De pijn bevindt zich in het epigastrium of in de rechter hypochonder, en straalt bandvormig uit tussen de schouderbladen. Een vetrijke maaltijd is dikwijls de uitlokkende factor. Bij klinisch onderzoek is het zogenaamde “Teken van Murphy” positief. De onderzoeker drukt met drie vingers net onder de onderste rechter rib in de mid-claviculaire lijn, en vraagt de patiënt rustig maar diep in en uit te ademen. Bij elke uitademing drukt de onderzoeker iets dieper. Op een gegeven moment zal de patiënt de pijn voelen van de vingers van de onderzoeker tegen de galblaas, en zal zijn ademhaling even onderbreken. We spreken dan van een positieve Murphy. Cholecystitis Indien de steen niet spontaan passeert, zal de galblaas zeer snel ontsteken. Er ontstaat dan oedeem van de galblaaswand, en de galblaas zal in volume toenemen. We spreken in dat geval van cholecystitis. Bij cholecystitis is de pijn continu van aard, en er is ook koorts en algemene tekens van infectie. Door de belemmerde afvoer van gal zal bilirubine zich opstapelen in het bloed. De patiënt krijgt een typische gele kleur (icterus: vroeger geelzucht genoemd), die in het begin vooral zichtbaar is in de sclerae. Indien de icterus ernstig is zie je deze ook op de huid, en kan typisch jeuk ontstaan. Door afbraakproducten in de urine zal de urine donker gekleurd zijn, en door een gestoorde vetabsorptie kan de stoelgang een bleke kleur krijgen (mastiek). Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 3 Cholangitis Soms blijft de steen zitten in de ductus choledochus maar is er langs de steen afvoer van gal mogelijk. Er is in dat geval een risico op infectie van de galwegen zelf (cholangitis). Diagnostiek De diagnose van galstenen wordt gesteld met echografie. De stenen zijn duidelijk zichtbaar, en men neemt ook een verbreding van de ductus choledochus waar. Deze uitzetting is ontstaan door de belemmerde afvoer. Ook op een gewone overzichtsfoto zijn galstenen dikwijls te zien. Een cholecystitis is meestal ook waarneembaar op echografie. De galblaas is vergroot, en de wand is verdikt. Voor cholangitis is een CT scan nodig. Via gastrocopie en ERCP (endoscopische retrograde choledocho – pancreaticografie) wordt het verschil gemaakt tussen een tumor en een steen. De Gastro-enteroloog kan intussen ook een kleine insnede maken in de sfincter van oddi om zo de stenen gemakkelijker te laten passeren. In het bloedonderzoek kunnen GOT, GPT, alkalische fosfatasen en gamma-GT gestegen zijn. Bilirubine is meestal ook gestegen, met dan vooral een stijging van de geconjugeerde fractie (zie ook verder bij leverziekten en laboratoriumonderzoek). Behandeling: Galkolieken genezen weliswaar spontaan, maar de kans op recidief is zo groot dat er beter een cholecystectomie (chirurgische wegname van de galblaas) wordt uitgevoerd. Via een laparoscopische weg (een camera die in de buik wordt ingebracht via een kleine opening) is dit nu een weinig belastende ingreep geworden. Eens een cholecystitis meer dan 72 uren bestaat, is het ideale moment op in te grijpen voorbij. Bij een operatie is de kans dan te groot dat er bacteriën vrijkomen in het abdomen met peritonitis (buikvliesontsteking) tot gevolg. Een operatie wordt in dat geval dus bij voorkeur enkele maanden uitgesteld, en de patiënt krijgt intussen antibiotica. 4. Galwegtumoren Als er in de galblaas of galweg een tumor ontwikkeld, zal er meestal geen sprake zijn van een galkoliek. De obstructie van de galweg ontstaat geleidelijk en de galblaas zal niet krampachtig samentrekken. Icterus is meestal het eerste symptoom (de zogenaamde “pijnloze icterus”). Secundair kan ook cholangitis of cholecystitis ontstaan. De prognose is zeer somber op korte termijn. Genezing kan bekomen worden via uitgebreide chirurgie, indien de tumor op tijd is vastgesteld. Meestal is het echter te laat en kan de gastro- enteroloog eventueel palliatief een stent plaatsen in de galweg om de gal te laten afvloeien. De patiënt sterft meestal enkele maanden na de diagnose. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 4  3. Ziekten van de pancreas Acute pancreatitis Een acute pancreatitis zorgt voor oedeem en zwelling van de pancreas. In een ernstiger geval ontstaat er autodigestie met necrose en infectie of bloedingen. In de pathogenese onderscheidt men drie vormen: alcoholisch, galstenen en een idiopatische vorm. Daarnaast is er de (eerder zeldzame) virale infectie mogelijk. Galstenen zorgen voor een mechanische belemmering van de pancreassapafvoer. Hoe alcohol een pancreatitis kan veroorzaken is niet helemaal duidelijk. De proteolytische enzymes, die door de pancreas aangemaakt worden, worden niet meer gesecreteerd in de dundarm en beginnen de pancreas te verteren (autodigestie). De symptomen zijn een relatief snel opgekomen, aanhoudende pijn in de bovenbuik, die kan uitstralen naar de rug. De pijn is minder bij vooroverbuigen en optrekken van de knieën. Eten verergert de pijn. Een acute pancreatitis is een ernstige aandoening die een hospitalisatie vereist. De complicaties zijn: necrose van de pancreas, surinfectie met abces of flegmone, bloedingen, en daaropvolgend shock en acute nierinsufficiëntie. Op lange termijn kan een chronische pancreatitis ontstaan en een secundaire diabetes door het vernielen van de eilandjes van Langerhans. De diagnose wordt gesteld door een verhoogd gehalte van amylase en lipase in het bloed, en door echografie en/of CT scan. De behandeling bestaat uit pijnstilling, intraveneus vocht, antibiotica en niets per os. 2. Chronische pancreatitis Door een destructie van de afvoergangen in een acute pancreatitis kan een chronische pancreatitis ontstaan. Er kunnen ook pseudocysten en verkalkingen waargenomen worden. Chronische pancreatitis ontstaat vooral bij patiënten die ondanks de waarschuwing blijven alcohol consumeren. De belangrijkste complicaties zijn gewichtsverlies, steatorree en secundaire diabetes. De behandeling bestaat uit alcoholverbod, een raad die veel patiënten moeilijk kunnen volgen. Hulp van de huisarts of een psychiater kan nuttig zijn, als de patiënt hiertoe gemotiveerd is. Pijnstilling is belangrijk. Bij chronische vetdiarree kunnen pancreatinecapsules voor de maaltijd toegediend worden. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 5 3. Pancreascarcinoom Het pancreascarcinoom is een tumor die meestal laattijdig symptomen geeft. In het begin zijn er vage klachten zoals buikpijn uitstralend naar de rug, soms alleen rugpijn, vermagering en anorexie. Later ontstaat er icterus en symptomen van chronische pancreatitis. Het lichamelijk onderzoek is meestal normaal. De tumor komt relatief veel voor, en typisch bij personen van 50 à 60 jaar. Bij het ontstaan van de klachten is het meestal te laat om in te grijpen. Bij een vroege diagnose kan een Whipple resectie (zeer uitgebreide operatie waarbij galblaas, onderkant van de maag, bovenzijde van duodenum en de pancreaskop verwijderd worden) overwogen worden. Slechts 10% van de patiënten komt hiervoor in aanmerking. De anderen worden palliatief behandeld en sterven meestal binnen het jaar na de diagnose. 4. Mucoviscidose (cystische fibrose) Het klinisch beeld van mucoviscidose kan zeer uiteenlopend zijn. De presentatie is de laatste decennia ook duidelijk veranderd: voorheen betrof het vooral kleine kinderen, maar dankzij betere antibiotische therapie is de overleving nu zo gebeterd dat 80% van de patiënten meer dan 20 jaar wordt. Aan de ziekte ligt een stoornis in het transport van chloride ionen doorheen het epitheel van onder andere luchtwegen, zweetklieren, darmepitheel en pancreasductuli. De aandoening is de meest voorkomende autosomaal recessief erfelijke ziekte in de westerse landen, die bij ongeveer één op de 2500 pasgeborenen voorkomt. De ziekteverschijnselen zijn een gevolg van de productie van taai slijm waardoor afvoergangen verstopt raken. Op de voorgrond staan de respiratoire problemen die uiteindelijk de belangrijkste doodsoorzaak zijn. Door slijmophoping in de luchtwegen ontstaan recidiverende infecties. De pancreasductuli worden wijder en vormen uiteindelijk cysten (waaraan de ziekte zijn naam dankt). Daardoor ontstaat een geleidelijke exocriene pancreasinsufficiënte. Door teloorgaan van de eilandjes van Langerhans wordt de pancreas na verloop van tijd soms ook endocrien ontoereikend, met als gevolg een secundaire diabetes. Klinische tekens zijn steatoree, ondervoeding, vermagering en gestoorde groei. Intestinale obstructie kan al van bij de geboorte voorkomen (meconiumileus). Uiteindelijk zullen respiratoire problemen de prognose bepalen. De diagnose wordt gesteld door een Cl- bepaling in het zweet. De behandeling bestaat uit de correcte opvolging van de longproblemen, in combinatie met een zo goed mogelijke behandeling van de pancreasinsufficiëntie. Ondervoeding moet zoveel als mogelijk voorkomen worden. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 6  II. Leveraandoeningen 1. Functies van de lever De bloeddoorstroming in de lever is circa 1200 à 1800 ml/minuut, waarvan 60 tot 70% van de vena porta, en dus van het darmstelsel, afkomstig is. De galstroom vanuit de lever bedraagt 500 à 800 ml per 24 uur. In de galblaas wordt de gal verder geconcentreerd. Gal bevat cholesterol, fosfolipiden, galzuren en bilirubine in wateroplosbare vorm. De pathofysiologie van de galblaas werd hoger besproken. De lever speelt een belangrijke rol in de koolhydraatstofwisseling. Er moet continu glucose beschikbaar zijn voor het organisme, ondanks een wisselende voedselopname. Suikermoleculen die niet onmiddellijk worden verbruikt, worden aan elkaar gezet via 1,4 en 1,6 verbindingen, tot de vorming van glycogeen. Dit glucosepolymeer wordt in de hepatocyt opgeslagen. Onder invloed van glucagon wordt glycogeen terug afgebroken en wordt glucose in de bloedbaan afgegeven. De meeste plasma-eiwitten worden in de lever gemaakt. Aminozuren die in de darm geabsorbeerd worden, worden in de lever opgenomen en omgezet tot eiwitten. Ook afbraak van lichaamseiwitten en hergebruik of verwerking van de zo ontstane aminozuren gebeurt in de hepatocyt. In de lever vindt de belangrijkste regulatie van de vetstofwisseling plaats. Chylomicronen, die in de enterocyt worden gevormd, en trigliceriden, fosfolipiden en cholesterol uit de voeding vinden via de vena porta en de lymfe hun weg naar de lever. De hepatocyten zijn ook stapelplaatsen voor opslag van vitamines A, D, E, K, en B12, en voor metalen zoals ijzer en koper. De lever speelt tenslotte een belangrijke rol in de detoxificatie: het verwerken van afvalstoffen van het metabolisme, maar ook van toxische bestanddelen van buitenaf. Een groep enzymes zorgt onder andere voor de oxidatie, reductie en de-acetylatie van toxische stoffen: het cytochroom P-450 systeem. Bilirubine wordt in de lever wateroplosbaar gemaakt en vervolgens gesecreteerd via de gal (zie hoger). Zowel bij de detoxificatie als bij de verwerking van aminozuren komt ammoniak vrij. Dit wordt omgezet tot ureum zodat het via de urine kan uitgescheiden worden. 2. Labo-onderzoek van de lever Zonder in biochemische details te willen vervallen, bespreken we hier een aantal labotesten die nuttig zijn bij de verdere diagnostiek van leverziekten. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 7 GOT (AST) – GPT (ALT) GOT (glutamaat oxaloacetaat transaminase), andere term AST (aspartaat transaminase) en GPT (glutamaat pyruvaat aminotransferase), andere term ALT (alanine aminotransferase) zijn twee enzymes die een rol spelen in de metabolisatie van aminozuren. Overtollig vet kan opgeslagen worden in het vetweefsel, een overmaat aan suiker kan tijdelijk in glycogeen worden omgezet, of indien de overmaat aanhoudt ook omgezet in vetten. Een overmaat aan eiwitten of aminozuren kan echter niet zomaar opgeslagen worden. Daarom heeft de lever enkele biochemische mechanismen om aminozuren om te zetten in metaboliseerbare suikerderivaten. Een struikelblok is de aanwezigheid van de aminogroep op de aminozuren. Via bovenstaande enzymes worden aminozuren omgezet naar een koolstofvertakking en ammoniak. Vandaar dat deze enzymes ook wel transaminasen genoemd worden (ze splitsen de ammoniumgroep af van het aminozuur). Vermits de lever instaat voor de metabolisatie van eiwitten en aminozuren zijn beide enzymes massaal aanwezig in de levercel. Indien een levercel beschadigd wordt, zal ze haar cytoplasma in het bloed verliezen en zullen deze enzymes dus in het bloed kunnen bepaald worden. GOT en GPT zijn bijgevolg gevoelige merkers van levercelnecrose. GOT en in mindere mate GPT zijn ook gestegen bij alcoholisme. Bilirubine Bilirubine werd eerder al vermeld. Zoals gezegd is het een afbraakproduct van haem, de centrale molecule in haemoglobine. Bilirubine is een sterke kleurstof. Het is het bilirubine dat bij patiënten met leverziekten zorgt voor een gele verkleuring van de huid, de mucosae en de sclerae. Deze gele verkleuring wordt icterus of in de volksmond geelzucht genoemd. In principe is bilirubine niet oplosbaar in water. Het wordt in het bloed vervoerd na binding aan plasma-eiwitten (albumine). In de lever worden aan het bilirubine-molecuul twee glucuronaat-eenheden gebonden. Deze omzetting maakt bilirubine oplosbaar in water en bijgevolg ook secreteerbaar via de gal. Het oorspronkelijke niet-wateroplosbare bilirubine wordt indirect of ongeconjugeerd bilirubine genoemd. Na conjugatie noemen we het direct of geconjugeerd bilirubine. In het bloed is slechts een kleine fractie (5 à 20%) van het bilirubine geconjugeerd. Als een patiënt icterus heeft, zal het labo de geconjugeerde fractie bepalen. Indien de icterus een oorzaak vindt in de lever zelf, zal de ongeconjugeerde fractie hoog zijn. De lever kan zijn werk (de conjugatie of het toevoegen van de glucuronaatgroepen) niet doen. Indien de oorzaak in de galwegen is, zal de geconjugeerde fractie hoog zijn. Het bilirubine is dan wel wateroplosbaar gemaakt (geconjugeerd) maar kan niet uit de lever weg omdat er een obstructie in de galwegen zit. Direct bilirubine Indirect bilirubine Totaal bilirubine Hepatische icterus Normaal/ Obstructieve icterus Normaal/ De volledige benamingen van de enzymes moeten door de student niet vanbuiten gestudeerd te worden. De reden waarom de enzymes twee namen hebben heeft te maken met de beschrijving, de ene term beschrijft het begin van de reactie, de andere het eindstadium. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 8 Gamma-GT Gamma-GT is een enzyme dat een rol speelt in het aminozuurmetabolisme, dat zich in de levercel maar ook in de galweg bevindt. Een stijging van Gamma-GT in het bloed is een sterke marker van cholestase (belemmerde galafvloei), maar ook van alcoholisme. Stolling Vermits de lever instaat voor de aanmaak van stollingseiwitten, zal een gestoorde leverfunctie ook afwijkingen in de stolling veroorzaken (zie cursus hematologie II). Algemeen kunnen we nu al stellen dat bij leverziekten de bloedingsneiging zal verhogen. Ammoniak Bij zeer uitgesproken leverfalen zal de levercel niet meer in staat zijn om ammoniak om te zetten tot ureum. Het NH4+ - gehalte in het bloed zal dan stijgen. Dit is meestal een zeer ernstig teken. Infectieparameters Een belangrijke infectieparameter is het C-reactief proteïne, of kortweg CRP. Het wordt in de lever gemaakt als gevolg van het vrijzetten van interleukines door witte bloedcellen. Een CRP stijging wijst op infectie. Wanneer men een gevulde bloedtube, die door toevoeging van citraat of EDTA onstolbaar gemaakt is, enkele uren rechtop zet, ontstaat er een indeling in twee niveaus: de bovenkant is geelachtig doorzichtig (plasma), de onderkant is rood en ondoorzichtig (erythrocyten). Het fenomeen waarbij deze niveaus zich afscheiden wordt bezinking of sedimentatie genoemd. De bezinking of sedimentatie is een oudere test, waarbij men na één en twee uur op een bloedbuis afleest waar de afboording tussen deze rode en gele zone zich al bevindt. De bezinking gaat ongeveer met een snelheid van tussen 0 en 20 mm per uur, en deze snelheid wordt bepaald door de verhouding van de verschillende eiwitten in het plasma (fibrinogeen, albumine en immunoglobulines). Samenvattend kunnen we stellen dat bezinking sneller zal gaan in geval van onsteking of infectie. De witte bloedcellen of leucocyten zullen ook gestegen zijn in het bloed tijdens ontsteking en infectie. We noemen deze hoeveelheid de leucocytose (zie ook hoger). 3. Pathofysiologische syndromen Cholestase Cholestase is het fenomeen dat de gal op één of andere manier niet afgevoerd kan worden. Cholestase kan een extrahepatische of een intrahepatische oorzaak hebben. De oorzaken Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 9 van extrahepatische cholestase werden besproken bij de galwegen. Intrahepatische cholestase bevindt zich op het niveau van de kleine cellulaire galcanaliculi. Het komt voor bij levertumoren, leververgiftiging en ook bij bepaalde vormen van hepatitis. Leversteatose Leververvetting of steatose is een stoornis in de vetstofwisseling van de lever. Het betekent dat lipiden, in plaats van na verwerking naar het vetweefsel getransporteerd te worden, in de hepatocyt worden opgeslagen. Leversteatose heeft meerdere oorzaken, maar wordt vooral gezien bij mensen met een uitgesproken obesitas of bij chronische alcoholisten. Het geeft in eerste instantie geen klachten. De vaststelling ervan duidt echter wel op een chronisch probleem, het wordt beschouwd als een signaal dat bepaalde levensgewoontes beter aangepast worden. Leversteatose is goed zichtbaar op echografie. Het opgeslagen vet in de hepatocyt geeft op het beeld een andere grijstint. Hepatitis Hepatitis betekent letterlijk ontsteking van de lever. Vaak is er echter geen sprake van een ontsteking zoals die in de klassieke immunologie beschreven wordt. Bij hepatitis worden levercellen beschadigd en sterven ze tenslotte af. Een hepatitis kan acuut of chronisch verlopen. Acute hepatitis uit zich door veralgemeend onwelzijn, koorts, een pijnlijk gevoel t.h.v. de lever, icterus, en zelfs acute leverinsuffiëntie met coma en overlijden. Chronische hepatitis kan uiteindelijk leiden tot het vormen van fibreus littekenweefsel rond de leverlobjes, de zogenaamde cirrotische ombouw. Cirrose Cirrose is een diffuus proces dat wordt gekenmerkt door bindweefselvorming en verandering van de normale leverstructuur, met het ontstaan van afzonderlijke noduli van levercellen omgeven door fibrose. Kenmerken van cirrose zijn een vaste tot harde consistentie bij abdominale palpatie, met soms de indruk van een hobbelige structuur. De einddiagnose wordt gesteld door leverbiopsie. Via een speciale naald wordt een stukje leverweefsel weggenomen en onderzocht. De diagnose van levercirrose is een belangrijk klinisch verdict: de overleving van de patiënt wordt er drastisch door gewijzigd. Portale hypertensie Eens de lever cirrotisch omgebouwd is zal de bloeddoorstroming erdoor niet meer zo vlot verlopen. Het bloed blijft achterwege in de vena porta, de druk in het lumen stijgt en er ontstaat portale hypertensie. Een verhoogde druk in de vena porta veroorzaakt drie belangrijke klinische fenomenen: in de distale slokdarm bevindt zich een submucosale veneuze plexus. Aangezien de druk in de vena porta verhoogd is, zal het bloed opstijgen en ontstaan er daar veneuze uitzettingen of varices. Slokdarmvarices zijn een ernstige afwijking, aangezien ze aanleiding kunnen geven tot levensgevaarlijke bloedingen. Bemerk dat ook de bloedingsneiging bij patiënten met leverziekten al gestoord kan zijn. Een tweede Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 10 fenomeen is dat het bloed zijn weg zal zoeken via andere kanalen, de zogenaamde collaterale circulatie. In de navel is bij de meeste mensen nog een restant aanwezig van de foetale circulatie. Het veneuze bloed zal zich via deze circulatie een weg zoeken naar het hart en er ontstaan ook daar varices. In extreme situaties zal de navel bolvormig uitpuilen met aan de oppervlakte meerdere uitgezette venen. Dit klinisch symptoom wordt ook wel medusahoofd genoemd, naar de mythische figuur Medusa, die slangen kweekte in haar kapsel. Dit is ook een van de oorzaken waarom mensen met leverziekten gemakkelijker navelbreuk ontwikkelen. Tenslotte zal de veneuze vaatwand niet langer kunnen weerstaan aan de verhoogde hydrostatische druk in het lumen en ontstaat er uitvloei van vocht in de buikholte: ascites. Ascites kunnen zeer uitgesproken zijn, vooral bij vergevorderd leverfalen. Door een gebrekkige synthese van plasma-eiwitten is ook nog eens de osmotische kracht van het bloed gestoord, wat tot nog meer extravasatie van vocht zal leiden. Soms moeten er meerdere liters vocht uit de buikholte geëvacueerd worden. Icterus Icterus of geelzucht is een klinisch teken dat wijst op een verhoogd bilirubine-gehalte in het bloed. Bij een bilirubinegehalte van 30 mg/dl in het bloed ontstaat kernicterus: dringende therapie is dan nodig, of er ontstaat onherstelbare zenuwbeschadiging. Leverinsufficiëntie Als alle systemen falen ontstaat er leverinsufficiëntie. Leverinsufficiëntie is meestal een eindpunt in een chronische leverziekte, maar kan ook acuut verlopen bij een vergiftiging of bij een uitgesproken acute hepatitis. Door een gebrek aan stollingseiwitten ontstaan er overal bloedingen. De ophoping van ammoniak in het bloed zal voor neurologische tekenen zorgen: verwardheid, tremor, en bewustzijnsstoornissen, samengevat als hepatische encephalopathie. De ophoping van bilirubine zorgt voor een uitgesproken geelzucht. Leverinsufficiëntie heeft een slechte prognose. Levertransplantatie kan een uitweg bieden, tenzij bij persisterend alcoholgebruik. Indien een alcoholicus op dit punt er niet in slaagt om zijn alcoholgebruik te stoppen, is de overleving zeer somber op korte termijn. Spider naevi Spider naevi zijn stervormige rode huidverkleuringen, die voorkomen bij leverziekten. Ze kunnen echter ook aanwezig zijn bij gezonde mensen, vooral in geval van zwangerschap. In die zin kunnen ze als een aspecifiek teken aanzien worden. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 11  4. Leverziekten Virale hepatitis Er worden klassiek vijf virussen beschreven die hepatitis kunnen veroorzaken; ze worden aangeduid met een letter: Hepatitis A, B, C, D en E. Niettemin zijn er ook andere virussen, zoals Epstein-Barr, cytomegalovirus, en bepaalde andere herpesvirussen die ook een (beperkte) vorm van hepatitis kunnen veroorzaken. Hepatitis A Het hepatitis A virus is een RNA enterovirus dat voornamelijk feco-oraal wordt overgebracht. De incubatieperiode (dit is de tijd die verstrijkt tussen het eerste contact met het virus en het verschijnen van de eerste ziektetekenen) is van twee tot ongeveer vier weken. Na besmeting wordt het virus naar de lever vervoerd, waar het zich vermenigvuldigt. Na één tot drie weken wordt het virus via de gal naar de darm uitgescheiden en verschijnt het in het bloed en de feces. Op dat moment is de patiënt ook besmettelijk voor anderen. Na nog een week verschijnen de eerste IgM antilichamen en de geelzucht. Dikwijls kan de patiënt op dat moment al geen anderen meer besmetten, vermits het virus dan al niet meer uitgescheiden wordt. Bij jonge kinderen verloopt de ziekte dikwijls symptoomloos. Bij adolescenten en volwassenen gaat de ziekte meestal gepaard met ziektetekens, gelijkaardig aan een zware griep, met icterus. Hepatitis A is in wezen een onschuldige ziekte, die quasi altijd zonder problemen terug geneest. Het feit dat heptatitis A een feco-orale overdracht kent, zorgt ervoor dat er ook een verband is met vervuild drinkwater en voedselhygiëne. Er bestaat een efficiënt vaccin tegen hepatitis A. Hepatitis B Het hepatitis B virus is een DNA virus dat voornamelijk via de parenterale route wordt overgebracht, zie hiervoor ook de overdracht van het HIV virus. Het virus is echter weerstandiger dan het HIV virus waardoor iemand occasioneel ook door een tandenborstel of een scheermes zou kunnen besmet worden. Het virus beschikt over drie antigenen, die elk tot de aanmaak van specifieke antistoffen kunnen aanleiding geven. Het “core” antigeen wordt zo genoemd omdat het zich in de kern van het virus bevindt. Daartegenover staat het “surface” antigeen dat zich aan de oppervlakte bevindt (oudere artsen spreken nog over het “Australisch antigen”, genoemd naar de plaats van ontdekking ervan). Het e-antigeen is afgeleid van het core antigeen. Het core antigeen is niet detecteerbaar in het bloed. HBsAg HBsAs HBcAg HBcAs HBeAG HBeAs Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 12 Het HBcAg kan in het bloed niet gedetecteerd worden. Het HBeAg en de antistoffen ertegen worden hier niet verder besproken. De incubatietijd varieert van twee tot zes maanden. Na besmetting zal het virus zich vermenigvuldigen in de lever. De klachten beginnen van het moment dat het HBsAg in het bloed verschijnt, en de icterus komt direct na de piekconcentratie in het HBsAg (zie grafiek). Tijdens de ziekte is er in het bloed ook een stijging van de transaminasen waar te nemen. In ongeveer 95% van de gevallen zal hepatitis B spontaan genezen. In de overige 5% zal de ziekte chronisch worden. Het virus blijft sluimerend aanwezig en kan jaren later aanleiding geven tot cirrose of leverkanker. In dat geval zal het HBsAg blijvend detecteerbaar zijn in het bloed (zie ook op de grafiek). Een patiënt met een positief HBsAg wordt steeds beschouwd als een drager die besmettelijk is voor anderen. Medewerkers in de gezondheidszorg laten zich best vaccineren tegen hepatitis B. De meeste arbeidsgeneeskundige diensten in medische instellingen eisen dit zelfs van hun werknemers. Er wordt eerst een bloedafname gedaan waarin antistoffen en antigenen van eventueel vroeger doorgemaakte hepatitis opgespoord worden, en op geleide van deze bloeduitslag wordt een vaccinatieschema opgesteld. Meestal zijn drie inspuitingen voldoende. Daarna wordt opnieuw bloed afgenomen om te zien of er voldoende respons is op het vaccin (HBsAs). Vervolgens kunnen we aannemen dat de antistofstatus bij voorkeur om de vijf jaar Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 13 gecontroleerd wordt. Nieuwere bronnen stellen dat, eens de HBsAs in voldoende mate aanwezig zijn in het serum, levenslange immuniteit gegarandeerd wordt. Hepatitis C Hepatitis C wordt veroorzaakt door een RNA virus. De overdrachtsmogelijkheden zijn dezelfde als voor Hepatitis B en HIV. Seksueel contact en moeder-kind overdracht komen niet zoveel voor, maar overdracht via een besmette naald is relatief gemakkelijk. De incubatietijd is twee weken tot zes maanden. Na een jaar is het virus nog bij 70% van de patiënten aanwezig. De ziekte is relatief symptoomloos, en kent quasi geen acute fase. De problemen stellen zich jaren later: net zoals bij hepatitis B kan chronische hepatitis C leiden tot levercirrose, leverfalen en leverkanker. Het virus zelf is moeilijk detecteerbaar in het bloed, maar de antistoffen wel. Indien er antistoffen tegen hepatitis C zijn bij een patiënt, zullen we bijkomend de transaminasen controleren. Als deze ook gestoord zijn, kunnen we ervan uitgaan dat de patiënt leidt aan een chronische hepatitis C met een sluimerende levercelnecrose. Er is een eigenaardige associatie met alcoholisme. Waarschijnlijk zal overmatig alcoholgebruik mee een factor zijn in het al dan niet chronisch worden van een hepatitis C. Het virus kan bestreden worden met specifieke anti-virale medicatie. Dit is specialistenwerk en gebeurt meestal in universitaire ziekenhuizen. Er bestaat geen vaccinatie tegen hepatitis C. Oppassen met gebruikte naalden is de boodschap. Hepatitis D Hepatitis D is een virus dat enkel tot ziektetekens kan leiden als het samen met hepatitis B voorkomt. Het spreekt voor zich dat een gecombineerde hepatitis B en D infectie ernstiger zal zijn dan wanneer er enkel hepatitis B besmetting is. Mensen met herhaaldelijke blootstelling zijn de grootste risicogroep (intraveneuze druggebruikers). Hepatitis E Het hepatitis E virus lijkt op het hepatitis A virus. Het heeft dezelfde besmettingsroute en ook gelijkaardige symptomen. Het komt voornamelijk voor in Afrika en Azië. Besmet drinkwater kan ook hier tot epidemieën leiden. Samenvattend: A en E zijn relatief goedaardige ziekten die feco-oraal overgebracht worden, B en C zijn ernstige ziekten die hoofdzakelijk overgebracht worden via bloedcontact. D komt niet voor zonder B. Voor B bestaat er een vaccinatie. Voor gezondheidsmedewerkers is bijgevolg vooral C van belang. Bacteriële hepatitis Bacteriële hepatitis komt niet zoveel voor en is meestal het gevolg van een probleem in de grote galwegen (zie daar). Bacteriële hepatitis kan ook aanleiding geven tot leverabcessen. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 14 Toxische hepatitis Toxische hepatitis ontstaat als er stoffen van buiten het lichaam chronisch de lever beschadigen. Dikwijls zijn dit geneesmiddelen. Paracetamolintoxicatie is een gekende oorzaak van toxisch leverfalen. De meest voorkomende vorm van toxische hepatitis (en van hepatitis tout court) is echter alcoholisme. Leverbeschadiging is gebruikelijk bij mensen die langdurig meer dan 80 gram alcohol per dag consumeren. In de psychiatrie spreekt men dan van 8 eenheden. Een glas bier van ± 200 ml waarvan ± 5% alcohol bevat dus 10 gram alcohol en wordt als een eenheid beschouwd. De leverbeschadiging bij ethanoltoxiciteit begint met steatose, vervolgens hepatitis en uiteindelijk cirrose. Bij laboratoriumonderzoek valt vooral op dat GOT meer gestegen is dan GPT, en er kan een uitgesproken stijging zijn van het gamma-GT (tot 20x de normale waarde). Eens er icterus optreedt is de prognose redelijk somber. De portale hypertensie kan bestreden worden via een operatieve shunt of een catheterisatie (TIPSS). Er wordt een bypass aangelegd tussen de vena porta en de vena hepatica. De overdruk kan op die manier wegvloeien. Nadeel is dat er nog minder bloed naar de lever zal gaan, met een eventuele toename van het leverfalen. Deze therapie kan ook gebeuren bij niet-alcoholisch leverlijden, hoewel in deze laatste gevallen op een eindpunt eerder een levertransplantatie zal aangewezen zijn. Er is geen plaats voor levertransplantatie bij actieve alcoholici. Tegen de levensgevaarlijke slokdarmbloeding kan tijdelijk een ballon in de slokdarm ingebracht worden die de slokdarmvarices dichtdrukt (de sonde van Sengstaken-Blakemore). Het tekort aan stollingsfactoren en plasmaeiwitten kan aangevuld worden via een intraveneus infuus. Het gestegen ammoniakgehalte in het bloed kan bestreden worden via inname van lactulose. Dit kan bij comateuze patiënten ook via maagsonde of lavement toegediend worden. Indien een patiënt kan bewijzen dat hij gedurende een tijd geen alcohol gebruikt heeft kan hij eventueel op een wachtlijst gezet worden voor een levertransplantatie. Ziekte van Gilbert De ziekte van Gilbert is een goedaardige erfelijke leveraandoening die bij ongeveer 1 op 20 mensen voorkomt. Het probleem zit in het conjugeren van het bilirubine. De enzymes die de glucuronaatgroepen op het bilirubine moeten plaatsen zijn te traag of te weinig aanwezig. Het gevolg is dat de ongeconjugeerde fractie in het bloed van het bilirubine iets te hoog zal zijn en dat bilirubine dus niet snel genoeg via de gal kan geëxcreteerd worden. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 15 De ziekte van Gilbert kan dus tijdelijk een lichte en voorbijgaande icterus geven, vooral in periodes van stress, oververmoeidheid, maar ook bij overmatig alcoholgebruik. Er is geen therapie noodzakelijk. Hemochromatose Hemochromatose is een erfelijke ziekte met ijzerstapeling in de lever, die autosomaal recessief wordt overgeërfd. De ijzerstapeling is een gevolg van een toegenomen intestinale absorptie van ijzer. Aanvankelijk is de lever normaal, afgezien van de histochemisch aantoonbare ijzerstapeling. Het ijzer wordt in een verder stadium ook in het hart en de pancreas opgeslagen. Later heeft de ijzerstapeling een progressieve leverfibrose tot gevolg, die uiteindelijk kan leiden tot cirrose. Symptomen van hemochromatose manifesteren zich vanaf het dertigste jaar bij de man, en na de menopauze bij de vrouw: moeheid, donkere huid, diabetes en hartaandoeningen. De diagnose berust op het aantonen van verhoogde ijzerreserves. In het serum zal vooral een uitzonderlijk hoog gehalte aan ferritine diagnostisch zijn. De therapie bestaat uit het wekelijks aftappen van ongeveer 500 ml bloed. Het stellen van de diagnose hemochromatose is een indicatie tot een familieonderzoek. Ziekte van Wilson De ziekte van Wilson is qua pathofysiologie vergelijkbaar met hemochromatose, maar bestaat uit een stapeling van koper, waarschijnlijk door een te lage koperexcretie via de gal. De ziekte van Wilson is veel zeldzamer dan hemochromatose. Levercarcinoom Het hepatocellulair carcinoom is een relatief zeldzame tumor. In de overgrote meederheid van de gevallen ontstaat het in een reeds cirrotische lever. Etiologische factoren zijn dan ook chronische hepatitis B en C. Ook bij alcoholische levercirrose komt het carcinoom voor. Het levercarcinoom kan vroegtijdig worden opgespoord door halfjaarlijks onderzoek van cirrosepatiënten met echografie. De symptomen zijn gewoonlijk pijn, vermagering, en tekens van leverinsufficiëntie. Van chemotherapie is het nut niet aangetoond. Chirurgie kan uitkomst bieden maar is dikwijls niet geïndiceerd. De vijfjaarsoverleving bedraagt op die manier nog 25%. Levermetastasen Levermetastasen zijn de meest voorkomende tumoren in de lever. Van vrijwel alle tumoren van de gastrointestinale tractus kunnen zich tumorcellen afsplitsen die met het bloed (de vena porta) meegevoerd worden naar de lever en daar verder groeien. Er wordt in het hoofdstuk over oncologie nog uitgebreid over levermetastasen gesproken. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 16 Icterus bij de pasgeborene Bij de pasgeborene is de lever nog onrijp en niet in staat om grote hoeveelheden bilirubine te verwerken. Daar komt bovenop dat er na de geboorte een switch is van foetaal hemoglobine naar postnataal hemoglobine, wat tot een grotere verwerking leidt. Het gevolg is dat pasgeborenen soms wat icterus kunnen hebben. De aandoening is meestal onschuldig, en kan dikwijls verholpen worden via zonlicht of (in de winter) lichttherapie. Bij ernstige vormen kan wisseltransfusie nodig zijn. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 17  III. Samenvattend overzicht van de laboratoriuminterpretatie bij lever, galweg en pancreasziekten 1. Inleidende begrippen Heel wat diagnoses worden gesteld met een laboratoriumonderzoek. De arts kan een bloedafname doen en deze opsturen naar een laboratorium voor onderzoek. De concentratie van welbepaalde ionen, enzymes en andere biochemische stoffen (zoals ook vitamines) kan in het bloed bepaald worden. Ook het aantal rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes kan berekend worden en een idee geven over het bestaan van een welbepaalde pathologie. Een laboratoriumuitslag interpreteren is voor een paramedicus dikwijls een hele opdracht. Dit overzicht beoogt geen volledigheid, noch kan het als gouden standaard gezien worden. Eerst en vooral worden labo-testen uitgedrukt in eenheden, die per labotest anders kunnen zijn. De natriumconcentratie in het serum wordt bijvoorbeeld uitgedrukt in mmol/l, de hemoglobineconcentratie in het bloed wordt uitgedrukt in g/dl. Sommige eiwitten zijn te groot om hun concentratie weer te geven in molariteit, maar te weinig geconcentreerd om in gewichtsgrootheden te werken. Deze worden weergegeven in U/l of IE/l (units of internationale eenheden). Cellen worden uitgedrukt in absolute of relatieve aantallen. Een persoon kan bijvoorbeeld in zijn volbloed een leucocytose (hoeveelheid witte bloedcellen) van 6400/mm3 hebben, waarvan 42% lymfocyten zijn. Heel wat clinici laten, als ze over een medisch dossier spreken, de eenheden weg. Ze zeggen dan: de patiënt heeft een leucocytose van 6400. Men moet zich wel hoeden voor misverstanden: sommige labotesten kunnen in verschillende eenheden worden weergegeven. Zo wordt de glycemie (glucoseconcentratie in het bloed) in België weergegeven in mg/dl, in Nederland in mmol/l. Na een bloedonderzoek zal de klinisch bioloog een verslag met de resultaten opsturen naar de behandelende arts. Dit heet in medische termen het protocol (in de volksmond spreekt men gewoon over ‘de uitslag’). In dat protocol vinden we eerst en vooral de naam van de patiënt, de naam van de geneesheer die het onderzoek aanvroeg, en de naam van de klinisch bioloog die het onderzoek heeft uitgevoerd. Vervolgens worden de testen één voor één weergegeven. Naast elke testuitslag vindt men tevens een richtlijn binnen welke range men de testuitslag moet interpreteren. Deze richtlijn wordt ook wel de referentiewaarde genoemd. In de kliniek spreekt men dikwijls over ‘normale waarden’. Deze laatste term is niet helemaal correct (zie verder). Wanneer een testuitslag buiten de referentiewaarden valt, zal het laboratorium deze meestal weergeven in vet, of met een merkteken ernaast. Zo kan de clinicus bij het overlopen van het dossier direct zien welke testuitslagen eventueel afwijkend zijn. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 18  Uitslag Referentie Eenheid RBC 5.04 4.4 – 5.9 Milj./mm3 Hematocriet 45 42 – 52 % Hemoglobine 16 14 – 18 g/dl MCV 91 78 – 100 femtoliter MCH 31.7 28 – 34 picogram MCHC 34.9 30 – 37 g/dl WBC 8.90 3 – 10 1000/mm3 Segmentkernigen 73.6 40 – 75 % Eosinofielen 0.7 1–5 % Basofielen 0.5 0–1 % Lymfocyten 16.9 15 – 45 % Monocyten 8.3 1 – 12 % Trombocyten 244 150 – 400 1000/mm3 Bovenstaand voorbeeld toont de wijze waarop een testresultaat op een protocol wordt weergegeven. Uitslag, referentiewaarden en eenheden. De resultaten die afwijken van de referentiewaarde worden in vet weergegeven. De referentiewaarden kunnen voor één en dezelfde test licht verschillend zijn indien men verschillende laboratoria met elkaar vergelijkt. Dit heeft te maken met de instelling van het testapparaat. In sommige gevallen zal men de referentiewaarden ook aanpassen in functie van de patiënt zelf. Zo zijn er voor een aantal testen aparte referentiewaarden voor kinderen, volwassenen en bejaarden. Hoe worden referentiewaarden bepaald? Veronderstellen we dat we bij 1000 gezonde mensen het percentage lymfocyten in hun bloed zouden meten, en dan vervolgens een grafiek zouden maken waarbij we bij elk mogelijk percentage (X-as) telkens het aantal mensen met dit welbepaalde percentage (Y-as) zouden uitzetten. We zouden zien dat een 100-tal mensen een percentage van 30 zou hebben, een 90-tal mensen een percentage van 29, enzovoort. Alle punten samen vormen een Gausscurve (zie cursus statistiek). Het zou niet correct zijn om de laagst en de hoogst gevonden waarde automatisch als referentiewaarden te gebruiken. Om de range niet te breed te maken, laat men de 25 mensen met het laagste en de 25 mensen met het hoogste percentage niet meetellen. Men haalt met andere woorden van elke kant van de gauss-curve 2.5 procent van de populatie weg. De referentiewaarde is op die manier de waarde die men bij 95% van de niet-zieke bevolking zal terugvinden. De referentiewaarden in de voorbeelden zijn, tenzij anders gesteld, deze zoals ze in het St.-Rembertziekenhuis te Torhout gehanteerd worden voor een volwassen man. Zoals gezegd kunnen deze naargelang de omstandigheden licht verschillen van labo tot labo. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 19 Dit heeft ook statistische gevolgen. Het betekent dat, als een test bij een gezonde persoon wordt uitgevoerd, deze slechts 95% kans heeft dat de test binnen de referentiewaarden valt, ook al is de persoon niet ziek. Meer nog, als we twee testen zouden afnemen bij deze persoon, is de kans dat beide testen binnen de referentiewaarden vallen nog maar 95% x 95% = 90%. Een volledig bloedonderzoek omhelst dikwijls een dertigtal testen. De kans dat alle testen binnen de referentiewaarden vallen is in dat geval 0.9530 of 20%. Het is zeer belangrijk om dit te onderkennen: een bloedafname geeft zelden een resultaat dat volledig binnen de referentiewaarden valt. Als we de referentiewaarden zouden benoemen als ‘normale waarden’ (wat in realiteit dikwijls gebeurt), is 4 op de 5 bloedafnames bij gezonde personen ‘abnormaal’. Met moet dus in afwijkende bloedwaarden steeds proberen om hoofdzaken van bijzaken te onderscheiden. Het protocol hierboven toont een afwijkende waarde van de eosinofielen. Het klinische belang van deze afwijking is echter zeer gering. Anderzijds zal bijvoorbeeld een kaliëmie van 6 mmol/l (ref 3.3 – 5.1) de arts wel alarm doen slaan. Deze laatste afwijking kan immers direct levensbedreigend zijn. Het doel van het overzicht hieronder is om deze hoofd- en bijzaken in te zien en de meest voorkomende oorzaken van laboratoriumafwijkingen te beschrijven. 2. Interpretatie van leverfunctiestoornissen GOT (AST) – GPT (ALT) GOT en GPT werden eerder beschreven. We herhalen hier dat deze enzymes in de kliniek ook wel transaminasen genoemd worden (ze splitsen de ammoniumgroep af van het Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 20 aminozuur). Transaminasen zijn gevoelige merkers van levercelnecrose in het kader van hepatitis, maar ook in het geval van een galwegobstructie kan er leverbeschadiging en dus stijging van transaminasen voorkomen. GOT en in mindere mate GPT zijn ook gestegen bij alcoholische hepatitis of bij leversteatose. Sommige bronnen suggereren dat bij leversteatose als gevolg van alcoholconsumptie vooral GOT zal gestegen zijn, en dat bij leversteatose als gevolg van ongezonde voeding eerder een stijging van GPT zal waargenomen worden. Dit heeft zijn waarde als interpretatieleiddraad, maar is soms aspecifiek. Bilirubine Een overmaat van bilirubine in het bloed zorgt voor een gele verkleuring van de huid en sclerae, deze verkleuring wordt icterus of in de volksmond geelzucht genoemd. Het oorspronkelijke niet-wateroplosbare bilirubine wordt indirect of ongeconjugeerd bilirubine genoemd. Na conjugatie noemen we het direct of geconjugeerd bilirubine. In het bloed is slechts een kleine fractie (5 à 20%) van het bilirubine geconjugeerd. Bemerk dat, indien door een leverfunctiestoornis het indirect bilirubine gestegen is, het direct soms ook wat mee kan stijgen. Hetzelfde geldt voor obstructieve icterus: het direct bilirubine is gestegen, maar het indirect is dikwijls in lichte mate mee verhoogd. Zie hiervoor ook het schema op pagina 8. Gamma-GT Een stijging van Gamma-GT in het bloed is een sterke marker van cholestase (belemmerde galafvloei). Bij alcoholisme kan Gamma-GT tot 30x de referentiewaarde stijgen. Ook bij leversteatose door ongezonde levenswijze kan Gamma-GT gestegen zijn. Ammoniak Een stijging van het NH4+ - gehalte in het bloed is meestal een zeer ernstig teken. Alkalische fosfatase Alkalische fosfatase is een enzyme dat we zowel in de hepatocyt als in de osteoblast terugvinden. Het is voornamelijk gestegen bij galwegobstructie en bij maligne processen in het bot, zoals primaire bottumoren en botmetastasen. LDH LDH staat voor lactaat dehydrogenase. Het enzym komt in vrijwel alle lichaamcellen voor. Vandaar dat LDH-stijging een parameter is voor lysis van cellen. Het spreekt voor zich dat LDH een zeer aspecifieke parameter is en nooit alleen tot een diagnose zal leiden. LDH is typisch gestegen bij hemolyse, hartinfarct en levercelnecrose. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 21  Uitslag Referentie Eenheid RBC 4.5 4.4 – 5.9 Milj./mm3 Hematocriet 46 42 – 52 % Hemoglobine 16 14 – 18 g/dl MCV 102 78 – 100 femtoliter MCH 28 28 – 34 picogram MCHC 35 30 – 37 g/dl WBC 8.9 3 – 10 1000/mm3 Trombocyten 234 150 – 400 1000/mm3 PT 43 100 % aPTT 58 25 – 40 sec Natrium 133 136 – 145 mmol/l Kalium 4.2 3.3 – 5.1 mmol/l Chloride 100 98 – 106 mmol/l Bicarbonaat 23 22 – 29 mmol/l Calcium 8.6 8.4 – 10.2 mg/dl Magnesium 2.10 1.60 – 2.60 mg/dl Fosfaat 3.20 2.70 – 4.50 mg/dl Ureum 49 10 – 50 mg/dl Creatinine 0.8 0.1 – 0.9 mg/dl Urinezuur 7.2 2.4 – 5.7 mg/dl GFR 93 > 90 ml/min/1.7m2 Totaal bilirubine 4.9 < 1.2 mg/dl Direct bilirubine 0.5 < 0.2 mg/dl Alkalische fosfatase 28 < 129 U/l -GT 578 < 61 U/l GOT 105 < 38 U/l GPT 65 < 41 U/l LDH 234 < 480 U/l Ammoniak 115 < 102 µg/dl Ethanol 2.34 < 0.2 g/l Bloedafname bij een 41-jarige cafébaas. De stijging van het MCV wordt, zeker als ze niet in het kader van een anemie is, dikwijls gezien bij alcoholisme. De daling van de stolling (PT en aPTT) wijzen op een gedaalde leverfunctie. Het lage natrium is het gevolg van de alcohol die in de verzamelbuizen van de nier osmotisch actief is en water aantrekt, in combinatie met de negatieve invloed op de ADH secretie. De stijging van het urinezuur wordt dikwijls gezien bij Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 22 alcoholici. De indirecte fractie van het bilirubine is in verhouding het sterkst gestegen, wat wijst op een levercelprobleem, eerder dan obstructie. De vertienvoudiging van het gamma- GT, zeker in afwezigheid van een alkalische fosfataseverhoging, wijst eveneens op alcoholisme, alsook het feit dat GOT meer gestegen is dan GPT. Het ammoniak is gestegen en zelfs in het kader van een ziekenhuisopname toont deze persoon een verregaande vorm van beschonkenheid. Samenvattend Controleer eerst of er wel of niet sprake is van icterus, met andere woorden een stijging van het bilirubinegehalte. Indien dit aanwezig is, moet men het onderscheid maken tussen een hepatische icterus en een obstructieve icterus. Als de indirecte fractie meer gestegen is dan de directe, dan is de levercel zelf ziek. Dit ziet men bij hepatitis (viraal of toxisch = alcoholisch). Bij een slechts milde stijging die vooral ongeconjugeerd is, met voor de rest normale leverfunctietesten, kan men besluiten tot de ziekte van Gilbert. Als de directe fractie meer gestegen is, zal er een belemmering in de afvoer van de gal zijn. Dit zien we bij galstenen, cholecystitis, maar ook bij galwegtumoren. Soms is de icterus echter niet duidelijk obstructief of hepatisch, en hebben we met een mengvorm te maken. Dat is nogal eens het geval bij levercirrose of levermetastasen. Kijk vervolgens naar GOT en GPT. Dit zijn duidelijke merkers van levercelnecrose. Een sterk gestegen GOT en GPT is meestal een teken van hepatitis, terwijl een galcrisis of een cholecystitis eerder een lichte stijging zullen laten zien. Als GOT merkelijk meer gestegen is dan GPT, dan is dit een indicatie voor alcoholisme. Het is dan belangrijk te kijken naar andere parameters die op alcoholisme wijzen (MCV, gamma-GT en uiteraard de alcoholemie of ethanolemie zelf). Vervolgens kijkt men naar het gamma-GT en de alkalische fosfatasen. Dit zijn markers van cholestase. Zoals gezegd kan er ook bij hepatitis of levermetastasen een zekere vorm van cholestase aanwezig zijn. Als gamma-GT gestegen is zonder een gelijkaardige stijging van de alkalische fosfatasen, moet dit aan alcoholisme doen denken. Als alkalische fosfatasen gestegen zijn zonder een gelijkaardige stijging van het gamma-GT, moet dit aan een maligne proces in het bot doen denken, zoals beenmergtumoren of botmetastasen. De stolling kan een goed idee geven over wat er nog van de leverfunctie zelf overblijft. Hiervoor checkt men de PT en de aPTT. Een stijging van het ammoniak is nog een stuk meer alarmerend dan stollingsstoornissen. Eens ammoniak begint toe te nemen, kunnen we stilaan spreken over levercirrose. Een hulpmiddel in de diagnose richting obstructie, cirrose of infectie is het CRP (zie hoger). Gestegen CRP zal aan een infectie doen denken, bijvoorbeeld een virale hepatitis of een cholecystitis. Tenslotte is er het LDH, dat zoals gezegd zeer aspecifiek is. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 23 NB: interpretatie van Hepatitistesten Een aantal testen voor hepatitis zijn voorhanden, het gaat vooral over Hepatitis A, B en C. Hepatitis A Voor hepatitis A zijn twee kwalitatieve testen voorhanden: Hepatitis A IgM en hepatitis A IgG. De interpretatie is zoals dat in de immunologie gezien is: bij een positief IgM is er een acute hepatitis A, bij een positief IgG is er een vroeger doorgemaakte hepatitis A, of is de patiënt hiertegen gevaccineerd. Hepatitis B Zoals te zien op de grafiek op pagina 13 hebben de drie parameters voor hepatitis B (HBsAg, HBsAs en HBcAs) een wisselend verloop in de tijd. We kunnen deze leidraad opstellen, die in de meeste gevallen het antwoord biedt: We kijken eerst naar het HBsAg of Australisch antigen. Indien dit positief is, hoeven we eigenlijk de rest al niet meer te bekijken, we weten dat deze patiënt besmet is met hepatitis B én dat hij drager is van het virus en dus besmettelijk. Wees zeer voorzichtig met bloedproducten die van deze patiënt afkomstig zijn. Indien HBsAg negatief is kijken we naar de twee andere: HBsAs negatief en HBcAs negatief is eenvoudig: de patiënt is nog nooit met hepatitis B in contact gekomen, noch met het virus, noch met het vaccin. Als HBsAs en HBcAs allebei positief zijn, heeft de patiënt de ziekte eerder doorgemaakt. HBsAs positief en HBcAs negatief: deze persoon is ooit gevaccineerd. HBsAs wordt kwantitatief bepaald. Een concentratie van 10 IE/l garandeert langdurige immuniteit. HBsAs negatief en HBcAs positief: er zijn hier twee mogelijkheden; ofwel maakte de patiënt zeer recent een hepatitis B door, ofwel zeer lang geleden. Het klinische verhaal zal hier meer duidelijkheid brengen. Hepatitis C Voor hepatitis C worden kwalitatief antistoffen opgespoord, de hepatitis C antilichamen. De meeste laboratoria maken geen onderscheid tussen IgG en IgM. Wie antistoffen tegen hepatitis C in zijn bloed heeft, is zowiezo verdacht voor een chronische hepatitis C, zeker als ook de transaminasen gestoord zijn. In gespecialiseerde laboratoria wordt vervolgens hepatitis C RNA bepaald. De interpretatie van deze laatste test is specialistenwerk. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 24  3. Pancreastesten Voor het onderzoek van de pancreas zijn twee testen belangrijk: de amylase en de lipase- bepaling in het bloed. De belangrijkste oorzaak van een amylase en/of lipaseverhoging in het bloed is acute pancreatitis. In principe is het niet nodig om beide testen aan te vragen, bij pancreatitis zullen ze immers alletwee gestoord zijn. Onze voorkeur gaat hier uit naar een lipasebepaling omdat dit het meeste specifiek is. Uitslag Referentie Eenheid Amylase 625 0 – 100 U/l Lipase 453 0 – 60 U/l Persoon met een acute pancreatitis. Bemerk dat de amylasebepaling eigenlijk niet bijgedragen heeft tot de diagnose. De lipasebepaling was in wezen voldoende geweest. Lever, galwegen en pancreasziekten – Pathologie 2MLT 25