Advanced Therapeutics: Cirrhosis and Portal Hypertension PDF

‫ أو مرض الكبد في‬،‫يمكن تعريف تليف الكبد‬ ‫ بأنه تليف في أنسجة الكبد‬،‫مرحلته النهائية‬ ،‫)خاليا الكبد( مما يؤدي إلى تغيير وظيفة الكبد‬.(1) ‫والذي ينتج عن مجموعة متنوعة من األسباب‬ ‫كلمة تليف الكبد مشتقة من الكلمة اليونانية‬ Ad...

‫ أو مرض الكبد في‬،‫يمكن تعريف تليف الكبد‬ ‫ بأنه تليف في أنسجة الكبد‬،‫مرحلته النهائية‬ ،‫)خاليا الكبد( مما يؤدي إلى تغيير وظيفة الكبد‬.(1) ‫والذي ينتج عن مجموعة متنوعة من األسباب‬ ‫كلمة تليف الكبد مشتقة من الكلمة اليونانية‬ Advanced Therapeutics ‫ وتشير‬،‫ والتي تعني البرتقالي واألصفر‬،kirrhos.(2) ‫إلى لون الكبد املتليف‬ Cirrhosis and Portal Hypertension Definitions: Cirrhosis, or end-stage liver disease, can be defined as fibrosis of the hepatic parenchyma (hepatocytes) resulting in altered hepatic function, which results from variety of causes (1). The word cirrhosis is derived from the Greek kirrhos, meaning orange-yellow, and refers to the color of the cirrhotic liver (2). ،‫ على مستوى العالم‬.(2) (1 ‫تليف الكبد له أسباب عديدة )الجدول‬ ‫األسباب األكثر شيوعًا لتليف الكبد هي التهاب الكبد الفيروسي‬ ،‫ واإلفراط في تناول الكحول لفترات طويلة‬،(C ‫ و‬B ‫املزمن )النوعان‬ Etiology: (3) (NAFLD) ‫ومرض الكبد الدهني غير الكحولي‬ Cirrhosis has many causes (Table 1) (2). World- wide, the most common causes of cirrhosis are chronic viral hepatitis (types B and C), prolonged excessive alcohol consumption Non- alcoholic fatty liver disease (NAFLD) ( 3). Table 1. Some Etiologies of Cirrhosis (2). Category Example Alcohol, methotrexate, isoniazid, Drugs and toxins methyldopa, organic hydrocarbons Infections Viral hepatitis (types B and C). Wilson's disease (which cause Metabolic deposition of copper in liver ) Immunologic Autoimmune hepatitis disease Figure -1-The portal venous system : (2) ‫أهم التشوهات املرضية الفسيولوجية التي نتجت عن تليف الكبد هي‬ ‫ التهاب الصفاق‬-4 ‫ اعتالل الدماغ الكبدي‬-3 ‫ ارتفاع ضغط الدم البابي ودوالي املريء‬-2 ‫ االستسقاء‬-1 Pathophysiology: ‫ متالزمة الكبد الرئوية‬-7 ‫ اضطرابات التخثر‬-6 ‫ متالزمة الكبد الكلوية‬-5 ‫الجرثومي العفوي‬ The main pathophysiologic abnormalities that resulted from cirrhosis are (2): 1-Ascites 2- Portal hypertension and esophageal varices 3- Hepatic encephalopathy 4-Spontaneous Bacterial Peritonitis 5- Hepatorenal syndrome 6-Coagulation disorders 7-Hepatopulmonary syndrome :‫ االستسقاء‬-‫أ‬ ‫ يرتبط تطور االستسقاء‬. (2).‫ االستسقاء هو تراكم كمية زائدة من السوائل داخل التجويف البريتوني‬-1 A-Ascites:. (4) ‫ مع احتباس الصوديوم واملاء‬،(RAAS) ‫بتنشيط نظام الرينني أنجيوتنسني ألدوستيرون‬ 1- Ascites is the accumulation of an excessive amount of fluid within the peritoneal cavity. (2). The development of ascites is related to the activation of the renin-angiotensin- aldosterone system (RAAS), with sodium and water retention (4). 2-Also the decrease in synthetic function leads to a decrease in production of albumin (hypoalbuminemia) (4) which reduce the plasma oncotic pressure resulting in loss of fluid from the vascular compartment into the peritoneal cavity (5). ‫( مما يقلل‬4) (‫ يؤدي أيضًا انخفاض الوظيفة التركيبية إلى انخفاض إنتاج األلبومني )نقص ألبومني الدم‬-2.(5) ‫من ضغط البالزما الجرمي مما يؤدي إلى فقدان السوائل من الحيز الوعائي إلى التجويف البريتوني‬ 1  :‫ ارتفاع ضغط الوريد البابي ودوالي املريء‬-‫ب‬. (2) ‫ مقاومة تدفق الدم داخل الكبد بسبب تليف الكبد تؤدي إلى ارتفاع ضغط الوريد البابي‬-1.‫ تتطور الدوالي في املريء واملعدة واملستقيم للتعويض عن زيادة حجم الدم‬. (2) ‫ أهم مضاعفات ارتفاع ضغط الوريد البابي هي تطور الدوالي وطرق بديلة لتدفق الدم‬-2. (4) ‫ وأي زيادة إضافية في الضغط يمكن أن تسبب تمزق هذه األوعية ونزيفها‬،‫ الدوالي هي أوعية سطحية ضعيفة‬-3 B-Portal hypertension and esophageal varices: 1- Resistance to blood flow within the liver caused by cirrhosis results in portal hypertension (9). (2). 2-The most important sequelae of portal hypertension are the development of varices and alternative routes of blood flow (2). The varices develop in the esophagus, stomach, and rectum to compensate for the increased blood volume (4). 3-Varices are weak superficial vessels, and any additional increase in pressure can cause these ‫ اعتالل الدماغ الكبدي هو أحد املضاعفات الخطيرة ألمراض الكبد املزمنة ويُعرَّف على نطاق واسع‬-1 vessels to rupture and bleed (4)..(5) ‫بأنه تغير في الحالة العقلية والوظيفة اإلدراكية يحدث في وجود فشل الكبد‬ ‫ تتراوح أعراض اعتالل الدماغ الكبدي من النسيان واالرتباك العقلي وتغيرات الشخصية إلى‬-2.(6) ‫االرتباك والغيبوبة‬ ‫ يُعتقد أن األعراض ناتجة عن تراكم املواد النيتروجينية املشتقة من األمعاء في الدورة الدموية‬-3 C-Hepatic encephalopathy (HE): ‫ تدخل هذه املواد بعد ذلك إلى الجهاز العصبي املركزي وتؤدي إلى تغيرات في النواقل‬.‫الجهازية‬.(2) ‫العصبية التي تؤثر على الوعي والسلوك‬ 1-Hepatic encephalopathy is a serious complication of chronic liver disease and is broadly defined as an alteration in mental status and cognitive function occurring in the presence of liver failure (5). 2- The symptoms of HE range from forgetfulness, mental confusion, personality changes, to confusion, and coma (6). 3-The symptoms are thought to result from an accumulation of gut-derived nitrogenous substances in the systemic circulation. These substances then enter the CNS and result in alterations of neurotransmitters that affect consciousness and behavior (2). (SBP) ‫ التهاب الصفاق الجرثومي العفوي‬-‫د‬ ‫ التهاب الصفاق الجرثومي العفوي هو أحد املضاعفات الشائعة‬-1 D-Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) ‫والشديدة لالستسقاء ويُعرَّف بأنه العدوى العفوية لسائل االستسقاء في‬ ‫ ترتبط هذه الحالة بنسبة‬.(5) ‫غياب مصدر عدوى داخل البطن معروف‬.(7) ‫ من الوفيات داخل املستشفى وسوء التشخيص بعد الشفاء‬%40-%20 1-SBP is a common and severe complication of ascites and is defined as the spontaneous infection of the ascitic fluid in the absence of an identified intra-abdominal source of infection (5). This condition Associated with 20%–40% of in-hospital mortality and poor prognosis after recovery (7). 2-The primary mechanism for SBP is bacterial translocation from the gut. Cirrhosis can lead to intestinal bacterial overgrowth and the intestinal wall permeability may be enhanced in cirrhotic patients allowing gut bacteria to pass into ascitic fluid (1, 4, 5). 3- Enteric gram-negative pathogens are most commonly involved (7). Most episodes of SBP are caused by Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, and pneumococci (2). 4- Clinical presentation can vary. Common symptoms include fever, abdominal pain, nausea, vomiting and exacerbation of encephalopathy. About 33% of patients present with renal failure, which is associated with significant increases in mortality (7). ‫ يمكن أن يؤدي تليف الكبد إلى فرط نمو‬.‫ اآللية األساسية اللتهاب الصفاق الجرثومي العفوي هي انتقال البكتيريا من األمعاء‬-2 ‫البكتيريا املعوية وقد تزداد نفاذية جدار األمعاء لدى مرضى تليف الكبد مما يسمح لبكتيريا األمعاء باملرور إلى سائل االستسقاء‬.(5 ،4 ،1) ‫ تحدث معظم نوبات التهاب الصفاق الجرثومي العفوي بسبب‬.(7) ‫ مسببات األمراض املعوية سلبية الجرام هي األكثر تورطًا‬-3 2.(2) ‫اإلشريكية القولونية وااللتهاب الرئوي الكلبسيلة واملكورات الرئوية‬ ‫ يعاني‬.‫ وتشمل األعراض الشائعة الحمى وآالم البطن والغثيان والقيء وتفاقم اعتالل الدماغ‬،‫ قد يختلف العرض السريري‬-4.(7) ‫ وهو ما يرتبط بزيادات كبيرة في الوفيات‬،‫ من املرضى من الفشل الكلوي‬٪33 ‫حوالي‬  ‫ اضطرابات التخثر‬-‫هـ‬ ‫ وتشمل هذه االضطرابات‬.‫ قد تحدث اضطرابات التخثر املعقدة في تليف الكبد‬-1.(2) ‫ وخلل الصفائح الدموية‬،‫ وقلة الصفيحات‬،‫انخفاض تخليق عوامل التخثر‬ ،‫ والبروتني سي؛ ومع ذلك‬،‫ ومضاد الثرومبني‬،‫ تنخفض مضادات التخثر الطبيعية‬-2.(2) ‫ وعامل فون ويلبراند‬،‫ العامل الثامن‬،‫يرتفع مستوى عاملني من عوامل التخثر‬ E-Abnormalities in Coagulation.(2) ‫ قد يكون التأثير الصافي لهذه األحداث هو تجلط الدم أو النزيف السريري املهم‬-3 1-Complex coagulation derangements can occur in cirrhosis. These derangements include the reduction in the synthesis of procoagulant factors, thrombocytopenia, and platelet dysfunction (2). 2-Naturally occurring anticoagulants, antithrombin, and protein C are decreased; however, two procoagulant factors, factor VIII, and von Willebrand factor, are actually elevated (2). 3-The net effect of these events could be thrombosis or clinical significant bleeding (2). F- ‫متالزمة الكبد والكلى‬ F- Hepatorenal syndrome ‫ من‬٪10 ‫ متالزمة الكبد والكلى هي شكل من أشكال الفشل الكلوي بدون أمراض كلوية تحدث في حوالي‬-1.(5) ‫املرضى الذين يعانون من تليف الكبد املتقدم أو فشل الكبد الحاد‬ 1-The hepatorenal syndrome (HRS) is a form of renal failure without renal pathology that occurs in about 10% of patients with advanced cirrhosis or acute liver failure (5). ‫ تتميز متالزمة الكبد والكلى من النوع األول بقلة البول التدريجي وارتفاع سريع في نسبة الكرياتينني في‬-2.(3).(‫ يكون متوسط البقاء على قيد الحياة أقل من شهر واحد‬،‫املصل وتوقعات سيئة للغاية )بدون عالج‬ 2-Type 1 HRS is characterized by progressive oliguria, a rapid rise of the serum creatinine and a very poor prognosis (without treatment, median survival is less than 1 month). (3). ‫ متالزمة الكبد والكلى من النوع الثاني هي أكثر تقدمًا وتطورًا ومزمنة من متالزمة الكبد والكلى من النوع‬-3.(5) ‫األول‬ 3-Type II HRS is more slowly progressive and chronic (8) and is associated with a better outcome than that of Type 1 HRS (5). G ‫متالزمة الكبد والرئة‬ ‫ وتتميز هذه الشذوذ بخلل في األكسجني‬.‫ من مرضى تليف الكبد‬%32‫ و‬%5 ‫ تؤثر متالزمة الكبد والرئة على ما بني‬-1 G-Hepatopulmonary syndrome. (2) ‫الشرياني الناجم عن توسع األوعية الدموية الرئوية الذي يحدث في وجود أمراض الكبد‬ 1-Hepatopulmonary syndrome affects somewhere between 5% and 32% of patients with cirrhosis. This abnormality is characterized by a defect in arterial oxygenation caused by the pulmonary vascular dilation that occurs in the presence of liver disease (2). ‫ يُعتقد أن هذه العمليات املسببة لألمراض تحفز توسع الشعيرات الدموية الرئوية وتوجه‬،‫ بغض النظر عن اآللية الدقيقة‬-2 ‫ عدم تطابق التهوية والتروية هو نتيجة لزيادة تدفق الدم عبر توسع األوعية الدموية‬.‫أحيانًا اتصاالت الشرايني واألوردة‬. (9) ‫داخل الرئة‬ 2-Regardless of the exact mechanism, these pathogenetic processes are thought to induce pulmonary capillary dilation and occasionally direct arteriovenous connections. Ventilation- perfusion mismatch is a consequence of increased blood flow through the intrapulmonary vascular dilatations (9). ‫ يتم تشخيص متالزمة الكبد والرئة‬.‫ يعاني هؤالء املرضى من ضيق التنفس عند بذل الجهد أو أثناء الراحة أو كليهما‬-3. (2) ‫بناءً على وجود نقص األكسجني الشرياني‬ 3-These patients present with dyspnea on exertion, at rest, or both. Hepatopulmonary syndrome, is diagnosed based on the presence of arterial hypoxemia (2). Signs and Symptoms Cirrhosis is often asymptomatic until the late stages of disease (4). The presenting signs and ‫العالمات واألعراض‬ symptoms of cirrhosis may incluse: (2) ‫غالبًا ما يكون تليف الكبد بدون‬ ‫أعراض حتى املراحل املتأخرة من‬  Hepatomegaly, splenomegaly. ‫ وقد تشمل أعراض تليف‬،‫املرض‬ (2):‫الكبد ما يلي‬  Pruritis, jaundice, palmar erythema, spider angiomata (Vascular lesions consisting of a central arteriole surrounded by many smaller vessels), hyperpigmentation. ‫العالمات واألعراض املصاحبة‬  Gynecomastia..‫ تضخم الطحال‬،‫تضخم الكبد‬  Ascites, edema, pleural effusion, and respiratory difficulties. ،‫ احمرار راحة اليد‬،‫ اليرقان‬،‫الحكة‬ ‫أورام وعائية عنكبوتية )آفات وعائية‬  Encephalopathy. ‫تتكون من شرايني مركزية محاطة‬ ‫ فرط‬،(‫بالعديد من األوعية الصغيرة‬ 3.‫ تضخم الثدي‬.‫تصبغ الجلد‬ ‫ االنصباب‬،‫ الوذمة‬،‫االستسقاء‬.‫ وصعوبات التنفس‬،‫الجنبي‬.‫اعتالل الدماغ‬  ‫نقص ألبومني الدم ارتفاع زمن البروثرومبني‬ Laboratory abnormalities (2). ‫ارتفاع الفوسفاتيز القلوية ارتفاع أسبارتات‬ ‫( وأالنني ترانس أميناز‬AST) ‫ترانس أميناز‬ ‫( وجاما غلوتاميل ترانس ببتيداز‬ALT)  Hypoalbuminemia.(GGT)  Elevated prothrombin time ‫تلعب خزعة الكبد دورًا محوريًا في تشخيص‬.‫وتحديد مرحلة مرض الكبد‬  Elevated alkaline phosphatase  Elevated aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT), and γ-glutamyl transpeptidase (GGT). Liver biopsy plays a central role in the diagnosis and staging of liver disease. ‫النتيجة املرجوة‬ ‫يمكن النظر إلى النتائج العالجية املرجوة‬.‫ منع املضاعفات‬-1 :‫في فئتني‬ Treatment.‫ حل املضاعفات الحادة‬-2 Desired Outcome (2). :‫ النهج العام‬-‫أ‬ The desired therapeutic outcomes can be viewed in two categories: ‫تحديد أسباب تليف الكبد والقضاء عليها‬ (‫ تعاطي الكحول‬،‫)على سبيل املثال‬ 1-Prevention of complications. 2-Resolution of acute complications. :‫ اعتالل الدماغ الكبدي‬-‫ب‬ :‫ تشمل طرق العالج‬-1 ‫ تقليل تركيزات األمونيا في الدم من‬-‫أ‬ A-General approach: ‫ تثبيط إنتاج األمونيا أو تعزيز‬:‫خالل‬ (2) (‫إزالتها )الالكتولوز واملضادات الحيوية‬ Identify and eliminate the causes of cirrhosis (e.g., alcohol abuse). ‫ تثبيط مستقبالت حمض غاما‬-‫ ب‬.(2) ‫البنزوديازيبني بواسطة‬-‫أمينوبوتيريك‬.(2) ‫الفلومازينيل‬ B-Hepatic Encephalopathy: 1-Treatment approaches include: A-Reduction of blood ammonia concentrations by: Inhibiting ammonia production or enhancing its removal (lactulose and antibiotics) (2). B-Inhibition of γ -aminobutyric acid–benzodiazepine receptors by flumazenil (2). ‫ ال ينصح بتقييد البروتني على‬.‫ يمكن أن يكون تقييد البروتني املؤقت لتقليل إنتاج األمونيا مفيدًا كعالج مكمل للعالج الدوائي‬،HE ‫ في حالة حدوث نوبة حادة من‬-2.(4) ‫ وسيؤدي تقييد البروتني لفترات طويلة إلى تفاقم املشكلة‬،‫ يعاني مرضى تليف الكبد بالفعل من حالة نقص التغذية‬.‫املدى الطويل‬ 2-Durig episode of acute HE, temporary protein restriction to decrease ammonia production can be useful adjunctive to pharmacological therapy. Long term protein restriction is not recommended. Cirrhotic patients are already in a nutritional deficient state, and prolonged protein restriction will exacerbate the problem (4). ‫ املوجود في‬NH3 ‫ يتم استقالب الالكتولوز بواسطة البكتيريا القولونية إلى حمض األسيتيك والالكتيك؛ يتم تقليل‬.HE ‫ يعد استخدام الالكتولوز العالج األول لـ‬-3.(7) ‫( من خالل انخفاض الرقم الهيدروجيني وبالتالي ال يمكنه االنتشار مرة أخرى إلى مجرى الدم‬+ NH4) ‫تجويف الجهاز الهضمي إلى أيون األمونيوم‬ 3- The use of lactulose is first-line treatment for HE. Lactulose metabolized by colonic bacteria to acetic and lactic acid; NH3 present in the GI lumen is reduced to ammonium ion (NH4+) through the reduction in pH and is therefore unable to diffuse back into the (7) bloodstream. ‫ هو مضاد حيوي غير قابل لالمتصاص يقلل من البكتيريا املعوية املنتجة‬A-Rifaximin (2) (‫ العالج باملضادات الحيوية )وحده أو باالشتراك مع الالكتولوز‬-4.(4) ‫ يتم حجزه عادةً لالستخدام كعالج إضافي بعد فشل العالج األحادي بالالكتولوز‬،‫ في الواليات املتحدة األمريكية‬.‫ مما يقلل من إنتاج األمونيا‬،‫لليورياز‬ 4-Antibiotic therapy (alone or in combination with lactulose) (2) A-Rifaximin is a nonabsorbable antibiotic that decreases urease-producing gut bacteria, decreasing ammonia production. In the USA it is typically reserved for use as add-on therapy after failed lactulose monotherapy (4)..(2) ‫ يُعتبر الريفاكسيمني اآلن الخط التالي للعالج اللتهاب الكبد الوبائي املتكرر مقارنة بامليترونيدازول أو النيومايسني‬،‫ نظرًا مللف اآلثار الجانبية األكثر مالءمة‬-‫ب‬ B-Because of its more favorable adverse effect profile, rifaximin is now considered the next line of therapy for recurrent HE over either metronidazole or neomycin (2). 4.(2) ‫ يوصى بمكمالت الزنك إلدارة طويلة األمد في املرضى الذين يعانون من تليف الكبد والذين يعانون من نقص الزنك‬-5 5-Zinc supplementation is recommended for long term management in patients with cirrhosis who are zinc deficient (2). C- ‫( التهاب الصفاق الجرثومي العفوي‬SBP): ‫ ومن أمثلة العالج‬.(2) ‫ يجب أن يتلقى املرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق الجرثومي العفوي أو املشتبه به عالجًا باملضادات الحيوية واسعة الطيف‬:‫ املضادات الحيوية‬-1.(7 ،2) (‫ السيفالوسبورينات من الجيل الثالث )سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون( أو الفلوروكينولونات )سيبروفلوكساسني أو أوفلوكساسني‬:‫باملضادات الحيوية‬ C-Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP): 1-Antibiotics: Patients with documented or suspected SBP should receive broad-spectrum antibiotic therapy (2). Examples of antibiotic therapy are: Third-generation cephalosporin(Cefotaxime or ceftriaxone) or fluoroquinolones (ciprofloxacin or ofloxacin) (2, 7)..(4) ‫ يمكن تقليل خطر الفشل الكلوي بالعالج باأللبومني‬.‫ التهاب الصفاق الجرثومي العفوي هو السبب الرئيسي ملتالزمة فرط الحساسية للزنك‬:‫ األلبومني‬-2 2-Albumin: SBP is the primary cause of HRS. The risk of renal failure can be reduced with albumin therapy (4). :‫ املضادات الحيوية الوقائية‬-3 ‫ من قبل( في جميع املرضى املعرضني لخطر كبير لإلصابة بهذه املضاعفات )على سبيل املثال‬SBP ‫ في املرضى الذين لم يصابوا بـ‬SBP ‫ يجب مراعاة الوقاية األولية )الوقاية من‬-‫أ‬. (10) (‫ )نورفلوكساسني عن طريق الفم أو سيفترياكسون عن طريق الوريد‬. (2) (‫أولئك الذين يعانون من نزيف الدوالي‬ 3-Prophylactic antibiotics: A- Primary prevention (prevention of SBP in patients who never develop SBP previously) should be considered in all patients who are at high risk for this complication (e.g. those who experience a variceal hemorrhage) (2). (Oral Norfloxacin or i.v ceftriaxone )(10). :(SBP ‫ في املرضى الذين يصابون بـ‬SBP ‫ )الوقاية من‬:‫ الوقاية الثانوية‬-‫ب‬ B-Secondary prevention: (prevention of SBP in patients who develop SBP) : Following an episode of SBP, recurrence occurs in 69% of individuals within 1 year (10); therefore, all patients recovering from an initial episode of SBP should be treated with oral prophylactic antibiotics indefinitely (7). ‫ باملضادات الحيوية‬SBP ‫ يجب عالج جميع املرضى الذين يتعافون من نوبة أولية من‬،‫(؛ لذلك‬10) ‫ من األفراد في غضون عام واحد‬٪69 ‫ يحدث االنتكاس في‬،SBP ‫بعد نوبة من‬. (7) ‫الوقائية عن طريق الفم إلى أجل غير مسمى‬ 4-The patients should be considered for liver transplantation because 2-year survival is 25%– 30% after recovery (7)..(7) ‫ بعد الشفاء‬٪30 - ٪25 ‫ يجب مراعاة املرضى إلجراء عملية زرع كبد ألن معدل البقاء على قيد الحياة ملدة عامني هو‬-4 D-Management of Portal hypertension and Variceal Bleeding: The management of varices involves three strategies (2): :‫البابي ونزيف الدوالي‬ ‫ إدارة ارتفاع ضغط الدم الوريدي‬-‫د‬ ‫تتضمن إدارة الدوالي ثالث استراتيجيات‬ (1) Primary prophylaxis to prevent bleeding ‫( الوقاية األولية ملنع النزيف‬1).‫( عالج نزيف الدوالي‬2) (2) Treatment of variceal hemorrhage..‫( الوقاية الثانوية ملنع النزيف املتكرر لدى املرضى الذين نزفوا بالفعل‬3) (3) Secondary prophylaxis to prevent rebleeding in patients who have already bled. ‫ ال ينصح بالعالج الدوائي ملنع‬-‫ الوقاية األولية )منع النزيف األول للدوالي( أ‬-1 ‫تطور الدوالي لدى املرضى املصابني بتليف الكبد الذين لم يصابوا بالدوالي بعد‬ 1-Primary Prophylaxis (prevention of a first variceal bleeding).(7) A-Pharmacologic therapy is not recommended to prevent the development of varices in patients with cirrhosis who have not yet developed varices (7). ‫ بمجرد تحديد الدوالي املعرضة لخطر‬.‫ تتطلب الوقاية األولية الفحص الروتيني بالتنظير الداخلي لجميع املرضى املصابني بتليف الكبد‬-‫ب‬.(2) ‫ يمكن تحقيق الوقاية األولية إما من خالل حصار بيتا غير االنتقائي أو عن طريق ربط شريط الدوالي‬،‫النزيف بشكل متزايد‬ B-Primary prophylaxis requires routine screening by endoscopy of all patients with cirrhosis. Once varices that are at increased risk for bleeding are identified, primary prophylaxis can be achieved either through nonselective beta blockade or by variceal band ligation (2). C-The mainstay of primary prophylaxis is the use of a nonselective β-adrenergic blocking agent such as propranolol, nadolol, or carvedilol. These agents reduce portal pressure by reducing portal venous inflow via two mechanisms: decrease in cardiac output and decrease in splanchnic blood flow (2). 5 ‫ إن الركيزة األساسية للوقاية األولية هي استخدام عامل حاصرات بيتا األدرينالية غير االنتقائية مثل بروبرانولول أو نادولول أو‬-‫ج‬ ‫ انخفاض الناتج القلبي‬:‫ تعمل هذه العوامل على تقليل الضغط الوريدي البابي عن طريق تقليل تدفق الوريد البابي عبر آليتني‬.‫كارفيديلول‬.(2) ‫وانخفاض تدفق الدم الحشوي‬  ‫يجب االستمرار في عالج حاصرات بيتا األدرينالية إلى أجل غير مسمى‬ E- ‫يجب أن يُنظر في املرضى الذين لديهم موانع للعالج بحاصرات بيتا األدرينالية غير االنتقائية أو عدم تحمل حاصرات بيتا األدرينالية للعالج الوقائي البديل باستخدام‬ EVL (2). ‫ متبوعًا بالعالج باملنظار والدوائي باستخدام العوامل النشطة‬،‫ يتكون عالج نزيف الدوالي الحاد من اإلنعاش السريع وتصحيح تشوهات التخثر‬-1 ‫نزيف الدوالي الحاد‬-2 (2). (10) ‫لألوعية الدموية‬ D-β-adrenergic blocker therapy should be continued indefinitely. E-Patients with contraindications to therapy with nonselective β-adrenergic blockers or intolerance to β-adrenergic blockers should be considered for alternative prophylactic therapy with EVL (2). ‫ يمكن النظر في إعطاء البالزما‬. (3) (‫( )تقلل الصدمة من تدفق الدم في الكبد وتسبب املزيد من تدهور وظائف الكبد‬7) ‫ اإلنعاش بالسوائل وتثبيت الدورة الدموية‬-2. (7) ‫الطازجة املجمدة أو الصفائح الدموية للمرضى الذين يعانون من اعتالل تخثر الدم الشديد‬ 2-Acute Variceal Hemorrhage 1-The management of acute variceal hemorrhage consists of prompt resuscitation and correction of coagulation abnormalities, followed by endoscopic and pharmacologic therapy with vasoactive agents (10). 2-Fluid resuscitation and hemodynamic stabilization (7) (shock reduces liver blood flow and causes further deterioration of liver function) (3). Administration of fresh frozen plasma or platelet can be considered for patients with considerable coagulopathy (7). ‫( أو العالج بالتصلب )عندما ال يكون ربط الدوالي باملنظار‬EVL) ‫ العالج الدوائي املركب )العالج الدوائي الفعال لألوعية الدموية( باإلضافة إلى ربط الدوالي باملنظار‬-3.(2) ‫ممكنًا من الناحية الفنية( هو النهج األكثر عقالنية لعالج نزيف الدوالي الحاد‬ 3-Combination pharmacologic therapy (Vasoactive drug therapy )plus endoscopic variceal ligation (EVL) or sclerotherapy (when EVL is not technically feasible) is the most rational approach to treatment of acute variceal bleeding (2). 4-Somatostatin, Octreotide, and Vapreotide. Somatostatin, a naturally occurring peptide, and its analogues, octreotide and vapreotide stop variceal hemorrhage in up to 80% of patients (10). These agents decrease splanchnic blood flow and reduce portal and variceal pressures, without significant adverse effects (4). 5-Therapy may continue for 3 to 5 days (7) (this is the time frame during which the risk of rebleeding is highest) (4). 6-Prophylactic acid suppression with proton pump inhibitors reduces the risk of secondary bleeding from EVL-induced ulceration (3). Figure 2: TIPS 7-All patients with cirrhosis and gastrointestinal bleeding should receive prophylactic ،‫ وهو ببتيد يحدث بشكل طبيعي‬،‫ السوماتوستاتني‬.‫ وفابريوتيد‬،‫ أوكتريوتيد‬،‫ السوماتوستاتني‬-4 antibiotics, because sepsis is common (3)‫هذه‬. ‫تعمل‬.(10) ‫ من املرضى‬٪80 ‫ أوكتريوتيد وفابريوتيد يوقف نزيف الدوالي في ما يصل إلى‬،‫ونظائره‬ ‫ دون آثار جانبية كبيرة‬،‫العوامل على تقليل تدفق الدم الحشوي وتقليل ضغوط الوريد البابي والدوالي‬.(4) ‫( )هذا هو اإلطار الزمني الذي يكون فيه خطر النزيف مرة أخرى‬7) ‫ أيام‬5 ‫ إلى‬3 ‫ قد يستمر العالج ملدة‬-5.(4) (‫أعلى‬ ‫ يقلل تثبيط حمض البروتون الوقائي باستخدام مثبطات مضخة البروتون من خطر النزيف الثانوي‬-6 6.EVL (3) ‫الناجم عن تقرحات‬ ‫ يجب على جميع املرضى املصابني بتليف الكبد ونزيف الجهاز الهضمي تلقي املضادات الحيوية‬-7.(3) ‫ ألن اإلنتان شائع‬،‫الوقائية‬.(TIPS) ‫ يمكن اللجوء إلى إجراء جراحي مثل تحويلة الوريد البابي داخل الكبد عبر الوريد الوداجي‬،‫ إذا فشل العالج القياسي في السيطرة على النزيف‬-8.(2 ‫( )الشكل‬2) ‫تتضمن عملية تحويلة الوريد البابي داخل الكبد عبر الوريد الوداجي وضع دعامة واحدة أو أكثر بني الوريد الكبدي والوريد البابي‬ :(‫ منع النزيف املتكرر )الوقاية الثانوية‬-3 8-If standard therapy fails to control bleeding, an invasive procedure such transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). The TIPS procedure involves the placement of one or more stents between the hepatic vein and the portal vein (2) (figure 2)..(7) ‫ يجب أن يتلقى جميع املرضى الذين لديهم تاريخ من نزيف الدوالي الوقاية الثانوية ملنع النزيف املتكرر‬-‫أ‬ 3-Prevention of rebleeding (secondary prophylaxis): A-All patients with a history of variceal bleeding should receive secondary prophylaxis to prevent recurrent bleeding (7)..(7) ‫ وحاصرات بيتا غير االنتقائية )بروبرانولول أو نادولول( هو النظام العالجي األكثر فعالية‬EVL ‫ يعتبر الجمع بني‬-‫ب‬ B- A combination of EVL and nonselective β-blockers (Propranolol or nadolol) is considered the most effective regimen (7). ‫ يمكن النظر في املرضى الذين ال يتحملون أو يفشلون في التدخالت الدوائية والتنظيرية في تحويلة الوريد البابي داخل الكبد عبر الوريد الوداجي ملنع‬-‫ج‬.(2) ‫النزيف‬ C-Patients who cannot tolerate or who fail pharmacologic and endoscopic interventions can be considered for TIPS to prevent bleeding (2). ‫( )ألبومني املصل ناقص‬SAAG) ‫ يجب تحديد تدرج ألبومني املصل واالستسقاء‬،‫ بالنسبة للمرضى الذين يعانون من االستسقاء‬-1.(2) (‫ألبومني االستسقاء‬ E-Ascites: 1- For patients with ascites, a serum-ascites albumin gradient (SAAG) (serum albumin minus ascitic albumin) should be determined (2). ‫ فمن املؤكد تقريبًا أن املريض يعاني‬،(‫ لتر‬/ ‫ جم‬11) ‫ ديسيلتر‬/ ‫ جم‬1.1 ‫ إذا كان تدرج ألبومني املصل واالستسقاء أكبر من أو يساوي‬-2.(2) ‫من ارتفاع ضغط الدم البابي‬ 2-If the SAAG is greater than or equal to 1.1 g/dL (11 g/L), the patient almost certainly has portal hypertension (2)..(5) ‫ فيجب النظر في األسباب املعدية أو الخبيثة لالستسقاء‬،‫ ديسيلتر‬/ ‫ جم‬1.1> ‫ عندما يكون التدرج‬-3 3-When the gradient is