کلیه و آبستنی PDF (دکتر عابدی آذر)

‫| ‪15‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫فاطمه غفاری‪ ،‬زهرا حبیبی‪،‬‬ ‫حانیه صمدنشان‬ ‫امیر شهبازی‪ ،‬علیرضا رضوانخواه‪ ،‬سارا پوالدی‬...

‫| ‪15‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫فاطمه غفاری‪ ،‬زهرا حبیبی‪،‬‬ ‫حانیه صمدنشان‬ ‫امیر شهبازی‪ ،‬علیرضا رضوانخواه‪ ،‬سارا پوالدی‬ ‫مهدی زارع‪ ،‬علیرضا صدقی‪ ،‬شهریار فرجزاده‪،‬‬ ‫میالد حسنزاده‬ ‫دکتر عابدی آذر‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫این جلسه راجع به اتفاقاتی است که در طی بارداری برای کلیه ایجاد میشود‪.‬در زمان بارداری یکسری تغییرات فیزیولوژیک در کلیۀ خانم باردار اتفاق‬ ‫میافتد که دانستن آن برای تشخیص موارد پاتولوژیک بسیار الزامی است‪.‬اگر ما این تغییرات را ندانیم‪ ،‬نمیتوانیم تشخیص دهیم که پاتولوژی از کجا آغاز‬ ‫شده تا بتوانیم به موقع به بیمار کمک کنیم‪.‬خود بارداری یک پدیدهی فیزیولوژیک است و تغییراتی که در کلیه رخ میدهند‪ ،‬به هنگام بارداری‪ ،‬فیزیولوژیک‬ ‫هستند و در واقع‪ ،‬افراد باردار در این حالت بیمار تلقی نمیشوند‪.‬‬ ‫اهمیت موضوع این جلسه به این است که در بیماریهای کلیه در زمان بارداری‪ ،‬جان دو نفر همزمان در خطر است ‪...‬‬ ‫تغییرات فیزیولوژیک و آناتومیک کلیه در دوران بارداری‬ ‫افزایش اندازۀ کلیهها‬ ‫ ‬ ‫از نظر فیزیولوژیک‪ ،‬در زمان بارداری کلیهها حدود ‪ 10‬الی ‪ 15‬میلیمتر (‪ 1‬تا ‪ 1.5‬سانتیمتر) بزرگتر میشوند‪.‬اهمیت این موضوع برای تشخیص‬ ‫موارد نارسایی مزمن کلیه است‪.‬یکی از معیارهای قطعی نارسایی مزمن کلیه‪ ،‬سایز کلیه است‪ ،‬یعنی اگر سایز کلیه از ‪ 85 mm‬کمتر باشد‪ ،‬کلیه کوچک‬ ‫محسوب میشود (البته سایز کلیه بر حسب وزن‪ Surface Body Area ،‬و قد هر فردی متفاوت است اما به طور میانگین‪ ،‬زیر ‪ 85 mm‬کوچک محسوب‬ ‫میشود)‪.‬بنابراین ‪ 15 mm‬افزایش سایز کلیه در زمان بارداری ممکن است باعث ‪ Miss‬شدن این موضوع شود !‬ ‫این بزرگ شدن در تمام قسمتهای کلیه از سیستم ‪ Pyelocaliceal‬تا پارانشیم کلیه رخ میدهد‪.‬حتی استاز در عروق اتفاق میافتد‪Vascular ،‬‬ ‫‪ Volume‬افزایش مییابد‪ Capacity of Collecting System ،‬افزایش مییابد‪ ،‬کلیهها هایپرتروفیک میشوند و در نهایت‪ ،‬سایز کلیهها حدود ‪%30‬‬ ‫افزایش مییابد‪.‬البته این تغییرات در حدود ‪ 1‬هفته بعد از ختم بارداری (بعد از زایمان)‪ ،‬به شرایط نرمال خود برمیگردد‪.‬‬ ‫مکانیسم این افزایش سایز عوامل زیر هستند‪:‬‬ ‫✓ هورمونهای بارداری و افزایش سنتز پروستاگالندینها بهویژه پروستاگالندین ‪ )PGE2 ( E2‬که ‪ Peristalsis‬حالب را مهار میکند‪.‬‬ ‫✓ اثرات ‪( Mechanical Obstruction‬انسداد مکانیکی) جنین که در زمان بارداری بر روی حالبها فشار وارد میکند‪.‬‬ ‫✓ ‪ Relaxation‬عضالت صاف سیستم ‪ Pyelocaliceal‬در زمان بارداری که حتی گاهی منجر به ایجاد ریفالکس در خانمهای باردار میشود‬ ‫(‪.)Vesicoureteral Reflux‬‬ ‫همهی اینها در زمینه تغییرات هورمونی باعث بزرگتر شدن کلیهها میشوند‪.‬‬ ‫کاهش فشار خون و افزایش برونده قلبی‬ ‫ ‬ ‫عالوه بر تغییرات آناتومیکی که در کلیهها اتفاق میافتد‪ ،‬تغییرات دیگری نیز مانند تغییرات فشار خون ایجاد میشود‪.‬‬ ‫بالفاصله بعد از لقاح در خانم باردار فشار خون کم میشود و دلیل آن افزایش سنتز پروستاگالندینهای وازودیالتور در زمان بارداری است که باعث کاهش‬ ‫فشار خون میشود‪.‬فشار خون یک بٌعد قلبی دارد که شامل ‪ SV ،CO‬و ‪ HR‬میباشد و دومین مسئله مقاومت عروق است؛ هرچه مقاومت عروق باالتر‬ ‫باشد‪ ،‬فشار خون باالتر است و هرچه مقاومت عروق پایینتر باشد‪ ،‬فشار خون نیز پایینتر است؛ بنابراین در زمان بارداری چون مقاومت عروق کاهش‬ ‫مییابد‪ ،‬فشار خون نیز کاهش مییابد‪.‬‬ ‫دلیل این کاهش مقاومت عروق‪ ،‬افزایش سنتز پروستاگالندینها است که در بین آنها پروستاگالندین ‪ )PGI2 ( I2‬مستقیماً بیشترین تأثیر را در کاهش‬ ‫‪ Peripheral Vascular Resistance‬دارد‪.‬این پروستاگالندینها مانع از اثرگذاری ‪ Vasoconstrictor‬هایی مثل آنژیوتانسین ‪ ،II‬نوراپینفرین و‬ ‫اندوتلین میشوند‪.‬این در شرایطی است که در زمان بارداری‪ CO ،‬در ‪ 3‬ماهه اول بارداری افزایش پیدا میکند و تا حدود هفته ‪ 24‬بارداری‬ ‫حدود ‪ %30-40‬افزایش در ‪ CO‬رخ میدهد‪.‬دلیل این موضوع افزایش ‪ 15( HR‬تا ‪ 20‬بیت بر دقیقه) و ‪ SV‬میباشد‪ ،‬فلذا ‪ CO‬که برایندی از ‪HR‬‬ ‫و ‪ SV‬است نیز افزایش مییابد‪.‬علیرغم افزایش ‪( CO‬که انتظار داریم افزایش فشار خون ایجاد شود)‪ ،‬به دلیل کاهش ‪Peripheral Vascular‬‬ ‫‪ Resistance‬در خانمهای باردار افزایش فشار خون نمیبینیم (در واقع کاهش ‪ Peripheral Vascular Resistance‬به افزایش ‪ CO‬میچَربد)‪.‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪11‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫بنابراین اگر کسی قبل از بارداری فشار خون داشته باشد و ‪ Prenatal care‬نداشته باشد (و از فشار خون باالی خود مطلع نباشد)‪ ،‬چون در زمان بارداری‬ ‫فشار خون افت پیدا میکند‪ ،‬ممکن است اصالً متوجه فشار خون قبلی و پایهای نشود و این موضوع نرمال قلمداد شود !‬ ‫افزایش ‪ Renal Blood Flow‬و ‪GFR‬‬ ‫ ‬ ‫در زمان بارداری یک افزایش معناداری در ‪ Renal Blood Flow‬ایجاد میشود‪ ،‬زیرا ‪ Vasodilation‬که در زمان بارداری رخ میدهد‪ ،‬در تمام عروق‬ ‫اتفاق میافتد‪ ،‬در شریانچه آوران نسبت به وابران بیشتر رخ میدهد‪.‬این اتفاق باعث میشود استخری از خون در گلومرولها ایجاد شود‪ ،‬در واقع ورودی‬ ‫زیاد است (خروجی هم زیاد شده است ولی به اندازهی ورودی زیاد نشده است)؛ بنابراین یک استاز و فشاری در گلومرول ایجاد میشود که باعث افزایش‬ ‫‪ GFR‬میشود‪.‬‬ ‫پس ‪ RBF‬به جهت افزایش برونده قلبی‪ ،‬افزایش یافته و از طرف دیگر‪ Filtration ،‬به علت کاهش ‪ Nonproportional‬در مقاومت‬ ‫عروق کلیه‪ ،‬افزایش مییابد‪.‬از طرفی ‪ Urinary Excretion‬پروستاگالندین ‪ )PGE2 ( E2‬خود‪ ،‬باعث وازودیالتاسیون عروق کلیوی میشود‪.‬هورمون‪-‬‬ ‫های بارداری بهویژه هورمونهایی مانند «پروالکتین» هم به عنوان یک مدیاتور هومورال روی رنال وازودیالتاسیون اثر میگذارد‪.‬همهی این عوامل باعث‬ ‫افزایش ‪ GFR‬میشود‪.‬تطبیقگر‪ :‬اعداد جدول زیر توسط استاد تدریس شد‪.‬‬ ‫تغییرات آب و الکترولیتها‬ ‫ ‬ ‫اهمیت افزایش ‪ GFR‬در این است که تمام ‪ Solute‬هایی که خواستگاه دفعشان کلیه است‪ ،‬مانند اوریک اسید‪ ،‬اوره‪ ،‬کراتینین و ‪...‬دفعشان با افزایش‬ ‫‪ ،GFR‬افزایش پیدا میکند؛ بنابراین سطح این ‪ Solute‬ها در زمان بارداری در سطح بسیار پایینتری قرار میگیرد‪.‬‬ ‫‪1BUN‬‬ ‫✓ اوره و‬ ‫برای افراد عادی ممکن است اوره و ‪ 15 mg/dL ،BUN‬نرمال باشد اما در خانمهای باردار ‪ Average BUN‬به ‪ 8.7 mg/dL‬کاهش مییابد‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬مقدار اوره حدود ‪ 2/1‬برابر ‪ BUN‬میباشد‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪Blood Urea Nitrogen‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪2‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫✓ کراتینین‬ ‫برای افراد عادی کراتینین ‪ 0.8-1mg/dL‬ممکن است نرمال باشد ولی کراتینین زن باردار به طور متوسط ‪ )0/46( 0/5 mg/dL‬است‪.‬اهمیت این موضوع‬ ‫در این است که برای خانم باردار کراتینین ‪ 0/8 ،0/7‬و ‪...‬پاتولوژیک است و نشان میدهد که کلیه نارسا است‪.‬‬ ‫✓ اسید اوریک‬ ‫میزان اسید اوریک نرمال خون در یک خانم و آقا با ‪ Regular diet‬بهترتیب حدود ‪ 6 mg/dL‬و ‪ 7 mg/dL‬میباشد اما در یک خانم باردار میزان اسید‬ ‫اوریک به ‪ 2/5 mg/dL‬الی ‪ 4 mg/dL‬کاهش پیدا میکند و باالی ‪ 4 mg/dL‬برای خانمهای باردار باال به حساب میآید‪.‬‬ ‫این فاکتورها در تشخیص بیماری های کلیوی در دوران بارداری مثل نارسایی کلیوی بسیار اهمیت دارند‪ ،‬زیرا فرد را مستعد ‪ Pre-Eclampsia‬و‬ ‫مسمومیتهای دوران بارداری میکنند‪.‬برای مثال‪ ،‬اسید اوریک مارکر بسیار مهمی در تشخیص مسمومیتهای بارداری میباشد و رابطۀ خطی مستقیم با‬ ‫مسمومیت بارداری دارد‪.‬میزان باالی اسید اوریک در مسمومیت بارداری‪ ،‬در تصمیم برای ختم بارداری بسیار حائز اهمیت است‪.‬‬ ‫در انتهای دوران بارداری‪ GFR ،‬بهتدریج به شرایط نرمال خود باز میگردد‪.‬مواد دفعی از جمله اسید اوریک خون نیز به طور فیزیولوژیک تدریجاً افزایش‬ ‫پیدا میکند و به شرایط ‪ Non-pregnancy‬میرسد‪.‬‬ ‫✓ گلوکز‬ ‫برای تشخیص دیابت بارداری هیچگاه از ادرار استفاده نمیکنیم اما در خانم های باردار ممکن است گلوکز در ادرار ظاهر شود‪.‬آستانۀ دفع گلوکز در ادرار‪،‬‬ ‫در افراد متفاوت است و در حدود ‪ 180 mg‬است‪.‬اگر مقدار قند خون از ‪ 180 mg‬بیشتر باشد‪ ،‬آن مقداری که فیلتره شده نمیتواند بازجذب شود و در‬ ‫ادرار دیده میشود‪.‬در افراد دیابتیک اگر قند خونشان در کنترل نباشد‪ ،‬گلوکزاوری دیده میشود‪.‬گلوکزاوری در خانمهای باردار به علت افزایش ‪GFR‬‬ ‫اتفاق میافتد و الزاماً پاتولوژیک نیست؛ در واقع ظهور گلوکز در ادرار افراد باردار به علت قند خون باالی ‪ 180‬نیست بلکه به علت افزایش ‪ GFR‬است که‬ ‫البته حتماً باید با آزمایش قند خون ناشتا‪ GTT ،‬و ‪ GTP‬بارداری‪ ،‬این مسئله ‪ Confirm‬شود‪.‬‬ ‫✓ پروتئین‬ ‫مسئله بعدی افزایش پروتئین در ادرار خانمهای باردار است‪.‬حداکثر میزان پروتئینی که در ادرار ‪ 24‬ساعته میتوانیم دفع کنیم‪ ،‬در حدود ‪140-150 mg‬‬ ‫است و باالتر از آن قطعاً پاتولوژیک است‪.‬در یک فرد نرمال از این ‪ ،140-150 mg‬حدود ‪ 30 mg‬مربوط به آلبومین است‪.‬بقیۀ پروتئینها شامل‬ ‫پروتئینهای ترشحی مثل ‪ IgA ،Tamm-Horsfall‬ترشحی در مثانه و ‪...‬است‪.‬در خانمهای باردار به علت افزایش ‪ GFR‬و ‪Glomerular Capillary‬‬ ‫‪ Permeability‬و در زمینۀ هورمونهای بارداری‪ ،‬مقدار دفع پروتئین بیشتر است و حداکثر تا حدود ‪ 200 mg‬افزایش پیدا میکند‪.‬‬ ‫در آزمایش ادرار وقتی ‪ UA dipstick‬استفاده میکنیم‪:‬‬ ‫در صورتی که پروتئین ادرار ‪ 150 mg‬یا کمتر باشد‪ ،Negative ،‬بین ‪ 150 mg‬الی ‪Trace ،300mg‬؛ بین ‪ 300 mg‬الی ‪+1 ،500‬؛ بین ‪500 mg‬‬ ‫تا ‪1000‬؛ ‪ ،+2‬بین ‪ 1000 mg‬تا ‪+3 ،2000‬؛ بیشتر از ‪ +4 ،2000‬نمایش داده میشود‪.‬‬ ‫در زنان باردار چون تا ‪ 200 mg‬پروتئین در ادرار دارند‪ ،‬میزان پروتئین این افراد ‪ Trace‬گزارش میشود‪.‬با مشاهدهی مقدار ‪ ،200mg‬پزشک‬ ‫زنان از پزشک نفرولوژیست درخواست مشاوره میکند که فرد از لحاظ پروتئیناوری بررسی شود که دانستیم مقدار نرمالی برای خانم باردار سالم است‪.‬‬ ‫البته حتماً باید جمعآوری ادرار ‪ 24‬ساعته انجام و تأیید شود که این میزان باالی ‪ 200 mg‬نیست‪.‬‬ ‫سایر آمینواسیدها مانند گالیسین‪ ،‬هیستیدین‪ ،‬سرین‪ ،‬آالنین و ‪...‬هم ممکن است در زمینۀ افزایش ‪ GFR‬از کلیهها دفع شوند‪.‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪3‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫✓ آب‬ ‫باالنس آب در خانمهای باردار معموالً نرمال باقی میماند و قدرت تغلیظ و ترقیق در کلیهها در زمان بارداری ‪ Intact‬است و تغییری پیدا نمیکند‪.‬میزان‬ ‫حجم ادرار ‪ 24 Total‬ساعته هم نرمال است (مگر اینکه دچار ‪ )Diabetes Insipidus( DI‬ناشی از بارداری شوند)‪.‬در خانمهای باردار به علت افزایش‬ ‫فشار جنین بر مثانه‪ ،‬حجم مثانه کوچک میشود و به این علت ممکن است به دفعات زیاد ادرار کنند ولی میزان ‪ Total‬ادرارشان نرمال است و کلیه‬ ‫در مدیریت آب ‪ Intact‬است‪.‬‬ ‫✓ سدیم‬ ‫فیدبک گلومروالر‪ -‬توبوالر (‪)Glomerular-Tubular Feedback‬‬ ‫وقتی ‪ GFR‬افزایش پیدا میکند‪ ،‬پیامی از گلومرولها به توبولها میرسد که آب از دست داده و باید آب بازجذب شود‪.‬توبولها بازجذب آب را بهواسطۀ‬ ‫بازجذب سدیم انجام میدهند‪ ،‬پس وقتی ‪ GFR‬افزایش پیدا میکند‪ ،‬این فیدبک باعث حفظ آب در بدن میشود و این کار بهواسطۀ بازجذب سدیم‬ ‫صورت میگیرد‪.‬‬ ‫افزایش بازجذب سدیم در تمام سگمانهای نفرون بهویژه در توبول پروگزیمال اتفاق میافتد که منجر به «احتباس (‪ )Retention‬سدیم» در بدن‬ ‫میشود‪.‬در زمان بارداری در هر هفته حدود ‪ 20-30 mEq‬سدیم احتباس میشود و این مقدار در کل ‪ 9‬ماه بارداری به حدود ‪ 500-900 mEq‬میرسد‪.‬‬ ‫احتباس سدیم باعث افزایش ‪ Plasma Volume‬میشود و افزایش ‪ Plasma Volume‬هم باعث افزایش ‪ CO‬میشود‪.‬‬ ‫قویترین محرک احتباس سدیم‪ ،‬کاهش ‪ Peripheral Vascular Resistance‬است‪ ،‬در واقع‪ ،‬یک ‪ Pool‬از خون در عروق ‪ Peripheral‬احتباس‬ ‫پیدا میکند و بدن احساس میکند آب از دست داده و سعی میکند سدیم را بازجذب کند ولی فیزیوپاتولوژیهایی که گفته شد همگی در احتباس سدیم‬ ‫نقش دارند (بهویژه فیدبک گلومروالر‪-‬توبوالر)‪.‬‬ ‫اما در آزمایش خانمهای باردار‪ ،‬هایپرناترمی نمیبینیم و هایپوناترمی میبینیم‪.‬سدیم در خانمهای باردار حدوداً ‪ 5mEq‬نسبت به افراد دیگر کمتر‬ ‫میشود زیرا آب همراه سدیم احتباس پیدا میکند و چون میزان احتباس آب از سدیم بیشتر است‪ ،‬بنابراین در خانمهای باردار هایپوناترمی دیده میشود‬ ‫(علیرغم احتباس سدیم که اتفاق افتاده است)‪.‬‬ ‫اسمواللیته و تشنگی‬ ‫اسمواللیته پالسما حدود ‪ 2‬برابر سدیم است؛ گفتیم که غلظت سدیم در خانمهای باردار حدوداً ‪ 5mEq‬نسبت به افراد دیگر کمتر میشود؛ پس با این‬ ‫حساب‪ ،‬اسمواللیته پالسما ‪ 10mEq/L‬کاهش پیدا میکند‪.‬بنابراین ‪ Set point‬برای تشنگی و ترشح ‪ ADH‬کاهش پیدا میکند؛ به این معنا که‬ ‫آستانۀ تشنگی زنان باردار به نسبت افراد ‪ Non-Pregnant‬حدود ‪ 10mosmol /kg‬پایینتر است و زودتر تشنه میشوند‪.‬‬ ‫‪ Set point‬ترشح هورمون ‪ ،ADH‬در خانمهای باردار حدود ‪ 270-275 mosmol /kg‬و در خانمهای ‪ Non-Pregnant‬حدود ‪285 mosmol /kg‬‬ ‫میباشد‪.‬این مقدار در هفتهی ‪ 5-8‬بارداری به حداقل مقدار ممکن میرسد ولی در انتهای بارداری به شرایط نرمال خود برمیگردد‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬در اسمواللیتهی پالسما‪ ،‬عالوه بر سدیم‪ ،‬گلوکز و اوره نیز تأثیر دارند ولی چون تأثیر آنها کم است‪ ،‬اسمواللیتهی پالسما را حدود ‪ 2‬برابر غلظت‬ ‫سدیم در نظر میگیریم‪.‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪4‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫اِدِم‬ ‫سدیمی که در بدن احتباس پیدا کرد (و آب را هم احتباس داده)‪ ،‬منجر به افزایش ادم در خانمهای باردار میشود‪.‬خانمهای باردار به علت افزایش‬ ‫‪ Extracellular Volume‬دچار ادم میشوند‪ ،‬منتها ادم خانمهای باردار معمو ًال در اندامهای تحتانی اتفاق میافتد‪.‬اگر ادم در دستها یا صورت رخ‬ ‫دهد یا نمایی آنژیونوروتیک (‪ )Angioneurotic‬داشته باشد‪ ،‬از معیارهای تشخیص مسمومیت بارداری است‪ ،‬بنابراین هنگام معاینه حتماً از خانمها‬ ‫میپرسیم که آیا حلقه برای انگشتشان تنگ شده یا دستها و صورتشان ورم دارد؟ (بهویژه در کسانی که به این مسئله ‪ Tendency‬دارند) و به بیمار‬ ‫توضیح میدهیم که در صورت مشاهده این عالئم بالفاصله به کلینیک مراجعه کند‪.‬‬ ‫اندامهای تحتانی نیز ممکن است ادماتو شوند‪.‬حجم پالسما زیاد میشود (بهویژه در ‪ 3‬ماهه سوم) و به دلیل اثراتی که جنین روی وریدها میگذارد‪،‬‬ ‫بازگشت وریدی از اندامهای تحتانی مختل میشود و ادم ایجاد میشود‪.‬راهکارش این است که ایستادن طوالنیمدت کمتر شود و خانم باردار هنگام خواب‬ ‫زیر پایش بالش بگذارد‪.‬با این دستورات ساده معموالً ادم کمتر میشود ولی اگر ادم در دستها و صورت باشد‪ ،‬اهمیت تشخیصی دارد و مهم است‪.‬‬ ‫✓ پتاسیم‬ ‫در بارداری افزایش احتباس پتاسیم را خواهیم داشت‪.‬در زمان بارداری به طور معمول سطح رنین‪-‬آنژیوتانسین پالسما افزایش مییابد و به حدود‬ ‫‪ 15‬برابر فرد نرمال میرسد (رنین‪-‬آنژیوتانسین از عوامل مهم ایجاد فشار خون است)‪ ،‬ولی علیرغم این افزایش‪ ،‬به اثرات فشار خونی رنین‪-‬آنژیوتانسین در‬ ‫زمان بارداری مقاومت وجود دارد و افزایش فشار خون را نمیبینیم و به دلیل عملکرد وازودیالتورها کاهش فشار خون مشاهده میشود‪.‬‬ ‫انتظار داریم وقتی آنژیوتانسین افزایش پیدا کرد‪ ،‬آلدسترون به تبع آن زیاد شود‪.‬آلدسترون سدیم را بازجذب کرده و پتاسیم را دفع میکند‪ ،‬پس ما انتظار‬ ‫داریم اگر سیستم رنین‪-‬آنژیوتانسین ‪ 15‬برابر شود‪ Kaliuria ،‬زیادی مشاهده شود (یعنی افزایش دفع پتاسیم داشته باشیم)‪.‬اما جالب است که به اثرات‬ ‫‪ Kaliuretic‬سیستم رنین‪-‬آنژیوتانسین در هنگام بارداری‪ ،‬بهواسطۀ پروژسترون و بقیۀ هورمونهای بارداری مقاومت ایجاد میشود و احتباس پتاسیم‬ ‫هنگام بارداری اتفاق میافتد (حدوداً ‪ 350 mEq‬پتاسیم در زمان بارداری احتباس پیدا میکند)‪.‬پتاسیم عمدتاً یون ‪ Intracellular‬است و اثرات افزایش‬ ‫پتاسیم را در خارج از سلول نمیبینیم؛ برعکس سدیم که وقتی سدیم کاهش پیدا میکند‪ ،‬هایپوناترمی به وجود میآید‪.‬در آزمایشات روتین معموالً افزایش‬ ‫پتاسیم را مشاهده نمیکنیم اما احتباس پتاسیم برای تشکیل جفت‪ ،‬ارگانیزاسیون و ‪ RBC Mass‬جنین ضروری است و در واقع صرف ساختن ارگانهای‬ ‫مختلف جنین میشود‪.‬پس در زمان بارداری هم احتباس سدیم و هم احتباس پتاسیم داریم اما احتباس پتاسیمی را از نظر آزمایشگاهی نمیتوانیم‬ ‫‪ Detect‬کنیم‪.‬‬ ‫✓ تغییرات اسید‪-‬باز‬ ‫خانمهای باردار همگی یک ‪ Respiratory Alkalosis‬را تجربه میکنند که جبرانشده (‪ )Compensated‬است‪.‬‬ ‫خانمهای باردار معموالً با فرکانسهای باال نفس میکشند و وقتی ‪ Respiratory Rate‬باال است‪ CO2 ،‬بیشتری خارج میشود و به تبع آن ‪HCO-3‬‬ ‫برای جبران‪ ،‬کمتر میشود؛ اصلیترین علت این پدیده‪ ،‬اثرات «پروژسترون» است‪.‬پروژسترون همچنین به عنوان دارویی برای تحریک مرکز تنفسی در‬ ‫‪ CNS‬افرادی که آپنه انسدادی خواب دارند‪ ،‬استفاده میشود؛ پروژسترون مرکز تنفس را تحریک میکند و فرکانس تنفس را باال میبرد و باعث به وجود‬ ‫آمدن «آلکالوز تنفسی» میشود‪.‬این پدیده با کاهش بیکربنات خون‪ ،‬ظرفیت بافرینگ پالسما را پایین میآورد‪.‬‬ ‫پس اگر ‪ 2‬تا خانم دیابتیک داشته باشیم که یکی باردار است و دیگری باردار نیست‪ ،‬خانم باردار در معرض کتواسیدوز بیشتری قرار دارد چون رزروهای‬ ‫بافری بیکربنات در فرد باردار در زمینه آلکالوز تنفسی پایین آمده است و نمیتواند با اسیدوز مبارزه کند‪.‬‬ ‫پس خانمهای باردار دیابتیک مراقبت بیشتری الزم دارند؛ چون ظرفیت بافری در آنها کم است‪.‬توالی ‪ Respiratory Alkalosis‬و افزایش ریت‬ ‫تنفسی و ‪ PCO2‬که در حدود ‪ 10 mmHg‬کاهش مییابد‪ pH ،‬را به حدود ‪ 7/44‬افزایش میدهد‪ 7/4 pH.‬برای افراد عادی نرمال است ولی برای‬ ‫خانمهای باردار اسیدوز محسوب میشود! ‪ pH‬نرمال خانمهای باردار ‪ 7/44‬است‪ ،‬همین طور بیکربنات در خانم باردار ‪ 18-20 mEq/Lit‬است در حالی‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪5‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫که در افراد نرمال ‪ 24 mEq/Lit‬میباشد‪.‬همهی این پدیدهها‪ Respiratory ،‬است و قدرت کلیه برای ‪ Acidification2‬هیچ تغییری نکرده و ‪Intact‬‬ ‫است؛ یعنی‪ ،‬آلکالوز متابولیک نداریم و صرفاً تنفسی است‪.‬‬ ‫در جدول زیر خالصهی مطالبی که تا االن گفتهشده‪ ،‬آورده شده است‪.‬‬ ‫توضیحات جدول‪:‬‬ ‫‪ -‬هموگلوبین خانم باردار‪ ،‬بهعلت پدیدهی ‪ ،Dilutional‬حدود ‪ 2 g/L‬کمتر از افراد نرمال است؛ چون حجم پالسما در این افراد زیاد شده است (الزاماً‬ ‫اتفاق نمیافتد)‪.‬‬ ‫‪ -‬کراتینین در حدود ‪ 0/4‬الی ‪ 0/5‬است؛ چون ‪ Solute‬ها بیشتر دفع میشوند‪.‬‬ ‫‪ -‬اسید اوریک در حدود ‪( 2-3 mg‬خصوصاً در ‪ 3‬ماههی دوم بارداری) کاهش مییابد‪.‬‬ ‫‪ pH -‬به ‪ 7/44‬افزایش مییابد‪.‬‬ ‫‪ PCO2 -‬در حدود ‪ 10‬میلیمتر جیوه کمتر میشود‪.‬‬ ‫‪ NaCl -‬در حدود ‪ 4-5 mEq/L‬پایینتر از افراد نرمال (‪ )Non-Pregnant‬است‪.‬‬ ‫‪ -‬اسمواللیته حدود ‪ 10‬میلیاسمول پایینتر است‪.‬‬ ‫نکات‪:‬‬ ‫‪ -‬فرم فعال ویتامین ‪1( D‬و‪-25‬دی هیدروکسی کوله کلسیفرول) در زمان بارداری باعث افزایش بازجذب یون کلسیم میشود ولی چون مقدار آب نیز‬ ‫افزایش مییابد‪ ،‬هایپرکلسمی در خانمهای باردار دیده نخواهد شد‪.‬از طرفی‪ Ca2+ Excretion ،‬نیز در این افراد افزایش مییابد‪.‬‬ ‫‪ -‬از مبحث «سنگ کلیه» به خاطر داریم که نوشیدن زیاد آب‪ ،‬سرعت تشکیل سنگهای کلیه را کاهش میدهد؛ زنان باردار چون این افزایش آب را در‬ ‫حالت معمول دارند‪ ،‬علیرغم هایپرکلسیاوریک بودن‪ ،‬سرعت تشکیل سنگ کلیه افزایش نخواهد یافت‪«.‬عالمتدار» شدن سنگهای کلیه در این افراد‬ ‫بهعلت وازودیالتاسیون در سیستم ‪ Pyelocaliceal‬است که باعث میشود حرکت سنگها تسهیل شود‪.‬‬ ‫‪the action or process of making or becoming acidic2‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪6‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫‪Hypertensive Disorders of Pregnancy‬‬ ‫شایعترین ‪ Medical Complication‬که در زمان بارداری رخ میدهد‪ ،‬ازدیاد فشار خون است و به علت تأثیر زیادی که در ‪ Outcome‬بارداری‬ ‫دارد‪ ،‬اهمیت ویژهای دارد‪.‬در سالهای اخیر تغییرات زیادی در تعاریف فشار خون به وجود آمده است‪.‬تا ‪ 10-15‬سال پیش‪ ،‬فشار خونهای باالی ‪،140/903‬‬ ‫پاتولوژیک محسوب میشدند‪.‬در بازهی ‪ 10‬سال اخیر‪ ،‬فشار خونهای ‪ Upper Limit 135/85‬نرمال محسوب میشدند‪.‬طبق رفرنسها و گایدالینها‪،‬‬ ‫در ‪ 3‬هفتهی اخیر‪ ،‬دوباره فشار خونهای ‪ 140/90‬حداکثر نرمال محسوب میشوند !!‬ ‫در زمان بارداری‪ ،‬فشار خون حدوداً ‪ 10 mmHg‬کمتر از حد نرمال میباشد‪.‬فشار خون باال در زنان باردار‪ Bimodal Frequency ،‬است؛ یعنی‪ ،‬در‬ ‫خانمهای کمسنی که اولین بارداری خود را تجربه میکنند (‪ )Nulliparous‬و در خانمهای سن باال که چندمین بارداری خود را تجربه میکنند‪ ،‬دیده‬ ‫میشود‪ Incidence.‬فشار خون باال در دستهی اول ‪ 6‬برابر بیشتر از دستهی دوم است‪.‬‬ ‫فشار خون‬ ‫✓ ‪ %6‬زنان باردار به هایپرتنشن مبتال میشوند‪.‬‬ ‫✓ ‪A major cause of maternal and neonatal mortality and morbidity‬‬ ‫✓ ‪ Maternal Mortality 15-20%‬در کشورهای پیشرفته را باعث میشود‪.‬‬ ‫در بارداری نرمال‪ Mean Arterial Pressure ،‬در سه ماههی دوم بارداری به حداقل خود میرسد‪.‬این کاهش باعث میشود که ‪Normal Upper‬‬ ‫‪ Limit‬فشار خون کاهش یابد (فشار خون باالی ‪ 125/75‬قبل از هفتهی ‪ 32‬بارداری و باالی ‪ 125/85‬بعد از هفتهی ‪ 32‬بارداری با میزان مرگ و میر‬ ‫بسیار باالیی در مادران باردار و جنین همراه بوده است)‪.‬‬ ‫‪ 2‬دیاستول ‪ +‬سیستول‬ ‫= ‪Mean Arterial Pressure‬‬ ‫‪3‬‬ ‫* مهمترین نگرانی در مورد فشار خون این است که افراد را مستعد مسمومیت بارداری میکند که یک اتفاق بسیار خطرناک است‪.‬‬ ‫‪Changes in mean arterial pressure in normal gestation‬‬ ‫‪Hemodynamic changes in pregnancy‬‬ ‫‪ 4‬نوع فشار خون در زمان بارداری اهمیت دارد‪:‬‬ ‫‪.1‬خانم باردار دچار ‪ Pre-Eclampsia‬شود (‪.)Toxemia‬‬ ‫‪3‬‬ ‫عدد اول مربوط به فشار خون سیستولی و دومی مربوط به فشار خون دیاستولی است‪.‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪7‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫‪.2‬فرد دچار ‪ Gestational Hypertension‬باشد‪.‬‬ ‫‪.3‬خانمی با هایپرتنشن مزمن (‪ )Chronic Hypertension‬باردار شود‪.‬‬ ‫‪.4‬مسمومیت بارداری روی هایپرتنشن مزمن اضافه شود‪.‬‬ ‫* در این دستهبندی‪ ،‬دالیل ثانویه هایپرتنشن مانند بیماری کوشینگ‪ ،‬فئوکروموسیتوما‪ ،‬هایپرتیروئیدی‪ ،‬مشکالت ‪ Renal‬و ‪...‬در نظر گرفته نشدهاند‪.‬‬ ‫‪Pre-Eclampsia )1‬‬ ‫یک بیماری مختص بارداری است‪.‬مشخصهی اصلی این بیماری هایپرتنشن و ‪ Multi Organ Involvement‬است‪.‬حدود ‪ 7‬سال است که‬ ‫«پروتئینوری» جزو موارد الزامی تشخیص ‪ Pre-Eclampsia‬به حساب نمیآید و وجود هایپرتنشن برای تشخیص کافیست‪.‬‬ ‫ممکن است از یک بیماری بسیار مالیم یا یک فشار خون ‪ Transient‬که در انتهای بارداری خود را نشان میدهد تا یک ‪Life Threatening Event‬‬ ‫همراه ‪ ،Seizure‬سندرم ‪ ،HELLP‬هایپوکسی جنینی و اختالل در رشد جنین همراه باشد‪.‬موارد خیلی شدید بیماری از هر ‪ 2000‬مورد بارداری‪ 1 ،‬نفر‬ ‫را گرفتار میکند‪.‬‬ ‫‪ Serious Complication‬های پرهاکالمپسی شامل‪:‬‬ ‫پارگی جفت‬ ‫▪‬ ‫‪Acute Renal Failure‬‬ ‫▪‬ ‫خونریزیهای مغزی‬ ‫▪‬ ‫‪)Disseminated Intravascular Coagulation( DIC‬‬ ‫▪‬ ‫‪( Circulatory Collapse‬در برخی بیماران ملزم به انجام ‪ CPR‬هستیم‪).‬‬ ‫▪‬ ‫‪Etiology‬‬ ‫مولتیفاکتوریال است‪.‬در کل اتیولوژی آن ‪ Unknown‬است اما موارد زیر میتواند در آن دخیل باشد‪:‬‬ ‫✓ وجود ‪ Maladaptation‬ایمنی‬ ‫✓ ایسکمی جفتی‬ ‫✓ ‪ Susceptibility‬ژنتیکی‬ ‫✓ استرس اکسیداتیو‬ ‫افرادی هستند که فشار خون باالی ‪ 140/90‬بعد از هفتهی ‪ 20‬بارداری دارند‪.‬این افراد‪ ،‬قبل از بارداری فشار خون نرمال داشتهاند؛ یعنی‪ ،‬این افراد‬ ‫‪ Prenatal Care‬داشتهاند و قبل بارداری و نیز‪ ،‬تا هفتهی ‪ 20‬بارداری نیز مشکلی نداشتهاند و این ‪ Event‬ها بعد از هفتهی ‪ 20‬بارداری و بهخصوص‬ ‫بعد از هفتهی ‪ 32‬بارداری اتفاق میافتند‪.‬این افراد ممکن است پروتئینوری داشته باشند یا نداشته باشند (دفع پروتئین تا ‪ 200mg‬در ادرار ‪ 24‬ساعته‬ ‫نرمال است؛ بین ‪ Gap ،200-300mg‬در نظر میگیریم ولی دفع پروتئین باالی ‪ 300mg‬در فردی که قبالً پروتئینوری نداشته است‪ ،‬طبیعی نیست و‬ ‫در تشخیص ‪ Pre-Eclampsia‬کمک میکند)‪.‬‬ ‫‪Severe Pre-Eclampsia‬‬ ‫‪ Pre-Eclampsia‬به همراه یک یا چند مورد از موارد زیر میباشد‪:‬‬ ‫فشار خون خیلی باال دارند (باالی ‪.)160/110‬فشار خون باید حداقل ‪ 2‬بار تکرار شود و در خانمهای باردار ‪ 5‬دقیقه بعد از نشستن گرفته شود‪.‬‬ ‫▪‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪8‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫دارای پروتئینوری باالی ‪ 5g‬در نمونه ادرار ‪ 24‬ساعته باشد یا ‪ Dipstick‬باالی ‪ +3‬در دو نمونه ادرار رندوم که به فاصلهی ‪ 6‬ساعت (اسالید‪4 :‬‬ ‫▪‬ ‫ساعت) از هم گرفته شده باشند‪.‬‬ ‫الیگوریک باشد (کمتر از ‪ 500mL‬ادرار در ‪ 24‬ساعت شبانهروز)‪.‬‬ ‫▪‬ ‫عالئم نورولوژیک داشته باشند؛ مثل سردرد‪ ،‬تغییر در وضعیت ذهنی‪ ،‬خواب آلودگی‪ ،‬اختالالت بینایی‪.‬‬ ‫▪‬ ‫ادم ریه یا سیانوز داشته باشند‪.‬‬ ‫▪‬ ‫درد اپیگاستریک یا درد ناحیهی ‪ Right-Upper Quadrant‬داشته باشند (نشاندهندهی درگیری کبدی و پیشرفت به سمت سندرم ‪HELLP‬‬ ‫▪‬ ‫است)‪.‬‬ ‫دارای اختالالت انعقادی (‪ )Thrombocytopenia‬هستند و تعداد پالکت در این بیماران کاهش پیدا کرده است‪.‬‬ ‫▪‬ ‫افرادی که مشکالت کبدی دارند؛ افزایش در آنزیمهای کبدی مثل ترنسآمیناز دیده میشوند (افزایش حداقل ‪ 2‬برابر مقدار نرمال)‪.‬‬ ‫▪‬ ‫اسالید‪Fetal growth restriction :‬‬ ‫▪‬ ‫اسالید‪Cerebrovascular accident :‬‬ ‫▪‬ ‫‪ :Eclampsia‬اگر در دوران بارداری روی عالئم گفته شده‪ ،‬تشنج نیز اضافه شود‪ Eclampsia ،‬ایجاد میشود‪.‬‬ ‫تطبیقگر‪ :‬فشار خونی که در ‪ Pre-Eclampsia‬ایجاد میشود‪ ،‬به دلیل افزایش مقاومت عروقی است‪.‬‬ ‫در شرایط عادی‪ ،‬در برابر اثرات سیستم رنین‪-‬آنژیوتانسین مقاومت وجود دارد و به دلیل وازودیالتاسیون‪ ،‬خانمهای باردار فشار خون پایینی دارند اما زمانی‬ ‫که فرد دچار ‪ Pre-Eclampsia‬میشود‪ ،‬در برابر اثرات رنین‪-‬آنژیوتانسین حساسیت ایجاد میشود و فشار خون فرد باال میرود‪.‬برای تشخیص این‬ ‫وضعیت از تست ‪ Rollover‬استفاده میشود‪.‬‬ ‫‪Rollover Test‬‬ ‫یکی از تستهای پرکاربرد در تشخیص ‪ Pre-Eclampsia‬است که در آن به خانم باردار گفته میشود که به سمت چپ (‪)Left Lateral Recumbent‬‬ ‫بخوابد و سپس تغییر وضعیت داده و در حالت ‪ Supine‬قرار گیرد (فشار خون بیمار را در هر یک از این حاالت اندازهگیری میکنیم)‪.‬در حالت ‪Supine‬‬ ‫جنین به ‪ Inferior Vena Cava‬فشار میآورد؛ در نتیجه‪ ،‬بازگشت وریدی کاهش مییابد و ‪ Cardiac Output‬نیز کم میشود‪.‬جریان خون کلیه نیز‬ ‫موقتاً به دنبال کاهش برونده قلبی‪ ،‬کاهش یافته و در نتیجه‪ ،‬سبب افزایش ترشح رنین میشود‪.‬از آنجایی که در ‪ Pre-Eclampsia‬حساسیت به رنین‬ ‫افزایش پیدا کرده‪ ،‬در این حالت فشار خون افزایش پیدا میکند‪.‬این افزایش در حدود ‪ 10-15‬میلیلیتر جیوه بهدنبال تغییر حالت از «خوابیده به سمت‬ ‫چپ (‪ »)Left Lateral Recumbent‬به «‪ »Supine‬اتفاق میافتد که گفته میشود‪ Rollover Test ،‬فرد ‪ +‬شده است‪.‬‬ ‫گفته شد که ‪ ،Pre-Eclampsia‬مولتیفاکتوریال است‪.‬اگر ‪ Placental Dysfunction‬اتفاق بیفتد‪ ،‬تعدادی ‪ Circulating Factor‬آزاد میشود که‬ ‫موجب ‪ Vascular Endothelial Dysfunction‬میشود که در ارگانهای مختلف‬ ‫اثرات متفاوتی دارد؛‬ ‫در عروق محیطی‪ :‬به صورت هایپرتنشن‬ ‫▪‬ ‫در کلیه‪ :‬به صورت ادم‪ ،Glomerular Endotheliosis ،‬پروتئینوری و نارسایی‬ ‫▪‬ ‫کلیه‬ ‫در مغز‪ :‬به صورت ‪ ،Seizure‬اختالالت بینایی و سردرد‬ ‫▪‬ ‫در کبد‪ :‬به شکل سندرم ‪ HELLP‬یا افزایش آنزیمهای کبدی‬ ‫▪‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪9‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫پاتولوژی پرهاکالمپسی‪ :‬کلیه‬ ‫بیشترین درگیری مربوط به کلیههاست که این درگیری در ‪ Pre-Eclampsia‬موجب ‪ Generalized Endothelial Cell Dysfunction‬میشود‬ ‫که باعث کاهش ساخت پروستاگالندین ‪ ،I2‬افزایش ‪ Plasma Cellular Fibronectin‬و فعالشدن سیستم ‪ Von Willebrand Factor‬میشود‪.‬‬ ‫سنتز فاکتورهای انقباضی عروق نظیر «اندوتلین» نیز افزایش مییابند‪.‬همهی این موارد سبب انقباض عروق و تجمع پالکتی میشود‪.‬تجمع پالکتی در‬ ‫مویرگها به همراه پدیدهی اندوتلیوزیس‪ ،‬سبب بسته شدن لومنهای مویرگی میشود و سبب میشود دیستال به بستهشدن لومنها‪Blood Less ،‬‬ ‫اتفاق بیفتد و ایسکمی رخ دهد‪.‬بهدنبال ایسکمی‪ ،‬مدیاتورهای ایسکمی آزاد شده و سبب ‪ Renal Dysfunction‬میشوند‪.‬‬ ‫‪Endotheliosis:‬‬ ‫‪It is characterized by deposition of fibrous material in and beneath the cells of the grossly swollen glomerular‬‬ ‫‪capillary endothelium.‬‬ ‫این ضایعات ‪ Generalized‬هستند و تمام گلومرولها را گرفتار میکنند‪ GBM4.‬ها ضخیم نشدهاند اما تکثیر سلولهای مزانژیال دیده میشود‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬تمام این اتفاقاتی که در بارداری رخ میدهند‪ ،‬بعد از ختم بارداری (در زمان صحیح) به شرایط عادی خود برمیگردند‪.‬‬ ‫نمای گلومرول خانم باردار ‪ 29‬ساله با فشار خون ‪ 170/112‬و با نسبت پروتئین به کراتینین ادراری ‪.9.8‬‬ ‫گلومرول ‪ Bloodless‬و ‪ Pale‬است‪ Sub Endothelial Deposition.‬کامالً مشهود است (دیستال‬ ‫به محل ‪ ، Narrowing‬ایسکمی به همراه آزادشدن فاکتورهای ایسکمیک اتفاق میافتد‪.)5‬از نظر بالینی‪،‬‬ ‫این خانمها با سردرد‪ ،‬اختالالت بینایی‪ ،‬درد اپیگاستریک‪ ،‬افزایش وزن ناگهانی‪ ،‬ادم ناگهانی حتی در اندام‬ ‫ال وجود نداشته و االن به وجود‬ ‫تحتانی و صورت و دستها‪ ،‬فشار خون خارجشده از کنترل‪ ،‬فشار خونی که قب ً‬ ‫آمده‪ ،‬پروتئینوری (نبودش ردکننده نیست‪ ،‬بودنش به تشخیص کمک میکند) مراجعه میکنند‪.‬‬ ‫‪Glomerular Basement Membrane 4‬‬ ‫‪ 5‬مشابه این اتفاق در شریانهای ‪ Spiral‬رحم نیز اتفاق میافتد‪.‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫عالئم ‪ Pre-Eclampsia‬چه مدت طول میکشد؟‬ ‫نکات‪:‬‬ ‫‪ Pre-Eclampsia -‬معموالً بعد از هفتهی ‪ 32‬بارداری اتفاق میافتد اما در خانمهایی که از قبل مشکالت زمینهای مثل مشکالت کلیوی یا هایپرتنشن‬ ‫داشتهاند‪ ،‬بروز ‪ Pre-Eclampsia‬زودتر است (بعد از هفتهی ‪.)20‬‬ ‫‪ -‬اگر ‪ ،Pre-Eclampsia‬قبل هفتهی ‪ 3( 20‬ماههی اول) اتفاق بیفتد‪ ،‬نشاندهندهی مول هیداتیدیفرم‪ 6‬است و در حیطۀ زنان و زایمان قرار میگیرد‪.‬‬ ‫درمان قطعی ‪ ،Pre-Eclampsia‬ختم بارداری است‪.‬در ‪ %80-85‬موارد‪ ،‬عالئم بعد از ختم بارداری ناپدید میشوند‪.‬در ‪ %10-15‬موارد حتی با ختم‬ ‫بارداری‪ ،‬چند روز بعد هم شاهد استمرار عالئم باشیم (تا ‪ 7‬روز پس از ‪ Post-Partum‬ممکن است ‪ Pre-Eclampsia‬ایجاد شود یا ادامه داشته باشد)‪.‬‬ ‫دیابت‪ ،‬هایپرتنشن اولیه‪ ،‬بیماری کلیوی‪ ،‬وجود ‪ Pre-Eclampsia‬در خانوادهی بیمار‪ Pre-Eclampsia ،‬در بارداریهای قبلی‪ ،‬بیماریهای روماتولوژیک‬ ‫مثل لوپوس اریتماتو سیستمیک‪ ،‬قد بلند‪ ،‬وزن زیاد و سابقۀ خانوادگی بیماری قلبی‪-‬عروقی و ‪ Pre-Eclampsia‬و سن باالی مادر (مابقی در جدول زیر)‪،‬‬ ‫فرد را مستعد ‪ Pre-Eclampsia‬میکنند‪.‬‬ ‫سؤال‪ :‬خانمی در بارداری قبلی دچار ‪ Pre-Eclampsia‬شده و جنین خود را از دست داده است‪.‬آیا در بارداری بعدی نیز این اتفاق میافتد؟‬ ‫پاسخ‪ :‬متاسفانه بله و با شدت بیشتری هم رخ میدهد‪.‬‬ ‫‪Major Risk Factors for Preeclampsia‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪Hydatidiform Mole‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫‪Severe Pre-Eclampsia Criteria‬‬ ‫فشار خون باالی ‪ Pre-Eclampsia :160/110‬های معمولی فشار خون را حداکثر تا ‪ 160‬یا ‪ 170‬باال میبرند‪.‬در صورتی که فشار خون به باالی‬ ‫ ‬ ‫‪ 200‬برسد‪ ،‬باید دنبال یک بیماری زمینهای باشیم که ‪ Pre-Eclampsia‬روی آن سوار شده است‪.‬‬ ‫تغییرات چشمی‪ :‬از عوارض ‪ Pre-Eclampsia‬میتوان به پارگی رتینال اشاره کرد‪.‬اگر بهموقع خاتمهی بارداری داده نشود‪ ،‬مادر برای همیشه‬ ‫ ‬ ‫بینایی خود را از دست میدهد (‪.)Detachment of the retina‬در صورت ختم به موقع حاملگی‪ Retinal reattachment ،‬رخ میدهد‪.‬‬ ‫گاهی هم شبکیه با لیزر پین زده میشود و بینایی بیمار به شرایط طبیعی خود بر میگردد‪.‬‬ ‫ادم ریوی‪ :‬در زمان بارداری ممکن است مادر دچار ‪ Pulmonary Edema‬در اثر ‪ CHF‬یا ‪ Left Ventricular Failure‬شود‪.‬‬ ‫ ‬ ‫به دلیل عوارض وسیعی و خطرناکی که ‪ Pre-Eclampsia‬ایجاد میکند و همچنین به دلیل اینکه جان دو فرد در خطر است‪ ،‬پزشک باید کام ً‬ ‫ال هوشیار‬ ‫باشد‪.‬‬ ‫افزایش مقدار اسید اوریک‪ :‬اسید اوریک در زمان بارداری کاهش پیدا میکند‪.‬در خانمهایی که دچار ‪ Pre-Eclampsia‬هستند‪ ،‬این اسید اوریک‬ ‫ ‬ ‫افزایش پیدا میکند‪.‬میزان اسید اوریک بیشتر از ‪ ،5.5 mg/dL‬یک نشانگر قوی برای بروز ‪ Pre-Eclampsia‬است‪.‬در اسید اوریک باالی‬ ‫‪ ، 6 mg/dL‬بیماری خیلی شدید است و باید ختم بارداری انجام شود‪.‬به همین دلیل در خانمهای ‪ Hypertensive‬که برنامهی بارداری دارند‪،‬‬ ‫باید در آزمایشهای پایهای‪ ،‬اسید اوریک پایهی بیمار نیز اندازهگیری شود که در صورت مشاهدهی افزایش در مقدار اسید اوریک در زمان بارداری‪،‬‬ ‫‪ Pre-Eclampsia‬بهراحتی تشخیص داده شود‪.‬‬ ‫پروتئینوری‪ :‬پروتئینوری باالی ‪ 500 mg/24h‬در خانمهای باردار مبتال به ‪ Pre-Eclampsia‬دیده شود‪.‬‬ ‫ ‬ ‫اسالید‪ :‬پرهاکالمپسی‪ ،‬منجر به هماچوری میکروسکوپی نمیشود‪.‬‬ ‫ ‬ ‫اسالید‪ :‬یافتن شواهد هماچوری مخصوصاً کستهای گلبول قرمز‪ ،‬در بیمار با پرهاکالمپسی‪ ،‬مطرحکنندهی بیماری زمینهای کلیوی است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫پیشگیری‬ ‫خانمهایی که فشار خون باال دارند و قصد بارداری دارند‪ ،‬باید قبل از حاملگی حداقل ‪ 6‬ماه فشار خون آنها کنترل شود تا بعد از حذف اپیزودهای افزایش‬ ‫فشار خون‪ ،‬اجازۀ حاملگی داده شود‪.‬‬ ‫مطالعاتی مختلفی دربارهی یکسری داروها مانند کلسیم‪( Antiplatelet ،‬مانند‪ :‬آسپرین) و ‪ Antioxidant‬انجام شدهاست و تا زمانی که آسیبی به‬ ‫خانم باردار نرسد‪ ،‬میتوان از آنها استفاده کرد‪.‬‬ ‫مدیریت فشار خون در پرهاکالمپسی؛ آیا درمان دارویی به صورت همگانی صورت میگیرد؟‬ ‫تمام خانمهایی را که در جامعه فشار خون باال محسوب میشوند‪ ،‬در حین حاملگی درمان نمیکنیم‪.‬برای مثال اگر خانمی با فشار خون ‪ 140/100‬را‬ ‫درمان کنیم‪ ،‬به دلیل افت فشار خون‪ ،‬خون کمتری به جفت میرسد و عوارض شدیدی را به دنبال خواهد داشت‪.‬پس در این کیسهای خاص درمان‬ ‫دارویی صورت نمیگیرد‪.‬به همین دلیل در خانمهای باردار فقط فشار خونهای ‪ 160/110‬یا در حالت محتاطانه ‪ 150/100‬را درمان میکنیم‪.‬‬ ‫به عبارتی‪ :‬درمان پرهاکالمپسی با استفاده از داروهای ‪ Antihypertensive‬فقط برای بیماران با فشار سیستولی باالی ‪ 150-160‬یا فشار دیاستولی ‪-110‬‬ ‫‪ 100‬صورت میگیرد‪.‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫‪Gestational Hypertension )2‬‬ ‫همانند پرهاکالمپسی‪ ،‬یک حالت ‪ New-onset‬میباشد‪ ،‬یعنی فرد قبل از بارداری فشار خون نداشته است‪.‬پروتئینوری ندارد (برخالف پرهاکالمپسی) و‬ ‫بعد از هفتهی ‪ 20‬بارداری این حالت رخ میدهد (مانند پرهاکالمپسی)‪.‬‬ ‫‪ Sign‬و ‪ Symptom‬های این بیماری با ‪ Pre-Eclampsia‬متفاوت است‪.‬بعد از ختم بارداری مادر بهبود پیدا میکند‪.‬برخالف ‪ Pre-Eclampsia‬این‬ ‫بیماری ‪ Multi organ damage‬ندارد‪.‬‬ ‫اگر پروتئینوری کنار گذاشته شود‪ ،‬افتراق این دو بیماری از هم دیگر مشکل خواهد بود‪.‬‬ ‫این بیماری در خانمهایی که ‪ Multiparous‬هستند‪ ،‬وزن باالیی دارند و در افراد خانوادهی خود سابقهی فشار خون وجود دارد‪ ،‬بیشتر اتفاق میافتد‪.‬‬ ‫‪Chronic Hypertension )3‬‬ ‫نوع سوم فشار خون‪ Chronic Hypertension ،‬است‪.‬قبل از هفته ‪ 20‬بارداری یا قبل از شروع بارداری تشخیص داده میشود‪.‬از لحاظ اینکه فرد را‬ ‫مستعد ‪ Pre-Eclampsia‬میکند و عوارض دیگری که روی جنین دارد‪ ،‬اهمیت دارد‪.‬قبالً هم گفته شد‪ ،‬خانمهای مبتال به ‪Chronic Hypertension‬‬ ‫باید از ‪ 6‬ماه قبل تحت کنترل باشند تا اجازهی بارداری به آنها داده شود‪.‬در درمان این افراد‪ ،‬داروهایی را انتخاب میکنیم که بتوانیم در حین بارداری‬ ‫هم استفاده کنیم‪.‬بعد از ختم بارداری این فشار خون بهبود پیدا نمیکند و همچنان ادامه دارد‪.‬این بیماری ریسک ‪ Pre-Eclampsia‬و پارگی جفت را‬ ‫باال میبرد و رشد جنین را کاهش میدهد و ممکن است در ‪ 3‬ماه آخر‪ ،‬جنین از بین برود‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪ Pre-Eclampsia )4‬سوار شده بر روی ‪Chronic Hypertension‬‬ ‫اگر ‪ Chronic Hypertension‬تحت کنترل بوده و سپس به صورت ناگهانی از کنترل خارج شود‪ ،‬در این حالت میگویند که روی این ‪Chronic‬‬ ‫‪ Pre-Eclampsia ،Hypertension‬سوار شده است‪.‬مث ً‬ ‫ال در فردی که دارو مصرف می کرده و فشار خونش تحت کنترل بوده‪ ،‬ناگهان با مصرف همان‬ ‫دوز دارو‪ ،‬دیگر فشار خونش کنترل نمیشود و بهشدت افزایش پیدا میکند‪.‬‬ ‫همچنین یک ‪ New-onset‬پروتئینوری نشانهی سوار شدن ‪ Pre-Eclampsia‬روی ‪ Chronic Hypertension‬است‪.‬افزایش ناگهانی‬ ‫میزان پروتئینوری در افرادی که پروتئینوری دارند (مانند افراد مبتال به ‪ )GN‬هم میتواند نشانهی سوار شدن ‪ Pre-Eclampsia‬باشد‪.‬مثالً در فردی که‬ ‫‪ 500-600mg‬پروتئینوری داشت و بعد از بارداری میزان آن افزایش پیدا کرد‪ Pre-Eclampsia ،‬سوار شده است‪.‬‬ ‫عالئم سندروم ‪ HELLP‬مثل ‪ Thrombocytopenia‬یا افزایش در آنزیمهای کبدی داشته باشد‪ ،‬نشاندهندهی این است که روی ‪Chronic‬‬ ‫‪ Pre-Eclampsia ،Hypertension‬سوار شده است و باید کنترل شود‪.‬‬ ‫عالوه بر ‪ 4‬نوع بیماری فشار خون ذکر شده در افراد باردار‪ ،‬ممکن است خانم باردار (مثل هر فرد دیگری) سندرم کوشینگ‪ ،‬فئوکروموسایتوما‪،‬‬ ‫هایپرتیروئیدیسم یا هایپوتیروئیدیسم داشته باشد که مدیریت آن مانند مدیریت بیماری زمینهای همزمان با کنترل فشار خون است‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪Preeclampsia superimposed on chronic hypertension‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫‪ Renal Dysfunction‬در زمان بارداری‬ ‫‪ Acute Kidney Injury )1‬در بارداری‬ ‫یک بیماری ‪ Multi factorial‬است‪.‬بیمار در اثر یک تهوع و استفراغ ساده (باعث عدم مصرف آب یا دفع مقدار زیادی آب میشود) یا ‪Hyperemesis‬‬ ‫‪( Gravidarum‬عوق زدنهای بسیار زیاد) دچار ‪ Prerenal Azotemia‬میشود‪.‬همچنین‪ Hyperemesis Gravidarum ،‬باعث ‪GI bleeding‬‬ ‫نیز میشود‪.‬‬ ‫‪ HELLP syndrome‬مخفّف ‪ Elevated Liver enzyme ،Hemolytic anemia‬و ‪ Low Platelet‬است‪.‬یک پدیدهی شدید از ‪Pre-‬‬ ‫‪ Eclampsia‬میباشد که کبد و سیستم خونی را درگیر میکند‪.‬‬ ‫‪ )AFLP( Acute Fatty Liver of Pregnancy‬نیز در این بیماری رخ میدهد که در ادامه به آن میپردازیم‪.‬‬ ‫سقطهای خودبهخودی یا غیر استریل از علل ‪ AKI‬است‪.‬در سقط خون بسیار زیادی از دست میرود که باعث ‪ AKI‬میشود‪.‬گاهی سقطهای غیر امن‬ ‫و ‪ Septic Abortion‬ها و عوارض ناشی از آنها نیز باعث ‪ AKI‬میشود‪.‬‬ ‫آمبولیهای مایع آمنیوتیک و ‪( Obstructive Uropathy‬بهویژه در خانمهایی که یک کلیه دارند) نیز از دالیل ایجاد ‪ AKI‬میباشند‪.‬به همین دلیل‬ ‫در خانمهایی که زیر ‪ 2‬فرزند دارند‪ ،‬اجازهی اهدای کلیه داده نمی شود‪.‬چون که احتمال آسیب به یک کلیه در دوران بارداری زیاد است و ممکن است‬ ‫دچار ‪ Obstructive Uropathy‬شود‪.‬در حالت شدید این بیماری ممکن است نیاز به انجام دیالیز باشد‪.‬‬ ‫‪ Septic Abortion‬اکثراً در کسانی که از راههای غیر قانونی اقدام به سقط جنین میکنند‪ ،‬رخ میدهد‪.‬در این افراد در اثر‪Toxin-induced ،‬‬ ‫‪ ،Hemolysis‬اندوتوکسینهای باکتری ‪ Clostridium Perfringens‬و ورود این اندوتوکسینها به خون ممکن است که ‪ AKI‬رخ دهد‪.‬خود سپسیس‬ ‫با مکانیسمهای بسیار متنوعی‪ ،‬مثل ‪ ،Myonecrosis‬ایجاد ‪ Hemolysis ،Myoglobinuria‬و ایجاد ‪ Hemoglobinuria‬میتواند باعث ایجاد‬ ‫‪ AKI‬شود‪.‬‬ ‫‪ 5‬سندرم زیر همپوشانی (‪ )Overlap‬زیادی از نظر عالئم بالینی و پاراکلینیک با یکدیگر دارند و تشخیص و افتراق آنها از یکدیگر سخت و بسیار مهم‬ ‫است‪.‬درمان این بیماریها که منجر به ‪ AKI‬میشوند نیز همیشه چالشبرانگیز میباشد و باید چند بیماری را همزمان درمان کنیم‪.‬‬ ‫✓ ‪Preeclampsia/HELLP syndrome‬‬ ‫✓ )‪TTP/hemolytic-uremic syndrome (HUS‬‬ ‫✓ ‪AFLP‬‬ ‫✓ ‪Systemic lupus erythematosus (SLE) with the antiphospholipid antibody syndrome‬‬ ‫✓ )‪Disseminated intravascular coagulation (usually complicating sepsis‬‬ ‫‪)AFLP( Acute Fatty Liver of Pregnancy‬‬ ‫از هر ‪ 10‬هزار مورد بارداری یک مورد رخ میدهد‪.‬میزان ‪ Mortality‬آن باال بوده و ‪ %10‬است و به همین دلیل اهمیت دارد‪.‬‬ ‫مهمترین فاکتور‪ ،‬درگیری «کبد» میباشد‪.‬در واقع‪ ،‬یک ‪ Hepatic Dysfunction‬با افزایش آنزیمهای کبدی (اسالید‪ )ALT :‬و بیلیروبین دیده‬ ‫میشود‪.‬اگر نارسایی کبدی خیلی شدید باشد‪ ،‬سطح آمونیاک در خون افزایش پیدا میکند و در فرد عالئم هیپوگلیسمی دیده میشود‪.‬‬ ‫حدود نصف افراد مبتال به ‪ AFLP‬دارای ‪ Pre-Eclampsia‬نیز هستند‪.‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬  ‫‪2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دکتر عابدی آذر‬ ‫کلیه و بارداری‬ ‫‪ AKI‬در این بیماران‪ ،‬معموالً در اواخر بارداری (‪ )Near Term‬رخ میدهد‪.‬آسیب ایجاد شده در کلیه شبیه ‪ Hepato-Renal syndrome‬میباشد‪.‬‬ ‫ضایعۀ ایجاد شده در کلیه خفیف و غیر اختصاصی بوده و اتفاق مهمی در کلیه رخ نداده است‪.‬ممکن است علت نارسایی کلیه‪ ،‬تغییرات همودینامیکی‬ ‫باشد که در زمینهی درگیری کبدی رخ داده است که اگر سلولهای کلیوی بیوپسی شوند‪ ،‬مشاهده میشود که این سلولها ‪ Intact‬هستند‪.‬ضایعه در‬ ‫کبد بوده و ‪ Hepato-cellular necrosis‬در کبد رخ داده است‪.‬این ضایعه به شکل هپاتوسیتهای متورم و میکرووزیکولهای تشکیل شده در داخل‬ ‫آنها دیده میشود‪.‬به دنبال آسیب کبدی‪ ،‬کلیه درگیر میشود‪.‬در این بیماری به دلیل ضایعهای در آنزیم ‪Long-chain 3-hydroxyacyl‬‬ ‫‪ ،coenzyme A dehydrogenase‬اشکالی در اکسیداسیون اسیدهای چرب در میتوکندریها رخ میدهد‪.‬کمبود این آنزیم یک عامل‬ ‫ژنتیکی میباشد‪.‬کبد و هپاتوسیتها درگیر میشوند و ثانویه به آن به دلیل «تغییرات همودینامیکی»‪ ،‬نارسایی کلیه رخ میدهد‪.‬‬ ‫مدیریت این بیماری یک درمان حمایتی است‪.‬در شرایط ‪ Coagulopathy‬شدید‪ ،‬بارداری باید خاتمه پیدا کند و عوارض بیماری درمان شوند‪.‬بعد از‬ ‫ختم به موقع بارداری سلولهای کبدی و کلیوی به حالت نرمال خود برمیگردند‪.‬‬ ‫‪Chronic Renal Failure )2‬‬ ‫به دلیل اینکه اوره محور هیپوتاالموس‪-‬هیپوفیز‪-‬گناد را مهار میکند‪ ،‬اصوالً کاهش ‪ Fertility‬در افرادی که دچار نارسایی کلیه هستند‪ ،‬دیده میشود‪.‬‬ ‫در سالهای اخیر ‪ Frequency live birth‬ها افزایش پیدا کرده و به حدود ‪ %90‬رسیده است‪.‬بچههای تازه به دنیا آمده در زمینهی ‪ ،CKD‬از نظر‬ ‫جثه کوچک هستند‪ ،‬وزن کمتری دارند ولی اصوالً ‪( Anomaly‬ناهنجاری) ندارند و سالم هستند‪.‬این خانمها چون نرخ باروری کمتری دارند‪ ،‬دیرتر باردار‬ ‫میشوند و ممکن است بارداری آنها به ‪ Term‬نرسد‪.‬‬ ‫بیشترین مقدار کراتینینی که در بیماران ‪ CKD‬اجازهی بارداری دارند‪ 1/7 ،‬است ولی ‪ Safe Zone‬مقدار کراتینین در حدود ‪ 1/5‬تعریف‬ ‫میشود‪.‬افرادی که مقدار کراتینین آنها باالی ‪ 1/5‬میباشد‪ ،‬معموالً اجازهی بارداری ندارند و بارداری به بعد از پیوند کلیه (‪ )Post-Transplant‬موکول‬ ‫میشود‪.‬‬ ‫در خانم های باردار مبتال به نارسایی کلیه‪ ،‬عالوه بر این که احتمال عوارضی مثل هایپرتنشن و ‪ Pre-Eclampsia‬بسیار باال است‪ ،‬در حین بارداری به‬ ‫علت افزایش ‪ GFR‬و لود کاری کلیه‪ ،‬نارسایی کلیه پیشرفت میکند و در عرض زمان کوتاهتری کلیه به حالت ‪ End Stage‬میرسد و بیمار نیازمند‬ ‫دیالیز میشود‪.‬‬ ‫هنگام بارداری به دلیل افزایش ‪ ،GFR‬میزان کراتینین کم میشود‪.‬در بعضی از کیسها بیمار در سهماههی دوم‪ ،‬با کراتینین ‪ 1/7‬مراجعه میکند‪.‬این‬ ‫عدد‪ ،‬مقدار کراتینین ماسکهشده میباشد و در واقع «کراتینین پایهای» فرد احتماالً در حدود ‪ 2‬یا بیشتر از ‪ 2‬بوده است‪.‬بنابراین ادامهی بارداری بسیار‬ ‫خطرناک است‪.‬‬ ‫بارداری در بیماران پیوند کلیه‬ ‫افراد دیالیزی هم میتوانند باردار شوند‪.‬این افراد به دلیل این که عادت ماهیانهی منظمی ندارند‪ ،‬دیرتر و حتی بعضاً در ماه دوم یا سوم متوجه بارداری‬ ‫خود میشوند‪.‬با این که میزان ‪ Fertility‬پایین و میزان ‪ Pre-Eclampsia‬باال است ولی با مراقبت‪ ،‬امکان به ‪ Term‬رسیدن بارداری‪ ،‬در افراد دیالیزی‬ ‫وجود دارد! خانمهایی که هفتهای ‪ 12‬ساعت دیالیز میشدند‪ ،‬هنگام بارداری باید تمام روزهای هفته ‪ 4‬ساعت دیالیز شوند (اسالید‪ :‬هفتهای ‪ 20‬یا بیشتر‬ ‫از ‪ 20‬ساعت)‪.‬البته تعداد این تولدها زیاد نیست‪.‬‬ ‫در بیمارانی که پیوند کلیه انجام دادند‪ ،‬باید حداقل یک سال یا در بهترین حالت دو سال از پیوند گذشته باشد تا به خانمها اجازهی بارداری داده شود‪.‬‬ ‫تقریباً تمامی (حداقل ‪ Suppression )%90‬های هورمونی رخ داده به دلیل ‪ CKD‬و ‪ Uremia‬در محور هیپوتاالموس تا گنادها‪ ،‬پس از پیوند به حالت‬ ‫اولیه خود برمیگردند ولی چون این افراد پیوندی محسوب میشوند و تجربهی عوارضی مانند فشار خون را دارند‪ ،‬احتمال ‪ Pre-Eclampsia‬در این افراد‬ ‫باال است‪/..‬‬ ‫گروه جزوه نویسی پزشکی مهر ‪  98‬علوم پزشکی تبریز‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫مقدمات بیماریهای کلیه | ‪15‬‬