Réactions inflammatoires PDF

UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 La réaction inflammatoire, les inflammations Recommandation : Pathologie gén...

UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 La réaction inflammatoire, les inflammations Recommandation : Pathologie générale – Enseignement thématique – Biopathologie tissulaire – JF Emile, E Leteurtre, S Guyétant - Les cours de L2-L3 Médecine - Collège français des pathologistes – Elsevier Masson – 2ème édition 2012 Sites : - Plateformes de cours en ligne SIDES NG. - Atlas d’histologie humaine – faculté de Montpellier: https://doc-pedagogie.umontpellier.fr/medecine/histologieLV/ - Médecine Sorbonne Université: http://www.chups.jussieu.fr/polys/anapath/Cours/POLY.Chp.4.html - Pour aller plus loin: https://www.webpathology.com/, https://www.humpath.com/ Contact : Dr Marine ABAD -Laboratoire d’Anatomie pathologie- CHRU Besançon, [email protected] I. Introduction L’inflammation, ou réaction inflammatoire, est la réponse d’un tissu vivant vascularisé à une agression. Cet agression peut entraîner des : - Phénomènes généraux : syndrome inflammatoire (fièvre, altération de l’état général) - Phénomènes locaux : inflammation dans un tissu vascularisé, inflammation locale que l’on connaît avec les “tris asymptomatiques” (on comprend pas vraiment ce qu’il dit) : rougeur, douleur, chaleur - But de l’inflammation : éliminer l’agent pathogène et réparer les lésions tissulaires. Cette inflammation est habituellement bénéfique. Les étiologies de l’inflammation Les causes de l’inflammation sont très diverses: - Infection : contamination par des micro-organismes (bactéries, virus, parasites, champignons) - Agents physiques : traumatisme, chaleur, froid, radiations - Agents chimiques : caustiques, toxiques, venins - Corps étrangers : exogènes ou endogènes - Défaut de vascularisation : réaction inflammatoire secondaire à une nécrose par ischémie - Agression dysimmunitaire : anomalie non régulée de la réponse immunitaire (allergies, phénomènes d’auto-immunité) 1/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 II. Les étapes de l’inflammation A) Phase vasculo-exsudative Elle va comporter de ce qu’on appelle une congestion active, qui correspond à l’afflux sanguin par vasodilatation dans le secteur artériel ou capillaire. Cette congestion entraîne une augmentation de la pression hydrostatique qui s’accompagne d’une augmentation perméabilité vasculaire grâce à des médiateurs chimiques. Illustration de la phase vasculo-exsudative: On a un vaisseau gorgé d’hématies et cette phase s’accompagne d’un oedème inflammatoire. Un oedème inflammatoire est un passage de liquide du secteur vasculaire vers le secteur extravasculaire. Cela correspond à un exsudat d’eau et de protéines plasmatiques provenant du sang et de médiateurs chimiques. Associé à ce phénomène on peut observer une diapédèse leucocytaire qui correspond à une migration des leucocytes (= globules blancs) de la circulation sanguine vers le foyer inflammatoire. Tout ça a pour but d’éliminer l’agent causal. Dans l’image on retrouve une migration, une adhésion leucocytaire, et on a un oedème inflammatoire, c’est-à-dire du tissu conjonctif qui devient lâche en réaction à ce passage d’exsudat du secteur vasculaire vers le secteur extra-vasculaire. B) Réaction cellulaire Elle va se caractériser par la formation d’un tissu de granulation inflammatoire (= granulome), lié au passage d’éléments cellulaires des vaisseaux vers le tissu conjonctif. - cellules qui proviennent de la circulation : polynucléaires neutrophiles (PNN), monocytes, lymphocytes (ce passage se fait par chimiotactisme, avec attraction de ces éléments cellulaires vers le TC) - cellules du TC interviennent égalementl : fibroblastes, cellules endothéliales, macrophages, mastocytes La composition du granulome varie au cours du temps, c’est-à-dire qu’à la phase aigue on va avoir des PNN, à la phase chronique surtout des cellules mononuclées (des lymphocytes), puis des 2/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 fibroblastes, des cellules endothéliales, et on a une synthèse de MEC qui va aboutir à un bourgeon charnu (parfois une formation exophytique, notamment au niveau cutané, que l’on peut voir quand la réaction est particulièrement importante). Le rôle du granulome est de : - sécréter des médiateurs et favoriser le chimiotactisme (attraction de certains composés) - permettre une réaction immunitaire acquise avec une attraction de lymphocytes - permettre la détersion macrophagique (= nettoyage par des macrophages du tissu qui aurait été dégradé et l’élimination d’éléments indésirables) - permettre une réaction de la MEC (pour faire un tissu de réparation qui mènera plus tard vers la cicatrisation) C) La détersion Cette phase est contemporaine de la phase cellulaire (phase qui comporte tous les acteurs permettant d’effectuer cette détersion). Elle correspond (“comme vous l’avez deviné”) au nettoyage du foyer lésionnel, cependant si ce nettoyage est incomplet, on va aboutir à ce qu’on appelle une inflammation chronique. parmi la phagocytose d’agents pathogènes, de débris (cristaux de cholestérol, cellules nécrosées). Si le nettoyage n’est pas complet et l’agent pathogène persiste, on a une réaction inflammatoire chronique. Mais si tout se passe bien, on continue vers la phase de réparation / cicatrisation. Image : en blanc les cristaux de cholestérol qui peuvent être des éléments liés au tissu nécrotique qui se transforment de cette façon, et autour, des cellules plus claires qu’on appelle les macrophages spumeux (éboueurs de l’organisme qui vont être chargés de nettoyer le tissu lésé). D) Réparation/cicatrisation Si la détersion est complète, on aura une réparation du tissu lésé. En revanche, si le tissu est trop lésé, on va avoir une cicatrice importante qui témoigne d’une réparation incomplète, ce qu’on appelle une cicatrice pathologique. Sur l’image on a un tissu fibreux cicatriciel sous un revêtement épidermique. 3/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 III. Inflammation aigüe L’inflammation aiguë est une réponse immédiate à un agent agresseur, de courte durée (quelques jours ou semaines). Elle est souvent d’une installation brutale et résulte des phénomènes vasculo-exsudatifs (passage d’élements du secteur vasculaire vers le secteur extra-vasculaire) intenses. A) Variétés morphologiques des inflammations aigues Les inflammations aiguës guérissent spontanément ou avec un traitement, mais aussi elles peuvent laisser des séquelles si la destruction tissulaire est importante. Parfois, elle est si intense qu'elle peut entraîner des complications : - Inflammation congestive/ oedémateuse : vasodilatation avec exsudat abondant (ex: oedème aigu du poumon qui peut être lié à des causes cardiaques (=cardiogéniques), ou infectieuses). - Inflammation aiguë diffuse hémorragique: avec une grande augmentation de la perméabilité du secteur vasculaire vers le secteur EC, avec passage notamment d'hématies (ex: MICI = maladie inflammatoire chronique intestinale = maladie de Crohn → RCUH en poussée = rectocolite ulcéro-hémorragique, maladie inflammatoire chronique de l’intestin qui peut s’accompagner de ce type d’inflammation). Sur l’image, on a un aspect macroscopique avec une muqueuse colique complètement remaniée et des alternances de muqueuse conservée et détruite, = aspect pavé. Sur l’image, on a une réaction inflammatoire marquée: X : abcès cryptiques avec des glandes du colon (de Lieberkühn) pleins de PNN 4/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 - Inflammation thrombosante: avec des caillots sanguins et végétation (dans le cadre d’endocardite). - Inflammation purulente ou suppurée: avec beaucoup de PNN suppurés (avec du pus), des pyocytes (PNN altérés, souvent liés à des infections bactériennes pustules, abcès…) Image de gauche: abcès cérébral Image de droite: beaucoup de PNN altérés - Inflammation fibrineuse: Avec un exsudat riche en fibrine avec des fausses membranes (ex: à la paroi de l’appendice qui peuvent se voir en appendicite aigu). 5/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 A gauche: appendice perforé avec du pus A droite: “réaction oedemateuse” (pas sûr) avec des PNN en surface enchassés dans de la fibrine IV. Inflammation chronique L’inflammation chronique est un processus inflammatoire qui persiste, qui peut s’aggraver pendant plusieurs mois ou années. Elle n’a pas tendance à la guérison spontanée et peut persister malgré un traitement thérapeutique. Elle est souvent la traduction de la persistance de l’agression ou de l’agent pathogène sous une forme visible ou non (par ex, dans les maladies inflammatoires chroniques on ne voit pas l’agent pathogène, dans d’autres cas on le voit, comme quand il y a un corps étranger). Les causes de l’inflammation chronique sont : - Persistance de l’agent pathogène (visible ou non) - Inflammation aiguë récidivante qui finit par devenir chronique avec destruction (réparation en échec) - Mécanismes dysimmunitaires - Inflammation qui se manifeste d’emblée sous la forme chronique A) Variétés morphologiques des inflammations chroniques ❖ Pyélonéphrite xanthogranulomateuse, c’est-à-dire, des lésions tissulaires urinaires avec une atteinte des canaux urinaires et une destruction de ces lésions. A gauche, un rein massivement remanié. 6/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 A droite, quelques (car c’est une inflammation chronique) PNN, et surtout des lymphocytes et des macrophages spumeux. ❖ MICI = maladie inflammatoire chronique intestinale (Il existe 2 grandes MICI: la rectocolite ulcéro-hémorragique et maladie de Crohn) Ici, nous nous intéressons à la maladie de Crohn. Sur l’image de gauche, on a une muqueuse complètement remaniée. Sur l’image en haut à droite, des phénomènes “d’ulcération” (pas sûr du terme) (les petites plaques blanches) Sur l’image en bas à droite, une inflammation chronique avec au milieu un granulo-épithélioïde avec des cellules épithélioïdes (soit des cellules géantes) Ces inflammations chroniques, avec les variétés morphologiques qui les accompagnent : - Peuvent être de longue durée avec parfois des phénomènes aigus = phénomènes aigus sur un fond chronique, qui s’accompagnent de destruction des tissus malgré les tentatives de réparation qui existent - Peu ou pas de phase vasculo-exsudative ou phase déjà passée. - Granulome avec des surtout des cellules mononuclées (lymphocytes, plasmocytes, monocytes, macrophages, fibroblastes 🡪 marqueurs de l’inflammation chronique), et peu ou pas de PNN (les PNN sont des marqueurs de l’inflammation aiguë, lymphocyte = inflammation chronique). - Granulome épithélioïdes gigantocellulaire - Nappes de macrophages dits spumeux - Macrophages xanthogranulomateux (lipophages = qui phagocytent des acides gras, à cytoplasme spumeux) - Évolution possible vers la fibrose Les réactions inflammatoires, en général, sont souvent morphologiquement non spécifiques d’une étiologie (=cause). Mais le pathologiste peut orienter le clinicien, lui donner une orientation précise, ou un cadre d’orientation. C’est le cas de l’inflammation granulomateuse : elle n’est pas spécifique d’une étiologie, on peut juste les décrire et donner d’éventuelles orientations en fonction du contexte clinique. Le pathologiste évalue le caractère aiguë et/ou chronique de l’inflammation, l’intensité de ces remaniements, la réponse au traitement (il existe des traitements qui sont chargés 7/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 de maîtriser cette inflammation quand elle est excessive), la cicatrisation et la destruction tissulaire qui ont un impact pronostic. Cependant quelques fois ces réactions inflammatoires sont morphologiquement spécifiques d’une étiologie (par ex, les inflammations granulomateuses existent aussi sous forme spécifique). C’est ce que le prof illustre avec les pathologies suivantes. V. Pathologies A) Pathologies de la cicatrisation et réparation ❖ On voit ici une plaie atone (=pauvre en vaisseaux), avec une cicatrice hypertrophique =excès de fibroblastes (image de gauche) → cicatrice chéloide. - les cicatrices chéloïdes ont un excès de collagène - les cicatrices rétractiles sont celles qui tirent les tissus Sur l’image de droite, on voit du collagène sous un revêtement épidermique. ❖ Le bourgeon charnu est une autre variété pathologique de la réparation/cicatrisation. Les phénomènes inflammatoires marqués créent une petite excroissance = bourgeon charnu (réaction inflammatoire exacerbée). Ils se retrouvent au niveau de traumatismes, notamment aux lèvres (ça peut faire penser à une tumeur alors que c’est bénin). ❖ L’hyperplasie épithéliale est une autre variété pathologique de la réparation/cicatrisation. Cela a des similitudes avec le processus tumorale (hyperplasie pseudo-épithéliomateuse). Le tissu péri-cutané est un peu plus sombre en violet, c’est une réaction au phénomène de cicatrisation mais n’est pas du tout une tumeur au sens propre du terme. 8/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 B) Fibroses Les fibroses correspondent à l’apparition au niveau d’un tissu d’une augmentation des constituants fibrillaires de la MEC. Il existe plusieurs étiologies à ces fibroses : ❖ Fibrose cicatricielle : en réponse à une agression/inflammation chronique, ex: hépatites chroniques ❖ Fibrose dystrophique : remplace un tissu fonctionnel altéré, ex: hypoxie chronique, patho métabolique, sénescence,.. Dans l’infarctus du myocarde, il peut y avoir une nécrose tissulaire remplacée par une fibrose, il y aura donc du tissu musculaire en moins pour aider la contraction myocardique, ça sera quelque chose d’inerte sur le plan musculaire et fonctionnel (il y a donc une perte de cette fonction de contraction). ❖ Fibrose du stroma des cancers (détaillée ci-dessous) Voici quelques exemples : ➔ Fibrose/cirrhose hépatique Ici on voit un foie avec pleins de nodules de régénération, liés à la fibrose qui sépare/isole le parenchyme hépatique de façon anormale (habituellement, il n’y a pas de fibrose) Ici on voit, un parenchyme à gauche complètement normal. Au fur et à mesure qu’on va sur la droite, on voit du bleu apparaître, ce sont les plages de fibroses (colorées par le trichrome de Masson), ces fibroses isolent petit à petit le parenchyme normal = fibrose disséquante (elle isole les nodules de régénérations dans le cas d’une cirrhose hépatique). ➔ Fibrose par hypoxie chronique : fibrose des glomérules rénaux Sur cette image, à gauche un rein normal, et à droite un rein atrophique 9/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 A droite: image histologique de glomérules rénaux normaux A gauche: des glomérules (anomraux) avec une fibrose colorés par le trichrome de Masson ➔ Fibrose du stroma des cancers : exemple du cholangiocarcinome Le cholangiocarcinome est un adénome des voies biliaires (il est intra hépatique avec de grosses masses blanches visibles à gauche) Histo : on voit des glandes : tubes violets isolés dans une matrice un peu plus orangée, c’est la fibrose marquée des stromas des cholangiocarcinomes. VI. Les réactions inflammatoires à corps étrangers Ce sont des inflammations secondaires à une substance reconnue comme du “non soi”. Ces corps étrangers peuvent être endogènes ou exogènes. A) La réaction inflammatoire granulomateuse - Ce type de réaction se définit microscopiquement par la présence du granulome inflammatoire : ensemble des éléments cellulaires (PNN, lymphocytes, macrophages …) présents au sein d’une réaction inflammatoire visible sur un prélèvement tissulaire. - La définition est restrictive : inflammation (éléments cellulaires) chronique, spatialement limitée, d’allure folliculaire (=nodulaire) à prédominance de cellules mononucléées (macrophages, lymphocytes, cellules épithélioïdes, fibroblastes …). - L’inflammation est spécifique seulement quand on peut rattacher un agent causal à l’inflammation. Autrement, elle n’est pas spécifique. Il y a des exceptions: On voit ici une réaction avec des cellules épithélioïdes (flèches), elles sont un peu allongées. A droite, ce sont des cellules géantes, qui contiennent plusieurs noyaux. En bas à droite, il y a une nécrose particulière, éosinophile (rose). Il y a deux types de cellules géantes : 10/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 Cellule de Langhans Cellule de Müller Noyaux en périphérie, en fer à cheval Noyaux très nombreux, disposés “au hasard” dans le cytoplasme Tuberculose, sarcoïdose, infections fongiques… Réactions à corps étranger A gauche cellule de Langhans et à gauche de Müller, mais le prof précise qu’en pratique, il n’est pas essentiel de savoir distinguer ces deux types de cellules. La morphologie de l’inflammation granulomateuse peut varier en fonction de l’agent causal. Nous allons ci-dessous décrire les morphologies des différents types d’inflammation granulomateuse: Le granulome tuberculoïde à mycobactéries : ( ex: tuberculose… ) Il y aura des cellules épithélioïdes avec des cellules de Langhans (noyaux en fer à cheval) et des couronnes de lymphocytes autour. Au centre => nécrose caséeuse : c’est une substance éosinophile (rose) et acellulaire. C’est vraiment spécifique à la tuberculose. On peut identifier dans cette nécrose caséeuse (mais pas toujours) des bacilles tuberculeux (BAAR = Bacille Alcoolo-Résistant). On les repère grâce à la coloration de Ziehl Nielsen A gauche, il y a une nécrose caséeuse, issue d’une lésion pulmonaire A droite, il y a des bacilles en violet colorés grâce à la coloration de Ziehl. Ces lésions peuvent évoluer vers des fibroses, se creuser et donner des cavernes, et se calcifier. Le granulome pyoépithélioïdes d’origine bactérienne Centre : Nécrose riche en PNN +/- altérés (pyocytes) Périphérie : Cellules épithélioïdes (petites, allongées), cellules de Langhans (cellules géantes) 11/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 Pas spécifique d’une origine donnée, plusieurs agents pathogènes possibles: yersinioses, bartonella (maladie des griffures du chat), chlamydiae, tularémie (égoutiers)... Granulome des mycoses et parasitoses ex: Echinococcose (maladie du renard), particulièrement fréquente en Franche- Comté Granulome de causes diverses/inconnues : -Sarcoïdose Considérée comme réponse immunitaire cellulaire excessive à antigène exo ou endogène non connu, cela forme des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec lymphocytes mais sans nécrose caséeuse (à la différence de la tuberculose); peut s'accompagner de fibrose et sclérose hyaline (=fibrose dense ++) -Nodule rhumatoïde Liés à la polyarthrite rhumatoïde (PR). Au centre: une nécrose fibrinoïde (mais pas caséeuse) En périphérie: une couronne d'histiocytes palissadiques (image) Le granulome du rhumatisme articulaire aigu lui ressemble mais est lié au streptocoque. -Maladie de Crohn Granulome épithélioïde (+/- cellules géantes) dans la muqueuse du tractus digestif. B) Inflammation des infections virales Elle peut se traduire par différents aspects. Il y a les virus, qui sont des micro-organismes à parasitisme intracellulaire obligatoire, c'est-à-dire qu’ils ont besoin d’une cellule pour survivre. Il y a des lésions qui sont visibles en microscopie : lésions cellulaires (directes, liées à l’effet du virus = effet cytopathogène) et lésions liées à la réponse immune (indirectes): - Fusion de membrane (cellules plurinucléées/cellules de Warthin Finkeldey => ex: rougeole) - Corps d'inclusion nucléaires virales, ex: herpès, CMV (cyto mégalo virus) - Effets oncogéniques (intégration de l’ADN, ARN viral => ex: Human PapillomaVirus HPV au niveau du col de l’utérus 12/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 Première image: lésions liées à HPV avec des cellules claires = koïlocytes (cellules épithéliales avec une infection virale HPV) Au milieu ce sont des inclusions nucléaires virales (rencontrées dans l’herpès ou avec le CMV) A droite: cellules plurinucléées (qui sont des cellules de Warthin Finkeldey qu’on peut rencontrer dans la rougeole) C) Manifestations morphologiques des infections virales - Lésions directes liées aux effets cytopathogènes avec des corps d’inclusion nucléaires, protéines de virions (détectées par technique d'Immuno-Histochimie IHC) ex: CMV, EBV…, acides nucléiques viraux pouvant être détectés par hybridation in situ (notamment le cas dans le virus d’Epstein-Barr). Mais ces lésions ne sont pas assez spécifiques pour remonter à une étiologie donnée hormis certaines techniques comme l’hybridation in situ qui détecte certains virus (Epstein-Barr) ou l’IHC qui peut mettre en évidence le CMV (cytomégalovirus). - Évaluation du retentissement cellulaire/tissulaire de ces lésions. Par ex, on sait très bien que le virus HPV (Human PapillomaVirus) est un virus oncogène au niveau des cellules épithéliales du corps utérin, on peut alors regarder le degré de dysplasie qui accompagne cette infection virale - Evaluation de la réponse thérapeutique (TTT anti viraux dans les hépatites) D) Morphologie de l’inflammation d’origine parasitaire Ces inflammations sont peu ou pas spécifiques. C’est très rare qu’en partant de la lésion on puisse remonter à une origine donnée. Nécrose caséeuse dans le cadre de la tuberculose= un des très rares cas où l’on peut remonter à une origine. Lésions peu ou pas spécifiques donc on a besoin d’examens de parasitologie pour aller plus loin. Il y a des signes directs: quand on voit le parasite, et des signes indirects liés aux remaniements inflammatoires. 13/14 UE PAB : Anatomie Pathologique Binôme nº8 : Hadjime! Dr. BIBEAU Frédéric 26/09/2024 Sur le plan morphologique, on peut voir des larves, des œufs, … On utilise différentes colorations : le Giemsa qui met en évidence le plasmodium dans les globules rouges et les leishmanies dans le cytoplasme des macrophages, on utilise le PAS pour mettre en évidence la toxoplasmose. On peut aussi avoir recours à l’IHC avec des anticorps anti-toxoplasmose, anti-leishmania, pour avoir une orientation plus spécifique. Non dit par le prof mais pour mieux comprendre: les Leishmanies sont des maladies parasitaires provoquant des affections cutanées ou viscérales très invalidantes, voire mortelles si elles ne sont pas traitées Les signes indirects: - Les PNE (Polynucléaires Éosinophiles) => pour remonter jusqu’aux parasitoses avec les helminthes - Les PNN (Polynucléaires Neutrophiles) => remonte aux protozoaires. ex: toxoplasmose évolutive - Dans le cytoplasme des macrophages: leishmanies - Les remaniements de la MEC, avec des fibroses,micro-calcifications : ex: bilharziose. E) Morphologie de l’inflammation d’origine mycosique ❖ SIGNES DIRECTS - Colorations particulières : Gomorit Grocott, PAS, bleu alcian et mucicarmin pour chercher par ex une infection aux cryptococcoques - IHC: Anticorps anti-pneumocystis, jiroveci/ carinii, anti cryptoccoque, anti-mucorales, anti-aspergillus - Morphologie (non dit mais écrit sur le diapo) ❖ SIGNES INDIRECTS (liés aux lésions des remaniements inflammatoires) - PNN pyocytes: quand il y a une infection à candida (albicans) - Nécrose : quand on a un champignon filamenteux à tropisme vasculaire qui donnent des thromboses, ex: aspergillus, mucorales - Granulome (macrophages , lymphocytes, cell. géantes) ex: histoplasmose Au final dans ces cas là, il y a des signes directs où on peut individualiser l’agent causal (mais pas toujours). On a plutôt des signes indirects qui sont non spécifiques. Il est donc important/essentiel de confronter l’anatomie et la clinique (confrontation anatomo-clinique). Les examens de laboratoire complémentaires, notamment la mycologique sont également indispensables. (NB: on a pas mis les photos de la diapo dont il ne parle pas) Bon courage ! 14/14