Le raisonnement clinique - Thème décision médicale - PSS- Janvier 2025 PDF

Thème de la décision médicale : Le raisonnement clinique… jeudi 09 janvier 2025 Image: Istock.com Dre Julia Sader, PhD Psycholo...

Thème de la décision médicale : Le raisonnement clinique… jeudi 09 janvier 2025 Image: Istock.com Dre Julia Sader, PhD Psychologue, FSP Affiliations: Unité de Development et de Recherche en Education Médicale (UDREM) Service d’endocrinologie, diabétologie, nutrition et éducation thérapeutique du patient (ETP) aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)  Cours interactif Si vous n’avez pas de téléphone ou internet, regarder avec vos voisins et répondez ensemble 6488 6685 Sader J 2025 https://www.menti.com/alvqm6rtz7qt  Raisonnement – definition Raisonnement (n. f. XIVème siècle, « exercice du pouvoir de la raison ; acte ou processus de penser logiquement » (Etymology online) Aristote a établi une distinction entre le raisonnement logique discursif (la raison proprement dite) et le raisonnement intuitif, dans lequel le processus de raisonnement par l'intuition - aussi valable soit-il - peut tendre vers le personnel et l'opacité subjective. (Victor Kal, Philosophe, 1988 « On Intuition and Discursive Reasoning in Aristotle »Aristote (384-322 av. J.-C. ) Le raisonnement est l'action ou la faculté de raisonner, l'exercice de la pensée et la manière dont elle s'exerce. Il se traduit par la capacité d'analyser la réalité et de la comprendre, de percevoir les relations entre les êtres ou les objets. Image: Istock.com Refs:«On Intuition and Discursive Reasoning in Aristotle” 1988 By philosopher, Victor Kal Aristotle. On Memory. 450a 15–16. ; Aristotle. History of Animals. I.1.488b.25–26. ; Donald, Merlin. A Mind So Rare. pp. 140– 141. ; Jeffrey, Richard (1991). Formal logic: its scope and limits (3rd ed.). New York: McGraw-Hill. p. 1. Jsader 2025  Partie 1 Le raisonnement clinique Une jeune femme de 31 ans, aux antécédents latents d'asthme et sous contraceptifs oraux, s'est présentée chez son médecin traitant en se plaignant depuis trois jours d'une douleur à la cuisse droite, d'un gonflement et de stries rouges sur la peau. Lors de l'examen médical, ses ganglions lymphatiques inguinaux droits (situés dans la région de l'aine) étaient hypertrophiés. À la suite de cet examen, le médecin lui a prescrit des antibiotiques. Trois jours plus tard, elle est revenue se plaindre d'un nouvel essoufflement, d'une douleur thoracique et d'une accélération du rythme cardiaque. La patiente présentait une diminution des bruits respiratoires. Son médecin pense qu'il s'agit d'une crise d'asthme et lui conseille de continuer à prendre des antibiotiques et des médicaments contre l'asthme. Plus tard dans la journée, le personnel d'urgence a été appelé au domicile de la patiente après qu'elle soit tombée. Elle a été transportée dans un service d'urgence local où elle a rapidement décompensé et est décédée. Jsader 2025 L'autopsie a révélé une thrombose veineuse profonde au niveau de la jambe (TVP) qui n’ayant pas été traité a mené à une embolie pulmonaire (EP) Que s'est-il passé ? Pourquoi cela s'est-il produit ? Aurait-il pu être évité ? Quel a été le processus de raisonnement clinique qui a conduit à cette erreur de diagnostic ? Sader J 2023  Le raisonnement clinique Les processus de pensée et de prise de décision qui permettent au clinicien de prendre des actions appropriées dans un contexte de résolution de problèmes Ref: Nendaz, Mathieu & Charlin, Bernard & LeBlanc, Vicki & Bordage, Georges. (2005). Le raisonnement clinique: données issues de la recherche et implications pour l’enseignement.  Information initiale du patient dans son contexte (difficulté respiratoire) FACTEURS COGNITIFS OU EXTERNES PROCESSUS ANALYTIQUE PROCESSUS NON ANALYTIQUE Représentation du problème Reconnaissance immédiate du tableau clinique Génération d’hypothèses Interprétation des données Vérification d’hypothèses Récolte de données supplémentaires Hypothèse de travail- décisions de prise en charge Refs: Adapté de Nendaz et al. Ped Med 2005;6:235–54. Nendaz et al. J Gen Intern Med. 2006;21(12):1302–5. Jsader 2025 Système 2. Processus analytique (hypothético-déductif) Elstein 1978 Illustration of the analytical process Jeune femme ayant des antécédents latents d'asthme, Représentation du problème ganglions lymphatiques inguinaux hypertrophiés et se plaignant de difficultés respiratoires......... Génération d’hypothèses Infection bactérienne? Asthme ? Infection Mais ? S'agit-il d'un caillot de Interprétation des données virale ? Problèmes sang ? Bronchopneumopathie cardiaques ? chronique obstructive(BPCO) ? C'est la première fois que le patient se plaint d'une douleur à la cuisse droite et d'un gonflement... Asthme pendant Vérification d’hypothèses l'enfance le plus souvent Nouveaux contraceptifs oraux au cours des derniers mois Récolte de données...L'échographie révèle la présence d'un caillot de sang dans la supplémentaires jambe Un scanner thoracique montre une embolie pulmonaire, la patiente est anti- coagulé et envoyé à l'hôpital. Hypothèse de travail- décisions de prise en charge Refs: Adapté de Nendaz et al. Ped Med 2005;6:235–54. Nendaz et al. J Gen Intern Med. 2006;21(12):1302–5. Jsader 2025  Cours interactif Si vous n’avez pas de téléphone ou internet, regarder avec vos voisins et répondez ensemble 6488 6685 Sader J 2025 https://www.menti.com/alvqm6rtz7qt  Qu’est-ce que cette image représente ? Système 1. Processus non analytique (intuitif) Sader J 2025 Peintre: Oleg Shouplyak  Combien de visages voyez-vous ? Système 1. Processus non analytique (intuitif) Sader J 2025 Peintre: Oleg Shouplyak  Et ceux-là ? Peintre: Oleg Shouplyak Système 2. Processus analytique (hypothético-déductif) Elstein 1978 Sader J 2025  Et celui-ci ? Peintre: Oleg Shouplyak Système 2. Processus analytique (hypothético-déductif) Elstein 1978 Sader J 2024  Biais d’ancrage Centrer l'attention sur un symptôme, un signe, un élément d'information ou un diagnostic en particulier au début du processus du diagnostic sans apporter de corrections en fonction d'autres possibilités - soit en manquant d'en tenir compte ou en les ignorant. Astuces : Le diagnostic d'infection est posé car le médecin Recueillir suffisamment d'information. concentre son attention sur l'hypertrophie du ganglion Établir un diagnostic différentiel. lymphatique inguinal du patient et moins sur le Envisager la pire éventualité. gonflement, la rougeur et la douleur de la cuisse du Réévaluer le diagnostic si : de nouveaux signes ou patient et sur les facteurs de risque de symptômes apparaissent; L'évolution naturelle de la maladie présumée thromboembolie (contraception). n'est pas observée chez le patient sans traitement et son état ne s'améliore pas; L'état du patient ne s'améliore pas tel que prévu Sader J 2025  Un exemple de configuration caractéristique de signes et symptômes: l’eczéma Les éléments clés sont: L'eczéma est une dermatose prurigineuse caractérisée par une inflammation non contagieuse de la peau qui s'accompagne de : rougeurs ; fines vésicules ; squames, c'est-à-dire de fines lamelles de peau qui se détachent de l'épiderme ; démangeaisons. Système 1. Processus non analytique (intuitif) Sader J 2025  Processus immédiat, non analytique Mémorisation d’exemples concrets Sader J 2025 Ref: Norman GR. Med Ed 2007; 41:1140-5 Sader J 2025  Quel est le meilleur processus ? L’utilisation des 2 processus conjoints est plus efficace pour faire un diagnostic ou reconnaître un tableau clinique ! 1. Première impression à valoriser (approche non analytique) 2. Impression à conforter par une analyse plus systématique (approche analytique) Ref: Norman G et al. Cognit instruct 2000;17;433-48; Ark TK et al. Acad Med 2006;81:405-9; Ark TK et al. Med Educ 2007;41:281-7 Le raisonnement est un processus dynamique! La représentation du problème peut évoluer selon les informations à disposition Sader J 2025  Partie 2 Les obstacles au raisonnement et à la décision  Facteurs influençant les potentielles difficultés de raisonnement clinique Soignant Confiance en soi Connaissances Expérience Environnement Autoréflexivité Patient Biais cognitifs, Encadrement émotions Complexité Conditions de clinique travail Complexité Surcharge, stress relationnelle Ref: Durning S, Artino AR, Pangaro L, van der Vleuten CPM, Schuwirth L. Context and clinical reasoning: understanding the perspective of the expert’s voice. Med Educ. 2011;45:927-38. Sader J 2025  Facteurs environnement Encadrement « On détient tous une pièce du puzzle Conditions de travail parfois la même parfois complémentaire, Surcharge, stress c’est en partageant et en ayant un Equipes raisonnement collaboratif qu’on peut avoir Mauvaise communication l’image en entier » (Sader et al, 2022) entre paires Durning et al. Acad Med. 2013;88:442–448 Sader J, Notari SC, Coen M, Ritz C, Bajwa N, Nendaz M, Audétat M-C. Métaphores : une porte d’entrée pour accéder à la richesse du raisonnement clinique des médecins généralistes. Pédagogie Médicale, 2022:23;17-26 Sader J 2025 Heuristiques ou raccourci de l’esprit Les heuristiques sont des raccourcis mentaux que nous utilisons pour simplifier la solution de problèmes cognitifs complexes. Ainsi, la différence entre heuristique et biais cognitif tient au fait que le biais cognitif est le résultat, la distorsion de raisonnement en elle-même, alors que l'heuristique est la mécanique qui rend la distorsion et le biais possibles. Sader J 2025 Biais cognitifs Un biais cognitif est une distorsion dans le traitement cognitif d'une information. Le terme biais fait référence à une déviation systématique de la pensée logique et rationnelle par rapport à la réalité Les biais cognitifs nous conduisent à accorder des importances différentes à des faits de même nature. Ces biais cognitifs peuvent être repérés lorsque des paradoxes ou des erreurs apparaissent dans un raisonnement ou un jugement  Vignette 2 Une femme de 28 ans qui prend des contraceptifs oraux se présente avec une douleur au mollet après avoir fait une chute au travail. Son généraliste pose le diagnostic de foulure du muscle du mollet. La patiente décède deux jours plus tard d'une embolie pulmonaire massive. Que s’est-t-il passé ? Qu’est-ce qui aurait pu prévenir cette erreur ? Sader J 2024  Biais de disponibilité ou s'éloigner du concept du zèbre Si c'est rare, il ne peut pas s'agir de cela – le fait de s'éloigner d'un diagnostic rare. Une femme de 28 ans qui prend des contraceptifs oraux se présente avec une douleur au mollet après avoir fait une chute au travail. Bien que la foulure d'un muscle à la suite d'une blessure soit un diagnostic plus courant, dans ce cas, c'est un diagnostic de thrombophlébite profonde (TPP) qui aurait dû être posé. Astuces : Les étudiants en médecine se font dire : « Lorsque vous entendez un bruit de sabots, pensez à un cheval et non à un zèbre », ce qui s'avère habituellement un conseil judicieux. Or, lorsque vous envisagez le pire des diagnostics et que vous le confirmez ou l'excluez, les chances de poser un diagnostic erroné sont réduites. Ref: Association canadienne de protection médicale Sader J 2024 Essai contrôlé randomisé multicentrique dans certaines parties de la Suisse D'avril 2022 à décembre 2023 avec des résidents en médecine (années 1 à 6) en médecine interne, anesthésiologie, urgences, réadaptation, soins familiaux et primaires, etc. Total médecins internes = 127 Fribourg: UNIFR Vaud: GHOL Nyon Geneva HUG Valais HRC Homme Femme Préfère ne pas dire n= 55 n= 71 n=1 Image: Istock.com 30  Serious games (jeux sérieux) Les jeux sérieux se distinguent des jeux vidéo classiques par le fait que leur objectif premier n'est pas le divertissement, mais l'apprentissage efficace. Les jeux sérieux se situent à l'intersection de l'apprentissage, des jeux et de la simulation (Richardson, 2008). Baur, M., Farca, G. (2022). Die ökologische Utopie als Persuasive Game. Das Spiel Solare (2021) als didaktisches Beispiel im Hochschulunterricht. In: Jsader 2025 Hooffacker, G., Bigl, B. (eds) Science MashUp: XR – Gesellschaft – Utopien. Springer VS, Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-35531-9_10  - 12% -23%. -26%. - 37% 32 Intégration des valeurs du patient-es… Représentations du patient face à maladie « J’ai un oncle qui a eu une attaque cérébrale, il faut tout faire pour éviter que je risque une paralysie qui pour moi, est pire que de mourir… » « Un ami a saigné du nez sous traitement anticoagulant: c’est donc un traitement dangereux que je n’aimerais pas… » Personnalité et attitude face aux risques « J’aime mieux prendre le risque d’une attaque que d’avoir la contrainte de contrôler régulièrement l’effet de l’anticoagulation » → Préférences du patient à inclure dans la démarche Sader J 2024  Apprendre à gérer l’incertitude… Les enjeux ne résident pas dans la diminution de l’incertitude, mais dans la capacité de prendre conscience de ces « zones grises » et de leur impact, de les accepter et de développer la tolérance à l’incertitude Importance de la supervision et de l’équipe ! Culture de l’erreur… - La plupart des gens seront victimes d'une erreur de diagnostic au cours de leur vie (Singh & Meyer & Thomas, 2014) ; (OMS, 2023) - Créer une culture de l'erreur signifie créer un environnement dans lequel les erreurs sont valorisées et encouragées comme une partie nécessaire du processus d'apprentissage, ce qui peut aider les apprenants à considérer les erreurs et l'apprentissage de manière plus positive (Lyckholm, 2001). «Good-Nature and Good-Sense must ever join; To err is Humane; to Forgive, Divine.» Alexander Pop, An Essay on Criticism, Part II, 1711 L’erreur est humaine et même humaniste… “Le problème ne sont pas les “mauvaises” personnes, le problème est que le système doit être plus sécurisé...” Ref: IOM (2000). To Err is Human: Building a Safer Health System  Merci pour votre attention ! Si vous avez des questions: [email protected] Dre Julia Sader, PhD Image: Istock.com Psychologue FSP Affiliations: UDREM : Unité de développement et de recherche en éducation médicale HUG : Hôpitaux Universitaire de Genève – ETP – education thérapeutique du patient