Medical Document PDF

1 13 52-годишен мъж с тегло 70 кг е докаран в Спешно отделение с обърканост и делир. Той бил с повишена температура повече от 24 часа и през това време се оплаквал от силно главоболие, гадене и повръщане. Лумбалната пункция показва повишено налягане и цереброспинална течност с повишен протеин, намал...

1 13 52-годишен мъж с тегло 70 кг е докаран в Спешно отделение с обърканост и делир. Той бил с повишена температура повече от 24 часа и през това време се оплаквал от силно главоболие, гадене и повръщане. Лумбалната пункция показва повишено налягане и цереброспинална течност с повишен протеин, намалена глюкоза и повишени неутрофили. Оцветяването по Грам на натривка от цереброспиналната течност показва грам-позитивни диплококи и е поставена предварителна диагноза пурулентен менингит. Според микробиологичната консултация за 15% от изолатите S. pneumoniae минималната инхибиторна концентрация за penicillin G e 20 mcg/ml. Този пациент трябва да бъде лекуван незабавно с интравенозно прилагане на Amoxicillin Cephalexin **Ceftriaxone + vancomycin** Nafcillin Piperacillin Пневмококовите изолати с минимална инхибиторна концентрация за penicillin G над 2 mcg/ml са силно резистентни. Тези щамове не могат да бъдат убивани от penicillin G или ampicillin в концентрации, каквито се постигат в цереброспиналната течност. Nafcillin е слабо активен срещу пеницилин-резистентни пневмококи, а piperacillin се използва основно за инфекции с грам-отрицателни пръчици. Cefotaxime иceftriaxone са най-активните цефалоспорини срещу пеницилин-резистентни пневмококи, а добавяне на vancomycin се препоръчва при силно резистентни щамове. A 52-year-old man weighing 70 kg was brought to the Emergency Department with confusion and delirium. He had a fever for more than 24 hours and during that time complained of severe headache, nausea and vomiting. Lumbar puncture shows elevated pressure and cerebrospinal fluid with increased protein, decreased glucose, and increased neutrophils. A Gram stain of a CSF smear showed gram-positive diplococci, and a tentative diagnosis of purulent meningitis was made. According to the microbiological consultation, for 15% of S. pneumoniae isolates, the minimum inhibitory concentration for penicillin G is 20 mcg/ml. This patient should be treated immediately with intravenous administration of Amoxicillin Cephalexin **Ceftriaxone + vancomycin** Nafcillin Piperacillin Pneumococcal isolates with a minimum inhibitory concentration for penicillin G above 2 mcg/ml are highly resistant. These strains cannot be killed by penicillin G or ampicillin at concentrations such as those achieved in CSF. Nafcillin is weakly active against penicillin-resistant pneumococci, and piperacillin is mainly used for infections with gram-negative rods. Cefotaxime and ceftriaxone are the most active cephalosporins against penicillin-resistant pneumococci, and the addition of vancomycin is recommended for highly resistant strains. 2 A patient undergoing treatment for Hansen\'s disease develops hemolytic anemia. The patient\'s lab tests indicate the presence of a G-6-PD deficiency. What medication most likely caused the anemia? **? dapsone** ? clofazimine ? rifampin ? streptomycin Dapsone blocks folic acid synthesis, similar to sulfonamides Пациент, подложен на лечение за болестта на Hansen, развива хемолитична анемия. Лабораторните тестове на пациента показват наличието на дефицит на G-6-PD. Кое лекарство най-вероятно е причинило анемията? **? dapsone** ? clofazimine ? rifampin ? streptomycin Дапсон блокира синтеза на фолиева киселина, подобно на сулфонамидите 3 Ако се използват ampicillin и piperacillin в комбинация за лечение на Pseudomonas aeruginosa, може да настъпи антагонизъм. Най-вероятното обяснение е A. Ampicillin е бактериостатичен B. **Ampicillin индуцира продукцията на бета-лактамази** C. Piperacillin инхибира автолитичните ензими D. Piperacillin блокира прикрепването на ampicillin към пеницилин-свързващите протеини E. Двете лекарства образуват неразтворим комплекс Грам-отрицателните пръчици, като Enterobacter и Pseudomonas aeruginosa имат индуцибилни бета-лактамази. Много бета-лактамни антибиотици, в това число ampicillin, cefoxitin и imipenem, са мощни индуктори на продукцията на бета-лактамази. Когато такива индуктори се използват заедно с хидролизабилни пеницилини (напр. piperacillin), може да възникне антагонизъм. If ampicillin and piperacillin are used in combination to treat Pseudomonas aeruginosa, antagonism may occur. The most likely explanation is A. Ampicillin is bacteriostatic B. **Ampicillin induces the production of beta-lactamases** C. Piperacillin inhibits autolytic enzymes D. Piperacillin blocks the attachment of ampicillin to penicillin-binding proteins E. The two drugs form an insoluble complex Gram-negative rods such as Enterobacter and Pseudomonas aeruginosa have inducible beta-lactamases. Many beta-lactam antibiotics, including ampicillin, cefoxitin, and imipenem, are potent inducers of beta-lactamase production. When such inducers are used together with hydrolyzable penicillins (eg piperacillin), antagonism may occur. 4 John Doe, a 38 year-old man arrives at your free clinic with the chief complaint of irritating small blisters on his genitals. A swab from his sores is taken and sent to the lab for analysis. Based upon the appearance of his sores, a tentative diagnosis of genital herpes is made. Which of the following should you prescribe for treatment, at least until the lab results come back in 3-4 days? ? amantadine ? lamivudine ? ribavarin **? valacyclovir** ? zanamivir Valacyclovir is efficacious in the treatment of primary genital HSV infection. Patients with a suspected primary episode of HSV should be treated with antiviral therapy. Oral antiviral therapy initiated within 72 hours of lesion appearance can decrease the duration and severity of illness by days to weeks, as well as reduce the risk of related infections (e.g. meningitis). Джон Доу, 38-годишен мъж, пристига във вашата безплатна клиника с основното оплакване от дразнещи малки мехури по гениталиите му. Взима се тампон от раните му и се изпраща в лабораторията за анализ. Въз основа на появата на раните му се поставя предварителна диагноза генитален херпес. Кое от изброените трябва да предпише за лечение, поне докато не излязат лабораторните резултати след 3-4 дни? ? amantadine ? lamivudine ? ribavarin **? valacyclovir** ? zanamivir Валацикловир е ефикасен при лечението на първична генитална HSV инфекция. Пациентите със съмнение за първичен епизод на HSV трябва да бъдат лекувани с антивирусна терапия. Пероралната антивирусна терапия, започната в рамките на 72 часа от появата на лезията, може да намали продължителността и тежестта на заболяването с дни до седмици, както и да намали риска от свързани инфекции (напр. менингит). 5 A 35-year-old male presents to the general practitioner with complaints of coryza and cough. His symptoms began last evening, and he reports malaise and body aches. His examination reveals nasal mucosal swelling, rhinorrhea, and mild pharyngeal congestion. The is no cervical lymphadenopathy, and examination odd his chest is unremarkable. His **procalcitonin** reveals a value of 0.1 ng/ml. Which of the following will most likely reduce the symptom duration in this individual? A. Ibuprofen B. **Zinc** C. Vitamin C D. Azithromycin **Teaching Points** This patient has presented with **upper respiratory tract symptoms**. His examination reveals nasal congestion, and his procalcitonin levels are normal. This indicates a likelihood of viral upper respiratory tract infection (URTI). Treatment is mainly symptomatic though certain medications can reduce the duration of symptoms. Therapy of URTI with oral zinc reduced the duration of symptoms by 1 day in a Cochrane meta-analysis. It also reduced the number of patients who remained symptomatic after 7 days. For treatment to be effective, zinc has to be administered within 24 hours of symptom onset. The recommended dose is 75 mg or greater. It, however, does not reduce the severity of acute symptoms. Prophylactic usage of zinc is also associated with a reduced incidence of colds. NSAIDs and antibiotics are ineffective in viral URTI. High dose vitamin c is effective in the prophylaxis of colds but is ineffective in management once symptoms have started. Мъж на 35 години се обръща към общопрактикуващия лекар с оплаквания от хрема и кашлица. Симптомите му започнаха миналата вечер и той съобщава за неразположение и болки в тялото. При прегледа му се установява оток на носната лигавица, ринорея и лека фарингеална конгестия. Няма цервикална лимфаденопатия и изследването на гръдния му кош е без особености. Неговият прокалцитонин показва стойност от 0,1 ng/ml. Кое от следните най-вероятно ще намали продължителността на симптомите при този индивид? А. Ибупрофен **Б. Цинк** C. Витамин C D. Азитромицин Точки за обучение Този пациент има симптоми на горните дихателни пътища. При прегледа му се установява назална конгестия и нивата на прокалцитонин са нормални. Това показва вероятност от вирусна инфекция на горните дихателни пътища (URTI). Лечението е предимно симптоматично, въпреки че някои лекарства могат да намалят продължителността на симптомите. Терапията на URTI с перорален цинк намалява продължителността на симптомите с 1 ден в мета-анализ на Cochrane. Той също така намалява броя на пациентите, които остават със симптоми след 7 дни. За да бъде лечението ефективно, цинкът трябва да се приложи в рамките на 24 часа от появата на симптомите. Препоръчителната доза е 75 mg или повече. Това обаче не намалява тежестта на острите симптоми. Профилактичното използване на цинк също е свързано с намалена честота на настинки. НСПВС и антибиотиците са неефективни при вирусни URTI. Високите дози витамин С са ефективни при профилактиката на настинки, но са неефективни при лечението, след като симптомите са започнали. 6 Candida е основният причинител на кръвни нозокомиални инфекции. Опортюнистична гъбна инфекция при пациент с левкемия може да бъде предотвратена чрез прилагане на A. Caspofungin B. Flucytosine C. Nystatin D. Voriconazole E. **Никое от посочените** В случай на опортюнистична кандидна инфекция при имунокомпрометиран пациент няма профилактичен противогъбичен агент с доказана ефикасност. Профилактика спрямо други фунги може да бъде ефикасна в някои случаи, включително потискане на криптококов менингит при пациент със СПИН чрез fluconazole. Но профилактичното използване на азоли може да допринесе за развитие на гъбична резистентност. Candida is the main cause of nosocomial bloodstream infections. Opportunistic fungal infection in a patient with leukemia can be prevented by administration of A. Caspofungin B. Flucytosine C. Nystatin D. Voriconazole E. **None of the above** In the case of opportunistic candidal infection in an immunocompromised patient, there is no prophylactic antifungal agent of proven efficacy. Prophylaxis against other fungi may be effective in some cases, including suppression of cryptococcal meningitis in an AIDS patient with fluconazole. But the prophylactic use of azoles can contribute to the development of fungal resistance. 7 A 78-year-old man presents to the dermatologist for a full-body skin examination. He has a history of squamous cell carcinoma, for which he has had prior excisions performed. On examination, he has multiple gritty red papules across his scalp, estimated at approximately 30 lesions. He has another 20 lesions across his posterior forearms, arms, and face. Which of the following is the most appropriate treatment recommendation for the patient? A. Topical corticosteroids B. Topical ketoconazole C. **Topical 5-fluorouracil** D. Cryotherapy View Related Article **Actinic Keratosis** **Teaching Points** Actinic keratoses are premalignant cutaneous lesions that may progress to squamous cell carcinoma. These lesions commonly appear on sun-exposed areas of the skin in individuals with a history of cumulative sun exposure. Field-directed therapies offer the advantage of treating multiple, widespread, and subclinical actinic keratosis within an area of chronic sun damage. These therapies aim to treat the entire affected field of skin rather than individual lesions. Field-directed therapies can include topical medications (chemotherapy creams or immunomodulators), light-based therapies like photodynamic therapy, or laser resurfacing. These treatments effectively address visible actinic keratoses and subclinical lesions that may not be visible to the naked eye. 78-годишен мъж се явява на дерматолог за преглед на кожата на цялото тяло. Той има анамнеза за плоскоклетъчен карцином, за който са му правени предишни ексцизии. При преглед той има множество песъчинки червени папули по скалпа си, оценени на приблизително 30 лезии. Той има още 20 лезии по задните предмишници, ръце и лице. Кое от следните е най-подходящата препоръка за лечение на пациента? A. Локални кортикостероиди B. Локален кетоконазол C. **Локален 5-флуороурацил** D. Криотерапия Вижте свързаната статия **Актинична кератоза** Точки за обучение Актиничните кератози са премалигнени кожни лезии, които могат да прогресират до плоскоклетъчен карцином. Тези лезии обикновено се появяват върху изложени на слънце участъци от кожата при индивиди с анамнеза за кумулативно излагане на слънце. Терапиите, насочени към полето, предлагат предимството да лекуват множествена, широко разпространена и субклинична актинична кератоза в зона на хронично увреждане от слънцето. Тези терапии имат за цел да лекуват цялото засегнато поле на кожата, а не отделни лезии. Насочените към полето терапии могат да включват локални лекарства (химиотерапевтични кремове или имуномодулатори), базирани на светлина терапии като фотодинамична терапия или лазерно възстановяване. Тези лечения ефективно се справят с видими актинични кератози и субклинични лезии, които може да не са видими с просто око. 8 Normal human cells undergo a finite number of cell divisions before they enter into a nondividing state called replicative senescence. An enzyme that can be modified by cancer cells, allowing them to continuously divide without limits and avoid entering this form of growth arrest is: A. ? aromatase B. ? CD20 C. **? telomerase** D. ? topoisomerase The telemere theory of growth arrest was proposed in the mid 1980\'s, and has provided unique insight into how cancer cells can escape the boundaries for limited cell division that non-cancerous cells have in place. Нормалните човешки клетки претърпяват краен брой клетъчни деления, преди да влязат в състояние на неразделяне, наречено репликативно стареене. Ензим, който може да бъде модифициран от раковите клетки, което им позволява непрекъснато да се делят без ограничения и да избягват навлизането в тази форма на спиране на растежа, е: A. ? ароматаза B. ? CD20 C. **? теломераза** D. ? топоизомераза Теорията на телемерите за спиране на растежа беше предложена в средата на 80-те години на миналия век и предостави уникална представа за това как раковите клетки могат да избягат от границите за ограничено клетъчно делене, което имат нераковите клетки. 9 Несулфанилурейни лекарства се използват за контрол на серумните глюкозни нива след нахранване. Какъв е техният механизъм на действие A. Несулфанилурейните причиняват хипогликемична реакция B. **Несулфанилурейните понижават чернодробната продукция на глюкоза от складирания гликоген** C. Несулфанилурейните повишават резорбцията на глюкоза от тънките черва D. Несулфанилурейните повишават серумните глюкозни нива след нахранване Несулфанилурейните лекарства включват бигуанидите и алфа-гликозидазните инхибитори, които понижават глюкозната продукция от черния дроб. Тези лекарства намаляват, а не повишават резорбцията на глюкоза в тънките черва. Несулфанилурейните антидиабетни лекарства понижават серумната глюкоза, а не я повишават. Non-sulfanylurea drugs are used to control postprandial serum glucose levels. What is their mechanism of action A. Non-sulfanylureas cause a hypoglycemic reaction B. **Nonsulfanylureas decrease hepatic production of glucose from stored glycogen** C. Nonsulfanylureas increase glucose resorption from the small intestine D. Nonsulfanylureas increase postprandial serum glucose levels Non-sulfanylureas include the biguanides and alpha-glycosidase inhibitors, which decrease glucose production by the liver. These drugs decrease, rather than increase, the absorption of glucose in the small intestine. Non-sulfanylurea antidiabetic drugs lower rather than raise serum glucose. 10 A 40-year-old woman presents with frequent urination, dry mouth, and fatigue for the last 6 months. Her menstrual periods are regular, occurring every 28 days with 3-4 days of moderate bleeding. She is sexually active with her husband and desires to get pregnant. Her history is significant for gestational diabetes in her last pregnancy 6 years ago, which was managed successfully with nutritional therapy, exercise, and glyburide. Her family history is positive for type 2 diabetes mellitus in her mother. Vital signs are temperature 37 C (98.6 F), blood pressure 137/87 mmHg, heart rate 77 bpm, and respiratory rate 16 breaths/min. Her BMI is 32 kg/m2. She is diagnosed with type 2 diabetes mellitus, and several oral hypoglycemic agents (OHAs) are discussed. She shares her preference for glyburide due to her experience with it. Which of the following is the most appropriate advice regarding OHAs, including glyburide, for this patient? A. Patients with pregestational diabetes can continue taking oral hypoglycemic agents throughout pregnancy. B. Patients taking oral hypoglycemic agents do not face any risk of hypoglycemia. C. **Patients with pregestational diabetes should not be taking oral sulfonylurea hypoglycemic agents during pregnancy.** D. Patients taking oral hypoglycemic agents irregularly can become allergic to insulin, so following a regular schedule is critical. **Teaching Points** **Glyburide** is a second-generation oral hypoglycemic agent (OHA) from the class of sulfonylureas and is classified as an insulin secretagogue. It is used in the management of type 2 diabetes mellitus. In contrast, some selected OHA, which include metformin, are used in managing gestational diabetes. However, it is generally preferred to achieve optimal glycemic control on intensive insulin therapy throughout prenatal care and pregnancy in women with pregestational diabetes, both type 1 and type 2. This is done sufficiently before conception to optimize glycemic control during the critical period of organogenesis early in the first trimester. This is ideally done before conception so that the critical time of organogenesis is covered by appropriate glycemic control. Therefore, these drugs are discontinued, and insulin therapy is initiated. However, if a patient has good glycemic control on an OHA (e.g., metformin), it is generally advised to continue taking that drug while being shifted to insulin, and its levels have become sufficient for normal glycemic control. Regular meals, activity, and rest are crucial while taking oral hypoglycemic agents to have normal glycemic control. Blood glucose levels may fluctuate while on OHAs, with hypoglycemia being a troublesome adverse effect of sulfonylureas. Patients need to know the signs of both hypoglycemia and hyperglycemia for earlier identification and management of such adverse effects. Oral hypoglycemics are not an insulin substitute and are not associated with the development of a possible allergy to insulin. Жена на 40 години е с често уриниране, сухота в устата и отпадналост през последните 6 месеца. Менструацията й е редовна, на всеки 28 дни с 3-4 дни умерено кървене. Тя е сексуално активна със съпруга си и желае да забременее. Има анамнеза за гестационния диабет при последната й бременност преди 6 години, който бил,а управляван,а успешно с диетотерапия, упражнения и глибурид. Фамилната й история е положителна за захарен диабет тип 2 при майка й. Жизнените признаци са температура 37 C (98,6 F), кръвно налягане 137/87 mmHg, сърдечна честота 77 bpm и дихателна честота 16 вдишвания/мин. Нейният ИТМ е 32 kg/m2. Тя е диагностицирана със захарен диабет тип 2 и се обсъждат няколко перорални хипогликемични средства. Тя споделя предпочитанията си към глибурид поради опита си с него. Кое от следните е най-подходящият съвет относно оралната антидиабетна терапия, включително глибурид, за тази пациентка? A. Пациентите с прегестационен диабет могат да продължат да приемат перорални хипогликемични средства през цялата бременност. B. Пациентите, приемащи перорални хипогликемични средства, не са изправени пред никакъв риск от хипогликемия. C. **Пациенти с прегестационен диабет не трябва да приемат перорални сулфонилурейни хипогликемични средства по време на бременност.** D. Пациенти, приемащи перорални хипогликемични средства нередовно, могат да станат алергични към инсулин, така че спазването на редовен прием на лекарството е от решаващо значение. Точки за обучение Глибурид е орален хипогликемичен агент от второ поколение от класа на сулфонилурейните препарати и се класифицира като инсулинов секретагог. Използва се при лечение на захарен диабет тип 2. За разлика от това, някои избрани орални антидиабетни, които включват метформин, се използват при управлението на гестационния диабет. Въпреки това обикновено се предпочита да се постигне оптимален гликемичен контрол при интензивна инсулинова терапия по време на пренатални грижи и бременност при жени с прегестационен диабет, както тип 1, така и тип 2. Това се прави достатъчно преди зачеването, за да се оптимизира гликемичният контрол по време на критичния период на ранна органогенеза през първия триместър. Това в идеалния случай се прави преди зачеването, така че критичното време на органогенезата да бъде покрито от подходящ гликемичен контрол. Поради това тези лекарства се спират и се започва инсулинова терапия. Въпреки това, ако пациентът има добър гликемичен контрол с орални антидиабетни (напр. метформин), обикновено се препоръчва да продължи да приема това лекарство, докато преминава към инсулин и нивата му са станали достатъчни за нормален гликемичен контрол. Редовното хранене, активността и почивката са от решаващо значение, докато приемате перорални хипогликемични средства, за да имате нормален гликемичен контрол. Нивата на кръвната захар могат да варират по време на прием на орални антидиабетни, като хипогликемията е неприятен неблагоприятен ефект на сулфонилурейните препарати. Пациентите трябва да познават признаците както на хипогликемия, така и на хипергликемия за по-ранно идентифициране и управление на такива неблагоприятни ефекти. Пероралните хипогликемични средства не са заместител на инсулина и не са свързани с развитието на възможна алергия към инсулин. 11 На бременна пациентка е назначен симпатомиметик като токолитик. Кое е най-важното при проследяване на пациентката. A. **Да се аускултира дишането през 4 часа** B. Да се каже на пациентката да спи по гръб C. Да има подръка atropine за евентуално приложение D. Мониториране на виталните показатели на майката през 5 минути при прилагане на лекарството венозно Бета-симпатомиметиците, като terbutaline, стимулират бета-2 рецепторите в гладката мускулатура на матката и намаляват честотата и тежестта на маточните контракции. Terbutaline има значими нежелани ефекти. Могат да настъпят белодробен оток и сърдечни аритмии. Дишането трябва да се аускултира през 4 часа и да се оценява наличието на хрипове, крепитации и кашрица. A pregnant patient was prescribed a sympathomimetic as a tocolytic. What is most important in patient follow-up. A. **To auscultate breathing every 4 hours** B. Tell the patient to sleep on her back C. Have atropine on hand for possible administration D. Monitor maternal vital signs every 5 minutes during IV administration Beta-sympathomimetics, such as terbutaline, stimulate beta-2 receptors in uterine smooth muscle and reduce the frequency and severity of uterine contractions. Terbutaline has significant adverse effects. Pulmonary edema and cardiac arrhythmias may occur. Breathing should be auscultated every 4 hours and assessed for wheezing, crepitations and rales. 12 A 32-year-old woman with early-stage ER+ breast cancer requires treatment. You elect to start therapy with a selective estrogen receptor modulator that exerts its effect by binding to and inhibiting the estrogen receptor expressed in breast tumor cells. Which medication will you prescribe for this purpose? A. ? diethylstilbestrol B. ? finasteride C. ? mestranol D. ? mifepristone E. **? tamoxifen** Tamoxifen is a SERM. Due to the presence of different subtypes of estrogen receptors (alpha vs beta) expressed in different tissues, and differerences in signal transduction, the effects of SERMs are highly \"tissue dependent\". Treatment of her condition is an approved indication for tamoxifen. 32-годишна жена с ранен стадий на ER+ рак на гърдата се нуждае от лечение. Вие избирате да започнете терапия със селективен модулатор на естрогенния рецептор, който упражнява своя ефект чрез свързване и инхибиране на естрогенния рецептор, експресиран в клетките на тумора на гърдата. Кое лекарство ще предпише за тази цел? A. ? diethylstilbestrol B. ? finasteride C. ? mestranol D. ? mifepristone E. **? tamoxifen** Тaмоксифенът е SERM. Поради наличието на различни подтипове естрогенни рецептори (алфа срещу бета), експресирани в различни тъкани, и разликите в сигналната трансдукция, ефектите на SERM са силно \"тъканно зависими\". Лечението на нейното състояние е одобрено показание за тaмоксифен. 13 A patient who has recently suffered from weight gain, chronic fatigue, cold intolerance, and myxedema is diagnosed with hypothyroidism. Which of the following would be the best treatment choice for this patient? A. ? iodide salts B. **? levothyroxine (T4)** C. ? L-triiodothyroxine (T3) D. ? methimazole E. ? propylthiouracil T4 has a half life of \~1 week, and is converted to T3 intracellularly in peripheral tissues. It is preferred over T3 for chronic therapy because it does not have to be given as often (which increases patient adherence to therapy), is less cardiotoxic, and is easier to monitor with conventional lab tests. Пациент, който наскоро страда от наддаване на тегло, хронична умора, непоносимост към студ и микседем, е диагностициран с хипотиреоидизъм. Кое от следните би било най-добрият избор на лечение за този пациент? A. А. ? йодидни соли B. **Б. ? левотироксин (Т4)** C. ? L-трийодтироксин (T3) D. Д. ? метимазол E. Д. ? пропилтиоурацил Т4 има полуживот от \~1 седмица и се превръща в Т3 вътреклетъчно в периферните тъкани. Предпочита се пред Т3 за хронична терапия, тъй като не трябва да се дава толкова често (което увеличава придържането на пациента към терапията), по-малко е кардиотоксичен и е по-лесен за наблюдение с конвенционални лабораторни тестове. 14 42-годишна жена развива синдром на полиурия, жажда и хипернатриемия след хирургично отстраняване на част от хипофизата. Подходящо лечение за тези симптоми е A. Bromocriptine B. **Desmopressin** C. Octreotide D. Prednisone E. Somatotropin Безвкусният диабет при тази жена се дължи на недостатъчна продукция на вазопресин от задния дял на хипофизата. Desmopressin е селективен вазопресинов V2 рецепторен агонист, може да се прилага орално, назално или парентерално за лечение на централен безвкусен диабет. Bromocriptine е допаминов D2 рецепторен агонист, използван за потискане на секрецията на пролактин. Octreotide е соматостатин-рецепторен агонист, използван за спиране на кървене и за лечение на акромегалия и още няколко хормон-секретиращи тумора. Prednisone е кортикостероид, използван за имуносупресия. Somatotropin е рекомбинантна форма на човешкия растежен хормон. Използва се при дефицит на този хормон при деца и възрастни и при деца с генетични заболявания, асоциирани с нисък ръст. A 42-year-old woman developed a syndrome of polyuria, thirst, and hypernatremia after surgical removal of part of the pituitary gland. A suitable treatment for these symptoms is A. Bromocriptine B. **Desmopressin** C. Octreotide D. Prednisone E. Somatotropin Diabetes insipidus in this woman is due to insufficient production of vasopressin by the posterior pituitary. Desmopressin is a selective vasopressin V2 receptor agonist, can be administered orally, nasally or parenterally for the treatment of central diabetes insipidus. Bromocriptine is a dopamine D2 receptor agonist used to suppress prolactin secretion. Octreotide is a somatostatin receptor agonist used to stop bleeding and to treat acromegaly and several other hormone-secreting tumors. Prednisone is a corticosteroid used for immunosuppression. Somatotropin is a recombinant form of human growth hormone. It is used for deficiency of this hormone in children and adults and in children with genetic diseases associated with short stature. 15 A patient diagnosed with H. pylori-associated ulcer is treated with a combination of antibiotics and a proton pump inhibitor. Besides helping damaged stomach tissue heal due to reduced acidity, there is an additional mechanism by which PPIs produce beneficial effects. What mechanism is this? ? direct antimicrobial effect ? increase antibiotic half life **? increase H. pylori cell division** ? improve antibiotic bioavailability Reduction of stomach acidity is necessary to cause H. pylori to convert from a relatively drug-insensitive \"non-dividing\" state that is predominant at low levels of pH, to a drug-sensitive state of increased cell division, that they convert to under higher levels of pH. Most antibiotics, including amoxicillin (a cell wall synthesis inhibitor) and clarithromycin (a protein synthesis inhibitor) are ineffective against non-growing bacterial. If these antibiotics are taken, and H. pylori is not actively dividing, these antibiotics will \"come and go\" through the body, leaving H. pylori unaffected, and still present in the stomach. Hence antibiotics are amost always used in combination with PPIs to optimize eradication of H. pylori. Пациент, диагностициран с язва, свързана с H. pylori, се лекува с комбинация от антибиотици и инхибитор на протонната помпа. Освен че помагат за заздравяването на увредената стомашна тъкан поради намалената киселинност, има допълнителен механизъм, чрез който PPI предизвикват благоприятни ефекти. Какъв е този механизъм? A. ? директен антимикробен ефект B. ? увеличаване на полуживота на антибиотика C. **? увеличаване на клетъчното делене на H. pylori** D. ? подобряване на бионаличността на антибиотиците Намаляването на стомашната киселинност е необходимо, за да накара H. pylori да се превърне от относително нечувствително към лекарството състояние на „неразделяне", което е преобладаващо при ниски нива на рН, в чувствително към лекарството състояние на повишено клетъчно делене, в което те се превръщат под по-високи нива на pH. Повечето антибиотици, включително амоксицилин (инхибитор на синтеза на клетъчната стена) и кларитромицин (инхибитор на протеиновия синтез) са неефективни срещу нерастящи бактерии. Ако се приемат тези антибиотици и H. pylori не се дели активно, тези антибиотици ще „идват и си отиват" през тялото, оставяйки H. pylori незасегнат и все още присъстващ в стомаха. Следователно антибиотиците почти винаги се използват в комбинация с ИПП за оптимизиране на ерадикацията на H. pylori. 16 A 50-year-old man presents with dull stomach pain, weight loss, and nausea. Following endoscopic examination, the patient is diagnosed with a stomach ulcer. The patient\'s clinician prescribes an H2 blocker. Which of the following would produce a similar effect on stomach pH in this patient as the administration of an H2 blocker? A. **Decreasing gastrin levels** B. Increasing acetylcholine levels C. Decreasing intrinsic factor levels D. Increasing vitamin B12 levels View Related Article **H2 Blockers** **Teaching Points** H2 blockers increase stomach pH. The increase in stomach pH yields the therapeutic effect of H2 blockers for stomach ulcers. Decreasing gastrin will similarly increase stomach pH, as gastrin leads to increased stomach acid production by parietal cells. Acetylcholine also leads to increased stomach acid production by parietal cells. Thus increasing acetylcholine will not increase the pH. Intrinsic factor is also secreted by parietal cells and aids in vitamin B12 absorption in the small intestine. Decreasing intrinsic factor levels would not likely increase stomach pH. 50-годишен мъж има тъпа стомашна болка, загуба на тегло и гадене. След ендоскопско изследване пациентът се диагностицира с язва на стомаха. Клиницистът на пациента предписва H2-блокер. Кое от следните би предизвикало подобен ефект върху рН на стомаха при този пациент както прилагането на H2 блокер? A. **Намаляване на нивата на гастрин** B. Повишаване нивата на ацетилхолин C. Намаляване на нивата на вътрешния фактор D. Повишаване нивата на витамин B12 Вижте свързаната статия H2 блокери Точки за обучение H2 блокерите повишават рН на стомаха. Повишаването на рН на стомаха води до терапевтичния ефект на Н2 блокерите при стомашни язви. Намаляването на гастрина по подобен начин ще повиши pH на стомаха, тъй като гастринът води до повишено производство на стомашна киселина от париеталните клетки. Ацетилхолинът също води до повишено производство на стомашна киселина от париеталните клетки. По този начин увеличаването на ацетилхолина няма да увеличи pH. Вътрешният фактор също се секретира от париеталните клетки и подпомага абсорбцията на витамин В12 в тънките черва. Намаляването на нивата на вътрешния фактор вероятно няма да увеличи pH на стомаха. 17 A patient on a cruise ship suffers an asthma attack and requires a rapidly acting bronchodilator. Unfortunately the pharmacy has run out of all levalbuterol (levosalbutamol) inhalers. In this situation, what other option if available, might be most effective to treat bronchospasm with a relatively rapid onset of action (but needs to be co-administered along with a corticosteroid)? A. ? budesonide B. ? fluticasone C. **? formoterol** D. ? omalizumab E. ? salmeterol Formoterol is a long-acting beta-2 agonist with a fast onset of action, similar to SABAs. Clinical trials have recently found that formoterol used in combination with an ICS worked reasonably well as both a \"rescue\" and \"control\" medication. As a result, the latest GINA treatment guidelines recommend low dose inhaled budesonide + formoterol (as needed) in patients with the mildest form of intermittent asthma, with increasing doses of the ICS for more severe forms of persistent asthma. Пациент на круизен кораб получава астматичен пристъп и се нуждае от бързодействащ бронходилататор. За съжаление в аптеката са свършили всички инхалатори с левалбутерол (левосалбутамол). В тази ситуация, каква друга опция, ако е налична, може да бъде най-ефективна за лечение на бронхоспазъм с относително бързо начало на действие (но трябва да се прилага заедно с кортикостероид)? A. ? budesonide B. ? fluticasone C. **? formoterol** D. ? omalizumab E. ? salmeterol Формотерол е дългодействащ бета-2 агонист с бързо начало на действие, подобно на SABA. Клиничните изпитвания наскоро установиха, че формотеролът, използван в комбинация с ICS, работи сравнително добре и като \"спасително\", и като \"контролно\" лекарство. В резултат на това най-новите насоки за лечение на GINA препоръчват ниска доза инхалаторен будезонид + формотерол (ако е необходимо) при пациенти с най-леката форма на интермитентна астма, с увеличаване на дозите на ICS за по-тежки форми на персистираща астма. 18 A 7-year-old boy presents with itching over his face and hands. He was attending a birthday party, and exotic animals, including a large spider, were brought in to entertain the children. Her son held the spider but denied being bitten. Physical examination reveals erythema of the skin of the face and hands with injected sclera bilaterally. What is the most appropriate management strategy? A. Diphenhydramine and outpatient allergy testing B. Diphenhydramine, prednisone, observation, and discharge with an epinephrine auto-injector C. **Diphenhydramine and slit-lamp examination** D. Analgesia, oral antibiotics, and 24-hour recheck with a primary care provider **Teaching Points** This child has been exposed to urticating hairs from a **tarantula**. Tarantulas are relatively docile spiders, but when threatened, can release urticating hairs from their abdomen. These hairs can cause histamine release and intense pruritis. These symptoms improve with antihistamines and are self-limiting. Long-term complications can result if these hairs penetrate the cornea. Given this child\'s scleral injection, ophthalmology consultation is indicated for a thorough eye exam and foreign body removal. While tarantulas do have venom and can cause systemic reactions, this child denies any envenomation and does not have systemic symptoms. This child\'s reaction is localized, and likely the result of urticating hair deposited on the child\'s hands and subsequently spread to his face and eyes. Another potentially beneficial treatment would be to use adhesive tape to remove the urticating hairs from the skin. This may relieve symptoms but does not negate the need for ophthalmological evaluation. Tarantula envenomations can lead to local tissue necrosis and secondary infections; however, there is no indication for antibiotics in the acute setting, particularly in the absence of suspected envenomation. This child\'s symptoms are the result of histamine release from urticating hairs. 7-годишно момче се появява със сърбеж по лицето и ръцете. Той присъствал на рожден ден, а екзотични животни, включително голям паяк, били докарани, за да забавляват децата. Синът й държал паяка, но отрича да е бил ухапан. Физикалният преглед разкрива еритема на кожата на лицето и ръцете с двустранно зачервени склери. Коя е най-подходящата стратегия за управление? А. Дифенхидрамин и амбулаторно изследване за алергия B. Дифенхидрамин, преднизон, наблюдение и изписване с автоинжектор за епинефрин **В. Изследване с дифенхидрамин и прорезна лампа** D. Аналгезия, перорални антибиотици и 24-часова повторна проверка при лекаря от първична медицинска помощ Точки за обучение Това дете е било изложено на уртикиращи косми от тарантула. Тарантулите са сравнително послушни паяци, но когато са застрашени, могат да пуснат уртикиращи косми от корема си. Тези косми могат да причинят освобождаване на хистамин и силен сърбеж. Тези симптоми се подобряват с антихистамини и се самоограничават. Ако тези косми проникнат в роговицата, могат да възникнат дългосрочни усложнения. Предвид склералното зачервяване на това дете е показана консултация с офталмолог за обстоен очен преглед и отстраняване на чуждо тяло. Докато тарантулите имат отрова и могат да причинят системни реакции, това дете отрича всякаква отрова и няма системни симптоми. Реакцията на това дете е локализирана и вероятно е резултат от уртикираща косми, отложена по ръцете на детето и впоследствие разпространена по лицето и очите му. Друго потенциално полезно лечение би било използването на лепяща лента за отстраняване на уртикиращите косми от кожата. Това може да облекчи симптомите, но не отменя необходимостта от офталмологична оценка. Отравянето от тарантула може да доведе до локална тъканна некроза и вторични инфекции; въпреки това, няма индикация за антибиотици в остра ситуация, особено при липса на съмнение за инвеномация. Симптомите на това дете са резултат от освобождаване на хистамин от уртикиращи косми. 19 Мегалобластна анемия в резултат от витамин В12 дефицит се дължи на недостиг на A. Кобаламин B. **Дезокситимидин-монофосфат (dTMP)** C. Фолиева киселина D. Хомоцистеин E. N-метилтетрахидрофолат Дефицитът на витамин В12 води до дефицит на тетрахидрофолат и впоследствие на dTMP, необходим за синтеза на ДНК. Натрупват се хомоцистеин и N-метилтетрахидрофолат Megaloblastic anemia as a result of vitamin B12 deficiency is due to a lack of A. Cobalamin B. **Deoxythymidine monophosphate (dTMP)** C. Folic acid D. Homocysteine E. N-methyltetrahydrofolate Vitamin B12 deficiency results in a deficiency of tetrahydrofolate and subsequently of dTMP required for DNA synthesis. Homocysteine and N-methyltetrahydrofolate accumulate 20 A 46-year-old woman presents to the emergency department with 9/10 right upper quadrant abdominal pain and a temperature of 38.6 °C (101.5 °F). The examination is notable for jaundice and a positive Murphy sign. Further questioning reveals the patient is being treated for familial hypertriglyceridemia. Which of the following medications is most likely responsible for this patient\'s presentation? A. Atorvastatin B. **Gemfibrozil** C. Nicain D. Ezetimibe **Teaching Points** This patient treated for familial hypertriglyceridemia presents with acute cholecystitis secondary to choledocholithiasis. Fibrates, such as gemfibrozil, are typically considered first-line therapy for reducing triglyceride levels. Fibrates work by inhibiting 7-alpha-hydroxylase, which is responsible for the synthesis of bile acids. Bile acids play a large role in promoting cholesterol absorption by increasing its solubility. Without appropriate absorption of cholesterol, it more easily precipitates into stones, increasing the likelihood of cholesterol stone formation. It is essential to be aware of this adverse side effect of fibrates, especially when considering treatment in patients with preexisting cholelithiasis. In light of this patient\'s history of hypertriglyceridemia, it is crucial to differentiate gallbladder and bile duct pathology from acute pancreatitis. Distinguishing features include a positive Murphy sign, right upper quadrant abdominal pain, and jaundice. Statin therapy has been shown to decrease cholesterol stone formation. Inhibition of HMG-CoA reductase reduces the production of cholesterol, decreasing the amount available to crystallize and create gall stones. Niacin lowers triglyceride levels through inhibition of VLDL. The most common adverse effect of this medication is flushing, which can be treated with NSAID therapy. Ezetimibe inhibits cholesterol absorption through Nieman-Pick C1 Like 1 channel. This ultimately decreases the stores of cholesterol, reducing the chance of supersaturation. 46-годишна жена постъпва в спешното отделение с коремна болка 9/10 в горния десен квадрант и температура от 38,6 °C (101,5 °F). Изследването се отличава с жълтеница и положителен симптом на Мърфи. Допълнителен разпит разкрива, че пациентът се лекува за фамилна хипертриглицеридемия. Кое от следните лекарства най-вероятно е отговорно за представянето на този пациент? А. Аторвастатин **Б. Гемфиброзил** В. Никаин D. Езетимиб Точки за обучение Този пациент, лекуван за фамилна хипертриглицеридемия, има остър холецистит, вторичен на холедохолитиаза. Фибратите, като гемфиброзил, обикновено се считат за терапия от първа линия за намаляване на нивата на триглицеридите. Фибратите действат чрез инхибиране на 7-алфа-хидроксилазата, която е отговорна за синтеза на жлъчни киселини. Жлъчните киселини играят голяма роля в насърчаването на абсорбцията на холестерола чрез увеличаване на неговата разтворимост. Без подходящо усвояване на холестерол, той по-лесно се утаява в камъни, увеличавайки вероятността от образуване на холестеролни камъни. От съществено значение е да сте наясно с този неблагоприятен страничен ефект на фибратите, особено когато се обмисля лечение при пациенти с предшестваща холелитиаза. В светлината на анамнезата за хипертриглицеридемия на този пациент е изключително важно да се диференцира патологията на жлъчния мехур и жлъчните пътища от острия панкреатит. Отличителните белези включват положителен симптом на Мърфи, болка в горния десен квадрант на корема и жълтеница. Доказано е, че терапията със статини намалява образуването на холестеролни камъни. Инхибирането на HMG-CoA редуктазата намалява производството на холестерол, намалявайки количеството, налично за кристализиране и създаване на жлъчни камъни. Ниацинът понижава нивата на триглицеридите чрез инхибиране на VLDL. Най-честият нежелан ефект на това лекарство е зачервяване, което може да се лекува с терапия с НСПВС. Езетимиб инхибира абсорбцията на холестерол през Nieman-Pick C1 Like 1 канал. Това в крайна сметка намалява запасите от холестерол, намалявайки вероятността от свръхнасищане.