La dyspnée - Document Medical PDF

# La dyspnée ## UE appareil respiratoire - Clinique ## Binôme 15: Eliza's ## 17/11/2024 (10h-11h) **Pr DUPREZ ** ## I. Définition de la dyspnée : - Perception anormale et désagréable de la respiration qui provoque un inconfort respiratoire, pour un niveau d'activité n'entraînant normalement pas...

# La dyspnée ## UE appareil respiratoire - Clinique ## Binôme 15: Eliza's ## 17/11/2024 (10h-11h) **Pr DUPREZ ** ## I. Définition de la dyspnée : - Perception anormale et désagréable de la respiration qui provoque un inconfort respiratoire, pour un niveau d'activité n'entraînant normalement pas de gêne. - Sensation subjective - Plaintes du patient à l'interrogatoire : essoufflement ; souffle court, coupé ; blocage respiratoire ; difficultés pour respirer... - Non définie par une modification du rythme respiratoire mais s'accompagne souvent de tachypnée. ## II. Mécanismes / Causes (Pas à retenir pour les partiels) + Augmentation du travail respiratoire + Diminution des capacités ventilatoires + Modifications du rapport ventilation/perfusion + Modification de la surface d'échange alvéolo-capillaire + Hypoxie cellulaire (anémie, intoxication) + Acidose métabolique (respiration de Kussmaul) **Plus au programme donc juste à titre indicatif pas à retenir pour les partiels mais c'est intéressant pour la compréhension du reste du cours.** ## III. Respiration normale - Un cycle respiratoire comprend : - Une inspiration active via une contraction musculaire (diaphragme) - Une expiration passive, un peu plus longue que l'inspiration, via un relâchement musculaire - Ces deux temps correspondent à un cycle respiratoire ## IV. Description de la dyspnée ### A. Prédominance de la dyspnée selon le temps du cycle - Dyspnée inspiratoire : pathologie des voies aériennes supérieures - Dyspnée expiratoire : asthme aiguë - Dyspnée aux 2 temps ### B. Rythme, volume courant et position **Modification du rythme :** - Apnée : arrêt respiratoire - Bradypnée : ralentissement du rythme respiratoire - Tachypnée : fréquence respiratoire augmentée - Polypnée : respiration rapide, et éventuellement superficielle **Modification du volume courant (VT) :** - Hyperpnée : augmentation de la ventilation / minute (VT) - Hypopnée: diminution du volume courant **Modification avec la position :** - Orthopnée : dyspnée au décubitus dorsal complet, améliorée par la mise en position verticale du thorax - Platypnée : dyspnée aggravée par la position assise. ### C. Fréquence - Fréquence respiratoire doit se calculer : - Sur un patient allongé, en évitant que le patient ne parle, en évitant de le prévenir de cette mesure (risque de modification liée à l'anxiété) - En comptant le nombre de cycles respiratoires sur un minimum de 30 secondes puis multiplier par 2 pour obtenir la fréquence respiratoire. - C'est en règle générale l'observation de la cinétique abdominale qui permet la plus facile prise en compte car ce sont les mouvements du thorax et de l'abdomen qui modifient la FR - En soins intensifs ou réanimation, les paramètres vitaux sont surveillés - En jaune sur le scope (14) on peut voir la FR, en bleu (100) c'est la saturation en oxygène, en vert (87) on peut voir la FC, en rouge la tension artérielle (102/59). ### D. Intensité - Il faudra caractériser l'intensité de la dyspnée : - Dyspnée d'effort : se quantifie souvent en nombre d'étages ou de marches au bout duquel la dyspnée survient - Dyspnée de décubitus : il est classique de demander quel est le nombre d'oreillers que le patient place au lit derrière son dos et sa tête pour se surélever, au maximum il pourra signaler devoir dormir assis au fauteuil. - Cependant il est plus communément admis d'utiliser des échelles : - **Pathologies cardiaques : classe NYHA** - **Pathologies pulmonaires : échelle mMRC (échelle modifiée du Medical Research Council)** - Stade 0: essoufflé uniquement pour un effort important - Stade 1 : quand je monte une pente légère ou à la marche à plat lorsqu'on hâte le pas - Stade 2: marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou dois m'arrêter quand je marche à mon pas à plat - Stade 3 : arrête pour respirer après 90 mètres ou après quelques minutes à plat - Stade 4: dyspnée au moindre effort : trop essoufflé pour quitter ma maison ou essoufflé rien que pour m'habiller ### E. Chronologie #### a. Dyspnée aiguë - Apparue depuis quelques minutes à quelques jours - 1er objectif : en apprécier les signes de gravité qui peut mettre en jeu le pronostic vital à court terme : - Signes d'Insuffisance Respiratoire Aiguë - Retentissement Hémodynamique - Retentissement Neuropsychique - Signes de Détresse/Insuffisance Respiratoire Aiguë (signes de lutte et de faillite) : - Cyanose : coloration bleutée des téguments au niveau des exterminés ou des lèvres qui traduit une hypoxémie importante, peut mener à une oxygénothérapie au patient - Sueurs (signe cline de choc ou d'hypercapnie) : infection (ex :pneumonie) - Polypnée superficielle et/ou tachypnée (>25-30/min) - Recrutement des groupes musculaires inspiratoires et expiratoires et tirage : - Mise en jeu des muscles respiratoires extra-diaphragmatiques : intercostaux + sterno-cléido-mastoïdiens + scalènes. Le recrutement anormal de ces muscles dans le cas d'une détresse respiratoire donnera à l'examen clinique ce qu'on appelle un tirage intercostal ou sus-claviculaire ou sus-sternal : c'est-à-dire la dépression à l'inspiration de ces régions. - L'expiration est physiologiquement passive et correspond au relâchement des muscles, quand les muscles expiratoires sont recrutés l'expiration abdominale devient active, on peut alors observer une contraction à abdominale. - Battement des ailes du nez : dilatation des orifices narinaires externes à l'inspiration, signe surtout présent en pédiatrie. - Respiration abdominale paradoxale : dépression de l'abdomen à l'inspiration (=ventre qui dégonfle) ce qui signifie que le diaphragme ne participe plus à la ventilation = urgence thérapeutique car le patient risque de s'épuiser rapidement et de faire un arrêt cardio-respiratoire. - Cliniquement : - Hypoxémie (= manque d’O2) : appréciable par la présence d'une cyanose, mais également par la saturation en oxygène (capteur au bout du doigt ou de l'oreille) - Hypercapnie (= trop de CO2) : sueurs, céphalées, astérixis, confusion, somnolence pouvant aller jusqu'au coma - Acidose -> singes de gravité - Pour les trois, se mettent en évidence sur une gazométrie artérielle (cf. examens complémentaires) - Signe de gravité hémodynamique de la dyspnée aiguë : - Tachycardie > 120/min - Signes de choc : marbrures, extrémités froides (=signes d'hypoperfusion tissulaire périphérique), oligurie (=diminution des urines), angoisse - Collapsus = hypotension artérielle avec chute de la PAS < 90 mmHg - Signes d'Insuffisance Ventriculaire Droite Aiguë (reflux hépato-jugulaire, turgescence jugulaire, OMI, signe de Harzer) - Signe de gravité Neuropsychique de la dyspnée aiguë : - Angoisse, agitation, torpeur, confusion, somnolence, au maximum coma - Astérixis (= flapping tremor) = perte de tonus du membre par saccade, demander au patient de tendre le bras en avant avec les poignets en extensions (différents des tremblements). - Bradypnée (FR <10/min) #### b. Dyspnée chronique - Apparition progressive plus ancienne (=quelques semaines à quelques mois). - Peut connaître des exacerbations ou des paroxysmes qui peuvent mettre également en jeu le pronostic vital à court terme (cad dyspnée aiguë sur dyspnée chronique) ### F. Caractéristiques - Terrain (=antécédents personnels et familiaux et mode de vie), traitements et observance (ex: patient qui arrête son furosémide (diurétique) risque d'avoir une insuffisance cardiaque et donc des dyspnées ou alors un asthmatique qui stop son ㅜㅜㅜ de fond par corticostéroïdes inhalés risque d'avoir des atteintes respiratoires). - Horaire, périodicité, mode de survenue sont bien à préciser car orientent le diagnostic étiologique : effort, état infectieux, écart récent de régime désodé, traumatisme, décubitus, inhalation toxique ou allergénique... - Signes d'accompagnement : symptômes respiratoires, extra-respiratoires, généraux et examen clinique (signes d'auscultation pulmonaires et cardiaque notamment) ## V. Orientation diagnostique ### • Dyspnée aiguë inspiratoire : - Pathologie des voies aériennes supérieures souvent d'origine laryngée (mais peut également survenir au niveau de la trachée et des bronches souches). - Chez l'enfant les causes virales sont principalement les laryngites virales, la rougeole, l'inhalation de corps étrangers créant une obstruction et exceptionnellement maintenant la diphtérie. - Chez l'adulte, les deux causes principales sont l'œdème de Quincke (œdème d'origine allergique des muqueuses ORL) et la pathologie tumorale. - Autres causes : cancer du larynx ou de la trachée, sténose trachéale post-extubation. - Rechercher des signes évocateurs de l'atteinte des VAS : tirage, cornage (rauques), stridor (aigu), wheezing (aigu, sifflement), modifications de la voix. - C'est une urgence diagnostique et thérapeutique grave → ORL - Toute dyspnée aiguë inspiratoire doit bénéficier d'une consultation ORL urgente ### • Dyspnée aiguë expiratoire : - L'asthme aigu en est la principale cause mais la dyspnée est aussi inspiratoire. Il s'y associe des râles sibilants à l'auscultation (= on entend des sifflements à l'expiration). ### • Dyspnée aiguë aux deux temps (causes multiples de polypnée) : - Œdème aigu pulmonaire : orthopnée + avec son expectoration mousseuse et saumonée, rosé. - Pneumopathies aiguës avec leur syndrome infectieux et expectorations purulentes et de la fièvre. ## VI. Examens complémentaires ### a. Dyspnée chronique - En première intention : - Numération formule sanguine (NFS), qui permet de rechercher une anémie. - Éventuellement Dosage BNP en cas de suspicion de cardiopathie. S'il est élevé → insuffisance cardiaque. - ECG pour rechercher une cardiopathie ou un trouble de la conduction du rythme. - Radiographie thoracique qui permet d'orienter le diagnostic (on recherche une distension [asthme, BCPO, emphysème], syndrome interstitiel, cardiomégalie, laissant présager la présence d'une cardiopathie et possiblement d'une insuffisance cardiaque). - En fonction de la suspicion clinique et des résultats des examens de première intention, on pourra mettre en place des examens de seconde intention. - ➤ En cas d'orientation vers une pathologie respiratoire responsable de cette dyspnée chronique on peut faire : - Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) - Gaz du sang (GDS) - Test de marche de 6 minutes (TM6) où le nombre de mètres, la saturation, la fréquence cardiaque et la sensation de dyspnée sont relevés - Explorations fonctionnelles à l'exercice ou épreuve d'effort sur cycloergomètre - Scanner thoracique (TDM) - ➤ En cas d'orientation vers une cardiopathie : - Avis d'un cardiologue et échographie cardiaque (échographie transthoracique dans un premier temps). ### VII. Détresse respiratoire aigüe (DRA) #### a. Initier la prise en charge du patient - Avant toute initiation thérapeutique, il faut mettre en sécurité le patient car il s'agit d'une une urgence thérapeutique, il faut appeler le SAMU si la détresse respiratoire a lieu en extra hospitalier et appeler le réanimateur en hospitalier. - Mettre en place une surveillance des constantes du patient (scopé), mettre un moniteur pour avoir la fréquence cardiaque, la PA, la saturation en oxygène et la température (mais celle-ci plus pour l'étiologie que la surveillance). - Éliminer les obstructions des voies aériennes supérieures car prise en charge spécifique et urgente - Mettre en place rapidement un traitement (mise en sécurité) : - Oxygénothérapie O2 soit en lunettes, en masque à haute concentration ou nasal à haut débit. - Voie Veineuse Périphérique (VVP) pour administrer des médicaments (vérifier la présence ou faire poser). - Assistance ventilatoire de type invasive (par sonde d'intubation ou trachéotomie) ou non invasive (avec masque) selon l'urgence et la gravité. - Il est important de stabiliser le patient avant de commencer une démarche de diagnostic. #### b. Examens complémentaires (à réaliser rapidement) - Radiographie thoracique au lit, on ne peut pas faire descendre un patient instable en radiologie - ECG - Biologie avec : - GDS pour l'orientation du diagnostic en premier lieu - NFS -plaquettes (hémoglobine, leucocytes) - lonogramme sanguin, dosage urée, créatinine (rééquilibration hydroélectrique), lactate - BNP, la CRP et NT-proBNP s'il y a un doute d'œdème aigu du poumon. - Eventuellement la procalcitonine (PCT) s'il y a un doute de pneumonie infectieuse. - On travail au sein d'une équipe et donc tous ces examens peuvent avoir lieu quasi simultanément en les faisant réaliser par des personnes différentes. L'important est de bien s'organiser. ## VIII. À RETENIR - Dyspnée inspiratoire → atteinte des voies aériennes supérieures, urgence - Orthopnée → insuffisance cardiaque : le cœur avant tout. - Dyspnée sifflante ➔ l'asthme avant tout mais BPCO et cœur chez le sujet âgé. - Dyspnée isolée → causes vasculaires pulmonaires (maladie thrombo-embolique, HTA pulmonaire) +/- psychogène (diagnostic d'élimination). - Dyspnée aiguë de novo ou exacerbation de dyspnée chronique ? - Dyspnée chronique : NFS, ECG, RP en première intention puis examens de seconde qui seront orientés. - Dyspnée aiguë : apprécier la gravité et le risque vital. En cas de détresse respiratoire aiguë initier la prise en charge et mettre en sécurité le patient et enchaîner rapidement avec tout examen complémentaire. - Dyspnée de Kussmaul (inspiration, pause, expiration, pause). - Dyspnée de l’anémique : car l'hémoglobine transporte l'oxygène. - Syndrome d’hyperventilation : hyperventilation inappropriée souvent associée aux troubles anxieux. - Dyspnée psychogène : diagnostic d'élimination, qui peut être évoqué après exclusion de toutes les autres causes. - Attention à la Dyspnée sifflante (= présence de sibilants) : - Asthme - BPCO - Bronchite aiguë - Mais également : - Insuffisance ventriculaire gauche : « asthme cardiaque » - Obstruction des VAS (wheezing possible) | Crépitants | Sibilants | Ronchi | Cornage | Stridor | Abolition du murmure vésiculaire | Auscultation normale | |---:|:---:|:---:|:---:|:---:|:---:|:---:| | Edème pulmonaire | Asthme | Bronchite chronique | Obstruction des voies aériennes supérieures (larynx, trachée)| Pleurésie (frottement pleural) | Embolie pulmonaire Acidose métabolique Kussmaul, Cheynes-Stokes | Atélectasie | | | Edème pulmonaire (Embolie pulmonaire) | Dilatation des bronches | | | | | | | Fibrose | | | | | | | | BPCO | | | | | | **Orientation diagnostique en fonction de l'auscultation** - Œdème pulmonaire : crépitants humides et bi-basaux - Fibrose : crépitants secs et bi-basaux - Pneumonie : crépitants humides et localisés et éventuellement infarctus pulmonaire - Sibilants (= sifflements) à l'auscultation → asthme, mais également BCPO, œdème pulmonaire et insuffisance cardiaque - Ronchi : râle ronflant en liens avec des sécrétions → bronchite chronique associée ou non à la BCPO et la dilatation des bronches, donc une des causes de la mucoviscidose - Cornage (son rauque), stridor et wheezing (son aigu) → urgence puisqu'il orientent vers une obstruction des VAS (larynx → trachée → bronches souches) - Abolition du murmure vésiculaire → on n'entend rien à l'auscultation → pleurésie ou épanchement pleural ou pneumothorax et atélectasie - Dyspnée à auscultation normale → Embolie pulmonaire, acidose métabolique ou une dyspnée centrale