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Leishmaniasis Enfermedades parasitarias transmitidas por vectores CONTENIDO 1. Objetivos 2. Introducción 3. Epidemiología 4. Transmisión 5. Microbiología 6. Cuadro clínico 7. Diagnóstico 8. Tratamiento 9. Bibliografía ...

Leishmaniasis Enfermedades parasitarias transmitidas por vectores CONTENIDO 1. Objetivos 2. Introducción 3. Epidemiología 4. Transmisión 5. Microbiología 6. Cuadro clínico 7. Diagnóstico 8. Tratamiento 9. Bibliografía  Leishmaniasis | 3 Objetivos Las leishmaniasis se consideran enfermedades reemergentes y un problema salud pública en el Describir la epidemiologia, las características mundo, debido al aumento de la cantidad de afectados microbiológicas del agente productor de la como consecuencia de la mayor exposición de las enfermedad y el cuadro clínico. personas a los vectores de la enfermedad. Esta mayor exposición a los vectores se produce por cambios en Reconocer el diagnóstico y tratamiento de la las condiciones del ambiente (deforestación o cambios leishmaniasis. climáticos), tránsito, tráfico y patrones culturales del manejo de mascotas, migraciones con urbanización Introducción rápida y desorganizada, que incluyen deficiencias en el saneamiento ambiental (disposición inadecuada La leshmaniasis es una enfermedad tropical y de excretas y basura) y viviendas precarias, así como subtropical causada por una infección por protozoos del tendencias regionales a la tropicalización. género Leishmania a través de la picadura de la mosca de la arena (flebótomo). Existen al menos 20 especies del género Leishmania. Los flebótomos que son los vectores de la enfermedad son diferentes según la Epidemiología especie de Leishmania, pero de forma global transmiten Según la Organización Mundial de la Salud (1): la enfermedad entre huéspedes mamíferos a través de la picadura de la hembra de la mosca de arena (1-3). “La leishmaniasis se presenta con mayor frecuencia en áreas rurales donde afecta poblaciones Es una enfermedad de distribución mundial presente vulnerables. Esta enfermedad está asociada con en alrededor de 89 países y es una de las siete mayor frecuencia a malnutrición, desplazamiento enfermedades tropicales más importantes según la poblacional, inadecuadas condiciones de vivienda, Organización Mundial de la Salud (OMS) (tabla 1). inmunodeficiencia y falta de recursos. De igual manera, se considera que esta enfermedad está La Leishmania se caracteriza por comprometer la piel, vinculada a cambios ambientales como el cambio mucosas y vísceras. Dicho compromiso dependerá climático, deforestación, urbanización, entre otros”. fundamentalmente de la especie de Leishmania y de la respuesta inmune del huésped, entre otros factores. Las La leishmaniasis cutánea y mucocutánea afecta formas de presentación de la Leishmania son tres: anualmente a 700 000-1 000 000 de personas. Su principal distribución actual se da en Afganistán, Leishmania visceral. Pakistán, Siria, Arabia Saudí, Argelia, Irán, Brasil y Perú Leishmania cutánea/mucocutánea. (figura 1) (5). Leishmania poskala azar. La leishmaniasis visceral es endémica en más de 60 países, tradicionalmente India, Nepal y Bangladesh eran Factores que favorecen a la aparición de las los países más afectados, pero tras poner en marcha leishmaniasis programas de control los casos en estos países han Deforestación de los bosques. disminuido los últimos años. En la actualidad, los países que más reportan leishmania visceral son Brasil, Etiopía, Cambios climáticos y calentamiento global. India, Kenia, Somalia, Sudán y Sur Sudán. Deficiencias en el saneamiento ambiental. Los casos de leishmania post-kala azar ocurren principalmente en el continente africano e India Incremento del tráfico de persona. (figura 2). Incremento del tránsito. Patrones culturales del manejo de mascotas. Transmisión Incremento de la migración urbana. Esta enfermedad es, por lo general, una zoonosis. Las leishmaniasis son transmitidas por la picadura Malas condiciones de vida. de flebótomos que son pequeños insectos de 2-3 Hacinamiento. milímetros. Las moscas de arena del género Lutzomyia son el vector de las infecciones ocurridas en el Viviendas precarias. denominado nuevo mundo (centro y sur de América), mientras que las del género Phlebotomus transmiten Pobreza, malnutrición y trastornos inmunológicos las especies de leishmania conocidas como del viejo mundo (Mediterráneo, Oriente Medio, cuerno de África, Ocupación. subcontinente indio) (2, 3, 4, 6) (figura 3). Tabla 1. Factores de riesgo para la aparición de la leshmaniasis.  Leishmaniasis | 4 Figura 1. Distribución de leishmaniasis cutáneas. Tomado de: Género Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutánea y mucosa. Aronson N, 2016. Los flebótomos se crían en tierra húmeda rica en L donovani y L. infantum son los agentes productores materia orgánica (como hojarasca, frutos, guano más frecuentes de leishmanisasis visceral. L. donovani y deshechos de animales domésticos), aunque no tiene su reservorio principal en los humanos, mientras sobreviven al anegamiento total. Cuando son adultos se que el perro doméstico constituye el reservorio principal alimentan de jugos vegetales, pero las hembras también de L. infantum. Para las leishmaniasis cutáneas y se alimentan de sangre, por lo que son las responsables mucocutáneas otros mamíferos pueden actuar como de la transmisión de la enfermedad. reservorios (roedores, marsupiales, etc.). Los flebótomos reposan durante el día en lugares húmedos y oscuros cubiertos de vegetación, rincones, paredes o troncos de los árboles y durante la noche vuelan buscando alimento, encontrándose, en general, hasta 200 metros de los sitios de reposo.  Leishmaniasis | 5 Figura 2. Distribución de leishmaniasis visceral. Tomado de: Género Leishmania: leishmaniasis visceral (kala-azar), cutánea y mucosa. Aronson N, 2016.  Leishmaniasis | 6 Cuadro clínico Desde el punto de vista clínico se puede hablar de los siguientes tipos de leishmaniasis: Leishmaniasis visceral (LV) o Kala-azar. Leishmaniasis cutánea (LC). Leishmaniasis mucocutánea (LM). Estas dos últimas, en ocasiones, se agrupan en conjunto bajo la denominación leishmaniasis tegumentarias). Las características y manifestaciones clínicas de las leishmaniasis varían según la especie de Leishmania Figura 3. Phlebotomus. que produce la infección y el estado inmunológico del paciente (2, 3, 9, 10) (figura 5). Microbiología La LV se presenta primordialmente como una forma epidemiológica de villas, suburbios y zonas netamente Leishmania para sobrevivir necesita de otro ser vivo urbanas, pero también de zonas rurales en menor de ahí que sea considerado un parásito. proporción (figura 6). Es un microorganismo unicelular que mide entre La LC y LM pueden afectar a la piel y a las mucosas y se 2.5 y 3.5 micras. encuentran asociadas con ciclos zoonóticos silvestres Según González-Tovar AE, (7): de transmisión (figura 7). “Durante su ciclo de vida la Leishmania presenta dos estadios el promastigote que es la forma Leishmaniasis cutánea y mucocutánea infectante flagelada y se desarrolla en el tracto La LC inicialmente se caracteriza por lesiones de piel que digestivo de la mosca hembra; y el amastigote la aparecen después de la inoculación de los parásitos, forma replicativa del parásito, en el cual el flagelo por la picadura de los flebótomos vectores y a su vez disminuye de tamaño o está ausente”. puede presentar morfologías distintas (figura 8). El ciclo de vida comienza cuando la mosca La leishmaniasis, generalmente, involucra solo la piel y hembra toma sangre para alimentarse e ingiere puede estar caracterizada por la presencia desde una a amastigotes presentes de un huésped previamente docena de lesiones; estas lesiones se pueden observar infectado (puede ser un humano u otro mamífero, en forma úlceras, nódulos lisos, placas planas o lesiones como un roedor o un perro). La transformación de hiperqueratósicas similares a las verrugas. Las lesiones amastigote a promastigote ocurre dentro de las iniciales que aparecen en la piel que estuvo expuesta siguientes 24-48 horas dentro del insecto vector. a moscas de arena son pápulas. Muchas lesiones Una vez transformado el parásito se replica en el permanecen localizadas, pero en algunos casos los intestino y migra a la faringe y al esófago (figura 4). parásitos pueden propagarse a través de los vasos Cuando esta mosca hembra infectada pica linfáticos y producir lesiones secundarias en la piel o, a un nuevo huésped, inocula entre 10 y 100 en ocasiones, en la mucosa de otras partes del cuerpo. promastigotes. Algunas veces se presenta linfadenopatías local. La González-Tovar AE, (7): “Estos promastigotes viven leishmaniasis cutánea indolora a menos que haya en el interior de los macrófagos y de las células infecciones secundarias en las lesiones y a excepción dendríticas del huésped en donde se transforman de las orejas, las úlceras permanecen limitadas a la piel en amastigotes”. y no afectan los tejidos subcutáneos (figura 9). La mayoría de las lesiones cutáneas se curan espontáneamente; sin embargo, la velocidad de cicatrización varía según las especies de Leishmania. En algunos casos, puede llevar varios meses a un año o más, algunas formas dejan cicatrices permanentes. La leishmaniasis diseminada es una forma rara de la enfermedad cutánea. Se observa particularmente con L. amazonensis en el hemisferio occidental, aunque también pueden estar involucrados otros organismos (figura 10).  Leishmaniasis | 7 Figura 4. Ciclo de vida. Tipos de leishmaniasis Leishmaniasis viscera Leishmaniasis (LV) o kala-azar tegumentaria (LT) Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis (Lc) mucocutánea (LM) Figura 5. Tipos de leishmaniasis.  Leishmaniasis | 8 En la leishmaniasis cutánea difusa los nódulos no se ulceran, pero se dispersan ampliamente por la piel y pueden dañar los tejidos profundos y persistir indefinidamente. La forma difusa puede muy difícil de tratar. La leishmaniasis recidivante (leishmaniasis lupoide), que es otra forma rara se caracteriza por el desarrollo de nuevas lesiones alrededor de los bordes de una lesión curada. Con mayor frecuencia es producida por L. tropica o L. braziliensis y no se cura sin tratamiento. Figura 6. Leishmaniasis viceral. Leishmaniasis tegumentaria Leishmaniasis cutanea Leishmaniasis mucosa Forma mucosa o mucocutanea Forma Forma Forma Forma cutanea cutanea cutanea cutanea diseminada difusa atipica Figura 7. Leishmaniasis tegumentaria. Figura 8. Leishmaniasis cutánea y mucocutánea. Figura 9. Leishmaniasis.  Leishmaniasis | 9 Leishmaniasis visceral La leishmaniasis visceral es una enfermedad insidiosa y crónica entre los habitantes de áreas endémicas; sin embargo, el comienzo puede ser agudo en los viajeros que derivan de áreas libres de Leishmania. En algunos casos (especialmente en África) aparece un granuloma primario sobre la piel antes de que aparezcan los signos sistémicos (figura 12). Figura 10. Leishmaniasis diseminada. Figura 12. Leishmaniasis viceral. La LM se caracteriza por lesiones que en muchos de los casos aparecen en la mucosa de la nariz, años después de la LC original y son debidas a una diseminación Los síntomas más comunes de leishmaniasis visceral proveniente de la úlcera cutánea primaria por vía son fiebre ondulante prolongada, pérdida de peso, linfática, sanguínea o por contigüidad siendo esta última disminución del apetito, signos de anemia y distensión la llamada forma mucocutánea (figura 11). abdominal con esplenomegalia y hepatomegalia. La trombocitopenia puede producir una tendencia al sangrado como petequias o hemorragias en las membranas mucosas y la leucopenia puede producir un aumento de la susceptibilidad a otras infecciones. Otros síntomas pueden ser tos, diarrea crónica, oscurecimiento de la piel (de ahí el nombre kala-azar, fiebre negra en hindi), linfadenopatías y en muchos casos, signos de enfermedad renal crónica. En pacientes coinfectados con VIH puede ocurrir una enfermedad fulminante o casos atípicos. La leishmaniasis dérmica post-kala azar (PKDL) se Figura 11. Leishmaniasis mucocutánea. presenta después de la recuperación en algunos casos de leishmaniasis visceral causada por L. donovani. La leishmaniasis mucocutánea (espundia) está presente Este síndrome se caracteriza por una erupción en Latinoamérica donde es producida por L. braziliensis máculopapular, macular o nodular alrededor de la braziliensis y con menor frecuencia por L. panamensis/ boca, que luego se propaga. En África la PKLD es L. guyanensis. Este tipo de leishmaniasis tiende a ocurrir común, generalmente ocurre dentro de los 6 meses de 1-5 años después de que se ha curado la leishmaniasis presentarse leishmaniasis visceral y, de manera típica, cutánea causada por estos organismos, aunque desaparece dentro de un año sin tratamiento. En el sur también se puede observar, mientras las lesiones de Asia, este síndrome es poco frecuente, se presenta cutáneas están aún presentes. Los signos iniciales son varios años después de que la leishmaniasis visceral eritema y ulceraciones en los orificios nasales, seguidos se ha curado y requiere un tratamiento prolongado. En por inflamación destructiva que puede extenderse hasta la India la PKLD se observa en 1-3 % de los casos de afectar el septo nasal y en algunos casos, la faringe o la leishmaniasis visceral tratados con éxito. laringe. Un signo temprano puede ser el sangrado por la nariz o la congestión nasal. La inflamación puede perforar el septo nasal, desfigurar gravemente el rostro o bloquear la faringe o la laringe. La afectación laríngea puede producir neumonías por broncoaspiración. En algunos casos, es posible que estén involucrados los genitales. La leishmaniasis mucocutánea no se cura de forma espontánea.  Leishmaniasis | 10 Diagnóstico En el diagnóstico de este grupo de enfermedades se hará necesario tener en cuenta los factores de riesgo, el área donde reside, así como otros elementos. En caso de leishmaniasis cutánea localizada el diagnóstico es relativamente fácil para el médico experimentado, quien con frecuencia suele acertar hasta en un 80 % utilizando también los antecedentes epidemiológicos (2, 9-11). Diagnóstico de laboratorio Las herramientas diagnósticas para las leishmaniasis varían de acuerdo con las diferentes formas clínicas y debe hacerse para confirmar el caso probable (tabla 2). Figura 13. Amastigotes en histología. Tomado de: Manual on case management and surveillance of the leishmaniases in th WHO European Los métodos diagnósticos se clasifican en: Region. Gradone L, López-Vélez R, Mokni M. 2017. Métodos directos: impronta, frotis o extendido, cultivo, biopsia y PCR. Métodos indirectos: inmunofluorescencia indirecta (IFI), elisa, inmunohistoquímica (IHQ) y prueba de montenegro (IDR). Leishmaniasis métodos diagnósticos Impronta. Frotis o extendido. Métodos Cultivos. directos Biopsia. Figura 14. Método directo PCR. Inmunofluorescencia indirecta (IFI). La biopsia procesada y teñida en la forma habitual, tiene una sensibilidad hasta del 80 %, mayor sensibilidad ELISA. posee el aspirado de la lesión (microbiopsia) colocada y Métodos teñida con Giemsa sobre una laminilla. indirectos Inmunohistoquímica (IHQ). En la LV debe realizarse aspiración (microbiopsia) de Prueba de Montenegro (IDR). médula ósea o de bazo. La biopsia de bazo, aunque menos recomendable por su peligrosidad tiene una Tabla 2. Métodos diagnósticos. sensibilidad cercana al 100 %, mientras que el de médula ósea oscila entre el 80-90 %. La observación o aislamiento del agente causal es determinante. El diagnóstico se confirma cuando se El cultivo del agente etiológico es un procedimiento que, visualizan amastigotes al microscopio de muestras en ocasiones, requiere de tiempo para el diagnóstico (30 clínicas o cultivo (figura 13). días o más) y tiene 70 % de sensibilidad. Son útiles para el diagnóstico los cultivos en el medio bifásico Novy- Métodos directos: permite la observación de los Nicolle-Mac Neal (NNN). amastigotes en la muestra obtenida del paciente, también se puede detectar material genético Métodos indirectos: se basan en la detección (ADN o ARN) del parásito por medio de técnicas de anticuerpos específicos contra Leishmania y como la reacción de la cadena de polimerasa tiene sensibilidad y especificidad variable según (PCR), que permite, además, la identificación de la forma clínica. Ofrecen apoyo diagnóstico para la especie. La sensibilidad de estos métodos es las leishmaniasis y en el caso de LV pueden variable (figura 14). contribuir al diagnóstico, especialmente cuando los resultados de visualización, histopatiología, cultivo o PCR no son concluyentes.  Leishmaniasis | 11 La inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA Es importante hacer seguimiento clínico de las detectan anticuerpos frente a leishmania, pueden leishmaniasis cutáneas en los 6-12 meses posteriores utilizarse como método complementario en el al tratamiento, para descartar fracasos al tratamiento diagnóstico de LV, nunca como única herramienta o desarrollo de leishmaniasis mucocutánea. Hay diagnóstica. No tiene utilidad para el diagnóstico que instruir al paciente para que consulte en caso de de la LC y su sensibilidad es variable, hay que tener aparición de síntomas otorrinolaringológicos que hagan en cuenta que los pacientes pueden mantener sospechar una LM. serología positiva incluso años tras el tratamiento o que en poblaciones donde la leishmaniasis es La leishmaniasis mucocutánea y visceral requieren endémica puede haber positivos en personas siempre tratamiento sistémico. Para la MC se asintomáticas con infección subclínica. No es útil recomienda tratamiento con antimoniales (antimoniato para monitorizar la respuesta al tratamiento. de meglumina), anfotericina B o miltefosina. Existen test antigénicos, como por ejemplo, el K39 Para la LV las guías americanas de la IDSA recomiendan que se han utilizado como tests rápidos y pueden tratamiento con anfotericina B, pudiendo realizarse ser de cierta utilidad. tratamiento con miltefosina en casos seleccionados. La intradermoreacción con Leishmanina (IDR) En personas inmunosuprimidas, el tratamiento de la o reacción de Montenegro mide la respuesta LV consiste en anfotericina B a mayor dosis y duración de inmunidad celular retardada. Es negativa en que en personas inmunocompetentes, en ocasiones, personas con LV por anergia. No se utiliza en la en combinación con miltefosina. Las personas con VIH actualidad para el diagnóstico, teniendo algún deben recibir profilaxis secundaria hasta que mejore papel residual en estudios epidemiológicos para su situación inmunológica >200-350 CD4+ céls/μL y estudiar exposición previa. tengan carga viral controlada >3 meses (tabla 3). Transmisión Medicamentos utilizados en el tratamiento de la Leismaniasis El tratamiento de la leishmaniasis depende del tipo de lesión, la situación inmune y comorbilidades del del Antimoniales pentavalentes. paciente, la localización geográfica de adquisición de la infección y especie de leishmaniasis y la disponibilidad Anfotericina B. de fármacos que, en ocasiones, puede ser escasa en países con en vías de desarrollo. Esto hace que las Miltefosina. guías clínicas puedan ser diferentes en función del país. Existen guías de la OMS que hacen recomendaciones Pentamidina. para el tratamiento de las leishmaniasis adaptadas a la región de Europa y América (11-13). Ketoconazol y fluconazol. A continuación, se resumen las indicaciones de las guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA). Otras terapias Las lesiones cutáneas simples aquellas