La Présentation du Siège 2025 PDF

# La Présentation du Siège ## Nathalie Le Guillanton ## 2025 ## Définition - Présentation de l'extrémité pelvienne du fœtus ## Introduction - Fréquence : près de 5% des accouchements en 2016 (environ 30% chez prématurés, 30% chez jumeaux) - après 37 SA = 3 % des accouchements à terme (NP3)(par...

# La Présentation du Siège ## Nathalie Le Guillanton ## 2025 ## Définition - Présentation de l'extrémité pelvienne du fœtus ## Introduction - Fréquence : près de 5% des accouchements en 2016 (environ 30% chez prématurés, 30% chez jumeaux) - après 37 SA = 3 % des accouchements à terme (NP3)(parmi ceux-ci 5% sont inopinés càd découverts pendant le travail). - 1/3 ont une tentative de voie basse et 70 % accouchent par voie basse. - Accouchement eutocique au seuil de la dystocie (Démelin) ## CLASSIFICATION - Siège décomplété (mode des fesses): 60% - Membres Inférieurs relevés en attelle - Siège complet : 30% - fœtus assis en tailleur - cuisses et jambes fléchies - ↑ dimension de la présentation - Siège semi-décomplété ## ETIOLOGIES - Loi d'adaptation de Pajot = adaptation du contenu au contenant : Le siège (pôle fœtal le plus volumineux) rejoint le fond utérin (partie la plus large de l'organe) →si présentation du siège = trouble de l'accomodation ## Etiologies - le foetus en siège tourne spontanément au 7 ème mois dans 96-97% des cas selon la loi de Pajot - Il y a des causes fœtales, maternelles et ovulaires à cette présentation ## Causes Fœtales - La prématurité (NP3): Dans une série de 452 sièges sur grossesse unique Rabenja (besançon 1996) a trouvé 25,40 % de prématurés. 30% entre 22 et 24SA, 2,4% après 39SA (Prof SF mars 2020) - Les malformations (NP3): les fœtus en présentation du siège présentaient 2 à 3 fois plus de malformations congénitales que les fœtus en présentation céphalique ## Causes fœtales - Le taux de malformation global pour les fœtus au-dessus de 1 500 g est de 9,4%. - Les anomalies cérébrales, hydrocéphalies, spina bifida... sont les plus fréquentes (1 % contre 0,1% dans la population générale). - La présentation du siège est fréquente dans les grossesses multiples (30%). - Le Petit Poids Pour l'Age gestationnel = PAG (NP3) - L'hyper-extension de la tête fœtale: elle est un obstacle à toute version spontanée ou provoquée. ## Causes maternelles - Les malformations congénitales (NP3): https://www.aly-abbara.com/livre gyn obs/termes/malformations uterine s.html - L'hypoplasie utérine avec utérus cylindrique s'oppose à la culbute physiologique et favorise le siège décomplété mode des fesses. - Les malformations utérines modifient les axes intra-utérins, favorisant les présentations podaliques récidivantes. - Les tumeurs intrinsèques (myomes par exemple NP3) qui déforment la cavité utérine et modifient les qualités physiques des fibres utérines. - Les tumeurs extrinsèques (kystes ovariens par exemple). ## Causes ovulaires - Les causes ovulaires entraînant une présentation du siège, sont : - Les anomalies du liquide amniotique (hydramnios ou oligoamnios NP3). - Les anomalies du cordon : brièveté du cordon, circulaire ou cordon en écharpe entravant les mouvements fœtaux. - Le placenta bas inséré : il peut constituer un obstacle à l'accommodation fœtale. ## Diagnostic pendant la grossesse - Interrogatoire : ATCD siège, notion fibrome, malformation utérine, gène ou douleur sous-costale droite - Inspection: utérus longitudinal - Palpation: - Au dessus du DS : palpation du siège. - Siège complet : masse volumineuse, irrégulière, plus ou moins molle, non ballotante, non surmontée d'un sillon - Siège décomplété : moins accessible, moins volumineux, plus rond, plus ferme. - Au fond de l'utérus, au milieu ou dans une corne = tête : volume + petit, contour arrondi, dure, ballote, sillon du cou (signe le plus sûr de reconnaissance). - D'un côté se trouve le plan du dos. Parfois, « deux dos » sont perçus. Après élimination d'une grossesse gémellaire, par l'échographie, le deuxième dos correspond en fait aux membres en extension dans le siège décomplété. - Auscultation : en dehors et au dessus de l'ombilic - Toucher vaginal : - Le siège complet est perçu au dessus du DS à bout de doigt. Souvent l'excavation est vide. Le SI est épais, mal formé. - Le siège décomplété est assez souvent engagé. Le Sl est bien formé → confusion possible avec tête. - si doute faire échographie pour confirmer ## CAT pendant la grossesse - Lors de la découverte d'un foetus en siège au 8ème mois : - le pont indien à partir de 32SA (8ème mois), l'acupuncture, la moxibustion n'ont pas montré leur efficacité (NP2) et ne sont pas recommandées (grade B). - VME+++ à 36 – 37 SA cf cours Dr Caroit ## VOTRE BEBE EST EN PRESENTATION DU SIEGE Au 7eme mois de grossesse, le fœtus se tourne spontanément (version) et se trouve alors en présentation céphalique (« la tête en bas »). En théorie, jusqu'à la naissance il peut faire la culbute. Mais cela dépend s'il y a de la place, si le ventre est détendu, s'il y a beaucoup de liquide..., ce qui est plus rare pour le premier enfant. Donc dans certains cas cette version ne se réalise pas. On est alors amené à réaliser une version par manœuvre externe au 8eme mois. C'est-à-dire qu'on tente, sous surveillance échographie, de retourner le bébé, en le poussant des deux mains à travers le ventre de la maman. Si cette manœuvre échoue, on fera une mesure du bassin et des dimensions du bébé afin de déterminer si l'accouchement pourra être normal ou par césarienne. Ce document vous propose une posture qui semble favoriser la version spontanée de votre enfant en présentation céphalique et réduirait alors les risques liés à la présentatiorį du siège et à la version par manœuvre externe. Cette posture est appelée « Pont Indien », et en voici la description: - Installez au sol des coussins suffisamment fermes . - Allongez vous sur ceux-ci, comme sur le schéma ci-dessous. - La colonne lombaire doit réaliser un mouvement d'hyperlordose ou plus simplement de pont. Le bas de votre dos doit se trouver à plus de 30 cm du sol. - Adoptez une respiration calme et profonde. - Prenez cette posture 2 fois par jour pendant 15 minutes, à partir de 30-33 semaines d'aménorrhée (date du diagnostic de la présentation par l'échographie à la fin du 7eme mois de grossesse). Pendant combien de jours prendre cette posture ? - Durant tout le 8eme mois si votre bébé ne s'est pas retourné, c'est à dire jusqu'à la date de la version par manœuvre externe. Moins longtemps si vous avez l'impression que votre enfant s'est retourné. On réalisera alors une échographie pour contrôler la présentation. Comment vous rendre compte de son passage en présentation céphalique ? - Le retournement lui même n'est pas ressenti. En général il s'agit d'une nuit un peu agitée, avec la sensation d'être « barbouillée », avec des contractions. Vous sentirez aussi des coups de pieds de localisation différente. En effet les fesses se trouvent en haut de l'utérus et les pieds sur le côté du ventre. ## VME - non à jeun - à l'entrée : contrôle écho de la présentation et si siège persistant : ERCF 30 minutes - tocolyse IV recommandée. (ẞmimétiques ou atosiban) améliore le taux de succès (NP2), taux présentations céphaliques lors de l'entrée en travail (NP2) et réduit le taux de césariennes (NP2). Il est donc recommandé d'utiliser une tocolyse IV lors VME pour taux succès (grade B) - proposer MEOPA (diminue la douleur mais ne facilite pas la réussite) : à débuter au moins 3 minutes avant la VME et à poursuivre le temps de la VME - Refoulement pôle inférieur vers le haut et rotation en accompagnant le pôle supérieur (rotation horaire ou antihoraire) ## VME - après la VME : - ERCF 30mn, - Test de Kleihauer n'est plus systématiquement recommandé (accord professionnel) - Si femme Rhésus négatif prophylaxie de l'allo-immunisation si bb Rh+ ou inconnu = Rophylac 200 microgrammes ## VME - Etude de Jacques Lansac et Françoise Vendittelli en 2015 = taux de réalisation très variable: 50% dans l'ouest de la France, 15% dans le nord et moins de 12% en région parisienne. - Taux de réussite < 50%. Plus élevé si multipare (NP3) et absence d'obésité (NP3) - VME non recommandée par le groupe d'experts mais demande néanmoins d'informer les patientes de cette possibilité. ## VME - Si succès : contrôle écho de la présentation en consultation du 9ème mois -Si échec : RDV à 37SA avec obstétricien : avec radiopelvimétrie + échographie biométrie + flexion de la tête=> choix de la voie d'accouchement. ## Accord voie basse - Bassin maternel normal = pelvimétrie (après 37SA IRM de préférence ou scanopelvimétrie/radiopelvimétrie/risque exposition in utero radiations ionisantes) pour fœtus à terme (à discuter au cas par cas si prématurité ou/et « petit bébé », ou ATCD « gros bébé=>4000g » né par voie basse spontanée...): - Diamètre transverse utile ≥ 12 cm (N=12-12,5 cm) - PRP ≥ 10,5 cm (N=10,5-11cm) - Bi-épineux ≥ 10 cm (N=10-11cm) - Ces mesures peuvent être discutées au cas par cas en fonction âge gestationnel au moment de l'accouchement et biométries fœtales (accord professionnel) - Si absence de pelvimétrie à l'entrée en travail cela ne contre - indique pas à elle seule la tentative de voie basse (accord professionnel) ## Accord voie basse - Tête fœtale bien fléchie (radio ou écho pdt la grossesse et écho en début de W). -Il n'y a pas de données suffisantes pour recommander la réalisation systématique d'une EPF ou mesure BIP comme critères d'acceptation d'une tentative de voie basse. - Poids fœtal estimé ≤ 3800g (au cas par cas si EPF>) accord professionnel pour privilégier césarienne si >3800g ## Accord voie basse - Pas de contre-indication à une tentative voie basse pour PAG ou prématurité (accord professionnel) - L'utérus cicatriciel, la nulliparité, la rupture des membranes à terme avant travail ne sont pas une contre-indication à une tentative voie basse (accord professionnel) - Accord parental pour voie basse ## Diagnostic pendant l'accouchement - Sur le plan mécanique, le siège décomplété mode des fesses, réalise un meilleur cône ou coin dilatateur. - Le travail dans un siège complet est plus volontiers compliqué par une rupture précoce ou prématurée des membranes, une procidence du cordon ou l'issue d'un membre inférieur à travers une dilatation cervicale incomplète. ## Diagnostic pendant l'accouchement - Interrogatoire + palpation + auscultation + TV idem que pendant la grossesse! - Membranes intactes : présentation molle sans suture ni fontanelle si siège décomplété. Présentation irrégulière + petits membres si siège complet - Membranes rompues : pieds du fœtus sentis si siège complet et orientation + difficile à poser! Masses molles et lisses, séparées par sillon interfessier et centré par anus si siège décomplété. Sacrum à une extrémité et organes génitaux à l'autre. ## Diagnostic pendant l'accouchement - Eléments diagnostiques supplémentaires : - Sommet: le TV reconnaît sutures et fontanelles. Attention si BSS - Face : bouche à ne pas confondre avec l'anus (succion?), pyramide nasale à ne pas confondre avec coccyx (saillie pyramidale en chapelet). ## Mécanique de l'accouchement - bloc homogène constitué par mobile fœtal avec tête fléchie. - Tous les segments du mobile fœtal doivent être solidaires. - Accouchement selon processus continu sans arrêt ni retour en arrière. - Accouchement à risque car la partie la plus grosse et non modulable passe en dernier. ## CAT en cours de travail - Chef de garde prévenu dès l'entrée en salle - Réévaluation en début de travail avec obstétricien : échographie: pas de déflexion de la tête, EPF? - Re-valider la voie d'accouchement avec la patiente et la tracer dans le dossier (accord professionnel). - Lacomme « à bonne dilatation, bon siège » - Déclenchement par ocytocine ou prostaglandines possible (grade C). Pas de données suffisantes pour ballonnet transcervical. ## CAT en cours de travail - La PDE peut être respectée + longtemps si pas de dystocie dynamique (rôle de coin dilatateur sur siège complet). RAPDE si stagnation de la dilatation. - Ocytocine possible si stagnation de la dilatation avec hypocinésie utérine et préparer Ocytociques à dilatation complète s'il n'y en avait pas pendant le travail. ## CAT en cours de travail - APD recommandée (40% de césarienne en cours de travail) - ERCF en continu en phase active ## césarienne en cours de travail à discuter si : - Anomalies RCF - Défaut d'engagement à DC (2H) - Défaut progression spontanée du mobile fœtal jusqu'au périnée - Non correction de la dynamique utérine après 1H d'ocytociques ## CAT Accouchement CHU Nantes - Equipe complète : obstétricien, SF, pédiatre, anesthésiste, interne - Forceps ou spatules sur la table - Glycéril Trinitrate Nitronal® Glycéril Trinitrate Nitronal®. dans la salle. Une ampoule = 5 mg de nitronal dans une seringue de 20 ml soit 0,25 mg/ml ou 250 µg/ml. - Reco Lille 2024 : journées Lilloises anesthésie-réanimation pour rétention tête dernière sur siège, Version par manoeuvre interne sur J 2 traverse, Rétraction per-césarienne sur transverse ou laparoschisis = - ~ 10 µg/kg soit 2 ml = 500 µg pour poids <69 kgs, 4 ml = 1000 µg entre 70 et 99 kgs, 5 ml = 1250 µg entre 100 et 125 kgs, 6 ml = 1500 µg si poids > 125 kgs. - Pour Pr Winer ce serait 500 à 600 µg ou γ si IMC normal ## CAT Accouchement CHU Nantes - Ocytocine prête à l'emploi si besoin - Installation pour efforts expulsifs quand siège fœtus sur périnée (accord professionnel = « le plus bas possible ») = visible à la vulve - L'épisiotomie n'est pas systématique et est à l'appréciation du clinicien. Une information préalable de la patiente est nécessaire avec obtention de son accord. ## Glycéril Trinitrate Nitronal® - ampoule de 5mg/5ml soit 1mg/ml : diluer 1 amp. dans 15cc sérum soit 5mg/20ml = 250µg/ml. - Si rétraction col faire 250µg soit 1ml en bolus IVD. Délai action = 30 à 90 sec. Si insuffisant faire des bolus de 250 µg jusqu'à maximum 1500µg soit 1,5mg soit 6ml - Durée action 1 à 3 min maxi - Effets secondaires : céphalées, hypotension ## Glycéril Trinitrate Nitronal® - Indications : - Rétraction de col sur rétention de tête sur AVB siège - VMI sur J2 en transverse - Rétraction per césarienne sur transverse - Inversion utérine - Bradycardie sur hypertonie utérine ## CAT Accouchement - Faire anse au cordon si tendu - Dégagement spontané type Vermelin ou prise par les hanches à l'apparition des pointes des omoplates et double rotation axiale (type Lovset utilisée si relèvemnt des bras) puis Bracht. Ne pas toucher le foetus avant l'apparition de la pointe des omoplates; risque relèvement des bras et déflexion de la tête - Pas de délivrance dirigée!!! (injection possible quand la tête fœtale est sortie = 1mn) ## Mécanique de l'Accouchement - Mécanique générale - Chacun de ces trois « accouchements » respecte les contraintes mécaniques de tout accouchement: - Engagement dans un diamètre oblique du D.S - Descente associée à une rotation - Dégagement dans un diamètre antéro-postérieur dans la fente des releveurs - Ces trois « accouchements » se télescopent: - Le dégagement du siège est contemporain de l'engagement des épaules, - le dégagement des épaules est contemporain de l'engagement de la tête dernière ## Accouchement du siège - Engagement: - Orientation du bitrochantérien 9 cm dans Ø oblique - Engagement synclite au niveau du DS facile et précoce pour siège décomplété - Descente et rotation: - 1/8e de cercle bitrochantérien en antéropostérieur - Sacrum = repère de la présentation se trouve alors en transverse : SIGT ou SIDT - Dégagement - Hanche antérieure se dégage en 1er et se fixe sous la symphyse - Hanche postérieure se dégage en balayant périnée postérieur - Dans siège décomplété: siège se dégage avec les Membres Inférieurs en pointant vers le haut comme un monolithe ## Accouchement des épaules - Engagement: - Orientation du biacromial (12cm à 9,5 cm) dans Ø oblique - Même que bitrochantérien si SIA - Ø opposé si SIP - Descente et rotation: - Amène le biacromial dans le Ølongitudinal du Détroit Inférieur - Dégagement: - En transverse; dos en avant; bras tombent l'un après l'autre ## Accouchement de la tête dernière - Engagement: - Diamètre sous-occipito-bregmatique de 9,5cm - Ds leØ oblique opposé à celui des épaules - En flexion, occiput vers l'avant - Descente et rotation: - En avant pour amener l'occiput en OP - Dégagement: - Sous occiput se fixe sous symphyse - Flexion progressive de la tête ## Méthode de Vermelin .. ## ANOMALIES - Rotation du dos en arrière ## ANOMALIES - Relèvement des bras: - Souvent origine iatrogène: Efforts Expulsifs trop précoces, traction ou manœuvres sur fœtus avant l'apparition des omoplates - Si écartement des omoplates → manœuvre de Lovset ## LOVSET - Il s'agit d'une manœuvre de double rotation qui s'effectue alors que les épaules sont au niveau du Détroit Supérieur. - Avant de commencer la manœuvre de double rotation de 180°, il faut orienter le diamètre bi-acromial dans l'axe antéro-postérieur, s'il ne l'est déjà pas. - Il faut également effectuer une anse au cordon si celui-ci est tendu ## LOVSET - 1er temps = orientation des épaules dans axe antéro-postérieur - Le fœtus est saisi par le bassin entouré d'un champ, les 2 pouces de l'opérateur sont placés sur le sacrum, les 2ème et 3ème doigts sur l'aile iliaque - il faut orienter le diamètre bi-acromial dans l'axe antéro-postérieur en le tournant d'un 1/4 tour (90°) vers l'arrière ## LOVSET - 2ème temps = 1ère rotation de 180° : - Quand les épaules sont dans l'axe antéro-postérieur, l'anse au cordon étant faite, l'opérateur effectue une 1ère rotation de 180° en ayant soin de garder le dos en avant. ## LOVSET - Cette rotation permet le dégagement à la vulve de l'épaule qui était initialement en position postérieure ## LOVSET - Pour certains auteurs, le premier bras peut être abaissé avec un doigt glissé le long de l'humérus jusqu'au pli du coude. Dans la description initiale de cette manœuvre il n'y a pas lieu de faire ceci. ## LOVSET - 3ème temps = 2ème rotation de 180° - Une deuxième rotation de 180° en gardant toujours le dos en avant va permettre le dégagement du deuxième bras spontanément ou avec un accompagnement comme pour le premier bras ⑤ +/- ⑥ ## LOVSET : résumé - 1 rotation de 90° pour orienter les épaules dans axe antéro-postérieur - une deuxième rotation de 180° et traction dans l'axe ombilico-coccygien, amenant le bras post. sous la symphyse, le bras se dégage (= ce qu'on appelle le 1er temps de la double rotation) - Une troisième rotation de 180° amène l'autre bras sous la symphyse, le bras se dégage (ce qu'on appelle la 2ème rotation de la double rotation de 180°) ## LOVSET - l'accouchement de la tête : - Si la tête est bien fléchie l'opérateur effectue une manœuvre de BRACHT - Si la tête est mal fléchie l'opérateur effectue une manœuvre de MAURICEAU, certains obstétriciens préfèrent le forceps sur tête dernière. ## Manœuvre de Suzor - Cette manœuvre ressemble à la manœuvre de LOVSET mais avec une seule rotation de 180°. - Quand l'opérateur oriente les épaules dans l'axe antéro-postérieur et amène l'épaule antérieure sous la symphyse pubienne, celle-ci se dégage immédiatement. - L'opérateur n'effectue donc qu'une seule rotation de 180° pour dégager le bras postérieur. ## ANOMALIES - Rétention tête dernière partiellement déféchie au Détroit Moyen - manœuvre de MAURICEAU ## MAURICEAU .. ## MAURICEAU - Enfant placé à cheval sur l'avant-bras - L'index et le médius de la main ventrale, dans la bouche, jusqu'à la base de la langue -flexion de la tête - L'index et le médius de l'autre main, de chaque côté du cou -abaissement du sous occiput sous bord inférieur dans l'axe ombilicococcygien+++ ## ANOMALIES de dégagement de la tête - Tête engagée retenue au niveau parties molles = aide à l'expulsion → manœuvre de BRACHT - Le siège se dégage - Les épaules se dégagent jusqu'à la pointė des omoplates - Tête en partie basse . Sous occiput sous la symphyse -C'est une aide à l'expulsion -Aucune traction n'est utilisée -Manœuvre réalisée avec douceur ## BRACHT: dégagement tête en déflexion .. ## Pronostic - Maternel: - Mortalité et morbidité idem présentations du sommet - Lié à césar + fréquente : 80,6% selon ENP de 2016 - Foetal (lésions traumatiques néonatales <1%): - Dolicocéphalie - Bosse sérosanguine au niveau de la fesse et des OGE - LCH par aplasie du cotyle - Asphyxie périnatale, mortalité périnatale (1‰) - Lésions médullaires, nerveuses ou viscérales - Lésions plexus brachial - Fracture clavicule ## CONCLUSION - Diagnostic avant le début du W pour réunir les éléments nécessaires au pronostic - Sélection rigoureuse des AVB : taux de succès de 70% (NP3) - Caractère potentiellement dystocique - Maintenir bloc tête-thorax-membres - Attention à la dystocie provoquée ## Quelques principes généraux - Toute traction intempestive et précoce entraîne : - Un relèvement des bras - Une déflexion de la tête fœtale - Ne pas faire pousser la patiente en dehors des contractions - Respecter l'axe ombilico-coccygien = se mettre à genou si manoeuvres ## CONCLUSIONS En cas de présentation du siège à terme, les risques de complications sévères pour l'enfant et la mère sont faibles en cas de tentative de voie basse ou de césarienne programmée. Le rapport bénéfices/risques à court terme pour l'enfant pourrait être favorable à la césarienne programmée, mais la morbidité à long terme ne semble pas modifiée en fonction de la voie d'accouchement (accord professionnel). Le rapport bénéfices/risques pour la mère à long terme est favorable à la tentative de voie basse, en particulier en cas de grossesse ultérieure (accord professionnel). Pour le groupe d'experts du Collège national des gyn écologues et obstétriciens français, la tentative de voie basse est une option raisonnable dans la majorité des cas (accord professionnel). Le choix de la voie d'accouchement doit être partagé par la patiente et le médecin. Après information, que la patiente souhaite une tentative de voie basse ou une césarienne programmée, son choix doit être respecté (accord professionnel). ## ANNEXE : Cette fiche d'information est destinée aux patientes/couples dont l'enfant reste en présentation du siège au-delà de 36 semaines d'aménorrhée (SA), c'est-à-dire lorsque l'enfant présente ses fesses ou ses pieds en premier au lieu de la tête. Elle constitue un support de discussion avec l'équipe soignante. Est-ce fréquent ? La présentation du siège est très fréquente au second trimestre de la grossesse. Par la suite, la majorité des enfants pivotent spontanément pour placer leur tête en premier. Au neuvième mois, on observe seulement 3% des enfants en présentation du siège. Que faire si un enfant reste en siège au-delà de 36 SA? Le professionnel de santé vous exposera les différentes modalités de la prise en charge : - réaliser une version par manœuvre externe (VME) pour aider l'enfant à pivoter tête en premier; - accompagner une tentative de naissance par voie basse; - ou planifier une naissance par césarienne. Pourquoi envisager une VME? Cette manœuvre réduit le nombre d'enfants qui vont rester en siège. Ce succès permet alors de diminuer le recours à une césarienne. Comment se déroule une version par manœuvre externe? Il s'agit d'essayer de faire pivoter l'enfant à la main en exerçant une pression à travers la paroi abdominale. Cette manœuvre a lieu à la maternité, mais il n'est pas nécessaire d'être hospitalisée (retour à domicile au décours du geste). Elle est le plus souvent réalisée vers 36-37 semaines d'aménorrhée. L'administration d'un médicament relaxant l'utérus peut être proposée quelques minutes avant la manœuvre pour faciliter la rotation de l'enfant. Une vérification de la position de l'enfant et un enregistrement du rythme cardiaque fœtal (monitoring) ont lieu juste avant et juste après le geste. La manœuvre dure quelques minutes. Elle peut être source d'inconfort et plus rarement de douleur. Il est recommandé de revenir consulter à la maternité en cas de saignements, de douleurs, de contractions, de perte de liquide, ou de diminution des mouvements fœtaux au décours de la manœuvre. Pour les patientes rhésus négatif, une injection d'immunoglobulines peut s'avérer nécessaire. En cas d'échec avec persistance d'une présentation en siège, le professionnel vous proposera peut-être une autre tentative dans les prochains jours. La VME présente-t-elle un danger? La VME ne s'accompagne d'ordinaire d'aucune complication. Dans de très rares cas (moins de 1%), une césarienne peut être nécessaire au décours immédiat du geste en raison d'un saignement ou de modifications du rythme cardiaque fœtal. La VME peut être réalisée même si vous avez déjà eu une césarienne. Quel est le taux de succès de la VME? On annonce d'ordinaire un taux de l'ordre de 30% à 50%. En fait, ce taux est variable selon les équipes. II est plus élevé chez les patientes qui ont déjà accouché. Il peut arriver qu'un enfant se remette en siège après un succès de la VME, mais cette éventualité est rare (moins de 5%). Que va-t-il survenir si l'enfant reste en siège après la VME? L'enfant restera en siège jusqu'à l'accouchement le plus souvent. Il faut donc envisager soit une tentative d'accouchement par voie basse en présentation du siège, soit une césarienne programmée. Les deux modalités présentent des avantages et des inconvénients pour vous et votre enfant à court et à long terme rendant nécessaire une discussion au cas par cas avec votre gynécologue-obstétricien. Dans les deux cas, les risques de complications sévères pour l'enfant et la mère sont faibles. Cependant, pour le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), la tentative de voie basse est une option raisonnable dans la majorité des cas. Si une voie basse a été planifiée, il se peut qu'une césarienne soit finalement nécessaire comme pour toute naissance en raison d'une progression inappropriée du travail ou d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus. Si une césarienne a été planifiée, il se peut que le travail débute avant la date. Cette situation peut conduire à changer d'option et à privilégier une naissance par voie naturelle notamment si la naissance semble imminente. Comment se déroule le travail avec un fœtus en siège? Vous bénéficierez de l'attention de l'équipe de la maternité comme les autres patientes accueillies en salle de naissance. La présentation en siège de votre enfant sera confirmée et la possibilité d'un accouchement par voie basse réévaluée par l'équipe obstétricale. La surveillance fœtale fera appel à un enregistrement continu du rythme cardiaque. L'analgésie péridurale sera réalisée si c'est votre souhait. Elle est néanmoins conseillée, car elle facilitera la réalisation de manœuvres obstétricales lors de l'accouchement, voire d'une césarienne pendant le travail, éventualité plus fréquente que lorsque l'enfant se présente par la tête. Le gynécologue-obstétricien sera présent à vos côtés lors de la naissance et un anesthésiste ainsi qu'un pédiatre seront facilement disponibles. Si une césarienne est programmée, ses modalités vous seront expliquées par l'équipe obstétricale. ## BIBLIOGRAPHIE - La présentation du siège, J-P. Schaal, D. Riethmuller, 2003 www.mapar.org - Traité d'Obstétrique coordonné par Loïc Marpeau, Elsevier Masson, 2010, C. Vérot, T.Harvey, p381-387 - Précis d'Obstétrique, R.Merger, J.Lévy, J. Melchior, Masson, 5ème éd., 1985 - Présentation du siège, JY Grall and coll, emc obstétrique [5-049-L-40], 1994 - Les manœuvres obstétricale, N. Le Guillanton, Assises Nationales de sages-femmes, Nantes 2011, Deauville 2012 ## BIBLIOGRAPHIE - Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. « Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial », Lancet, vol. 356, 2000, p. 1375-83. - Goffinet F, Blondel B, Bréart G. « À propos du débat sur le siège », J Gynecol Obstet Biol Reprod, vol. 30, 2001, p. 187–90. - Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah W, Hewson S, Amankwah K et coll. « Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The International Randomized Term Breech Trial », Am J Obstet Gynecol, vol. 191, 2004,p. 864–71. ## BIBLIOGRAPHIE - Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D et coll.;PREMODA Study Group. « Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium », Am J Obstet Gynecol, vol. 194, 2006, p. 1002–11. - http://www.cngof.fr/component/rsfiles/apercu?path=Journes%20nationales/MAJ%20en%20GO/2005/Gynecologie%20obstetrique%20-%20Tome%20XXIX/2005 GO 049 goffinet.pdf - MODE OPERATOIRE Foetus en siège : suivi de la grossesse, version par manoeuvre externe, accouchement : 12/04/2019 : ENOV (site intranet CHU) ## BIBLIOGRAPHIE - Profession sage-femme n°263 mars 2020 - Recommandations pour la pratique clinique – Collège national des gynécologues-obsté