La Santé Et Ses Déterminants (PDF)

LA SANTÉ ET SES DÉTERMINANTS MIEUX COMPRENDRE POUR MIEUX AGIR LA SANTÉ ET SES DÉTERMINANTS MIEUX COMPRENDRE POUR MIEUX AGIR Le présent document est une synthèse du Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants : Résultat d’une réflexion commune, élaboré à l’initiative du comité de pilotage d...

LA SANTÉ ET SES DÉTERMINANTS MIEUX COMPRENDRE POUR MIEUX AGIR LA SANTÉ ET SES DÉTERMINANTS MIEUX COMPRENDRE POUR MIEUX AGIR Le présent document est une synthèse du Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants : Résultat d’une réflexion commune, élaboré à l’initiative du comité de pilotage du Projet d’implantation du cadre d’orientation en surveillance et publié en 2010. Ce comité était sous la responsabilité de la Direction de la surveillance de l’état de santé, laquelle relève de la Direction générale de la santé publique du ministère de la Santé et des Services sociaux. Le document initial et la synthèse résultent d’une démarche de réflexion qui a réuni de nombreux collaborateurs représentant cette même direction générale, l’Institut national de santé publique du Québec, les tables de concertation nationale en santé publique ainsi que les directions de santé publique des agences de la santé et des services sociaux. L’adoption, en 2006, du Cadre d’orientation pour le développement et l’évolution de la fonction de surveillance au Québec a permis d’enclencher un ensemble d’actions relatives aux orientations et aux objectifs qui y sont énoncés. C’est dans ce contexte qu’une réflexion collective devait amener des acteurs de tous les domaines d’intervention en santé publique à concevoir un cadre conceptuel commun. Le modèle états-unien du National Center for Health Statistics a servi de base de discussion, tout comme lors de l’élaboration du Plan commun de surveillance de l’état de santé de la population et de ses déterminants 2004-2007. Une vue d’ensemble aussi exhaustive de la santé et de ses déterminants avait initialement pour objectifs d’orienter l’évolution de la fonction de surveillance et d’influencer l’action en faveur de la santé. En effet, un tel cadre contribue à multiplier les sources de données, à soutenir la diversification des analyses, à étendre l’interprétation des résultats et, conséquemment, à influencer un éventail d’actions le plus large possible. DIRECTION ÉDITION Roseline Lambert Lyne Jobin Équipe politiques publiques, Institut national La Direction des communications du Directrice de la planification, de l’évaluation de santé publique du Québec ministère de la Santé et des Services sociaux et du développement en santé publique et directrice de la surveillance de l’état Pascale Leclerc Le présent document a été édité en quantité de santé, ministère de la Santé et des Bureau de surveillance épidémiologique, limitée et n’est maintenant disponible qu’en Services sociaux Direction de santé publique, Agence de version électronique à l’adresse : la santé et des services sociaux de Montréal www.msss.gouv.qc.ca section Documentation, rubrique Publications. COORDINATION ET Carole Morissette CONTRIBUTION À LA RÉDACTION Équipe infections transmissibles sexuellement Le genre masculin utilisé dans ce document et par le sang, Direction de santé publique, Marjolaine Pigeon désigne aussi bien les femmes que les Agence de la santé et des services sociaux Direction de la planification, de l’évaluation hommes. de Montréal et du développement en santé publique, ministère de la Santé et des Services sociaux Marie-Rose Sénéchal Dépôt légal Direction de la planification, de l’évaluation Bibliothèque et Archives nationales et du développement en santé publique, du Québec, 2012 RÉDACTION ministère de la Santé et des Services sociaux Bibliothèque et Archives Canada, 2012 Hervé Anctil Consultant André Simpson ISBN : 978-2-550-63956-5 (version imprimée) Équipe études et analyses de l’état de santé ISBN : 978-2-550-63957-2 (version PDF) de la population, Institut national de santé COLLABORATION publique du Québec Tous droits réservés pour tous pays. La reproduction, Lucie Bédard par quelque procédé que ce soit, la traduction Bureau de surveillance épidémiologique, Le réseau des répondants ministériels pour ou la diffusion de ce document, même partielles, Direction de santé publique, Agence de l’application de l’article 54 de la Loi sur la sont interdites sans l’autorisation préalable des la santé et des services sociaux de Montréal santé publique, particulièrement : Publications du Québec. Cependant, la reproduction de ce document ou son utilisation à des fins Kristina Maud Bergeron Marlène Cadorette personnelles, d’étude privée ou de recherche Équipe politiques publiques, Institut national Ministère de la Famille et des Aînés scientifique, mais non commerciales, sont permises de santé publique du Québec à condition d’en mentionner la source. France Gagnon © Gouvernement du Québec, 2012 Caroline Druet Ministère de l’Immigration et des Direction de la planification, de l’évaluation Communautés culturelles et du développement en santé publique, ministère de la Santé et des Services sociaux Sylvie Régimbald Ministère des Affaires municipales, Lise Dunnigan des Régions et de l’Occupation du territoire Direction de la surveillance de l’état de santé, ministère de la Santé et des Services sociaux SECRÉTARIAT Hélène Piché Jean-Clet Gosselin Direction de la surveillance de l’état de santé, ministère de la Santé et des Services sociaux TABLE DES MATIÈRES Introduction  4 Qu’est-ce qui détermine la santé ?  6 Premier champ : Les caractéristiques individuelles  8 Deuxième champ : Les milieux de vie  9 Troisième champ : Les systèmes  11 Quatrième champ : Le contexte global  12 Tous les déterminants ont-ils le même poids ?  14 Quelques exemples d’application de la carte de la santé et de ses déterminants  15 Une image nette, un but commun !  17 Pour en savoir davantage  18 Annexe : Champs et catégories de la carte de la santé et de ses déterminants et exemples s’y rapportant  20 La santé et ses déterminants | Mieux comprendre pour mieux agir 3  INTRODUCTION Qu’est-ce qui fait qu’une population est en meilleure Pourquoi l’engagement de ces acteurs est-il important ? santé qu’une autre ? Au-delà de la taille de l’enjeu et de la noblesse de l’objectif, les efforts consacrés à l’amélioration de la Certains avancent que plus une société investit dans santé de la population s’avèrent un investissement pour les services de santé, meilleure est la santé de sa popu- tous les secteurs d’activité : une population en bonne lation. En d’autres mots : plus une population a accès santé constitue la base d’une société dynamique au sein aux traitements de pointe, plus sa santé s’en trouve de laquelle tous les individus peuvent exploiter leur plein améliorée. Cette idée est très répandue. potentiel et contribuer au développement collectif. Pourtant, les progrès de la science révèlent, hors Le présent document de référence s’adresse à tous de tout doute, que la santé dépend de plusieurs ceux qui peuvent apporter leur pierre à l’édifice de la facteurs. Pour que l’action s’avère efficace, la lutte santé et il vient soutenir leur action. Les déterminants contre la maladie ne saurait donc suffire, bien qu’elle de la santé sont réunis ici dans un schéma appelé carte soit essentielle. En effet, si l’intervention se limitait de la santé et de ses déterminants (voir à la p. 7). Il s’agit au traitement des maladies, le combat serait perdu d’un schéma simple, conçu comme un aide-mémoire d’avance puisque rien n’empêcherait le développement auquel il est facile de se référer. de problèmes de santé chez des personnes jusqu’alors bien portantes. Il faut aussi intervenir en amont des La carte de la santé et de ses déterminants ne fournit problèmes, en ciblant l’ensemble des déterminants pas de mode d’emploi pour améliorer la santé de la qui influencent, positivement ou négativement, la santé population. Elle regroupe plutôt les divers déterminants de la population ou de groupes particuliers au sein de à prendre en compte. La liste est imposante, la celle-ci. santé étant un domaine complexe qui a de multiples ramifications. L’élu, l’administrateur, le gestionnaire, La diversité des déterminants de la santé laisse le professionnel, l’intervenant, le citoyen, chacun aura présager que la tâche déborde largement le champ des à choisir les déterminants qui sont pertinents au regard services de santé. À l’évidence, il s’agit plutôt d’une de son secteur d’activité, de son projet ou de son inter- action qui repose sur l’engagement de plusieurs vention. Il sera ainsi en mesure de mieux tenir compte acteurs : les élus, les administrateurs, les gestionnaires, des effets de ses actions sur la santé de la population. les professionnels et les intervenants qui travaillent Ce faisant, l’amélioration de la santé deviendra dans différents secteurs d’activité ainsi que les citoyens un objectif partagé plus largement par tous ceux qui sensibilisés à la question. peuvent y contribuer, chacun à sa manière et ensemble. C’est là une première garantie de succès. 4 Ce qu’il faut savoir Sur la santé Sur la mesure de l’état de santé de la population Qu’est-ce que la santé ? Au Québec, il est d’usage de Plusieurs dimensions de l’état de santé de la population considérer la santé dans une perspective dynamique peuvent être prises en considération, selon l’optique plutôt que statique. Selon cette vision, la santé résulte que l’on privilégie. d’une interaction constante entre l’individu et son L’état de santé global fournit une vue d’ensemble, milieu. Elle n’est plus considérée uniquement comme obtenue à partir d’indicateurs globaux comme la l’absence de maladie, mais comme une ressource de la mortalité générale, l’espérance de vie, l’espérance de vie quotidienne. Précisément, la santé est définie vie sans incapacité ainsi que la perception de l’état comme « la capacité physique, psychique et sociale de santé, physique et mentale. des personnes d’agir dans leur milieu et d’accomplir les rôles qu’elles entendent assumer d’une manière L’état de santé physique est mesuré à l’aide de acceptable pour elles-mêmes et pour les groupes données relatives aux maladies et aux traumatismes dont elles font partie1 ». qui affectent tous les systèmes du corps humain – respiratoire, digestif, nerveux, reproducteur, etc. Sur les déterminants de la santé On peut aussi prendre en compte des événements survenant à l’échelle d’une population, comme Il s’agit de facteurs individuels, sociaux, économiques les épidémies. et environnementaux que l’on peut associer à un problème de santé particulier ou encore à un état L’état de santé mentale et psychosociale est évalué de santé global. à l’aide de données sur la santé mentale dans ses composantes positives (par exemple, la satisfaction à Les déterminants ne sont pas toujours des causes l’égard de la vie) ou négatives (les idées suicidaires et directes. Une illustration simple permet d’établir la les troubles mentaux, notamment), sur les problèmes distinction. Le fait de vivre en milieu défavorisé, par d’adaptation sociale – incluant les différentes formes exemple, constitue un important déterminant de la de violence, de négligence et d’abus –, sur l’intégration santé, c’est là un fait reconnu. Toutefois, on ne saurait sociale et sur le développement de l’enfant. considérer la pauvreté comme la cause systématique d’un piètre état de santé. Il faudrait alors conclure que La mesure de l’état de santé de la population ne toutes les personnes défavorisées sont en mauvaise se limite pas à la somme des données de santé santé, ce qui n’est pas le cas. D’autres déterminants individuelles; elle implique aussi une analyse des écarts interviennent selon les circonstances, soit pour amoin- de santé au sein d’une population, entre les groupes drir l’effet de la pauvreté, soit pour le décupler. Ainsi, le qui la composent. Cette information est essentielle manque de ressources, économiques et sociales, pour mieux cibler les actions. accroît le risque d’être en mauvaise santé. 1. Q UÉBEC, Loi sur les services de santé et les services sociaux : L.R.Q., chapitre S-4.2, à jour au 1er novembre, article 1, [En ligne], 2011, [ http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&file=/S_4_2/S4_2.html ]. La santé et ses déterminants | Mieux comprendre pour mieux agir 5  QU’EST-CE QUI DÉTERMINE LA SANTÉ ? Les composantes de la carte de la santé et de ses déterminants La carte de la santé et de ses déterminants comprend Tous les déterminants de la santé se retrouvent dans quatre champs déployés en cercles concentriques l’un ou l’autre de ces champs. Chacun d’eux est décrit autour de l’élément central, auquel ils contribuent : ci-après, avec les principales catégories de détermi- l’état de santé de la population (voir le schéma à la page nants qu’il regroupe. La ligne pointillée qui les sépare suivante). Ces quatre champs sont : illustre les influences que les déterminants ont les uns sur les autres. On trouvera également en annexe une les caractéristiques individuelles; liste détaillée d’éléments pouvant être inclus, à titre les milieux de vie; d’exemples, dans chaque catégorie de déterminants. les systèmes; Enfin, précisons que l’analyse des déterminants de le contexte global. la santé doit se situer dans le temps, puisque les déter- minants changent, et dans l’espace, puisque l’importance relative d’un déterminant peut varier d’un lieu à un autre. 6 Carte de la santé et de ses déterminants CONTEXTE GLOBAL Te m ps SYSTÈMES Contexte politique MILIEUX DE VIE Systèmes et législatif d’éducation et de services Milieu de garde à CARACTÉRISTIQUES Contexte familial l’enfance INDIVIDUELLES économique Milieu Caractéristiques Système biologiques et de garde Contexte de santé et génétiques ÉTAT DE SANTÉ et scolaire démographique de services DE LA POPULATION sociaux Compétences Santé globale Milieu personnelles Contexte de travail et sociales Aménagement Santé physique social et du territoire culturel Santé mentale Milieux Habitudes de vie et psychosociale d’hébergement et comportements Soutien Contexte à l’emploi et scientifique et solidarité Caractéristiques Communauté technologique sociale socioéconomiques locale et voisinage Autres systèmes Environnement et programmes naturel et écosystèmes ce s pa E La santé et ses déterminants | Mieux comprendre pour mieux agir 7  Premier champ LES CARACTÉRISTIQUES INDIVIDUELLES Le champ des caractéristiques individuelles comprend Les habitudes de vie et les comportements influencent quatre catégories : les caractéristiques biologiques et également l’état de santé de la population. Ils renvoient génétiques, les compétences personnelles et sociales, à une façon d’être et à des façons de faire dans le cadre les habitudes de vie et les comportements et, enfin, les de diverses activités de la vie courante, notamment : caractéristiques socioéconomiques. l’alimentation, l’activité physique, la consommation de tabac, d’alcool et de drogues, les pratiques sexuelles, À la base, chaque individu a des caractéristiques l’hygiène et les soins, les comportements liés à la biolo­giques et génétiques particulières, telles que sécurité – que ce soit au travail, dans les transports ou l’âge, le sexe, l’origine ethnique ainsi que certaines dans les loisirs (l’utilisation d’équipement de sécurité prédispositions biologiques ou génétiques. au travail, la prudence dans la conduite des véhicules Non seulement chaque individu est-il unique sur le ou encore le port du casque à vélo) – et les divers gestes plan biologique, mais il a une histoire unique. Au fil du qui favorisent un environnement sain (utilisation du temps, il acquiert et développe des compétences transport en commun, recyclage, etc.). personnelles et sociales, à savoir un ensemble de Enfin, les caractéristiques socioéconomiques ressources (connaissances, compétences et attitudes) recouvrent des déterminants comme la scolarité, qui lui permettent de faire face aux défis de la vie l’occupation (le fait de travailler ou non), le type quotidienne. Celles-ci englobent les habiletés physi- d’emploi et le revenu. Ces facteurs constituent la base ques, cognitives, affectives et sociales, et incluent, de ce que l’on appelle le statut socioéconomique des par exemple, les habiletés de communication, la individus. Ils ont une très grande influence sur l’état de capacité de gérer ses émotions, de résoudre des santé de la population, soit par leurs effets directs, soit problèmes ou de faire face aux situations difficiles ainsi par leurs effets sur de nombreux déterminants tels que que les habiletés à coopérer et à établir des relations les comportements individuels et les milieux de vie. sociales de qualité. L’appartenance à un groupe social, linguistique ou ethnoculturel peut aussi être associée à des écarts de santé notables (par exemple, l’appartenance à une communauté autochtone). 8 Deuxième champ LES MILIEUX DE VIE Les individus interagissent quotidiennement, appren- Le milieu de garde et le milieu scolaire ont une nent, travaillent et vivent dans divers lieux : d’abord influence déterminante tant sur la santé des enfants et à la maison, puis à l’école, au bureau ou à l’usine, puis des jeunes que sur les divers aspects de leur dévelop- encore dans le quartier, le village ou la ville. Ils entre- pement. Plusieurs éléments sont incontournables tiennent des relations sociales au sein de ces milieux quand on veut apprécier avec justesse les effets de ces et y sont exposés à des conditions matérielles et milieux de vie sur la santé : les conditions matérielles socioéconomiques particulières. Tous ces environne- (la salubrité et la sécurité des lieux, par exemple), la ments, qui constituent le deuxième champ de la carte qualité du climat et des relations entre les jeunes, de la santé et de ses déterminants, exercent donc les familles et le personnel, l’ensemble des services une influence sur eux : ils favorisent ou entravent leur éducatifs, des services préventifs et des activités développement ainsi que leur capacité d’agir et parascolaires qui sont offerts et, enfin, le mode de d’accomplir les rôles qu’ils entendent assumer. gouvernance et la part qu’y prennent les élèves ainsi que leur famille. Le milieu familial joue un rôle central dans le déve- loppement physique, cognitif, affectif et social des La plupart des individus continuent tout au long de enfants. Son influence se fera sentir sur les compé- leur vie de développer leurs connaissances et leurs tences, les comportements et l’état de santé des habiletés, notamment, au sein de leur milieu de travail. individus à tous les âges de la vie. Le milieu familial doit Ce milieu est constitué d’éléments physiques qui être considéré sous plusieurs aspects, pour que l’on peuvent être sains (l’air de qualité et la sécurité des puisse bien cerner son importance au regard de la équipements, par exemple) ou, à l’inverse, dangereux santé : son aspect social (la composition de la famille pour la santé (contaminants, bruit, etc.). Aussi, il est et ses transformations, la qualité des rapports entre important de prendre en considération les facteurs ses membres et les pratiques éducatives des parents), psychosociaux et les conditions de travail qui peuvent son aspect matériel (les caractéristiques du logement, être favorables ou nuisibles à la santé : degré de soutien par exemple) et son aspect socioéconomique (les social dont dispose le travailleur, degré de contrôle que ressources financières dont disposent les individus ce dernier exerce sur son travail, précarité de son qui en font partie, notamment). emploi, etc. La santé et ses déterminants | Mieux comprendre pour mieux agir 9  Les milieux d’hébergement accueillent des personnes C’est dans le milieu de proximité d’une communauté vulnérables de tout âge qui ont des incapacités ou qui que la cohésion sociale et les réseaux communautaires vivent des difficultés, passagères ou permanentes. se créent. La gouvernance locale et la place que l’on fait Dans ces milieux substituts, divers aspects doivent être aux citoyens constituent des facteurs importants pris en compte : les conditions matérielles et sociales, influençant la capacité d’une communauté à résoudre la nature et la qualité des services et des ressources qui ses problèmes et à favoriser la santé de ses membres. sont offerts ainsi que le type de gouvernance. Tous ces éléments contribueront au bien-être des personnes hébergées et, le cas échéant, favoriseront leur réta- blissement ou leur réinsertion sociale. Les individus évoluent quotidiennement au sein d’une communauté locale et d’un voisinage. Ce milieu de proximité comprend deux sous-ensembles. Il y a d’abord le pâté de maisons autour du domicile, soit la zone qu’une personne fréquente le plus souvent. Plus petite que le quartier, elle est plus propice au développement de liens affectifs et sociaux. Elle peut par ailleurs être plus ou moins sécuritaire, salubre ou favorable à la pratique de l’activité physique. Au-delà de ce premier ensemble se trouve une zone un peu plus étendue, comprenant les endroits que la personne fréquente pour se rendre à l’école ou au travail, pour s’adonner à ses loisirs ou pour utiliser des services communautaires et commerciaux (banque, épicerie, pharmacie, etc.). La communauté peut être définie plus largement encore comme un système social structuré de personnes vivant à l’intérieur d’un espace géogra- phique donné (village, ville, quartier ou arrondissement). 10 Troisième champ LES SYSTÈMES Le troisième champ de la carte de la santé et de destinés à des groupes particuliers : les personnes ses déterminants couvre les principaux systèmes admi- âgées en perte d’autonomie, celles qui ont des incapa- nistrés par l’État et ses partenaires : les systèmes cités, les jeunes en difficulté et les personnes aux prises d’éducation et de services de garde à l’enfance, le avec des problèmes de santé physique, de santé système de santé et de services sociaux, l’aménage- mentale ou de dépendance. ment du territoire, les programmes de soutien à l’emploi L’aménagement du territoire renvoie aux modifica- et de solidarité sociale ainsi que les autres systèmes tions de l’environnement naturel effectuées pour et programmes. soutenir l’implantation d’une communauté ou générées Ces systèmes découlent du cadre politique et des par l’activité humaine. Il inclut, par exemple, les règles valeurs d’une société; ils varient donc d’un État à l’autre. sur l’habitation, les routes, les infrastructures de Chacun d’eux agit sur la qualité de vie des citoyens. télécommunication, les lieux de travail et les écoles. L’aménagement du territoire est une composante Ces systèmes regroupent l’ensemble des organisations majeure de l’environnement physique. Il prend des nationales, régionales et locales ainsi que les ressources formes différentes en milieu rural et en milieu urbain, humaines, matérielles et financières nécessaires pour parce que les besoins et les problèmes y sont offrir des services à la population ou veiller à l’applica- différents : les pratiques d’agriculture intensive, tion des lois et des règlements, notamment. Ils se l’étalement urbain, la cohabitation des usages résiden- distinguent, entre autres, par des règles de pratique et tiels, commerciaux et industriels ou encore la place des modes d’organisation et de financement particu- donnée aux espaces publics et communautaires. liers. Leurs grandes orientations sont habituellement définies au palier central, bien que certains systèmes Le soutien à l’emploi et la solidarité sociale incluent puissent comporter plusieurs niveaux de gouvernance les différents programmes et services qui ont pour but (régional et local, par exemple). d’aider les individus à s’intégrer au marché du travail et à disposer des revenus suffisants pour assurer leur Les systèmes d’éducation et de services de garde bien-être. On y trouve, par exemple, les services d’aide à l’enfance offrent des services à l’ensemble de la à l’emploi et de soutien aux travailleurs licenciés, le population. Ils incluent tous les ordres d’enseignement, régime d’assurance parentale, l’aide de dernier recours du primaire à l’université, et tous les types de services ainsi que les autres mesures de lutte contre la pauvreté de garde à l’enfance, subventionnés ou non. et l’exclusion sociale. Le système de santé et de services sociaux vise Enfin, d’autres systèmes et programmes ont également à assurer l’accessibilité, la continuité et la qualité des des effets importants sur la santé de la population, tels services, dans tous les secteurs : public, privé et com- que les services de sécurité publique, certains services munautaire. Il regroupe autant les services qui municipaux – comme le contrôle et la gestion de l’eau s’adressent à l’ensemble de la population (santé potable – ou encore les programmes de salubrité des publique et services généraux) que ceux qui sont aliments et de santé animale. La santé et ses déterminants | Mieux comprendre pour mieux agir 11  Quatrième champ LE CONTEXTE GLOBAL Le contexte global, quatrième et dernier champ de la Le contexte économique fait référence aux institutions carte de la santé et de ses déterminants, est formé économiques, aux normes, aux valeurs et aux règles en d’un ensemble d’éléments macroscopiques qui influen- vigueur, au positionnement des différents acteurs dans cent fortement la vie en société. Ces éléments peuvent l’économie ainsi qu’aux activités de production, ultimement avoir des effets bénéfiques, comme un plus de distribution et de consommation. Il faut prendre grand bien-être, ou, au contraire, des effets nuisibles, en compte ici le degré et les modes d’intervention de tels que l’accroissement des inégalités ou la montée de l’État dans l’économie, les cycles de croissance l’intolérance. Les prendre en compte est utile pour et de décroissance de l’activité économique, la création apprécier leurs effets sur les autres déterminants de la et les pertes d’emplois, les effets de la mondialisation santé, qui touchent plus directement les individus. des marchés, mais également le coût des biens de consommation et les pratiques de commercialisation Le premier de ces éléments, le contexte politique qui viennent tous influencer les façons de vivre et le et législatif, est d’abord l’expression des normes et niveau de vie d’une société. des valeurs de la culture politique d’une société. Ces normes et ces valeurs se traduisent dans des institu- Le contexte démographique a trait aux particularités tions politiques qui correspondent à un modèle de d’une population comme la fécondité, la distribution gouvernance particulier, celui-ci se distinguant par un selon l’âge et le sexe ainsi que la diversité ethnique. degré de participation plus ou moins élevé des citoyens Il concerne aussi les mouvements de population tels aux processus de décision. Le contexte politique et que l’exode rural, la croissance des banlieues, l’embour- législatif inclut aussi les lois, les règlements, les traités geoisement ou l’appauvrissement de certains quartiers internationaux et tout autre instrument de mise en et l’immigration. œuvre des politiques publiques adoptées à différents Le contexte social et culturel renvoie, entre autres, paliers de gouvernement. aux normes et aux valeurs prédominantes dans une société, aux pratiques religieuses, aux écarts entre les groupes sociaux, à l’intensité de la collaboration ou de la compétition entre les membres de la collectivité ainsi qu’à des phénomènes comme le racisme ou le sexisme. Il inclut aussi les arts et les médias de masse. 12 Le contexte scientifique et technologique fait réfé- rence à l’avancement des connaissances scientifiques et technologiques, autant dans les sciences exactes (biologie, chimie, génie, etc.) que dans les sciences humaines et sociales (sociologie, psychologie, anthro- pologie, etc.). Il renvoie, par exemple, aux nouvelles technologies de l’information et des communications, aux pratiques d’intervention sociale prometteuses, aux nouveaux équipements et véhicules de transport ainsi qu’à l’innovation en génomique, en biotechnolo- gie et en nanotechnologie. L’environnement naturel et les écosystèmes assurent le maintien de la vie sur terre : régulation des gaz, du climat ou des eaux, pollinisation, etc. Ils fournissent la base de l’alimentation humaine par l’entremise des sols cultivables, des sources d’eau de consommation, des océans et de la biodiversité, entre autres. La dégra- dation de l’environnement se manifeste par diverses formes de pollution de l’air, de l’eau, du sol et des aliments. On trouve également dans l’environnement différents éléments pathogènes – qu’il s’agisse d’agents microbiens, de vecteurs biologiques ou de contami- nants chimiques – qui favorisent la transmission des maladies. Enfin, cette catégorie inclut les caractéristi- ques du territoire telles que l’étendue, la topographie et l’hydrographie. La santé et ses déterminants | Mieux comprendre pour mieux agir 13  TOUS LES DÉTERMINANTS ONT-ILS LE MÊME POIDS ? Le poids relatif de chaque déterminant dépend de l’aspect de l’état de santé analysé et du contexte particulier. Et si la nature des déterminants est bien connue, la diversité des relations entre ceux-ci l’est moins. Certaines sont toutefois bien étayées : par exemple, la relation entre l’éducation, la littératie et la santé ou, encore, l’importance du milieu familial pour l’acquisition de compétences personnelles et sociales chez l’enfant. La prise en compte de ces inter- relations est cruciale. Voilà pourquoi il s’avère essentiel de connaître l’étendue des déterminants si l’on veut susciter et soutenir l’action intersectorielle. La carte de la santé et de ses déterminants constitue un outil permettant d’établir de tels liens. 14 QUELQUES EXEMPLES D’APPLICATION DE LA CARTE DE LA SANTÉ ET DE SES DÉTERMINANTS Mieux comprendre : Le développement et le transfert des connaissances Le savoir est essentiel à l’action. Pour poser les bons à circonscrire leurs besoins communs et ainsi à favoriser gestes, il faut disposer de toutes les connaissances la concertation. Déjà, le mouvement est lancé. Plusieurs pertinentes, surtout lorsque l’on veut agir sur des projets de recherche, d’évaluation et de synthèse des problématiques multidimensionnelles comme la connaissances associent le ministère de la Santé et des création d’environnements favorables à l’adoption de Services sociaux, l’Institut national de santé publique saines habitudes de vie, la lutte contre la pauvreté et du Québec et, aux niveaux régional et local, les agences les inégalités sociales de santé ou encore la prévention et les centres de santé et de services sociaux à de et l’atténuation des effets des changements climati- nombreux partenaires intersectoriels. Dans la mesure ques sur la qualité de vie de la population. où elle encourage le dialogue interdisciplinaire, la carte de la santé et de ses déterminants pourra contribuer La carte de la santé et de ses déterminants s’avère un à l’émergence de nouveaux projets et, ultimement, outil de premier plan pour aider le milieu de la santé et favoriser de nouvelles actions fondées sur une des services sociaux ainsi que ses partenaires des meilleure connaissance des déterminants de la santé. différents secteurs à partager leurs connaissances, Mieux agir : L’évaluation d’impact sur la santé Comment évaluer les effets potentiels d’une politique La carte de la santé et de ses déterminants, parce publique sur la santé ? Le Guide pratique : Évaluation qu’elle offre une vue d’ensemble des facteurs influençant d’impact sur la santé lors de l’élaboration des projets de la santé, constitue un outil complémentaire au guide loi et règlement au Québec décrit précisément les étapes pratique sur l’évaluation d’impact sur la santé. Les à suivre pour effectuer cette analyse prospective. professionnels des ministères et des organismes publics pourront s’y référer quand ils auront à élaborer Ce guide a été élaboré par le ministère de la Santé et ou à analyser divers types de projets (lois, règlements, des Services sociaux à l’intention de ses partenaires stratégies, plans d’action, etc.). gouvernementaux afin de les soutenir dans l’application de l’article 54 de la Loi sur la santé publique. Cet article Bien qu’elle relève du palier central, l’évaluation d’impact institutionnalise l’évaluation d’impact sur la santé à sur la santé peut également soutenir la conception de l’échelle gouvernementale. Dorénavant, les ministères politiques et d’actions favorables à la santé aux niveaux et les organismes publics doivent consulter le ministre régional et local. Les intervenants du milieu municipal, de la Santé et des Services sociaux au moment de qui se situent au carrefour de plusieurs secteurs d’activité, concevoir des mesures qui sont prévues par les lois ou de même que tout autre acteur public, communautaire les règlements et qui pourraient avoir une incidence ou privé, sont invités à s’approprier les outils existants afin significative sur la santé de la population. de mieux tenir compte des effets que leurs actions pourraient avoir sur la santé de la population. La santé et ses déterminants | Mieux comprendre pour mieux agir 15  Un exemple concret : La lutte contre l’hépatite C L’hépatite C est une infection qui peut devenir Cette reconnaissance des multiples déterminants de chronique et évoluer vers des complications comme l’hépatite C viendra également soutenir l’action que la cirrhose, l’insuffisance hépatique ou le cancer du le réseau de la santé et des services sociaux mène foie. De plus, une co-infection par le virus de l’immu- conjointement avec un ensemble d’acteurs issus des nodéficience humaine (VIH) est souvent présente. milieux scolaire, municipal et de la sécurité publique. Il s’agit d’un problème de santé complexe qui affecte La prévention de l’usage de drogues effectuée en milieu particulièrement certains groupes de population plus scolaire, l’accès à du matériel d’injection stérile et à vulnérables, tels que les utilisateurs de drogues par des contenants de récupération dans divers milieux injection (UDI). L’hépatite C est plus répandue dans la comme les parcs ou les centres de détention, la diminu- région de Montréal que dans les autres régions du tion des phénomènes de judiciarisation et de répression Québec. En 2010, un taux de 33 cas déclarés pour à l’endroit des UDI ainsi que la plus grande inclusion 100 000 personnes y a été observé comparativement sociale de ces derniers ne constituent que quelques à 19 cas pour l’ensemble du Québec2. exemples d’actions intersectorielles qui pourront être envisagées ou consolidées. Souhaitant renforcer la surveillance de ce problème à l’échelle régionale, l’équipe de recherche et de surveillance en infections transmissibles sexuellement et par le sang de la Direction de santé publique de Montréal a cerné les principaux déterminants de l’hépatite C à l’aide de la carte de la santé et de ses déterminants. Les habitudes de vie et les comporte- ments associés à un risque plus élevé de transmission (consommation de drogues et partage du matériel d’injection, non-recours aux services de dépistage, etc.), les caractéristiques des milieux de vie des popu- lations touchées (quartiers fréquentés par des UDI, centres jeunesse, milieu carcéral, etc.) ainsi que l’influence des politiques et des systèmes publics (santé et services sociaux, éducation, services muni- cipaux et sécurité publique) ont tous été pris en compte dans l’analyse de la situation. Pour chacun de ces déterminants, les indicateurs existants ont été répertoriés et de nouveaux indicateurs susceptibles d’être définis avec divers partenaires intersectoriels ont été suggérés. 16 2. Les données sont tirées du Registre des maladies à déclaration obligatoire. UNE IMAGE NETTE, UN BUT COMMUN ! Le développement des connaissances a entraîné une C’est cette volonté qui a conduit à l’élaboration de la spécialisation toujours plus poussée des activités carte de la santé et de ses déterminants. C’est aussi humaines. De grands progrès ont ainsi pu être accom- l’idée que la santé est véritablement l’affaire de tous. plis. Dans le secteur de la santé et des services Voici un fait maintenant admis : les déterminants de sociaux, par exemple, les avancées scientifiques nous la santé se trouvent dans les divers secteurs de la vie ont permis de faire des pas de géants dans la compré­ en société. Tous les acteurs sociaux sont conviés à hension des causes des problèmes de santé, dans les participer à l’effort collectif, à la fois pour mieux façons de prévenir ceux-ci et dans les traitements à comprendre la portée des déterminants et pour être administrer. en mesure de mieux agir. Leur contribution est essen- tielle. Elle permettra d’édifier une société en bonne Le découpage toujours plus fin de la réalité comporte santé, une société riche de tous ses membres! toutefois un danger : celui de perdre de vue le portrait d’ensemble et l’objectif ultime des actions qui sont menées. C’est ainsi que l’on pourrait en arriver à se concentrer uniquement sur les services de santé, oubliant que l’état de santé de la population et des groupes qui la composent dépend aussi de plusieurs autres facteurs, tout aussi importants. Il est donc nécessaire d’obtenir une image plus juste, plus complète et plus nuancée de la réalité. La santé et ses déterminants | Mieux comprendre pour mieux agir 17  POUR EN SAVOIR DAVANTAGE COMMISSION DES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ. Combler le fossé en une génération : Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. Rapport final de la Commission des déterminants sociaux de la santé, Genève, Organisation mondiale de la santé, 2009, 246 p. DIRECTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE, MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX et INSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC. Plan commun de surveillance de l’état de santé de la population et de ses déterminants 2004-2007, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2005, 599 p. FRIEDMAN, Daniel J., Edward L. HUNTER et R. Gibson PARRISH. Shaping a Health Statistics Vision for the 21st Century. Final Report November 2002, s. l., Department of Health and Human Services Data Council, Centers for Disease Control and Prevention/National Center for Health Statistics et National Committee on Vital and Health Statistics, 2002, 84 p. GLOUBERMAN, Sholom, et John MILLAR. « Evolution of the determinants of health, health policy, and health information systems in Canada », American Journal of Public Health, vol. 93, no 3, mars 2003, p. 388-392. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants : Résultat d’une réflexion commune, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2010, 35 p. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Cadre d’orientation pour le développement et l’évolution de la fonction de surveillance au Québec, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2007, 51 p. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Guide pratique : Évaluation d’impact sur la santé lors de l’élaboration des projets de loi et règlement au Québec, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2006, 27 p. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. La santé, autrement dit… Pour espérer vivre plus longtemps et en meilleure santé, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2007, 21 p. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Programme national de santé publique 2003-2012 – Mise à jour 2008, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2008, 103 p. 18 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ. Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé, [En ligne], 1986, [http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/129675/Ottawa_Charter_F.pdf]. QUÉBEC. Loi sur la santé publique : L.R.Q., chapitre S-2.2, à jour au 1er novembre, [En ligne], 2011, [ http://www2. publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&file=/S_2_2/S2_2.html ]. QUÉBEC. Loi sur les services de santé et les services sociaux : L.R.Q., chapitre S-4.2, à jour au 1er novembre, [En ligne], 2011, [http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&file=/S_4_2/S4_2.html]. WILKINSON, Richard, et Michael MARMOT (sous la dir. de). Les déterminants sociaux de la santé : Les faits, Copenhague, Organisation mondiale de la santé/Bureau régional de l’Europe, 2004, 40 p. La santé et ses déterminants | Mieux comprendre pour mieux agir 19  Annexe CHAMPS ET CATÉGORIES DE LA CARTE DE LA SANTÉ ET DE SES DÉTERMINANTS ET EXEMPLES S’Y RAPPORTANT ÉTAT DE SANTÉ DE LA POPULATION Santé globale Perception de la santé globale Bien-être Incapacité, santé fonctionnelle Inégalités de santé, inégalités sociales de santé Santé physique Maladies et traumatismes Comorbidité Mortalité, létalité Éclosions et épidémies Morbidité (prévalence, nombre et taux d’incidence…) Santé mentale et psychosociale Santé mentale positive et négative, suicide Intégration sociale Adaptation sociale (abus, négligence, violence…), Développement de l’enfant rôles sociaux Champ des CARACTÉRISTIQUES INDIVIDUELLES Caractéristiques biologiques et génétiques Âge et sexe Imprégnation biologique Origine ethnique Statut immunitaire et vaccinal Particularités génétiques Compétences personnelles et sociales Capacités physiques Sentiment de sécurité Habiletés cognitives Compétences sociales Résilience Littératie Sentiment de contrôle Connaissances sur la santé Habitudes de vie et comportements Nutrition, alimentation Pratiques sexuelles Mode de vie actif Hygiène et soins Tabagisme Participation aux services préventifs Consommation d’alcool Comportements sécuritaires (pratique sportive, Consommation de drogues, de médicaments conduite de véhicules, sécurité au travail…) ou d’autres psychotropes Attitudes Jeux de hasard et d’argent Voyages Caractéristiques socioéconomiques Niveau de scolarité Statut socioéconomique Type d’emploi Insécurité alimentaire Revenu individuel Origine ethnoculturelle et langue 20  Champ des MILIEUX DE VIE Milieu familial Structure familiale Violence intrafamiliale Relations dans la famille, lien d’attachement Conditions matérielles et socioéconomiques Encadrement parental, acquisition des valeurs, (qualité du logement, qualité de l’air, sécurité, bases de l’éducation exposition aux risques, propriétaire ou locataire, Soutien social et affectif revenu familial, scolarité des parents…) Milieu de garde et scolaire Milieu de garde à l’enfance (services en centre Climat scolaire (relations avec le personnel, de la petite enfance, en milieu familial, avec ou encadrement, soutien scolaire, exposition sans but lucratif…), milieu d’enseignement primaire, à la violence…) secondaire et postsecondaire Vie scolaire et parascolaire Ressources (humaines, équipements…) (qualité, accès, participation…) Accessibilité Conditions matérielles Services (programme éducatif en milieu de garde Sécurité dans le milieu de garde, dans l’école et en milieu scolaire, aide aux devoirs, services Caractéristiques socioéconomiques du milieu préventifs, activités parascolaires, repas, Gouvernance locale transport…) Milieu de travail Conditions de travail (rémunération, congés Facteurs psychosociaux de maladie, régime d’assurance collective, (soutien social, latitude décisionnelle…) régime de retraite…) Réseaux sociaux (structure, fréquence, Exposition aux contaminants réciprocité, durée…) Organisation du travail Pratiques et comportements préventifs ou à risque Milieux d’hébergement Type de milieu (pour aînés, personnes Services handicapées, jeunes en difficulté, itinérants, Conditions sociales et matérielles victimes de violence, détenus…) (soutien social, sécurité, salubrité…) Ressources (humaines, équipements…) Gouvernance locale Accessibilité Communauté locale et voisinage Cohésion sociale et capital social Sécurité dans le quartier (criminalité…) Soutien social et réseaux sociaux Gouvernance locale et politiques publiques locales (structure, fréquence, réciprocité, durée…) Réseaux associatifs et de loisirs Ressources communautaires (ressources, accessibilité, participation…) Caractéristiques socioéconomiques Organismes communautaires, participation Conditions matérielles (espaces verts, espaces de citoyenne loisirs, espaces publics, sécurité des rues, sécurité Caractéristiques environnementales et salubrité des bâtiments, offre d’aliments frais…) (qualité de l’air, de l’eau, des sols…) La santé et ses déterminants | Mieux comprendre pour mieux agir 21  Champ des SYSTÈMES Systèmes d’éducation et de services de garde à l’enfance Types de services : Structure : –– système scolaire : enseignement primaire, –– nombre de ressources (humaines, équipements…) secondaire et postsecondaire –– types de ressources –– système de services de garde à l’enfance : services –– organisation en centre de la petite enfance, en milieu familial… –– points de service –– accessibilité (géographique, financière…) Qualité des services Financement Système de santé et de services sociaux Types de services : curatifs et préventifs, Qualité des services de première ligne, spécialisés, programmes Financement (services publics ou privés, de santé publique, publics et privés… couverture d’assurance des services de santé, Structure : médicaments, soins dentaires…) –– nombre de ressources (humaines, équipements…) –– types de ressources –– organisation –– points de service –– accessibilité (géographique, financière…) Aménagement du territoire Aménagement urbain et rural (planification régionale ou par municipalité régionale de comté…) : –– habitation, logement social –– lieux de travail et de loisirs –– établissements publics (construction et emplacement des écoles, des centres d’accueil…) –– espaces publics –– moyens et infrastructures de transport –– moyens et infrastructures de communication Soutien à l’emploi et solidarité sociale Services d’aide à l’emploi Aide de dernier recours aux personnes Soutien aux entreprises et aux familles démunies Autres systèmes et programmes Programmes de contrôle et de surveillance de Programmes d’intégration des immigrants et l’environnement (protection des écosystèmes et de promotion de la diversité culturelle (intégration de la biodiversité, prévention et réduction de la linguistique et sociale, insertion professionnelle, contamination de l’atmosphère, de l’eau et du sol, rapprochement interculturel…) qualité de l’eau potable…) Programmes de salubrité des aliments et de santé Services de sécurité publique (prévention et lutte animale (système d’inspection et de traçabilité, contre la criminalité, intervention policière, programme de surveillance…) services correctionnels, sécurité civile et incendie…) 22  Champ du CONTEXTE GLOBAL Contexte politique et législatif Système politique, culture politique : Instruments des politiques (lois et –– régime politique, institutions politiques règlements, application des politiques…) –– gouvernance Droit international, traités internationaux –– participation citoyenne Politiques publiques : –– sociales (travail, habitation, éducation…) –– économiques (fiscales, monétaires, développement économique…) –– de santé (touchant les services sociaux et de santé, la salubrité des aliments, l’alcool, les drogues, les jeux de hasard et d’argent, les médicaments…) –– environnementales (air, eau, sols…) –– de sécurité (armes à feu…) Contexte économique Mondialisation des marchés Distribution de la richesse et des revenus Structure économique (importance Niveau d’endettement des ménages, des différents secteurs économiques…) accès au crédit Conjoncture économique Coût des biens de consommation (croissance économique ou récession (coût du logement, des biens essentiels…) (variations du produit intérieur brut), Pratiques de commercialisation croissance de la rémunération réelle…) (stratégies de marketing…) Marché du travail (création et pertes d’emplois, niveau du chômage…) Contexte démographique Natalité et fécondité Mouvements migratoires (mouvements de Structure de la population (distribution selon l’âge, population, exode rural, embourgeoisement, le sexe, l’origine ethnique…) immigration, voyages…) Contexte social et culturel Diversité ethnoculturelle Coopération et compétition Situation linguistique Préjugés et discrimination Normes et valeurs Changements sociaux Religions Arts et culture Stratification sociale (selon le revenu, la scolarité, Médias de masse, campagnes publicitaires l’emploi, l’origine ethnique, le genre…) La santé et ses déterminants | Mieux comprendre pour mieux agir 23  Contexte scientifique et technologique Informatisation Évolution de la pharmacologie Technologies de l’information et Innovation en génomique, en biotechnologie des communications et en nanotechnologie Technologies et modes d’intervention Connaissances et innovations en santé (appareils et équipements, procédures dans le domaine social médicales et chirurgicales…) Environnement naturel et écosystèmes Climat et changements climatiques Contaminants (air, eau, sols…) Topographie, latitude, étendue du territoire Niveaux de risque de sinistres et autres caractéristiques physiques Radiations Animaux et plantes Nuisances Provision et régulation issues des écosystèmes Champs électromagnétiques Agents pathogènes et vecteurs biologiques 24 11-202-06F