اختالالت الکترولیت (پتاسیم و فسفر) - کلیه PDF

‫اختالالت الکترولیت ( پتاسیم و فسفر )‬ ‫جلسه ‪ 8‬کورس کلیه ‪ ،‬دکتر بیگدلی‬ ‫گروه جزوه نویسی ‪1‬‬ ‫ادیت ‪ :‬مینا مهاجر‬ ‫پزشکی ورودی ‪97‬‬ ‫‪1‬‬ ‫پتاسیم جزء الکترولیت های اصلی کاتیونیک اینترا سلوالر است‪.‬حجم تو...

‫اختالالت الکترولیت ( پتاسیم و فسفر )‬ ‫جلسه ‪ 8‬کورس کلیه ‪ ،‬دکتر بیگدلی‬ ‫گروه جزوه نویسی ‪1‬‬ ‫ادیت ‪ :‬مینا مهاجر‬ ‫پزشکی ورودی ‪97‬‬ ‫‪1‬‬ ‫پتاسیم جزء الکترولیت های اصلی کاتیونیک اینترا سلوالر است‪.‬حجم توتال پتاسیم چیزی حدود سه هزار‬ ‫میلی ا کی واالن یا تقریبا ‪ ۵۰‬تا ‪ ۷۰‬میلی ا کی واالن بر کیلوگرم وزن بدن است که از این میزان چیزی حدود‬ ‫‪ ۹۸‬درصد یا بیشتر اینترا سلوالر میباشد‪.‬‬ ‫بیشترین و بزرگترین منبع پتاسیم در بدن سلول های عضالت اسکلتی هستند (پتاسیم اینترا سلوالر) ‪.‬‬ ‫محتوای پتاسیم توتال بدن به طور نرمال به میزان توده عضالنی‪ ،‬سن فرد و تغذیه فرد بستگی دارد ‪(.‬هر‬ ‫چه میزان توده عضالنی بیشتر باشد و فرد جوان تر باشد‪ ،‬غلظت پتاسیم باالتر است)‬ ‫به طورنرمال غلظت پتاسیم سرم بین ‪ ۵.۳‬تا ‪ ۵.۵‬میلی ا کی واالن ‪ /‬لیتر است و به صورت شبانه روزی‬ ‫غلظت پتاسیم با توجه به مصارف خورا کی میتواند تغییر کند ‪.‬‬ ‫مهمترین مسیر دفعی پتاسیم اضافه بدن در بیش از ‪ ۹۰‬درصد از مجاری ادراری و حدود ‪ ۱۰‬درصد از‬ ‫مدفوع است‪.‬‬ ‫اگر شکل زیر را یک سلول فرضی حساب کنیم‪ ،‬این سلول حاوی یک پمپ سدیم پتاسیم ‪ ATPase‬است‬ ‫که باعث ورود ‪ ۲‬پتاسیم و خروج ‪ 3‬سدیم در خالف جهت غلظت( با مصرف انرژی) میشود‪.‬‬ ‫هورمون های کاتکول آمین (آگونیست بتا ‪ ۲‬آدرنرژیک) ‪،‬انسولین و تیروئید باعث تحریک این پمپ شده و‬ ‫موجب میشوند پتاسیم به داخل سلول شیفت پیدا کند‪.‬‬ ‫در کنارآن کانالهای پتاسیم که ‪ calcium voltage gated‬هستند حضور دارند ‪ ،‬یعنی در حضور کلسیم باز‬ ‫میشوند و باعث هدایت پتاسیم به بیرون میگردند‪.‬‬ ‫از طرفی انسولین با تحریک پمپ سدیم هیدروژن ‪ ، ATPase‬باعث ورود سدیم به داخل سلول شده و‬ ‫سپس این سدیم از طریق پمپ سدیم پتاسیم ‪ ATPase‬به خارج هدایت می شود ‪.‬‬ ‫بنابراین هر تغییری در کانال ها و پمپ ها‪ ،‬هورمون ها ی محرک یا مسیر ادراری ‪ ،‬میتواند باعث‬ ‫هایپوکالمی یا هایپرکالمی شود‪.‬هایپوکالمی‪ k5.5‬‬ ‫بنابراین مقدار پتاسیم در یک بازه باریکی حفظ می شود که باال پایین آن می تواند بسیار برای بدن‬ ‫مخاطره آمیز باشد‪.‬‬ ‫‪2‬‬  ‫هایپوکالمی ‪:‬‬ ‫در حالت عادی یک فرد طبیعی با یک رژیم غذایی وسترن که حاوی پروتئین بیشتری است و رژیم های‬ ‫حاوی پروتئین هم حاوی فسفر بیشتری هستند ‪.‬رژیم های غذایی گیاهی هم حاوی فسفر هستند ولی در‬ ‫واقع به خاطر نداشتن آنزیم فیتاز در بدن پستانداران‪ ،‬فسفر از منابع گیاهی آزاد نمی شود ‪.‬فلذا مصرف‬ ‫منابع گیاهی ‪ ،‬میزان فسفر بدن را چندان باال نمی برد اما فسفر منابع حیوانی به راحتی جذب میشود ‪.‬‬ ‫پتاسیم داخل بافت گوشت وجود دارد و هر چقدر ترکیبات حیوانی بیشتر مصرف شود‪ ،‬رژیم غذایی حاوی‬ ‫پتاسیم بیشتری ست ‪.‬پتاسیم رژیم غذایی وسترن بین ‪ ۵۰‬تا ‪ ۱۰۰‬میلی ا کی واالن میباشد که حدود ‪۹۰‬‬ ‫درصد آن طریق روده باز جذب می شود و در یک وضعیت پایدارروزانه به میزان ‪ ۵۰‬تا ‪ ۱۰۰‬میلی ا کی واالن‬ ‫پتاسیم دفع می شود ‪.‬بنابراین مسیر اصلی دفعی پتاسیم که ادرار هست نباید دچار آسیب شود و هرگونه‬ ‫آسیب کلیوی اعم از عروقی ‪ ،‬پارانشیمی یا توبوالر‪ ،‬باعث هایپرکالمی بیمار میشود ‪.‬‬ ‫مسیرهای ورود پتاسیم می تواند تحت شرایطی تشدید شود و پتاسیم به داخل سلول شیفت پیدا کند ‪.‬‬ ‫مثال تجویز انسولین می تواند باعث هایپوکالمی شود (افزایش شیفت پتاسیم به داخل سلول) مخصوصا‬ ‫در بیمارانی که ‪ DKA‬دارند‪.‬‬ ‫یا محصوالت کاتکوالمینی مثل اپی نفرین و نوراپی نفرین میتوانند باعث افزایش ترنس سلوالر پتاسیم‬ ‫شوند و در واقع با شیفت پتاسیم به داخل سلول هایپوکالمی ایجاد کنند ‪.‬مخصوصا در افرادی که به‬ ‫صورت شدیدی اقدام به ورزش های سنگین می کنند‪.‬‬ ‫در شرایط ‪ Hyperadrenergic‬مثل شرایطی که کاتکوالمینها باال میروند ‪ ،‬مثال در افرادی که ‪withdrawal‬‬ ‫الکل دارند یا بیمارانی که هایپر تیروئید هستند(افراد هایپر تیروئید سمپاتیک بسیار فعال دارند) یا استفاده‬ ‫از سمپاتومنتیک ها مثل تربوتالین و داروهای توپولیتیک دیگر مثل سالبوتامول یا تئوفیلین ‪ ،‬میتواند‬ ‫منجر به انتقال پتاسیم به داخل سلول و ایجاد هایپوکالمی شود ‪.‬‬ ‫اختالالت اسید و باز هم میتواند باعث ایجاد تغییراتی در حرکت پتاسیم شوند‪.‬به طوریکه اسیدوز‬ ‫متابولیک یعنی افزایش‪ H‬مثبت منجر به ریلیز پتاسیم از داخل به خارج سلول می شود و منجر به‬ ‫هایپرکالمی میشود که البته استثنائاتی هست که جلوتر می گوییم و آلکالوز که عمدتا آلکالوز متابولیک‬ ‫است ( چون تنفسی ها خیلی روی حرکت پتاسیم نقشی ندارند) ‪ ،‬با کاهش یون هیدروژن باعث افزایش‬ ‫شیفت پتاسیم به داخل سلول و ایجاد هایپوکالمی میشود ‪.‬‬ ‫اگر از جلسه پیش به یاد داشته باشیم ‪ ،‬گفتیم که جنبه بالینی تغییرات سدیمی در بیماران بیشتر به‬ ‫صورت یافتههای نوروماسکوالر است‪.‬مثال اختالالت شعوری و تغییرات ‪CNS‬‬ ‫اما تغییرات در پتاسیم عمدتا به صورت تظاهرات ماسکوالر دیده میشود‪ ،‬بیشتر ماهیچه قلبی به صورت‬ ‫درگیری عضله قلب یا مسیرهای الکتریکی قلب و در درجه بعد عضالت اسکلتی است که به صورت‬ ‫تغییراتی در دیس شارژ الکتریکی و بصورت پلژی و پارزی اندام ها ممکن است ظاهر شود‪.‬‬ ‫‪3‬‬  ‫هایپرکالمی و هایپوکالمی هر دو باعث اختالالتی در دیس شارژ های الکتریکی قلب می شوند‪.‬‬ ‫اگر نمودار زیر را فرد نرمال فرض کنیم ؛ ما یک ‪ resting potential‬و یک ‪ threshold potential‬داریم‪.‬که‬ ‫در حالت ‪ resting‬عمدتا کانال های پتاسیمی باز هستند اما در حالت ‪ threshold‬کانال های پتاسیمی‬ ‫بسته می شوند و کانال های سدیمی و در نهایت کانال ها کلسیمی باز می شوند‪.‬‬ ‫در حالت هایپرکالمی میزان ‪ resting potential‬به ‪ threshold potential‬نزدیک میشود و غشاء هایپوپالیزه‬ ‫و به سرعت ‪ depolarized‬میشود‪.‬پس در حالت هایپر کالمیا ما افزایش میزان دپلرایزشن غشاء داریم ‪.‬‬ ‫(در واقع در بیماران هایپرکالمی با افزایش میزان پتاسیم ا کسترا سلوالر به اینترا سوالر ‪ ،‬غشاء سلول هایپو‬ ‫پلرایز شده سلول های میوسیت دائما در حال دپالیزه شدن هستند ‪).‬‬ ‫اما درحالت هایپو کالمی این قضیه برعکس است یعنی موقعی که کانال پتاسیمی باز می شود دیگر به‬ ‫راحتی بسته نمی شود ‪ ،‬چون غشاء هایپرپالرایز و پتاسیم خارج سلولی کم است ‪.‬‬ ‫باز ماندن این کانال پتاسیمی به مدت طوالنی ‪ ،‬در واقع پتانسیل استراحت را به مقدار پایین تری هدایت‬ ‫میکند و فاصله بین پتانسیل استراحت وپتانسیل عملکردی زیاد میشود ‪.‬به همین علت سلول میوسیت‬ ‫باید کلی تالش کند تا به حالت دپلرایزیشن برسد ‪.‬‬ ‫بنابراین مشکالت پتاسیمی در میوسیت ها و سیستم الکتریکی ‪ SA‬نود و ‪ AV‬نود باعث اختالل اریتمیک‬ ‫در فرد میشوند‪.‬همچنین این اتفاقات در رابطه با سلول های عضالت مختلط ‪ ،‬باعث میشود فرد دچار‬ ‫مشکالت فانکشن عضالنی به صورت پاراپارزی و پارا پلژی شود‪(.‬فلج و ضعف اندام های تحتانی به‬ ‫صورت سیمتریک و باال رونده از دیستال به پروگزیمال)‬ ‫فیزیولوژی ‪ :‬بخش عمده پتاسیم از طریق توبول های پروگزیمال و لوپ هنله از طریق کانال های سدیم‬ ‫پتاسیم ‪2‬کلر بازجذب میشود و در لوپ هنله از طریق کانال پتاسیمی اختصاصی دیگری به نام ‪ROMK‬‬ ‫شروع به دفع شدن می کیند‪.‬‬ ‫درتوبول های دیستال و مجاری جمع کننده ‪ ،‬کانال ها ی پتاسیم و ترنسپورتر ها ‪ ،‬عمدتا دفعی هستند و‬ ‫پتاسیم را دفع میکنند اما توبول پروگزیمال و لوپ هنله بیشتر مسئول بازجذب پتاسیم هستند‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪Signs and Symptoms :‬‬ ‫هایپو کالمی ها میتوانند منجر به اختالالت هورمونی ‪ ,‬اختالالت اسیدوز (معموال الکالوز متابولیک ) و‬ ‫اختالالت قلبی شوند ‪.‬‬ ‫**کاهش پتاسیم معموال تا مقادیر حدود ‪ 3‬عالئم چندانی ندارد ‪.‬‬ ‫‪ _1‬میزان کاهش پتاسیم با تغییرات نوار قلب ‪ ECG‬خیلی یک به یک نیست ‪ ،‬یعنی اینطور نیست که‬ ‫هرچقدر تغییرات پتاسیم بیشتر باشد به نسبت‪ ،‬تغییرات ‪ ECG‬نیز بیشتر شود‪.‬پس معموال تغییرات ‪ECG‬‬ ‫با تغییرات پتاسیم چندان متناسب نیست ‪.‬‬ ‫معموال تغییرات ‪ ECG‬که درهایپو کالمی اتفاق میفتد ‪ ،‬به شکل صاف شدن موج ‪ ST ، T‬دپرشن و طوالنی‬ ‫شدن موج ‪ QT‬است ‪ (.‬اختالل دیگر ی که با موج ‪ QT‬طوالنی ظاهر میشود هایپوکلسیمی ست )‬ ‫این تغییراتی است که در ‪ ECG‬بیماران هایپوکالمی رخ می دهد ‪:‬‬ ‫ابتدا موج ‪ T‬صاف میشود ‪ ،‬بعد کم کم ‪ ST‬دپرشن بوجود می اید ‪.‬بعد موج ‪ U‬ظاهر میشود ‪.‬و بعد فاصله ‪ PR‬یا ‪OT‬‬ ‫‪ interval‬طوالنی میشود‪.‬بنابراین بعضی از اریتمی ها در حالت ‪ QT interval‬طوالنی مثال ‪ ، Torsades de pointes‬یا به صورت‬ ‫افزایش ‪ PR‬مثل بلوک درجه یک میشود‪.‬‬ ‫ممکن است بیمار انواع و اقسام اریتمی های دیگر ‪ ،‬مثل ‪ (ventricular tachycardia) VT‬یا ‪) ventricular fibrillation( VF‬‬ ‫داشته باشد ‪.‬‬ ‫‪ _2‬بیماران ممکن است با ضعف ‪ ،‬کرمپ های عضالنی ‪ ،‬رابدومیولیز و میوگلوبینوری مراجعه کنند‪.‬‬ ‫‪ _3‬ضعف نوروماسکوالر میتواند منجر به دیالتاسیون معده ‪ ، adynamic ileus ،‬ضعف عضالت تنفسی و‬ ‫ایست تنفسی ( در موارد شدید ) شود‪.‬‬ ‫‪5‬‬  ‫*هایپوکالمی از لحاظ یافته های بالینی جزو تشخیص های افتراقی یک بیماری نورولژیک به نام "سندرم‬ ‫گیلن باره " قرار میگیرد ‪.‬‬ ‫‪Hypokalemic polyuria _4‬‬ ‫‪ _5‬هیپوکالمی طول کشیده ‪،‬میتواند منجر به ‪ renal failure‬شده و نهایتا به ‪ ESRD‬ختم شود ‪.‬‬ ‫علل منجر به هایپر کالمی در مجموع به سه دسته کلی تقسیم می شوند‪:‬‬ ‫‪ _1‬کاهش مصرف ‪ :‬افرادی که مراقبت کافی ندارند ‪ ،‬غذا خوردن آنها مناسب نیست ‪ ،‬گرسنگی طوالنی‬ ‫مدت می کشند یا خاک خوری دارند ‪.‬‬ ‫‪ Redistribution _2‬به داخل سلول ‪:‬‬ ‫_اوایل بحث پتاسیم گفتم که افزایش شیفت پتاسیم به داخل سلول میتواند در زمینه اختالالت اسید و باز‬ ‫باشد مثال الکالوز متابولیک باشد یا میتواند در اثر یافته های هورمونی مثل انسولین ‪ ،‬کاتیکل امین ها ‪،‬‬ ‫سمپاتومنتیک ها‪ ،‬تئوفیلین یا ‪ withdrawal‬الکل و ‪...‬باشد ‪.‬‬ ‫_ما یک اصطالحی داریم به اسم تایروتوکسیک پریودیک پاراالیزیک‪ ،‬بیمارانی هستند که تیروتوکسیکوز‬ ‫دارند یعنی هایپر تیروتیدیسم هستنند‪.‬این افراد در حال مصرف دارو بوده و بیماری تیروئید آنها در حال‬ ‫کنترل است اما به طور ناگهانی در ابتدای صبح دچار ضعف اندامهای تحتانی به صورت هایپو کالمی‬ ‫میشوند ‪.‬مکانیسم این اتفاق ریدستربیوشن هست که با شیفت پتاسیم به داخل سلول ایجاد میشود و‬ ‫هایپوفسفاتمی همزمان دارند‪.‬بنابراین باید کاری کرد که جلوی عملکرد پمپ و کانال پتاسیمی گرفته شود ‪.‬‬ ‫بهترین درمان برای این ها بتا بالکر ها هستند یعنی سمپاتیک آنها را مهار کنیم ‪.‬‬ ‫_استفاده از وضعیت های ‪ Anabolic state‬مثال تزریق ویتامین‪ B12‬و اسید فولیک در بیماران آنمی‬ ‫مگالوبالستیک ‪،‬یا استفاده از ‪ GMCSF‬برای افزایش تولید رده ی لکوسیت ها‬ ‫_ سودوهایپوکالمی که در زمینه لکوسیتوز میتواند به وجود بیاید ‪.‬‬ ‫_فملییال هایپوکالمیک پریودیک پاراالیزیس ‪ ،‬که اینها دچار اختالالتی در کانال های سدیم و کلسیم‬ ‫هستند که منجر به افزایش شیفت پتاسیم به داخل سلول می شود‪.‬‬ ‫در واقع این افراد ‪ ،‬به دنبال انجام یک ورزش سنگین یا مصرف رژیم غذایی حاوی کربوهیدرات فراوان‬ ‫دچار شیفت ناگهانی پتاسیم به داخل سلول می شود‪.‬‬ ‫_باریوم تاکسیسیتی یا مسمومیت با سزیم نیز میتوانند در عملکرد کانال پتاسیمی اختالل ایجاد کنند‪.‬‬ ‫‪6‬‬  ‫‪_ 3‬افزایش ‪ loss‬یا افزایش دفع ‪ :‬میتواند به دو صورت ‪ Renal‬یا ‪ ( Nonrenal‬یعنی به صورت‪ ، GI‬در‬ ‫بیماری که تهوع و استفراغ دارد یا اسهال و یا تعریق بسیار شدید دارد‪ ).‬باشد‪.‬‬ ‫استفراغ های مکرر منجر به دفع ‪ H‬مثبت وکلر از دستگاه گوارش میشوند ‪.‬و همین مساله باعث کاهش‬ ‫غلظت ‪ H‬مثبت و افزایش جبرانی بی کربنات می شود ‪.‬سپس بدن شروع میکند به دفع بی کربنات که با‬ ‫افزایش دفع بی کربنات و افزایش جریان ادرار ‪ ،‬پتاسیم نیز بصورت همزمان از طریق کلیه ها دفع میشود ‪.‬‬ ‫*یادمان باشد که در استفراغی که طی روزهای اخیر رخ داده است‪ ،‬دفع پتاسیم کلیوی است ‪.‬اما اگر در‬ ‫روز های گذشته اتفاق افتاده باشد ‪ ،‬میزان دفع پتاسیم از طریق کلیه کاهش پیدا میکند ‪.‬اما در اسهال به‬ ‫طور خاص دفع پتاسیم عمدتا بصورت ‪ GI‬بوده و باعث هایپوکالمی میشود ‪.‬‬ ‫علل منجر به دفع رنال ‪:‬‬ ‫_دیورتیک ها ‪ ،‬مثل فروزماید ‪،‬تیازید ها ‪.‬دیورتیک های اسموتیک مثل مانیتول‬ ‫_ نفروپاتی های از دست دهنده نمک که جلسه قبل تشخیص های افتراقی اش گفته شد ‪.‬‬ ‫_افزایش میزان مینرال کورتیکویید ها‬ ‫(مینرالوکورتیکویید ها باعث افزایش بازجذب سدیم و افزایش دفع پتاسیم می شود بنابراین هر بیماری که باعث افزایش تولید‬ ‫مینرال کورتیکوئیدها میشود‪ ،‬می تواند منجر به افزایش دفع پتاسیم بشود ‪).‬‬ ‫مثال هایپرالدسترونیسم اولیه ‪ ،‬ادنوم های مولد الدسترون ‪،‬یا بیماری های بارتر و گیتلمن داریم که بیماری‬ ‫بارتر در لوپ هنله و بیماری گیترمن در توبول دیستال منجر به افزایش دفع پتاسیم می شوند ‪.‬یا بعضی از‬ ‫بیماری های مادرزادی مثل سندروم لیدل یا سندروم ‪Apparent mineralocorticoid excess syndrome‬‬ ‫*_مهمترین علت ‪ ،‬افزایش حضور آنیونهای غیر قابل جذب در توبول های دیستال است ‪.‬مثال در موارد‬ ‫استفراغ ‪ ،‬ساکشن ‪ ، GI‬وجود رنال توبوالر اسیدوز پروگزیمال‪ ،‬دیابت کتواسیدوز‪ ،‬مصرف پنی سیلین و‬ ‫مشتقات آن مثل نفی سیلین ‪،‬تیکارسیلین ‪ ،‬اوگزاسیلین و‪...‬‬ ‫*_ کمبود منیزیوم نیز باعث افزایش دفع پتاسیم از طریق کلیه خواهد شد ‪.‬چون جلوی بازجذب پتاسیم را‬ ‫در توبول ها خواهد گرفت ‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪Diagnosis :‬‬ ‫_مریضی که با هایپوکالمی مراجعه میکند در مرحله اول باید سودو هایپوکالمی را از نوع حقیقی افتراق‬ ‫دهیم(کاذب را از غیرکاذب) و سپس اورژانسی بودن یا نبودن هایپوکالمی را مشخص کنیم‬ ‫پتاسیم زیر ‪ ۳‬اورژانسی است و باید بدون اتالف وقت سریعا بیمار تحت درمان قرار گیرد‪.‬‬ ‫( سودو هایپوکالمیا مثل لوکوسیتوز حتما باید نمونهای که گرفته می شود بالفاصله تحت نظر آزمایشگاه ‪،‬‬ ‫تحت تفسیر قرار گیرد که سلول ها لیز نشوند)‪.‬‬ ‫_قدم بعد ‪،‬شرح حال و معاینه فیزیکی است‪.‬و بررسی استفاده از داروهایی مثل انسولین و بتا ‪۲‬‬ ‫آدرنرژیک و بررسی سابقه هایپوکالمیک پریودیک پاراالیزیس ‪ ،‬سابقه تیروتوکسیکوز ‪ ،‬مصرف تئوفیلین و‬ ‫باریوم و کلروکین‬ ‫_قدم بعد فهمیدن اینکه دفع پتاسیم کلیوی است یا غیر کلیوی‪.‬‬ ‫پتاسیم ادرار را اندازهگیری میکنیم اگر پتاسیم ادرار زیر ‪ ۱۵‬بود ‪،‬دفع پتاسیم غیر کلیوی است یعنی یا از‬ ‫طریق تعریق شدید یا از طریق ‪ Gl‬به صورت اسهال و ‪...‬دفع شده است ‪.‬‬ ‫اما اگر میزان پتاسیم ادرار باالی ‪ ۱۵‬بود یعنی یا میزان جریان ادراری دیستال زیاد است که پتاسیم از‬ ‫دست میدهد ( بدون هیچ اختالل هورمونی یا هیچ اختالل اسید و باز ) پس باعث میشود که گرادیان‬ ‫پتاسیمی توبولر ما به کمتر از ‪ ۲‬برسد ‪.‬‬ ‫_اما اگر گرادیان پتاسیمی توبولر به باالی ‪ ۴‬برسد یعنی پتاسیم به داخل توبولهای دیستال ترشح می شود‬ ‫‪ ،‬در این قسمت باید مشخص کنیم آیا ترکیبات هورمونی غده آدرنال مثل آلدوسترون ‪ ،‬رنین و کورتیزول در‬ ‫این قضیه نقش دارند یا ندارند ‪ ،‬چون ترکیبات آدرنال مثل مینرالوکورتیکوئیدها باعث افزایش دفع پتاسیم‬ ‫می شود ‪.‬‬ ‫اگر بیمار ما هایپرتنشن داشته باشد چون یافته مشخصه بیش فعالی غده آدرنال به صورت هایپرتنشن‬ ‫است ؛ رنین‪ ،‬آلدوسترون ‪،‬کورتیزول و‪..‬بیمار را اندازه گیری می کنیم ‪.‬‬ ‫_اما اگر بیمار فشارش پایین یا نرمال باشد‪ ،‬یعنی دفع پتاسیم از طریق کلیه صورت میگیرد ولی بیمار‬ ‫مشکالتی مربوط به مینرالوکورتیکوئید ندارد‪.‬پس به سراغ این میرویم که ببینیم اختالل اسید و باز بیمار‬ ‫بهصورت آلکالوز متابولیک است یا اسیدوز متابولیک ‪.‬‬ ‫ما گفتیم بیماری که آلکالوز متابولیک دارد هایپوکالمی واگر اسیدوزمتابولیک داشته باشد هایپرکالمی دارد ‪.‬‬ ‫ولی حالت هایی داریم که بیمار ما اسیدوز متابولیک دارد ولی هایپوکالمی دارد‪ ،‬آن بیمارانی هستند که‬ ‫مبتال به رنال توبوالر اسیدوزیس‪،‬دیابت کتواسیدوز ‪،‬آمفوتریسین ‪ B‬و استوزاالمایت هستند که بیمار ما با‬ ‫اسیدوز متابولیک و هایپوکالمی مراجعه میکند ‪.‬‬ ‫اگر بیمار ما دفع کلیوی پتاسیم دارد ‪،‬فشارش هم نرمال است و آلکالوز متابولیک دارد‪ ،‬در این قسمت‬ ‫مسائلی مانند مصرف دیورتیک ها ‪،‬استفراغ و یا بیماری هایی مثل بیماری های بارتر و سندروم گیتلمن‬ ‫ممکن است که خودش را نشان دهد‪.‬‬ ‫*حتما اپروچ تشخیص مطالعه شود (ترجیحا جدول رو از رفرنس چک کنید) _ سوال امتحانی‬ ‫‪8‬‬ ‫‪Treatment:‬‬ ‫یادمان باشد معموال تا زمانیکه پتاسیم به کمتر از ‪ 2/5_3‬نرسیده باشد ما از ترکیبات تزریقی برای بیمار‬ ‫استفاده نمیکنیم و در پتاسیم های باالی ‪ 2/7_3‬عمدتا راه درمانی ما برای جبران هایپوکالمی بیشتر راه‬ ‫خورا کی است و اگر الزم شد که به بیمار تزریق انجام دهیم‪ ،‬معموال از یک راه محیطی نباید میزان پتاسیم‬ ‫تزریق بیشتر از ‪ 60‬میلی ا کی واالن بر لیتر باشد ‪ ،‬چون باعث فلبیت و دردهای بسیار شدید در محل تزریق‬ ‫می شود و اگر قرار بر این شد که با غلظت های باالتر از ‪ ۶۰‬به بیمار محلولهای حاوی پتاسیم تزریق شود ‪،‬‬ ‫حتما باید از یک رگ مرکزی و تحت مانیتورینگ دقیق قلبی تزریق بیمار انجام شود‪.‬‬ ‫پتاسیم باالی ‪5/5‬‬ ‫هایپرکالمی ‪:‬‬ ‫عوارض و عالئم بسیار خطرناکی میتواند برای بیمار داشته باشد ‪ ،‬مخصوصا از نظر مسائل قلبی در‬ ‫پتاسیم های باالی ‪ ۷‬تا ‪ ۸‬بسته به اینکه بیمار همراه با آن ‪،‬مشکالت قلبی همزمان هم داشته باشد ‪،‬بروز‬ ‫کوچکترین آریتمی میتواند منجر به ایست قلبی و حتی مسائل غیرقابل بازگشت شود ‪.‬‬ ‫دو علت مهم هایپرکالمی یا خروج یون پتاسیم از داخل سلول به خارج است یا کاهش دفع پتاسیم کلیوی‪.‬‬ ‫(بیشترین میزان دفع پتاسیم ‪،‬دفع کلیوی است و بعد از آن دفع گوارشی است‪.‬بیش از ‪ ۹۰‬درصد دفع‬ ‫کلیوی و کمتر از ‪% ۱۰‬گوارشی است‪(.‬‬ ‫*سودوهایپرکالمی عمدتا در وجود لکوسیتوز بسیار شدید باالی ‪100‬هزار یا ترومبوسیتوز بسیار شدید‬ ‫باالی یک میلیون دیده میشود ‪.‬که معموال به خاطر لیز شدید سلولی ‪ ،‬شکستگی سلول ها در هنگام‬ ‫خونگیری یا قرار گرفتن سلولها به مدت طوالنی در مکانی گرم ‪ ،‬سلولها از هم پاشیده میشوند و محتویات‬ ‫سلولی به خارج ریخته میشود و یک هایپرکالمی کاذب برای ما ایجاد کند‪.‬‬ ‫علل هایپرکالمی در بیماران‪ :‬شیفت پتاسیم به خارج سلول یا کاهش دفع پتاسیم کلیوی‬ ‫علل شیفت به خارج ‪:‬‬ ‫_اسیدوز متابولیک باعث شیفت پتاسیم به خارج سلول میشود‬ ‫_هر چیزی که هایپر اسمالیریته ایجاد بکند مثل استفاده از مواد دکستروز غلیظ ‪ ،‬مواد رادیو کنتراست ‪،‬‬ ‫مانیتول ‪ ،‬بتا بالکر ها (مثل پروپرانولول یا متوپرولول )‬ ‫_مسمومیت دیگوکسین با هایپو کالمی تشدید میشود ولی اگر سطح مصرف دیگوکسین در بدن باال برود‬ ‫و به مسمویت دیگوکسین دچار بشود منجر به هایپر کالمی میشود‪.‬‬ ‫(هایپوکالمی باعث مسمومیت با دیگوکسین میشود ولی مسمومیت با دگوکسین باعث ایجاد هایپرکالمی‬ ‫میشود)‬ ‫‪9‬‬  ‫_ هایپرکالمیک پریودیک پاراالیزیس‬ ‫_ترکیبات آرژنین ‪ ،‬لیزین و سوکسینیل کولین باعث تروماهای گرمایی ‪ ،‬اسیب های نورو ماسکوالر ‪ ،‬اتروفی‬ ‫و رابدومیولیز می شوند( رابدومیولیز یعنی قسمت زیادی از عضله به صورت ناگهانی دچار لیز بشود مثال‬ ‫در اثر گرما یا عفونت ها یا بیماری های اتوایمیون (مثل پلی میوزیت یا درماتو میوزیت) اتفاق بیفتد)‬ ‫_سندرم لیز تومور ؛معموال تومور هایی که میزان پرولیفریشن باالیی دارند و حجم توده در مدت زمان‬ ‫کوتاهی بزرگ و بزرگ تر میشود ‪ ،‬میزان فعل و انفعاالت و مردن های سلولی زیاد میشود ‪ ،‬شکنندگی ها‬ ‫سلولی زیاد میشود ‪ ،‬و در نهایت منجر به هایپر کالمی خواهد شد‪.‬مثل بیماری های لنفومی (‪ CLL‬و ‪CLA‬‬ ‫و ‪ ALA‬و ‪ ، ) ALL‬لنفوم بورکیت و‪...‬‬ ‫علل اختالل در دفع پتاسیم ‪:‬‬ ‫_ علل دارویی مثل مهار کننده های ‪ Angiotensin converting enzyme‬مثل کاپتوپریل ‪ ،‬مهار کننده های‬ ‫رنین ‪،‬بالک کننده های رسپتور انژیوتنسین (‪ )ARBs‬مثل لوزارتان و والزارتان‬ ‫دارو های ‪ _1 : potassium sparing‬مهار کننده ی رسپتور مینرال کورتیکوئیدی مثل ‪spironolactone‬‬ ‫‪_2‬مهار کننده ی کانال سدیمی اپیتلیالی مثل ‪ amiloride‬و ‪triamterene‬‬ ‫خیلی مهم است که اگر بیماری با هایپو کالمی یا هایپر کالمی به ما مراجعه کرد‪ ،‬حتما شرح حال دارویی‬ ‫دقیقی از او بگیریم‪.‬‬ ‫_دفع پتاسیم با کاهش حجم و همراهی با نارسایی قلبی در شرایطی که هورمون های غده ی ادرنال کاهش‬ ‫پیدا کرده باشند‪ (.‬بیمار حالتی شبیه ادیسون پیدا میکند)‬ ‫_یکی از مهم ترین علل هایپر کالمی ‪ ،‬کاهش دفع به علت اختالالت ساختاری خود کلیه است مثال ‪:‬‬ ‫‪ chronic kidney disease‬و ‪ acute kidney injury‬یا ‪ end stage renal disease‬جمع باشد‪.‬‬ ‫‪Clinical features :‬‬ ‫هایپرکالمی اگر باالی ‪ 6‬باشد یکی از موارد اورژانس پزشکی هست و انواع اریتمی ها را ایجاد میکند‪.‬‬ ‫هایپرکالمی در شروع تظاهراتش باعث ایجاد موج ‪ T tall‬میشود‪.‬‬ ‫تعریف ‪ :T tall‬بیش از ‪ 50‬درصد از ارتفاع ‪ QRS‬بیشتر باشد ‪ ،‬پایه ی این موج ‪ T‬باریک باشد و بازوی نزولی‬ ‫و صعودی باهم برابر سیمرتیک باشند و همینطور موج ‪ T‬نوک تیز باشد‪.‬‬ ‫به مرور زمان که میزان هایپرکالمی بیشتر میشود موج ‪ P‬از بین میرود و خط ایزوالکتریک ما حاوی‬ ‫موج ‪ P‬نخواهد بود‪.‬‬ ‫همچنین با گذشت زمان که هایپرکالمی به باالی ‪ 7‬یا ‪ 8‬میرسد موجهای ‪ wide ، QRS‬میشوند و در نهایت‬ ‫موج ‪ QRS‬که ‪ wide‬شدند باعث ایجاد ‪ sine sinuse wave‬میشوند (یک موج سینوسی که موج ‪tall ،T‬‬ ‫شده ‪ ،‬موج ‪ P‬از بین رفته و موج های ‪ wide ، QRS‬میشود ‪).‬‬ ‫*اما باید بدانیم همیشه تغییرات ‪ ECG‬متناسب با مقدار پتاسیم نیست ‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Diagnosis :‬‬ ‫در مورد الگورتیم تشخیصی پتاسیم‪ ،‬دانستن دو مورد بسیار مهم است ‪:‬‬ ‫‪.1‬اینکه پتاسیم باالی ‪ 6‬باشد‬ ‫‪.2‬شاهد تغییرات ‪ ECG‬باشیم‬ ‫(این دو مورد جز موارد اورژانس درمان هست یعنی بدون اینکه وارد کار تشخیصی علت هایپرکالمی شویم‬ ‫حتما باید ابتدا بیمار تحت درمان قرار بگیرد )‬ ‫بعد از آن ‪ physical exam‬و شرحال گیری و مخصوصا علل دارویی را بررسی میکنیم‪.‬‬ ‫دارو هایی مثل مانیتول ‪ ،‬ساکسینیل کولین و امینو کاپریک اسید ‪ ،‬دیگوکسین ‪ ،‬بتا بالکر ها ‪ ،‬کاهش تجویز‬ ‫انسولین ‪ ،‬همه ی این ها میتوانند باعث بروز هایپرکالمی شوند‪.‬‬ ‫‪Treatment:‬‬ ‫در مورد درمان هایپر کالمی زمانی که پتاسیم به باالی ‪ 6‬میرسد و تغییرات ‪ECG‬بصورت موج ‪ tall ، T‬شده‬ ‫‪ ،‬موج ‪ P‬از بین رفته و موج های ‪ wide ، QRS‬میشود باید بالفاصله غشای سلولی رو از طریق‬ ‫‪ calcium gated potassium channel‬استبیالیز بکنیم ؛ یعنی به بیمار کلسیم بدهیم تا غشای سلول را‬ ‫پایدار بکنیم‬ ‫در واقع درمان اصلی ما که دقایق اولیه شروع میشود و بسیار هم تاثیرگذار است‪ ،‬استفاده از ترکیبات‬ ‫حاوی کلسیم است ‪.‬از سایر ترکیبات هم ما به عنوان درمان موقت هایپر کالمی استفاده میکنیم‪.‬‬ ‫‪ _1‬پس یک دسته درمان (شروع درمان ) ‪ ،‬درمان هایی هستند که هیچ تاثیری روی سطح پتاسیم ندارند‬ ‫ولی تنها کارشان این است که غشای سلولی را استحکام می بخشند و ‪ stabilized‬می کنند مانند کلسیم‬ ‫گلوکونات (‪.)kcl‬‬ ‫‪ _2‬دسته دوم داروهایی هستند که باعث شیفت پتاسیم به داخل سلول می شوند و اجازه نمیدهند که‬ ‫پتاسیم در خارج سلول باقی بماند‪.‬‬ ‫اثربخشی این ها معموال در دقایق اول ( ‪ 10‬دقیقه اول تا یک ربع یا نیم ساعت) شروع می شود و بسته به‬ ‫نوع درمان ممکن است تا ‪ 6‬الی ‪ 8‬ساعت هم زمان ببرد‪.‬‬ ‫این داروها شامل‪ :‬ترکیبات حاوی انسولین‪ -‬دکستروز ‪ ،‬بی کربنات ها ( آلکالوز ایجاد می کند و میتواند باعث‬ ‫شیفت به داخل سلولی پتاسیم شود) ‪ ،‬فعال کننده های سیستم سمپاتیک ( بتا ‪ 2‬آگونیست ها مثل‪:‬‬ ‫سالبوتامول و آلبوترول) ‪ ،‬دیورتیک ها در شرایطی که بیمار ‪ volume overload‬باشد‪.‬‬ ‫درمان های شیفت پتاسیم به داخل سلول ‪ ،‬بعد مدت ‪ 6‬الی ‪ 8‬ساعت اثرشان برمیگردد (‪ ) reverse‬و‬ ‫میتواند باعث هایپرکالمی مجدد شود‪.‬‬ ‫‪ _3‬دسته سوم از اقدامات دارویی ‪ :‬اثربخشی طوالنی تری دارند‪.‬‬ ‫شامل‪ :‬ترکیب سدیم پلی استرن سولفوالت ( ‪ k‬اگزاالت) این ها رزین هستند یعنی با عامل سمی باند می‬ ‫شوند‪.‬اثربخشی آنها معموال بعد از ‪ 12‬تا ‪ 24‬ساعت شروع می شود و مدت طوالنی باقی می ماند‪.‬‬ ‫داروهای دیگر این دسته شامل ‪ patiromer‬و ‪ )zs-9( zirconiumcyclosilicate‬که داروهای جدید هستند‪.‬‬ ‫‪11‬‬  ‫اختالالت فسفر‪:‬‬ ‫فسفر آنیون اصلی اینتراسلوالر بدن است که قسمت عمده آن در داخل استخوان قرار دارد یعنی بافت‬ ‫استئوئیدی و مترا کم استخوانی قسمت عمده اش از فسفر و مابقی آن از کلسیم است‪.‬‬ ‫‪ 85-80‬درصد در استخوان و ‪ 14‬درصد در سایر بافت های نرم و سلول ها و ‪ 1‬درصد هم در مایع‬ ‫ا کستراسلوالر قرار می گیرد‪.‬‬ ‫فسفر در ساختمان آنزیمی در بسیاری از فرآیند های انرژی زا‪ ،‬در ترکیب ‪ ATP‬حضور دارد و بسیار هم‬ ‫وجودش الزم و ضروری است‪.‬‬ ‫کمبود و زیادی آن هر دو برای بدن می تواند بسیار خطرناک باشد‪.‬‬ ‫مقدار فسفر طبیعی بدن معموال ‪ 6-3.5‬است‪.‬‬ ‫باالی ‪ :6‬هایپرفسفاتمی‬ ‫کمتر از ‪ : 3‬هایپوفسفاتمی‬ ‫قسمت عمده هومئوستاز یونی فسفر در بدن مبوط به سه راس مثلث ‪ :‬کلیه _ استخوان _ ‪GI‬‬ ‫روزانه حدود ‪ 1400‬میلی گرم فسفر از غذاهای مختلف جذب می شود‪.‬از این میزان حدود ‪ 500‬میلی گرم‬ ‫از طریق مدفوع دفع می شود و مابقی آن به صورت تبادل با ذخایر و منابع ذخیره ای فسفر قرار می گیرد‪.‬‬ ‫در این فعل و انفعالت ‪ ،‬ادارار با دفع ‪ 900‬میلی گرم فسفر در روز ‪ ،‬یکی از مسیرهاییست که بیشترین دفع‬ ‫فسفر را به عهده می گیرد‪(.‬فسفر دفعی از طریق کلیه با اتصال به یون ‪ +H‬به صورت فسفات در‬ ‫ترکیب ‪ -H2PO4‬یا ‪ -2HPO4‬قرار گرفته و منجر به دفع یون ‪ +H‬می شود‪).‬‬ ‫پس از ‪ 1400‬میلی گرم فسفر جذبی ‪ 500 ،‬میلی گرم از مدفوع و ‪ 900‬میلی گرم از ادرار دفع می شود‪.‬‬ ‫فرآیندهای موثردر تنظیم فسفر بدن ‪:‬‬ ‫کلیه ‪ ،‬استخوان و ‪ GI‬درهومئوستاز فسفر نقش دارند‪.‬‬ ‫هورمون های موثر در این مسیر ‪ :‬پاراتورمون یا ‪ ، pth‬هورمون ‪ FGF-23‬و ویتامین ‪ D‬فعال‪.‬‬ ‫‪ PTH‬باعث افزایش دفع فسفر و افزایش جذب کلسیم از کلیه می شود‪.‬‬ ‫‪ FGF-23‬یک پروتئین حاوی ‪ 251‬آمینواسید است که از سلول های استئوسیت در شرایط افزایش سطح‬ ‫فسفر تولید می شود و در حضور یک پروتیین کوفاکتور به نام ‪ klotho‬باعث افزایش دفع فسفر از طریق‬ ‫توبول های کلیوی می شود‪.‬‬ ‫ویتامین ‪ D‬باعث افزایش بازجذب فسفر از روده می شود و منجر به رسوب فسفر در داخل مجموعه‬ ‫استخوانی و استئوئید ها می شود‪.‬‬ ‫( ویتامین ‪ d‬فعال‪ :‬پلی کلسیفرول از پوست به کبد منتقل می شود و تحت تاثیر آنزیم ‪ 25‬آلفا هیدروکسیالز‬ ‫به ‪ 25‬هیدروکسی کوله کلسیفرول تبدیل شده و به کلیه منتقل می شود در حضور ‪ 1‬آلفا هیدروکسیالز به‬ ‫‪ 1‬و ‪ 25‬دی هیدروکسی کوله کلسیفرول تبدیل می شود‪).‬‬ ‫‪12‬‬ ‫از میزان فسفری که از گلومرول ها فیلتره میشود حدود ‪ ۸۰‬درصد از توبول های پروگزیمال بازجذب شده و‬ ‫ده درصد از مجاری دیستال و توبول دیستال بازجذب میشود‬ ‫میزان نرمال فسفر ‪ 2/5_4/5‬است ولی تا ‪ ۶‬هم نرمال محاسبه میکنیم‬ ‫هایپرفسفاتمی به مقادیر فسفر باالی ‪ ۶-۵‬و هایپو فسفاتمی به مقادیر فسفر کمتر از ‪ 2/5_3‬اطالق‬ ‫میشود‪.‬‬ ‫هر عاملی که جلوی دفع کلیوی فسفر را بگیرد یا اگر ورودی فسفر بدن افزایش یابد یا هورمون های دخیل‬ ‫در دفع فسفر دچار اختالل بشوند ‪ ،‬فرد دچار هایپر فسفاتمی میشود ‪.‬‬ ‫_مثل اختالالت مربوط به هورمون های پاراتیروییدی(هایپو پاراتیروییدی) و ‪ FGF23‬که یک بیماری‬ ‫‪ autosomal recessive‬به نام کلسینوز تومورال ایجاد میکنند ‪.‬‬ ‫_ا کرومگالی همراه با افزایش ‪ IGF1‬و ‪ insulin like growth factor1‬منجر به تحریک ترنسپورتر فسفر‬ ‫میشوند‬ ‫_دسته دیگر یعنی کاهش دفع کلیوی ‪ ،‬توبول اسیب دیده و بیمار دچار ‪ renal failure‬شده که چه حاد یا‬ ‫مزمن باشد توبول ها قادر به دفع فسفر نیستند و در هردو حالت دچار هایپرفسفاتمی میشود‬ ‫_افزایش حاد فسفر در مایع خارج سلولی یا بصورت اندوژن هست یا اگزوژن‬ ‫اندوژن مثل اونایی که تومور الیزیس سندرم دارند یا دچار رابدومیولیز میشوند ‪،‬یا اینکه دچار همولیز هستند‬ ‫(فسفر انیون اصلی اینتراسلوالر هست پس پاره شدن سلول در اثر تومور ‪ ،‬همولیز و یا ‪ injury‬میتواند‬ ‫موجب هایپرفسفاتمی شود )‬ ‫*تومور الیزیس سندرم همراه با یافته های هایپوکلسیمی‪،‬هایپر فسفاتمی ‪ ،‬هایپرکالمی ‪ ،‬هایپر یوریسمی و‬ ‫‪ acute kidney injury‬میباشد‪.‬‬ ‫از علل اگزوژن هایپرفسفاتمی استفاده از ترکیبات حاوی ‪ 16/2‬گرم فسفر ‪ ، dibasic‬یا استفاده از ‪enema‬‬ ‫ها و ‪ laxative‬ها‬ ‫اونهایی که در زمان یبوست به میزان زیاد از شل کننده ها و ملین های حاوی فسفر استفاده میکنند‬ ‫میتوانند دچار مسمومیت با فسفر شوند‬ ‫* سودو هایپر فسفاتمی ‪ :‬باال رفتن فسفر بصورت کاذب در بیمارانی که هایپرپروتئینمی دارند ‪ ،‬مثل بیمار‬ ‫های ‪( multiple myeloma‬همون دیسکرازی های پالسماسلی ) ‪ ،‬هایپر بیلی روبینمیا‪ ،‬هایپر لیپیدمیا و‬ ‫هموالیزیس‬ ‫‪13‬‬  ‫عالئم بالینی ‪:‬‬ ‫کال هرجایی که فسفر زیاد باشد کلسیم رو باخودش باند میکند ‪ ،‬پس عالیم هایپر فسفاتمی همراه با هایپو‬ ‫کلسیمی می باشد و این حالت ها بیشتر زمانی است که حاصل ضرب کلسیم در فسفر از ‪ 72‬بیشتر شود‪.‬‬ ‫پس منجر به دو حالت میشود یکی عالیم هایپو کلسیمی بصورت تشنج‪،‬اسپاسم کارپوپدال ‪ ،‬پارستزی ‪،‬‬ ‫عالیم ‪ chvostek sign‬و ‪trousseau‬‬ ‫و دیگری کلسیفیکاسیون رسوبات حاصل از کلسیم فسفر در جداره عروق و بافت نرم‬ ‫(این حالت عمدتا در بیماری های کلیوی مزمن ‪ esrd ،‬و عمدتا بیماران تحت دیالیز رخ میدهد)‬ ‫در بدن در حالت طبیعی یک باالنسی بین مهارکننده ها و محرک های فسفر وجود دارد که اگر این باالنس به‬ ‫سمت هرکدم اهدایت شود اختالالت فسفری رو به همراه خواهد داشت‬ ‫‪Treatment :‬‬ ‫درمان هایپر فسفاتمی در قدم اول رژیم غذایی ست ‪ ،‬مخصوصا محدودیت غذاهای حاوی پروتیین فراوان‬ ‫ولی رژیم های غذایی حاوی گیاهان و یا پروتیین های گیاهی مثل سویا مثل اسفناج نیاز به محدودیت‬ ‫ندارند ‪ ،‬چون فسفری با فراهمزیستی خیلی خیلی پایین تری نسبت به فسفر پروتیین های جانوری دارند‪.‬‬ ‫*باالترین میزان فسفر را در بین تمامی رژیم های غذایی فراورده های لبنی دارند و تخم مرغ نسبت به سایر‬ ‫ترکیبات پروتئینی کمترین میزان فسفر غذایی را دارد‬ ‫بعضی داروها درون خود میتوانند حاوی فسفر باشند که مخصوصا در بیماران ‪ esrd‬باعث تشدید‬ ‫هایپرفسفاتمی خواهند شد‬ ‫هایپوفسفاتمی در این جلسه تدریس نشد‪.‬‬ ‫‪14‬‬  ‫جلسه دوم کورس کلیه‪ -‬دکتر امیرخانلو‪ -‬فیزیولوژی کلیه‬ ‫کلیه چون سلول های زیاد و متنوعی دارد به همین خاطر بازسازی (‪ )Regeneration‬آن بسیار سخت است و جزو ارگان‬ ‫هایی است که نتواتستند خوب آن را بازسازی کنند‪.‬‬ ‫کلیه از مزودرم میانی منشا می گیرد‪.‬‬ ‫به طور معمول دو کلیه در بدن انسان وجود دارد‪ ،‬عضوی خلف صفاقی است و بین مهره های ‪ T12‬تا تقریبا ‪ L2‬و ‪L3‬‬ ‫ادامه پیدا می کند‪.‬طول آنها میانگین ‪ 10‬تا ‪ 12‬سانتی متر و قطر کورتکس ‪ 10‬تا ‪ 20‬میلی متر می باشد‪.‬‬ ‫کلیه ها توسط حالب(‪)ureter‬به مثانه متصل می شوند‪.‬‬ ‫طبق شکل زیر‪ ،‬کلیه از دو بخش کورتکس و مدوال تشکیل شده‬ ‫است‪.‬مدوال به دو بخش مدوالی داخلی و خارجی ( & ‪outer‬‬ ‫‪ )inner‬تقسیم می شود که به علت تفاوت عملکرد آن هاست ‪.‬‬ ‫در قسمت ‪ cortex‬واحدهای کارکردی کلیه (نفرون) وجود‬ ‫دارد‪.‬حاصل کارکرد این ها وارد مدوال می شود و سپس از سر‬ ‫کالس ها به داخل لگنچه (‪ )pelvis‬به شکل ادرار می رود‪.‬‬ ‫کارکرد های کلیه‪:‬‬ ‫‪ -1‬دفع توکسین های اورمیک (مواد حاصل از کاتابولیسم پروتئین و‪)...‬‬ ‫درصورتی که کلیه نارسایی داشته باشد شخص دچار اورمیک (‪ )uremia‬و احتباس توکسین در خون می شود‪.‬اوره‬ ‫سردسته موادی است که از کلیه دفع می شود‪.‬‬ ‫دلیل این نام گذاری هم این است که اوره چون در زمان گذشته اولین ماده ای بوده که در بیماری های کلیه می دیدند‬ ‫درخون شخص افزایش می یافته‪ ،‬بنابراین به این وضعیت اورمی گفته می شود درحالی که اوره یکی از توکسین هایی است‬ ‫که احتباس پیدا می کنند‪.‬‬ ‫‪ -2‬باالنس آب (درصورت اختالل کارکرد می تواند باعث احتباس مایع و افزایش فشار خون شود)‬ ‫‪1‬‬  ‫‪ -3‬هومئوستاز‪ PH‬خون‬ ‫‪ -4‬تنظیم الکترولیت های سرم(مانند سدیم‪،‬پتاسیم‪،‬منیزیم‪،‬کلسیم و‪)...‬‬ ‫‪ -5‬تولید هورمون(تولید اریتروپویتین از پروگزیمال توبول نفرون ها و تولید گلبول قرمز)(در نارسایی مزمن کلیه به دلیل‬ ‫کاهش تولید‪،‬ممکن است خونسازی دچار مشکل شود)‬ ‫‪ -6‬تبدیل ‪-25‬هیدروکسی ویتامین‪( D‬شکل غیرفعال) به ‪1‬و‪ 25‬هیدروکسی ویتامین‪( D‬شکل فعال) توسط ‪ 1‬آلفا‬ ‫هیدروکسیالز در توبول پروگزیمال‬ ‫نفرون واحد کارکردی کلیه است‪.‬در هرکلیه به طور میانگین‬ ‫‪ 900‬هزار نفرون وجود دارد‪.‬در نوزادان ‪Low ( LBW‬‬ ‫‪ )Birth Weight‬تا ‪ 200‬هزار هم می تواند کاهش می‬ ‫یابد‪.‬محل قرارگیری آن ها بیشتر درکورتکس است اما لوپ‬ ‫ها و لوله های جمع کننده بیشتر وارد مدوال می شوند‪.‬‬ ‫لوپ و لوله های جمع کننده بیشتر در تغلیظ ادرار نقش دارند‬ ‫و لوله های پیچ خورده دور و نزدیک بیشتر در بازجذب‬ ‫نمک وآب و الکترولیت ها نقش دارند‪.‬‬ ‫گلومرول بخشی از نفرون و ساختار خاصی در بدن است که‬ ‫یک شریانچه وارد آن می شود پس از تشکیل یک کالف‬ ‫عروقی و یک شریانچه از آن خارج می شود‪.‬‬ ‫سپس دور توبول های نفرون را دربرمی گیرد‬ ‫(‪ )peritubular capillary‬بعد از آن به شکل وریدچه (‪ )peritubular venules‬خارج می شود ‪.‬به ورید کلیوی‬ ‫تخلیه می شود‪.‬‬ ‫ساختار گلومرول را در این شکل مشاهده می کنید‪.‬‬ ‫گلومرول از سه الیه تشکیل شده است که به ترتیب از داخل به خارج عبارتند از‪:‬‬ ‫‪2‬‬  ‫‪ -1‬اندوتلیوم داخل عروق‬ ‫‪-2‬غشاء پایه گلومرولی‬ ‫‪-3‬اپیتلیوم احشایی(‪)visceral‬‬ ‫که چون به شکل زوائد پایی روی غشاء پایه قرار گرفته‬ ‫اند به آنها پودوسیت یعنی سلولی که زوائد پایی ( ‪foot‬‬ ‫‪)process‬دارد‪.‬خون برای اینکه تصفیه شود باید از این‬ ‫سه الیه رد شود‪.‬در بین این الیه ها منافذی وجود دارد که‬ ‫اندازه آنها محدود است‪.‬‬ ‫اولین الیه اندوتلیوم است‪.‬در بین سلول های این الیه منافذی به نام فنسترا (‪ )fenestra‬یا پنجره وجود دارد‪(.‬شبیه به کلمه‬ ‫‪ fence‬که حفره است) از این منافذ یکسری پروتئین های ریز و مولکول ها می توانند رد شوند اما اغلب مولکول های‬ ‫مهم بدن رد نمی شوند‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫خصوصیات این الی ه به شکلی هست که به دلیل حضور پروتئوگلیکان ها و هپاران سولفات ها دارای بار منفی است و‬ ‫مولکول های دارای بار منفی به سختی رد می شوند‪.‬‬ ‫به طور کلی این سه الیه دو خصوصیت دارند‪:‬‬ ‫‪ : size selectivity -1‬محدودیت عبور براساس سایز‬ ‫‪ : charge selectivity -2‬محدودیت عبور برای عبور بار منفی(پروتئین ها وآنزیم)‬ ‫دومین الیه غشاء پایه گلومرولی (‪ )glomerular basement membrane‬از چندین پروتئین مهم تشکیل شده است‬ ‫که مهمترین آنها کالژن ‪ 6‬است‪.‬در کنار آن المینین و پروتئوگلیکان ها و‪...‬هم حضور دارند بین این عناصر هم منافذی‬ ‫وجود دارند که مواد باید از آنها عبورکنند مولکول های کوچک مانند آب از آن عبور می کنند اما مولکول های بزرگ‬ ‫توانایی عبور از این الیه را ندارند‪.‬‬ ‫سومین الیه اپیتلیوم احشایی است که توسط پودوسیت ها ساخته می شود ‪.‬در بین زوائد پایی پودوسیت ها فضاهایی وجود‬ ‫دارد به نام ‪. slit diaphragm‬در این منافذ هم بار منفی و سایز محدودی دارند‪.‬‬ ‫اگر این سه الیه دارای فعالیت و آناتومی نرمالی باشند ‪،‬به طور معمول گلبول های قرمز‪،‬گلبول سفید پروتئین ها وآنزیم‬ ‫های مختلف دفع نمی شوند چون در این صورت با توجه به اینکه کلیه ‪ 20‬درصد برون ده را به خود اختصاص می دهد بدن‬ ‫نمیتواند این مواد را جایگزین کند وشخص از بین می رود بنابراین توبول ها طوری طراحی شده اند که مواد مفیدی که از‬ ‫خون خارج می شوند دوباره بازجذب شوند‪.‬‬ ‫بنابراین مهمترین کار کلیه تصفیه خون به وسیله فیلتراسیونی که انجام می دهد می باشد‪.‬مواد به دلیل وجود فشار‬ ‫هیدروستاتیک از شریان وارد نفرون می شوند‪.‬در ادامه مواد مفید آن به همراه آب دوباره جذب عروق خونی که اطراف‬ ‫نفرون هستند ‪،‬می شود‪.‬‬ ‫توبول های کلیه‪:‬‬ ‫‪ -1‬لوله پیچ خورده نزدیک(‪ PCT‬یا ‪)Proximal Convoluted Tubule‬که شامل سه بخش ‪ S1‬و‪ S2‬و‪ S3‬است‪S3(.‬‬ ‫بخش ضخیم ‪،‬مستقیم و نزولی قوس نفرون است) و جزو هنله نیست‪.‬‬ ‫‪ -2‬قوس هنله (‪)Loop of Henle‬که شامل سه بخش است‪:‬‬ ‫‪4‬‬ ‫ج)ضخیم صعودی( ‪thick‬‬ ‫الف)نازک نزولی(‪ )thin descending‬ب)نازک صعودی (‪)thin ascending‬‬ ‫‪ )ascending‬مهمترین قسمت‬ ‫‪ -3‬لوله پیچیده دور(‪ DCT‬یا ‪)Distal Convoluted Tubule‬‬ ‫بخش اتصالی (‪()Collecting Segment‬جزو بخش های اصلی نیست)‬ ‫‪ -4‬لوله جمع کننده(‪)Collecting Duct‬‬ ‫به طور خالصه نفرون شامل گلومرول وتوبول هاست‪.‬‬ ‫شکل زیر تصویر گلومرول است‪.‬در واقع گلومرول یک شبکه عروقی است که از شریانچه آوران منشاء گرفته و داخل‬ ‫کپسول بومن قرار دارد‪.‬کپسول بومن هم ابتدای توبول هاست ‪.‬پالسمای خون از این سه الیه عبور می کند و وارد نفرون‬ ‫می شوند‪.‬سپس مواد مفید برداشته می شود و مواد غیر مفید هم ترشح شده و به شکل ادرار دفع می شود‪.‬‬ ‫اپیتلیوم احشایی در ادامه الیه داخلی نفرون با اپیتلیوم جداری قرار میگیرد‪.‬‬ ‫بخش ضخیم صعودی هنله بین شریان آوران و وابران قرار میگیرد‪.‬دلیل آن هم وجود سلول های حساسی به نام ماکوال دنسا‬ ‫است‪.‬تا در نزدیکی سلول های ترشح کننده رنین که در این ناحیه هستند قرار بگیرند‪.‬به این مجموعه دستگاه جنب‬ ‫‪5‬‬ ‫گلومرولی(‪ )Juxtaglomerular Apparatus‬می گویند‪.‬این سیستم جزوی از سیستم خود تنظیمی‬ ‫(‪ )autoregulation‬کلیه است ‪.‬‬ ‫از نظر ارتفاع قوس هنله نفرون ها به دودسته تقسیم می شوند‪.‬‬ ‫‪ -1‬قوس بلند(‪ :)Long Loop‬این نفرونها تا عمق مدوال نفوذ میکنند و وظیفه تغلیظ ادرار را برعهده دارند‪(.‬بازجذب آب)‬ ‫‪ -2‬قوس کوتاه(‪:)Short Loop‬لوپ هنله در کورتکس یا اوایل مدوال(‪ )outer medulla‬تمام میشودو پایینتر نمی آید‪.‬‬ ‫هرچه در مدوال به سمت پایین تر می رویم اسموالریته افزایش می یابد برای اینکه کلیه بتواند در موقع مورد نیاز آب را باز‬ ‫جذب کند‪.‬‬ ‫هرچه لوپ هنله پایین تر بیاید می تواند آب بیشتری جذب کند‪.‬‬ ‫‪6‬‬  ‫ﺑﺮ اﺛﺮ ﺑﺮآﯾﻨﺪ ﻓﺸﺎرﻫﺎي ﻫﯿﺪروﺳﺘﺎﺗﯿﮏ و ﮐﻠﻮﺋﯿﺪي‪ ،‬ﭘﻼﺳﻤﺎ از ﮔﻠﻮﻣﺮول ﻓﯿﻠﺘﺮﺷﺪه و وارد ﺗﻮﺑﻮل ﭘﺮوﮔﺰﯾﻤﺎل ﻣﯽ ﺷﻮد‪20(.‬‬ ‫درﺻﺪ ﭘﻼﺳﻤﺎ ﻓﯿﻠﺘﺮ ﻣﯽ ﺷﻮد‪).‬‬ ‫ﻫﻨﮕﺎﻣﯽ ﮐﻪ ﭘﻼﺳﻤﺎ وارد ﻧﻔﺮون ﻣﯽ ﺷﻮد ﯾﮑﺴﺮي ﻣﻮاد ﺑﺎزﺟﺬب (‪ )TR=Tubular Reabsorption‬و ﯾﮑﺴﺮي ﻣﻮاد‬ ‫ﺗﺮﺷﺢ (‪ )TS=Tubular Secretion‬ﻣﯽ ﺷﻮﻧﺪ‪.‬‬ ‫در زﯾﺮ ﻣﻘﺎدﯾﺮ ﻓﺸﺎر ﻫﺎي ﻫﯿﺪروﺳﺘﺎﺗﯿﮏ و ﮐﻠﻮﺋﯿﺪي را ﻣﺸﺎﻫﺪه ﻣﯽ ﮐﻨﯿﺪ ﮐﻪ ﻣﺠﻤﻮع اﯾﻦ ﻫﺎ ﺑﺎﻋﺚ ﺑﻪ وﺟﻮد آﻣﺪن ﻓﺸﺎر‬ ‫ﻓﯿﻠﺘﺮاﺳﯿﻮن‪10‬ﻣﯿﻠﯽ ﻣﺘﺮ ﺟﯿﻮه اي ﻣﯽ ﺷﻮد‪.‬‬ ‫ ‪Analysis of Glomerular Capillary Dynamics‬‬ ‫‪=55.0 mm Hg O (vs 35‬‬ ‫‪Blood Pressure‬‬ ‫–‬ ‫)‪normally‬‬ ‫‪=30.0 mm Hg I Plasma Coll O.P.‬‬ ‫–‬ ‫‪=15.0 mm Hg I BC Hydrostatic P.‬‬ ‫–‬ ‫‪10.0 mm Hg O = Filtration‬‬ ‫‪Pressure‬‬ ‫چون مقدار پروتئین های ادرار ناچیز است فشار اسمزی‪-‬کلوئیدی آن را معادل صفر در نظرمی گیرند‪.‬اگر شخصی در این‬ ‫سه الیه دچار مشکل باشد و پروتئین دفع کند‪ ،‬فشار اسمزی به وجود آمده فیلتراسیون را بیشتر خواهد کرد‪.‬‬ ‫تنظیم فشار فیلتراسیون ‪ :‬فشار هیدرواستاتسک و اسمزی نقش اصلی را در آن دارد که باعث به وجود آمدن فشار فیلتراسیون‬ ‫از اﯾﻦ ﻗﺴﻤﺖ ﺗﺎ اﻧﺘﻬﺎى ﺻﻔﺤﻪ ﺗﺪرﯾﺲ ﻧﺸﺪ‬ ‫شده و پالسما دفع شده و تصفیه می شود ‪.‬‬ ‫کلیرانس یا ‪ Filtration rate‬یک ماده‪ :‬مقداری از سرم یا پالسما که در دقیقه از یک عنصر (‪ )solute‬پاکسازی می‬ ‫شود مانند کلیرانس کراتیتین یا اوره یا اوریک اسید‬ ‫برای اندازه گیری ‪ )Glomerular Filtration Rate( GFR‬در دقیق ترین حالت می توان ید ‪ 131‬یا اینولین ادرار را‬ ‫اندازه گیری کرد زیرا این مواد نه بازجذب می شوند نه ترشح و بنابراین کلیرانس آنها برابر ‪ GFR‬است‪.‬‬ ‫اما در عمل اوره و کراتینین اندازه گیری می شوند (چون راحت تر است)و با توجه به اینکه اوره بازجذب می شود و‬ ‫کراتینین ترشح می شود باید از فرمول های خاصی مانند کرافت‪-‬گالت (‪the ( MDRD ، )Cochroft-gault‬‬ ‫‪ )modification of direct in renal disease‬و ‪ CKD-EPI‬و بریست که باید بصورت آنالین محاسبه شوند استفاده‬ ‫کرد‪.‬این ها فرمول های تخمین ‪ GFR‬است و دقیق آن اینولین ید است‪.‬‬ ‫‪7‬‬  ‫ﺗﺎ اﺑﺗدای ﻣﮑﺎﻧﯾﺳم ﺧود ﺗﻧظﯾﻣﯽ ﺗدرﯾس ﻧﺷد‬ ‫]𝑔𝑘[𝑡‪(140 − 𝑎𝑔𝑒[𝑦𝑒𝑎𝑟]) × 𝑤𝑒𝑖𝑔ℎ‬‬ ‫= 𝑡𝑙𝑢𝑎𝐺 ‪𝐶𝑜𝑐ℎ𝑟𝑜𝑓𝑡 −‬‬ ‫𝑛𝑖𝑛𝑖𝑡𝑎𝑒𝑟𝑐 𝑚𝑢𝑟𝑒𝑠 × ‪72‬‬ ‫برای خانم ها ضربدر ‪ 0.85‬می شود‪.‬‬ ‫روش مستقیم وساده تری می توان استفاده کرد به این صورت که میزان تولید ادرار در دقیقه را که داریم ضربدر نسبت‬ ‫اوره یا کراتینین در ادرار تقسیم بر مقدار آن درپالسما می کنیم‪.‬درکلیه ما توقع داریم دریک فرد بالغ میزان ‪ GFR‬حداقل‬ ‫‪ 100‬تا ‪120‬‬ ‫باشد که این مقدار در ‪ 30‬سالگی به اوج خودش می رسد وبعد ازآن هر ‪ 10‬سال ‪ 1‬سی سی کم می شود‪.‬ارتباط بین فشار‬ ‫خون عروق با کارکرد کلیه خطی )‪ (linear‬نیست و این به خاطر وجود سه مکانیسم خود تنظیمی است‪.‬به عنوان مثال‬ ‫اگر قرار بود این رابطه خطی باشد اگر فشار خون به ‪ 200mmHg‬میرسید گلومرول پاره می شد واگر فشار پایین بیاید‬ ‫‪ GFR‬کاهش شدیدی خواهد کرد ‪.‬خود تنظیمی ‪ ،‬فشار گلومرول را در محدوده ‪ 8‬تا ‪ 18‬حفظ می کند‪.‬‬ ‫مکانیسم ها ی خود تنظیمی کلیه‪:‬‬ ‫‪ -1‬رفلکس میوژنیک )‪: (myogenic reflex‬درآتریول آوران (‪ )afferent‬بارو رسپتور داریم که درصورت کاهش‬ ‫فشار با ترشح پروستاگالندین ها آرتریول آوران را گشاد می کنند‪.‬اگر فشار زیاد باشد پروستاگالندین ها را کم می کنند‬ ‫وعروق تنگ میشوند ‪.‬وقتی آرتریول آوران تنگ شود فشار باال به داخل گلومرول منتقل نمی شود و همچنین اجازه نمی‬ ‫دهد فشار پایین باعث افت ‪ GFR‬شود‪.‬‬ ‫‪ -2‬فیدبک توبولی گلومروالر‪ :‬پاسخ گلومرول است دربرابر تغییر توبولی‪.‬اگر در توبول (ماکوالدنسا در بخش ضخیم‬ ‫صعودی) محلول پر از نمک و الکترولیت یا آب زیاد را حس کند‪ ،‬به آرتریول آوران پیام می دهد وآن را تنگ می کند‪.‬‬ ‫مکانسیم این بدین صورت است که هنگامی که سلول های توبول میبیند که مواد محلول )‪ (solute‬زیادی از دست می رود‬ ‫شروع می کنند به بازجذب آنها‪.‬‬ ‫در اثر این کار ‪ ATP‬مصرف میشود و‪ ADP‬تولید می شود‪.‬این‪ADP‬یا آدنوزین یک منقبض کننده‬ ‫عروقی)‪ (vasoconstrictor‬قوی است که باعث انقباض آرتریول آوران می شود‪.‬‬ ‫‪ -3‬باالنس گلومرولوتوبوالر (اثر آنژیوتانسین‪ :)2‬دستگاه ژوکستا گلومرال در آن نقش دارد‪.‬دراین مکانیسم کاهش‬ ‫خونرسانی به این دستگاه باعث القای تولید رنین از سلو لهای گلنوالر آرتریول آوران می شود‪.‬‬ ‫‪8‬‬  ‫رنین هم طی یک سری واکنش ها باعث تولید‬ ‫آنژیوتانسین ‪ 2‬میشود و این آنژیوتانسین‪ 2‬باعث‬ ‫وازو کانتریکشن در آرتریول آوران ووابران می‬ ‫شود اما چون آرتریول وابرن سطح مقطع کمتری‬ ‫نسبت به آرتریول آوران دارد بیشتر تنگ می‬ ‫شود وباعث افزایش فشار داخل گلومرول وحفظ‬ ‫‪ GFR‬می شود‪.‬‬ ‫تعریف چند اصطالح‪:‬‬ ‫اتصال محکم )‪ :(tight junction‬به اتصاالت بین سلولهای اپی تلیال‬ ‫توبول ها گفته می شود که به دو صورت اند‪:‬‬ ‫الف‪ -‬محکم محکم)‪: (tight tight junction‬در قطعه نازک صعودی‬ ‫هنله وجود دارد که به آب و سدیم هم اجازه عبور از فضای میان سلولی‬ ‫را نمی دهد‬ ‫ب‪ -‬محکم نشتی)‪: (leaky tight junction‬در قطعه نازک نزولی هنله‬ ‫که به آب وسدیم کمی اجازه عبور از فضای بین سلولی می دهد‪.‬‬ ‫‪ -2‬قطبی بودن سلول های اپی تلیوم ‪:‬یعنی اتصاالت محکم بین سلول ها‬ ‫باعث می شوند که تجمع پروتئین ها وکانال ها در دوطرف اپی تلیوم‬ ‫متفاوت باشد‪.‬‬ ‫سلول های اپی تلیوم دو سمت دارند ‪.‬یکی ‪ Apical‬یا راسی که با ادرار‬ ‫در تماس است و یکی ‪ Basolateral‬یا قاعده ای‪-‬جانبی که با مایع میان‬ ‫بافتی و خون در تماس است که تجمع کانال ها در این دو قسمت متفاوت‬ ‫می باشد‪.‬‬ ‫‪9‬‬  ‫دربازجذب از ‪ 2‬مکانیسم استفاده می شود‪:‬‬ ‫‪ -1‬سلوالر ‪:‬که از داخل سلول وبا کمک کانال ها عبور می کند‬ ‫‪ -2‬پاراسلوالر‪:‬که ازبین سلول ها عبور می کند‬ ‫* در دو طرف اپی تلیوم یک سری کانال وپمپ برای عبور الکترولیت ها و مواد وجود دارد‪.‬‬ ‫* اگر برای انتقال مواد انرژی مصرف شود و انتقال فعال باشد به آن پروتئین‪ ،‬پمپ گفته می شود مانند ‪Na-K ATPase‬‬ ‫* اگر برای انتقال مواد انژری مصرف نشود ودر جهت شیب غلظت جابجا شوند به آن پروتئین ‪،‬کانال گفته می‬ ‫شود‪(passive transport).‬‬ ‫*ترانسپورتر ها (پمپ اولیه) با مکانیسم انتشار تسهیل شده )‪ (facilitated diffusion‬و با مصرف انرژی باعث می شوند‬ ‫که ترانسپورتر های فعال ثانویه (کوترانسپورترها) بتوانند کار کنند به صورتی که فعالیت این پمپ های ثانویه وابسته به‬ ‫پمپ های اولیه است‪.‬کوترانسپورترها چند عنصر را با هم جابجا می کنند‪.‬‬ ‫در دو طرف اپی تلیوم دو نوع گرادیان (شیب)داریم‪:‬‬ ‫‪ -1‬الکتریکی‪ :‬بارمنفی از طرفی که زیاد است به سمتی می رود که بار منفی کم است‪.‬‬ ‫‪ -2‬غلظتی )‪ :(concentrative‬سمتی که غلظت یک ماده بیشتر است به سمتی که غلظت کمتر است‪.‬‬ ‫بررسی بخش های مختلف توبول کلیوی ‪:‬‬ ‫‪-1‬توبول پروگزیمال ‪:‬بازجذب آب ونمک (سدیم وکلر )به میزان ‪ %70‬دراین ناحیه انجام میشود‪.‬این بازجذب هم به‬ ‫صورت سلوالر هم بصورت پارا سلوالر است بنابراین اتصال بین اپی اتلیوم ‪ leak tight junction‬است‪.‬‬ ‫شروع این چرخه با پمپ ‪ Na-K ATPase‬است (که تنظیم گر دمای بدن نیز هست)‪.‬این پمپ ‪،‬سدیم را برخالف گرادیان‬ ‫غلظتی آن از سلول خارج می کند وپتاسیم را وارد می کند (‪3‬سدیم و‪2‬پتاسیم)وباعث ایجاد بار منفی درون سلول می شود‪.‬‬ ‫خروج سدیم از سمت غشا بازو‪ -‬لترال باعث به وجود آمدن شیب غلظتی سدیم به درون سلول می شود ‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫کانال هایی به صورت انتقال فعال ثانویه از این گرادیان استفاده می کنند و در ازای ورود سدیم به درون سلول از سمت‬ ‫اپیکال سلول ها ‪،‬باعث ورود یا خروج مواد دیگر می شوند که به این ترانسپورترها ‪،‬کوترانسپورتر وکنترا ترانسپورتر گفته‬ ‫می شود ‪(.‬اگر برخالف جهت هم باشند کنترا واگر در جهت هم باشند کوترنسپورت)‪.‬‬ ‫یکی از این کانال ها در ازای وارد کردن یک سدیم ‪،‬یک یون ‪ H+‬از سلول خارج می کند وباعث دفع اسید می شود ‪.‬از‬ ‫کانال های کوترانسپورتر دیگر می توان به ترانسپورتر سدیم‪ -‬فسفات ‪،‬سدیم‪-‬گلوکز وسدیم‪-‬آمینواسید اشاره کرد ‪.‬دراین‬ ‫چرخه سدیم و‪ %90‬فسفات‪،‬گلوکز وآمینو اسید بازجذب خواهد شد‪.‬‬ ‫به طور خالصه‪ :‬درتوبول پروگزیمال آب وسدیم از راه های سلوالر و پارا سلوالر بازجذب می شوند (پارا سلوالر به صورت‬ ‫انتشار )‪ (diffusion‬و سلوالر از طریق کانال)‬ ‫کانال های سمت بازو لترال‪ :‬پمپ ‪–Na-K ATPase‬کانال برای عبور آب‪-‬کانال برای عبور گلوکز وآمینو اسید ‪.‬‬ ‫کانال های سمت اپیکال‪:‬کانال سدیم‪-‬هیدروژن ‪،‬سدیم ‪-‬فسفات ‪،‬سدیم ‪-‬گلوکز وسدیم ‪-‬آمینواسید‬ ‫*اگر قند پالسما بیشتر از ‪ 180 -200‬برسد ‪،‬کلیه توان بازجذب آن را ندارد وشخص گلوکز اوری (گلوکز در ادرار) پیدا‬ ‫می کند ‪.‬‬ ‫**در بیماری ‪ Dent disease‬و فانکونی)‪ (Fanconi disease‬آمینو اسید دفع می شود‪.‬‬ ‫پروتئین های کوچک به صورت اندوسیتوز وارد سلول می شوند ودر آنجا به وسیله کانال های کلر که برروی وزیکول آن‬ ‫قرار دارد محیط داخل وزیکول را اسیدی کرده وپروتئین را شکسته وآمینو اسید آن را بازجذب می کند‪.‬‬ ‫مکانیسم بازتولید بی کربنات )‪:( bicarbonate regeneration or reclamation‬یون هیدروژنی که به داخل فضای‬ ‫ادراری با کمک پمپ ‪ Na-H‬ترشح می شود با بی کربناتی که از داخل سرم به داخل ادرار فیلتر می شود به یکدیگر متصل‬ ‫می شوند و کربینک اسید ) ‪ (𝐻2 𝐶𝑂3‬تولید می کنند‪.‬این کربینک اسید به واسطه کربینک انیدرازی که برروی حاشیه‬ ‫مسواکی )‪ (Brush Border‬غشا پایه توبول پروگزیمال وجود دارد به آب و کربن دی اکسید تبدیل می شود‪.‬کربن دی‬ ‫اکسید به راحتی با انتشار وارد سلول اپی تلیال می شود ودرآن جا نوعی دیگری از کربنیک انیدراز آب و ‪ 𝐶𝑂2‬را به هم‬ ‫وصل می کند و ‪ 𝐻2 𝐶𝑂3‬تولید می کند وسپس به یون هیدروژن وبی کربنات تبدیل می شود ‪.‬بی کربنات از غشا بازو‬ ‫‪11‬‬ ‫لترال به همراه سدیم بازجذب می شود ‪.‬یون هیدروژن هم دوباره می تواند توسط پمپ ‪ Na-K‬به داخل لومن ترشح شود‬ ‫وچرخه ادامه یابد‪.‬‬ ‫**اگر توبول پروگزیمال خراب شود بازجذب بی کربنات اتفاق نمی افتد وشخص دچار اسیدوز متابولیک خواهد شد‪.‬‬ ‫دو مکانیسم مهم دیگر در دفع اسید در پروگزیمال توبول وجود دارد‪:‬‬ ‫‪.1‬آمونیوژنز‪ :‬گلوتامین (نوعی اسیدآمینه) موجود در سلول اپیتلیال تبدیل به آمونیاک( ‪ )𝑁𝐻3‬میشود‪.‬این مولکول‬ ‫غیر قطبی و محلول در چربی است و به راحتی از غشا عبور کرده و وارد لومن میشود‪.‬در آنجا بدلیل‬ ‫تمایل(‪ )Affinity‬باال به ‪ 𝐻+‬به آمونیوم تبدیل میشود و بدین ترتیب باعث دفع ادراری ‪ 𝐻+‬خواهد شد‪(.‬در‬ ‫صورت اشکال فرد دچار اسیدوز خواهد شد‪.‬‬ ‫‪.2‬مکانیسم ‪( titrable acid‬در اینترنت ‪ titratable acid‬نوشته بود و روشی بود برای اندازه گیری کل اسید‬ ‫ادرار اما استاد این را بعنوان یک مکانیسم جدا گفتند)‪ :‬در این مکانیسم ‪ 𝐻𝑃𝑂42−‬که از سرم به داخل ادرار فیلتره‬ ‫میشود‪ ،‬تمایل زیادی به یون هیدروژن دارد به ‪ 𝐻2 𝑃𝑂4−‬تبدیل میشود و بدین ترتیب ‪ 𝐻+‬اضافه را دفع میکند‪.‬‬ ‫‪12‬‬  ‫این مکانیسم باعث میشود که هم ادرار خیلی اسیدی نشود و هم اسیدوز متابولیک پیدا نکنیم‪.‬دلیل نامگذاری آن‬ ‫از اﯾﻦ ﻗﺴﻤﺖ ﺗﺎ اﺑﺘﺪاى ﻟﻮپ ﻫﻨﻠﻪ ﺗﺪرﯾﺲ ﻧﺸﺪ‬ ‫این است که قدرت فسفر و آمونیوژنز در دفع اسید محدود است‪.‬‬ ‫مکانیسم بازجذب کلر هم به صورتی است که با ‪ Format‬معاوضه میشود و از سمت غشا بازولترال هم همراه پتاسیم‬ ‫بازجذب میشود‪.‬‬ ‫فرمیک اسید هم ماده ای است که داخل سلول تولید میشود سپس به فورمیت و ‪ 𝐻+‬تجزیه میشود‪ 𝐻+.‬با سدیم و کلر با‬ ‫فورمیت معاوضه میشود‪ (.‬تمام مکانیسم ها به صورت خالصه در شکل وجود دارد)‬ ‫‪ -2‬لوپ هنله‪ :‬این بخش در بازجذب آب و نمک ‪ 25-30‬درصد نقش دارد و وظیفه اصلی آن بویژه در آنهایی که ‪long‬‬ ‫‪ loop‬هستند‪ ،‬تغلیظ فضای بینابینی مدوال است‪.‬غلیظ شدن این ناحیه باعث میشود زمانی که کلیه نیاز دارد ۀی را بازجذب‬ ‫کند‪ ،‬با نصب آکواپورین (کانالهای آب) به وسیله ‪( )Arginine vasopressin( AVP‬نوعی آنتی دیورتیک) بر روی‬ ‫غشا این کار را انجام دهد‪.‬‬ ‫ﮐﻠﺴﯿﻢ و ﻣﻨﯿﺰﯾﻢ ﺑﻪ ﻣﯿﺰان زﯾﺎدى در ﻫﻨﻠﻪ ﺑﺎزﺟﺬب ﻣﯿﺸﻮد‬ ‫مهم ترین پمپ لوپ هنله ‪ Na-K-2Cl‬است‪.‬‬ ‫بخش نازک نزولی به شدت به آب نفوذپذیر استدرحالیکه نازک صعودی و ضخیم صعودی به آب نفوذناپذیر است‪.‬این‬ ‫وضعیت‪ ،‬یعنی ورود سدیم کلر و پتاسیم به فضای بینابینی از بخش ضخیم صعودی و غلیظ کردن محیط و بازجذب آب از‬ ‫‪13‬‬  ‫نازک نزولی بدنبال آن‪ ،‬باعث به وجود آمدن یک جریان معکوس(‪ )countercurrent‬در این ناحیه میشود‪.‬به همین‬ ‫دلیل هرچه لوپ به سمت پایینتر برود باعث میشود مدوال غلیظ تر شود‪.‬‬ ‫از اﯾﻨﺠﺎ ﺗﺎ آﺧﺮ ﺻﻔﺤﻪ ﺑﻪ ﺟﺰ ﺑﺨﺶ ﺑﯿﻦ دو ﺧﻂ ﮔﻔﺘﻪ ﻧﺸﺪ‬ ‫ناحیه ‪ inner medullary‬جایی است که ‪ collecting duct‬و لوپ هنله قرار میگرد‪.‬چون اینمحیط خیلی غلیظ است‬ ‫اگر وازوپرسین(آنتی دیورتیک هورمون) ترشح شود و آکواپورین ها را در اینجا نصب کند‪ ،‬آب براحتی بازجذب میشود‪.‬‬ ‫به طور خالص ه مهمترین کار لوپ هنله تغلیظ فضی بینابینی مدوال و بازجذب آب است واین کار را بیشتر پمپ ‪Na-K-‬‬ ‫‪ 2Cl‬و کمتر ‪ urea transporter‬انجام میدهد‪.‬‬ ‫اگر این پمپ ‪ Na-K-2Cl‬دچار اشکال شود شخص دچار سندروم بارتر (‪ )Bartter syndrome‬میشود‪.‬جهش در کانال‬ ‫کلر یا کانال پتاسیم (‪ )ROMK‬هم میتواند باعث سندرم بارتر شود‪.‬‬ ‫عالئم این سندرم آلکالوز و دیورز میباشد‪.‬‬ ‫دیورتیکی که بر روی توبول پروگزیمال اثر میگذارد استازوالمید است‪.‬این دارو کربنیک انیدراز را مهار میکند و باعث‬ ‫دفع ادراری بیکربنات و اسیدور متابولیک بدن میشود دفع آب و سدیم هم افزایش میابد‪.‬‬ ‫اسموتیک دیورتیک ها در سگمان ‪ 𝑆3‬توبول پروگزیمال اثر میکند‪.‬چون غلظت باالیی در توبول دارند مانع بازجذب آب‬ ‫خواهند شد و ادرار افزایش پیدا میکند‪.‬‬ ‫دیورتیکی که بر روی لوپ هنله اثر میگذارد و قوی ترین دیورتیک اس فورزماید (نام تجاری‪ :‬الزیکس ‪ )Lasix‬نام دارد‪.‬‬ ‫اینها پمپ ‪ Na-K-2Cl‬را مهار میکنند و متعاقب آن دیورز(دفع سدیم) و دفع اب افزایش میابد‪.‬برای کنرل ورم میتوان از‬ ‫این دارو استفاده نمود‪.‬‬ ‫کانال بعدی کانال پتاسیم است یعنی پتاسیم در جهت شیب غلظتی آن که از داخل به خارج است جابه جا میکند‪.‬‬ ‫پروتئین کلسیم سنسور رسپتور‪ :‬پروتئین هایی بر روی غشا در صورت افزایش کلسیم یونیزه اثر مهاری بر روی کانال های‬ ‫‪ Na-K-2Cl‬و پتاسیم دارد و باعث میشود بازجذب کلسیم و منیزیم از فضای پاراسلوالر(که خیلی کم است) کاهش یابد‪.‬‬ ‫مهمترین پمپ در لوپ هنله همان پمپ ‪ Na-K-2Cl‬است‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪-3‬توبول دیستال‪ :‬در بازجذب آب و نمک ‪ 5‬درصد نقش دارد‪.‬مهمترین کانال این قسمت کوترانسپورتر ‪ Na-Cl‬است‬ ‫که سدیم و کلر را به صورت اولیه بازجذب میکند‪.‬‬ ‫خانواده ی دیورتیک های تیازیدی این کانال را مهار میکند‪.‬در صورت اشکال در این کانال سندرم جیتلمن ( ‪Gitelman‬‬ ‫‪ )syndrome‬بوجود می اید‪.‬از عوارض آن میتوان به آلکالوز و دیورز اشاره کرد‪.‬‬ ‫کانال های مهم دیگری که وجود دارند کانالهای کلسیمی اند‪ )TRBP5(.‬که بازجذب کلسیم را انجام میدهند‪.‬در سمت باز