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RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO LECTURA SESIÓN RADIOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA GENERALIDADES Las regiones anatómicas de los huesos largos corresponden a la diáfisis, metáfisis, fisis, epífisis (en la cual se incluye el hueso subcondral, inmediatamente relacionado con cartílago articular)...

RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO LECTURA SESIÓN RADIOLOGÍA MÚSCULO ESQUELÉTICA GENERALIDADES Las regiones anatómicas de los huesos largos corresponden a la diáfisis, metáfisis, fisis, epífisis (en la cual se incluye el hueso subcondral, inmediatamente relacionado con cartílago articular). Existen dos tipos de osificación, osificación intramembranosa (se produce a partir de tejido conjuntivo) y osificación endocondral (se produce a partir de cartílago). Se debe conocer y evaluar la edad de cierre de las placas de crecimiento o fisis (Guía), como así también la estructura anatómica del hueso inmaduro y maduro. TÉCNICA RADIOGRÁFICA Mínimo 2 vistas perpendiculares (ortogonales) entre sí. En flexión y/o extensión, en el caso que se requiera para evaluar una articulación. Uso de radiografías en estrés, en donde se ejerce ciertas fuerzas a una articulación, por ejemplo: técnica con compresión tibial en rodilla, fuerza medial o lateral en carpo para evaluar daño en tejido blando regional. Sedación/anestesia idealmente. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Para estructuras óseas de pequeño tamaño (carpos, tarsos, codo, principalmente) se prefiere el uso de la tomografía computarizada, en el caso de que se requiera evaluar cápsula articular/ligamentos/tendones/músculos será la resonancia magnética la técnica de elección. También se puede complementar con ultrasonografía articular de hombro/codo y rodilla, principalmente. En análisis del fluido sinovial, que de manera normal se encuentra en bajo volumen, de apariencia clara, viscoso y con un bajo recuento celular. Estas mismas INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA Permite la localización y caracterización de la lesión. Se puede determinar el tamaño, forma, márgenes, número, posición y opacidad de la lesión. Es fundamental conocer la ANATOMÍA RADIOGRÁFICA NORMAL para no inducir errores diagnósticos. Es importante al momento de solicitar y describir una radiografía utilizar los términos anatomo-radiográficos adecuados. 1 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO Una evaluación tradicional debe incluir los siguientes tópicos: alineación, Características del Hueso, Cartílago, Tejidos Blandos y Dispositivos – Implantes. HUESOS LARGOS ▪ Evaluación de los márgenes del periostio (en donde haya nueva formación de hueso) y del endostio ▪ Evaluación de todas las corticales y hueso subcondral, en caso de huesos largos. Márgenes en caso de huesos planos ▪ Evaluación de la cavidad medular por cambios en la opacidad ▪ Fisis de crecimiento y núcleos de osificación HUESOS PLANOS ▪ Evaluación de los márgenes de periostio (en donde haya nueva formación de hueso) y endostio ▪ No poseen cavidad medular ▪ Núcleos de osificación TEJIDOS BLANDOS ▪ Intra o extracapsular, incluyendo músculos, tendones, con aumentos o disminución de radiopacidad ARTICULACIONES ▪ Evaluar anexos de la cápsula articular ▪ Evaluar los espacios articulares y márgenes periarticulares DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO ▪ Descripción de la lesión/anormalidad ▪ Indicar su distribución (generalizada, única, múltiple) ▪ El o los huesos comprometidos (poliostótica/monostótica) ▪ Qué región anatómica del hueso está comprometida ▪ Utilización signos Roentgen (DePoCoTAF) ¿CÓMO REACCIONAN LOS HUESOS FRENTE A UNA NOXA? El hueso reacciona de manera limitada frente a una noxa. Los signos radiográficos que puede presentar el hueso son similares para distintas patologías. ▪ Aumento de la radiopacidad (producción, cambios escleróticos) ▪ Disminución de la radiopacidad (remodelación, lisis/osteólisis, osteopenia) ▪ Combinación de ambas ▪ Reacción del periostio 2 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO FRACTURAS Una fractura es la ruptura completa o incompleta de la continuidad de un hueso o un cartílago. Se acompaña de varios grados de lesiones de los tejidos blandos adyacentes, inclusive de la inervación y el flujo sanguíneo, pudiendo quedar comprometida la función del sistema locomotor. Frecuentemente las fracturas suelen estar asociadas con traumas e injurias sobre otros órganos vitales, por lo tanto, se deben considerar como politraumas. Es importante la evaluación del daño sobre el tejido blando asociado, y no sólo darle importancia a la fractura. Estabilización previa del paciente y de la fractura como tal (control de daño). Evaluar tipo de fractura (revisar guía). Evaluar reparación ósea post-fractura. Una fractura se considera resuelta, desde el punto de vista radiográfico cuando: se observa formación de callo óseo, ausencia de línea de fractura y continuidad de las corticales. Evaluar problemas en la resolución de la fractura (no unión, mala unión, unión retardada). Dos vistas perpendiculares entre sí. Incluir articulación proximal y distal en caso de huesos largos. Uso de sedación, anestesia o manejo del dolor en procesos muy dolorosos. Utilización de radiografías durante o postquirúrgico para evaluar posición de implantes ortopédicos y alineación de los huesos. CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS La clasificación de fracturas se realiza con la finalidad de estandarizar el idioma y mejorar la comunicación. Algunas clasificaciones se han desarrollado como modelo que permite graduar la complejidad de la fractura, con el fin de orientar la solución y establecer la estabilidad relativa después de la reducción (tratamiento y pronóstico). En general, las fracturas se clasifican de acuerdo a su ubicación, dirección, extensión de la fractura, número de líneas de fractura, el desplazamiento y el estado abierto o cerrado. Otros términos descriptivos se utilizan en combinación a lo anterior para describir un tipo específico de fractura. 1. Según la ubicación en el hueso donde ocurre la lesión: 3 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO EPÍFISIS METÁFISIS DIÁFISIS ARTICULARES FISIS (DESARROLLO) Involucran articulación y fisis adyacente. Si la fisis está abierta se usa sistema Salter-Harris. Que involucren tanto metáfisis proximal o distal. En huesos largos. En diáfisis proximal, media o distal. Cualquiera que involucre la articulación. Se evalúa localización y fragmentos libres. Fracturas que involucran fisis abiertas se describen con sistema de clasificación de Salter-Harris. 2. 3. Según su dirección (en relación al eje largo del hueso) TRANSVERSA OBLICUA ESPIROÍDEA En ángulo no mayor a 30° Bisel largo o corto. Ángulo mayor a 30° Línea curva alrededor de la diáfisis Según la extensión de la fractura: 4 4. COMPLETA INCOMPLETA Ambas corticales fracturadas. Fractura a través de una cortical. En Tallo Verde (A) y Fisura (por fatiga o estrés, B) Según el número de líneas de fractura que la componen: SIMPLE MULTIFRAGMENTADA RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO Una línea de fractura. O CONMINUTAS, tienen uno o más fragmentos de tamaño intermedio separados completamente. 5. Según el desplazamiento de los segmentos óseos respecto al normal. El desplazamiento angular se describe como la dirección tomada por el fragmento distal o caudal en relación con el fragmento proximal o craneal: Con o sin desviación, en relación a si se pierde la dirección normal del hueso Con o sin cabalgamiento/superposición, en donde el cabo distal de la fractura se superpone al cabo proximal de la misma 6. Otros términos descriptivos para evaluar distintos tipos de fracturas: IMPACTADA FRACTURA PATOLÓGICA Asociado a lesión ósea 1ª CHOQUE DE TRENES FRACTURA EN CHIP Descrita en equinos POR AVULSIÓN O ARRANCAMIENTO FRACTURA EN LAJA Descrita en equinos 5 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO EXTRAARTICULAR, la cara articular no está fracturada, pero separada de la diáfisis. 7. INTRAARTICULAR, pueden dividirse en Parciales (más común unicondilares) o Completas (en forma de T o Y son las más representativas). Sistema de clasificación de Salter - Harris Sistema de clasificación desarrollado por Salter y Harris en 1963 (Harris System). Fracturas que involucran metafisis-fisis-epífisis en el hueso en crecimiento, son clasificadas según este sistema. Además, permite establecer con mayor certeza un juicio pronóstico en relación al tipo de lesión y sus repercusiones en el crecimiento del paciente. Estas fracturas revisten mayor importancia cuando afectan a la fisis de un hueso par (ej. Radio-ulna). Si la fisis se cierra de forma temprana, el hueso disminuye drásticamente su tasa de crecimiento en relación al elemento óseo contiguo, que necesariamente deberá arquearse hasta terminar su crecimiento. Recientemente se ha agregado un VI tipo que corresponde a una descripción más bien de una secuela (cierre parcial de la fisis debido a injuria de una sola porción fisiaria) y que no es usada universalmente. TIPO I II III IV V 8. - HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS FRACTURA DE FISIS Separación completa de le epífisis. Desplazamiento de la metáfisis respecto de la epífisis a nivel de la placa de crecimiento. FRACTURA FISIS - METÁFISIS Fractura transversa en la placa de crecimiento, comprometiendo sólo una porción de la metáfisis que permanece unida a la epífisis. Tipo más común. FRACTURA FISIS - EPÍFISIS Fractura que compromete epífisis y parte del cartílago de crecimiento. No hay compromiso de la metáfisis. FRACTURA FISIS - EPÍFISIS METÁFISIS Fractura compromete la fisis entrando en la metáfisis y a través de la epífisis a la articulación. FRACTURA IMPACTACIÓN DE LA FISIS Aumento de volumen de tejidos blandos, no se observan anormalidades óseas post daño. Clínicamente hay dolor. REGIONES MÁS AFECTADAS HÚMERO DISTAL, FÉMUR DISTAL PRONÓSTICO BUENO 6 FÉMUR DISTAL, TIBIA DISTAL Y PROXIMAL BUENO HÚMERO DISTAL, RADIO DISTAL, TIBIA PROXIMAL REGULAR FÉMUR DISTAL, HÚMERO DISTAL MALO RADIO DISTAL, FÉMUR DISTAL MUY MALO Según la presencia de una herida externa comunicante, aspecto clínico a considerar: Fracturas abiertas (considera prioridad 1 en triage) RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO - Fracturas cerradas CONSIDERACIONES RADIOGRÁFICAS La radiografía es la herramienta diagnóstica más usada en la enfermedad ortopédica. La historia y el examen clínico deberán sugerir el área involucrada. Cómo es de rigor deben tomarse dos radiografías ortogonales (perpendiculares) entre sí, para evaluar la fractura con precisión y así el cirujano pueda determinar el mejor método de fijación a utilizar (si es que lo requiere). Las radiografías con estrés están indicadas cuando se sospecha de inestabilidad articular. Ocasionalmente, vistas oblicuas pueden utilizarse, sobre todo cuando las fracturas implican articulaciones compuestas como el carpo y el tarso. La radiografía debe realizarse una vez estabilizada la fractura, no es necesario originar un estrés extra al paciente. El manejo del dolor es esencial para reducir la ansiedad, dolor a la manipulación, disminuir el estrés y los trastornos hormonales/metabólicos asociados, además para permitir que el paciente descanse cómodamente. Se prefiere la analgesia multimodal ya que resulta en un efecto analgésico sinérgico. Si la manipulación del paciente no es posible, se puede utilizar un protocolo anestésico. Es importante incluir toda el área de interés en la placa radiográfica, el haz principal debe estar centrado en el área de interés. Una evaluación radiológica completa y acuciosa, reducirá errores intraoperatorios y el tiempo total de procedimiento. REPARACIÓN ÓSEA La reparación ósea primaria ocurre directamente entre el fragmento fracturado sin producción de cartílago y no se observa callo óseo. La unión entre los cabos de la fractura debe fluctuar entre los 150 a 300 μm. La unión se rellena con hueso fibroso seguido por remodelación y reconstrucción a través de la línea de fractura. La reparación de una fractura inestable se caracteriza por la formación de un callo intermedio anterior a la formación del hueso. Esto se conoce como reparación ósea secundaria, que arbitrariamente fue dividida en tres fases: inflamatoria, de reparación y de remodelación. El paso a través de estas diferentes etapas, busca aumentar la rigidez y la resistencia; y a la larga conducir a un entorno biomecánico apropiado que permita la formación y unión del hueso. La cantidad de callo producido depende de la estabilidad de la fractura y aumenta a mayor inestabilidad. Fase inflamatoria, se inicia inmediatamente después de la disrupción del hueso y tejido blando adyacente, y persiste hasta el inicio de la formación de cartílago o hueso. Esta fase dura de 3 a 4 días, aunque puede prolongarse por más tiempo. Es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidación. Fase de reparación, incluye la formación de los siguientes procesos: hematoma – tejido de granulación – tejido conectivo – tejido cartilaginoso – mineralización del cartílago – formación de tejido óseo. El tejido óseo resultante es de tipo fibrilar. Fase de remodelación, se caracteriza por la adaptación morfológica del hueso para recuperar su función y fuerzas óptimas. Este proceso es lento, y representa un 70% del tiempo total de la reparación de una fractura. 7 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO APARIENCIA RADIOGRÁFICA DE LA REPARACIÓN ÓSEA SECUNDARIA Semana 1: Fragmentos terminales pierden su forma debido al movimiento interfragmentario, reabsorción del hueso necrótico y crecimiento vascular; extremos de los huesos se aprecian sin definición. Semana 3: Aparece callo en periostio y endostio, puente temprano. Semana 4: Callo óseo más liso, y comienza a cerrarse la brecha de la fractura. Después de 4 semanas: La línea de la fractura está ligeramente obliterada y el callo óseo se vuelve radiopaco como el hueso normal. Después de 12 semanas: remodelación externa del callo óseo, volviéndose liso. Esto puede tomar hasta unos pocos meses dependiendo del tipo de fractura, hueso involucrado, edad del animal, dispositivos de fijación utilizados y si surge alguna complicación. COMPLICACIONES EN LA REPARACIÓN DE UNA FRACTURA - Ausencia de callo óseo - Inestabilidad/brechas de fracturas grandes - Zonas de radiolucencia alrededor de los dispositivos de fijación - Flexión o ruptura de los dispositivos de fijación. Fracturas asociadas a sarcomas (especialmente Fémur 5,8 años post fractura) - Falla de los aparatos de fijación. Generación de traslucidez alrededor de los aparatos de fijación (aflojamiento, osteomielitis) - Retraso en la unión. Fractura cuya reparación dura mayor tiempo del esperado para ese hueso en pacientes de determinada edad. - No-Unión. Cuando todos los signos de reparación han cesado y la curación no se producirá sin intervención quirúrgica. - Mala-Unión. Fractura que ha reparado en una posición que no es anatómicamente correcta. 8 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO ¿CÓMO REACCIONAN LOS HUESOS FRENTE A UNA NOXA? El hueso reacciona de manera limitada frente a una noxa. Los signos radiográficos que puede presentar el hueso son similares para distintas patologías. ▪ Aumento de la radiopacidad (producción, cambios escleróticos) ▪ Disminución de la radiopacidad (remodelación, lisis/osteólisis, osteopenia) ▪ Combinación de ambas ▪ Reacción del periostio Destrucción ósea - Procesos osteoclásticos - Lisis o necrosis del hueso - Se requiere un 30 – 50% de pérdida ósea para ser evaluables en una radiografía (dependerá por ejemplo si es un proceso infeccioso y del tipo de agente patógeno) Producción ósea - Procesos osteoblásticos - Reacción del periostio - De 12 a 14 días post injuria DESTRUCCIÓN ÓSEA LOCALIZADA Generalmente ocasionada por trauma, infección, tumor. Es más fácil de determinar que la generalizada. Su grado y características determinan la agresividad de la lesión. 9 1. Lisis - Integridad de la cortical o borde óseo Si se destruye la cortical o borde óseo el proceso es más agresivo que si la cortical permanece intacta o es capaz de remodelarse. - Tipos de lisis Geográfica: afecta a una parte específica del hueso y es de gran tamaño Permeable o porosa: múltiples focos radiolúcidos (lisis) de pequeño y similar tamaño distribuidos en un sector del hueso Apolillada: focos de lisis de distinto tamaño y forma que afectan al hueso 2. Reacción del periostio El periostio posee terminaciones nerviosas es por eso que genera dolor. Posee irrigación sanguínea que le aporta nutrición. Además, está formada por una capa externa fibrosa (Fibroblastos) y una capa interna de recambio de células progenitoras, que se transforman en Osteoblastos encargados de la formación de Nuevo Hueso. Activa o inactiva: La clasificación se basa en la nitidez de los márgenes de reacción. Activo→ márgenes indistintos. Inactivos→ márgenes bien definidos. Duración de la reacción: Mientras más antigua la lesión será de mayor radiodensidad la reacción perióstica. El área bajo que el periostio es de características más de tejido blando y luego se va haciendo de características más óseas. RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO Tipos de reacción de periostio: Sólida→ El hueso rellena toda la zona de reacción. Superficie puede ser lisa o irregular. Asociada a curación de fracturas, infecciones crónicas. Laminar→o capas de cebolla. Asociado a trauma, tumores benignos, infección. Espiculada→Relleno de hueso bajo el periostio de forma irregular. Asociado a neoplasia, osteomielitis. De características agresivas. Amorfa→Hueso crece de manera desorganizada. Hay destrucción y formación de hueso. Proceso muy agresivo. Asociado a neoplasias, osteomielitis. Triángulo de Codman→ Reacción perióstica agresiva sólida presente entre el borde de la lesión agresiva y el hueso sano. Representa una reacción agresiva en la cual el periostio se eleva rápidamente de la corteza. LESIONES ÓSEAS ¿AGRESIVAS O NO AGRESIVAS? PARÁMETROS A EVALUAR - Interrupción de hueso - Patrón de lisis - Contornos o bordes de lesión - Características de la zona de transición - Velocidad de los cambios - Tipo de reacción perióstica Características Radiográficas de una lesión Benigna - Lesión bien delimitada - No es infiltrante - Respeta la cortical - En general respeta la forma del hueso - Reacción perióstica mínima, sólida y neta - Crecimiento lento Características Radiográficas de una lesión Maligna - Lesión mal delimitada - Infiltrante - Destruye la cortical - Puede invadir e infiltrar tejidos blandos - Deforma el segmento del hueso afectado - Reacción perióstica intensa - Crecimiento o cambios rápidos (una semana) 10 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO NO AGRESIVA Interrupción de hueso (cortical) AGRESIVA NO SI Localizada/geográfica Desordenada, apolillada/infiltrativas Tamaño/número de la lesión Mayor tamaño/única Menor tamaño/múltiples Contorno o bordes de lesión Neto/bien definido No definido/borroso Zona de transición Bien definida/delimitada Amplia/mal delimitada Formación de nuevo hueso/reacción del periostio Sólido/suave/ mineralizado Interrumpido/empalizada/espiculado/ hueso en llamas Lento/ no hay cambios Rápido en corto tiempo Patrón de lisis Veloc. de cambio (7-14 días) EL DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO QUE SE INFORMA ES “LESIÓN ÓSEA AGRESIVA”, cuyos diferenciales principales incluyen neoplasia ósea u osteomielitis. ¿NEOPLASIA V/S OSTEOMIELITIS? El diagnóstico diferencial debe realizare considerando las características del paciente como edad, historia clínica, descripción radiográfica y realización de exámenes complementarios, biopsia y cultivos (definitivos). NEOPLASIAS ÓSEAS MALIGNAS - Osteosarcoma, Condrosarcoma y Fibrosarcoma (canino) - Mayor % en huesos largos (esqueleto Apendicular) - También en huesos planos (esqueleto Axial: cráneo, costillas, vértebras) - Caninos mayor porcentaje en miembro torácico - Menor frecuencia en gatos (OS, FS y CS felino), principal localización en escápula, pelvis o cráneo. Si se presenta en los miembros principalmente en el pélvico. OSTEOSARCOMAS Dentro de las neoplasias óseas corresponden a un 80 a 85% en el canino. Se presenta principalmente en animales de edad media a viejos sobre 7 años, aunque se ha descrito en animales jóvenes. Las razas grandes y gigantes se ven principalmente afectadas. La ubicación principal de los osteosarcomas en el las metáfisis de huesos largos Húmero y Tibia proximal, Radio y Fémur distal (aunque también se ha descrito en Tibia distal). También se las ha asociado al uso de implantes metálicos. Generalmente no afectan otros huesos (monostóticas), así como también no atraviesan articulaciones (en estados avanzados sí). Son entidades patológicas muy dolorosas, se debe tener precaución en su manipulación. 11 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO Signos Radiográficos - Apariencia variable, la lesión puede ser: osteoblástica, osteolítica o combinación de ambas - Signo de “hueso en llamas” con una densidad de mediana radiopacidad (mezcla de proliferación y necrosis) - “Triángulo de Codman”, proliferación ósea entre hueso sano y hueso enfermo (no siempre aparece), característico de lesiones agresivas. OSTEOMIELITIS Se define como una enfermedad infecciosa secundaria a traumas, heridas infectadas penetrantes, fracturas y estados infecciosos sistémicos. Gérmenes más comunes: Staphylococcus, Streptococcus, E. coli, etc. También de origen fúngico: Criptococcus, Histoplasma, Coccidioides. Signos Clínicos Se puede producir en pacientes de cualquier edad y en cualquier hueso, puede afectar y cruzar articulaciones. Si es producida por inoculación directa (ejemplo, mordedura) suele ser de características más monostóticas. Inflamación localizada en la región de las metáfisis de huesos largos, vía hematógena poliostótica. Pueden existir lesiones con vías de drenaje. Claudicación usualmente precede el desarrollo de las vías de drenaje. Signos Radiográficos En etapas tempranas no existen anormalidades óseas. Después de los 10 a 14 días comienza la reacción perióstica. Esta reacción es típicamente sólida y extendida a lo largo de la diáfisis, luego aísla el foco necrótico limitando a ese sitio. El sitio de necrosis comienza como una zona de mediana radiolucencia. Existe formación de fístulas, secuestros y signos de artritis cuando afecta una articulación. 12 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO ENFERMEDAD ARTICULAR Otros términos usados osteoartritis, osteoartrosis, enfermedad degenerativa articular. Se producen cuando se aplica un estrés biomecánico o supra-fisiológicos a una articulación. Genera osteofitos, formación de hueso nuevo perióstico que por lo general comienzan en la unión condrosinovial, los entesofitos corresponden a formación ósea en origen o inserción de tendón, ligamento o músculo. También puede ocurrir en la unión de la cápsula articular. Los cambios articulares pueden ser tan severos hasta producir una luxación. SIGNOS RADIOGRÁFICOS DE ENFERMEDAD ARTICULAR (A) COMPARADO CON UNA ARTICULACIÓN NORMAL (B) 1. Aumento de volumen sinovial 2. Osteofitos pericondrales 3. Formación de entesofitos Son los signos radiográficos más comunes. 4. Erosión del hueso subcondral 5. Ratones intrarticulares Menos comunes 6. Incremento de la opacidad subcondral (esclerosis) 7. Formación de quistes subcondrales Estos últimos son característicos de enfermedad degenerativa articular crónica. THRALL, D. (2013). Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. 6th edition. LUXACIÓN (TRAUMÁTICA O ASOCIADA A DISPLASIA) ▪ Cadera (traumática o asociada a displasia avanzada) ▪ Codo (traumática o displasia) ▪ Hombro (traumática o displasia) ▪ Rodilla ▪ Patela 13 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO ENFERMEDADES DEL DESARROLLO 1. DISPLASIA DE CODO Lesiones primarias asociadas a la articulación Húmero-Radio-Ulnar ocasionan inestabilidad articular, que derivarán a una EDA o artrosis de codo. ▪ Síndrome del compartimiento medial (incluye dicersas lesiones en zona medial de húmero y ulna) ▪ No unión del proceso ancóneo (NUPA) ▪ Osteocondrosis del cóndilo humeral medial (OC) CAUSAS La causa primaria o inicial de una displasia de codo aún se discute, pero se ha aceptado que la osteocondrosis estaría involucrada en su génesis, ya que produce osteocondritis, enfermedad del compartimiento medial (incluye lesión en proceso coronoides medial de la ulna, lesión tendinosa/ligamentosa medial y de cápsula articular) y no unión del proceso ancóneo, todas anormalidades que producen inestabilidad del codo con el consiguiente daño articular. Diagnóstico radiológico El diagnóstico radiológico tiene como objetivos detectar la presencia de displasia, la posible lesión primaria involucrada y la gravedad y pronóstico del cuadro, con la posible forma de resolución. Se requieren vistas estándar y especiales: medio-lateral estándar (120°), medio-lateral flectada (90°), medio-lateral flectada (45°), cráneo caudal y cráneo/lateral-caudo/medial oblicua en 15° son las vistas establecidas por la International Elbow Working Group (http://www.vet-iewg.org), para evaluar todas las estructuras que pudiesen estar involucradas en el problema. Además, se puede realizar una vista cráneo/lateral-caudomedial oblicua en 45°. Se debe evaluar congruencia articular, alteración de estructuras anatómicas (no unión del proceso ancóneo, fragmentación del proceso coronoides medial, etc.), cambios degenerativos articulares. Se puede OFICIALIZAR un animal libre de displasia de codo al año de edad en Chile. Según normas internacionales a los 18 meses. Cualquier paciente que presente signología antes deberá ser radiografiado para su evaluación. ELBOW DYSPLASIA GRADES – OFA* Elbow dysplasia has multiple inherited etiologies which may occur singularly or in combination. These etiologies include fragmented medial coronoid (FCP) of the ulna, osteochondritis of the medial humeral condyle and ununited anconeal process (UAP). The most sensitive view used to diagnose secondary degenerative changes in the elbow joint is an extreme flexed medio-lateral view of the elbow which is required by the OFA and recommended by the International Elbow Working Group. The veterinary radiologists are most interested in the appearance of the anconeal process of the ulna. When there is instability of the elbow joint due to elbow dysplasia, one of the most sensitive radiographic findings is new bone proliferation (osteophytes) on the anconeal process of 14 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO the ulna associated with secondary developmental degenerative joint disease. Bone proliferation can be very subtle to visualize in some dogs and may require the use of a special light source (hot light) rather than a traditional view box to diagnose it. Other arthritic findings such as sclerosis in the area of the trochlear notch of the ulna and bone spurs at joint edges are also reported. If fragmentation of the medial coronoid only involves the cartilage, it may not be seen radiographically but occasionally if the bone is also fragmented, it can be visualized as a separate calcific opacity superimposed over the radius. Grading Elbows For elbow evaluations, there are no grades for a radiographically normal elbow. The only grades involved are for abnormal elbows with radiographic changes associated with secondary degenerative joint disease. Like the hip certification, the OFA will not certify a normal elbow until the dog is 2 years of age. The OFA also accepts preliminary elbow radiographs. To date, there are no long term studies for preliminary elbow examinations like there are for hips, however, preliminary screening for elbows along with hips can also provide valuable information to the breeder. • Grade I Elbow Dysplasia: Minimal bone change along anconeal process of ulna (less than 3mm). • Grade II Elbow Dysplasia: Additional bone proliferation along anconeal process (3-5 mm) and subchondral bone changes (trochlear notch sclerosis). • Grade III Elbow Dysplasia: Well developed degenerative joint disease with bone proliferation along anconeal process being greater than than 5 mm. © 2010 Orthopedic Foundation for Animals. 15 2. DISPLASIA DE CADERA Grados variables de LAXITUD de la articulación coxo-femoral que permite una subluxación durante la vida temprana, originando grados variables de profundidad acetabular y aplanamiento de la cabeza femoral que finalmente conducen de manera inevitable a una Enfermedad Degenerativa Articular (EDA). Existe una prevalencia mayor en perros de razas grandes. Posee una base poligénica y multifactorial. SIGNOS CLÍNICOS Asintomáticos: Pacientes sin signología clínica que radiográficamente presentan displasia. Agudo: 5 a 12 meses de edad. Disminución de la actividad, claudicación. Crónico: asociado a enfermedad degenerativa articular (EDA), evidencia de claudicación. Diagnóstico radiológico La vista adecuada es la V-D y debe haber un buen alineamiento de ambas caderas para poder realizar un análisis adecuado. Se deben evaluar alteraciones en acetábulo y fémur. Buscar Laxitud articular, Incongruencia articular y Cambios óseos secundarios. Además, se utilizan índices para determinar el grado de laxitud articular y establecer si un perro está libre o no de displasia de cadera. RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO Signos Radiográficos lesión crónica ▪ Aplanamiento del Acetábulo ▪ Osteofitos periarticulares – en borde acetabular craneal y caudal ▪ Aplanamiento de la cabeza femoral ▪ Engrosamiento del cuello femoral ▪ Esclerosis subcondral ▪ Luxación / Subluxación ▪ Microtraumas Grados de Displasia de Cadera La displasia se clasifica en diferentes grados en relación a los cambios observados en la articulación, y de acuerdo a una clasificación desarrollada por distintas entidades como la fundación ortopédica para animales (OFA) (https://www.ofa.org) y la Federación Cinológica Internacional, entre otras entidades. Para OFA un paciente se considera libre de displasia a los 24 meses con vista VD en extensión y sin signos radiográficos asociados a displasia. 16 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO MEDICIONES QUE PUEDEN REALIZARSE PARA DIAGNOSTICAR DISPLASIA A. Índice de Norberg ▪ Fédération Cynologique Internationale FCI, BRASS y Col. 1978. OFA suma a Norberg el “Pertcent Coverage” ▪ Actualización permanente ▪ Desde los 6 a 7 meses, oficialmente 12 meses mayoría de las razas y 18 meses para razas grandes y gigantes ▪ Confirmación 24 meses ▪ Mide ángulo entre el borde acetabular craneal y el centro de ambas cabezas femorales B. PENN-HIP o Método de Distracción Desarrollado por el Dr. Smith en la Universidad de Pennsylvania. Requiere una certificación oficial para realizar esta técnica. Establece el grado de laxitud articular al forzar la salida de la cabeza del fémur en comparación a una vista de compresión. 0=sin distracción Mayor 0,3=susceptible a osteoartrosis (EDA) 1=laxitud completa Mayor 0,7=gran probabilidad de osteoartrosis C. Método DLS o Subluxación Dorsolateral de la cadera Establece el Porcentaje de cobertura de la cabeza femoral por el acetábulo. El animal se pone en decúbito esternal y las patas traseras descansan juntas y hacia distal. Se traza una línea entre cada margen acetabular craneal y luego se mide la distancia entre el borde de la cabeza del fémur y al borde del margen craneal (A). Este valor se divide por el diámetro de la cabeza femoral (B) y se multiplica por 100%. DLS= A / B x 100%. Mayor a 60%= Buena Menor a 40%= Pobre. 3. LUXACIÓN DE RODILLA Varios ligamentos pueden estar comprometidos. La causa más frecuente es la rotura del ligamento cruzado craneal, principalmente de origen traumático. Puede originar una enfermedad articular. Diagnóstico Radiológico Se requieren 3 vistas radiográficas y en casos en que en las vistas simples no se evidencie el problema, se requiere realizar una radiografía en estrés (técnica de compresión tibial). Vista Medio-Lateral: Desplazamiento craneal de parte proximal de la tibia. Derrame articular con proyección de la cápsula articular. Desplazamiento caudal del sesamoideo poplíteo. Proliferación osteofítica. Posteriormente se evidenciarán cambios articulares. Vista Cráneo-Caudal: Cambios articulares. Engrosamiento cápsula articular (especialmente en condiciones crónicas) y visualización de la grasa subpatelar. Vista Medio-Lateral con compresión tibial: fuerza el desplazamiento de la tibia a craneal, por la contracción del músculo gastrocnemio. Se debe flexionar el tarso, al momento de tomar la radiografía. Se considera una vista en estrés. 17 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO 4. LUXACIÓN DE PATELA Principalmente afecta a razas toy y pequeñas con desplazamiento generalmente hacia medial. 1. Luxación Medial en razas toy, miniaturas y razas grandes 2. Luxación Lateral en razas toy y miniaturas 3. Luxación Lateral en razas grandes y gigantes 4. Luxación como resultado de trauma en cualquier raza Las categorías 1, 2 y 3 son conocidas por ser heredables o con fuerte sospecha de heredabilidad. Generalmente son bilaterales (dependiendo del estudio 20-65%). Produce gran dolor y claudicación. Diagnostico PRIMARIO ES CLÍNICO e incluye graduación. Ideal el animal debe estar sentado. Se toman las vistas Medio Lateral y Cráneo Caudal. La vista Sky en desuso. Patela en vista Cr-Ca se ve medial o lateral a los cóndilos femorales, normalmente detrás y central al fémur. Cambios articulares/EDA. Grados del 1 al 4. No olvidar que el diagnóstico primario es clínico y que, además, es un proceso dinámico que puede salir normal al momento de la radiografía. 5. NECROSIS AVASCULAR (Y ASÉPTICA) DE CABEZA FEMORAL - NACF La NACF o enfermedad de Legg-Calvè-Perthes (LCP) es una condición que afecta preferentemente a perros menores a 20 kilos de peso, principalmente razas pequeñas y miniaturas. La edad de presentación es entre los 4 y 11 meses de edad. No existe predisposición por sexo y tiene un comportamiento bilateral en un 12% a 16% de los casos. También llamada Necrosis Avascular de la Cabeza Femoral, Coxa Plana, Osteocondrosis Juvenil. Actualmente se incluye dentro de las enfermedades que afectan de manera primaria las articulaciones. Etiología desconocida. Compromiso del aporte sanguíneo a la cabeza femoral, resultando en necrosis localizada o regional. Con el tiempo la placa ósea subcondral y los cartílagos subyacentes colapsan, llevando a una pérdida del contorno de la cabeza femoral y a osteoartrosis secundaria (EDA). Los signos clínicos que más se presentan son cojera aguda sin apoyo o una cojera sutil e intermitente. Los dueños pueden o no reportar un trauma reciente. Otros signos incluyen dolor a la palpación de la cadera junto con crepitación, y atrofia muscular que se presenta en condiciones crónicas. El diagnóstico se basa en la anamnesis, examen físico y hallazgos radiográficos. La vista Ventro-Dorsal es la más útil para encontrar cambios radiográficos. CAMBIOS TEMPRANOS - Aumento del espacio articular - Incremento irregular de la radiopacidad de la cabeza femoral - Lisis ósea focal - Cierre temprano de la fisis de crecimiento (isquemia) 18 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO CAMBIOS TARDÍOS - Áreas irregulares de lisis en la cabeza femoral, apariencia moteada - Deformidad de la cabeza femoral – Aplanamiento - Colapso y engrosamiento del cuello femoral - Potenciales fracturas de cuello femoral - Remodelación del acetábulo (formación de osteofitos en acetábulo, cabeza femoral y el cuello) Si existe progresión de la enfermedad se pueden encontrar cambios radiográficos concordantes con EDA de cadera (osteofitos periarticulares). Estos cambios tardíos pueden imitar los signos de una displasia de cadera, especialmente si es bilateral. En gatos ocurre una lesión similar pero que no presenta el mismo origen, se llama FRACTURA POR DESLIZAMIENTO DE LA CABEZA FEMORAL y es importante recordar que no es lo mismo que NACF. Diagnóstico diferencial incluye fractura Salter-Harris tipo I, necrosis metafisaria. El cierre fisis cabeza femoral en gatos ocurre entre 7 a 11 meses (una gonadectomía temprana retarda el cierre de la fisis de crecimiento). Dentro de los factores que se incluyen en la presentación de FDCF incluyen genéticos, obesidad, desbalance endocrino, esterilización temprana (especialmente en machos), razas predisponentes siameses/DPC/main coon. SIGNOS RADIOGRÁFICOS 19 Zonas radiolúcidas en metáfisis proximal de fémur Ensanchamiento fisario considerado el primer signo radiográfico Separación de cabeza y cuello femoral Remodelación de hueso metafisario y esclerosis de metáfisis y fisis 6. PANOSTEÍTIS La Panosteítis es una enfermedad que se presenta en perros de razas grandes entre los 5 y 18 meses de edad, principalmente. Las razas que se ven más comúnmente afectadas son Pastor Alemán, Doberman Pinscher, Golden Retrievier, San Bernardo, Labrador Retrievier y Basset Hound, pero puede presentarse en cualquier raza. También denominada Panosteítis Eosinofílica, Enostósis, Osteomielitis Juvenil. La Panosteítis es una condición inflamatoria autolimitante de causa indeterminada que afecta las diáfisis y metáfisis de los huesos largos. Afecta más frecuentemente a machos que a hembras (proporción 4:1), y cuando éstas se ven afectadas, generalmente el primer episodio se asocia con el primer estro. La etiología específica es desconocida. Esta entidad afecta a la médula adiposa del hueso que se caracteriza por degeneración de los adipocitos medulares. Las manifestaciones clínicas incluyen cojera de aparición aguda con o sin historia de trauma. Típicamente se presenta una cojera alternante aguda, letargia y dolor cíclico y recurrente. Anorexia y fiebre pueden estar presentes. Característicamente se presentará dolor a la RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO palpación de la diáfisis de huesos largos, especialmente húmero, fémur y radio/ulna proximal. Los signos resuelven después de varios días (incluso 1 a 2 semanas). La recurrencia de esta patología es común hasta los 18 meses de edad. El diagnóstico se basa en el examen clínico y los hallazgos radiográficos. Se requerirán radiografías de excelente calidad. Si al momento del examen radiográfico no aparecen cambios se sugiere repetir el examen luego de 2 a 3 semanas. Además, se recomienda tomar radiografías de más de un hueso largo. A modo de facilitar su interpretación los distintos signos radiográficos se pueden clasificar en Tempranos y Tardíos. TEMPRANOS TARDÍOS - Incremento en la opacidad del canal medular, cercano al agujero nutricio - Difuminado del trabeculado normal del hueso - Incremento de la opacidad de la cara endostal del canal medular, pérdida del contraste córtico-medular - Aumento de la opacidad medular (panal de abejas) - Rugosidad endostal y un trabeculado óseo tosco Neoformación ósea del periostio y endostio. Reacción periostales de apariencia lisa y laminar - En reacciones más tardías comienza a desaparecer la opacidad medular y las lesiones son remodeladas gradualmente (70-90 días) Los signos radiográficos no siempre se correlacionan con los signos clínicos, o con el grado de dolor mostrado al examen clínico. La enfermedad generalmente comienza en Radio/Ulna proximal, seguido de Radio central, Húmero distal, fémur proximal y central y Tibia proximal. Los huesos metacarpianos y de la pelvis también pueden verse afectados. DISMINUCIÓN DE LA OPACIDAD ÓSEA (Osteopenia) Las lesiones relacionadas a pérdida de la opacidad ósea generalizadas son de más difícil diagnóstico que aquellas localizadas. Una pérdida ósea generalizada puede indicar una alteración metabólica o nutricional. Una gran extensión de desmineralización (30-50% de cambio) en el contenido mineral del hueso, es necesario para evidenciar cambios radiográficos. Por lo tanto, hay un desfase entre el comienzo de la enfermedad clínica y los cambios radiográficos Existe una remodelación constante de hueso caracterizado por una resorción osteoclástica y reemplazo osteoblástico. Normalmente, estos dos procesos están en equilibrio. Las enfermedades que se caracterizan por disminuir radiográficamente la opacidad ósea, experimentan una resorción osteoclástica excesiva o falta de producción osteoblástica. La 20 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO lisis ósea también puede ocurrir a través de la destrucción directa de las trabéculas de células tumorales o enzimas proteolíticas de PMN o bacterias. Osteopenia es un término general para describir radiográficamente una disminución generalizada de la opacidad ósea. Signos Radiográficos Osteopenia 1. Opacidad ósea disminuida 2. Adelgazamiento de las corticales 3. Reabsorción Endosteal (trabeculado óseo grueso) 4. Aumento relativo en la opacidad del hueso cortical y placas terminales vertebrales que dan la apariencia de metáfisis prominente o placas terminales vertebrales (signo de la línea vertebral) 5. Línea cortical doble (resorción intracortical del hueso) suele verse en la pérdida rápida de hueso 6. Deformidad esquelética debido a la compresión o fracturas en tallo verde 7. Pérdida de la lámina dura alrededor de los dientes (visto en el hiperparatiroidismo secundario) Causas de Osteopenia OSTEOPOROSIS: Pérdida de masa ósea. La osteoporosis es una enfermedad esquelética en que disminuye la cantidad de hueso por unidad de volumen de hueso, pero es normal en su composición. Es un hueso normal, pero en cantidad insuficiente. Las osteoporosis se pueden producir por: Osteoporosis del envejecimiento – senil, Síndrome de Cushing, osteogénesis imperfecta, Enfermedad de Addison, falta de estrógeno, Deficiencia de calcio o vitaminas y tratamiento con exceso de esteroides. OSTEOMALASIA: Pérdida de mineralización de la matriz ósea. La osteomalacia se caracteriza por un aumento del porcentaje de matriz osteoide no calcificada (es decir, mineralización insuficiente de la matriz osteoide). La matriz osteoide está ahí, pero no está completamente mineralizada. Una reducción en fósforo sérico es común con niveles séricos de calcio normal o ligeramente disminuidos. Suelen encontrarse niveles de PTH (paratohormona) elevados. El hueso se vuelve débil. Las causas de la osteomalacia: Hiperparatiroidismo (primaria o secundaria), deficiencia de vitamina D (colecalciferol), deficiencia de Calcio o Fósforo dietario, síndromes de malabsorción, exceso de excreción (lactancia), enfermedad renal. HIPERPARATIROIDISMO NUTRICIONAL SECUNDARIO CAMBIOS EN LA RELACION CA:P → Aumento de la actividad de la paratohormona. HIPERPARATIROIDISMO RENAL SECUNDARIO FALLA EN LA ACTIVACIÓN VITAMINA D POR EL RIÑÓN → Fijación inadecuada de calcio a los huesos. Perros viejos principalmente, no excluye jóvenes con displasia renal. Signos semejantes al hiperparatiroidismo nutricional, es decir osteopenia generalizada, que en este caso se centra 21 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO más en desmineralización de los huesos del cráneo. Se observa además el signo clínico de “mandíbula de goma”. Signos Radiográficos - Osteopenia generalizada. - Fracturas patológicas incompletas (o en tallo verde). - Deformación de la pelvis. - Deformación de columna. - Deformación del cráneo. 22 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO EDAD APROXIMADA DE CIERRE DE FISIS (CANINOS Y FELINOS) THRALL, D. (2013). Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. 6th edition. 23 RADIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS HOULTON J, DUNNING, D. Perioperative patient management. En: AO Principles of fracture management of dogs and cats. JOHNSON, A; HOULTON, J; VANNINI, R. Thieme Medical Publishers, 2005. GRIFFON, D. Fracture healing. En: AO Principles of fracture management of dogs and cats. JOHNSON, A; HOULTON, J; VANNINI, R. Thieme Medical Publishers, 2005. PIERMATTEI D, FLO G, DeCAMP C. Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair. Saunders-Elsevier, Fourth Edition, 2006. HENRY G. Fracture Healing and Complications. En: Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. THRALL D. Elsevier-Saunders, 6th Edition, 2013. 24