Анатомия Брюшной полости: Обзор PDF

 ОГЛАВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА..................................................................................................................... 4 Области...................................................................

 ОГЛАВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА..................................................................................................................... 4 Области................................................................................................................................................................ 4 Слои..................................................................................................................................................................... 7 Мышцы переднебоковой стенки живота......................................................................................................... 9 Внутрибрюшная фасция [fascia endoabdominalis]......................................................................................... 14 Предбрюшинная клетчатка............................................................................................................................. 14 Париетальная брюшина [peritoneum parietale]............................................................................................. 15 СЛАБЫЕ МЕСТА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ................................................................................................ 16 ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ...................................................................................................................................... 23 ЛАПАРОТОМИИ..................................................................................................................................................... 28 ПОЛОСТЬ ЖИВОТА................................................................................................................................................ 32 ВЕРХНИЙ ЭТАЖ...................................................................................................................................................... 34 ОРГАНЫ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ............................................................................................. 39 Печень................................................................................................................................................................ 39 Желчный пузырь.............................................................................................................................................. 44 Холецистэктомия.............................................................................................................................................. 47 Желудок............................................................................................................................................................. 49 Резекции желудка............................................................................................................................................ 53 Ваготомия.......................................................................................................................................................... 54 Дренирующие операции на желудке............................................................................................................. 54 Пищевод (брюшной отдел).............................................................................................................................. 55 Двенадцатиперстная кишка............................................................................................................................. 55 Селезенка.......................................................................................................................................................... 58 Спленэктомия.................................................................................................................................................... 60 Поджелудочная железа................................................................................................................................... 60 НИЖНИЙ ЭТАЖ...................................................................................................................................................... 64 Тонкая кишка.................................................................................................................................................... 67 Резекция тонкой кишки.................................................................................................................................... 70 Толстая кишка................................................................................................................................................... 71 Слепая кишка [caecum]................................................................................................................................ 74 Червеобразный отросток [appendix vermiformis]...................................................................................... 74 Аппендэктомия............................................................................................................................................. 75 Восходящая ободочная кишка.................................................................................................................... 77 Поперечная ободочная кишка.................................................................................................................... 77 Нисходящая ободочная кишка.................................................................................................................... 78 Сигмовидная ободочная кишка.................................................................................................................. 78  ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА Границы: сверху — края реберных дуг и мечевидный отросток снизу — гребни подвздошных костей, паховые складки и верхний край лобковых костей по сторонам от симфиза по бокам — вертикальные линии, опушенные от передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей (продолжение средней подмышечной линии) Области Верхняя горизонтальная линия живота [linea bicostarum] – верхний край L3 (соединяет нижние точки X ребер). Нижняя горизонтальная линия живота [linea bispinarum] – верхний край S2 (соединяет обе передние верхние подвздошные ости). выше верхней линии живота располагается надчревье [epigastrium] между ними чревье [mesogastrium] ниже нижней линии — подчревье [hypogastrium] Девять областей переднебоковой стенки образуются после проведения двух вертикальных линий вдоль наружных краев прямых мышц живота от лобковых бугорков до реберных дуг. Непарные области живота: собственно надчревная область [regio epigastrica] пупочная область [regio umbilicalis] лобковая область [regio pubica] Парные области живота: правая и левая подреберные [regiones hypochondricae dextra et sinistra] правая и левая боковые [regiones abdominalis laterales dextra et sinistra] паховые области [regiones inguinales dextra et sinistra]  Проекции органов на переднюю брюшную стенку Эпигастрий Правое подреберье: Собственно надчревная Левое подреберье: область: правая доля дно желудка печени желудок селезенка правый изгиб желчный пузырь хвост ободочной кишки левая доля печени поджелудочной верхний полюс поджелудочная железы правой почки железа левый изгиб 12-перстная кишка ободочной кишки верхний полюс левой почки Мезогастрий Правая боковая Пупочная область: Левая боковая область: область: петли тонкой кишки восходящая поперечная ободочная нисходящая ободочная кишка кишка ободочная кишка часть петель тонкой нижняя горизонтальная часть петель кишки и восходящая части тонкой кишки нижний полюс 12-перстной кишки нижний полюс правой почки большая кривизна левой почки желудка ворота почек верхние отделы мочеточников Гипогастрий Правая паховая Лобковая область: Левая паховая область: область: мочевой пузырь слепая кишка (в наполненном сигмовидная кишка конечный отдел состоянии) петли тонкой кишки подвздошной нижние отделы кишки мочеточников червеобразный матка отросток петли тонкой кишки  Слои 1. Кожа - тонкая, подвижная и эластичная. 2. ПЖК переднебоковой стенки живота - часто содержит большое количество жира, за исключением срединной линии и пупка. Поверхностный слой клетчатки имеет ячеистое строение, глубокий – слоистое. 3. Поверхностная фасция → Поверхностная пластинка тонкая и рыхлая, переходит на соседние области. → Глубокая пластинка хорошо выражена в нижней половине живота – фасция Скарпы [Scarpa], или фасция Томсона. Прикрепляется к паховым связкам, поэтому паховые грыжи не опускаются ниже паховой связки. Между листками поверхностной фасции и в ПЖК проходят поверхностные вены, нервы и артерии стенки живота (это исключение из правила: обычно в ПЖК, над собственной фасцией, крупные артерии не проходят). Артерии – приходят из передней области бедра в паховую область живота: Поверхностная надчревная артерия [a. epigastrica superficialis] → направляется в пупочную область. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость [a. circumflexa ilium superficialis] → идет в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций паховых грыж. Венозные анастомозы: Кава-кавальные: грудо-надчревные вены [vv. thoracoepigastricae], начинающиеся около пупка и впадающие в подмышечную вену или в v. thoracica lateralis, то есть в систему верхней полой вены поверхностные надчревные вены [vv. epigastrica superficialis], впадающие в бедренную вену, то есть в систему нижней полой вены. Портокавальные: верхние и нижние надчревные вены [vv. epigastricae superior et inferior], впадающие в верхнюю и нижнюю полые вены соответственно околопупочные вены [vv. paraumbilicales (Sappey)], идущие от пупка в круглой связке печени и впадающие в воротную вену При нарушении оттока крови по полым или воротной венам происходит расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки - «голова Медузы» Нервы: межреберные нервы (от VII до XII) и ветви подвздошно-подчревного нерва [n. iliohypogastricus]. Лимфоотток от подкожной клетчатки верхней половины живота осуществляется в подмышечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные паховые. Слои (продолжение): 4. Собственная фасция – покрывает наружную косую мышцу живота, выражена на ее мышечной части в виде тонкой фиброзной пластинки, а в области апоневроза срастается с ним. 5. Мышцы переднебоковой стенки живота 6. Поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции) 7. Предбрюшинная клетчатка 8. Париетальная брюшина Мышцы переднебоковой стенки живота 1. Наружная косая мышца живота [m. obliquus externus abdominis] − начинается от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер) − прикрепляется к гребню подвздошной кости Спереди (у латерального края прямой мышцы живота) и снизу (ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком – linea spinoumbilicalis), мышца переходит в апоневроз. Медиальный отдел апоневроза участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневроза фиксирован у передней верхней подвздошной ости и лобкового бугорка. Натянутая между ними часть апоневроза подворачивается кзади и утолщается, образуя паховую, или пупартову, связку [lig. inguinale]. Над внутренним краем паховой связки волокна апоневроза расходятся и образуют две ножки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку медиальную — к лобковому симфизу Между ножками образуется щель — поверхностное кольцо пахового канала [anulus inguinalis superficiaris]. Под наружной косой мышцей живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы, проходят: Подвздошно-подчревный нерв [n. iliohypogastricus] прободает мышечные пучки наружной косой мышцы и разветвляется в подкожной клетчатке паховой и лобковой областей.  Подвздошно-паховый нерв [n. ilioinguinalis] входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, а выйдя из него, становится поверхностным и иннервирует кожу в области мошонки или больших половых губ. 2. Внутренняя косая мышца живота [m. obliquus internus abdominis] − начинается от наружной половины паховой связки, гребня подвздошной кости и пояснично-грудной фасции Кпереди переходит в апоневроз, который: В верхних двух третях прямой мышцы живота делится на два листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади. В нижней трети (на 2—5 см ниже пупка) проходит впереди прямой мышцы. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя мышцу, поднимающую яичко [m. cremaster]. Большая часть наружной косой мышцы живота удалена, чтобы выделить нижележащую внутреннюю косую мышцу живота.  Внутренняя косая мышца живота и ее прикрепления. 3. Поперечная мышца живота [m. transversus abdominis] − Верхняя часть — мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер − средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции − нижняя — от гребня подвздошной кости Линия перехода мышечной части в апоневротическую расположена вертикально, имеет С-образную форму, выпуклостью обращенную кнаружи, и носит название полулунной линии, или спигелиевой линии [linea semilunaris]. Сосуды и нервы в латеральной области проходят между внутренней косой и поперечной мышцами: 6 нижних межреберных СНП 4 поясничные и восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda 4. Прямая мышца живота [m. rectus abdominis] − начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка − прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом Выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка — уже, но толще. Внизу, между мышцей и передней пластинкой — напрягающая белую линию пирамидальная мышца, [m. pyramidalis], отсутствующая в 20% случаев. Волокна прямой мышцы прерываются 3—4 сухожильными перемычками [intersectiones tendineae]. Они плотно сращены с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота и рыхло — с задней. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Влагалище прямой мышцы живота [vagina m. recti abdominis] выше и ниже пупка построено различно. Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота В верхних двух третях живота до линии, проходящей на 2—5 см ниже пупка: апоневроз наружной косой мышцы живота поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы В нижней трети апоневроз наружной косой мышцы живота поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы апоневроз поперечной мышцы живота Задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота На уровне ребер представлена хрящами V—VII ребер. В верхних двух третях глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы апоневроз поперечной мышцы живота В нижней трети (2—5 см ниже пупка) поперечная фасция живота [fascia transversalis], часть париетальной фасции Сухожильные волокна апоневротической части задней стенки влагалища мышцы живота образуют здесь горизонтально идущую дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata [Douglas]. В местах пересечения дугласовой и спигелиевой линий иногда образуются грыжи вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы. На задней поверхности прямой мышцы проходят: Верхняя надчревная артерия — ветвь a. thoracica interna. Нижняя надчревная артерия — ветвь a. iliaca externa. На уровне пупка данные артерии анастомозируют между собой.  Внутрибрюшная фасция [fascia endoabdominalis] Образует висцеральные фасции органов живота, забрюшинный листок и париетальный листок. Париетальная фасция выстилает брюшную стенку изнутри. В зависимости от мышцы, которую она покрывает, она имеет различные названия: f. diaphragmatica, f. psoatica и т.д. Часть париетальной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, называется поперечной фасцией [fascia transversalis]. В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая. Внизу, особенно ближе к паховой связке, утолщается (фиброзная пластинка) — подвздошно-лобковый тракт [tractus iliopubicus]. o Он прикрепляется, также, как и паховая связка к лобковому бугорку и передневерхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке и кзади. Их разделяет только узкая щель. В хирургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним термином: паховой связкой. Примерно на середине подвздошно-лобкового тракта и паховой связки сразу над ними поперечная фасция образует воронкообразное выпячивание (между широкими мышцами живота) в паховом канале. o Начало этого выпячивания — глубокое паховое кольцо [anulus inguinalis profundus], а продолжение (идет внутри пахового канала) — внутренняя семенная фасция [fascia spermatica interna]. У мужчин эта фасция образует оболочку семенного канатика. Предбрюшинная клетчатка Отделяет поперечную фасцию от париетальной брюшины. Вверху, спереди она выражена слабо. В нижнем отделе (ближе к лобковому симфизу), в задненижних отделах развита хорошо. Еще более кзади предбрюшинная клетчатка переходит в забрюшинную. Предбрюшинная клетчатка позволяет достаточно легко тупым путем отделить париетальную брюшину от париетальной фасции на значительном протяжении. В предбрюшинной клетчатке располагаются глубокие сосуды переднебоковой стенки живота: Нижняя надчревная артерия [a. epigastrica inferior] отходит от наружной подвздошной артерии, располагается кнутри от глубокого пахового кольца и направляется вверх и медиально, к пупку, по задней поверхности прямой мышцы живота.  Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость [a. circumflexa ilium profunda] также отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии. Париетальная брюшина [peritoneum parietale] вверху прилежит к диафрагме и ее фасции сзади к забрюшинной клетчатке впереди переходит на переднюю стенку живота внизу брюшина не доходит до паховой связки примерно 1 см Позади лобкового симфиза переходит на мочевой пузырь, образуя здесь поперечно расположенную переходную складку, изменяющую свое положение в зависимости от наполнения мочевого пузыря. Круглая связка печени [lig. teres hepatis] — складка брюшины, идущая от пупка кверху и вправо, а затем проходящая в щели круглой связки [fissura lig. teretis] печени. В ней лежат частично облитерированная пупочная вена [v. umbilicalis] и проходят околопупочные вены [vv. paraumbilicales]. Эти вены, как уже говорилось, связывают системы воротной вены и полых вен через поверхностные вены передней брюшной стенки. СЛАБЫЕ МЕСТА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ «Слабое место» — это такой участок стенки живота, где отсутствует или ослаблена мышечная часть стенки. I. Паховые ямки Располагаются между складками брюшины. Складки брюшины: Срединная пупочная складка [plica umbilicalis mediana] (непарная) — идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком [urachus]. Медиальная пупочная складка [plica umbilicalis medialis] (парная) — идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями [a. umbilicalis]. Латеральная пупочная складка [plica umbilicalis lateralis] (парная) — идет над нижними надчревными артерией и веной [a. et v. epigastricae inferiores]. Паховые ямки: Надпузырная ямка [fossa supravesicalis] — парная — располагается над мочевым пузырем между plica umbilicalis mediana и plica umbilicalis medialis. Медиальная паховая ямка [fossa inguinalis medialis] — парная — находится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. Проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка. Латеральная паховая ямка [fossa inguinalis lateralis] — парная — располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой паховой связки.  II. Белая линия живота [linea alba] — сухожильная пластинка, образованная переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и разделяющую обе прямые мышцы. Идет по срединной линии тела от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Выше пупка имеет вид полоски, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Ниже пупка суживается, но становится толще. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи разделены тонкой фасциальной перемычкой. Из-за повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться → грыжа белой линии [hernia lineae albae]. Там, где белая линия тонкая и широкая, то есть выше пупка, грыжи возникают значительно чаще. III. Пупок [umbilicus] — втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо [anulus umbilicalis] — отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. Содержимое: две пупочные артерии располагаются ниже мочевой проток [urachus] пупочная вена — располагается выше У взрослых эти образования запустевают. Слои пупка: 1) Кожа 2) Рубцовая ткань 3) Поперечная фасция 4) Париетальная брюшина Могут возникать пупочные грыжи. IV. Спигелиева и дугласова линии Как уже говорилось выше, в местах пересечения дугласовой (дугообразной) и спигелиевой (полулунной) линий иногда образуются грыжи вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы.  V. Паховый промежуток Располагается в паховом треугольнике в нижнемедиальной части паховой области. Паховая область Границы: верхняя — межостистая линия нижняя и латеральная — проекция паховой связки медиальная — проекция латерального края прямой мышцы живота Паховый треугольник Границы: верхняя — горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота нижнелатеральная —паховая связка медиальная — латеральный край прямой мышцы живота Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством [spatium retroinguinale]. Границы: верхняя — нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц нижняя — паховая связка медиальная — наружный край прямой мышцы живота Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо. Паховый канал Стенки: верхняя — нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота нижняя — паховая связка и подвздошно-лобковый тракт передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота задняя — поперечная фасция В медиальной части задняя стенка укреплена паховым серпом [falx inguinalis] (связка Генле [Henle]), это соединившиеся апоневрозы внутренней косой и поперечной мышц живота. У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом. На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямочной связкой [lig. interfoveolare [Hesselbach]]. Треугольник Гессельбаха [Hesselbach] – часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epigastriсае inferiores. Границы: нижняя — паховая связка (подвздошно-лобковый тракт); латеральная — нижние надчревные сосуды; медиальная — наружный край прямой мышцы живота. Через этот треугольник выходят прямые паховые грыжи. Поверхностное паховое кольцо [anulus inguinalis superficialis] − Образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота (медиальная прикрепляется около симфиза, латеральная к лобковому бугорку) − Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами [fibrae intercrurales]. При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное кольцо пропускает конец мизинца (у женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше). Глубокое паховое кольцо [anulus inguinalis profundus] − Это воронкообразное углубление в поперечной фасции − Соответствует латеральной паховой ямке − С медиальной стороны к нему прилежит начальный отдел нижней надчревной артерии [a. epigastrica inferior] У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика: входящие в паховый канал — яичковые (яичниковые) сосуды [vasa testicularia (ovarica)] выходящие — выносящий проток [ductus deferens], яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica)] Содержимое пахового канала: подвздошно-паховый нерв [n. ilioinguinalis] половая ветвь бедренно-полового нерва [ramus genitalis n. genitofemoralis] у мужчин — семенной канатик [funiculus spermaticus] у женщин — круглая связка матки [lig. teres uteri] Паховые грыжи Косые Прямые грыжевой мешок входит в паховый грыжевой мешок выпячивается в канал через глубокое паховое области медиальной паховой ямки кольцо (латеральная паховая ямка) → выходит через поверхностное → выходит через поверхностное кольцо паховое кольцо располагается вне семенного располагается внутри семенного канатика канатика не спускается в мошонку может спускаться у мужчин в растягивает заднюю стенку мошонку, у женшин — в клетчатку пахового канала (поперечную больших половых губ фасцию) растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца  Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление. Семенной канатик и подвздошно-паховый нерв внутри пахового канала Задняя стенка и дно пахового канала  ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ Пупочная грыжа Грыжа белой линии живота Грыжа спигелиевой линии Послеоперационная грыжа Паховая грыжа Бедренная грыжа Принципы: устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью: аутотканей — апоневрозов (апоневротическая пластика); мышц и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика); мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика); синтетических тканей. Этапы: 1) Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографо-анатомических взаимоотношений в данной области. 2) Рассечение грыжевых ворот. 3) Выделение грыжевого мешка. 4) Вскрытие мешка и ревизия его содержимого. 5) Перевязка и отсечение мешка у его шейки. 6) Пластическое закрытие грыжевых ворот.  Способы пластики при паховых грыжах 1) укрепление передней стенки пахового канала – имеют историческое значение 2) укрепление задней стенки пахового канала Способы укрепления задней стенки пахового канала Способ Лихтенштейна (ненатяжной) 1) На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6х12 см. 2) Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. 3) Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. 4) Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам. 5) Медиально пришивается к краю прямой мышцы. 6) Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно. Способ Бассини 1) Семенной канатик на марлевой полоске смещают кнаружи и книзу 2) К паховой связке узловыми швами подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей поперечной фасцией 3) Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку пахового канала. 4) Сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота без образования дубликатуры. Недостатки: необходимость сопоставления швами разнородных тканей; при высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит. Пластика по Кукуджанову — для сложных форм паховых грыж. 1) Край влагалища прямой мышцы живота подшивают к связке Купера. Швы накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. 2) Накладывают швы между внутренней косой и поперечной мышцами, а также верхним краем рассеченной поперечной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. 3) Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущества: надежность этой операции использование для пластики куперовой связки сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы живота. Недостаток: более сложна в конструктивном отношении. Пластика по Постемпскому 1) Перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. 2) Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. 3) Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота разрез по срединной линии живота (по Сапежко) овальный разрез (по Мейо) полулунный разрез (по Лексеру) Способ Лексера Применяется чаще у детей при небольших пупочных грыжах. 1) полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу 2) выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление содержимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость) 3) прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка 4) закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают капроновый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают) 5) наложение поверх кисетного шва 3-4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота Способ Сапежко Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. Этим способом создают дубликатуру апоневроза в продольном направлении. 1. разрез кожи по срединной линии живота 2. отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот 3. выделение грыжевого мешка 4. рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой линии живота 5. обработка и удаление грыжевого мешка 6. подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны 7. фиксация свободного левого края апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота (этим достигается апоневротическое удвоение) Преимущества: уменьшается ширина белой линии живота выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс устраняется диастаз прямых мышц живота Способ Мейо 1) овальный разрез кожи и подкожной клетчатки 2) отсепаровка кожи с пупком 3) обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении 4) обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом 5) подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П-образными швами 6) подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капроновыми швами (формируется дупликатура апоневрозов в поперечном направлении) Этим способом создают дубликатуру апоневроза в поперечном направлении. Недостатки: белая линия живота не суживается, а расширяется деформируются прямые мышцы живота не устраняется диастаз прямых мышц живота  ЛАПАРОТОМИИ Виды лапаротомий передней брюшной стенки: продольная косая угловая поперечная комбинированная Продольные лапаротомии Виды продольных лапаротомий 1. Срединная лапаротомия. — пересекают белую линию живота. Данный вид лапаротомии дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях. Различают: верхнюю срединную лапаротомию — по срединной линии тела от мечевидного отростка до пупка (доступ к органам верхнего этажа брюшной полости) центральную срединную лапаротомию — по срединной линии тела длиной 8– 10 см, одна половина которого находится выше, а другая - ниже пупка с обходом его слева для профилактики повреждения круглой связки печени (доступ к органам верхнего и нижнего этажей брюшной полости)  нижнюю срединную лапаротомию — по срединной линии тела от пупка до лонного сочленения (доступ к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза) тотальную срединную лапаротомию — от мечевидного отростка до лонного сочленения с обходом пупка слева (профилактика повреждения круглой связки печени) с рассечением белой линии живота (доступ к органам верхнего и нижнего этажей брюшной полости) 2. Трансректальная лапаротомия — доступ к желудку при выполнении гастростомии и к поперечной ободочной кишке при наложении калового свища проводят вертикально от края реберной дуги через середину прямой мышцы живота, длина разреза 10 см 3. Парамедиальная лапаротомия Леннандера — доступ к желудку и поддиафрагмальному пространству проводят вертикально от края реберной дуги вниз на 1 см кнаружи от медиального края прямой мышцы живота, длина разреза 8–10 см 4. Параректальная лапаротомия Леннандера — чаще используется при аппендектомии проводят вертикально на 1 см кнутри от латерального края прямой мышцы живота, длиной 8–10 см, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала linеа biiliaca Косые лапаротомии C анатомической точки зрения косые лапаротомии более целесообразны, по сравнению с продольными, так как: меньше повреждают мышцы передней брюшной стенки почти или совсем не повреждают нервы передней брюшной стенки косые разрезы идут по линии, соответствующей направлению сокращения косых мышц живота, тогда как вертикальные разрезы пересекают эти линии под прямым углом  Виды косых лапаротомий 1. Разрез Кохера — доступ к печени, желчному пузырю и желчным путям начинают от срединной линии тела и проводят на 3–4 см ниже и параллельно правой реберной дуге, длина разреза 15–20 см 2. Разрез Курвуазье — доступ к печени, желчному пузырю и желчным путям дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу, почти идентичен разрезу Кохера 3. Разрез Федорова — доступ к печени, желчному пузырю и желчным путям начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии тела на протяжении 3–4 см, а затем параллельно правой реберной дуге, длина разреза 15–20 см.  4. Косо-переменный доступ Волковича — Дьяконова — Мак-Бурнея — доступ при аппендектомии, илеостомии, сигмоидостомии Разрез проводят перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю подвздошную ость, через точку Мак-Бурнея, 1/3 разреза должна располагаться выше, 2/3 — ниже указанной линии, длина разреза 8–10 см. Переменная лапаротомия удобна тем, что после нее не нарушаются анатомическая целостность мышц, их трофика и иннервация, но дает ограниченный доступ Угловые лапаротомии 1. Разрез Рио-Бранко — доступ к печени, желчному пузырю и желчным путям проводят по срединной линии тела на 2–3 см ниже мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра Угловой доступ по Рио-Бранко Поперечные лапаротомии — применяют редко для доступа к органам брюшной полости ввиду трудностей при сшивании пересеченных прямых мышц, возможного их расхождения. Преимущества: после поперечных разрезов расхождение швов и возникновение послеоперационных грыж наступают реже, чем при продольной лапаротомии Недостатки: проведение поперечных разрезов требует значительно больше времени, чем проведение продольных разрезов  ПОЛОСТЬ ЖИВОТА [CAVITAS ABDOMINIS] Стенки: верхняя — диафрагма нижняя — условная плоскость, расположенная по пограничной линии [linеа terminalis] отделяющей полость живота от брюшинного этажа малого таза задняя — поясничные позвонки и мышцы поясничной области переднебоковая — широкие мышцы живота и прямые мышцы живота Все стенки (кроме нижней) покрыты изнутри париетальной фасцией, частью внутрибрюшной фасции [fascia endoabdominalis]. Полость живота включает в себя: − брюшинную полость [cavitas peritonealis] – ограничена париетальным листком брюшины − забрюшинное пространство [spatium extraperitoneale] – располагается между париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости живота (париетальная брюшина) или поверхность внутренних органов (висцеральная брюшина). Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют замкнутое пространство, представляющее собой брюшинную полость. У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. В норме эта полость представляет собой узкую щель, заполненную небольшим количеством серозной жидкости. При скоплении жидкости, крови или гноя объем брюшинной полости увеличивается. В зависимости от степени покрытия внутреннего органа висцеральной брюшиной различают органы, покрытые брюшиной: со всех сторон – интраперитонеально – но при этом у органа имеется хотя бы узкая полоска, не покрытая брюшиной (подходят сосуды и нервы) с трех сторон – мезоперитонеально СНП подходят со стороны, не покрытой брюшиной с одной стороны – экстраперитонеально Брюшинную полость условно делят на два этажа — верхний и нижний. Граница между ними – поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой [mesocolon transversum]. Проекция — поперечная линия, соединяющая нижние точки X ребер. Этажи сообщаются между собой: 1. Посредством длинной щели, расположенной между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней стенки живота, покрытой париетальной брюшиной. 2. По правой боковой борозде, располагающейся рядом с восходящей ободочной кишкой. Содержимое верхнего этажа: печень с желчным пузырем желудок селезенка верхняя половина двенадцатиперстной кишки поджелудочная железа При переходе брюшины от париетального листка к висцеральному, а также от органа к органу образуются: малый и большой сальники правое и левое поддиафрагмальные пространства преджелудочное пространство подпеченочное пространство сальниковая сумка Содержимое нижнего этажа: нижняя половина двенадцатиперстной кишки тонкая и толстая кишка Выделяют: две околоободочно-кишечные борозды (правую и левую) два брыжеечных (мезентериальных) синуса (правый и левый).  ВЕРХНИЙ ЭТАЖ I. Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Его составляют 4 связки, переходящие слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальная [lig. hepatophrenicum] – от диафрагмы к печени печеночно-пищеводная [lig. hepatoesophageale] – от печени к брюшной части пищевода печеночно-желудочная [lig. hepatogastricum] – от ворот печени к малой кривизне желудка печеночно-двенадцатиперстная [lig. hepatoduodenale] – от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки В клинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печеночно- желудочную и печеночно-дуоденальную, так как они хорошо видны во время операций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования. В печеночно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы.  Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия [foramen omentale (epiploicum)]. Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а затем собственная печеночная артерии. II. Большой сальник — связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости. В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно- ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел. Желудочно-ободочная связка [lig. gastrocolicum] содержит между своими листками правые и левые желудочно-сальниковые сосуды [vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra] и лимфатические узлы. III. Поддиафрагмальное углубление брюшины [recessus subphrenicus] Делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной связкой печени. a) Правый отдел – правая печеночная сумка [bursa hepatica dextra]. Границы: сверху и спереди — диафрагма снизу — верхнезадняя поверхность правой доли печени сзади — правая часть венечной и правая треугольная связки печени слева — серповидная связка печени Могут возникать поддиафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю печени. b) Левый отдел поддиафрагмального углубления Его составляют две широко сообщающиеся друг с другом сумки: 1. левая печеночная [bursa hepatica sinistra] Границы: снизу — левая доля печени сверху и спереди — диафрагма справа — серповидная связка сзади — левая часть венечной и левая треугольная связки печени слева и спереди — переходит в преджелудочную сумку 2. преджелудочная [bursa pregastrica] – лежит ниже Границы: сзади — малый сальник и желудок спереди и сверху — диафрагма, левая доля печени и передняя брюшная стенка Выделяют латеральный отдел преджелудочной сумки, в котором лежит селезенка. − Он располагается кнаружи от большой кривизны желудка, между ней и боковой стенкой живота − Этот довольно изолированный отдел снизу ограничен диафрагмально- ободочной связкой [lig. phrenicocolicum] − Поскольку от других органов верхнего этажа селезенка отделена lig. gastrosplenicum, латеральный отдел преджелудочной сумки называют слепым мешком селезенки [saccus caecus splenis (lienis)] Диафрагмально-ободочная связка [lig. phrenicocolicum] отделяет левый отдел поддиафрагмального углубления от левой боковой борозды нижнего этажа брюшной полости (нет сообщения с нижним этажом). Возникающие в левом поддиафрагмальном углублении абсцессы могут распространяться слева в слепой мешок селезенки и там изолироваться. Внебрюшинное поддиафрагмальное пространство Расположено в забрюшинном пространстве под диафрагмой позади печени. Внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы чаще всего являются осложнениями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и паранефритах (воспалении околопочечной клетчатки). IV. Подпеченочное углубление [recessus (bursa) subhepaticus] Расположено под правой долей печени, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Снизу оно ограничено поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. К нему прилегают нижняя поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печеночно-почечное углубление [recessus hepatorenale [Morison]]. Кроме почки, к нему прилежит и правый надпочечник. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки, гнойного холецистита или в результате поступления гноя из сальникового отверстия, располагаются сначала в подпеченочном углублении. V. Сальниковая сумка [bursa omentalis] Располагается позади желудка и малого сальника. Имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Стенки: Передняя — малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum. Задняя — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости. Верхняя — хвостатая доля печени и частично диафрагма. Нижняя — брыжейка поперечной ободочной кишки. Левая — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum. Правой стенки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие. Сальниковое отверстие [foramen omentale (epiploicum) [Winslowi]] — связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Границы: спереди — печеночно-дуоденальная связка [lig. hepatoduodenale] сзади — париетальная брюшина, покрывающая v. cava inferior, и печеночно-почечная связка [lig. hepatorenale] сверху — хвостатая доля печени снизу — почечно-дуоденальная связка [lig. duodenorenale] и pars superior duodeni. Диаметр отверстия 2—3 см. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной. Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается сальниковое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки [vestibulum bursae omentalis]. Оно расположено позади печеночно-дуоденальной связки и ограничено: сверху — хвостатой долей печени снизу — двенадцатиперстной кишкой сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену На задней стенке сальниковой сумки располагается две складки (связки) брюшины: гастропанкреатическая [plica gastropancreatica] — связывает малую кривизну желудка и верхний край поджелудочной железы, под ней проходят левая желудочная артерия и вена печеночно-панкреатическая [plica hepatopancreatica] — идет от поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени, под ней располагаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить общая печеночная артерия Между обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки [recessus superior] расположенное позади хвостатой доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление [recessus inferior], слева переходящее в селезеночное углубление [recessus splenicus]. В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы, находящейся на его задней стенке. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.  ОРГАНЫ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Печень Располагается в правом подреберье, собственно надчревной области и частично в левом подреберье. Верхняя граница: по левой среднеключичной линии — V межреберье по правой парастернальной — V реберный хрящ по правой среднеключичной линии — IV межреберье по правой средне-подмышечной — VIII ребро у позвоночника — XI ребро Нижняя граница: по правой средне-подмышечной линии — X межреберье по срединной линии — середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка, уходит под левую реберную дугу на уровне VI реберного хряща Две доли: правая и левая. Две поверхности: Диафрагмальная [facies diaphragmatica] – обращена к диафрагме Висцеральная [facies visceralis] – обращена вниз и назад Поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки [incisura lig. teretis]. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом. На висцеральной поверхности печени имеются две продольные и одна поперечная борозды, расположением напоминающие букву Н. Левая продольная борозда Передняя часть левой борозды [fissura lig. teretis] занята круглой связкой печени Задняя часть [fissura lig. venosi] содержит фиброзный тяж — продолжение круглой связки (остаток заросшего венозного протока) Правая продольная борозда В ее передней части лежит желчный пузырь, поэтому эту часть называют [fossa vesicae biliaris (felleae)] Задняя часть [sulcus v. cavae] — нижняя полая вена Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой На нижней поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная [lobus quadratus], а сзади хвостатая [lobus caudatus [Spiegel]] Поперечная борозда соответствует воротам печени [porta hepatis]. Границы: спереди — задний край квадратной доли справа — правая доля сзади — хвостатая доля и частично правая слева — левая доля К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру — печеночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки располагаются входящие в печень через ворота правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки, внутри связки соединяющиеся в общий печеночный проток. Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой [tunica fibrosa], глиссоновой капсулой [Glisson], которая особенно развита в воротах печени, где образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы. Синтопия Вверху — диафрагма Сзади: X и XI грудные позвонки ножки диафрагмы аорта нижняя полая вена правый надпочечник брюшной отдел пищевода Внебрюшинное поле печени связано с задней брюшной стенкой. Спереди: диафрагма передняя брюшная стенка Снизу: малая кривизна желудка начальный отдел двенадцатиперстной кишки печеночный изгиб ободочной кишки верхний конец правой почки с надпочечником желчный пузырь Мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность). Венечная связка печени [fig. coronariumhepatis] образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени [area nuda] на дорсальной поверхности печени. Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе → брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени → треугольные связки [ligg. triangularia dextrum et sinistrum]. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени. Серповидная связка печени [lig. falciforme hepatis] связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Проходит по границе между правой и левой долями печени. С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой [lig. hepatoduodenale], а левый — печеночно-желудочной связкой [lig. hepatogastricum]. Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника, образует переднюю стенку сальникового отверстия. В этой связке проходят: общий желчный проток [ductus choledochus] Расположение справа налево: воротная вена Дуктус, Вена, Артерия — ДВА. печеночная артерия и ее ветви правые желудочные артерия и вена [a. et v. gastricae dextrae] в нижнем отделе связки гастродуоденальные артерия и вена [a. et v. gastroduodenales] При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, а большой палец положив на переднюю поверхность связки, временно сдавить кровеносные сосуды, проходящие в печеночно- дуоденальной связке. Кровоснабжение: Собственная печеночная артерия [a. hepatica propria] – отходит от общей печеночной артерии, которая является ветвью чревного ствола Воротная вена [v. porta] – собирает венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости o место формирования v. portae (слияние селезеночной и верхней брыжеечной вены) находится позади головки поджелудочной железы Венозный отток: 3-4 печеночные вены впадают в нижнюю полую вену Иннервация: печеночное сплетение [plexus hepaticus] – расположено между листками печеночно-дуоденальной связки вокруг печеночной артерии (ветви чревного сплетения и блуждающих нервов) ветви диафрагмальных узлов ветви правого диафрагмального нерва – проникают в печень через area nuda между листками венечной связки печени Определенные участки печени имеют относительно обособленное кровоснабжение и желчный отток, где ход внутриорганных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков относительно совпадает. Такие участки печени стали выделять как сегменты печени (8). Желчный пузырь [vesica biliaris (fellea)] Располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени. Верхняя стенка прилегает к печени, нижняя обращена в брюшную полость Три отдела: дно [fundus] тело [corpus] шейка [collum] (продолжается в пузырный проток [ductus cysticus]) Голотопия: в собственно надчревной области Проекция дна желчного пузыря — в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер (чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии). Или в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.  Синтопия Сверху (и спереди) — печень Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке Справа правый (печеночный) изгиб ободочной кишки начальный отдел двенадцатиперстной кишки Слева — пилорический отдел желудка При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки. Желчный пузырь лежит чаще всего мезоперитопеально! крайние варианты положения — интраперитонеально (с брыжейкой) и экстраперитонеально (внутрипеченочно). Кровоснабжение: желчно-пузырная артерия [а. cystica] – ветвь a. hepatica dextra (чаще всего) расположена в lig. hepatoduodenale. Пузырно-печеночный треугольник Кало [Calot] [trigonum cystohepaticum] — в этом месте отходит желче-пузырная артерия боковые стороны — пузырный и печеночный протоки (образуют угол, открытый кверху) основание — правая печеночная ветвь  Варианты отхождения пузырной артерии Венозный отток: через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены. Иннервация: печеночным сплетением. Лимфоотток: сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке. Общий печеночный проток образуется от слияния двух долевых печеночных протоков в воротах печени, ниже в него вливается проток желчного пузыря (пузырный проток) и образуется общий желчный проток [ductus choledochus], в котором выделяют четыре части: 1) супрадуоденальная — от места слияния с пузырным до уровня duodenum (лежит в правом крае lig. hepatoduodenal) 2) ретродуоденальная — позади верхней горизонтальной части duodenum 3) панкреатическая — в толще головки поджелудочной железы 4) интерстициальная — в стенке кишки до отверстия на вершине фатерова соска Холецистэктомия – удаление желчного пузыря Показания: желчнокаменная болезнь, которая в большинстве случаев сопровождается хроническим холециститом, эмпиема, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злокачественные опухоли. Способы удаления желчного пузыря: удаление желчного пузыря от шейки (ретроградный) удаление желчного пузыря от дна (антеградный) Хо