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MÓDULO 6 Módulo 6 1 2 Leyes relacionadas al campo de enfermería ........................................................................... 3 1.1 Mala práctica .................................................................................................................... 3 1.2 Leyes Imp...

MÓDULO 6 Módulo 6 1 2 Leyes relacionadas al campo de enfermería ........................................................................... 3 1.1 Mala práctica .................................................................................................................... 3 1.2 Leyes Importantes ............................................................................................................ 8 1.3 Organizaciones reguladoras de las áreas de Salud ........................................................ 12 1.4 Balance de líquidos y electrolitos................................................................................... 14 1.5 Cálculo de porciento de quemadura .............................................................................. 29 1.6 Desordenes del sistema gastrointestinal ....................................................................... 36 1.7 Fracturas ......................................................................................................................... 47 1.8 Desórdenes hematológicos ............................................................................................ 57 Bibliografía ............................................................................................................................. 58 2 Módulo 6 1 Leyes relacionadas al campo de enfermería Como profesionales de enfermería es importante conocer los aspectos ético-legales que regulan nuestra profesión. En este módulo discutiendo algunos términos en el área ético-legal y un resumen de las leyes relacionados al campo de enfermería. Como parte de la terminología Latrogenia Delito importante tenemos: Acto cometido por violación de la ley publica (penal) y se puede castigar con una multa o con penas de prisión. No tiene que ser intencionado para que constituya delito. Se refiere al efecto dañino o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud. Abarca desde los efectos colaterales de los medicamentos, las secuelas de los procedimientos, los daños ocasionados por el uso de tecnología, etc., hasta los errores por acción u omisión de los prestadores de servicios. El profesional de enfermería puede verse involucrado en actos de iatrogenia con pacientes en aspectos físicos o biológicos, psicológicos o de tipo social, y puede hacerlo de manera voluntaria o involuntaria. Imagen: Elaboración propia 1.1 Mala práctica La mala práctica surge cuando un doctor, un profesional de la salud, hospital u otra facilidad de cuidados de salud, no atiende a alguien de acuerdo con los estándares aprobados en la profesión 3 Módulo 6 médica, y como resultado, esa persona sufre daños, se enferma, o su condición o enfermedad empeora. Esta mala práctica puede ocurrir por: • Por negligencia: Se refiere al descuido, a la omisión o abandono del paciente que le provoque un daño. • Por ignorancia: Cuando no se cuenta con los conocimientos necesarios y esperados en un profesional de enfermería para prestar un servicio que ofrezca seguridad a los usuarios. Para que se pueda determinar que estamos ante un caso de mala práctica se debe identificar los Existen elementos esenciales de mala práctica. Estos son: 4 Módulo 6 Hay prueba de que los daños se produjeron como consecuencia directa de la situación. Se produjo un daño demostrado que fue resultado de la negligencia de la enfermera Se produjo una infracción o violación de la atención La atención adecuada era aparente en la situación, La enfermera estaba en funciones Imagen: Elaboración propia El Colegio de Profesionales de Puerto Rico revisó en el 2018 los estándares de practica de la profesión de enfermería. Estos estándares están basados en el proceso de enfermería. Además, el CPEPR también desarrollo el canon de ética para la profesión de enfermería de Puerto Rico. Para poder repasar los estándares de la práctica de enfermería en Puerto Rico acceda al siguiente enlace: 5 Módulo 6 http://cpepr.org/wp-content/uploads/2019/05/Estandares-de-la-Practica2018-FINAL-EDM.pdf Otro documento que es una herramienta útil para el profesional de enfermería es el Código de Ética de la Profesión de Enfermería en Puerto Rico. Para acceder a ese documento acceda al siguiente link: http://cpepr.org/wp-content/uploads/2017/08/CODIGO20ETICA.pdf En el 2015, la Asociación Americana de Enfermería revisó su código de ética. Entre los cambios más notables están los siguientes: Cuidado al final de la vida y la vigilancia en la era de las redes sociales. De acuerdo con la sección 1.4 del Código el cuidado al final de la vida, los pacientes tienen derecho a negarse a recibir tratamiento, y las enfermeras deben apoyar a los pacientes ante esa negativa, no obstante, las enfermeras tienen derecho a no participar en poner fin a esa vida. En los estados donde el suicidio asistido es legal, las enfermeras pueden negarse a administrar los medicamentos que pondrá fin a la vida del paciente. También cuando se trate de la aplicación de la inyección letal en los condenados a muerte, las enfermeras también pueden y deberían negarse a insertar el catéter, e incluso a formar a otra persona para realizar esta tarea. El código actualizado y en su apartado 3.1, la vigilancia en la era de las redes sociales incluye la obligación de la enfermera de mantener la confidencialidad del paciente dentro y fuera de su lugar de trabajo, eso incluye también a los medios de comunicación social y otras redes. Se insta a las enfermeras a mantener una especial vigilancia respecto a las publicaciones, imágenes, grabaciones o comentarios que hacen en las redes. 6 Módulo 6 Hay varias leyes relacionadas al campo de enfermería. Algunas ya se repasaron anteriormente en este y los pasados módulos. Aquí resumiremos las más relacionadas a la práctica de enfermería y al adulto, en especial al adulto mayor. Algunas de las discutidas aplican solo a Puerto Rico. En Estados Unidos las leyes que aplican a enfermería varían de estado a estado. En el siguiente enlace https://www.ncsbn.org/npa.htm usted puede entrar y ver las leyes correspondientes a su estado. Página de NCSBN Leading Regulatory Excellence: Imagen: NCSBN Leading Regulatory Excellence. Fuente: https://www.ncsbn.org/npa.htm Página de Florida Board of Nursing 7 Módulo 6 Imagen: Florida Board of Nursing. Fuente: https://floridasnursing.gov/resources/ 1.2 Leyes Importantes Como profesionales de enfermería debemos reconocer cuáles son las leyes que regulan nuestra profesión, a continuación, se presenta una tabla que resume las leyes más relevantes que regula la práctica de Enfermería. Ley Ley # 82 Colegio de Profesionales de la Enfermería de Puerto Rico Ley # 139 Ley del buen samaritano Ley HIPPA (federal) Ley de portabilidad y responsabilidad de los seguros de salud (HIPAA, Resumen ley La enfermera profesional que no sea miembro activo del Colegio no podrá ejercer esta profesión en PR. Indica además el pago de una cuota de colegiación anual. Las personas legalmente autorizadas para ejercer la profesión de médicos, enfermeros y técnicos de emergencia médica que fuera del curso y del sitio regular de empleo o práctica profesional, voluntaria y gratuitamente presten servicios o asistencia de emergencia a cualquier persona, así como los miembros voluntarios de la Cruz Roja, en el ejercicio de sus funciones voluntarias quedan exentos de responsabilidad civil cuando ocasionen perjuicio a las personas asistidas. Protección y confidencialidad información del paciente. Toda persona debe poder ver y obtener copias de su historial médico y pedir que se corrijan los errores que pueda contener. 8 Módulo 6 Ley Health Information Privacy Act), Resumen ley Cualquier persona legalmente autorizada para tomar decisiones relacionadas con la atención médica en nombre de otra persona que carezca de capacidad para ello, tiene el mismo derecho de acceso a la información médica privada que la persona en cuestión. Los profesionales de la salud deben dar a conocer regularmente de qué modo garantizan la confidencialidad de la información médica. Los profesionales de la salud deben compartir la información médica de una persona, pero solo entre ellos mismos en la medida en que sea preciso para proporcionar los cuidados necesarios. La información médica personal no puede ser revelada con fines comerciales. Los profesionales de la salud deberán tomar las precauciones necesarias para garantizar la confidencialidad de sus comunicaciones con el paciente. Las personas pueden presentar denuncias sobre prácticas de privacidad de los profesionales de la salud (directamente al profesional de la salud o ante el organismo gubernamental correspondiente, en el caso de Estados Unidos en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Ley 160 Ley de declaración previa de voluntad sobre tratamiento médico en caso de sufrir una condición de salud terminal o de estado vegetativo persistente. Ley EMTALA (federal) “Emergency Medical Treatment and Labor Act” Una persona mayor de edad (21 años) puede determinar con anticipación que tratamiento desea o no desea que se le administre. Puede designar a una persona para que tome las decisiones en el caso de que él no pueda. Si no se designa a alguien, se considera al pariente más cercano de más edad. Primera opción cónyuge. No se puede prohibir la alimentación, hidratación o medicamentos para el dolor al menos que la muerte sea inminente. En casos de hospitales con salas de emergencia y el individuo solicita examen o tratamiento para una condición médica, el hospital debe proveer un examen médico apropiado de acuerdo con la capacidad de la institución. Esto incluye servicios ancilares para así determinar si hay una condición médica de emergencia. Se considera emergencia lo siguiente: 9 Módulo 6 Ley Resumen ley 1. Riesgo vida madre y feto 2. Daño severo a funciones corporales 3. Contracciones en embarazada 4. No hay tiempo para proveer un traslado seguro 5. El traslado puede afectar la vida de la madre o feto Si se determina que existe una emergencia médica: 1. Debe proveerse tratamiento estabilizador. 2. Se tiene que notificar al paciente sobre la intención de traslado y este debe de consentir. 3. Se permite traslado a otra institución si los beneficios son mayores de los riesgos. 4. La institución a la cual se traslada debe proveer el servicio que se necesita y tener el personal disponible. Debe de estar disponible la institución para aceptar el paciente. Ley # 121 Ley # 254 Ley para regular la práctica de enfermería en Puerto Rico Carta de derechos de la persona de edad avanzada Enfermera/o Generalista. - Persona que posee un grado de Bachillerato en Enfermería de una institución de educación superior autorizada y reconocida por la Junta y el Consejo de Educación de Puerto Rico y que posee una licencia otorgada por la Junta que le autoriza a ejercer dicho rol en Puerto Rico. 1. Provee cuidado directo de enfermería a los individuos, familia y comunidad en diferentes escenarios de salud. 2. Ofrece cuidado de enfermería a grupos de personas en el nivel primario, secundario y terciario de servicios de salud en armonía con las normas, procedimientos y régimen médico establecido, luego de hacer la planificación correspondiente con el equipo de enfermería y el interdisciplinario. 3. Ejecuta medidas terapéuticas incluyendo la administración de medicamentos y tratamientos con destrezas, seguridad y de conformidad con las leyes vigentes en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. 4. Hace estimado de las necesidades del paciente/cliente bajo su cuidado utilizando interacción directa con el paciente y familia, para formular un diagnóstico de enfermería, ejecutar y documentar el plan de cuidado. 5. Delega aspectos del plan de cuidado de enfermería en otros miembros del equipo de enfermería que corresponda. 6. Trabaja en coordinación con la/el enfermera/o especialista en cuidado directo de enfermería que se ofrece a los clientes. 7. Se abstendrá de supervisar o dirigir a enfermeros/as con doctorado o maestría en enfermería. Participa en investigación conducente a mejorar el cuidado del 10 Módulo 6 Ley Resumen ley paciente/cliente contribuyendo con información pertinente al respecto y colaborando en las actividades que se le requiera. 8. Realiza otras tareas autorizadas por la Junta en su Reglamento. Enfermera(o) Asociada(o). - Persona que posee un grado asociado en enfermería de una institución de educación superior autorizada Realiza las funciones y responsabilidades establecidas por la Junta Examinadora de Enfermería en su Reglamento, entre las cuales están: 1. Colabora y participa en la planificación y ejecución del cuidado directo de enfermería a pacientes hospitalizados y ambulatorios. 2. Participa en la recopilación, revisión y análisis de datos relacionados con la condición del paciente/cliente a la luz del historial de salud, observación, resultados de pruebas diagnósticas y plan de tratamiento médico. 3. Ejecuta aquellos aspectos del plan de cuidado de enfermería que le son delegados de acuerdo con sus conocimientos y destrezas, incluyendo la administración de medicamentos y tratamientos con seguridad y precisión y de conformidad con las leyes vigentes en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. 4. Se abstendrá de ejercer funciones de supervisión y de alta jerarquía en administración, educación y servicios de enfermería. 5. Realiza otras tareas autorizadas por la Junta en su Reglamento. Imagen: Creación propia contenido obtenido de Lexjuris de Puerto Rico. ¡Detente! Evaluaremos cuanto hemos aprendido Instrucciones: Analice las siguientes premisas e identifique si la respuesta es sí o no. Una vez llegue a su respuesta, corrobore su respuesta presionando sobre la pregunta. Premisa Carmen es una enfermera graduada. Al revisar su expediente descubren que no tiene la colegiación vigente. 11 Respuesta Respuesta: Módulo 6 Premisa Según la ley, Carmen puede ejercer como enfermera en Puerto Rico Pilar posee un bachillerato y está supervisando la unidad de Medicina. A su cargo tiene dos enfermeras con maestrías. Puede Pilar supervisar estas enfermeras. Pablo está en un centro de cuidado prolongado. Sus familiares firmaron un DNR (orden de no resucitar). La enfermera Ruiz no le da la comida. Refiere tiene un DNR, que importa si come, los familiares quieren que se muera. Según la ley, esto es aceptable Dra. Bonet le informa a la RN que va a trasladar el paciente a otro hospital ya que el paciente tiene una fractura abierta y ahí no tienen ortopeda. El paciente al momento esta inestable. Según la ley, se puede realizar el traslado 1.3 Respuesta No, ya que según la ley # 82 la colegiación es obligatoria para ejercer en puerto Rico. Respuesta: No, porque según la ley se abstendrá de supervisar o dirigir a enfermeros/as con doctorado o maestría en enfermería. Respuesta: No, No se puede prohibir la alimentación, hidratación o medicamentos para el dolor al menos que la muerte sea inminente. Respuesta: Si, Se permite traslado a otra institución si los beneficios son mayores de los riesgos y si la institución a la cual se traslada provee el servicio que se necesita. Organizaciones reguladoras de las áreas de Salud Existen varias organizaciones que se encargan de regular y vigilar los procesos relacionados al campo de salud. Algunas son: 1. Departamento de salud- regula todo lo concerniente a la salud y a la práctica de salud en puerto Rico. 2. Junta examinadora de enfermería- (JEEPR) regula los exámenes y la expedición de licencias en Puerto Rico. 3. Colegio Profesionales Enfermería Puerto Rico (CPEPR)– entidad que representa a todos los profesionales de Enfermería en puerto rico. 12 Módulo 6 4. National Council State Boards of Nursing – El Consejo Nacional de Juntas Estatales de Enfermería (NCSBN) es una organización independiente sin fines de lucro a través de la cual los organismos reguladores de enfermería actúan y asesoran juntos sobre asuntos de interés y preocupación comunes que afectan la salud pública, la seguridad y el bienestar, incluido el desarrollo de exámenes para licencias de enfermería. 5. CDC- Centro para control de enfermedades. Trataba para proteger a Estados Unidos contra amenazas a la salud y seguridad, provenientes del exterior o dentro del país, crónicas o agudas, curables o prevenibles, por error humano o ataques intencionales. 6. Organización Mundial Salud- OMS- promover y catalizar a nivel mundial intervenciones encaminadas a resolver la crisis de recursos humanos para la salud, en apoyo a objetivos de desarrollo de salud. ¡Detente! Evaluaremos cuanto hemos aprendido Instrucciones: Analice las siguientes premisas e identifique a que organización hace referencia. Una vez llegue a su respuesta, corrobore su respuesta presionando sobre la pregunta. Premisa Entidad que representa a todos los profesionales de Enfermería en Puerto Rico. Trataba para proteger a Estados Unidos contra amenazas a la salud y seguridad. Respuesta Colegio Profesionales Enfermería Puerto Rico (CPEPR) Centro para control de enfermedades (CDC) Promover y catalizar a nivel mundial intervenciones encaminadas a resolver la crisis de recursos humanos para la salud. 13 Organización mundial de la Salud (OMS) Módulo 6 Premisa Respuesta Organización independiente sin fines de lucro a través de la cual los organismos reguladores de enfermería actúan y asesoran juntos sobre asuntos de interés y preocupación comunes que afectan la salud pública, la seguridad y el bienestar, incluido el desarrollo de exámenes para licencias de enfermería. National Council State Boards of Nursing (NCSBN) Regula los exámenes y la expedición de licencias en Puerto Rico. Junta examinadora de enfermería (JEEPR) 1.4 Balance de líquidos y electrolitos El balance de líquidos y electrolitos es esencial en el mantenimiento de la homeostasis del individuo. El cuerpo tiene unos mecanismos para asegurar que este balance se mantenga. El cuerpo humano este compuesto casi en su totalidad por agua. 14 Módulo 6 Imagen: Distribución de los líquidos en el cuerpo. Recuperado de Lemone,P., Burke ,K. (2015) Este balance está regulado por varios procesos que ayudan a mantener la homeostasis. Estos son: a) La sed b) Riñones c) Mecanismo de la renina angiotensina d) La hormona antidiurética e) El péptido natriurético auricular Podemos observar en el paciente déficit de volumen hídrico o exceso de volumen hídrico. El déficit de volumen hídrico puede deberse a perdida excesiva de líquidos, ingesta insuficiente de líquidos o por fallos de los mecanismos reguladores dentro del cuerpo. El exceso de volumen de líquidos ocurre cuando el cuerpo retiene sodio y agua. Puede deberse a una sobrecarga de 15 Módulo 6 líquidos o una alteración en los mecanismos de homeostasis. El exceso de líquido a nivel intravascular se conoce como hipervolemia y el exceso de líquidos intersticial como edema. Las intervenciones para el déficit de volumen hídrico serian: 1. Evaluar por signos de hipovolemia, incluyendo sed, inquietud, cefalea, e inhabilidad para concentrarse. 2. Reconocer los síntomas de cianosis, piel fría, pulso débil, oliguria y confusión que son indicativos de hipovolemia. 3. Evaluar signos vitales y cada 15 minutos a una hora para el paciente inestable y cada cuatro horas para el paciente estable. 4. Evaluar turgor en la mano en el paciente adulto y en el adulto mayor debajo de la clavícula. 5. Evaluar los factores que contribuyen a déficit de volumen; diarreas, vómitos, pobre ingesta, fiebre, terapia con diuréticos y/o diabetes mellitus sin controlar. 6. Evaluar por signos de lengua seca y surcos longitudinales ya que indican disminución en los fluidos corporales. 7. Mantener ingreso y egreso cada 4 horas en el paciente estable y cada una hora en el paciente inestable. 8. Reponer líquidos vía oral y/o intravenosos. 9. Administrar medicamentos antieméticos y antidiarreicos de ser necesarios. Administrar soluciones isotónicas según ordenadas. Tipos de soluciones Tipo de solución Isotónica Osmolaridad Ejemplos Uso 280-300 mOsm Ringer Lactato 0.9% NaCl D5W- se convierte en Expande líquidos circulantes y reemplaza la 16 Intervenciones enfermería Vigilar por sobrecarga de líquidos en especial paciente con HBP o HF. Módulo 6 hipotónica una perdida de vez entre a la fluidos. corriente sanguínea Hipotónica Hipertónica < 280 mOsm Añade más fluidos al suero que el que está dentro de la célula. Esto causa que pueda entrar el líquido dentro de la célula causando hinchazón. >300 mOsm El fluido sale de la célula, aumentando riesgo flebitis e infiltración. 0.45% NaCl 0.33 NaCl/D2.5W Se usa cuando la célula esta deshidratada DKA Coma hiperosmolar Reestablecer equilibrio Alimentación parenteral D10W D50W NaCl 3% 17 Usar D5W con precaución en pt con riesgo a aumento en presión intracraneal. El hígado convierte el lactato a bicarbonato así que no debe usarse en pacientes con pH>7.5 o enfermedad metabólica ya que no podrá metabolizar el lactato aumentando así su alcalosis. Evaluar por flebitis e inflamación. No se puede dar infinitamente, tan pronto la pt pueda ingerir vía oral descontinuar la solución hipotónica. No dar a pacientes con presión intracraneal elevada o riesgo a desarrollarla como derrame cerebral, trauma cabeza y los que se han sometido a neurocirugía. Evitar en pacientes con riesgo a desarrollar terceros espacios como los pacientes de quemaduras, trauma o niveles bajos de proteínas. Administrar por línea central si tiene más de 600 mOsm/litro Vigilar por sobrecarga liquido No dar en pacientes con problemas renales o cardiacos Módulo 6 Imagen: Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Pacientes críticos con déficit de volumen de líquidos: 1. Monitorear presión venosa central. El valor normal es 2-8 cm H2O o 2-5 mmHg. 2. Monitorear osmolaridad sérica y urinaria. 3. Colocar un catéter urinario y medir egreso urinario cada hora. 4. Administrar soluciones isotónicas vigilando medidas hemodinámicas. 5. Monitorear resultados gases arteriales. Exceso de volumen de líquidos: Es importante reconocer cuales son las intervenciones de enfermería para manejar el exceso de volumen de líquidos. Algunas de las intervenciones son las siguientes: 1. Evaluar si hay presencia de “pitting edema”. 2. Monitorear peso diario por aumento. Pesar en el mismo horario, preferiblemente antes del desayuno. 3. Monitorear ingreso y egreso. 4. Monitorear signos vitales. 5. Monitorear por signos de fallo cardiaco como: disnea, edema, ortopnea, y elevación presión venosa central. 6. Evaluar osmolaridad suero y orina. 7. Evaluar por distención yugular. 8. Evaluar niveles de conciencia y niveles de orientación. 9. Administrar diuréticos según ordenados y vigilar por posibles efectos secundarios o adversos. 10. Mantener niveles de infusión de intravenosos según ordenados y preferiblemente por bomba de infusión. 11. Restricción de ingreso de fluidos y de sodio. 12. Proveer cuidado a extremidades edematosas. 18 Módulo 6 13. Evaluar si presenta signos de desarrollo de edema pulmonar. Paciente crítico con Exceso de volumen de líquidos: 1. Inserta sonda urinaria. 2. Monitorear presión venosa central. Desequilibrio electrolitos El paciente también puede desarrollar desequilibrios en los electrolitos. Estos desequilibrios pueden causar problemas en el paciente. Tenemos que estar atentos a ellos para poder manejar las complicaciones que puedan surgir. En la siguiente tabla se discutirá algunos de los desequilibrios con sus síntomas y las intervenciones a realizar. Desequilibrio en los niveles de Potasio Potasio: es excretado por el riñón y se obtiene de la ingesta de alimentos con potasio. Valores normales: 3.5 a 5 mEq/L Funciones: Metabolismo celular, Función cardiaca, Función neuromuscular Desequilibrio Causas Signos/síntomas Intervenciones Hipopotasemia Pérdidas digestivas Arritmias, Cambios 1. Tomar y evaluar resultados de (Hypokalemia ) excesivas: vómitos, del ECG, Náuseas y laboratorio: K, ABG, BUN y diarrea, drenaje de vómitos, Anorexia, Creat ileostomía Reducción de 2. Evaluar y monitorear EKG Pérdidas renales: ruidos intestinales, 3. Administrar potasio según diuréticos, Debilidad muscular ordenado hiperaldosteronismo 4. Tratar la causa Ingestión inadecuada 5. Precaución al administrar Paso al interior de las 6. En casos severos se células: alcalosis, administra de forma IV, tener reparación tisular rápida precaución al administrar el K, se administra diluido, no se administra de forma IM o ID Hiperpotasemia Insuficiencia renal Ondas T altas y 1. Administrar líquidos (hyperkalemia) Diuréticos ahorradores picudas, QRS intravenosos. de potasio ancho, Arritmias, 2. Colocar monitor cardiaco Insuficiencia suprarrenal Parada cardíaca, 3. Si presenta hipotensión o el Ingestión excesiva de Náuseas y vómitos, QRS ancho se administra potasio Dolor cólico bicarbonato, calcio, insulina y abdominal, glucosa al 50% 19 Módulo 6 Potasio: es excretado por el riñón y se obtiene de la ingesta de alimentos con potasio. Valores normales: 3.5 a 5 mEq/L Funciones: Metabolismo celular, Función cardiaca, Función neuromuscular Desequilibrio Causas Signos/síntomas Intervenciones Salida de las células: Diarrea, Debilidad 4. Diálisis lesión celular y tisular, muscular, 5. Kayaxelate- (sodium acidosis Parestesias polystyrene sulfonate) Imagen: Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Desequilibrio en los niveles de Sodio Sodio: se obtiene mayormente de la dieta. Es excretado principalmente por el riñón. Valores normales: 135 y 145 mEq/L Función: es el principal regulador del volumen, la osmolaridad y la distribución del líquido extracelular. Desequilibrio Causas Signos/síntomas Intervenciones Hiponatremia Pérdida excesiva de sodio a Anorexia, náuseas, 1. Evaluar estado través de los riñones, el vómitos, dolor cólico cardiaco, respiratorio, tubo digestivo o la piel, abdominal y diarrea, gastrointestinal y renal Aumento de agua Cefalea, Alteración 2. La administración de relacionado con del estado mental, fluidos depende de la enfermedad renal, Calambres causa. insuficiencia cardíaca o musculares, debilidad cirrosis, SIADH, Líquidos IV y temblor, excesivamente hipotónicos Convulsiones y coma Hipernatremia Alteración de la sed, Sed, Aumento de la 1. Restricción de sodio Incapacidad para temperatura, 2. Mantener paciente responder a la sensación Mucosas secas y seguro ya que se de sed u obtener agua, pegajosas, Inquietud, desorientan Sudor profuso, Diarrea, Debilidad, Alteración 3. Administra soluciones Diabetes insípida, del estado mental, hipotónicas con Soluciones orales de Reducción del nivel de cuidado ya que hay electrólitos o fórmulas conciencia, Torsiones riesgo edema cerebral. hiperosmolares de musculares, alimentación por sonda, Convulsiones Exceso de líquidos IV como solución salina normal, cloruro de sodio al 3% o 5% o bicarbonato de sodio Imagen: Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 20 Módulo 6 Desequilibrio en los niveles de Calcio Calcio: se obtiene de la dieta, aunque sólo alrededor del 20% del calcio ingerido pasa a la sangre. El resto se excreta en las heces. El calcio extracelular es excretado por los riñones. Esta unido al fosforo. Valores normales: 8.5 a 10 mg/dL Función: estabiliza las membranas celulares, regula la contracción y relajación muscular, y ayuda a coagular la sangre. Desequilibrio Causas Signos/síntomas Intervenciones Hipocalcemia Para tiroidectomía o Tetania, 1. Administrar calcio. cirugía del cuello, Parestesias 2. Realizar electrocardiograma para Pancreatitis aguda, Espasmos ver si hay cambios. Ingestión dietética musculares, Signo 3. Los medicamentos pueden inadecuada, de Chvostek provocar necrosis de tejido si se Fármacos: diuréticos positivo, Signo de extravasan. de asa, calcitonina, Trousseau 1. La administración rápida del Hipomagnesemia, positivo, fármaco puede conducir a una consumo de alcohol, Laringoespasmo, bradicardia debido a una Insuficiencia renal Convulsiones, corrección excesiva de la aguda con Ansiedad, hipocalcemia con la hipercalcemia hiperfosfatemia confusión, resultante. psicosis, 2. Evaluar estado respiratorio. Reducción de la diuresis, Hipotensión, Arritmias, Dolor cólico abdominal, Diarrea Hipercalcemia Hiperparatiroidismo, Debilidad 1. Administrar IVF. Algunos cánceres, muscular, 2. Administrar diuréticos. Inmovilización astenia, 3. Se utilizan otros medicamentos prolongada, Reducción de como calcitonina (controla calcio Enfermedad de reflejos en la sangre) y bifosfonatos (evitar Paget, consumo tendinosos reabsorción por los huesos y excesivo de leche o profundos, esteroides en caso de nivele antiácidos, cambios de elevados de vitamina D. Insuficiencia renal personalidad, 4. Colocar en posición semi-Fowler. crónica con Alteración del 5. Evaluar ingreso y egreso. hiperparatiroidismo estado mental, asociado Reducción del nivel de conciencia, Dolor abdominal, Estreñimiento, Anorexia, 21 Módulo 6 Calcio: se obtiene de la dieta, aunque sólo alrededor del 20% del calcio ingerido pasa a la sangre. El resto se excreta en las heces. El calcio extracelular es excretado por los riñones. Esta unido al fosforo. Valores normales: 8.5 a 10 mg/dL Función: estabiliza las membranas celulares, regula la contracción y relajación muscular, y ayuda a coagular la sangre. Desequilibrio Causas Signos/síntomas Intervenciones náuseas, vómitos, Arritmias, Hipertensión, Poliuria, sed Imagen: Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Manifestaciones de la Hipocalcemia Signo de Chvostek positivo Signo de Trousseau positivo Imagen: Creación propia en base a Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. En los pacientes con desequilibrios de volumen es importante monitorear los resultados de gases arteriales. Esto nos indica si hay desequilibrios que alteren el pH de la sangre. Los valores normales de los gases arteriales son: 22 Módulo 6 Valores ABG CO2 35-45 HCO3 22-26 pH 7.35- 7.45 • El pH menor de 7.35 es considerado acidosis. • El pH mayor de 7.45 es considerado alcalosis. • Cuando el Pa CO2 está afectado la condición es respiratoria. Por lo tanto, el Pa CO2 refleja el componente respiratorio. • Cuando la condición es respiratoria el HCO3 está WNL (“Within normal Limits” ó dentro de los limites normales) • Cuando se afecta el HCO3, la condición es metabólica. El HCO3 refleja el componente metabólico • Cuando la condición es metabólica, el Pa CO2 está WNL • Las flechas con misma dirección aparecen en condiciones metabólicas o sea para que el problema sea metabólico el pH y HCO3 deben tener la misma alteración, ambos suben o ambos bajan. Si están a la inversa, el sistema metabólico está compensando al sistema respiratorio. • Las flechas con diferente dirección aparecen con la condición respiratoria, o sea si uno subo, el otro baja y viceversa. Si se encuentran en la misma dirección, el sistema respiratorio está compensando el problema metabólico. Pasos para evaluar ABG Consideremos el siguiente caso: Caso #1: pH P CO2 HCO3 Valores del paciente 7.20 60 24 WNL 7.35- 7.45 35-45 22-26 WNL Interpretación Imagen: Creación propia en base a Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 23 Módulo 6 Interpretación: En este caso se indica acidosis respiratoria aguda sin compensación (el CO2 está elevado y el HCO3 normal). Caso #2: pH P CO2 HCO3 Valores del paciente 7.40 60 37 WNL 7.35- 7.45 35-45 22-26 Interpretación WNL Imagen: Creación propia en base a Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Interpretación: En este caso se presente: acidosis respiratoria crónica. Note que hay compensación; esto es, el HCO3 se ha elevado a unos niveles apropiados para balancear los niveles altos de Pa CO2 y producir un pH normal. Cuando ocurre esto se conoce como parcialmente compensado. En raros casos puede ocurrir desbalances mixtos. Pueden además ocurrir problemas que ya están compensados, en estos el pH es normal y el CO2 y el HCO3 están alterados. ¡Detente! Evaluaremos cuanto hemos aprendido 24 Módulo 6 Instrucciones: Analice ejercicios e interpreta si tiene alguna alteración los ABG. Una vez llegue a su respuesta, corrobore su respuesta presionando sobre la pregunta. Premisa Resultado del Paciente WNL Resultado del Paciente WNL Resultado del Paciente WNL Resultado del Paciente WNL Resultado del Paciente WNL Resultado del Paciente WNL Respuesta pH P CO2 HCO3 7.30 52 24 7.35-7.45 35-45 22-26 pH P CO2 HCO3 7.48 45 30 7.35-7.45 35-45 22-26 pH P CO2 HCO3 7.47 32 23 7.35-7.45 35-45 22-26 pH P CO2 HCO3 7.24 63 26 7.35-7.45 35-45 22-26 pH P CO2 HCO3 7.57 38 35 7.35-7.45 35-45 22-26 pH P CO2 HCO3 7.31 40 19 7.35-7.45 35-45 22-26 25 Acidosis respiratoria Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria Acidosis respiratoria Alcalosis metabólica Acidosis metabólica Módulo 6 Premisa Resultado del Paciente WNL Resultado del Paciente WNL Resultado del Paciente WNL Resultado del Paciente WNL Resultado del Paciente WNL Respuesta pH P CO2 HCO3 7.25 50 20 7.35-7.45 35-45 22-26 pH P CO2 HCO3 7.50 30 30 7.35-7.45 35-45 22-26 pH P CO2 HCO3 7. 40 38 22 7.35-7.45 35-45 22-26 pH P CO2 HCO3 7.25 50 24 7.35-7.45 35-45 22-26 pH P CO2 HCO3 7.30 36 18 7.35-7.45 35-45 22-26 Acidosis mixta Alcalosis mixta Normal Acidosis respiratoria Acidosis metabólica Quemaduras En los pacientes con quemaduras el balance de líquidos y electrolitos es crucial en el tratamiento del paciente. Una quemadura se define como una lesión que afectan a la integridad de la piel consistentes en pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes, que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, edema y perdida de volumen del líquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. Tipos de quemaduras 26 Módulo 6 Escaldaduras Radiación Eléctricas Fuego Quemaduras por contacto Imagen: Creación propia en base a Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Clasificación de quemaduras 27 Módulo 6 Primer grado: Superficiales • Solo la epidermis sufre lesión • No se forman ampollas • Caracterizado por enrojecimeinto, sensibilidad y dolor • Cura entre 3-4 dias sin cicatriz Segundo grado: Grosor parcial • La epidermis completa y porciones variables de la dermis se destruyen • Estas heridas son rojas, húmedas y blanquean al aplicar presión • Aumenta la sensación de dolor • Terminaciones nerviosas son expuestas y cualquier estimulo (toque o cambios de temperatura) causan dolor • Con cuidado adecuado cicatrizan de 10-21 días sin marcas, pero si con cambios de pigmentación de piel. • Se forman ampollas y hay exudación de suero Tercer grado: Grosor completo • Sin dolor • Ocurre la destrucción completa de la epidermis y la dermis • Escara seca, blanquecina o negra como el del cuero seco • Requieren injertos cutáneos • La edema puede hacer difícil ver la profundidad • Cicatrices irregulares • Puede producir atrofia de articulaciones Cuarto grado: Grosor completo que incluye grasa, fascia, musculo y hueso • Incluye tejido subcutaneo, tendon o hueso • Choque • Mioglobunuria • Posible hemolisis 28 Módulo 6 Imagen: Creación propia en base a Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 1.5 Cálculo de porciento de quemadura Es importante además clasificar el porciento de superficie corporal quemada. Esto se utiliza para determinar la cantidad de líquidos a infundir al paciente quemado. Por general se usa una regla sencilla, conocida como la regla del 9. Existen otras reglas de cálculo de quemadura. A continuación, como se distribuyen la superficie de quemaduras según la regla del nueve. Imagen: Imagen recuperada https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b9/513_Degree_of_burns.jpg de: Ejemplo: Cálculo de porciento de quemadura: Caso #1: Masculino sufrió quemaduras desde la cintura hacia abajo parte anterior. El porciento de quemadura seria: 29 Módulo 6 • • • Parte anterior del tórax Parte anterior ambas piernas Genitales Total, de quemaduras: 18%- la mitad de esto sería 9%. 9% + 9% = 18% 1% 28% Caso #2: Masculino de 35 años con quemaduras superficiales grosor parcial con quemaduras al brazo derecho parte anterior, pierna izquierda parte posterior, cabeza y cuello parte anterior. El porciento de quemadura seria: • • • Brazo derecho parte anterior Pierna izquierda parte posterior Parte anterior cabeza y cuello Total, de quemaduras: 4.5% 9% 4.5% 18% ¡Detente! Evaluaremos cuanto hemos aprendido Instrucciones: Analice ejercicios e interpreta si tiene alguna alteración los ABG. Una vez llegue a su respuesta, corrobore su respuesta presionando sobre la pregunta. Femenina Premisa de 58 años Respuesta con Parte anterior cabeza y cuello 4.5% quemaduras parte anterior cabeza y Brazo derecho completo 9% cuello, brazo derecho completo, Brazo izquierdo parte anterior 4.5% brazo 18% izquierdo parte anterior, Tronco posterior tronco posterior y parte posterior de Parte posterior de la pierna izquierda 9% la pierna derecha. 18% Pierna derecha completa 30 Módulo 6 Premisa Respuesta Total; 63% Cuidado en quemaduras: La categorización del paciente depende de lo siguiente: Extensión, profundidad y localización Edad Agente envuelto Presencia de inhalación Enfermedad o lesión coexistentes Imagen: Creación propia en base a inkle, J., Cheever, K. (2019). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Estimado: Durante el examen físico del paciente quemado hay que evaluar las siguientes áreas: 1. Se interrumpe el fluido circulatorio en el lugar de la quemadura. 2. Los vasos sanguíneos quemados en la piel son obstruidos, disminuye el flujo sanguíneo o cese de este. 3. Ocurre constricción de los vasos sanguíneo, provocando trombosis y necrosis. 4. Desbalance profundo de fluidos puede producir cambios y daños a la célula incluyendo hipovolemia, acidosis metabólica, hiperpotasemia, hiponatremia. 5. Ocurre hemoconcentración a consecuencia de deshidratación vascular. 6. Aumenta hemoconcentración y viscosidad en la sangre, reduciendo el flujo a través de los vasos sanguíneos más pequeños aumentando la hipoxia en el tejido. 31 Módulo 6 7. Problemas respiratorios son causados por aire muy caliente, vapor, humo tóxico ej. Gas propano, o humo. 8. Fallo respiratorio con lesiones por quemaduras pueden resultar en edema de las vías aéreas durante la restauración de fluidos. 9. Daño a tejido pulmonar puede ocurrir como resultado de irritantes tóxicos que dañan el alvéolo y los capilares. 10. Disminuye perfusión a los intestinos. 11. La integridad de la mucosa gástrica y motilidad es inadecuada. 12. Disminuye la perístasis y se puede desarrollar íleo paralítico. 13. Ocurre ulcera de Curling- es una enfermedad gastrointestinal ulcerativa aguda que se puede desarrollar en las primeras 24 horas después de una quemadura severa a consecuencia de la reducción del flujo sanguíneo y daño a la mucosa. 14. Una quemadura severa promueve el aumento del metabolismo aumentando las secreciones de catecolaminas, hormona antidiurética, aldosterona y cortisol 15. Con este hipermetabolismo las necesidades de O2 y calorías son altas. 16. El hipermetabolismo aumenta la temperatura corporal. 17. Se interrumpe la barrera protectora de la piel aumentando el riesgo a infección. Fases de manejo de las quemaduras: A. Fase emergente A. Es la primera fase de la quemadura B. Comienza desde que sufre la lesión y continua hasta 48 horas después. C. Durante esta fase la lesión es evaluada inmediatamente por problema de pérdida de fluidos, edema y reducción del flujo sanguíneo D. Las metas de esta fase van dirigidas a: • Asegurar vía de aire • Soporte y reemplazo de fluido circulatorio • Mantener al paciente cómodo con analgésicos 32 Módulo 6 • Prevenir infección • Mantener la temperatura corporal • Proveer apoyo emocional • Historial breve • Identificar agente causal • Examen físico- extensión y profundidad, fracturas óseas, inhalación • ABC E. Intervenciones • 2 venas periféricas de gran calibre • Muestras laboratorios CMP, CBC • Tubo nasogástrico • Sonda urinaria • Administrar oxigeno – en caso inhalación con monóxido de carbono O2 al 100% • Reposición de líquidos (Ringers Lactate: 4mL x kg de peso corporal x %TBSA)** Día 1: ½ se administra en 8 horas, la otra ½ en las otras 16 horas restantes en un total de 24 horas. Día 2: varía, coloides son añadidos (albumina 5% 0.5ml/kg/%TBSA **Un indicador de buena reposición de líquidos es una diuresis entre 30-50 ml/hr con BP dentro de los parámetros Manejo de Emergencias en todo tipo de quemaduras: 1. Estimar vía de aire 33 Módulo 6 2. Administrar O2 p.r.n. 3. Cubrir cliente con una manta 4. Mantener paciente NPO 5. Elevar las extremidades si no hay fracturas 6. Obtener V/S 7. Iniciar terapia IV y comenzar reemplazo de fluidos 8. Realizar un estimado de cabeza a pies 9. Quemaduras cara y cuello producen edema vías respiratorias Manejo de quemadura según su causa Causa quemadura Por fuego Por químicos Eléctricas Radiación Cuidado • Apagar el fuego • Remover ropa y todo objeto de metal. • Cepille todo químico presente en la piel y la ropa • Remueva la ropa del cliente • Identifique el tipo de químico que causa la quemadura • No intente neutralizar el químico sin saber cuál es y si el agente neutralizador está disponible. • Separa el cliente de la corriente eléctrica • Apague las llamas de fuego si hay presentes • Inicie CPR • Obtenga un ECG • Remueva al paciente de la fuente de radiación • Remueva la ropa del cliente • Si el cliente tiene partículas radioactivas envíe al cliente al lugar de descontaminación más cercana • Ayude al cliente a bañarse y ducharse Imagen: Creación propia en base a inkle, J., Cheever, K. (2019). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Estado nutricional A. NPO primeras 2-3 días B. Cuando exista perístasis- iniciar dieta con líquidos y seguida de dieta blanda C. Hipercalórico y rica en proteínas – 50-75 cal/kg/ día y 2-3 gramos/kg/ día de proteínas 34 Módulo 6 D. Protector gástrico como Ranitidine o Famotidina Evitar Infecciones: A. Limpieza B. Cura oclusiva – cubrir la zona con antimicrobiano tópico y gazas estériles seguido de un vendaje compresivo. Cambiar cada 3-4 días. C. Exposición al aire D. Desbridamiento quirúrgico inicial E. Sulfamylon – bacteriostático amplio espectro, produce dolor al ser aplicado, favorece acidosis metabólica F. Nitrato de plata – impide crecimiento bacteriano y no interfiere con la proliferación de la epidermis. No penetra la escara (debe aplicarse antes), provoca perdida de electrolitos G. Sulfadiazina – bacteriostático- poco difusible por la escara, produce neutropenia H. Escarotomía - División quirúrgica de la escara no viable permitiendo así más expansión del tejido. I. Elevar extremidades con quemaduras severas. J. ROM cada 15-30 minutos según tolere. K. Evaluar integridad neurovascular cada hora: Doppler/ Oximetría de pulso/ Sensación distal al área quemada. Fase aguda o intermedia - De 48-72 horas luego de la quemadura. A. Evaluar signos vitales y estado de fluidos. B. Estimar pulsos periferales. C. Evaluar ingreso y egreso. D. Si sufrió inhalación: evaluar LOC, función pulmonar y habilidad de ventilar. E. Monitorear ABG y niveles carboxihemoglobina. F. Evaluar por signos de infección. G. Iniciar alimentación cuando vuelvan los sonidos peristálticos. H. Pese diario. 35 Módulo 6 I. Evaluar características de la lesión. J. Estimar dolor. K. Monitorear por complicaciones de a inmovilidad. L. Manejar ejercicios de ROM. M. Monitorear electrocardiograma. Fase de rehabilitación A. Comienza desde que ocurre la quemadura. B. Evaluar capacidad de realizar actividades del diario vivir. C. Apoyar paciente y familia. D. Escucha las preocupaciones del paciente. E. Proveer terapia ocupacional. F. Referir a psicólogo o psiquiatra de ser necesario. 1.6 Desordenes del sistema gastrointestinal A continuación, estaremos repasando las condiciones más comunes en el sistema gastrointestinal. Estas condiciones suelen presentar alteraciones en los líquidos y electrolitos. Reflujo gastroesofágico El reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) ocurre cuando hay transferencia del contenido gástrico al esófago. Sus manifestaciones son: Regurgitación, dispepsia, náuseas, ronquera, dolor abdominal, disfagia, asma y pulmonías recurrentes. 36 Módulo 6 Imagen: Imagen recuperada de: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f5/GERD.png Intervenciones Las intervenciones se pueden clasificar en: Orientación y administración de medicamentos. A continuación, se presentan algunas intervenciones: Orientación al paciente sobre: • No acostarse hasta 3 horas luego de comer • Evitar comidas acidas Administración de medicamentos. • Inhibidores bomba de protones - Bloquean la enzima responsable de secretar ácido clorhídrico en el estómago. 37 Módulo 6 • • • • Evitar comidas grasas Bajar de peso Evitar doblarse luego de comer Evitar bebidas carbonatadas Evitar el alcohol Dejar de fumar • • • • • Bloqueadores receptores de Histamina – disminuyen acidez estomacal (Ranitidine, Famotidine) Antiácidos – sustancias alcalinas que neutralizan los ácidos gástricos (Tums, Mylanta, Maalox) Fortificadores barrera mucosa - Imagen: Creación propia. Fuente: Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Gastritis La gastritis es un Inflamación de la mucosa gástrica u estomacal. Este proceso provoca edema, hemorragia y erosión del revestimiento del estómago. Los cambios pato fisiológicos de la gastritis incluyen congestión vascular, edema, inflamación aguda y cambios degenerativos en la superficie del epitelio del revestimiento del estómago. Signos y síntomas: Gastritis Aguda • Dolor que súbitamente Gastritis Crónica comienza • Náusea y vómitos • Hematemesis • Hemorragias • Dispepsia (“heartburn”) • Anorexia • Dolor vago que se alivia al comer • Anorexia • Náuseas y vómitos • Intolerancia a las grasas y condimentos • Anemia Perniciosa- mal absorción vitamina B 12 • Dispepsia luego de comer Imagen: Creación propia. Fuente: Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Diagnósticos: • Dolor agudo o Dolor crónico relacionado a inflamación mucosa gástrica 38 Módulo 6 • Náuseas relacionado a irritación gástrica • Deterioro de la nutrición: menos de los requerimientos r/vómitos, absorción inadecuada de nutrientes, restricciones en la dieta • Déficit de conocimiento relacionado a proceso de enfermedad, dieta, medicamentos • Déficit de volumen de líquidos (riesgo) Intervención: • Administrar medicamentos para el dolor. • Orientar sobre la eliminación del estrés y comidas acidas. • Orientar sobre la dieta. • Administración de medicamentos: - Antiácidos - Antagonistas de Histamina 2 - Fortificadores de Barrera Mucosales - Sucralfate (Carafate) - Inhibidores de la bomba de protones - Antimicrobiales Peritonitis La peritonitis es una Inflamación del peritoneo, complicación seria dentro de los desórdenes del Sistema Gastrointestinal Agudo. Usualmente causada por bacterias entéricas que entran a la cavidad peritoneal a través de una perforación de ulcera, perforación de apéndice, divertículos, o cirugías abdominales. Las manifestaciones de la peritonitis son: dolor difuso o localizado, sensibilidad de rebote, rigidez, malestar, anorexia, WBC elevados, alteración K, Na, CL. A demás se puede presentar: taquicardia, taquipnea, confusión, sonidos intestinales disminuidos, distención y agotamiento. Diagnósticos: • Patrón respiratorio inefectivo relacionado a dolor y aumento presión abdominal 39 Módulo 6 • Estreñimiento relacionado a disminución ingesta líquidos, disminución de perístasis • Nausea relacionada a irritación gástrica • Deterioro de la nutrición menos de los requerimientos corporales relacionado a náuseas, vómitos • Dolor agudo asociado a inflamación • Riesgo a disfunción motilidad gastrointestinal Intervenciones A. Monitorear la BP y presión venosa central. B. Estimar si hay dolor y su localización. C. Administrar analgésicos. D. Mantener ingreso y egreso. E. Administrar IVF. F. Colocar tubo nasogástrico si es necesario. G. Evaluar síntomas de mejoría; disminución temperatura y pulso, abdomen más suave, regreso de sonidos peristálticos y el pasaje de heces y gases. H. Aumentar ingesta de líquidos y alimentos gradualmente. I. Observar y anotar drenajes. Orientar sobre cuidado en el alta. Divertículosis La diverticulosis es la formación de múltiples sacos en la pared intestinal. Cuando se inflaman se conoce como diverticulitis. Los síntomas varían de acuerdo con la presentación de cada condición, se presentan a continuación: Divertículos • Dolor en el LLQ que mejora al evacuar o desprender gases • Estreñimiento y diarrea alternado • Fiebre • Anemia • Sangrado rectal 40 Diverticulitis • Dolor abdominal sobre el área afectada • Masa blanda palpable en LLQ • Fiebre, náuseas, escalofríos, anorexia • WBC elevados Módulo 6 Imagen: Creación propia. Fuente: Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Diagnósticos: • Estreñimiento relacionado a deficiencia de fibra • Diarrea relacionada a aumento de motilidad • Déficit de conocimiento • Dolor agudo relacionado a inflamación • Riesgo a déficit de volumen de líquidos • Desbalance de la nutrición: menos de los requerimientos nutricionales relacionado a pérdida de apetito Intervención: 1. Evaluar por sonidos peristálticos. 2. Monitorear signos vitales. 3. Evaluar características heces. 4. Administrar IVF. 5. Evaluar características dolor. 6. Administrar analgésicos ordenados. 7. Orientar sobre dieta. 8. Orientar sobre el uso ablandadores de heces y psyllium. Apendicitis Definición: Inflamación del apéndice. • • • Anorexia de 12-24 horas Malestar general Dolor difuso al inicio Signos y síntomas: • Rebote – dolor al tocar área de apéndice y al soltar el dolor es más severo por movimiento contenido intestinal 41 Módulo 6 • Dolor en el RLQ • Nauseas/ vómitos • Fiebre • Leucocitosis Diagnóstico de Enfermería • Déficit de volumen de líquidos relacionado a vómitos, anorexia • Dolor agudo relacionado a inflamación • Riesgo a infección • • Sonidos intestinales disminuidos Sonidos intestinales ausentes- ruptura Intervenciones 1. Auscultar por sonidos peristálticos. 2. Administrar IVF, antibióticos. 3. Evaluar dolor y localización. 4. Post operatorio: a. Colocar “high fowler “ b. Administrar analgésicos ordenados c. Administrar líquidos y alimentos orales según ordenado y según tolerancia d. Orientar sobre cuidado en el hogar e. Evaluar drenajes de estar presente f. Evaluar por complicaciones como obstrucción intestinal, hemorragias u abscesos secundarios Imagen: Creación propia. Fuente: Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Cirrosis hepática Definición: Enfermedad crónica del hígado la cual consistente en la muerte progresiva del tejido hepático normal sustituyéndose por tejido fibroso, hay inflamación y los conductos se obstruyen con bilis y pus espesos. El hígado intenta formar nuevos conductos, hay proliferación excesiva de tejido compuesto en gran medida por los conductos deformados, desconectados y rodeados por tejido cicatrizado. Signos y síntomas: • Falta de apetito • Retención de líquidos • Cansancio • Dolor abdominal • Adelgazamiento • Aumento en WBC • Impotencia y desarrollo de mamas en • Alteraciones menstruales en la mujer el hombre • Aumento en bilirrubina • Arañas vasculares • Indigestión • Malnutrición • Flatulencia • Náuseas y vómitos • Estreñimiento • Ascitis • Ictericia 42 Módulo 6 • 1. 2. 3. 4. 5. Baja en plaquetas y albúminas Intervenciones de Enfermería Proveer oxigeno de ser necesario. 6. Evaluar por formación de edema y Proveer dieta baja en sodio y alta en cambios circunferencia abdominal. calorías. 7. Observar por sangrado. Cambiar de posición frecuentemente. 8. Asistir con paracentesis. Evaluar estado hipovolémico. 9. Mantener vía de aire patente. Monitorear ingreso y egreso y peso. Imagen: Creación propia. Fuente: Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Colelitiasis Definición: Presencia de cálculos en la vesícula biliar. Signos y síntomas: Intervenciones de Enfermería Molestias epigástricas, como • Colocar low fowler. indigestión, dolor abdominal en el • Proveer IVF y succión por nasogástrico. cuadrante superior derecho del • Proveer dieta según ordenada luego de tener abdomen el cual puede irradiarse a la movimientos peristálticos. espalda o debajo de la escápula del • Administrar analgésicos según ordenado. hombro derecho. Usualmente se • Educar al paciente sobre ejercicios presenta después de comidas muy respiratorios y la importancia de moverse y grasosas o con muchas frituras. Heces ambular. color arcilla, náuseas y vómitos. • Orientar sobre uso espirometría incentiva. Diagnostico de Enfermería Monitorear más de cerca al paciente más en • Dolor agudo riesgo de desarrollar problemas • Deterioro intercambio gaseoso respiratorios: envejeciente, obeso, historial asociado a intervención enfermedad pulmonar. quirúrgica parte alta abdomen • Monitorear drenajes. • Desbalance nutricional; menos • Evaluar por signos de infección. de los requerimientos • Mantener registro ingreso y egreso. corporales • Mantener dieta baja en grasas. Orientar • Déficit de conocimiento sobre la dieta a llevar en la casa cuando este de alta. • Evaluar por presencia de distención abdominal, vómitos, elevación de temperatura, anorexia, dolor. Imagen: Creación propia. Fuente: Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 43 Módulo 6 Pancreatitis Definición: Inflamación aguda o crónica del páncreas la cual puede llegar a ser mortal y no responder a ningún tratamiento. Hay obstrucción del conducto pancreático, lo que ocasiona que los jugos digestivos se muevan al páncreas y digieren los tejidos pancreáticos y los tejidos adyacentes. Pancreatitis aguda es una continua inflamación y destrucción del páncreas, con tejido cicatrizado remplazando el tejido pancreático. Factores precipitantes Diagnóstico de enfermería Incluyen: trauma, el uso de alcohol, • Dolor agudo enfermedades del tracto biliar, viral o bacteriana, hiperlipidemia, hipercalcemia, colelitiasis, hiperparatiroidismo, enfermedad de isquemia vascular y enfermedad de ulcera péptida Signos y síntomas Pancreatitis aguda: Pancreatitis crónica: • Náusea y vómitos persistentes • Dolor abdominal • Deshidratación • Masa en el cuadrante superior • Malestar izquierdo • Esteatorrea • Esteatorrea y heces mal olientes que • Signo de Cullen (color azul alrededor pueden aumentar en volumen del ombligo) mientras aumenta la insuficiencia • Signo de Grey-Turner – color marrón hepática rojizo en el flanco • Pérdida de peso • Elevación amilasa y lipasa • Ictericia • Dolor abdominal, repentino y • Signos y síntomas de diabetes gradualmente tornándose más severo mellitus hasta que se convierte en dolor constante en la parte superior abdomen (epigastrio) y puede irradiarse a la espalda • Disminución y ausencias de ruidos intestinales • Dificultad respiratoria • Hipotensión • Fiebre • Sensibilidad abdominal Intervenciones de enfermería 1. Mantener NPO. 2. Se administra TPN. 3. Succión nasogástrica para aliviar náuseas y vómitos. 4. Administrar receptores antagonista Histamina-2 o inhibidores bomba de protones. 5. Administrar antieméticos y analgésicos. 44 Módulo 6 6. Evaluar sistema respiratorio. 7. Administrar insulina de ser necesario. 8. Mantener descanso en cama. 9. Mantener posición semi-fowler. 10. Monitorear laboratorios y peso. 11. Monitorear glucosa cada 4-6 horas. 12. Cambio de posición cada 2 horas. 13. Evaluar por signos de deshidratación o desbalance de líquidos y electrolitos. 14. Observar por ascitis y medir circunferencia abdominal. 15. Colocar monitor cardiaco. Imagen: Creación propia. Fuente: Hinkle, J., Cheever, K. (2019). Enfermería Medicoquirúrgica. (14th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Enfermedad inflamatoria intestinal Definición: Desorden de la función gastrointestinal caracterizado por dolor abdominal y alteración en el patrón de eliminación en la ausencia de una patología única y especifica. Signos y síntomas Diagnósticos de Enfermería Intervenciones de enfermería • Alteración patrón • Diarrea • Administrar eliminación Suplementos de fibra, • Riesgo a déficit de antiespasmódicos, • Dolor abdominal volumen de liquido antidiarreicos • Diarrea- poca cantidad, • Dolor agudo • Proveer analgésicos. precedido por sentido • Manejo inefectivo de urgencia o • Orientar al paciente a • Desbalance en la defecación frecuente. evitar el café ya exacerba nutrición, menos de los lo síntomas. • Distención abdominal requerimientos • Mantener ingerido y • Urgencia luego de • Déficit de conocimiento eliminado. ingerir alimentos con alternación entre • Monitorear diarreas y estreñimiento características y patrón de defecación. • Mucorrhea • Monitorear por signos deshidratación y desbalance electrolítico. • Identificar y restringir medicamentos que causen diarreas. • Evaluar características del dolor. • Proveer aseo tan pronto evacue. 45 Módulo